sumario

Medicina General
HABILIDADES EN HTA

valuacin del paciente hipertenso

I. LPEZ RODRGUEZ, M. I. EGOCHEAGA CABELLO, J. GAMARRA ORTIZ, J. HERNNDEZ MORENO, C. LPEZ MADROERO, N. MARTELL CLAROS, N. R. ROBLES PREZ, V. PALOMO SANZ Grupo de Habilidades de Hipertensin de la SEMG

I CONSIDERACIONES PRELIMINARES
Una vez que se ha establecido el diagnstico de HTA, fase previa en el abordaje de la misma, procede realizar una evaluacin completa del paciente. Dicho anlisis ha de hacerse siguiendo una sistemtica, tal y como a continuacin se describir, que pretende obtener toda la informacin precisa, orientada a los diagnsticos especficos, y que facilitar una mejor observancia y desarrollo de las fases ulteriores en el manejo del paciente hipertenso. Los objetivos de tal evaluacin son: 1. Confirmar el diagnstico de HTA y proceder a su clasificacin. 2. Excluir o identificar datos que sugieran una etiologa especfica de la HTA y que sea susceptible de tratamiento (intervencin curativa sobre la HTA). 3. Valorar el estado de los rganos diana para indicar si existe afectacin y, en su caso, establecer cules de stos estn daados, y cul es la gravedad de la afectacin. 4. Establecer la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular de cara a la estratificacin global de dicho nivel de riesgo en ese individuo, y para un abordaje de conjunto. 5. Determinar la existencia de comorbilidad asociada que pueda condicionar el pronstico de la HTA y su tratamiento. 6. Orientar la seleccin del tratamiento inicial hacia algn grupo teraputico especfico y disear cules sern las alternativas al mismo. tem ms, esta primera aproximacin valorativa nos permitir un acercamiento humano y profesional

al paciente, lo que nos permitir plantear un marco de negociacin con el objetivo de lograr una reduccin de su riesgo cardiovascular.

I CONFIRMACIN DE DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LA HTA

Obviamente el primer paso de cualquier proceso de evaluacin ha de ser la confirmacin del diagnstico de HTA, y tras lo cual procede una clasificacin de la misma en virtud de las cifras de PA obtenidas, segn lo indicado en la gua de la OMSISH, y sin prejuicio de una posterior gradacin en funcin de la repercusin orgnica detectada. La clasificacin es en s misma un elemento de decisin importante, tanto de cara a la opcin teraputica por la que se opte como de cara a los objetivos que se han de perseguir y en qu medida sern alcanzados. Una vez establecida esta clasificacin tendremos en nuestro haber una herramienta de indudable utilidad, ya que no slo nos facilitar la consecucin de cuanto se ha indicado, sino que adems nos brindar la oportunidad de convertirla en elemento de auto-evaluacin de nuestra actuacin profesional, y aun en elemento de estmulo para el paciente.

I INVESTIGANDO UNA HTA POTENCIALMENTE SECUNDARIA

Una vez que se descubre una PA elevada, se debe, si ello resulta posible, la presencia de

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HTA secundaria. A tal fin se indican algunos sntomas o hallazgos que deben suscitar la necesidad de profundizar en el estudio del paciente e intentar precisar la sospecha de HTA secundaria (tabla I). Cabe mencionar que no est indicada la investigacin, por principio, de una HTA secundaria en todos los hipertensos, dada la baja frecuencia de la misma. En lnea con lo indicado, la informacin obtenida puede proceder de la evaluacin basal, pero tambin se puede obtener valiosa informacin desde el plan de seguimiento que se realice al enfermo, dentro de una secuencia de manejo global y consciente de cada paciente. Es decir, no procede convertir la primera entrevista en una lucha contrarreloj intentando buscar lo que no

sera ms que un infrecuente hallazgo de razn etiolgica sobre el proceso patolgico que consideramos.

I ASPECTOS BSICOS DE LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica, al igual que en otras esferas de la atencin sanitaria, se erige en pilar fundamental de valoracin mdica del paciente hipertenso. Hay elementos de la informacin previa del paciente que revisten mayor inters, en tanto que se consideran datos gua de otros procesos o datos de pronstico relevante. Con esta perspectiva se ha elaborado la tabla II, que pretende recoger todas las pie-

I TABLA I

Situaciones generales que deben hacer sospechar una HTA secundaria

Situacin de partida HTA de nuevo diagnstico Hallazgo Obesidad troncular Estras abdominales Hipertricosis Estras cutneas Ansiedad Temblor Pulso rpido Palidez Diaforesis Debilidad muscular Calambres Sndrome confusional agudo Pulsos femorales ausentes o disminuidos Soplo holosistlico periumbilical con componente diastlico Masa abdominal Inicio brusco HTA estadio 3 Edad de inicio <18 aos HTA Conocida Empeoramiento brusco tras control efectivo Mala respuesta al tratamiento HTA refractaria Sospecha diagnstica

Sndrome de Cushing

Hipertiroidismo Feocromocitoma

Aldosteronismo primario

ACV Apnea del sueo Coartacin de la aorta

Enfermedad renovascular

Rin poliqustico

Enfermedad renovascular

Enfermedad renovascular Hipertiroidismo Otras patologas

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zas de informacin bsica en el sentido indicado, y que no son sino una gua de consulta o recordatorio acerca del proceder para casos indicados. deraremos las cifras ms altas de las obtenidas en caso de disparidad en el registro en ambos brazos. No obstante, existen otros elementos bsicos de la misma, que son los que se indican en la tabla III. Hay que tener presente, sin embargo, que la existencia de sntomas o signos especficos puede proporcionar indicios acerca de la presencia de diversas enfermedades o de la afectacin de rganos diana, cuyo estudio sera imperativo.

I EXPLORACIN FSICA
Se constituye en un elemento esencial en la valoracin global del hipertenso, tanto por sus implicaciones en el pronstico de la HTA como para una adecuada clasificacin de la misma, amn claro est de aportarnos elementos de indudable valor en la sospecha o descarte de una etiologa concreta de la HTA. Dicho proceso debe incluir, como ya se ha indicado, la determinacin cuidadosa de las cifras de PA en ambos brazos, de acuerdo con la sistemtica precisada en un artculo anterior de nuestro grupo, publicado en esta misma revista, y que se corresponde con lo indicado por la OMS. Insistamos tan slo en que a efectos de manejo y control de la HTA consi-

I EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Dentro de la evaluacin global de inicio en un paciente hipertenso adquieren un peso considerable las pruebas de laboratorio, si bien cabe tener en cuenta otros elementos de apoyo, de mayor utilidad cada vez. En este sentido concebimos dicho estudio preliminar apoyndonos en las siguientes pruebas complementarias:

I TABLA II

Aspectos de inters en la historia clnica de un paciente hipertenso

Datos requeridos Antecedentes familiares HTA Diabetes mellitus Dislipemia Enfermedad renal Enfermedad coronaria Enfermedad vascular cerebral ECV ICC ACV Enfermedad vascular perifrica Enfermedad renal Factores de riesgo cardiovascular EPOC Gota Disfuncin sexual Consumo de frmacos y tipos Hbitos dietticos Tiempo de evolucin Cifras de PA previas Tratamientos anteriores Efectos secundarios Datos que sugieran HTA secundaria Otros factores (que puedan influir en el tratamiento y su resultado) Factores individuales (p.ej.: Nivel de estudios) Factores psicosociales (p.ej.: Situacin familiar) Factores ambientales (p.ej.: Entorno de trabajo)

Antecedentes personales

HTA conocida

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I TABLA III

Elementos bsicos de la exploracin fsica del hipertenso

Maniobra Registro de PA Peso, talla, IMC Exploracin cardaca Orientacin diagnstica Confirmar diagnstico Estratificacin de riesgo Valorar tamao cardaco Signos de ICC Valorar funcin cardaca Descartar arritmias Descartar enfermedad vascular perifrica Confirmacin de diagnstico de coartacin de la aorta Descartar la existencia de estenosis o placas Soplos periumbilicales (enfermedad renovascular) Masas intraabdominales (riones poliqusticos, feocromocitoma) Latidos articos acentuados (aneurisma de aorta) Estertores (ICC, EPOC) Broncoespasmo (Asma) Estrechamientos arteriovenosos (dao orgnico por HTA) Hemorragias, exudados, edema de papila (dao orgnico asociado a mal pronstico) Descartar ACV

Registro de frecuencia cardaca Examen de pulsos perifricos

Palpacin y auscultacin de arterias cartidas Exploracin abdominal

Exploracin pulmonar

Fondo de ojo

Exploracin neurolgica

1. 2. 3. 4.

Parmetros analticos ECG Tcnicas de sonido Otras tcnicas

En la tabla IV se recogen las indicaciones para proceder a un empleo eficiente de la analtica en la valoracin inicial del paciente hipertenso. ECG

Parmetros analticos Es menester precisar que la evaluacin de laboratorio de un paciente hipertenso no necesita ser extensa ni costosa, adems de hallarse claramente establecido cules son los parmetros que revisten mayor importancia y cules son los que proporcionan informacin secundaria. Un empleo juicioso de este elemento de la valoracin del hipertenso hablar a favor nuestro, de nuestra aptitud profesional, pero tambin redundar en una economa para el Sistema Nacional de Salud y para el propio paciente (en trminos de prdida de confort y calidad de vida). Aun dependiendo del criterio que se tenga en cuenta, parece obvio que una exploracin electrocardiogrfica debe figurar entre la informacin basal de todo paciente hipertenso. Pero no por ello se debe dejar de insistir en su pertinencia, ya que es fcil constatar que sigue siendo un elemento frecuentemente ausente en la historia clnica de un paciente hipertenso. En este sentido el ECG es un elemento de indudable valor para determinar la presencia (y, con probabilidad, la ausencia) de isquemia miocrdica, a la par que resulta de utilidad en la sospecha de HVI.

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I TABLA IV

Parmetros analticos considerados en la evaluacin inicial del paciente hipertenso y grado de utilidad de los mismos
Importancia relativa Bsicos Parmetro Hemograma Glucosa Utilidad clnica Descarta poliglobulia Diabetes mellitus Feocromocitoma Hipertiroidismo Sindrome de Cushing Estratificacin de riesgo Orienta en el diagnstico de gota Descarta enfermedad renal Valora funcionalismo renal Orientan sobre hiperaldosteronismo primario Descarta enfermedad renal, e infeccin de tracto urinario Diabetes mellitus Grado de control de la DM Excluye hipercalcemia como causa de HTA Estratificacin de riesgo En sospecha de enfermedad renal Si se sospecha la existencia de patologa de tiroides Ante la sospecha de hiperaldosteronismo Ante la sospecha de feocromocitoma Hipercortisolismo Efectos secundarios del tratamiento

Colesterol (y fracciones), triglicridos cido rico Creatinina lones (sangre y orina) Anlisis de orina

Opcionales

Hemoglobina glicada Calcio Microalbuminuria Aclaramiento de creatinina

Aplicacin especfica

Hormonas tiroideas Actividad de renina plasmtica Aldosterona Catecolaminas en orina de 24 horas Cortisol Pruebas de funcin heptica

Con esta ltima finalidad se destaca que el criterio de sospecha al que se confiere mayor valor es el de Cornell, que mide la suma de S en aVL y R en V6, y que ofrece una sensibilidad del 42% y una especificidad del 96%. Los valores de corte para los que se ha elaborado esta fiabilidad diagnstica son: > 28 mm en varones, y > 20 mm en mujeres. Adicionalmente cabe tener in mente la posible presencia de arritmias, en particular la fibrilacin auricular, la cual supondra una extraordinaria gravedad en el riesgo CV del paciente, amn de una orientacin teraputica especfica y diferenciada en trminos de prevencin de ACV. Por otra parte, parece lgico comentar aqu que en la gente de ms edad las anomalas en el ECG son ms prevalentes, lo que se incrementa con el aumento de edad. En dicho grupo de pacientes una alteracin consistente en HVI y cambios en el segmento ST

o la onda T, junto con un bloqueo de la rama izquierda del Haz de Hiss, se considera indicativa de dao orgnico secundario a HTA. Tales variaciones en la poblacin hipertensa vieja estn asociadas a una mayor morbimortalidad cardiovascular. Tcnicas de sonido Dentro de este apartado consideramos: 1. Ecocardiografa 2. Eco-Doppler 3. Ecografa renal Ecocardiografa No se trata de contemplar la ecocardiografa como una tcnica bsica de aplicacin en todo paciente hipertenso dentro de su evaluacin inicial, sino de

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I TABLA V

Indicaciones precisas de la ecocardiografa en la HTA

Nivel de indicacin Nivel I = Indicacin clara Condicin clnica de base 1. Elevada sospecha de cardiopata 2. Evidencia clnica de disfuncin cardaca 1. HTA grave y de difcil control 2. HTA ligera con criterios electrocardiogrficos de HVI 3. HTA ligera en quien se considera de utilidad para orientar el tratamiento HTA lmite sin datos de afectacin cardaca HTA ligera estable HTA controlada sin evidencia de dao orgnico

Nivel II = Indicacin discutible

Nivel III = No indicada

Modificada de Lombera Romero F y cols. Guas de prctica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en hipertensin arterial. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 66-90.

una tcnica de apoyo destinada a la complementariedad en la estratificacin de riesgo del paciente y como elemento de valoracin del pronstico de cada individuo. En este sentido, y despus de precisar que es la tcnica ms sensible para la deteccin de hipertrofia de ventrculo izquierdo, tiene un elevado valor para el anlisis de la funcin ventricular (tanto diastlica como sistlica), a la par que permite evaluar la presencia de otras alteraciones cardiolgicas asociadas. Sus indicaciones precisas quedan recogidas en la tabla V, si bien no se trata de un planteamiento rgido, y cabe contemplar excepciones en casi todos los apartados, amn de una potencialmente mayor utilidad a la hora de estratificar el riesgo y el pronstico del paciente. Es una tcnica que, sin duda, experimentar un gran crecimiento en lo sucesivo para una valoracin integral de todo paciente hipertenso, con lo cual lo que hoy consideramos una indicacin precisa maana puede ser considerado de otro modo, o estar incluidas otras situaciones como indicaciones precisas. Eco-Doppler La ecografa vascular estar indicada ante la sospecha de arteriopata en la aorta o en las arterias cartidas o perifricas. Podra tambin valorarse la distensibilidad vascular, pero las tcnicas actualmente disponibles entraan una elevada complejidad, amn de carecer de una estandarizacin adecuada. Por lo tanto, y de momento, su mayor utilidad queda circunscrita a las indicaciones comentadas.

Ecografa renal Para dicha exploracin rige lo indicado a propsito del eco-doppler. En el tema que nos ocupa, slo procede en caso de sospecha de enfermedad renal en la que dicha tcnica tenga un claro rendimiento. Nos referimos, en este sentido, a la sospecha o existencia de patologa obstructiva (con compromiso de la funcin renal), datos de enfermedad glomerular, malformaciones y anomalas (congnitas o adquiridas) del parnquima renal y para buscar elementos de apoyo o de exclusin de repercusin renal en otras patologas concurrentes. Otras tcnicas Se incluyen aqu tcnicas como la radiologa de trax (para evaluacin de silueta cardaca), la urografa, la renina plasmtica, el renograma isotpico, la angiografa, la radiografa de abdomen y el fondo de ojo. Todas ellas son tcnicas de segunda eleccin, con una utilidad muy precisa, que persiguen la concrecin diagnstica en casos de HTA secundaria y la valoracin del dao orgnico.

I ESTRATIFICACIN DE RIESGO
La toma de decisiones teraputicas en los pacientes hipertensos no se debe realizar basndose nicamente en las cifras de PA, sino que ha de estar

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I TABLA VI

Estratificacin de riesgo y pronstico en poblacin hipertensa

Nivel de riesgo Caractersticas y variables clnicas Probabilidad de eventos cardiovasculares a 10 aos < 15% (muy bajo en pacientes con HTA limtrofe)

BAJO

Hombres < 55 aos Mujeres < 65 aos HTA ligera Ningn factor de riesgo (FR) asociado HTA ligera con 1-2 FR HTA moderada sin factores de riesgo asociados HTA moderada con 1-2 FR HTA ligera con 3 FR HTA ligera con lesin de rganos diana (LOD) HTA ligera con DM HTA moderada con 3 FR HTA moderada con LOD HTA moderada con DM HTA grave sin FR asociados HTA de cualquier grado con trastornos clnicos asociados HTA grave con 1 FR HTA grave con LOD HTA grave con DM

MEDIO

15-20% (ms prximo al 15% en los que tienen HTA ligera y con un solo FR asociado) 20-30%

ALTO

MUY ALTO

> 30%

basada en una consideracin del riesgo cardiovascular global del individuo. Las razones para ello estriban en el objetivo que se persigue con el tratamiento y manejo de la HTA, que no es otro que la prevencin de la enfermedad cardiovascular (ECV), por lo que dicho abordaje reconoce tres claros aspectos de relacin: 1. La ECV es una enfermedad multifactorial, es decir, no da lugar a una nica causa, sino la concurrencia de diferentes factores de riesgo (FFRCV) que, actuando al unsono, determinan el desarrollo final de dicha patologa. 2. La coexistencia e interaccin de los distintos FFRCV no resulta en una expresin de la suma de todos sus efectos, sino que es una consecuencia de un mecanismo multiplicativo, por lo que la actuacin sobre el conjunto de ellos reportar siempre un mayor beneficio clnico que el manejo aislado de cada uno. 3. La necesidad de contemplar al paciente como un todo y no como una suma de rganos o sistemas expuestos a diferentes FFRCV. Dicho aspecto es

ms evidente y exigible an al mdico de Atencin Primaria, profesional de labor claramente integradora. Del mismo modo se tomar en consideracin la existencia de lesiones de rganos diana, la presencia de comorbilidad y otros aspectos de la situacin personal, mdica y social del paciente. Sobre la base de todos estos datos, y de modo particular en lo referente a la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular y la lesin de rganos diana, se han establecido tablas de probabilidad de muerte cardiovascular a 10 aos, basndose en las enseanzas reportadas por el estudio Framingham. De este modo, se han considerado 4 niveles de riesgo, tomando como dato ndice las cifras de PA, que van de una gradacin menor a una mayor, tal y como se recoge en la tabla VI. As, cada nivel entraa un margen de riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular. Y dentro de cada nivel el riesgo de un individuo concreto vendr determinado por la gravedad y el nmero de factores de riesgo cardiovascular que presente. Hay otras tablas de clculo de riesgo global,

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C: Tabla de riesgo coronario en prevencin primaria de las Sociedades Europeas de Cardiologa, Aterosclerosis, Hipertensin, Medicina de Familia/General y la Sociedad Internacional de Medicina del Comportamiento 35. Varones con diabetes. D: Tabla de riesgo coronario en prevencin primaria de las Sociedades Europeas de Cardiologa, Aterosclerosis, Hipertensin, Medicina de Familia/General y la Sociedad Internacional de Medicina del Comportamiento 35. Mujeres con diabetes. El riesgo coronario es mayor que el indicado en la tabla cuando se da: hiperlipemia familiar, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz, concentraciones bajas de cHDL (estas tablas asumen un cHDL de 39 mg/dl en varones y 43 mg/dl en mujeres), concentraciones elevadas de triglicridos (> 180 mg/dl) y personas cerca de la categora superior.

Fig. 1 Grfica de clculo de riesgo CV de las Sociedades Europeas.

que han sido aceptadas por diferentes Sociedades Europeas (figura 1) y que reflejan mejor la realidad de la ECV en nuestro entorno. Dichas tablas contemplan un riesgo cardiovascular diferente para poblacin normal y para poblacin con diabetes. Por ello se aconseja su uso, aun cuando no consideran algunos de los FFRCV incluidos en las tablas derivadas del Framingham. Al margen de estas iniciativas, existen muchas otras modalidades de clculo global del riesgo CV, pero todas ellas son variantes de las indicadas y pretenden reflejar una diferenciacin de clculo adaptado a las peculiaridades de cada una de las poblaciones a las que representan. Dicha estratificacin de riesgo, que cierra el captulo de valoracin inicial del paciente hipertenso, tiene implicaciones teraputicas, como ya se ha sealado, pero tambin entraa consideraciones de pronstico del individuo. Constituye, por tanto, un paso necesario en la evaluacin global del paciente hipertenso y un elemento ineludible en el enfoque asistencial que corresponde a dicha patologa.

I CONSIDERACIONES FINALES
Con la valoracin global del hipertenso se realiza una evaluacin inicial en todo paciente que deba ser sometido a intervencin para obtener informacin bsica en cuanto a la repercusin de la HTA en los rganos diana. Pero con ello obtenemos tambin un elemento de partida imprescindible para una intervencin farmacolgica individualizada y adaptada desde el punto de vista del nivel de riesgo cardiovascular que el paciente presenta. Otra implicacin trascendente que nos brinda es la de precisar cundo y cmo hemos de intervenir en cada nivel de riesgo, a la par que nos proporciona los elementos necesarios para una adecuada y eficiente labor asistencial. Su aplicacin es ms fcil de cuanto parece en una consideracin somera, y la mayor ventaja que reporta para el profesional de la APS es dotarle de una visin de conjunto que, recogida en la historia clnica del paciente, se constituir en referente necesario para cualquier anlisis de calidad, evaluacin o pronstico.

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