Recommandations dans la chirurgie

vasculaire
Marc Coggia
Membres inférieurs
CAS CLINIQUE 1: claudication bilatérale des MI
CAS CLINIQUE 2: claudication bilatérale des MI
L’intervention n’a pas pour objectif d’éviter
l’ischémie critique
CAS CLINIQUE 2: isch critique + lésions artérielles étagées
GVG structure: 3 sociétés majeures de chirurgie vasculaire:
• European Society for Vascular Surgery (ESVS)
• Society for Vascular Surgery (SVS)
• World Federation of Vascular Societies (WFVS)
= sociétés internationales non-Européennes et non-Nord
Américaines de chirurgie vasculaires (Asie, Australie…)
 Among patients with CLTI who had an adequate great
saphenous vein for surgical Revascularization, the incidence
of a MALE/MACE was significantly lower in the surgical
group than in the endovascular group.
Amputation d’emblée ?
Carotides
4 questions pratiques pour les chirurgiens vasculaires
1. Est-ce que la TE est recommandée chez les malades à
bon risque chirurgical ayant une sténose
asymptomatique de l’ACI ≥ 70%?
2. Quel dépistage des sténoses carotidiennes chez les
malades asymptomatiques?
3. Est-ce que la TE est recommandée par rapport au
stenting (trans-fémoral) de l’ACI chez les malades à bon
risque chirurgical ayant une sténose symptomatique de
l’ACI ≥ 70%?
4. Quel est le délai optimal de la chirurgie carotidienne
après un AVC?
CAS CLINIQUE 3: isch critique + sténose bilatérale ACI
 CAS CLINIQUE 1: isch critique + sténose bilatérale ACI

CIG CID
CAS CLINIQUE 1: isch critique + sténose bilatérale ACI
CAS CLINIQUE 1: isch critique + sténose bilatérale ACI
CAS CLINIQUE 1: isch critique + sténose bilatérale ACI
Est-ce que la TE est recommandée chez les malades à
bon risque chirurgical ayant une sténose
asymptomatique de l’ACI ?: OUI

• Si sténose ACI >70%

• Montrée par échodoppler validé (ou TDM/angio)
• Si TCMM < 3% et espérance de vie > 5ans
• TE + BMT > BMT seul
• Pour la prévention à long terme des décès/AVC
• Reco niveau 1B
Reco niveau 2aB
*FDR d’AVC homolatéral:

• Sténose > +20%/année

• AVC/AIT controlatéral
• Infarctus silencieux homolatéral
• Embolies au DUS trans-cranien
• Plaque hypoéchogène
• Hémorragie intra-plaque (IRM)
Faut-il dépister les sténoses carotidiennes chez les tous
les malades asymptomatiques? (1) : NON

• Pas de dépistage dans la population générale

(prévalence sténoses ACI < 5%)
• Reco niveau 1B
Faut-il dépister les sténoses carotidiennes chez certains
malades asymptomatiques? (1) : OUI

• Si FDR de sténose carotidienne:

• AOMI
• Malade prévu pour pontage coronaire
• Malade ≥ 55 ans + Tabagisme actif
• Malade ≥ 55 ans + 2 FDR ou coronaropathie
• Malade avec infarctus silencieux en IRM/TDM
• Reco niveau 2B
Comment faut-il dépister les sténoses carotidiennes
chez les malades asymptomatiques?

• Echodoppler dans un centre spécialisé

• Critères:
• Sténoses ≥ 50%: PVS ≥ 125cm/s
• Sténoses ≥ 70%: PVS ≥ 230cm/s ET VTD ≥ 100
cm/s OU ratio PVS ACI/ACC ≥ 4
• Reco niveau 1B
CAS CLINIQUE 4: sténose ACIG symptomatique
Est-ce que la TE est recommandée par rapport au
stenting trans-fémoral de l’ACI (TFCAS) chez les malades
à bon risque chirurgical ayant une sténose
symptomatique de l’ACI ≥ 50%?: OUI

• Chez les malades à bon/standard risque

• Si TCMM < 6%
• TCMM 30j x 2 pour TFCAS
• Mais risque AVC TE vs CAS identiques après 120js
• Intérêt du stenting trans-carotidien (> TFCAS)
• Reco niveau 1A
Quel est le délai optimal de la chirurgie carotidienne
après un AVC? (1): entre 48h et J14

• Si sténose ACI >50%

• Si AVC stable
• Si Rankin score ≤ 2 (handicap léger)
• Recommandation de TE, pas de stenting
• Reco niveau 1B
CAS CLINIQUE 5: thrombus flottant de l’ACC
CAS CLINIQUE 6: sténose ACI <50% symptomatique
Traitements et Surveillance
• Pontages sous-inguinaux: Echodoppler à 3, 6, 12 mois
puis annuels
• Procédure endovasculaires: Echodoppler à 6 mois puis
annuel
• Pontages aortiques: pas de consensus
• Premier contrôle echodoppler à 6 mois pour évaluer la
progression de la sténose carotidienne
• Pour les sténoses stables, contrôles tous les 12-18mois
• Surveillance plus rapprochée pour les plaques
hypoéchogènes