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DILISIS PERITONEAL infecciones relacionadas RECOMENDACIONES: ACTUALIZACIN 2010 ED enfermedad perotoneal DEFINICIONES Drenaje purulento del sitio de salida

indica la presencia de infeccin. El eritema puede o no representar a la infeccin (Prueba) (19-22). Una infeccin del sitio de salida se define por la presencia de drenaje purulento, con o sin eritema de la piel en la interfase catter-epidrmica.Eritemapericatter sin drenaje purulento a veces es una indicacin temprana de la infeccin, pero tambin puede ser una reaccin simple de la piel, sobre todo en un catter colocado recientemente o despus de un traumatismo en el catter. El juicio clnico debe decidir si se debe iniciar la terapia o seguir con atencin. Un cultivo positivo en ausencia de una apariencia anormal es indicativo de la colonizacin en lugar de la infeccin. Intensificacin de la limpieza del sitio de salida con antispticos se aconseja. Una infeccin del tnel puede presentarse como eritema, edema, o sensibilidad a la va subcutnea, pero a menudo es clnicamente oculta, como lo demuestran los estudios ecogrficos (22). Una infeccin del tnel por lo general se produce en presencia de una infeccin del sitio de salida, pero rara vez ocurre por s solo. En el presente artculo, sitio de salida y las infecciones del tnel se conocen colectivamente como las infecciones del catter.Staphylococcusaureus y las infecciones por Pseudomonasaeruginosa del sitio de salida son muy a menudo asociada con infecciones concomitantes del tnel y son los organismos que con mayor frecuencia como resultado de infecciones relacionadas con catter de la peritonitis, la gestin agresiva siempre es indicado para estos organismos. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES del sitio de salida y TUNEL La ms grave y frecuente del sitio de salida patgenos Staphylococcusaureus y la Pseudomonasaeruginosa. A medida que estos organismos con frecuencia conducen a peritonitis (Pruebas), las infecciones tales deben ser tratados agresivamente (7,8,19,23-41). Tratamiento con antibiticos orales se recomienda generalmente, con la excepcin de meticilina-resistente Staphylococcusaureus (MRSA) (Opinin) (21). Del sitio de salida y el tnel de las infecciones pueden ser causadas por una variedad de microorganismos. Aunque S. aureus y P. aeruginosa son responsables de la mayora de las infecciones, otras bacterias (difteroides, los organismos anaerobios, bacterias fermentadores, estreptococos, micobacterias no Legionellamicobacterias, levaduras y hongos) tambin pueden participar. El tratamiento antibitico emprico puede iniciarse inmediatamente. Por otra parte, el equipo mdico puede decidir aplazar el tratamiento hasta que los resultados de la cultura del sitio de salida puede dirigir la eleccin del antibitico. El examen microbiolgico de preferencia deben incluir una combinacin de la microscopa con la cultura aerbicas y anaerbicas. La tincin de Gram del drenaje del sitio de salida y los resultados de cultivo microbiolgico puede guiar la terapia inicial. Los cultivos deben ser tomadas para el laboratorio utilizando los materiales adecuados de transporte tambin permite que las bacterias anaerbicas para sobrevivir. Tratamiento con antibiticos orales ha demostrado ser tan eficaz como la intraperitoneal (IP) la terapia con antibiticos. Tratamiento emprico siempre debe cubrir S. aureus. Si el paciente tiene una historia de P. aeruginosa infecciones del sitio de salida, la terapia emprica debe ser con un antibitico que cubra este organismo. En algunos casos, la intensificacin de la atencin local o una crema antibitica local se puede sentir que es suficiente en ausencia de la purulencia, sensibilidad y edema. Organismos gram-positivos son tratados con penicilinas resistentes por va oral (o de amplio espectro) a la penicilina o una cefalosporina de primera generacin, como la cefalexina. Recomendaciones de dosificacin para uso frecuente antibiticos orales se muestran en la Tabla 2 (41). Para evitar la exposicin innecesaria a la vancomicina y por lo tanto aparicin de organismos resistentes, la vancomicina debe evitarse en el tratamiento de rutina de bacterias gram-positivas del sitio de salida y las infecciones del tnel, pero ser necesario para las infecciones por SARM. Clindamicina, doxiciclina y minociclina a veces son tiles para el tratamiento de MRSA adquirida en la comunidad y otros organismos, estos frmacos no requieren ajuste de dosis para la enfermedad renal en etapa terminal. En la lenta resolucin o infecciones por S.

aureusparticularmente severa del sitio de salida, rifampicina, 600 mg al da puede ser aadido, aunque este medicamento debe ser mantenido en reserva en las zonas donde la tuberculosis es endmica. La rifampicina no debe ser administrado como monoterapia.Tambin hay que sealar que la rifampicina es un inductor potente de enzimas metabolizadoras de drogas, y reducira los niveles de medicamentos como la warfarina, estatinas, y anticonvulsivos. Pseudomonasaeruginosa sitio de salida-las infecciones son particularmente difciles de tratar y con frecuencia requieren un tratamiento prolongado con dos antibiticos. Fluoroquinolonas orales se recomienda como primera opcin, de preferencia no como monoterapia ya que la resistencia se desarrolla rpidamente. Si las quinolonas se administran concomitantemente con sevelamer, cationes multivalentes, tales como el calcio, el hierro oral, las preparaciones de zinc, sucralfato, los anticidos de aluminio y magnesio, o leche, las interacciones de quelacin puede ocurrir que reducen la absorcin de las quinolonas. La administracin de la quinolona por lo tanto, deben ser separados de estos medicamentos por lo menos 2 horas (con la quinolona administr por primera vez). Si la resolucin de la infeccin es lenta o si es recurrente Pseudomonas salida de infeccin en el sitio, un segundo frmaco pseudomonas, tales como, pero no limitado a, aminoglucsidos IP, ceftazidima, cefepime, piperacilina, imipenem-cilastatina o meropenem, debe aadirse . Muchos organismos pueden causar infecciones del sitio de salida y el tnel, incluidos los microorganismos pertenecientes a la flora normal de la piel, tales como corinebacterias (7,32). Por lo tanto, la cultura, con las pruebas de sensibilidad es importante para determinar la terapia antibitica. Cerca de seguimiento es necesaria para determinar la respuesta al tratamiento y la recada. Desafortunadamente, tanto las infecciones de S. aureus y P. aeruginosa catter tienden a reaparecer, repitiendo las culturas PD efluentes 1-2 semanas despus de la interrupcin del tratamiento con antibiticos puede ser til para la evaluacin de riesgos. La ecografa de la zona de salida es una herramienta complementaria til en el manejo de sitio de salida y las infecciones del tnel (33). Una zona sonolucent alrededor del manguito externo de 1 mm de espesor despus de un tratamiento de antibiticos y la participacin de la banda proximal se asocian con pobre resultado clnico. En las infecciones del sitio de salida causadas por P. aeruginosa, los resultados clnicos han sido uniformemente pobres, independientemente de los hallazgos ecogrficos. La terapia con antibiticos debe continuar hasta el sitio de salida parece totalmente normal. Dos semanas es el tiempo mnimo de tratamiento, el tratamiento de tres semanas es probablemente necesaria para las infecciones del sitio de salida causadas por P. aeruginosa. Si el tratamiento prolongado (por ejemplo, ms de 3 semanas) con los antibiticos adecuados no se resuelve la infeccin, el catter puede ser reemplazado como un solo procedimiento bajo cobertura antibitica (34-37). Si las esposas no estn involucrados, la revisin del tnel se puede realizar en combinacin con la terapia antibitica continua. Este procedimiento, sin embargo, puede dar lugar a peritonitis, en cuyo caso el catter debe ser removido. La ecografa del tnel se ha demostrado til para evaluar la extensin de la infeccin a lo largo del tnel y la respuesta al tratamiento y puede ser utilizado para decidir sobre la revisin del tnel, la sustitucin de la sonda, o continuar el tratamiento con antibiticos (38). En general, la remocin del catter debe ser considerado antes de las infecciones del sitio de salida causadas por P. aeruginosa o si existe infeccin del tnel. Un paciente con una infeccin del sitio de salida, que progresa a una peritonitis, o que se presenta con una infeccin del sitio de salida junto con peritonitis por el mismo organismo, por lo general requieren la remocin del catter. Retiro de la sonda se debe hacer rpidamente en lugar de someterse al paciente a una peritonitis prolongada o recidivante peritonitis. La excepcin es la peritonitis debido a estafilococos coagulasa negativos (ECN), que generalmente se tratan sin dificultad. Eliminacin simultnea y la reinsercin del catter de dilisis (con un punto de salida nuevo) es factible en la erradicacin de la refractaria del sitio de salida infecciones por P. aeruginosa (39). En casos seleccionados, el rasurado del manguito puede ser considerada como una alternativa al reemplazo de catter para la infeccin del tnel (40). Presentacin clnica de la peritonitis Los pacientes de dilisis peritoneal que se presentan con lquido de drenaje turbio se debe presumir que han peritonitis. Esto es confirmado por la obtencin de recuento de clulas de efluentes, diferencial, y la cultura

(Prueba) (43-52). Es importante iniciar el tratamiento antibitico emprico para el PD-peritonitis asociada a la brevedad posible. Hay consecuencias potencialmente graves de peritonitis (una recada, la retirada del catter, el traspaso definitivo a la hemodilisis, y la muerte) que es ms probable que ocurra si el tratamiento no se inicia rpidamente (Opinin). Los pacientes con peritonitis generalmente se presentan con un lquido turbio y dolor abdominal, sin embargo, peritonitis siempre debe incluirse en el diagnstico diferencial de los pacientes con EP que sufren dolor abdominal, incluso si el efluente est claro, como un pequeo porcentaje de los pacientes presentan de esta manera. Otras causas, como el estreimiento, clicos renales o biliares, enfermedad de lcera pptica, pancreatitis y perforacin intestinal aguda, tambin se debe investigar en el paciente con EP con dolor abdominal y lquido claro. Por el contrario, mientras que los pacientes con peritonitis con ms frecuencia un dolor intenso, algunos episodios se asocian con insuficiencia renal leve o ningn dolor. El grado de dolor es algo organismo especfico (por ejemplo, en general, menos con los contras y con mayor Streptococcus, bacilos gram-negativos, S. aureus) y puede ayudar a guiar al mdico en la decisin de admitir o tratar en forma ambulatoria. Los pacientes con dolor mnimo a menudo pueden ser tratadas en forma ambulatoria con el tratamiento con IP y analgsicos orales. Aquellos que requieran por va intravenosa (IV), narcticos siempre requieren ingreso para la gestin. Efluente nublado por lo general representan la peritonitis infecciosa, pero hay otras causas (48). El diagnstico diferencial se muestra en la Tabla 3. Los informes de casos de peritonitis estriles asociados con las soluciones de dilisis icodextrina basado se han registrado en Europa (49). Ensayos aleatorios que comparan icodextrina a las soluciones de glucosa basado en dilisis muestran un riesgo similar de peritonitis con las dos soluciones (50-52). TABLA 3 Diagnstico diferencial de lquido de drenaje turbio El abdomen debe ser drenado y el efluente inspeccionado cuidadosamente y se envan para el recuento de clulas con diferencial, la tincin de Gram y cultivo. Un recuento de los efluentes con los glbulos blancos (WBC) de ms de 100/ L (despus de un tiempo de permanencia de al menos 2 horas), con polimorfonucleares, al menos el 50% de neutrfilos las clulas, indica la presencia de inflamacin, con peritonitis fue la causa ms probable . Para evitar demoras en el tratamiento, la terapia antibitica debe iniciarse tan pronto como lquido de drenaje turbio que se ve, sin esperar la confirmacin del recuento de clulas en el laboratorio. Los pacientes con lquido de drenaje turbio pueden beneficiarse de la adicin de heparina (500 U / L) para la solucin de dilisis para evitar la oclusin del catter por la fibrina. La heparina tambin se suele aadir en los casos de hemoperitoneo. Un observador experimentado puede diferenciar hemoperitoneo de lquido de drenaje turbio debido a una peritonitis. Si hay una pregunta, un recuento de clulas con diferencial se debe realizar. El nmero de clulas en el efluente depender, en parte, de la duracin de la permanencia. Para los pacientes en DP automatizada (DPA) que se presentan durante el tratamiento de la noche, el tiempo de permanencia es mucho ms corto que con la DP continua ambulatoria (DPCA), en este caso, el clnico debe utilizar el porcentaje de clulas polimorfonucleares en lugar del nmero absoluto de blanco clulas para el diagnstico de peritonitis. El peritoneo normal tiene muy pocas clulas polimorfonucleares, por lo tanto, una proporcin superior al 50% es una fuerte evidencia de peritonitis, incluso si el recuento absoluto de leucocitos no alcanza 100/ L. Los pacientes tratados con APD con un da de permanencia que se presentan durante el da por lo general tienen un recuento de clulas similares a las de los pacientes en DPCA y no son difciles de interpretar. Sin embargo, los pacientes APD sin cambio durante el da que se presentan con dolor abdominal puede no tener el lquido a retirarse. En este caso, 1 litro de lquido de dilisis debe ser infundido y permiti vivir un mnimo de 1 - 2 horas, luego se drena y se examina la turbidez, y se envi para el recuento de clulas con diferencial y la cultura. El diferencial (con un reducido tiempo de permanencia) puede ser ms til que el recuento absoluto de leucocitos. En los casos dudosos, o en pacientes con sntomas sistmicos o abdominal en el que el efluente que parece claro, un segundo intercambio se realiza con un tiempo de permanencia de al menos 2 horas. El juicio clnico debe guiar la iniciacin de la terapia.

A pesar de que la tincin de Gram es a menudo negativa en la presencia de esta enfermedad, esta prueba se debe realizar como la tincin de Gram puede indicar la presencia de la levadura, lo que permite la pronta iniciacin de la terapia antifngica y permitiendo disposicin oportuna de la extraccin del catter. Con esta excepcin, la terapia emprica no debe basarse en la tincin de Gram, pero debe cubrir los patgenos habituales, como veremos a continuacin. El paciente siempre debe ser cuestionado en una forma no amenazante de una ruptura en la tcnica y, en particular, si la contaminacin o la desconexin se produjo recientemente. Informacin acerca de los ltimos infecciones del sitio de salida y el ltimo (si existe) episodio de peritonitis se debe obtener. El paciente debe ser interrogado acerca de los procedimientos de los ltimos endoscpica o ginecolgicos, as como la presencia de estreimiento o diarrea. En la peritonitis, dolor abdominal suele ser generalizada y se asocia a menudo con el rebote. Dolor localizado o sensibilidad debe plantear la sospecha de una patologa subyacente quirrgicas como la apendicitis aguda. El examen fsico del paciente con peritonitis siempre debe incluir una cuidadosa inspeccin de la salida del catter y del tnel. Cualquier drenaje de la zona de salida debe ser cultivado junto con el efluente. Si el sitio de salida crece el mismo organismo como el efluente (con la excepcin de los contras), entonces es muy probable que el origen de la peritonitis es el catter. Aunque una radiografa simple de abdomen imagen general no es necesario, si hay alguna sospecha de una fuente de intestino, una pelcula de abdominales deben ser obtenidos. La presencia de aire libre bajo el diafragma es sugestivo de perforacin, aunque cabe sealar que una pequea cantidad de aire IP es comn entre los pacientes con EP, debido a la infusin inadvertida de aire por el paciente. Rutina de cultivos de sangre perifrica son innecesarias, ya que suelen ser negativos, pero deben ser obtenidos si el paciente parece sptico. Algunos pacientes con EP se encuentran en ubicaciones que se encuentran alejados de los centros mdicos y por lo tanto no puede ser visto rpidamente despus de la aparicin de los sntomas. Estos pacientes tambin pueden no tener microbios inmediatamente disponible y los servicios de laboratorio de diagnstico. Desde el inicio inmediato del tratamiento de la peritonitis es vital, esto requiere la confianza en la informacin inmediata de los sntomas del paciente al centro, a continuacin, iniciar los antibiticos IP en el hogar. Este enfoque requiere que los pacientes sean entrenados en esta tcnica y que los antibiticos se mantuvo en el hogar. Un retraso en el tratamiento podra ser peligroso. Siempre que sea posible, antes de comenzar los antibiticos, los cultivos deben ser obtenidos en una instalacin local o haciendo que el paciente mantener la cultura de la sangre-botellas en casa para su uso. Por otra parte, el paciente puede colocar la bolsa de efluentes nublado en el refrigerador para retardar la multiplicacin bacteriana y la muerte celular blanco hasta que son capaces de aportar en la muestra. El beneficio de la auto-iniciado el tratamiento, sin embargo, se deben sopesar cuidadosamente contra los posibles problemas de sobrediagnstico y el mal uso habitual de antibiticos. MODELO DE PROCESAMIENTO Peritonitis con cultivo negativo no debe ser superior al 20% de los episodios.La tcnica estndar de cultivo es el uso de frascos de hemocultivo, pero una cultura de gran volumen (por ejemplo, el cultivo del sedimento despus de la centrifugacin de 50 ml de aguas residuales) podran mejorar an ms la recuperacin de los microorganismos (Prueba) (53-57). En la situacin ideal (por ejemplo, en centros acadmicos especializados), se podra alcanzar una tasa de menos del 10% de cultivos negativos peritonitis.Cultivo microbiolgico correcto de efluente peritoneal es de suma importancia para establecer el microorganismo responsable. Identificacin del organismo y la posterior sensibilidad a los antibiticos no slo ayudar a guiar la seleccin de antibiticos, pero, adems, el tipo de organismo puede indicar la posible fuente de infeccin. Una tcnica de cultivo ptimo es la combinacin del cultivo de sedimento de 50 ml de la inoculacin de efluentes y la cabecera de 5 - 10 ml de efluentes en dos frascos de hemocultivo. Las muestras deben llegar dentro de 6 horas en el laboratorio. Si la entrega inmediata al laboratorio no es posible, las botellas de cultivo inoculado ideal sera que se incuba a 37 C.Cuando el microorganismo causal se ha establecido, las culturas posteriores de seguimiento se puede realizar solamente por la inoculacin de las aguas residuales en frascos de hemocultivo. Centrifugacin de 50 ml del efluente

peritoneal a 3000g durante 15 minutos, seguido por la resuspensin de los sedimentos en 3 - 5 ml de solucin salina estril, y la inoculacin de este material tanto en medios de cultivo slidos y en un nivel medio de cultivo de sangre, es un tema delicado mtodo para identificar los organismos causantes. Con este mtodo, menos del 5% se cultivo negativo. Los medios de comunicacin slidos, se incubaron en ambientes aerbicos, microaerfilos y anaerobios. Hemocultivo botellas puede ser inyectado directamente con 5 - 10 ml de aguas residuales si el equipo de centrifugacin de grandes cantidades de lquido no est disponible, este mtodo generalmente resulta en una tasa de cultivo negativo del 20%. Si el paciente ya est tomando antibiticos, la eliminacin de los antibiticos presentes en la muestra puede aumentar la tasa de aislamiento. La velocidad con la que se puede establecer el diagnstico bacteriolgico es muy importante. Los mtodos de concentracin no slo para facilitar la identificacin microbiana correcta sino que tambin reducen el tiempo necesario para cultivos bacteriolgicos. Rpida hemocultivo tcnicas (por ejemplo, BACTEC, Septi-Chek, BacT / Alert, BectonDickinson) puede acelerar an ms el aislamiento y la identificacin y son probablemente el mejor enfoque. Dos estudios prospectivos recientes tambin apoyan el uso rutinario de la tcnica de caldo de cultivo (56,57), mientras que la tcnica de lisis-centrifugacin necesita ms evaluacin. La mayora de las culturas llega a ser positivo despus de las primeras 24 horas y, en ms de 75% de los casos, el diagnstico puede establecerse en menos de 3 das. Cuando los cultivos siguen siendo negativos despus de 3-5 das de incubacin y la sospecha clnica es alta, la subcultura de las botellas de hemocultivo en medios con condiciones de incubacin aerbicos, anaerbicos y microaerfilos por un perodo de 3-4 das puede ayudar a identificar las bacterias de lento crecimiento y levaduras que no son detectables en un sistema automatizado de la cultura. OTRAS TCNICAS DE DIAGNSTICO NOVELA No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de nuevas tcnicas [como la esterasa de leucocitos, de amplio espectro de reaccin de polimerasa en cadena (PCR), PCR cuantitativa de ADN bacteriano] para el diagnstico de peritonitis (58-64). Una serie de nuevas tcnicas de diagnstico han sido exploradas para el diagnstico precoz de la peritonitis. Park et al. (58) y Akman et al. (59) inform que la tira de leucocitos esterasa reactivo tiene una excelente precisin en el diagnstico de peritonitis. Diversas bandas disponibles en el mercado han sido probados para el diagnstico de peritonitis no-PD, pero los resultados varan enormemente, se necesitan ms estudios antes de que esto se puede aplicar en condiciones de rutina (60). Amplio espectro de PCR con la secuencia de ARN (61) y cuantitativa de ADN bacteriano ensayos de PCR (62) tambin puede complementar los mtodos de cultivo en el diagnstico de peritonitis CAPD, especialmente en pacientes con el uso de antibiticos previos o actuales. Esta ltima tcnica tambin puede ayudar a identificar a aquellos pacientes propensos a recaer pesar de la mejora clnica evidente con el tratamiento antibitico estndar (62). Otro estudio sugiere que la matriz metaloproteinasa-9 kit de prueba puede ser un mtodo fiable para el diagnstico precoz de la peritonitis PD (63). El papel de la deteccin rpida del patgeno causante de la peritonitis utilizando hibridacin in situ tambin se ha explorado (64). Antibitico emprico SELECCIN Antibiticos empricos deben cubrir tanto los organismos gram-positivas y gram-negativas. El Comit recomienda al centro especfico de seleccin de la terapia emprica, depende de la historia local de la sensibilidad de los organismos causantes de peritonitis (Opinin). Organismos gram-positivos pueden ser cubiertos por vancomicina o una cefalosporina de los organismos, y gram-negativas por una cefalosporina de tercera generacin o un aminoglucsido (Prueba) (Figura 1) (65-105). Figura 1 - El manejo inicial de la peritonitis: * evaluacin continua y la modificacin de la terapia basada en la cultura y los resultados de sensibilidad, se refieren a las siguientes secciones para los organismos cultivados especficos. Tiempo de permanencia del cambio de la terapia intermitente debe tener un mnimo de 6 horas. La vancomicina puede ser considerado si el paciente tiene una historia de meticilino-resistente Staphylococcusaureus colonizacin /, est seriamente enfermo, o tiene antecedentes de alergia grave a las penicilinas y cefalosporinas. Si el centro tiene una mayor tasa de resistencia a la meticilina, vancomicina tambin puede ser considerado. Si el paciente es alrgico cefalosporinas, aztreonam es una alternativa a la

ceftazidima o cefepima. Vancomicina y ceftazidima son compatibles cuando se mezcla en un volumen de solucin de dilisis superior a 1 litro, sin embargo, son incompatibles cuando se mezclan en la misma jeringa o bolsa vaca solucin de dilisis de reinfusin. Los aminoglucsidos no se debe agregar a la bolsa lo mismo con la penicilina ya que esto da lugar a la incompatibilidad. La administracin intraperitoneal de antibiticos es superior a la dosificacin IV para el tratamiento de la peritonitis, la administracin intermitente y continuo de los antibiticos son igualmente eficaces (88). La terapia se inicia antes de que el conocimiento del agente causal y se debe iniciar tan pronto como sea posible despus de la apropiada muestras microbiolgicas se han obtenido. La seleccin de antibiticos empricos debe ser tomada a la luz tanto de la del paciente y la historia del programa de micro-organismos y sensibilidades. Es importante que el protocolo de cubrir todos los patgenos graves que puedan estar presentes. Para muchos programas, una cefalosporina de primera generacin, como cefazolina o cefalotina, con un segundo frmaco para una mayor cobertura gram-negativos (incluyendo cobertura para Pseudomonas) resultar adecuado. Este protocolo se ha demostrado que tiene un resultado equivalente a la vancomicina ms un segundo medicamento para la cobertura de gramnegativos (77,87). Muchos programas, sin embargo, tienen una alta tasa de organismos resistentes a la meticilina y por lo tanto debe usar vancomicina para gram-positivas de cobertura con un segundo medicamento para la cobertura de gramnegativos (88). Gram-negativa de cobertura se puede proporcionar con un aminoglucsido, ceftazidima, cefepime, carbapenem o. Las quinolonas se debe utilizar para la cobertura emprica de organismos gram-negativos slo si las sensibilidades locales soporte a dicho uso. Para el paciente alrgico a cefalosporinas, aztreonam es una alternativa a la ceftazidima o cefepime por gramnegativos cobertura si los aminoglucsidos no se utilizan. Resistencia a los antibiticos se pueden desarrollar con el uso emprico de las cefalosporinas de espectro extendido y quinolonas. La resistencia debe ser controlada, especialmente para los enterococos, estafilococos, hongos y microorganismos gram-negativos, tales como especies de Pseudomonas, Escherichia coli, especies de Proteus, especies de Providencia, especies de Serratia, especies de Klebsiella y especies de Enterobacter, pero la retirada del catter no debe retrasarse hasta que el resultado de las pruebas de resistencia a los antibiticos disponibles. Mientras que un curso prolongado de tratamiento con aminoglucsidos puede aumentar el riesgo para ambos vestibular y ototoxicidad, uso a corto plazo parece ser seguro y de bajo costo y ofrece una buena cobertura de gramnegativos. Gentamicina da en una sola dosis diaria (40 mg IP en 2 L) es tan eficaz como la dosis en cada intercambio (10 mg / L 2, direccionamiento IP, en 4 bolsas / da) para la peritonitis CAPD (89,90). No parece ser evidencia convincente de que los cursos cortos de los aminoglucsidos daar la funcin renal residual (65,91). Cursos repetidos o prolongados (por ejemplo, ms de 2 semanas) de tratamiento con aminoglucsidos probablemente no son aconsejables si un enfoque alternativo es posible. Si un aminoglucsido se utiliza para la primera gram-negativa de cobertura, la administracin intermitente es altamente recomendable y los ciclos prolongados de ms de 3 semanas se debe evitar. Ya sea ceftazidima o cefepima es una alternativa apropiada para la cobertura de gramnegativos. Cefepima no se descompone por muchos de los beta-lactamasas que se producen actualmente en todo el mundo por bacilos gram-negativos que, en teora, tiene mejor cobertura que ceftazidima. Adems de las combinaciones anteriores, una variedad de regmenes han sido probados en los ensayos clnicos, con resultados aceptables (92). En un estudio de control aleatorio de 102 pacientes, IP cefazolina ms netilmicina y cefazolina ms ceftazidima tuvieron una eficacia similar como tratamiento emprico de las peritonitis CAPD (93). En DPCA pacientes con funcin renal residual, una reduccin significativa pero reversible en la funcin renal residual y las 24 horas el volumen de orina puede ocurrir despus de un episodio de peritonitis, a pesar de un tratamiento exitoso con antibiticos. Sin embargo, el efecto de ambos regmenes en la funcin renal residual es similar (93). La terapia de combinacin Otros tambin pueden ser eficaces. Un estudio reciente mostr que la

vancomicinasistmica y la administracin de ciprofloxacino tambin podra ser un eficaz tratamiento de primera lnea de antibiticos (94). Lima et al. (95) reportaron tasas satisfactorias de respuesta con ciprofloxacino ms cefazolina como el rgimen emprico de la peritonitis.Meropenem ms tobramicina seguido de meropenem ms vancomicina es otro rgimen recientemente inform de que un xito razonable (96), pero esta combinacin es demasiado amplio para la aplicacin de rutina y deben considerarse slo para casos muy resistentes. La tasa de aumento del aislamiento de bacilos Gram-negativos (Enterobacteriaceae, especies de Acinetobacter, y especies de Pseudomonas) resistentes a los carbapenmicos es motivo de preocupacin cada vez mayor (97). Monoterapia tambin es posible. En un estudio aleatorizado, imipenem / cilastatina (500 mg IP con una permanencia de 6 horas, seguido por IP 100 mg cada 2 solucin de dilisis L) fue tan eficaz en la curacin de la peritonitis, como fue la cefazolina ms ceftazidima en pacientes en DPCA (98). Cefepima (2 g de carga IP con un tiempo de permanencia de> 6 horas, seguido de 1 g / IP al da durante 9 das consecutivos) fue tan eficaz como la vancomicina ms netilmicina en otro ensayo aleatorio de la DPCA relacionada con peritonitis (69). Quinolonas (levofloxacina oral, 250 mg al da, oral o pefloxacino 400 mg al da) parecen ser una alternativa aceptable a los aminoglucsidos por gram-negativos de cobertura (94,99,100) y hacer llegar a los niveles adecuados en el peritoneo, incluso con cicladora PD (101). En otro estudio, por va oral solamente ofloxacina (400 mg, seguida de 300 mg al da) era equivalente a la cefalotina 250 mg / L para todos los intercambios de CAPD, en combinacin con tobramicina 8 mg / L (102). Sin embargo, la resolucin de S. aureus puede llegar a ser lento con el uso de ciprofloxacina sola y no es el frmaco ideal (103). En los primeros das de la EP, los casos leves de la peritonitis, como las causadas por S. epidermidis fueron tratados efectivamente con terapia de cefalosporina oral (104). Si el organismo es sensible a la meticilina y cefalosporinas de primera generacin, entonces esta aproximacin es todava posible si, por alguna razn, la terapia con antibiticos IV IP o no es factible. El tratamiento oral no es adecuada para los casos ms graves de peritonitis. No hay papel se ha demostrado el lavado peritoneal habitual o el uso de urocinasa (88), aunque uno o dos intercambios rpidos a menudo ayudan a aliviar el dolor, y el lavado peritoneal continua (de 24 a 48 horas) se usa a menudo para los pacientes con shock sptico y groseramente turbias aguas residuales PD. En un ensayo controlado aleatorizado reciente de 88 pacientes, uroquinasa IP haba ningn beneficio significativo como terapia adyuvante en el tratamiento de la peritonitis bacteriana resistente al tratamiento inicial con antibiticos (105). Administracin de frmacos y ESTABILIDAD Vancomicina, aminoglucsidos y las cefalosporinas pueden ser mezclados en la bolsa de dilisis misma solucin sin prdida de bioactividad. Sin embargo, los aminoglucsidos no se debe agregar a la bolsa lo mismo con la penicilina debido a la incompatibilidad qumica (a pesar de los aminoglucsidos y las cefalosporinas se puede agregar a la misma bolsa). Para cualquier tipo de antibitico que se van a mezclar, jeringas separadas debe ser usado para aadir los antibiticos. A pesar de que la vancomicina y ceftazidima son compatibles cuando se aade a las soluciones de dilisis (1 L o ms alto), son incompatibles si se combina en la misma jeringa o aadirse a una bolsa vaca de lquido de dilisis reinfusin al paciente. Este enfoque no es recomendable. Se agregarn antibiticos mediante una tcnica estril: la colocacin de la povidona yodada, frotando con una franja alcohol al 70% o clorhexidina en el puerto de la medicacin durante 5 minutos antes de la insercin de la aguja a travs del puerto. El tiempo de permanencia de la bolsa debe tener un mnimo de 6 horas. Los datos sugieren que algunos antibiticos son estables durante tiempos variables cuando se aade a la solucin de dilisis dextrosa que contiene.Vancomicina (25 mg / L) es estable por 28 das en la solucin de dilisis almacenarse a temperatura ambiente, a pesar de altas temperaturas reducir la duracin de la estabilidad. Gentamicina (8 mg / L) es estable por 14 das, pero la duracin de la estabilidad se reduce a la mezcla de la heparina.Cefazolina (500 mg / L) es estable por lo menos 8 das a temperatura ambiente o durante 14 das si se refrigera, adems de la heparina no tiene ninguna influencia adversa. Ceftazidima es

menos estable: Las concentraciones de 125 mg / L son estables durante 4 das a temperatura ambiente o 7 das refrigerado, y las concentraciones de 200 mg / L son estables durante 10 das si se refrigera. La cefepima es estable en la solucin de dilisis durante 14 das si la solucin es refrigerada (106). Estos datos se derivan de la duracin de los estudios de estabilidad. Es posible que los agentes se mantienen estables por perodos ms largos, se necesita ms investigacin para identificar las condiciones ptimas para la estabilidad de los antibiticos aadido a las soluciones de dilisis. Icodextrina que contienen las soluciones de dilisis son compatibles con vancomicina, cefazolina, ampicilina, cloxacilina, ceftazidima, gentamicina y anfotericina (107). Sin embargo, los datos sobre la estabilidad de los antibiticos de manera personal en nuevas soluciones de DP son limitados. Los mdicos deben mantenerse alerta a los nuevos estudios en esta rea. En un reciente estudio retrospectivo de 613 pacientes, Blunden et al. (108) confirm que la dosis recomendada de vancomicina en pacientes con DPCA y DPA produce suficientes concentraciones sricas de los antibiticos en la gran mayora (ms del 85%) de los pacientes. Por el contrario, el rgimen de dosis recomendado en la actualidad de la gentamicina result en altos niveles de ms del 50% de los pacientes, pero el cambio a la gentamicinaceftazidima en el da 5 apareci a salvo y la exposicin a aminoglucsidos limitada. En este estudio, el aumento de las concentraciones de vancomicina y gentamicina no parecen mejorar las tasas de curacin (108). Dado que la norma pruebas microbiolgicas [por ejemplo, la concentracin inhibitoria mnima (CIM) de prueba] no tienen en cuenta los factores nicos de la peritonitis PD, y los antibiticos IP actan principalmente a nivel local, el control de los niveles de antibiticos en la sangre perifrica se debe utilizar para la deteccin de la toxicidad en lugar de una prueba de eficacia. La administracin intermitente o continuo de antibiticos: Consideraciones especiales en pacientes APD Poco se sabe sobre los requisitos de dosificacin intermitente en pacientes tratados con DPA. La relacin ptima de la concentracin del antibitico y el valor de MIC de una bacteria depende de diversas variables, tales como especies de bacterias, la presencia de efecto postantibitico, y la duracin de la concentracin del antibitico por encima del valor MIC. El Comit est de acuerdo en que la administracin IP de antibiticos para la peritonitis es preferible a la administracin IV en CAPD, puesto que los resultados de la administracin de IP en los niveles locales muy altas de antibiticos. Por ejemplo, 20 mg / L de gentamicina IP est muy por encima de la CMI de los organismos sensibles. La dosis equivalente de la gentamicina se administra IV se traducira en niveles mucho ms bajos de propiedad intelectual. La ruta IP tiene la ventaja aadida de que se puede hacer por el paciente en casa despus de una formacin adecuada y que evita la puncin venosa. Control de los niveles de medicamentos para los aminoglucsidos y la vancomicina es recomendable si se sospecha de toxicidad. Antibiticos por va intraperitoneal se puede dar en cada intercambio (es decir, la dosis continua) o una vez al da (dosis, es decir, intermitente) (109-114). En la administracin intermitente, la solucin de dilisis que contiene el antibitico se debe permitir que habitan por lo menos 6 horas para permitir la adecuada absorcin de los antibiticos en la circulacin sistmica. La mayora de los antibiticos han mejorado significativamente la absorcin durante la peritonitis (vancomicina, por ejemplo, IP es un 50% es absorbido en la ausencia de peritonitis, pero ms cerca de un 90% en la presencia de peritonitis), que permite el reingreso posterior en la cavidad peritoneal durante el intercambio posterior de la nueva solucin de dilisis . La Tabla 4 proporciona las dosis para la administracin continua e intermitente de la DPCA, donde hay informacin disponible.

No hay datos suficientes acerca de si la administracin continua es ms eficaz que el intermitente para cefalosporinas de primera generacin. Una vez al da IP dosis de cefazolina 500 mg / L resultados aceptables en las 24 horas los niveles del lquido de dilisis en pacientes en DPCA (111). Un extenso cuerpo de evidencia que existe sobre la eficacia de la administracin intermitente de los aminoglucsidos y la vancomicina en CAPD, pero menos de APD. La Tabla 5 proporciona las recomendaciones de dosificacin para la APD, donde existen tales datos o experiencia suficiente puede permitir una recomendacin que se hizo. Un ensayo aleatorio en los nios que inclua tanto a los pacientes DPCA y DPA encontr que la administracin intermitente de vancomicina / teicoplanina es tan eficaz como una dosis continua de

(65). Vancomicinaintraperitoneal se absorbe bien cuando se administra en una larga permanencia y, posteriormente, cruza de nuevo desde la sangre al dializado con bolsas de dulce. TABLA 5 dosis intermitentes de antibiticos en Dilisis Peritoneal Automatizada El intercambio rpido de la APD, sin embargo, puede conducir a la falta de tiempo para alcanzar los niveles de IP. Hay pocos datos sobre la eficacia de cefalosporinas de primera generacin dada intermitentemente por peritonitis, en particular para el paciente en una mquina cicladora. Para los pacientes que recibieron un intercambio durante el da de la cefalosporina, los niveles de IP durante la noche por debajo de la MIC de la mayora de los organismos.Esto plantea la preocupacin de que la biopelcula asociada a los organismos pueden sobrevivir y dar lugar a posteriores recadas peritonitis. Hasta que un ensayo aleatorizado con un gran nmero se lleva a cabo, aadiendo cefalosporina de primera generacin a cada cambio parece ser el mtodo ms seguro. El Comit est de acuerdo en que la vancomicina puede administrarse de forma intermitente para los pacientes en APD, aunque hay pocos estudios. Sin embargo, un ensayo aleatorio europeo en los nios mostraron que la administracin intermitente de vancomicina o teicoplanina (y muchos de los nios estaban en APD) fue tan eficaz como la dosificacin continua. Por lo general, un intervalo de dosificacin de 4 a 5 das se mantienen los niveles sricos mnimas por encima de 15 mg / ml, pero en vista de la variabilidad de las prdidas debido a la funcin renal residual y la permeabilidad peritoneal, lo mejor es obtener los niveles. Niveles intraperitoneal de vancomicina despus de la dosis inicial ser siempre menor que los niveles sricos de vancomicina, por lo tanto, los niveles sricos deben mantenerse ms alta que la que se indique lo contrario (75). Volver a la dosis es adecuada cuando los niveles sricos de vancomicina ir por debajo de 15 mg / ml. Sea o no pacientes en un termociclador necesario convertir temporalmente al DPCA o alargar el tiempo de permanencia en el termociclador no est claro en la actualidad. No es siempre posible cambiar a los pacientes de APD de DPCA, especialmente si el paciente es tratado en forma ambulatoria, ya que el paciente puede no tener suministros para DPCA y pueden no estar familiarizados con la tcnica. Restablecimiento de la cicladora en estos casos, para permitir un tiempo de cambio ya no es un enfoque alternativo, sin embargo, no ha sido bien estudiado. Se necesita ms investigacin en esta rea. Tratamientos adyuvantes La mayora de los episodios de peritonitis por hongos son precedidos por ciclos de antibiticos (116118). Profilaxis de hongos durante el tratamiento con antibiticos puede prevenir algunos casos de peritonitis por Candida en los programas que tienen altas tasas de peritonitis fngica (119-124). Un nmero de estudios han examinado el uso de la profilaxis, ya sea oral de nistatina o una droga como una fluconazol, administrado durante la terapia con antibiticos para prevenir la peritonitis fngica, con resultados mixtos. Los programas con tasas de referencia de alta de la peritonitis fngica encontrado un enfoque que es beneficioso, mientras que aquellos con tasas iniciales bajas no detectar un beneficio. En un reciente estudio observacional, la tasa de peritonitis fngica del grupo nistatina fue ligeramente inferior a la del grupo control (0.011 vs 0.019/patientyear) pero la diferencia no alcanz significacin estadstica (125). Hubo, sin embargo, una disminucin significativa en la incidencia y la proporcin de antibiticos relacionados con peritonitis por hongos en el grupo de nistatina (125). El Grupo de Trabajo reconoce que la nistatina no se encuentra disponible en algunos pases y que existen pocos datos sobre la eficacia y el problema potencial de la profilaxis con fluconazol.Cada programa de DP debe examinar su historia de la peritonitis fngica y decidir si este protocolo puede ser beneficioso. Estudios de la uroquinasa IP no pudo demostrar ningn beneficio de la uroquinasa sobre el placebo con respecto a la curacin completa en respuesta persistente peritonitis primaria o al tratamiento en el establecimiento de una peritonitis resistente (105126127). Del mismo modo, las tasas de remocin del catter y la recada no se vieron afectados por el tratamiento con urocinasa, ya sea en el mbito de la iniciacin o en la peritonitis persistente del tratamiento fibrinoltico en el momento se le diagnostic una peritonitis. En contraste, un estudio de control aleatorio mostr que la eliminacin simultnea del tubo y el reemplazo fue

superior a la uroquinasa en la reduccin de episodios recurrentes de peritonitis (128). Uno, pequeo ensayo, control aleatorio inform que el uso de inmunoglobulina IP proporciona una mejora significativa en los parmetros de laboratorio (recuento de leucocitos, especialmente dilisis), pero que no haba ningn efecto sobre la tasa de fracaso del tratamiento o recada (129). Una vez que los resultados del cultivo y la sensibilidad son conocidas, la terapia con antibiticos se debe ajustar a los agentes de espectro reducido, segn corresponda. Para los pacientes con importante funcin renal residual (por ejemplo, la tasa de filtracin glomerular residual 5 mL/minute/1.73 m2), la dosis de antibiticos que tienen excrecin renal puede ser necesario ajustar en consecuencia (Opinin). Existen pocos datos que proporcionan las recomendaciones de dosificacin para los pacientes tratados con DPA. La extrapolacin de los datos de DPAC a APD puede resultar en infradosificacin significativo de pacientes APD por dos razones: primero, la administracin intermitente de cualquier cambio que no sea un cambio de da prolongado impedira una adecuada proporcin de la dosis de ser absorbido en la circulacin sistmica, pero esto problema se puede evitar, garantizando un mnimo de permanencia de 6 horas de durante el da. Segundo, los datos existentes sugieren que la APD puede resultar en mayores distancias peritoneal de los antibiticos que en el caso de la CAPD (85). Esto dara lugar a concentraciones de lquido de dilisis, reduccin de las concentraciones sricas, y la posibilidad de intervalos prolongados durante un perodo de 24 horas cuando la concentracin de lquido de dilisis son menos de la CIM para organismos susceptibles. La Tabla 5 enumera los antibiticos ms comnmente utilizados que han sido estudiados en APD y proporciona recomendaciones de dosificacin. Los pacientes que son transportadores de alta y aquellos con permisos dializado alta puede haber una eliminacin ms rpida de algunos antibiticos. Ajustes en la dosificacin para estos pacientes no se conocen todava, pero el mdico debe elegir el lado de mayor dosificacin. Dentro de las 48 horas de iniciado el tratamiento, la mayora de los pacientes con EP relacionados con peritonitis se muestran mejora clnica considerable.Las aguas residuales deben ser inspeccionados visualmente para determinar si todos los das de compensacin que est ocurriendo. Si no hay mejora despus de 48 horas, cuenta con cultivos de clulas y se debe repetir.Tcnicas de eliminacin de los antibiticos puede ser utilizado por el laboratorio en el efluente en un intento de maximizar el rendimiento de la cultura. REFRACTARIOS PERITONITIS Refractarios peritonitis, que se define como la insuficiencia de los efluentes a desaparecer al cabo de 5 das de antibiticos apropiados, debern ser gestionados por la retirada del catter para proteger la membrana peritoneal para su uso futuro (Prueba) (3,130-132). Refractarios peritonitis es el trmino usado para la peritonitis tratadas con antibiticos apropiados sin resolucin despus de 5 das (vase el cuadro 6 de la terminologa).

Un reciente estudio retrospectivo en el que haba un grupo de validacin de los pacientes de otro centro mostr que contar con dilisis peritoneal de glbulos blancos 1090/mm3 el da 3 fue un marcador pronstico independiente de fracaso del tratamiento despus de ajustar por factores de riesgo convencionales (cociente de riesgo 9,03) (132). Retiro de la sonda est indicada para prevenir la morbilidad y la mortalidad por peritonitis refractaria y para preservar el peritoneo para el futuro de la EP (Tabla 7). Si el organismo es la misma que la del episodio anterior, se debe considerar seriamente la posibilidad de sustituir el catter despus de efluentes PD se hace evidente.El objetivo principal en el manejo de peritonitis debe ser siempre el mejor tratamiento para el paciente y la proteccin del peritoneo, no guardar el catter. Idealmente, se debera tratar en el laboratorio para identificar el microorganismo causal a nivel de especie exacta (por ejemplo, S. epidermidis, S. hominis, o una especie distinta de los contras). Los intentos prolongados para el tratamiento de la peritonitis refractaria se asocian con hospitalizacin prolongada, dao de la membrana peritoneal, aumento del riesgo de peritonitis fngica, y, en algunos casos, la muerte. Muerte relacionada con la peritonitis - definida como la muerte de un paciente con peritonitis activa, o admisin con peritonitis, o dentro de dos

semanas de un episodio de peritonitis - debe ser un evento muy infrecuente. El riesgo de muerte es mayor con peritonitis debida a bacilos gram-negativos y hongos. TABLA 7 Indicaciones para la extraccin del catter de dilisis peritoneal Infecciones Relacionadas RECURRENTE, recurrente, y repetir PERITONITIS Los tratamientos de la recurrente, recurrente, o repetir peritonitis representan distintas entidades clnicas que presagian un resultado peor (sobre todo para peritonitis recurrente). Ms fuerte se debe considerar para la extraccin del catter oportuna (Opinin) (133). Un estudio retrospectivo reciente mostr que los recurrentes y recurrentes episodios de peritonitis son causadas por diferentes especies de bacterias y, probablemente, son dos entidades distintas clnicas (133). Recurrentes episodios de peritonitis tienen un peor pronstico que los episodios recidivantes. Estafilococo coagulasa negativo Estafilococos coagulasa-negativos peritonitis, incluyendo S. epidermidis, se debe principalmente a tocar la contaminacin, suele ser una forma leve de la peritonitis, y responde fcilmente al tratamiento con antibiticos, pero a veces puede dar lugar a peritonitis recurrente debido a la participacin de biofilm. En tales circunstancias, la sustitucin del catter se recomienda (evidencia) (Figura 2) (37,134-136).

Figura 2 - estafilococos coagulasa-negativos (ECN; Staphylococcusepidermidis): * CoNS a veces puede dar lugar a peritonitis recurrente, presumiblemente debido a la participacin de biofilm. La duracin de la extraccin del catter con antibiticos despus de la terapia y el momento de la reanudacin de la dilisis peritoneal puede ser modificado segn el curso clnico. Estafilococos coagulasa-negativos, especialmente S. epidermidis, sigue siendo un organismo muy comn en muchos programas, por lo general denota contaminacin contacto, por lo general responde bien al tratamiento con antibiticos, y rara vez es relacionada con una infeccin del catter. La mayora de los pacientes con S. epidermidis peritonitis tienen un dolor leve y con frecuencia pueden ser manejados en forma ambulatoria. En algunos programas, y dependiendo de la especie exactos involucrados, hay una muy alta tasa de resistencia a la meticilina (> 50%), por lo tanto, estos programas podran necesitar el uso de vancomicina como terapia emprica. El programa de DP debe consultar al laboratorio de la definicin de "resistencia", basada en los niveles de MIC y, a ser posible, los datos moleculares (por ejemplo, la presencia del gen mecA). Resistencia a la meticilina de estafilococos se define como la presencia del gen mecA y se indica que el microorganismo se considera resistente a los antibiticos beta-lactmicos relacionados, incluyendo las penicilinas, cefalosporinas y carbapenems. Todo esfuerzo debe hacerse para evitar que los niveles inadecuados que pueden llevar a recadas peritonitis. El Comit considera que los datos existentes son insuficientes para recomendar la administracin intermitente de cefalosporinas de primera generacin y, hasta que ms datos estn disponibles, la dosificacin continua puede ser preferible. Lo ideal es repetir el recuento de clulas y las culturas de los efluentes deben guiar la terapia, pero 2 semanas de tratamiento es suficiente. La tcnica del paciente debe ser revisado para evitar la recurrencia. Estafilococos coagulasa negativos consisten en por lo menos 20 especies de importancia clnica que a veces son difciles de identificar por sistemas automatizados y por lo tanto requieren un enfoque molecular por secuenciacin del ADN 16S. Si se dispone de instalaciones, la identificacin a nivel de especie exacta puede ser til como algunas desventajas pueden causar infecciones graves (por ejemplo, S. schleiferi, S. lugdunensis, S. warneri) y puede ayudar a diferenciar cultivos contaminados de las infecciones de verdad. La introduccin de la matriz asistida por lser de desorcin / ionizacin tiempo de vuelo espectrometra de masas (MALDI-TOF) tcnicas para la identificacin de rutina de bacterias en varios pases europeos permite a los microbilogos para reconocer correctamente los espectros de varias especies de ECN (137.138). Un estudio realizado recientemente comparativo entre MALDI-TOF y dos automatiza la identificacin rpida para la identificacin de 234 aislamientos de ECN, en representacin de 20 especies diferentes, revel un rendimiento significativamente mejor de MALDI-TOF (139).

Recurrente S. epidermidis peritonitis sugiere la colonizacin de la parte intra-abdominal del catter con biofilm y se trata mejor mediante la sustitucin de la sonda (128). Esto se puede hacer bajo cobertura antibitica como un procedimiento nico una vez que el efluente se borra con el tratamiento antibitico. A menudo, la hemodilisis puede ser evitado mediante el uso de PD en posicin supina o un volumen bajo por un perodo corto de tiempo. Streptococcus y Enterococcus En general, la peritonitis estreptoccica es fcilmente curable con antibiticos, pero enterococos peritonitis tiende a ser severa y es el mejor tratamiento con ampicilina IP cuando el organismo es susceptible (Opinin) (Figura 3) (140.141). Si el enterococo resistente a la vancomicina (VRE) es susceptible a la ampicilina, ampicilina sigue siendo la droga de eleccin, de lo contrario, linezolid o quinupristina / dalfopristina se debe utilizar para el tratamiento de la peritonitis VRE (Opinin). Figura 3 - Enterococcus y Streptococcus peritonitis: * Eleccin de la terapia siempre debe estar guiada por los patrones de sensibilidad. Si linezolid se utiliza para el enterococo resistente a vancomicina, supresin de mdula sea se ha observado despus de 10 a 14 das. La etiqueta del fabricante precaucin indica que estos antibiticos no se deben mezclar en el recipiente de la misma solucin. Juicio de los mdicos es necesario. La duracin de la extraccin del catter con antibiticos despus de la terapia y el momento de la reanudacin de la dilisis peritoneal puede ser modificada, dependiendo de la evolucin clnica. Estreptococos y enterococos peritonitis generalmente causa dolor intenso.Ampicilina 125 mg / L en cada cambio es el antibitico de eleccin. Un aminoglucsido (IP una vez al da hasta 20 mg / L) puede ser aadido a la sinergia de la peritonitis por enterococo. Adems de gentamicina es potencialmente til slo si no hay evidencia de laboratorio de alto nivel de resistencia a los antibiticos. Dado que los enterococos son con frecuencia deriva en el tracto gastrointestinal, patologa intra-abdominal se debe considerar la contaminacin, pero el tacto como una fuente tambin es posible. El laboratorio de microbiologa debe optimizar las tcnicas para reconocer la presencia de otras especies bacterianas (por ejemplo, especies, anaerbico) que puede conducir a una mayor sospecha de un foco intraabdominal. La tcnica del paciente debe ser revisada tambin. Peritonitis con enterococos o estreptococos tambin pueden derivar de la infeccin del sitio de salida y del tnel, que se debe inspeccionar cuidadosamente. Algunas especies de estreptococos se originan en la boca, la evaluacin de la higiene dental podra ser considerada en estos casos.Infecciones aisladas con estreptococos viridans se ha informado que se asocia con una respuesta ms lenta, mal resultado, y mayores tasas de recurrencia (142). En contraste, un reciente informe de la Secretara de Australia mostr que el estreptococo peritonitis aislado tiende a responder bien al tratamiento con antibiticos (141). Un informe de 116 episodios de peritonitis por enterococos en el Registro de ANZDATA observ que esta condicin era generalmente ms severos y tuvieron peores resultados que otros tipos de bacterias gram-positivas peritonitis (143). Por otra parte, se inform de que otros organismos patgenos fueron aislados, adems de especies de Enterococcus en aproximadamente la mitad de los casos de peritonitis por enterococo, y que la recuperacin de otros organismos se asoci con tasas muy altas de la extraccin del catter (52%), la transferencia permanente hemodilisis (52%), y la muerte (6%). Oportuna eliminacin del catter de DP dentro de 1 semana de la aparicin de enterococos resistentes peritonitis se asoci con una reduccin significativa en el riesgo de traspaso definitivo a hemodilisis (74% vs 100%). El aumento de las tasas de infeccin se registran para la amoxicilina o ampicilina-resistente Enterococcusfaecium (ARE), pero los datos sobre la incidencia de las infecciones PD faltan (144). VRE se ha informado y se ve ms a menudo junto con la reciente hospitalizacin y tratamiento antibitico previo. Resistente a la vancomicina E. faecium se ha informado, pero sigue siendo poco frecuente en pacientes con EP. Hay datos limitados en relacin con el manejo adecuado de peritonitis VRE (145-148). Si VRE es susceptible a la ampicilina, ampicilina sigue siendo el frmaco de eleccin. Linezolid o quinupristina / dalfopristina se debe utilizar para el tratamiento de ERV peritonitis. Otro informe reciente sobre dos casos de peritonitis VRE sugiere que la daptomicina IP tambin puede ser eficaz (115), pero la dosis y la farmacocintica necesitan ms estudios. Quinupristina / dalfopristina, sin embargo, no puede ser activo frente

a aislados de E. faecalis. Supresin de mdula sea por lo general ocurre despus de 10 - 14 das de tratamiento con linezolid y la terapia ms prolongada tambin puede resultar en neurotoxicidad. No est claro si el catter debe ser removido de la peritonitis VRE, pero, si la peritonitis no se resuelve fcilmente, esto sin duda se debe hacer. Meticilina Staphylococcusaureus causa de peritonitis grave. A pesar de que puede ser debido a la contaminacin contacto, a menudo es debido a la infeccin del catter. Peritonitis con concurrente del sitio de salida o una infeccin por estafilococos tnel es poco probable que respondan al tratamiento con antibiticos sin la extraccin del catter (la evidencia) (Figura 4) (5,23,149). La rifampicina puede considerarse como un complemento para la prevencin de recadas o de repeticin por S. aureus peritonitis, pero el efecto inductor enzimtico de la rifampicina debe ser considerada en pacientes que toman otros medicamentos (Opinin) (150). Figura 4 - Staphylococcusaureus peritonitis: * Si resistente a la vancomicina S. aureus, linezolid, daptomicina, o quinupristina / dalfopristina se debe utilizar.Teicoplanina se pueden utilizar en una dosis de 15 mg / kg cada 5-7 das. En reas donde la tuberculosis es endmica, el uso rifampicina para el tratamiento de S. aureus se debe restringir. "Refractarios" se define como la falta de respuesta a los antibiticos apropiados dentro de 5 das. La duracin del tratamiento antibitico tras la retirada del catter y la fecha de reanudacin de la dilisis peritoneal puede ser modificado segn el curso clnico. BW = peso corporal; PD dilisis peritoneal =.

Si el organismo es el S. aureus, una atencin muy cuidadosa atencin a la zona de salida y el tnel del catter, ya que el modo de entrada de este organismo es a menudo a travs del catter, aunque la contaminacin es otra fuente de contacto. Si el episodio se produce en conjuncin con una infeccin del sitio de salida con el mismo organismo, entonces a menudo la infeccin demostrar ser refractaria y el catter debe ser eliminado. Despus de un perodo de descanso de PD (por lo general un mnimo de 2 semanas), enfermedad de Parkinson puede ser juzgado de nuevo. Si la cepa de S. aureus resistente a la meticilina es cultivado entonces el paciente debe ser tratado con vancomicina. Estas infecciones son ms difciles de resolver. En comparacin con la meticilina S. aureus sensible a la peritonitis, la peritonitis por SARM se ha informado de forma independiente de prediccin de un aumento del riesgo de traspaso definitivo a hemodilisis (odds ratio: 2,11) (151). Rifampicina 600 mg / da por va oral (en dosis nica o dividida) se pueden agregar a los antibiticos IP pero la terapia con este antibitico coadyuvante debe limitarse a una semana, como la resistencia a menudo se desarrolla con ms cursos. Si el paciente es considerado de alto riesgo de tener tuberculosis asintomtica, la rifampicina debe administrarse con precaucin a fin de preservar esta droga para el tratamiento de la tuberculosis.

La vancomicina puede ser administrada en 15 a 30 mg / kg peso corporal IP, con una dosis mxima de 2 g. Un protocolo tpico de un paciente de 50 - 60 kg es la vancomicina 1 g IP cada 5 das. Idealmente, el momento de la administracin repetitiva debe basarse en los niveles mnimos y es probable que sea cada 3 5 das. El intervalo de dosificacin depende de la funcin renal residual y los pacientes deben recibir otra dosis una vez que los niveles sricos de llegar a travs de 15 mg / ml. Teicoplanina, cuando estn disponibles, se puede utilizar en una dosis de 15 mg de peso corporal / kg cada 5-7 das. Los datos de los nios sugieren que este enfoque tenga xito, tanto para DPCA y DPA. El tratamiento debe ser de 3 semanas (115,148). En una reciente revisin de 245 casos de peritonitis por S. aureus, los episodios que fueron tratados con vancomicina tenan una mejor tasa de respuesta primaria de los que fueron tratados con cefazolina (98,0% vs 85,2%, p = 0,001), pero fue la tasa de curacin completa similares (150). Adyuvante tratamiento con rifampicina durante un periodo de 5 a 7 das se asoci con un riesgo significativamente menor de recadas aureus o S. peritonitis repetir que el tratamiento fue sin rifampicina (21,4% vs 42,8%). En este estudio, la hospitalizacin reciente fue un factor de riesgo importante para la resistencia a la meticilina. Sin embargo,

cabe sealar que la rifampicina es un inductor potente de enzimas metabolizadoras de drogas, y reducira los niveles de muchos medicamentos. Del mismo modo, una evaluacin de 503 casos de peritonitis por estafilococo en Australia encontr que la primera eleccin antibitica emprica entre la vancomicina y cefazolina no se asoci con diferencias significativas en los resultados clnicos posteriores (151). Desafortunadamente, el tratamiento prolongado con vancomicina puede predisponer a los pacientes de dilisis a las infecciones con vancomicina-resistente Staphylococcusaureus y debe evitarse siempre que sea posible. Si la vancomicina S. aureus resistente a la peritonitis se desarrolla, linezolid, daptomicina, o quinupristina / dalfopristina podra ser considerado. PERITONITIS Corynebacterium Corynebacterium es una causa infrecuente pero importante de peritonitis y de infecciones del sitio de salida. Curacin completa con los antibiticos solamente es posible en muchos pacientes (Opinin) (152.153). Al igual que los contras, las especies de Corynebacterium pertenecen a la flora natural de la piel y por lo tanto difciles de reconocer como patgenos.Anteriormente, Corynebacterium fue pensado para tener poco potencial patgeno en el hombre. Sin embargo, los informes de infecciones debidas a Corynebacterium se ha incrementado en las ltimas dcadas, en gran parte debido a la mejora del reconocimiento de la relevancia clnica de las especies de Corynebacterium. En un estudio retrospectivo, Corynebacterium peritonitis recurrente fue comn despus de un curso de dos semanas de antibiticos, pero los episodios recurrentes generalmente se puede curar con un tratamiento de 3 semanas de vancomicina IP (152). Otro gran estudio retrospectivo, observacional de cohortes de 82 episodios de peritonitis por Corynebacterium el Registro ANZDATA (153) demostraron que no Corynebacterium peritonitis con frecuencia dio lugar a una recada (18%), repita la peritonitis (15%), hospitalizacin (70%), la extraccin del catter(21%), el traspaso definitivo a la hemodilisis (15%), y la muerte (2%). La tasa de curacin con slo antibiticos por un perodo promedio de dos semanas fue del 67%. En las personas que requieren la extraccin del catter de peritonitis refractaria, los que haban quitado sus catteres ms de una semana despus de la aparicin de peritonitis Corynebacterium tenan un riesgo significativamente mayor de traspaso definitivo a hemodilisis que los que haban quitado sus catteres dentro de 1 semana (90% vs 43 %). Lo ideal sera que las bacterias corineformes deben ser identificados a nivel de especie. En cuanto a los contras, los intentos se deben realizar ms para analizar el papel exacto de las especies gingival debido a que el Corynebacterium grupo en realidad abarca al menos 46 especies diferentes. Con cultivo negativo PERITONITIS Si un programa tiene una tasa de peritonitis con cultivo negativo superior al 20%, entonces los mtodos de la cultura debe ser revisado y mejorado (Opinin) (Figura 5) (154.155). Figura 5 - peritonitis con cultivo negativo: * La duracin del tratamiento antibitico tras la retirada del catter y el momento o la reanudacin de la dilisis peritoneal (DP) puede ser modificado segn el curso clnico. Culturas puede ser negativo para una variedad de razones tcnicas o clnicas.El paciente siempre debe ser consultada en la presentacin sobre el uso de antibiticos por cualquier razn, ya que esta es una causa conocida de cultivo negativo peritonitis (155). Si no hay crecimiento en 3 das, repetir el recuento de clulas con diferencial debe ser obtenida. Si el recuento de clulas repetir indica que la infeccin no se ha resuelto, las tcnicas de cultivo especiales se debe utilizar para el aislamiento de posibles causas poco comunes de la peritonitis, incluyendo los lpidos depende de levadura, micobacterias, Legionella, bacterias de crecimiento lento, Campylobacter, hongos, Ureaplasma, Mycoplasma , y los enterovirus. Para ello ser necesario la coordinacin con el laboratorio de microbiologa. En la prctica clnica, una gran proporcin de cultivos negativos episodios de peritonitis son causadas por organismos gram-positivos (por ejemplo, debido a la contaminacin de contacto), mientras que el organismo causal no est identificado, por razones tcnicas. Si el paciente est mejorando clnicamente, el tratamiento inicial se puede continuar. La duracin del tratamiento debe ser de 2 semanas si el efluente se borra rpidamente. Si, por otro lado, la mejora no es suficiente por 5 das, la retirada del catter se debe considerar seriamente. Una revisin reciente de 435 episodios de peritonitis con cultivo negativo encontr que esta

enfermedad fue significativamente ms probabilidades de ser curados por los antibiticos solos (77% vs 66%) y menos probabilidades de ser complicado por hospitalizacin (60% vs 71%), la extraccin del catter (12% vs 23%), el traspaso definitivo a la hemodilisis (10% vs 19%), o la muerte (1% vs 2,5%) en comparacin con cultivos positivos para la peritonitis (155). PSEUDOMONAS PERITONITIS AERUGINOSA Pseudomonasaeruginosa peritonitis, similar a S. aureus peritonitis, a menudo relacionada con una infeccin del catter y en tales casos, la extraccin del catter ser requerida. Dos antibiticos siempre debe ser utilizado para el tratamiento de P. aeruginosa peritonitis (evidencia) (Figura 6) (25156157). Figura 6 - Pseudomonas peritonitis. * La duracin del tratamiento antibitico tras la retirada del catter y el momento o la reanudacin de la dilisis peritoneal puede ser modificado segn el curso clnico. Pseudomonasaeruginosa peritonitis generalmente est grave y, a menudo asociados con la infeccin del catter. Si la infeccin del catter est presente o ha precedido a la peritonitis, la retirada del catter es necesario. Los antibiticos deben continuarse por 2 semanas mientras el paciente est en hemodilisis. Un gran estudio retrospectivo de 191 episodios de peritonitis Pseudomonas ha confirmado recientemente que la peritonitis Pseudomonas se asocia con una mayor frecuencia de hospitalizacin, las altas tasas de extraccin del catter, y la transferencia permanente de la hemodilisis, pero no con las tasas de mortalidad mayor. Solicitar la remocin del catter y el uso de dos antibiticos antipseudomonas se asocian con mejores resultados (157). De vez en cuando, P. aeruginosa peritonitis se produce en ausencia de una infeccin del catter. Una quinolona por va oral se puede administrar como uno de los antibiticos para P. aeruginosa peritonitis. Drogas alternativas incluyen ceftazidima, cefepima, tobramicina, o piperacilina. En caso de piperacilina se prefiere, la dosis es de 4 g IV cada 12 horas en adultos.Piperacilina no se puede aadir a la solucin de dilisis junto con aminoglucsidos. Todo lo posible para evitar la P. aeruginosa peritonitis debe hacerse mediante la sustitucin de la sonda de recurrentes, recidivantes o refractarios infecciones del sitio de salida con P. aeruginosa antes de la aparicin de peritonitis. En tales casos, el catter puede ser reemplazado como un procedimiento nico, mientras que, si se desarrolla una peritonitis, el catter debe ser removido y el paciente sacado PD por un perodo de tiempo. En muchos casos, daos permanentes en la membrana peritoneal puede haber ocurrido. OTROS SOLO GRAMNEGATIVAS MICROORGANISMOS CULTIVADAS Un solo organismo gram-negativas peritonitis puede ser debida a tocar la contaminacin, infeccin del sitio de salida, o la migracin transmural de estreimiento, diverticulitis o colitis (Pruebas) (Figura 7) (6,158-165). Figura 7 - Otros nico organismo gram-negativas peritonitis: * Eleccin de la terapia siempre debe estar guiada por los patrones de sensibilidad. Si un solo organismo gram-negativas, tales como E. coli, Klebsiella, Proteus o, se asla, el antibitico a utilizar puede ser elegido sobre la base de la sensibilidad, la seguridad y comodidad. Una fluoroquinolona o cefalosporina se puede indicar en base a las pruebas de sensibilidad in vitro.Desafortunadamente, los organismos del estado biofilm pueden ser considerablemente menos sensible que el laboratorio indica (160), lo que puede explicar la alta proporcin de fracasos del tratamiento, incluso cuando el organismo parece ser sensible al antibitico utilizado (161). Un reciente estudio retrospectivo de 210 casos sugiere que el tratamiento antibitico reciente es el principal factor de riesgo para la resistencia a los antibiticos, la infeccin del sitio de salida, y probablemente la terapia antibitica reciente, se asocia con mala respuesta teraputica (163). Los organismos de SPICE (Serratia, Pseudomonas, y indol-positivos, tales como Providencia, Citrobacter y Enterobacter) parecen tener un riesgo particularmente elevado de recada. Un estudio retrospectivo sugiere que dos antibiticos puede reducir el riesgo de recada y recurrencia en comparacin con la monoterapia (163). Los resultados de estas infecciones son peores que los gram positivos resultados y son ms a menudo asociados con la prdida del catter y la muerte. Un solo organismo peritonitis gram-

negativos pueden deberse a tocar la contaminacin, infeccin del sitio de salida, o posiblemente una fuente intestinal, como estreimiento, colitis, o la migracin transmural. A menudo la etiologa no es clara. Respuesta de bacterias gram-negativas peritonitis en pacientes peditricos con EP tratados con ceftazidima IP emprica es a menudo subptima (164). El aislamiento de un organismo Stenotrophomonas, mientras que poco frecuente, requiere una atencin especial, ya que muestra sensibilidad a slo unos pocos agentes antimicrobianos (158.165). La terapia previa con carbapenems, las fluoroquinolonas y las cefalosporinas de tercera o cuarta generacin, por lo general precede a las infecciones Stenotrophomonas. La infeccin con este organismo no suele ser tan severa como con Pseudomonas y generalmente no se asocia con una infeccin del sitio de salida. La terapia para la peritonitis Stenotrophomonas se recomienda para 3 a 4 semanas si el paciente est clnicamente mejorar. El tratamiento con dos frmacos (elegidos en base a la sensibilidad), se recomienda: los agentes ms eficaces son por lo general por va oral trimetoprima / sulfametoxazol, minociclina IP ticarcilina / clavulanato, y oral.

Polimicrobiana PERITONITIS Si hay varios organismos entricos se cultivan, sobre todo en asociacin con bacterias anaerobias, el riesgo de muerte es mayor y una evaluacin quirrgica se debe obtener (Prueba) (Figura 8) (166-169). Peritonitis a mltiples organismos gram-positivos por lo general responden al tratamiento con antibiticos (evidencia) (4,170-173). Figura 8 - peritonitis polimicrobiana: * La duracin del tratamiento antibitico tras la retirada del catter y el momento o la reanudacin de la dilisis peritoneal puede ser modificado segn el curso clnico. GI = gastrointestinal. En los casos de varios organismos entricos, existe la posibilidad de patologa intra-abdominal, tales como diverticulitis, colecistitis, isquemia intestinal, apendicitis, etc Presentacin con hipotensin, sepsis, acidosis lctica y / o la elevacin del nivel de lquido peritoneal amilasa debe levantar inmediatamente preocupacin por la "ciruga" peritonitis (174). Una tincin de Gram rpido de las aguas residuales puede llevar al reconocimiento de una poblacin mixta de bacterias sugerente de un origen intestinal. En este entorno donde los intestinos se sienten como la fuente, el tratamiento de eleccin es el metronidazol en combinacin con ampicilina y un aminoglucsido o ceftazidima a las dosis recomendadas. El catter puede ser necesario eliminar, sobre todo si la laparotoma indica patologa intra-abdominal y, en ese caso, los antibiticos se debe continuar por la va IV. Los antibiticos pueden ser juzgados, sin embargo, y en algunos casos, el catter no tenga que ser removido. Tomografa computarizada (TC) puede ayudar a identificar la patologa intraabdominal, pero una tomografa computarizada normal no elimina la posibilidad de patologa intraabdominal como una fuente. Polimicrobiana peritonitis debido a mltiples organismos gram-positivos - es ms comn que debido a microorganismos entricos - tiene un pronstico mucho mejor (175). La fuente de contaminacin es ms probable o infeccin del catter, la tcnica del paciente debe ser revisado y el sitio de salida cuidadosamente examinada. Polimicrobiana peritonitis debido a la contaminacin generalmente se resuelve con antibiticos sin la extraccin del catter, a menos que el catter es la fuente de la infeccin. La peritonitis fngica La peritonitis fngica es una complicacin grave y debe sospechar despus del tratamiento reciente con antibiticos para la peritonitis bacteriana. Retiro de la sonda est indicada inmediatamente despus de los hongos son identificados por microscopa o cultivo (Prueba) (116-118,176). El tratamiento prolongado con agentes antifngicos para determinar la respuesta y tratar de depuracin no se anima. La peritonitis fngica es grave, lo que lleva a la muerte del paciente en aproximadamente el 25% o ms de los episodios (116.117). Alguna evidencia sugiere que la extraccin del catter del sistema representa un riesgo menor de muerte. Un informe australiano reciente analizado 162 episodios de peritonitis por hongos retrospectiva (176): Candidaalbicans y otras especies de Candida son los hongos ms frecuentemente aislados. En comparacin con otros microorganismos, hongos peritonitis se asocia con mayores tasas de

hospitalizacin, la retirada del catter, la transferencia a la hemodilisis, y la muerte (176). La terapia inicial puede ser una combinacin de anfotericina B y flucitosina, hasta que los resultados del cultivo estn disponibles con las susceptibilidades. Una equinocandina (por ejemplo, caspofungina o anidulafungina), fluconazol, posaconazol o voriconazol puede sustituir a la anfotericina B sobre la base de la identificacin de especies y los valores de MIC. El uso de anfotericinaintraperitoneal causa peritonitis qumica y el dolor, el uso IV lleva a la biodisponibilidad peritoneal pobres. Voriconazol o posaconazol son alternativas para la anfotericina B cuando los hongos filamentosos se han cultivado. Ninguno de ellos puede ser utilizado solo para la peritonitis por Candida (con la retirada del catter). Voriconazol en dosis de 200 mg IV dos veces al da durante 5 semanas despus de la retirada del catter se ha utilizado con xito (177). Posaconazol a 400 mg dos veces al da durante 6 meses ha sido utilizado con xito para el tratamiento de la anfotericina B liposomal resistente relacionados con la EP Mucor peritonitis (178).Equinocandinas (por ejemplo, la caspofungina, micafungina y anidulafungina) ha sido recomendado para el tratamiento de la peritonitis por hongos Aspergillus y atribuible a que no responden Candida no albicans, y en pacientes con intolerancia a otras terapias antifngicas (179). Caspofungina ha sido utilizado con xito como monoterapia (70 mg dosis de carga IV, luego 50 mg diarios) (180) o en combinacin con anfotericina (181). Si flucitosina se usa, el seguimiento peridico de las concentraciones sricas es necesario para evitar la toxicidad de mdula sea. En general, las concentraciones sricas flucitosina debe ser 25 a 50 mcg / ml y no transitoria superior a 100 mg / mL (41). Aparicin de resistencia a los azoles se ha producido, lo que indica la importancia de la sensibilidad cuando estn disponibles. El tratamiento con estos agentes se debe continuar por va oral con flucitosina 1000 mg y fluconazol 100 - 200 mg diarios durante 10 das despus de la retirada del catter. La retirada de la flucitosina oral de muchos pases y el precio de muchos agentes antifngicos nuevos afectar a los protocolos locales. La peritonitis por MICOBACTERIAS Las micobacterias son una causa poco frecuente de peritonitis y puede ser difcil de diagnosticar. Cuando se est bajo consideracin clnica, se debe prestar especial atencin a las tcnicas de cultivo. El tratamiento requiere de mltiples medicamentos (Prueba) (23,182-192). Micobacterias peritonitis puede ser causada por el Mycobacterium tuberculosis o no tuberculosis micobacterias, como M. fortuitum, M. avium, M. abscessus y M. chelonae. La incidencia de la peritonitis tuberculosa es mayor en Asia que en otras partes. Es importante diferenciar entre pacientes con tuberculosis miliar, que la peritonitis es parte de la diseminacin de la enfermedad, desde aquellos con peritonitis tuberculosa aislada sin infeccin extraperitoneal. Mientras que los sntomas clsicos de fiebre, dolor abdominal, lquido de drenaje turbio y puede ocurrir con peritonitis por micobacterias, el diagnstico debe ser considerado en cualquier paciente con insuficiencia prolongada en el crecimiento, sntomas prolongados a pesar del tratamiento antibitico, y recurrente, peritonitis con cultivos bacterianos negativos. El recuento de clulas no se pueden utilizar para diferenciar micobacterias peritonitis de otras formas, aunque la peritonitis tuberculosa crnica se asocia frecuentemente con linfocitosis. La mayora de los casos de peritonitis aguda por micobacterias tienen un predominio de polimorfonucleares leucocitos, similar a la peritonitis bacteriana. Frotis de efluente peritoneal debe ser examinada con tincin de Ziehl-Neelsen, pero "con baciloscopia negativa" la enfermedad es comn. La sensibilidad de la baciloscopia mediante la tcnica de Ziehl-Neelsen se puede mejorar mediante la centrifugacin de 100 a 150 ml de la muestra de lquido de dilisis, la digestin con una mezcla de 2% de N-acetil-L-cistena (NALC) -2% de NaOH, y una citologa preparacin de la pastilla. Por otra parte, micobacterias PCR de ADN se puede realizar en lquido de dilisis peritoneal para mejorar la sensibilidad, a pesar de los falsos positivos no son infrecuentes (191). El diagnstico especfico se puede hacer mediante el cultivo del sedimento, despus de la centrifugacin de un gran volumen de aguas residuales (50 - 100 ml), utilizando una combinacin de un medio slido (como el agar Lwenstein-Jensen), con los medios de comunicacin fluido (Septi-Chek, BACTEC, etc.) El momento de la deteccin de las micobacterias de crecimiento se reduce considerablemente en medio lquido. La tasa de recuperacin de micobacterias no tuberculosas puede aumentar cuando las bajas temperaturas de incubacin se aplican y promueven el crecimiento suplementos que se publican para micobacterias especficos (por ejemplo, haemophilum, M.). Repita el examen microscpico frotis y cultivo de dilisis efluente es obligatorio para un mejor rendimiento en los presuntos casos de peritonitis por micobacterias. Laparotoma exploradora o

laparoscopa con biopsia del peritoneo o epipln debe ser considerado en pacientes en los que se considera el diagnstico. Cuando una tcnica de Ziehl-Neelsen revela la presencia de cido-alcohol resistentes barras, y si se dispone de instalaciones, una prueba molecular (por ejemplo, PCR) se debe aplicar directamente sobre la pastilla para el diagnstico de infeccin por M. tuberculosis. El protocolo de tratamiento para la tuberculosis M. peritonitis debe basarse en los protocolos generales para el tratamiento de la tuberculosis. El paciente debe ser investigado por la enfermedad pulmonar y otras localizaciones extrapulmonares. Como la estreptomicina, incluso en dosis reducidas, puede causar ototoxicidad tras un uso prolongado, por lo general se debe evitar. Del mismo modo, el etambutol no se recomienda debido al alto riesgo de neuritis ptica en la enfermedad renal en etapa terminal. Se inicia el tratamiento con cuatro frmacos: rifampicina, isoniazida, pirazinamida y ofloxacina. Sin embargo, un estudio reciente mostr que los niveles de rifampicinaialysis lquido son bajas debido a su alto peso molecular, alta capacidad de unin a protenas y solubilidad en lpidos. Por lo tanto, para el tratamiento de la peritonitis tuberculosa, la rifampicina puede ser necesario administrar por va IP. El tratamiento con pirazinamida y ofloxacina se detiene despus de 3 meses, rifampicina e isoniazida se continu durante un total de 12 - 18 meses.Piridoxina (50 - 100 mg / da) se debe dar para evitar la neurotoxicidad inducida por la isoniazida. La duracin ptima del tratamiento de la tuberculosis multirresistente peritonitis sigue siendo desconocido. El protocolo de tratamiento de micobacterias no tuberculosas peritonitis no est bien establecido y requiere de protocolos individualizados basados en las pruebas de sensibilidad. Retiro de la sonda sigue siendo un tema polmico. Mientras que mucha gente se retire el catter de DP en un paciente con peritonitis tuberculosa y considerar la reinsercin despus de 6 semanas de tratamiento antituberculoso, hay algunas series de casos de xito en el tratamiento sin la extraccin del catter. Continuacin a largo plazo de la DPCA es posible, especialmente si se hace el diagnstico temprano y adecuado tratamiento se inicia rpidamente. Los datos sobre peritonitis causada por micobacterias no tuberculosas son limitadas. La mayora de las micobacterias no tuberculosas tienen caractersticas de crecimiento similares a la normalidad "piel" de las bacterias y slo se reconocen por el cido-tincin. Aunque el caso sigue siendo controvertido, se ha postulado que el uso extensivo de la pomada de gentamicina tpica para la infeccin del sitio de salida podra predisponer a infecciones por micobacterias atpicas de la zona de salida (192). La duracin del tratamiento de la peritonitis El Comit considera que el tratamiento de la peritonitis mnimo es de 2 semanas, 3 semanas, aunque se recomienda para las infecciones ms graves (Opinin). En la prctica clnica, la duracin del tratamiento est determinada principalmente por la respuesta clnica. Despus de la iniciacin del tratamiento con antibiticos, la mejora clnica debe estar presente durante las primeras 72 horas. Los pacientes con lquido de drenaje turbio de los antibiticos apropiados despus de 5 das han refractarios peritonitis y deben tener su catter removido. En los pacientes con peritonitis y los contras pacientes con cultivos negativos tratamiento peritonitis, los antibiticos se debe continuar por lo menos 7 das despus de que el efluente se borra, y por no menos de 14 das en total. Esto significa que 14 das es adecuada para el tratamiento de la peritonitis en los episodios de complicaciones debido a los contras. En los pacientes que responden lentamente a la terapia inicial con antibiticos (especialmente los episodios causados por S. aureus, gram-negativas peritonitis, o enterococos peritonitis), un tratamiento de 3 semanas se recomienda (si se retira el catter o no). SONDA EXTRACCIN Y REINSERCIN DE infeccin peritoneal El Comit recomienda la retirada del catter por peritonitis recurrente y refractaria peritonitis, infecciones por hongos catter peritonitis, y refractarios.El foco debe estar siempre en la preservacin del peritoneo en lugar de en el ahorro del catter peritoneal (Opinin) (3,34-37,134,193-195). Es la impresin de que el Comit de retirada de la sonda no se hace lo suficiente en el manejo de las infecciones peritoneales. Las indicaciones para la extraccin del catter de las infecciones se presentan en la Tabla 7.Reemplazo oportuno de la sonda de refractarios del sitio de salida infecciones pueden prevenir la

peritonitis, un enfoque mucho mejor que esperar hasta que el paciente tiene la infeccin ms grave. Este enfoque tiene la ventaja aadida de permitir el reemplazo simultnea, evitando as largos perodos en hemodilisis. Algunos pacientes, especialmente aquellos que utilizan una mquina cclica, puede evitar por completo la hemodilisis por la dilisis slo en la posicin supina durante varios das para evitar fugas y hernias, con la adicin posterior de la bolsa durante el da. Sustitucin del catter en un nico procedimiento tambin se puede hacer para recaer peritonitis si el efluente primero se puede borrar. Este procedimiento debe realizarse bajo cobertura antibitica. Por refractarios peritonitis por hongos y reemplazo de peritonitis, simultnea del tubo no es posible. El perodo de tiempo ptimo entre la extraccin del catter para la infeccin y la reinsercin de un nuevo catter no se conoce.Empricamente, un perodo mnimo de 2 a 3 semanas entre la retirada del catter y la reinsercin de un nuevo catter se recomienda, aunque algunos recomendara reinsercin posterior en casos de peritonitis fngica. Despus de episodios graves de peritonitis, algunos pacientes son capaces de volver a la EP. En otros pacientes, las adherencias pueden impedir la reinsercin de la sonda, o la continuacin de la EP no es posible debido a un fallo de membrana permanente. En una revisin reciente de 189 episodios de peritonitis, Troidle et al. (195) encontr que slo el 47% de los pacientes fueron sometidos a una reinsercin exitosa del catter y, de ellos, slo el 34% se mantuvo en el PD 1 ao despus. Desafortunadamente, es difcil predecir quin va a tener muchas adherencias y quin no. La reinsercin de un nuevo catter debera hacerse preferiblemente por va laparoscpica o la minilaparotoma para que cualquier adhesin pueden verse directamente por el cirujano. Prevencin de nuevas PERITONITIS La frecuencia de recada de peritonitis tambin deben ser examinados. Para cada episodio de peritonitis, un anlisis de causa raz se debe hacer para determinar la etiologa y, siempre que sea posible, una intervencin dirigida en contra de cualquier factor de riesgo reversible debe hacer para prevenir otro episodio. Por ejemplo, solo las infecciones por grampositivos se han asociado principalmente con la contaminacin por contacto o infecciones por catter, las infecciones por S. aureus se han asociado con la contaminacin por contacto o infecciones por catter, las infecciones de un solo organismo gram-negativas han sido asociados con un toque de contaminacin, del sitio de salida infecciones, o la migracin transmural (estreimiento o colitis). El uso previo de antibiticos por parte del paciente tambin pueden estar asociados con cultivo negativo peritonitis. Identificacin de la etiologa puede implicar una revisin de la tcnica del paciente. Si es necesario, el reciclaje se debe realizar y esto se debe hacer solamente por un experimentado enfermera de dilisis peritoneal.

Los datos farmacocinticos de muchos nuevos antibiticos, administrados por va sistmica o IP, se necesitan con urgencia. Ms ensayos clnicos en pacientes con EP son necesarios, en particular, doble ciego ensayos aleatorios que evaluaban diferentes estrategias de tratamiento y para detectar diferencias significativas con un nmero adecuado de pacientes, y con un seguimiento suficiente. Tales estudios requieren gran nmero de pacientes suficiente para evaluar las diferencias significativas en los resultados de estos estudios y puede ser necesario en el diseo multicntrico. Los resultados que han examinado debe incluir no slo la resolucin sin la extraccin del catter, sino tambin la duracin de la inflamacin peritoneal, la recada, y repetir la peritonitis, as como el cambio en el transporte de solutos peritoneal. Las investigaciones sobre el papel del biofilm en episodios repetitivos tambin son necesarios. Muchos de los datos de estabilidad de antibiticos son viejos y necesitan ser repetidos en las nuevas soluciones de PD (por ejemplo, polmeros de glucosa y soluciones de aminocidos). Investigacin farmacodinmica ha avanzado en el manejo de las enfermedades infecciosas mediante la caracterizacin de complejos antibiticos interacciones patgeno-husped. Estas investigaciones especficas para la dilisis peritonitis, sin embargo, son escasos. Las decisiones teraputicas en el tratamiento de la peritonitis son guiados principalmente por el MIC estndar, a pesar de que no tiene en cuenta factores nicos, tales como

altas concentraciones de antibitico IP, utilizado combinaciones de antibiticos, y la alteracin de la actividad de antibiticos en el medio ambiente peritoneal. Se necesita ms informacin sobre los factores de riesgo modificables de peritonitis. El beneficio del cribado para el transporte de S. aureus, ya sea despus de un episodio de peritonitis por estafilococo o habitualmente en una unidad de la EP, es necesario aclarar. Las soluciones convencionales de dilisis peritoneal inhibir la funcin inmunolgica, disminuyendo la capacidad del paciente para combatir la infeccin. Se necesitan ms estudios sobre las soluciones de dilisis ms nuevos, que son ms biocompatibles y, posiblemente, puede repercutir en el riesgo de peritonitis. El desarrollo de resistencia a los antibiticos en pacientes con EP en estudio.El impacto en el desarrollo de microorganismos resistentes a travs del uso de la vancomicina, la cuarta generacin de cefalosporinas, carbapenems y en oposicin a las cefalosporinas y las fluoroquinolonas para el tratamiento de las infecciones relacionadas con la EP debe ser examinado en un gran ensayo multicntrico. Es probablemente una cuestin de tiempo antes de que las infecciones debido a la PD de amplio espectro de beta-lactamasa y carbapenemasas productores de bacilos gramnegativos multirresistentes y las bacterias gram-positivas sern diagnosticados (97). Protocolos de tratamiento debe incluir siempre sencillo y pequeo espectro de antibiticos, pero la investigacin se justifica en la dosis y la farmacocintica de nuevos antibiticos y antifngicos para que estemos mejor preparados cuando se observa multirresistencia. Como se describe en las recomendaciones anteriores, todos los manuscritos relativos a las infecciones PD deben ser normalizados para incluir los datos suficientes para la interpretacin y reproducibilidad. Informacin que los revisores y editores deben buscar es incluido en el Cuadro 8. Los mtodos deben incluir datos sobre los mtodos de formacin y de conexin utilizada para realizar la DP. Los resultados deben presentarse no slo como una tasa global, sino tambin como las tasas individuales en lugar de porcentajes de infecciones debidas a microorganismos especficos. Terminologa de la recurrente y refractaria peritonitis, as como "cura primaria" debe mantenerse constante. Estudios multicntricos, probablemente sern necesarias para permitir la contratacin del nmero de pacientes necesarios para responder a la mayora de estas preguntas. TABLA 8 Recomendaciones para la Investigacin en dilisis peritoneal (DP) Infecciones Relacionadas

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