SEMIOLOGIA DA CABEA E PESCOO 1.

Anatomia da Cabea

O crnio uma caixa ssea constituda por uma parte superior, a abbada craniana, e uma parte inferior, a base do crnio. A face constituda por um macio sseo, situado adiante da base do crnio, limitando com este vrias cavidades onde se encontra a maior parte dos rgos dos sentidos. - Ossos do crnio: O crnio constitudo por 8 ossos, sendo que dois so pares e quatro so mpares: Parietal (2); Temporal (2); Frontal; Occipital; Esfenide; Etmide.
- Ossos da face: A face constituda por 14 ossos, sendo que seis so pares e dois so mpares: Maxila (2); Zigomtico (2); Lacrimal (2); Nasal (2); Corneto inferior (2); Palatino (2); Vmer (o vmer o osso que separa as duas narinas); Mandbula.
Face/Occipcio Nariz externo Cavidade nasal Boca/cavidade oral Dentes Lngua Palato/cu da boca Glndulas salivares Testa Olho Ouvido Tmpora Bochecha Queixo Narina Septo nasal Cartilagens (Nasal acessria, Cartilagem quadrangular, Alar maior, Nasal lateral) Glndulas olfatrias Coana Concha nasal Recesso esfeno-etmoidal Bula etmoidal Hiato semilunar steo maxilar Meato inferior rgo vomeronasal Seio paranasal Lbios (Superior, Inferior) Filtro labial Mandbula Rafe pterigomandibular Permanente (Incisivo, Canino, Pr-molar, Molar) Decduo Plica fimbriata Sulco mediano Forame cego lingual Sulco terminal Frnulo da lngua Lngua anterior Lngua posterior Palato duro Palato mole Rafe palatina Papila incisiva vula Recesso farngeo Arcos (Palatoglosso, Palatofarngeo) Glndula partida/Ducto parotdeo Glndula submandibular/Ducto submandibular Glndula sublingual/Ducto sublingual maior

+ Msculos + Neuroanatomia... 2. Exame da cabea: Pode ser avaliado o tamanho do crnio pela medida do ndice ceflico (IC). IC= dimetro transversal X dimetro longitudinal O IC tem maior valor antropolgico do que clnico. Nos recm-nascidos, a cabea predomina sobre o tronco, proporo esta que, progressivamente, se inverte com o desenvolvimento. Tamanho e forma: permetro craniano = parmetro do desenvolvimento do seguimento ceflico. No recm-nascido a cabea predomina sobre o tronco e a medida que se cresce esta proporo inverte. Macrocefalia (ex: acromegalia e raquitismo) ou microcefalia (congnita, hereditria, causa desconhecida, conseqncia de doena cerebral ex a toxoplasmose congnita); fechamento precoce de suturas (cranioestenose): acrocefalia lembra uma torre, escafocefalia levantamento da parte mediana do crnio lembrando casco de navio, dolicocefalia dimetro Antero/posterior maior que o transverso, braquicefalia aumento dimetro transverso, plagiocefalia aspecto assimtrico. Posio e movimentos: torcicolo; tiques- contraes repetidas, +/- involuntria de um determinado grupo de msculos associados. Superfcie e couro cabeludo: Inspeo e palpao permitem o encontro de salincias (tumores, tumefaes, bossas e hematomas), depresses e pontos dolorosos. Fontanela anterior se hipertensa e saliente indica aumento da presso intracraniana (meningite, hidrocefalia) e se hipotensa e deprimida traduz desidratao. 3. Exame geral da face: Fcies, simetria e mmica.

Analisam-se a simetria, a expresso fisionmica ou mmica facial, a pele e os plos. A perda da simetria instala-se em quaisquer tumefaes ou depresses unilaterais (abscesso dentrio, tumores, anomalias congnitas). Outra causa freqente de assimetria a paralisia facial. O crescimento das partidas por processo inflamatrio (caxumba, por exemplo) ou hipertrofia das clulas salivares modifica caracteristicamente a configurao facial. Fcies: o conjunto de dados exibidos na face do paciente. a resultante dos traos anatmicos mais a expresso fisionmica. No apenas os elementos estticos, mas, e principalmente, a expresso do olhar, os movimentos das asas do nariz e a posio da boca. Certas doenas imprimem na face traos caractersticos, e algumas vezes o diagnstico nasce da simples observao do rosto do paciente. Ex.: fcies renal, leonina, etlica, parkinsoniana... 4. Exame dos olhos, plpebras e fundoscopia. - Plpebras: Ver se h edema, retrao palpebral, epicanto, ectrpio, entrpio, equimose, xantelasma (placas amareladas em alto relevo) ou outras alteraes. Um achado importante a queda da plpebra (ptose palpebral), uni ou bilateral, que ocorre na paralisia do III par craniano, sndrome de Claude-Bernard-Horner (paralisia do simptico cervical), e na miastenia gravis. Fenda palpebral: normal, aumentada (exoftalmia), diminuda ou ausente (ptose palpebral), ou substituda por prega cutnea (mongolismo). - Globos oculares: a) Exoftalmia: protruso do globo ocular, unilateral ou bilateral. b) Enoftalmia: globo ocular afundado para dentro da rbita com diminuio da fenda palpebral. c) Desvios: constituem os estrabismos (divergentes e convergentes). d) Movimentos involuntrios: ex.: nistagmo - Conjuntivas: normalmente so rseas, vendo-se a rede vascular levemente desenhada. Presena de secrees tambm deve ser investigada. Causas de hiperemia conjuntival: conjuntivite, infeco da crnea, irite aguda e glaucoma agudo, hemorragia subconjuntival. - Esclertica, crnea e cristalino: procurar alteraes da cor e das outras caractersticas dessas estruturas. As cataratas que tornam opaco o cristalino aparecem a olho nu como reas esbranquiadas no interior das pupilas. O ptergio um espessamento triangular da conjuntiva bulbar que cresce na superfcie externa da crnea. - Pupilas: Forma= normalmente arredondadas ou levemente ovaladas; Localizao= centrais; Tamanho= varivel. Midrase (dilatada) e miose (contrada). Anisocoria (de tamanhos desiguais). Reflexos= fotomotor, consensual (contrao pupilar de um lado pela estimulao luminosa no outro olho) e acomodao-convergncia (contrao das pupilas e convergncia dos globos oculares a medida que se aproxima do nariz um foco luminoso). FUNDOSCOPIA: Com o oftalmoscpio, o fundo de olho torna-se perfeitamente visvel. Podem ser reconhecidos o tecido nervoso (retina e papila ptica) e os vasos (artrias veias e capilares), que evidenciam fielmente o que se passa com as estruturas anlogas na cavidade craniana. Entre as alteraes que podem ser encontradas, destacam-se a palidez da papila, que significa atrofia do nervo ptico, a estase bilateral da papila, que traduz hipertenso intracraniana, e as modificaes das arterolas que aparecem na hipertenso arterial.

Existem dois tipos de fundoscopia: a direta, na qual se projeta uma luz na retina e se obtm uma imagem ampliada quinze vezes, e a indireta, que proporciona uma imagem com ampliao menor, porm com maior campo visual, evidenciando-se a periferia da retina. 5.Exame do nariz e seios paranasais. Rinoscopia. - Nariz Externo: forma, colorao, tamanho do nariz, simetria, movimento das asas do nariz, deformidade ou inflamao. Edema, deformidades e descolorao indicam traumas recentes. Semiotcnica: palpar suavemente, perceber hipersensibilidade, massas ou desvios. - Nariz Interno: mucosa nasal: colorao e leses. desvio de septo, epistaxe (sangramento nasal), presena de secreees mucopurulentas, edema, crostas e integridade da mucosa. Normal: rsea, mida e sem leses. Palidez com secreo hialina indica alergia Secreo amarelada ou esverdeada indica infeco do seio paranasal Edema e hipervascularizao est relacionado com uso de drogas Sondas: inspecionar quanto a escoriaes, rubor. Anlise de septo e turbinados: inclinar a cabea um pouco para trs. Investigao do septo: alinhamento, perfurao ou sangramento. Turbinados so revestidos por mucosa rsea e mida, com muco translcido, que aquece e umidifica o ar. SEIOS PARANASAIS Seios da face: cavidades situadas ao lado das fossas nasais e comunicam-se com estas atravs de orifcios e stios. So eles: seios frontais, maxilares, etmoidais e esfenoidais. Exame por meio de palpao, verificando a hipersensibilidade nos seios, alergia ou infeco: seio fica inflamado e edemaciado. - Seios Frontais: Pressionar o osso frontal com os polegares sobre os superclios. Seios maxilares: Pressionar os seios maxilares com os polegares, fazendo movimento para cima. 6. Exame das orelhas. Otoscopia Ouvido externo: pavilho auditivo: colorao, tamanho e forma, implantao, hipertricose, compresso do tragus. Conduto auditivo: cerume, corpo estranho, otorria, otorragia. Membrana timpnica: opacidade, abaulamento, perfuraes e visualizao do trgono luminoso. - Disacusia: pode ser condutiva, mista, neurossensorial e central; leve, moderada (hipoacusia), acentuada (surdez), ou total (anausia ou cofose). Hipoacusia e surdez: tipo leve, moderado e acentuado. Progressiva, flutuante ou sbita. Segundo etiologia pode ser: - Disacusia ou transmisso: leses no aparelho transmissor de ondas sonoras, ouvido esterno e mdio e lquido labirntico. - Disacusia neurossensorial (ou de percepo): fator lesivo localizado no rgo de Corti e/ou nervo acstico, elementos receptores ou perceptores das ondas sonoras. - Paracusia de lugar: impossibilidade de se localizar o local em que se produz o rudo. - Autofonia: ressonncia da prpria voz no ouvido. - Algiacusia: rudos com intensidade dolorosa. - Zumbido ou acfeno: lado e tipo. Sensao de barulho de tonalidade e intensidade variveis nos ouvidos Atribui-se irritao das clulas sensoriais do rgo de Corti no ouvido interno. Pode ser uni ou bilateral, causado por leses na orelha externa, mdia e interna; ou nas vias auditivas perifricas e centrais. Zumbido agudo constante: comum em leses de cclea e n.acstico). Zumbido de tonalidade grave: leses do conduto auditivo externo e estruturas da orelha mdia. Pode ser ainda pulstil, sincrnico com o pulso ( por alteraes vasculares da orelha ou regies ao redor como tumor glmico, aneurisma da cartida interna, fstula arteriovenosa, hipertenso arterial), estalos. Manifestam-se como rudos de jato de vapor, gua corrente, campanhia, cachoeira, apito, chiado. Zumbido neurossensorial: originado nas estruturas da orelha interna e vias auditivas perifricas e centrais at o crtex cerebral. Causas: - ticas: tampo de cerume obturante, otite externa, corpo estranho, inflamaes agudas ou crnicas do ouvido mdio, otosclerose coclear, trauma sonoro, presbiacusia (surdez da idade avanada).

- No-ticas: hipertenso arterial, angiospasmo, estase ceflica, hipertireoidismo, menopausa. - Dor (otalgia): dor referia provenientes de pontos distantes do ouvido: crie dentria, sinusite, amigdalite, faringite aguda. Mais importante a otalgia causada por leses prprias do ouvido externo e mdio. - Secreo (otorria): lado, constante/intermitente. Sada de lquidos de diferentes caractersticas e provenincias pelo ouvido. Podem ser claros, serosos, mucosos, purulentos ou sanguinolentos. Os claros so constitudos por lquido cefalorraquidiano por fraturas da base do crnio, por exemplo. Pode estar misturado com sangue (muitas vezes proveniente de hemorragia). Os sanguinolentos so devido a plipos neoplsicos ou de outra histognese do ouvido externo ou mdio; otite gripal, neoplasias ulceradas e traumatismos. Os serosos, mucocatarrais ou purulentos originam de alteraes do ouvido externo, como eczemas, otites externas, furnculos, mastoidites crnicas, otites mdias agudas ou crnicas. Otorragia: decorrente de traumatismo de meato externo, ruptura de tmpano ou por fraturas na base do crnio (longitudinais ou transversais). Importante descrever o odor e outras caractersticas que saem no otoscpio. 7- Exame da boca, lbios, gengivas. Oroscopia. Para o exame da cavidade bucal necessrio uma fonte de luz, que pode ser direta ou indireta. Comumente utiliza-se iluminao indireta, em que a fonte de luz fica posicionada atrs e direita do paciente, sendo projetada para a cavidade bucal com o auxlio de um espelho frontal, utilizado pelo examinador sobre o seu olho esquerdo. O espelho frontal contm um orifcio central, de modo a permitir que o examinador enxergue a cavidade bucal com ambos os olhos ( no perdendo, assim, a noo de profundidade). Utilizam-se esptulas de madeira, afastador bucal e gaze para prender e tracionar a lngua. A tcnica da palpao varia de acordo com a regio a ser examinada, podendo ser digital ou bidigital ( com dedos de uma ou das duas mos) ou dgito-palmar. Os tecidos so suavemente pressionados entre as pontas dos dedos ou entre os dedos e a palma da mo, e, s vezes, contra os ossos subjacentes. A oroscopia deve ser realizada com o paciente sentado e relaxado. Se ele usar prtese dentria, dever retir-la. Inicia-se, ento, o exame da cavidade bucal comea da seguinte forma: Primeiro avalia-se das condies gerais da boca do paciente. Esta apreciao inclui higiene bucal, o estado dos dentes, a presena de leses dos tecidos moles, uso de aparelhos proticos, falta de dentes, presena de trtaros (clculos salivares) e halitose. Depois dessa avaliao geral que se faz o exame de cada uma das estruturas anatmicas: Lbios: Observa-se a colorao e o aspecto geral dos lbios e das comissuras labiais. Procura-se alteraes de forma, presena de fissuras e de leses. Realiza-se palpao bidigital dos lbios, avaliando sua textura, flexibilidade, consistncia dos tecidos superficiais e subjacentes. Lngua: O paciente abre a boca e deixa a lngua em repouso, podendo-se ento, obter uma noo do tamanho e verificar a ponta da lngua e seus bordos laterais em relao aos dentes. A seguir, para se conseguir a inspeo da maior superfcie possvel, pede-se ao paciente que coloque a lngua para fora, e, com uma gaze entre o indicador e o polegar, o mdico traciona-a delicadamente, de modo que sua superfcie lateral, base e superfcie dorsal possam ser visualizadas. Puxando a ponta da lngua para cima, ou pedindo ao paciente que encoste a ponta da lngua na poro anterior do palato duro, pode-se fazer a inspeo de sua superfcie ventral. A palpao bidigital da lngua feita puxando-a para fora com a mo esquerda, como se fosse uma "pina", enquanto a mo direita, com os dedos polegar e indicador, procura verificar a

consistncia e eventuais alteraes. Os movimentos intrnsecos e extrnsecos, horizontais, verticais e circulares da lngua so executados pelo paciente por solicitao do mdico. Mucosa Jugal (das bochechas): Deve-se inspecionar a mucosa das bochechas desde a superfcie anterior junto da comissura labial at o frnice do vestbulo oposto a tuberosidade do maxilar. A bochecha deve ser afastada com o auxlio de uma esptula de madeira para que se possa ter uma viso de toda a sua superfcie. A palpao feita com o dedo polegar para fora da bochecha e o dedo indicador na boca. O mdico deve ser cuidadoso na palpao das estruturas profundas, pois leses podem estar presentes neste tecido frouxo, sem que apaream externamente ou sejam notadas pelo paciente. Mucosa do Sulco Vestibular: O sulco vestibular representa a regio entre as mucosas jugal e labial e a mucosa alveolar. Para se visualizar esta rea, o paciente abre a boca e, com o uso de uma esptula, afasta-se a bochecha, podendo-se examinar mucosa alveolar, a gengiva inserida e livre. Observam-se a cor, a textura, os contornos das gengivas e alteraes patolgicas. A palpao feita com o dedo indicador comprimindo a mucosa contra os ossos da mandbula e maxilar. Assoalho da Boca: Para se fazer a inspeo do assoalho da boca, o paciente abre bem a boca e coloca a lngua para cima e para trs. O exame da parte posterior faz-se com auxlio de uma esptula de madeira para deslocar a lngua lateralmente. A palpao deve ser bimanual, com o dedo indicador de uma das mos deslizando sobre o assoalho, acompanhando externamente pelos dedos da mo oposta. O paciente deve estar com a cabea e a mandbula ligeiramente voltada voltados para baixo, a fim de se conseguir o mximo de relaxamento dos msculos do assoalho da boca. As estruturas que podem ser examinas: glndulas sublinguais e ductos, parte superior das glndulas submaxilares e ductos e freio lingual. Palato Duro e Mole: Em condies normais, a forma do palato arredondada, tornando-se ogival nos pacientes que respiram pela boca. Para a inspeo da superfcie palatina, o paciente deve ficar com a cabea ligeralmente fletida para trs. A mucosa do palato, firmemente aderida ao osso subjacente, apresenta queratinizao, razo da sua colorao rseo-plida com matriz cinza-azulado. Na linha mdia do palato h uma linha estreita de cor esbranquiada, denominada rafe palatina. Na poro anterior situam-se as pregas palatinas transversais e a papila palatina, situadas atrs dos incisivos centrais, tendo aspecto piriforme. Para a palpao dessa regio solicita-se ao paciente abrir a boca e, com a polpa digital do dedo indicador, verificam-se a densidade, textura e alteraes. Dentes: Para se fazer a inspeo dos dentes, pede-se ao paciente abrir bem a boca e, com o auxlio de uma esptula de madeira, afastam-se as bochechas e os lbios. Examina-se desde o ltimo molar do lado direito at o ltimo molar do lado esquerdo. Reinicia-se no o ltimo molar do lado esquerdo at o ltimo molar do lado direito. Para visualizar a arcada dentria superior, solicita-se ao paciente que incline a cabea para trs. Pela inspeo s se consegue observar as coroas dos dentes. O exame completo de um dente s possvel atravs de radiografias das arcadas dentrias. Nesse exame deve-se considerar os seguintes aspectos: cor e manchas, tamanho, forma, estrutura anatmica, nmero, eroso, abraso, fraturas, macrodontia e cries dentrias. A palpao feita com os dedos indicador e polegar "em pina" e s serve para verificar a mobilidade dental.

8. Exame das glndulas salivares (Partida)

Elas so divididas em maiores e menores e, em relao funo, em serosas, mucosas e mistas.A glndula partida a mais desenvolvida das glndulas salivares. Ela se encontra abaixo e frente da orelha externa, tem aspecto lobulado, consistncia fibrosa, com peso em torno de 25 gramas. A partida liga-se cavidade bucal atravs de um ducto denominado ducto parotdico (Stenon), o qual se abre na face interna da mucosa bucal na altura do colo do

primeiro e segundo molares superiores. A secreo do tipo seroso e controlada basicamente por reflexos nervosos. Para o exame das glndulas salivares usam-se a inspeo, a palpao e a anlise da secreo salivar. inspeo com o auxlio de uma esptula de madeira, localiza-se a abertura dos ductos das glndulas salivares. Para isto pede-se ao paciente que abra a boca, procurando-se na mucosa bucal (bochecha), ao nvel da coroa do segundo molar superior, uma pequena elevao que o orifcio terminal do ducto parotdico. Quando se encontra dificuldade, faz-se uma compresso da partida por detrs da borda posterior da mandbula para produzir afluxo de saliva, o que possibilita a localizao do orifcio. No paciente com a boca aberta e a ponta da lngua no palato duro, podem-se observar, de cada lado do freio lingual, dois pequenos orifcios onde desembocam os ductos submandibulares. Ao lado notam-se duas elevaes, as papilas sublinguais, onde se podem ver os orifcios terminais dos condutos excretores das glndulas sublinguais (ductos de Rivinus). A palpao da glndula partida realizada com as pores digitais dos dedos de uma mo,com a outra mo na cabea do paciente, fazendo com ela pequenos movimentos para relaxar os msculos. Deve-se lembrar que a glndula partida se estende posteriormente e para cima do lobo da orelha, assim como para baixo, anteriormente borda anterior do msculo masseter. A palpao fornece informaes sobre consistncia, sensibilidade, limites, flutuao, mobilidade, temperatura e presena de massas nas glndulas. Para se obter secreo salivar para exame, faz-se massagem sobre a glndulas e conduto excretor, ou colocam-se algumas gotas de limo na boca, ou aplica-se pilocarpina. Observar se a saliva clara, viscosa, gelatinosa ou purulenta. As principais alteraes so: sialorria nas estomatites, intoxicao mercurial, raiva, estados nauseosos e eliminao de certos iodetos; hipossalivao nas doenas febris, diabetes, clera, diarrias graves, uso de diurticos e radioterapia em tumores de cabea e pescoo. 9 - Anatomia do Pescoo.

10 - Exame do Pescoo: Laringe, traquia, glndula Tireide, cadeias ganglionares, veias jugulares, artrias cartidas, estruturas embrionrias. Para localizao dos achados semiticos, o pescoo dividido em regies anterior, esternocleidomastoidea, lateral e posterior. (p. 43) Alteraes do pescoo: dor, rigidez, tumoraes, alteraes de movimento, pulsaes anormais, pescoo curto. (p. 53) Exame de rigidez: paciente em decbito dorsal. Examinador coloca as mos na regio occipital e tenta fletir a cabea do paciente. No deve haver resistncia, sendo o movimento fcil e amplo. [Prova de Brudzinski: mesma posio, com membros estendidos, e uma das mos do examinador sobre o trax. Quando positiva, ocorre flexo dos membros inferiores junto com a flexo forada de cabea] (p. 1088) Pode denunciar deformidades sseas. (p.1088) Laringe: (p.286) Os principais sintomas de doenas da laringe so dor, dispneia, disfonias, disfagia e pigarro. O exame da superfcie interna da laringe realizado por intermdio da laringoscopia, seja direta ou indireta. Indireta: aparelho larngeo introduzido na faringe e aplicado de encontro vula com inclinao de 45. H um espelho laringoscpico. As cordas vocais, de colorao esbranquiada, so ntidas sobre a mucosa rsea. Durante a inspirao, as cordas vocais se afastam e deixam visvel a regio infragltica. Durante a fonao, aproximam-se, e a epiglote se levanta. Direta: introduo de laringoscpio atravs da faringe, com o paciente em decbito dorsal e cabea em ligeira extenso, recalcando para diante a epiglote a base da lngua para

desfazer o ngulo que eles formam com o eixo laringotraquel. um exame precedido de anestesia. hoje pouco comum em Otorrinolaringologia, sendo mais usada em pacientes que necessitam de intubao traqueal. Como complemento, houve o avano de sistemas endoscpicos e o surgimento de laringoscpios de suspenso. Traquia: (internet!) A posio e a mobilidade da traquia so observadas pela palpao direta. Isso realizado colocando-se o polegar e o indicador de uma das mos em ambos os lados, exatamente acima da incisura esternal. A traquia altamente sensvel, e a palpao muito firme pode deflagrar uma resposta de tosse ou engasgo. A traquia normalmente se situa na linha mdia, logo na entrada inicial do trax, posteriormente ao esterno, mas pode ser desviada por massas no pescoo ou mediastino. Os distrbios pleurais ou pulmonares, como um pneumotrax, tambm podem deslocar a traquia. Tireide: (p.732) Inspeo, palpao e ausculta. Definir forma e tamanho da glndula. Se houver aumento, deve-se esclarecer se global ou generalizado. Solicita-se ao paciente realizar degluties em seco. O mdico deve estar atrs do paciente, com os indicadores abaixo da cartilagem cricoide. Procura-se fixar uma das mos sobre um dos lobos, enquanto a outra explora a superfcie do lobo contralateral, invertendo a manobra depois. A tireide normal palpvel em indivduos normais, mas no comum ser visvel. O lobo direito frequentemente maior que o esquerdo. Determina-se volume, limites, consistncia, caractersticas da superfcie. Interesse especial em hipersensibilidade, consistncia e presena de ndulos. Procura-se tambm detectar frmito e anotar se h presena de gnglios satlites. ausculta, investiga-se se h sopros sobre a tireoide. Para hiper e hipotireoidismo, devem ser avaliados outros aspectos no exame geral, como a presena de oftalmopatia (ex: exoftalmia), mixedema pr-tibial, alteraes na pele, etc. Frmito: sensao ttil determinada por vibraes (ex: atrito de membranas, fluxo anormal). Cadeias ganglionares: (p.545/126) Principais sinais e sintomas das afeces dos linfticos: edema, linfangite, adenomegalia. Na cabea e no pescoo, encontram-se os linfonodos occipitais, auriculares anteriores e posteriores, amigdalianos, submaxilares, submentonianos, cervicais superficiais, posteriores e profundos e supraclaviculares. No exame fsico dos gnglios linfticos cervicais, devem-se palpar os linfonodos e analis-los quanto a localizao, tamanho, volume, consistncia, mobilidade e sensibilidade, alm de alteraes da pele subjacente. A palpao realizada com as polpas digitais e a face ventral do dedo mdio, indicador e anular. Ajusta-se a cabea em posio que relaxe os mm. do pescoo, fletindo levemente o pescoo e inclinando a cabea para o lado que se deseja examinar. So mais facilmente palpveis com o examinador atrs do paciente. Os cervicais profundos no so habitualmente palpveis. Os jugulares so melhor examinados apreendendose o m. esternocleidomastoideo entre os dedos indicador e mdio de uma me e palpando-se os linfonodos com a outra. Deve-se estar atento para outras estruturas, para no haver confuso com elas, principalmente glndulas salivares. Artrias cartidas: (p.428) Pulsao das aa. cartidas: podem ser visveis, principalmente aps o exerccio, emoes e na hipertenso arterial sistmica. Nos pacientes que apresentam aumento da presso arterial diferencial, as pulsaes carotdeas tornam-se bem evidentes, sendo denominadas dana arterial (ex: insuficincia artica e hipertireoidismo). As aa. cartidas so palpadas no ngulo da mandbula, de cada lado da traquia, comparando-se uma com a outra, ao longo da borda interna do m. esternocleidomastoideo.

Tanto a palpao quanto a ausculta devem ser feitas ao longo das duas aa cartidas, desde a fossa supraclavicular at o ngulo da mandbula. Verifica-se o estado da parede arterial (endurecimento, dilatao, tortuosidade); a amplitude do pulso (a diferena entre uma cartida e outra tem valor diagnstico, sendo indicativa de estenose ou ocluso do vaso); a presena de frmito, que pode ter origem na prpria cartida (estenose ou ocluso) ou ser irradiado de uma leso estentica da valva artica. ausculta, podem-se encontrar sopros, originados da prpria artria ou irradiados a partir da valva artica (uma das principais caractersticas de estenose artica). * Sinal de Musset: movimento flexo-extensor da cabea, involuntrio, acompanha pulsao... Veias jugulares: (p.428) Pulso venoso dependente das modificaes de volume nas vv. Jugulares externas durante o ciclo cardaco. Reflete a dinmica do corao direito. Para o exame do pulso venoso, o paciente deve permanecer deitado numa posio que propicie mximas pulsaes venosas. Quando a presso venosa normal, deitado; quando h hipertenso venosa, sentado. Cada lado do pescoo inspecionado com a cabea ligeiramente voltada para o lado oposto. As pulsaes so procuradas na parte mais inferior, mais bem percebidas entre as duas inseres do esternocleidomastoideo. O examinador deve avaliar o estado de turgncia das jugulares externas e a presena e a presena de frmito ou sopro nos vasos do pescoo. Em condies normais, as vv. jugulares tornam-se trgidas apenas quando o paciente se encontra em decbito. Em posio semisentada, sentada ou ortosttica, as vv. jugulares colabam, ficando visvel apenas o pulso venoso na raiz do pescoo. Se elas permanecerem trgidas, caracteriza-se o ingurgitamento jugular, que traduz hipertenso venosa no sistema da v. cava superior quando h compresso dessa veia, insuficincia de VD ou pericardite construtiva. Os frmitos e sopros podem ter origem na cas cartidas, nas jugulares e na tireide ou podem ser irradiados do precrdio. Para interpret-los, deve-se conhecer a topografia e a situao no ciclo cardaco (sistlico, diastlico ou contnuo). Os mais comuns so o frmito e o sorpo sistlico, causados pelo estreitamento da cartida ou irradiados de uma estenose artica, e os tireoideanos. Os dois sopros contnuos mais importantes so o rumor venoso e os provocados por fstulas arteriovenosas. Distino de pulsos arteriais e venosos: (p.428) * Pulso carotdeo: uma onda (pulstil); mais palpvel que visvel; percebido tanto em paciente sentado como deitado; no varia com respirao; no suprimido por compresso do pescoo. * Pulso venoso: trs ondas e duas deplees (aspecto ondulante); mais visvel que palpvel; mais evidente na posio horizontal; varia com a respirao (colaba na inspirao: aumenta presso negativa intratorcica, com maior afluxo de sangue para o corao direito); desaparece por compresso das vv. Jugulares na base do pescoo. Estruturas embrionrias: (internet!) - Cisto do ducto tireoglosso: origina-se do no desaparecimento do ducto tireoglosso, estrutura que na vida embrionria comunica a glndula tireide com a regio posterior da lngua (base da lngua). Normalmente manifesta-se por um ndulo na regio central do pescoo, mais prximo do queixo do paciente. mediano - Cistos e fstulas branquiais: So cistos ou pequenas aberturas na pele (fstulas) com sada de secreo viscosa localizadas nas regies mais laterais do pescoo. Os cistos podem se manifestar em qualquer idade, j as fstulas j esto presentes ao nascimento. Estruturas importantes do pescoo, como a artria cartida e a veia jugular interna, muitas vezes esto prximas dos cistos branquiais, mas o ndice de complicaes nas mos de especialistas mnimo. cervical - Higroma cstico: Resultado da mal-formao de vasos linfticos do pescoo e tambm so chamados de linfangiomas. Podem ser compostos por um nico cisto (uniloculados) ou

mltiplos cistos (multiloculados). Localizam-se preferencialmente na regio inferior do pescoo, junto das clavculas. - Hemangiomas: So mal-formaes de vasos sanguneos (artrias e veias). Podem ocorrer em qualquer regio do corpo. Na glndula partida (uma glndula salivar localizada na frente da orelha) os hemangiomas constituem o tumor mais freqente. * Gnglio de Virchow Troisier: drenagem de neoplasia digestiva alta (gstrica). 11. Hipertireoidismo e hipotireoidismo. As afeces tireoidianas manifestam-se por sintomas e sinais locais( dor, rouquido, aumento do volume da tireide) e sintomas gerais, incluindo alteraes psicolgicas. As alteraes locais da tireide so importantes em ambos os grupos (hipo e hipertireoidismo), destacando-s dor, dispnia, disfonia ou rouquido. Hipotireoidismo: pele assume colocao plida; plos e cabelos escasseiam tornando-se secos e sem brilho; fisionomia aptica, bolsas subpalpebrais, enoftalmia, e as vezes, lngua protuosa ; unhas quebradias. Hipertireoidismo: aumento do bcio, oftalmopatia (observa-se a presena de edema palpebral e da conjuntiva, exoftalmia, derrame conjuntival e quemose) e mixedema pr-tibial (leses drmicas que afetam a face ntero-lateral da perna). 12. Diagnstico diferencial das massas cervicais. Elementos fundamentais para diagnstico: idade; localizao; tempo de evoluo; caractersticas da massa; sintomas associados. Entre 6 meses e 12 anos, considerado anormal se maior do que 1 cm; Em adultos, considerados suspeitos se maior do que 3 mm. Idade: Crianas e adolescentes: 75% das massas de origem inflamatria; 20 % por alterao de des. embrionrio; 5 % por neoplasia. Adultos jovens : mesma proporo entre massas inflamatrias e tumorais. Adultos e idosos : massa tumoral at que se prove o contrrio. Localizao: Doenas da cavidade oral drenam para linfonodos submentuais, submandibulares e jugulares altos; Doenas de nasofaringe, orofaringe e laringe drenagem linftica para linfonodos jugulares. Tempo de evoluo: Adenopatias inflamatrias agudas: geralmente regridem em at 12 semanas. Se cronificar ou apresentar evoluo neste perodo afastar doena granulomatosa ou neoplasia. Disfagia, odinofagia, otalgia, rouquido e sinais de caquexia direcionam o diagnstico para as neoplasias, enquanto febre, dor e eritema sugerem inflamao. H ainda a possibilidade de mltiplos diagnsticos. Por exemplo, infeco aguda pode ocorrer em cistos congnitos ou mesmo em metstases. Nesse caso, antibioticoterapia deve ser instituda com posterior reavaliao da causa, aps a remisso do quadro infeccioso agudo. O exame fsico costuma ser sistematizado da seguinte maneira: 1. Inspeo esttica, pela qual se avalia a localizao do tumor cervical, a presena de fstulas e outros ndulos aparentes. 2. Inspeo dinmica onde se observa a movimentao do tumor cervical deglutio, protruso da lngua e manobra de Valsalva. 3. Palpao esttica pela qual so avaliados o nmero de leses, o tamanho, sua consistncia, mobilidade e limites com as estruturas vizinhas, presena de sinais flogsticos, frmito, pulso ou sopro. 4. Palpao dinmica onde a movimentao do tumor frente s mesmas manobras da inspeo dinmica apreciada.