Gestão Intergovernamental e Financiamento Do Sistema Único de Saúde: Apontamentos para Os Gestores Municipais

MINISTRIO DA SADE Ministro Jos Serra Secretaria de Polticas de Sade Secretrio Cludio Duarte da Fonseca Coordenao Geral da Poltica
de Recursos Humanos Diretor Tcnico e Responsvel pela Coordenao Paulo Henrique d'Angelo Seixas CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE (CONASS) Presidente Fernando Cupertino de Barros CONSELHO NACIONAL DOS SECRETRIOS MUNICIPAIS DE SADE (CONASEMS) Presidente Silvio Mendes de Oliveira Filho ASSOCIAO BRASILEIRA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA (ABRASCO) Presidente Jos Carvalho de Noronha ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS) Representante no Brasil Jacobo Finkelman
Copyright 2001 dos autores Todos os direitos desta edio reservados ao MINISTRIO DA SADE ISBN: 85-334-0408-5 Capa e Projeto Grfico Carlota Rios e Tania Grillo Editorao Eletrnica Ramon Carlos de Moraes Superviso Editorial M. Cecilia G. B. Moreira Editor Responsvel Joo Carlos Canossa Mendes Catalogao na fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho B823g Brasil. Ministrio da Sade Gesto Municipal de Sade: textos bsicos. Rio de Janeiro: Brasil. Ministrio da Sade, 2001. 344 p., tab., graf. 1.SUS (BR). 2.Administrao de servios de sade. 3.Promoo da sade. CDD 20.ed. 362.1068 2001 MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Coordenao Geral da Poltica de Recursos Humanos Esplanada dos Ministrios Bloco "G" Edifcio Sede 7 andar salas 708/710 70058-900 Braslia DF Tels.: (0xx 61) 315-2846/2860 Fax: (0xx 61) 315-2862
Ana Cecilia de S Campello Faveret Graduada em Relaes Internacionais, mestre em Administrao Pblica, doutoranda em Planejamento em Sade e coordenadora-geral de Oramentos Pblicos da Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Diretoria de Projetos, Ministrio da Sade Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade Brasil. Ministrio da Sade. Projeto Mais Sade Municipalizao com Qualidade Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade. Departamento de Gerenciamento de Investimentos em Sade Carlos Alberto Pereira Gomes Farmacutico, bioqumico, com especializao em Sade Pblica e gerente de Assistncia Farmacutica no Ministrio da Sade Eugnia Maria Silveira Rodrigues Mdica sanitarista, doutora em Medicina Preventiva e consultora do Projeto Promoo da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade Fabrcio Augusto de Oliveira Economista, doutor em Economia e professor do Departamento de Economia da Universidade Federal do Esprito Santo Fausto Pereira dos Santos Economista, especializao em Medicina Preventiva e Social e mdico da Prefeitura de Belo Horizonte Francisco Carlos Cardoso de Campos Mdico, mestre em Administrao, consultor do Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia, Secretaria de Assistncia Sade, Ministrio da Sade Geraldo Biasoto Junior Economista, doutor em Economia, secretrio de Gesto de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade
Helvcio Miranda Magalhes Jnior Mdico, especializao em Clnica Mdica e em Epidemiologia, doutorando em Epidemiologia e coordenador de Urgncia e Emergncia da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais Jarbas Tomazoli Nunes Farmacutico, bioqumico e consultor tcnico do Ministrio da Sade (UNESCO) Joo Paulo Pinto da Cunha Filsofo, psiclogo, professor da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais e editor de Cultura do jornal Estado de Minas Jos Paranagu de Santana Mdico, mestre em Medicina Tropical e consultor nacional da Organizao Pan-Americana da Sade Jos Roberto Ferreira Mdico, assessor de Cooperao Internacional, Fundao Oswaldo Cruz Karla Krepsky Economista e consultora do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade, Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade Luiz Antnio Marinho Pereira Farmacutico e consultor tcnico do Ministrio da Sade (UNESCO) Marcelo Gouva Teixeira Formado em Administrao, mestre em Administrao e diretor de projetos da Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade Maria Alice Fernandes Branco Psicloga, doutora em Sade Coletiva e supervisora tcnica do Departamento de Ateno Bsica, Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade Maria Christina Fekete Mdica, mestre em Sade Pblica, mdica da Secretaria de Estado de Minas Gerais e pesquisadora do Ncleo de Estudos em Sade Coletiva e Nutrio da Universidade Federal de Minas Gerais
Maria Passos Barcala Peixoto Psiquiatra e mdica da Fundao Hospitalar Estado Minas Gerais Paulo Csar da Fonseca Malheiro Economista, especializao em Sade Pblica e consultor do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade, Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade Paulo Marchiori Buss Mdico, mestre em Sade Pblica e presidente da Fundao Oswaldo Cruz Ricardo Antonio Barcelos Farmacutico e consultor tcnico do Ministrio da Sade Rita Elisabeth da Rocha Srio Enfermeira, mestre em Sade Pblica e gerente-geral do PROFAE, Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade Rodrigo Pucci de S e Benevides Economista, mestre em Economia e assessor do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade, Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade Rosani Evangelista da Cunha Fisioterapeuta, mestranda em Administrao Pblica e diretora do Departamento de Gerenciamento de Investimentos, Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Ministrio da Sade Sibele Maria Gonalves Ferreira Mdica, especializao em Medicina Preventiva e Social e consultora do Projeto Carto Nacional de Sade, Ministrio da Sade Snia Regina de Oliveira Rocha Jornalista, especializao em Polticas Pblicas e gerente da rea de Comunicao e Mobilizao Social, Projeto Promoo da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade
Janete Lima de Castro Enfermeira, mestre em Administrao, vice-coordenadora do Ncleo de Estudos em Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte Pedro Miguel dos Santos Neto (Coordenao Executiva) Mdico, mestre em Sade Pblica e consultor da Coordenao Geral da Poltica de Recursos Humanos, Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade Soraya Almeida Belisrio Mdica, mestre em Sade Pblica, professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina, Ncleo de Estudos em Sade Coletiva e Nutrio da Universidade Federal de Minas Gerais
Prefcio Apresentao Tema 1. ADMINISTRAO DE MATERIAL, PATRIMNIO E SERVIOS DO SUS MUNICIPAL ADMINISTRAO NA REA DE SADE: UMA PERSPECTIVA
PARA GESTORES MUNICIPAIS
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Helvcio Miranda Magalhes Jnior Tema 2. CARTO SUS CARTO NACIONAL DE SADE: INSTRUMENTO PARA
UM NOVO MODELO DE GESTO DA SADE
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Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos Em Sade. Departamento de Gerenciamento de Investimentos em Sade DIRETRIZES PARA O CADASTRAMENTO NACIONAL DE USURIOS DO SUS Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade. Departamento de Gerenciamento de Investimentos em Sade Tema 3. CONTROLE SOCIAL E INSTNCIA DE GESTO A PRTICA DO CONTROLE SOCIAL E OS CONSELHOS DE SADE EM 14 REFLEXES Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade 53 39
Tema 4. FINANCIAMENTO EM SADE PARA O GESTOR MUNICIPAL GESTO INTERGOVERNAMENTAL E FINANCIAMENTO SISTEMA NICO DE SADE: APONTAMENTOS PARA
OS GESTORES MUNICIPAIS
DO 79
Francisco Carlos Cardoso de Campos ESTIMATIVAS DE IMPACTO DA VINCULAO CONSTITUCIONAL DE RECURSOS PARA A SADE (Emenda Constitucional n 29/2000) 111 Ana Ceclia de S Campello Favaret, Fabrcio Augusto de Oliveira, Geraldo Biasoto Junior, Karla Krepsky, Marcelo Gouva Teixeira, Paulo Csar da Fonseca Malheiro & Rodrigo Pucci de S e Benevides Tema 5. GESTO DA POLTICA DE MEDICAMENTOS GESTO E GERENCIAMENTO DA POLTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS 143 Carlos Alberto Pereira Gomes, Jarbas Tomazoli Nunes, Luiz Antnio Marinho Pereira & Ricardo Antnio Barcelos Tema 6. INFORMAO EM SADE INFORMAO EM SADE COMO ELEMENTO ESTRATGICO PARA A GESTO Maria Alice Fernandes Branco SISTEMA DE INFORMAO EM SADE Sibele Maria Gonalves Ferreira Tema 7. MODELOS DE ATENO SADE SADE DA FAMLIA (PSF) E AGENTES COMUNITRIOS DE SADE 193 (PACS) Brasil. Ministrio da Sade. Projeto Mais Sade Municipalizao com Qualidade 171 163
Tema 8. PLANEJAMENTO E PROGRAMAO LOCAL EM SADE BASES CONCEITUAIS E METODOLGICAS DO PLANEJAMENTO EM SADE Maria Christina Fekete Tema 9. POLTICA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS EM SADE A GESTO DO TRABALHO NOS ESTABELECIMENTOS DE SADE:
ELEMENTOS PARA UMA PROPOSTA
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Jos Paranagu de Santana EDUCAO E TRABALHO EM SADE: PERSPECTIVAS DE

DEBATE SOB OS MARCOS LEGAIS DA EDUCAO PROFISSIONAL
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Rita Elisabeth da Rocha Srio Tema 10. PROMOO SADE ATENO PRIMRIA E PROMOO DA SADE Jos Roberto Ferreira & Paulo Marchiori Buss PROMOO DA SADE: ESTRATGIA PARA O
DESENVOLVIMENTO SUSTENTVEL
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Snia Regina de Oliveira Rocha & Eugnia Maria Silveira Rodrigues Tema 11. RESPONSABILIDADES DA GESTO MUNICIPAL NA CONSTRUO DO SUS OS DESAFIOS DO GESTOR LOCAL: ESTRUTURAS
ORGANIZACIONAIS E OS MECANISMOS DE CONTROLE SOCIAL
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Rosani Evangelista da Cunha & Fausto Pereira dos Santos Tema 12. SISTEMA NICO DE SADE SISTEMA NICO DE SADE: PRINCPIOS Joo Paulo Pinto da Cunha & Rosani Evangelista da Cunha 285
Tema 13. SISTEMA DE CONTROLE E AVALIAO PERSPECTIVAS DO CONTROLE E AVALIAO NO PROCESSO DE CONSTRUO DO SUS Maria Passos Barcala Peixoto ROTEIRO PARA AUXILIAR A ORGANIZAO DE SERVIOS DE CONTROLE E AVALIAO Maria Passos Barcala Peixoto 321 305
UMA TAREFA PRIORITRIA

A presente publicao especialmente dirigida aos gestores do Sistema nico de Sade (SUS) e resulta de trabalho conjunto entre o Ministrio da Sade, os Conselhos Nacionais de Secretrios Estaduais e Municipais de Sade, a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva e a Organizao Pan-Americana de Sade. Com ela pretende-se contribuir para consolidar a descentralizao do SUS. Esta descentralizao j uma realidade em 98% dos municpios, que so gestores plenos da ateno bsica ou do sistema em seus respectivos mbitos. Concluir e consolidar essa municipalizao da gesto do SUS uma firme prioridade do Ministrio da Sade. As funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria inerentes gesto do SUS representam condies essenciais para o alcance da resolubilidade, qualidade e humanizao das aes e servios prestados populao, alvo final de todos os esforos em curso. Entre as condies de descentralizao criadas, vale a pena mencionar a diviso das responsabilidades entre as trs esferas de governo e as parcerias entre os gestores federal, estaduais e municipais, alm da aprovao de preceitos constitucionais e legais que garantem recursos financeiros regulares, em particular a Emenda Constitucional n 29. O fortalecimento da gesto municipalizada do SUS constitui uma estratgia fundamental para assegurar o acesso integral da populao promoo, proteo e recuperao da sade. Tal fortalecimento no depende apenas do governo federal, mas tambm, e principalmente, da participao decisiva dos prefeitos e de seus secretrios de Sade, a qual, alis, j vem ocorrendo na maioria dos municpios e propiciando os avanos obtidos. Esta publicao e a realizao dos Encontros de Capacitao de Gestores Municipais tornam disponveis informaes fundamentais, alm de fornecerem um frum privilegiado para o intercmbio e a discusso de propostas de ao. Jos Serra Ministro da Sade
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Considerando a relevncia do papel do municpio no processo de consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) em nosso pas, o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Polticas de Sade, em parceria com o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS), Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO) e Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), assumiu a responsabilidade de promover um processo de capacitao de gestores municipais que responda, de maneira adequada, s exigncias deste momento de mudana no poder pblico municipal. Tal iniciativa, pioneiramente desenvolvida no ano de 1998, em carter mais restrito, evidenciou sua importncia, pertinncia e necessidade de ampliao. O propsito de contemplar todos os gestores municipais de sade, envolvendo as secretarias estaduais e as instituies formadoras, tem em vista reforar a integrao destas instituies e garantir a qualidade do processo de capacitao. Este processo tem por objetivo contribuir para consolidar a descentralizao do SUS, uma realidade inegvel, visto que quase a totalidade dos municpios brasileiros mais de 98% j gestor pleno da Ateno Bsica ou do Sistema em seus respectivos mbitos. Consolidar a municipalizao da gesto do SUS uma prioridade na qual o Ministrio da Sade est firmemente empenhado, o que, em ltima instncia, significa a prpria efetivao deste Sistema. As funes de coordenao articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria inerentes gesto do SUS constituem, na realidade, condies essenciais para o alcance da resolutividade, qualidade e humanizao das aes e servios prestados populao, alvo final de todos esforos em curso. importante assinalar que, tambm no mbito da gesto do SUS, tm sido registrados importantes avanos e criadas condies estratgicas para consolidar a descentralizao. Entre elas, destacam-se a definio das responsabilidades dos nveis de gesto do SUS e as parcerias estabelecidas cotidianamente entre os gestores federal, estaduais e municipais, alm dos preceitos constitucionais e legais que garantem recursos financeiros regulares, em particular a Emenda Constitucional n 29. O fortalecimento da gesto descentralizada constitui estratgia fundamental para assegurar o acesso integral da populao s medidas dirigidas
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Gesto Municipal de Sade: textos bsicos
promoo, proteo e recuperao da sade. Tal fortalecimento depende, todavia, da participao decisiva dos secretrios de sade e dos prefeitos, o que de fato j vem ocorrendo na grande maioria dos municpios e propiciando os avanos obtidos. A iniciativa da publicao deste Gesto Municipal de Sade, em dois volumes Textos bsicos e Leis, normas e portarias atuais , e a realizao dos Cursos de Atualizao para Gestores Municipais so de grande relevncia na medida em que tornam disponveis informaes fundamentais, configurando, ao mesmo tempo, frum privilegiado para o intercmbio e a discusso de propostas de ao. As limitaes inerentes a um desafio de tais dimenses no permitiram a abordagem da totalidade de atividades e aes desenvolvidas no mbito do SUS, todas importantes e de interesse no dia-a-dia do gestor de sade. Procurou-se, contudo, abordar aquelas identificadas como as de primeira hora, de necessidade mais imediata ao desempenho da gesto municipal. No volume Textos bsicos est reunido material produzido especificamente para subsidiar as discusses a serem realizadas nos cursos, como tambm textos j publicados em iniciativas anteriores. Em respeito s peculiaridades regionais, a organizao do volume obedece a uma lgica em que os temas foram dispostos em ordem alfabtica, no interferindo, portanto, na forma como cada Coordenao Estadual abordar os mesmos. No volume Leis, normas e portarias atuais procurou-se identificar tanto os contedos indispensveis ao bom desempenho das funes dos gestores, quanto aqueles referenciados nos textos de apoio (como algumas portarias, por exemplo). Por se tratar de textos amplamente divulgados, pelo Dirio Oficial da Unio e at mesmo pela Internet, optou-se por publicar apenas o texto da lei, eliminando-se os anexos, exceo da Norma Operacional de Assistncia Sade, da Portaria 3.925 e da Instruo Normativa n 01, pela importncia do teor destes para efeitos do Curso. Esperamos, assim, estar contribuindo para uma melhor atuao dos gestores municipais do pas, como tambm para o incentivo de ricas e produtivas iniciativas conjuntas de trabalho. Para finalizar, gostaramos de lembrar que tais iniciativas o Curso e ambos os volumes do livro Gesto Municipal de Sade devem ser entendidas luz de todo um processo, ou seja, como um dos componentes do Programa Nacional de Capacitao de Gestores Municipais, aos quais certamente se somaro outros que devero ser desenvolvidos paralelamente e posteriormente ao mesmo. Os Organizadores
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A transferncia progressiva de responsabilidades e funes para o nvel municipal do SUS nos ltimos anos encontrou, na grande maioria das vezes, o gestor municipal secretarias e departamentos de sade completamente despreparado para essa tarefa, incluindo-se nesta situao at as grandes capitais. Outra realidade no seria de esperar, tendo em vista a forma histrica de organizao destas instituies e sua participao no conjunto da assistncia. Em geral, o municpio encarregava-se de funes perifricas dentro do sistema pblico de assistncia sade, gerindo uma rede de unidades de sade de cuidados bsicos que era articulada com outras unidades ambulatoriais mais complexas, unidades de apoio diagnstico e teraputica e a rede hospitalar. Restava sempre para as secretarias estaduais de sade, antigo INAMPS, e para o setor privado contratado a execuo da assistncia no restante da rede nas cidades de maior porte. Tambm nas chamadas aes coletivas, o papel municipal era incipiente e historicamente limitado s aes de vacinao. Nessa conjuntura, no havia motivos para que as prefeituras municipais se estruturassem para responder s demandas do setor de sade, do ponto de vista tanto quantitativo quanto qualitativo. Tambm por esta razo, e mesmo nas cidades maiores, todas as questes relacionadas infra-estrutura necessria ao desenvolvimento de aes de sade de responsabilidade municipal eram afeitas aos outros setores da administrao do municpio. Como regra geral, as prefeituras continuam apresentando pequena capacidade gerencial e operacional. Esta a situao encontrada nos municpios, quando so rapidamente chamados a assumir a gerncia de unidades e servios de sade. Outra considerao que merece ser feita a intensa proliferao, felizmente, de idias e projetos na rea de sade. No exagero afirmar que quase todos os trabalhadores de sade tm sempre uma nova idia de como fazer algo novo na __________________
* Texto retirado do Caderno Planejamento e Gesto em Sade, organizado por Francisco Eduardo Campos, Ldia Maria Tonon e Mozart de Oliveira Jnior. Belo Horizonte: Coopmed, 1998 (Caderno de Sade, 2). Reproduo autorizada pelo autor.
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velha prtica dos servios e sonham com uma nova proposta. A criatividade uma tnica do setor de sade, e os imensos desafios a serem vencidos na consolidao do SUS se apresentam como um grande caldo de cultura para germinar estas idias. Entretanto, na maioria das vezes, o incio de determinado projeto no precedido de uma detalhada verificao da demanda de infraestrutura necessria a seu desenvolvimento. Em conseqncia da falta de planejamento e adequao dos meios e instrumentos necessrios, no raro o seu fracasso por motivos perfeitamente evitveis. Chamar a ateno para este detalhe uma preocupao que deve permear todas as aes de um gestor do SUS. O desafio de vencer esta contradio da rea de sade projetos brilhantes x estrutura precria que reveste o setor administrativo ou de recursos logsticos de um carter estratgico na gesto de um sistema ou servio de sade. Isto, que parece lgico e tranqilo na teoria, no o que acontece na maioria das cidades, trazendo um enorme prejuzo s gestes e um significativo desperdcio de tempo gerencial e poltico dos dirigentes. A idia de sistema deve estar presente na proposta de organizao da rea administrativa. Todas as reas-meio (jurdico, planejamento, oramento, execuo financeira, materiais, gerncia de contratos, servios gerais, manuteno e transporte) e as reas-fim (tcnicas) devem estar entrosadas e funcionar como uma engrenagem lubrificada, de forma a fazer girar sem problemas a roda dos servios. Esta integrao deve acontecer no cotidiano e fazer parte das preocupaes constantes dos gestores. Desta forma, evita-se a perda de energia com questes menores e de carter interno ao funcionamento das organizaes. fundamental o entrosamento desde a fase do planejamento global do sistema de sade at as programaes setoriais e locais, para evitar o descompasso to comum entre o poltico, o tcnico e a infra-estrutura. Portanto, desde o primeiro momento de uma gesto, necessrio dimensionar cuidadosamente a infra-estrutura necessria, seja no prprio rgo gestor do SUS ou fazendo-se gestes e estabelecendo um bom relacionamento com os demais rgos da administrao municipal. Todos os passos no sentido de ampliao da rede, seja de novos servios prprios, seja municipalizando estruturas estaduais, devem levar em conta a previso dos materiais e servios fundamentais ao seu funcionamento. No que se refere rea jurdica, importante considerar que h grande interface com a rea administrativa, em decorrncia dos dispositivos legais, especialmente a Lei Federal 8.666/93 para a gesto de material e gerncia de contratos e convnios. Esta base segura do setor jurdico atua tambm preventivamente quanto s irregularidades na prestao de contas ao conselho de sade, ao Tribunal de Contas e aos rgos e entidades transferidores de recursos.
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Administrao na rea de Sade
Quanto rea financeira, o entrosamento essencial. Ele vai desde o momento da elaborao do oramento anual, a partir de uma slida base real, at a compatibilizao oramentria e financeira, que tambm determinante para o saldo final de resultados. Uma desarticulao pode ocasionar falta de recursos mnimos a projetos prioritrios e ao mesmo tempo deixar recursos disponveis sem utilizao. Tambm o aspecto contbil importante para a regularidade da prestao de contas e acerto dos repasses financeiros de convnios especficos. Historicamente, a rea administrativa engloba os setores descritos a seguir, dos quais iremos comentar alguns aspectos mais importantes, os maiores problemas e possveis caminhos para o seu enfrentamento. A localizao de cada um dos setores que compem a administrao varia de acordo com o porte da cidade e a forma de organizao administrativa da prefeitura.
GESTO DE MATERIAL
O suprimento adequado de materiais para o funcionamento regular da rede de servios de sade um dos grandes desafios que no tem sido equacionado satisfatoriamente. As razes deste problema nem sempre so de ordem financeira e podem estar relacionadas com a precariedade da programao, desentrosamento e falta de preocupao das reas tcnicas, fluxo irregular de requisies, especificao inadequada dos materiais, rotina conturbada de licitaes, armazenagem e controle de estoque incluindo o controle sobre prazo de vencimento, distribuio sem controle, guarda deficiente nas unidades de sade e falta de cuidado na utilizao. Outro fator a ser considerado a demanda por prestao de servios essenciais, como a manuteno de equipamentos. Os objetivos do sistema de gesto de material devem ser: manter a rede permanentemente abastecida dos materiais e servios essenciais necessrios consecuo das atividades assistenciais; implantar a administrao de estoque, visando sua racionalizao e sempre balizado pelas necessidades da rede de servios; comprar ao menor custo, com a melhor qualidade e obedecendo s normas legais; profissionalizar as atividades de suprimento, o que inclui a adequada composio e qualificao dos recursos humanos; trabalhar com planejamento em todos os nveis de forma participativa e ascendente;
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estabelecer o gerenciamento participativo e descentralizado de forma responsvel; direcionar as compras de materiais e servios preferencialmente para contratos de fornecimento, com destaque para o registro de preos, em especial para os itens de consumo regular, implantando a negociao como prtica obrigatria em todas as modalidades de compra; estabelecer o dilogo permanente com as unidades de sade, de forma a prever suas oscilaes de consumo e necessidades; acertar funcionalmente suas operaes com as reas de oramento e finanas e segundo o piano municipal de sade. Para atingir o objetivo de garantia do abastecimento, necessrio observar alguns aspectos que merecem destaque. Deve-se providenciar a normalizao dos materiais e o estabelecimento de uma rigorosa lista padronizada, com a definio associada do que so materiais estratgicos. Para isto, indispensvel a participao efetiva dos tcnicos e gerentes das unidades, visando a estabelecer um consenso mnimo que abranja a diversidade das unidades e projetos. A questo especfica dos medicamentos merece destaque especial. No mais possvel ter como nica perspectiva o fornecimento da CEME. O privilegiamento do fornecimento pelos laboratrios pblicos uma poltica correta, mas devem consideradas as dificuldades que estes laboratrios vm apresentando para cumprir uma programao de fornecimento previamente acertada. De qualquer forma, como a assistncia farmacutica mais do que a distribuio de medicamentos, deve necessariamente ser abrangida na gesto de materiais em suas particularidades de uma poltica assistencial. A lista bsica deve ser rigorosamente elaborada a partir de um conjunto de critrios epidemiolgicos, tcnicos e financeiros. J existem vrias experincias concretas e vitoriosas neste sentido. A capacitao dos tcnicos da rea de processamento das compras e da Comisso Permanente de Licitao necessria para viabilizar o processo de aquisio em boas condies de preo e qualidade, de acordo com a programao. Esta deve considerar efetivamente o perfil de consumo e ser adequada a possveis variaes dentro de um perodo, alm de considerar as expanses e mudanas no projeto assistencial. A etapa seguinte da armazenagem exige o cuidado do recebimento dos materiais, o controle do estoque e a guarda em condies adequadas. Deve ser
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tambm considerada a segurana com relao distribuio para as unidades. O fluxo de distribuio vai depender da realidade de cada local. O almoxarifado central dever receber as reclamaes relativas qualidade dos materiais e subsidiar alteraes no processo de compra. Sempre que necessrio, tcnicos devem ser requisitados para avaliao de itens de consumo que estejam apresentando problemas. No caso de materiais permanentes, o processo de patrimoniao deve ocorrer antes de sua alocao na unidade para fins de controle patrimonial. A cpia da nota fiscal deve ir para a unidade, para efeito de controle local. Para os itens de consumo regular, devem ser privilegiados os contratos de fornecimento, por apresentarem as seguintes caractersticas: no necessitam de grandes desembolsos financeiros; no exigem grandes reas de armazenamento; tm uma margem de variao em seus quantitativos, que atende a eventuais oscilaes de consumo e falhas mais sutis da programao. Um aspecto moderno da gesto de materiais a criao da rea de desenvolvimento de mercado. Trata-se de um trabalho continuado de relao de parceria direta com os potenciais fornecedores, de forma a viabilizar o atendimento do processo de compra pelo rgo pblico em melhores condies de qualidade e preo, sem perder de vista os procedimentos legais e formais.
GERNCIA DE CONTRATOS E CONVNIOS

Este um setor intimamente ligado ao de materiais e deve trabalhar muito integrado a ele. Pode estar localizado na Secretaria de Sade ou na administrao central. importante tanto para o controle legal da execuo dos contratos, quanto para contribuir com o processo de ressuprimento regular, avisar com antecedncia a rea de compras sobre o vencimento de determinada contratao e a necessidade de abertura de novo processo de aquisio. Para tanto, fundamental o acompanhamento da articulao pela rea jurdica. Outra importante inter-relao com a manuteno de equipamentos mais complexos, que exigem empresas ou tcnicos especializados, e que, portanto, necessitam de processos de contratao especfica.
MANUTENO
Esta uma rea da administrao que requer toda a ateno dos gestores. Possui dois aspectos importantes a considerar: manuteno predial das unidades
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e manuteno de equipamentos e veculos. A falta de manuteno adequada dos prdios, veculos e equipamentos que do suporte s atividades de sade to indesejada quanto o desabastecimento de materiais. Historicamente, no dada a devida importncia a este aspecto, e o que se v, normalmente, uma situao grave de prdios deteriorados e equipamentos parados com grande prejuzo econmico e assistencial. J a manuteno predial uma funo que quase sempre est a cargo da Secretaria de Obras do municpio. Deve ser estabelecido, de comum acordo, um plano global de manuteno predial que aborde as reas civis, eltricas e hidrulicas sob uma tica preventiva e corretiva dos problemas. Embora o objetivo deste texto no seja aprofundar esta discusso, cabe destacar que todas as alteraes das reas fsicas das unidades devem ser registradas em cadastro prprio e modificadas as plantas originais contidas num acervo prprio. Tambm racional estabelecer um plano diretor de obras a longo prazo, para evitar repetir intervenes e desperdiar recursos, e preocupar-se com a qualidade tcnica dos projetos, que, muitas vezes, so a melhor preveno para problemas futuros. Os equipamentos mdicos e hospitalares, desde os mais simples aos mais complexos, que compem importante recurso das unidades, devem ser alvo do cuidado com manuteno preventiva e corretiva. Alm dos benefcios assistenciais, muito mais econmico o gasto com manuteno preventiva e o treinamento adequado dos tcnicos que vo operar os equipamentos. To importante quanto adquirir equipamentos, melhorando a resolubilidade dos servios, conseguir mant-los funcionando adequadamente e com garantia de qualidade.
SERVIOS GERAIS E TRANSPORTE

Os servios gerais fazem parte de um grupo de atividades tambm muito importante para o bom funcionamento da rede de servios de sade. composto de comunicao, protocolo, reprografia, limpeza, conservao, zeladoria e vigilncia. Em geral, com exceo dos grandes centros, so funes afeitas administrao geral das prefeituras e que devem ser acompanhadas. O servio de comunicao importante estrutura de apoio logstico para as unidades, tanto para atividades internas, quanto como facilitador do contato com o pblico usurio, destacando-se a telefonia. O servio de protocolo necessrio pelo aspecto legal do controle de documentos e divulgao interna de orientaes e determinaes gerenciais. A reprografia a estrutura de reproduo de textos e documentos que precisam ser divulgados para os funcionrios e de impressos
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utilizados no atendimento das unidades. Em locais e sistemas de maior porte, esta impresso, geralmente, tem o suporte de um contrato de grfica prestadora de servios ao municpio. Os servios de limpeza, conservao e vigilncia so tambm importantes no cotidiano do setor de sade. Do ponto de vista tcnico e dependendo do porte e das caractersticas da unidade, o controle do processo de infeco nosocomial deve ser supervisionado por profissional capacitado. Como exemplo para os demais setores, as normas para utilizao dos equipamentos de proteo individual devem ser observadas. Operacionalmente, estes servios podem ser prestados por pessoal prprio ou por meio da contratao de empresas prestadoras de servio, que tm embasamento legal prprio. No caso de contratao terceirizada, deve-se realizar o efetivo controle do contrato e, para fins de economicidade, no incluir nos contratos a aquisio de materiais de limpeza, os quais devem ser comprados e fornecidos pelo prprio rgo pblico. Dependendo das condies locais, o servio de lavanderia pode ser prprio e centralizado ou realizado por intermdio de contratos de prestao de servios. O servio de transporte dividido em transporte sanitrio e de apoio. O tamanho e as caractersticas da frota vo depender do planejamento assistencial. Tambm neste caso existe a opo dos veculos prprios ou de contrato com terceiros, geralmente por meio de cooperativas de motoristas. No caso de frota prpria, importante enfatizar a necessidade de uma adequada manuteno preventiva e corretiva. De qualquer forma, necessria uma rea especfica que faa a interlocuo com as unidades e reas tcnicas.
PATRIMNIO
O controle do patrimnio pblico uma das necessidades operacionais do SUS. Existe uma legislao especfica de controle desta funo, que deve ser observada. Geralmente, o controle centralizado no setor de patrimnio da prefeitura. importante ressaltar que todos os bens permanentes da rede de servios devem ser patrimoniados e controlados no que se refere a localizao, numerao especfica e possveis alienaes. Nos contratos de manuteno de equipamentos, deve, obrigatoriamente, constar o nmero de patrimnio. Deve haver um controle especfico de materiais permanentes adquiridos com verba prpria de convnios, para fins de auditoria.
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O QUE O CARTO NACIONAL DE SADE?

O Carto Nacional de Sade (CNS) um sistema informatizado, de base nacional, que possibilita a vinculao dos procedimentos realizados pelo Sistema nico de Sade (SUS) ao usurio, ao profissional que o realizou e tambm unidade de sade. O sistema constitudo pelo Carto do Usurio com um nmero nico de identificao em mbito nacional a identidade do usurio no SUS pelo Terminal de Atendimento do SUS (TAS), instalado para capitao de informaes em todas as unidades de sade; pelos aplicativos desenvolvidos especificamente para o Sistema Carto Nacional de Sade e pela Rede de Informao em Sade, que abrange os nveis municipal, estadual e federal de sade, programada para ser um importante instrumento de gerenciamento das unidades de sade e de gesto do SUS. A arquitetura do sistema pode ser vista na figura a seguir.
__________________ * Os autores deste texto optaram por creditar a autoria ao Ministrio da Sade.
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O Carto traz inmeras vantagens, uma vez que vai possibilitar a organizao dos servios de sade a partir das necessidades reais da populao e dos fluxos dos usurios do SUS. O carto tem uma numerao nacional (baseada no nmero do PIS/ PASEP)1, de modo a identificar o cidado com o sistema local e, ao mesmo tempo, possibilitar a agregao de informaes em mbito federal, estadual e regional e o acompanhamento do fluxo deste usurio do SUS. Alm destas finalidades, espera-se que o carto contribua para: o acompanhamento da referncia e contra-referncia dos usurios do SUS; a identificao das aes de sade realizadas; o acesso a informaes por unidade de sade, localidade, cidade, municpio, regio, estado e pas; a construo de base de dados de histrico clnico dos usurios do SUS; a imediata identificao do usurio, com agilizao do atendimento, inclusive possibilitando a automatizao da marcao de consultas; a reviso dos processos de compra e ampliao e melhoria do acesso da populao a medicamentos; a integrao de sistemas de informao; a reviso de critrios de financiamento e racionalizao de custos; o acompanhamento, controle, avaliao e auditoria; o aperfeioamento dos mecanismos de gesto e avaliao de recursos humanos em sade. Vejamos alguns dos benefcios que o Carto trar a cada pessoa envolvida com o Sistema de Sade.
Usurios
identificao imediata; mais rapidez no atendimento; marcao de exames e de consultas com menor burocracia. _________________
1 O cadastramento de usurios do SUS tem como objetivo identificar os nmeros de PIS/PASEP para as pessoas que j o possuem, ou gerar nmeros para aquelas que ainda no o tm. Por meio do cadastramento, e desde que as pessoas tenham algum documento de identificao, mesmo as crianas passam a ter nmeros de PIS/PASEP que as acompanharo por toda a vida.
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Carto Nacional de Sade
Gestores
apoio no planejamento e na determinao de prioridades das aes de sade; agilidade na identificao e no acompanhamento da rede prestadora de servios; acesso mais rpido e simples a dados de sade de todas as regies do pas; auxlio na identificao de reas problemticas e na formulao de polticas, pela agilizao da disponibilidade das informaes gerenciais; automatizao dos processos relativos ao ressarcimento ao SUS, dos procedimentos realizados em pacientes de pianos de sade; auxlio na otimizao da distribuio de medicamentos adquiridos pelo SUS;
Profissionais de sade
possibilidade de identificao imediata do usurio; maior rapidez e qualidade no atendimento aos pacientes; acesso a dados e consultas anteriores dos pacientes; maior agilidade no preenchimento de formulrios e, em alguns casos, preenchimento automatizado; facilidade na marcao de consultas e exames;
Administradores
criao e acesso eletrnico a um cadastro de usurios de forma a possibilitar a identificao individualizada dos usurios; gerao automtica de formulrios prprios dos sistemas de informaes; auxlio na elaborao de protocolos clnicos; modernizao dos instrumentos de gerenciamento do atendimento aos pacientes; melhor distribuio dos recursos humanos e funcionais da Unidade de Sade; auxlio programao das atividades da Unidade.
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O PROJETO PILOTO
O processo de implantao do Carto Nacional de Sade em curso abrange 44 municpios brasileiros, com cobertura de cerca de 13 milhes de usurios do SUS. O escopo do fornecimento das empresas contratadas, por meio de licitao internacional, abrange a implantao de estrutura de hardware no mbito federal (com servidores localizados em Braslia e no Rio de Janeiro), no mbito estadual (com servidores em todos os estados brasileiros) e no mbito dos 44 municpios do projeto piloto. Inclui ainda o desenvolvimento de software e a construo de uma rede de abrangncia nacional, conforme especificado na figura anterior. A utilizao da base de dados derivada do sistema carto dever ter como finalidade nica a gesto dos servios de sade pelas diferentes esferas de governo, no podendo, sob nenhuma hiptese, servir a fins comerciais ou outros que atentem contra os direitos constitucionais do cidado e/ou a tica do profissional. Um importante mecanismo de segurana do sistema derivado da possibilidade de identificao de todos os que acessaram e/ou modificaram qualquer informao contida nas bases de dados. importante ressaltar ainda que, em nenhuma circunstncia, o fato de o indivduo possuir ou no o Carto Nacional de Sade poder ser utilizado como forma de coao ou de obstculo ao seu acesso aos servios de sade.
AS FUNCIONALIDADES DO CARTO NACIONAL DE SADE

Com a base de dados construda pelo Sistema Carto Nacional de Sade possvel gerar uma srie de informaes visando melhoria da assistncia oferecida pelo SUS. Inicialmente, os dados processados pelo sistema do carto permitem responder s seguintes perguntas: Quem foi atendido? = identificao do usurio do SUS por meio do seu nmero no sistema. Quem atendeu o usurio? = identificao do profissional de sade responsvel pelo atendimento. Onde o usurio foi atendido? = identificao do estabelecimento de sade onde ocorreu o atendimento. Quando o usurio foi atendido? = identificao da data e hora do atendimento realizado.
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Qual o problema identificado? = identificao do diagnstico e do motivo da procura. Que atendimento foi realizado? = identificao do(s) procedimento(s) ambulatorial ou hospitalar realizado(s). Que medicamento foi prescrito? = identificao de prescrio informada pelo sistema. O que resultou do atendimento realizado? = identificao do(s) diagnstico(s), do(s) encaminhamento(s), do(s) procedimento(s) a serem solicitado(s), dentre outros. Posteriormente, a partir da vinculao entre o usurio, o profissional de sade, o estabelecimento de sade e o atendimento realizado, inmeras perguntas podem ser respondidas. Por exemplo: A identificao do usurio informa sobre o seu municpio de residncia, de tal modo que possvel subsidiar um processo de cmara de compensao intermunicipal e /ou interestadual dos recursos financeiros do SUS. Pode-se conhecer quantos pacientes portadores de diabetes esto sendo atendidos, que medicamentos e exames esto sendo fornecidos a eles e, assim, subsidiar um planejamento mais efetivo das aquisies de medicamentos e de exames. Alm disto, podem ser elaborados protocolos clnicos (exames que devem ser pedidos, quando devem ser pedidos, com que freqncia o paciente deve comparecer consulta etc.) para o atendimento dos pacientes. Pode-se conhecer, automaticamente, quantas tomografias computadorizadas esto sendo demandadas e, assim, tomar decises sobre como responder a essas necessidades. Pode-se conhecer que medicamentos esto sendo prescritos nas unidades de sade, com o objetivo de planejar melhor as compras e, at mesmo, avaliar e propor reviso/ capacitao na atuao dos profissionais de sade. Podem ser encaminhadas correspondncias peridicas aos usurios do sistema de sade informando sobre todos os procedimentos prestados a ele no sistema. Esta prestao de contas tem impacto no aumento da transparncia e democratizao na rea de sade e tambm apresenta vantagens do ponto de vista de avaliao e auditoria do sistema.
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NO TERMINAL DE ATENDIMENTO (TAS), o sistema trabalha com as seguintes funes: Identificao e registro do usurio que est sendo atendido: nmero do carto, nome, sexo, data de nascimento, municpio e unidade da federao de residncia.2 Localizao do pronturio: permite vincular o nmero do carto ao nmero do pronturio do usurio naquele estabelecimento de sade. Registro do profissional e do estabelecimento de sade que est realizando o atendimento. Registro do atendimento realizado, identificando: natureza da procura (para que o usurio procurou o servio); a vinculao a alguma ao programtica (p. ex.: o usurio est inscrito no programa de controle da diabetes); procedimento realizado (p. ex.: consulta de pediatria, aplicao de vacina, consulta de psicologia, curativo etc.); diagnstico(s) somente para os casos de consultas mdicas; medicamento(s) prescrito(s) somente para os casos de consultas mdicas; procedimento(s) solicitado(s) (p. ex.: exames laboratoriais, consultas especializadas, terapias especializadas etc.) e encaminhamento(s) resultante(s) do atendimento (p. ex.: solicitao de retorno do usurio, encaminhamento para internao hospitalar etc.). Agendamento local de consultas e exames laboratoriais: quando o mdico solicita o retorno do paciente para nova consulta e/ou a realizao de exames laboratoriais o sistema permite que os mesmos sejam agendados. Para o agendamento de exames necessrio que o TAS seja configurado com o nmero de exames disponveis para serem solicitados por aquele estabelecimento de sade. Agendamento remoto de consultas e/ou exames: para os municpios que contam com sistema informatizado para marcao de consultas e exames, o TAS pode solicitar, atravs do servidor municipal, que uma consulta seja agendada, resultando na emisso de um boleto com os dados sobre o agendamento feito. Registro da execuo de exames laboratoriais: pressupe a localizao de um TAS nas unidades prestadoras desses servios. O usurio recebe um boleto na coleta informando sobre o exame que est sendo realizado. Funciona como um protocolo para a posterior retirada do __________________
2 Cabe ressaltar que na tarja magntica esto gravados apenas esses dados, os demais esto arquivados no banco de dados residente no servidor e podem ser consultados quando necessrio. __________ 30
resultado. Semelhante funcionalidade da farmcia, quando for o caso, o usurio recebe um boleto informando sobre os exames que ficaram como 'saldo'. Notificao de doenas compulsrias: nos casos de doenas de notificao obrigatria o sistema emite para o servidor uma mensagem informando que um caso foi detectado. Tambm alerta (atravs de mensagem na tela) ao profissional que est registrando o evento que o mesmo deve verificar com o usurio se o seus dados de endereo esto atualizados, j que estes so fundamentais para os casos que necessitam de investigao. Dispensao (entrega) de medicamentos: essa funo depende da disponibilidade do TAS na farmcia do estabelecimento de sade. Nesse caso, o paciente apresenta a receita, registrado o pedido e o que, efetivamente, foi dispensado. Ao final emitido um boleto com o 'saldo' da dispensao. Por exemplo: o usurio tinha uma receita para 30 comprimidos de um medicamento X, foram fornecidos apenas 10 ele recebe um boleto informando que ele ainda tem a receber 20 comprimidos. Ele pode retornar, em outro momento, mesma unidade ou procurar outro servio para obter o saldo a que ele tem direito. Emisso de boletos: o TAS permite a emisso de diversos tipos de boletos que podem funcionar como um 'relatrio' sobre o atendimento e/ou um 'documento' que permite o encaminhamento do usurio para realizao de outros procedimentos. Por exemplo: a funo de agendamento local permite a emisso de um boleto para o usurio informando a data e a hora do retorno; pode ser emitido um boleto com o agendamento solicitando a realizao de exames laboratoriais; podem ser emitidos boletos que trazem informaes sobre os ltimos atendimentos procurados pelo usurio etc. Esses boletos tambm podem ser extratos sobre os atendimentos realizados por cada profissional ou pelo estabelecimento de sade. Alguns exemplos dos boletos emitidos pelo sistema podem ser vistos a seguir:
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Exemplo de boleto resumo de atendimento ambulatorial (01) e de boleto de solicitao de servios (02):
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Exemplo de boleto de solicitao de entrega de medicamentos (01) e de boleto com protocolo de entrega e saldo de medicamento no entregue (02):
As funes dos nveis superiores do sistema (servidor municipal, concentrador, estadual e federal) podem ser sintetizadas em duas: administrao dos TAS: isto , todos os TAS so identificados com um nmero nico nacional e podem ser parametrizados ou configurados, de tal forma que o gestor que pode determinar que funes podem ser executadas por cada um dos TAS. Por exemplo: o gestor pode definir que procedimentos ou no podem ser solicitados por um determinado TAS determinados TAS podem solicitar exames de ressonncia magntica, outros no; emisso de relatrios: o sistema trabalha com relatrios prformatados, isto , que podem ser automaticamente emitidos (Ex.: o boletim de produo ambulatorial que informa a produo de cada estabelecimento de sade por tipo de procedimento realizado). Trabalha tambm com uma ferramenta de informtica que permite a emisso de relatrios que no foram previamente definidos (Ex.: em um dado momento, o gestor quer saber quantos diabticos fizeram eletrocardiograma nos ltimos trs meses).
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Toda a operao do sistema baseada em tabelas residentes, o que facilita a coleta da informao, simplificando a operao do sistema, e contribui para a definio de padres de informaes em sade. As tabelas utilizadas pelo sistema, disponveis no site do Ministrio da Sade (www.saude.gov.br), so: Aes Programticas Aberviada Carto SUS - Tabela de Aes Programticas de Abrangncia Nacional Aes Programticas Carto SUS - Tabela de Aes Programticas de Abrangncia Nacional APAC - Carto SUS - Tabela APAC Aposentados Carto SUS - Tabela de Aposentados usando a CBO-R 22 Carter de Internao - Carto SUS - Tabela de Carter da Internao Classificao dos Servios Carto SUS - Tabela de Classificao de Servios Condio de Alta Carto SUS - Tabela de Condio de Alta da Internao Deficincias Carto SUS - Tabela de Deficincia Funcional Descrio resumo das tabelas e cadastro em uso no Projeto Carto Nacional de Sade Doenas e Agravos de Notificao Carto SUS - Tabela de Doenas e Agravos do SINAN Encaminhamentos Carto SUS - Tabela de Encaminhamento Escolaridade abreviada Carto SUS - Tabela de Escolaridade abreviada Escolaridade Carto SUS - Tabela de Escolaridade Esfera Administrativa Carto SUS - Tabela de Esfera Administrativa ventos ps-vacina de eventos adversos ps-vacina Logradouros Carto SUS - Tabela de Logradouros Medicamentos Carto SUS - Tabela de Medicamentos Motivo de Cancelamento Carto SUS - Tabela de Motivo de Cancelamento de Consulta Agendada Motivo de no Realizao Carto SUS - Tabela de Motivo de No Realizao do Atendimento
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Municpios Carto SUS - Tabela de Municpios Nacionalidades Carto SUS - Tabela de pases Natureza da Organizao Carto SUS - Tabela de Natureza da Organizao (Natureza Jurdica) Natureza da Proc. Abreviada Carto SUS - Tabela de Natureza da Procura Abreviada Natureza da Procura Carto SUS - Tabela de Natureza da Procura Nvel de Hierarquia Carto SUS - Tabela de Nvel de Hierarquia Ocupao CBO-S Carto SUS - Tabela CBO-S rgo Emissor - Carto SUS - Tabela de rgo Emissor de Documento de Identidade Padronizao de abreviatura de nomes Carto SUS - Tabela de Padronizao de Ttulos, Patentes e Outros Profisses CBO-R Carto SUS - Tabela de Ocupaes CBO-R RaaCor Carto SUS - Tabela de RaaCor Remdios Carto SUS - Tabela de Remdios Servios Componentes Carto SUS - Tabela de Servios Componentes das Unidades de Sade Sexo Carto SUS - Tabela de Sexo Situao Familiar e Conjugal Carto SUS - Tabela de Situao Familiar e Conjugal Tipo de Certido Carto SUS - Tabela de Tipo de Certido Tipo de bito Carto SUS - Tabela de Tipo de bito Tipo de Parto Carto SUS - Tipo de Parto Tipos de Unidades Carto SUS - Tabela de Tipos de Unidades
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PRINCPIOS GERAIS DO SISTEMA DO CARTO NACIONAL DE SADE

Qualquer informao identificadora ou diretamente correlacionada com os usurios, decorrente da utilizao do Carto, considerada confidencial e sujeita s normas ticas que regulam o acesso aos pronturios mdicos e o seu uso, bem como s sanes legais, civis, administrativas e penais se comprovada a quebra de sigilo. O cidado no poder ser coagido ou ter negado seu acesso aos servios de sade por no estar de posse do Carto. Os sistemas de informtica e bases de dados, direta e indiretamente relacionados ao Carto Nacional de Sade, devem ser administrados pelos gestores pblicos de sade nas trs esferas de governo e/ou estar sob sua coordenao e responsabilidade. O Carto Nacional de Sade, assim como os sistemas de informtica e equipamentos a ele relacionados devem ser considerados como estratgias e instrumentos de apoio plena implementao do SUS, sendo resultado dos investimentos pblicos j realizados para o fornecimento de informaes necessrias a gesto. O Carto Nacional de Sade deve contribuir para a manuteno e aperfeioamento dos sistemas de informaes de base nacional e para incrementar a utilizao dos sistemas gerenciais de estabelecimentos de sade, de sistemas para a regulao de internaes e de procedimentos ambulatoriais de mdia e alta complexidade.
COMO OS MUNICPIOS PODEM SE HIABILITAR PARA A IMPLANTAO DO CARTO NACIONAL DE SADE

A atual fase de implantao do projeto Carto tem seu trmino estimado para o meados do segundo semestre de 2001 e o Ministrio da Sade discute, em conjunto com estados e municpios, critrios para expanso do projeto. No projeto piloto do Carto Nacional de Sade j foi adquirida parte da infra-estrutura e do desenvolvimento de software necessrios para a implantao do projeto em todo o territrio nacional. Ao mesmo tempo, a disponibilizao de recursos do Fundo de Universalizao de Servios de Telecomunicaes (FUST) para a rea de sade contribui para que o Ministrio da Sade e os gestores do SUS, nas esferas estadual e municipal, possam agora iniciar a ampliao do processo de implantao do sistema para o conjunto dos municpios brasileiros.
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A expanso do Carto Nacional de Sade prev as seguintes atividades: cadastramento de populao em mbito nacional (processo j em curso, discutido em texto especfico da presente publicao); (re) cadastramento de profissionais de sade e de unidades de sade (processo coordenado pela Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade SAS/MS e pelas Secretarias Estaduais de Sade); aquisio de cartes de identificao; aquisio de equipamentos terminais e de conectividade; aquisio de sites municipais/regionais; adequao dos softwares desenvolvidos para o projeto piloto; treinamento; processo de implantao. Os cenrios de tecnologia para o processo de expanso esto em discusso no mbito do Ministrio da Sade e dos gestores estaduais e municipais de sade. Dentre os princpios a serem considerados, destacam-se: requisitos de segurana, desempenho, flexibilidade, capacidade de operacionalizao e custos. A aquisio dos cartes magnticos de identificao dos usurios ser feita pelo Ministrio da Sade, com recursos do Tesouro Nacional, como forma de garantir preos mais competitivos e o layout nacional do Carto. Este processo j est em curso e deve ser concomitante com o cadastramento de usurios. O financiamento da infra-estrutura de informtica e comunicao necessrios implantao do Carto Nacional de Sade ser parcialmente financiado com recursos do FUST. Este fundo formado por 1% dos recursos do faturamento das concessionrias de telecomunicaes e por 40% dos recursos de concesses na rea de telecomunicaes. Cabe ao FUST o financiamento do conjunto dos equipamentos terminais e a manuteno das demandas de comunicao prprias do sistema. Ou seja, o FUST financia inclusive as despesas de telefonia necessrias operao do Carto. No FUST tambm est previsto o financiamento de aes nas reas de sade da famlia e as centrais de regulao e de transplante. As formas de financiamento definidas pelo FUST so diferentes daquelas usualmente utilizadas na rea de sade. No sero repassados recursos para os municpios e estados e nem mesmo para o Ministrio da Sade. Cabe aos gestores
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do SUS definir o formato dos servios a serem contratados e a contratao feita pela Agncia Nacional de Telecomunicaes (ANATEL). Em relao aos equipamentos servidores ou sites municipais/regionais, o treinamento e a adequao de softwares, o financiamento tambm ser garantido pelo Ministrio da Sade, segundo o desenho de tecnologia definido pelos gestores do SUS.
ONDE OBTER MAIORES INFORMAES SOBRE O SISTEMA

Ministrio da Sade Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade Departamento de Gerenciamento de Investimentos Carto Nacional de Sade Esplanada dos Ministrios Bloco G 8 andar Telefone: (061) 315-3293 ou 315-2774 Contato por e-mail: Endereo geral do Projeto: cartao.sus@saude.gov.br Grupos de trabalho: Cadastramento: cns.cadastramento@saude.gov.br Tecnologia: cns.desenvolvimento@saude.gov.br Treinamento: cns.treinamento@saude.gov.br Implantao: cns.implantacao@saude.gov.br
Na internet: http://www.saude.gov.br
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INTRODUO
A Portaria GM/MS n 17, publicada em 4/1/2001 e republicada em 13/2/2001, institui o Cadastro Nacional de Usurios do Sistema nico de Sade (SUS) e regulamenta sua implantao.1 Cabe ao gestor municipal, mediante adeso, organizar o processo de cadastramento em sua rea de atuao, com o objetivo de criar o Cadastro Nacional de Usurios do SUS, que, por sua vez, possibilitar a implantao do Carto Nacional de Sade. O Carto Nacional de Sade, uma vez implantado, fortalecer a consolidao do SUS, gerando ferramentas gerenciais em todos os nveis do sistema e facilitando o processo de assistncia, individual e coletiva, ao usurio. O processo de cadastramento no se resume identificao dos usurios, mas tambm inclui a caracterizao do domiclio onde estes usurios esto situados. Este relacionamento entre o espao geogrfico e social do domiclio e o indivduo vem ao encontro das diretrizes do prprio SUS, tornando possvel a caracterizao da demanda e a definio de reas de abrangncia de cada servio de sade, a vinculao da clientela, a regionalizao da assistncia e a organizao dos fluxos de referncia e contra-referncia.
UTILIDADES A CURTO PRAZO

Individualizao de Procedimentos hoje, apenas os procedimentos hospitalares e alguns procedimentos ambulatoriais de alta complexidade tm registro individualizado. Com isso, no se identificam os nomes dos __________________
* Os autores deste texto optaram por creditar a autoria ao Ministrio da Sade. 1 A Portaria n 17/2001 esta publicada em Gesto Municipal de Sade: leis, normas e portarias atuais.
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usurios na maioria dos procedimentos ambulatoriais, gerando problemas na avaliao do impacto de aes programticas e no fornecimento de insumos e servios. Desse modo, no h como identificar se determinado procedimento est sendo realizado repetidamente pelo mesmo usurio, ou se efetivamente o nmero de procedimentos realizados corresponde ao nmero de usurios beneficiados. Com a individualizao dos procedimentos, o gestor municipal ganha meios para, segundo critrios e prioridades locais, analisar o impacto e a cobertura de programas e servios oferecidos populao, bem como organizar melhor a assistncia, definindo servios de referncia intra e intermunicipais, fixando metas e estabelecendo indicadores de acompanhamento e avaliao dos servios de sade. Vigilncia em Sade o Cadastro Nacional potencializa a orientao da interveno no municpio a partir do enfoque de vigilncia em sade, na medida em que vincula os indivduos e seus ncleos familiares ao espao geogrfico e social, permitindo o estabelecimento de associaes entre danos, riscos e determinantes em sade. Ateno Bsica o cadastramento de indivduos e domiclios ser utilizado pelo SIAB (Sistema de Informao de Ateno Bsica) como o cadastro base para a organizao dos Programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Sade da Famlia (PACS/PSF), podendo ser utilizado tambm para o planejamento e organizao de servios de sade voltados ateno bsica com outros modelos assistenciais. Integrao dos Sistemas a universalizao do Carto Nacional de Sade possibilitar a articulao dos sistemas de base nacional (SIM, SINASC, SIA-SUS, SIH-SUS, SINAN, SISVAN, SIAB, SI-PNI etc.), para que, por meio do nmero do PIS-PASEP a ser gerado pela Caixa Econmica Federal para cada cadastro de indivduo, sejam relacionadas as informaes de maneira individualizada. Caso haja disponibilidade de sistemas locais, estes tambm podero se relacionar com o Cadastro. Dados Individuais o Cadastro Nacional favorece a elaborao, implantao e anlise do impacto de protocolos clnicos em cada indivduo, bem como a obteno dos histricos de assistncia de qualquer usurio.
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Diretrizes para o Cadastramento Nacional de Usurios do SUS
TERMO DE ADESO
O Termo de Adeso Municipal ao Cadastro Nacional de Usurios (Anexo 1), institudo pela Portaria SE/SIS n 39, de 19 de abril de 2001 e publicada em 26 de abril de 2001,2 configura a participao do municpio no processo de cadastramento. Para formalizar a adeso, o municpio dever discriminar as seguintes informaes: condio de gesto do municpio; populao do municpio, segundo censo demogrfico IBGE/2000; populao coberta pelo Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e/ou Programa de Sade da Famlia (PSF); meta de populao a ser cadastrada, nunca inferior a 60% (sessenta por cento) do total; estratgias propostas para o cadastramento/recursos humanos a serem utilizados; responsvel pela coordenao do cadastramento no municpio. No ato de assinatura do termo de adeso, o gestor se comprometer com o sigilo e a utilizao correta dos dados, bem como com a entrega do carto aos usurios. Mesmo com a alternativa da terceirizao do processo de cadastramento, por meio da contratao de empresa para a realizao da atividade, a responsabilidade pelo processo do gestor local. A interlocuo entre as secretarias municipais, estaduais e a equipe do Carto Nacional de Sade dever ser feita atravs do responsvel pela coordenao do cadastramento no municpio, vinculados estrutura da Secretaria Municipal de Sade. O termo de adeso, aps preenchimento pelo municpio, dever ser encaminhado Secretaria Estadual de Sade para assinatura do gestor estadual. Aps cincia e assinatura, dever ser encaminhado pela Secretaria Estadual para: Ministrio da Sade Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade Departamento de Gerenciamento de Investimentos Carto Nacional de Sade Esplanada dos Ministrios Bloco G Edifcio Sede 8 Andar CEP 70058-900 Braslia DF __________________
2 A Portaria n 39/2001 est publicada em Gesto Municipal de Sade: leis, normas e portarias atuais.
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PROCESSO DE CADASTRAMENTO
O municpio deve realizar o cadastramento de todos os seus habitantes, utilizando o formulrio definido na Portaria n17/2001. Dos princpios e diretrizes que norteiam o processo de cadastramento, destacam-se: a universalidade, a unicidade do sistema e o seu carter domiciliar, que propiciam confiabilidade, qualidade, humanizao do processo e asseguram a base nacional integradora das polticas em curso na rea da sade. A formulao do processo nacional de cadastramento baseou-se em duas largas experincias de mbito nacional: cadastramento da populao-alvo (cerca de 13 milhes de pessoas) para o primeiro ciclo do projeto de implantao do Carto Nacional de Sade, em 44 municpios; cadastramento das famlias das reas de abrangncia do PACS/PSF, que abrange mais de 10 milhes de famlias cadastradas. A anlise crtica e criteriosa dessas duas experincias foi fundamental tanto para a definio da estratgia a ser adotada quanto para a proposio dos aspectos operacionais do cadastramento nico, universal e de mbito nacional, a ser implementado em todos os municpios que integram a rede de servios do SUS, independente do modelo assistencial vigente. Nesse sentido, foram feitos os ajustes nos formulrios de cadastramento e nos sistemas de informao atravs dos quais sero alimentados os dados Sistema Carto Nacional de Sade e Sistema de Informao da Ateno Bsica. O cadastramento deve ser de base domiciliar, de forma a: assegurar a qualidade dos dados coletados (a ocorrncia de erros e inconsistncias tm sido bem menores quando o cadastramento realizado em base domiciliar); facilitar a distribuio dos Cartes Nacionais de Sade depois de sua emisso, atravs da identificao correta do endereamento e de outras informaes importantes para a localizao do usurio para a entrega dos cartes; induzir a organizao das aes desenvolvidas pelas Unidades de Sade, ao permitir a definio de reas de abrangncia e a adstrio de clientela no curso do processo de mapeamento ou territorializao do municpio;
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Diretrizes para o Cadastramento de Usurios do SUS
permitir a vinculao do indivduo ao domiclio, favorecendo a realizao de atividades de mbito coletivo, tais como busca ativa de comunicantes de doenas infecciosas, bloqueio vacinal etc.; favorecer o diagnstico das condies de vida da populao residente, permitindo o estabelecimento de correlaes entre estas e determinantes dos problemas de sade identificados na populao. Em um primeiro momento, o processo de cadastramento busca agregar o mximo possvel de usurios, representando a carga inicial de informaes no sistema. O processo, no entanto, permanente e dinmico, seja pela absoro de novos contingentes populacionais, com os nascimentos, ou pela alterao permanente de dados cadastrais, conforme ocorram mudanas de dados pessoais ou de domiclio. Portanto, o planejamento local de cadastramento, em sua fase inicial, deve levar em conta as funes que o cadastro ter aps sua elaborao, carecendo de uma preparao do sistema municipal de sade, da organizao geogrfica do municpio e da equipe que executar as atividades. Deve-se tambm considerar que o cadastramento passa a ser atividade permanente dos servios de sade, seja atravs de mudanas no cadastro inicial, ou atravs da agregao de novos indivduos, podendo estar integrado a outros programas da rea social, como o Bolsa Escola e o Bolsa Alimentao. O municpio pode, se assim optar, agregar ao formulrio e base de dados outros contedos, desde que no haja qualquer alterao no formato das informaes, conforme definido na Portaria n 17 / 2001, tanto no que diz respeito ao formulrio quanto base de dados enviada ao DATASUS. Para tanto, o sistema e o formulrio contam com um campo de Uso Municipal. Esse campo pode ser empregado, pelo municpio, para vincular sistemas locais ao cadastro de indivduos e domiclios, tais como sistemas de georreferenciamento ou outros sistemas de interesse local. Informaes adicionais podem ser includas, desde que no produzam quaisquer alteraes nos conceitos ou nos formatos das informaes solicitadas, pela dificuldade em compatibilizar, na base nacional, particularidades de sistemas municipais. No sero aceitas quaisquer alteraes nos conceitos ou nos formatos das informaes solicitadas, pela dificuldade em compatibilizar, na base nacional, particularidades de sistemas municipais. Informaes adicionais devem ser trabalhadas pelo municpio.
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ORGANIZAO DO ESPAO GEOGRFICO

Com base nos princpios do SUS, em que se busca a organizao do sistema de sade por nveis de competncia e com base territorial, o processo de cadastramento deve ser orientado como organizador do espao. H diversas experincias municipais de organizao do espao geogrfico, seja com a utilizao de sistemas locais de referncia geogrfica, seja com a utilizao de sistemas nacionais, como o sistema censitrio, elaborado pelo IBGE, ou o sistema de organizao do espao em segmentos, reas e microreas, utilizado pelos PSF e PACS. O Sistema Nacional de Cadastro de Usurios e Domiclios do SUS permite a adaptao de sistemas geogrficos ou de codificao ao cadastramento, uma vez que h campos de preenchimento para esta vinculao. No caso de reas cobertas pelo PSF ou PACS, os formulrios devem ser preenchidos com as codificaes referentes ao agente comunitrio de sade responsvel pelo domiclio, ao segmento, rea e microrea, conforme j utilizado no Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB). Estes campos podem, de forma opcional, ser utilizados pelo municpio para a classificao de reas no cobertas pelo PACS/PSF. Portanto, necessrio o envolvimento dos agentes comunitrios de sade e equipes de sade da famlia no processo de cadastramento, uma vez que seus instrumentos de trabalho sero adaptados ao Cadastro Nacional de Usurios do SUS, e sua dinmica de trabalho j desenvolve atividades de visitao domiciliar rotineira. Alm disso, o vnculo que se estabelece entre a equipe de sade da famlia e a populao atendida favorecer a adeso dos usurios ao cadastramento. H tambm no formulrio um campo de Uso Municipal, que pode ser utilizado, a critrio do municpio, como campo relacional com sistemas locais de referncia geogrfica j existentes, ou como campo de classificao geogrfica segundo critrios locais. Uma alternativa disponvel a diviso territorial em setores censitrios, elaborada e utilizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) na realizao do censo populacional de 2000. A correlao entre a base geogrfica do cadastramento municipal e os setores censitrios, permite, inclusive, a anlise entre os dados produzidos atravs do Cadastro Nacional de Usurios e os provenientes do censo populacional e outros estudos realizados com base populacional. Fazendo opo pelo sistema de setores censitrios, do IBGE, para organizao do espao geogrfico, o municpio dever solicitar ao escritrio regional
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do IBGE, localizado no respectivo estado, as informaes necessrias para operacionalizar suas atividades. J existe uma negociao entre o Ministrio da Sade e o IBGE no sentido de uma ao conjunta entre os dois rgos no cadastramento.
ORGANIZAO DO CADASTRO
No processo de cadastramento, os domiclios cadastrados devem ser organizados em grupos de no mximo 150 domiclios. Para facilitar a organizao, indicado que cada cadastrador seja responsvel por determinada rea geogrfica, o que facilitar o processo de devoluo dos cartes. Caso haja, dentro do mesmo municpio, reas cobertas pelo PACS e/ou pelo PSF e reas no cobertas, elas devem ser organizadas em lotes diferentes. Os formulrios preenchidos devem estar disponveis no municpio durante todo o processo, uma vez que os sistemas de crtica podem, a qualquer momento, requerer correes. No caso dos domiclios cobertos pelo PACS/PSF, os formulrios estaro sendo utilizados cotidianamente pelos agentes comunitrios de sade e pelas equipes de sade da famlia, nas visitas mensais preconizadas pelos programas.
EQUIPE DE TRABALHO
A equipe de trabalho que realizar o cadastramento dever ser definida pelo municpio. Uma vez que o processo busca fortalecer os vnculos entre os servios de sade, suas reas de abrangncia e a populao adscrita a cada servio, recomendvel o envolvimento dos profissionais de sade no processo. O cadastro no um processo nico, uma vez que, aps o ato inicial de visitao, estar submetido a crticas em todos os nveis de processamento, podendo ser necessria a complementao ou retificao de informaes. Logo, a identificao dos cadastradores e a sua vinculao e responsabilidade por determinada rea territorial e grupo de domiclios deve ser bem definida, para facilitar todo o processo. Deve-se tambm observar que todas as reas do municpio sejam cobertas pela equipe de cadastradores.
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Os componentes da equipe de trabalho devem incluir, pelo menos: coordenador tcnico indicado pelo gestor municipal, que far o acompanhamento do processo e as interlocues necessrias; operadores responsveis pela alimentao do aplicativo, devendo ser definidos a critrio de cada municpio; supervisores responsveis pelo acompanhamento das aes de cadastramento. Encarregam-se da crtica inicial e aprovao do cadastro efetuado e encaminhamento do mesmo para digitao; cadastradores responsveis pelo trabalho de campo. Cada cadastrador dever cuidar de uma determinada rea territorial e um nmero definido de domiclios. Estima-se que cada cadastrador tenha uma produtividade mdia de 15 (quinze) visitas domiciliares por dia, e que haja sucesso no cadastro em aproximadamente 70% destes domiclios (em torno de 10 domiclios cadastrados/dia, ou seja, aproximadamente 40 usurios/dia). Quanto ao processamento dos cadastros, a estimativa que cada formulrio seja digitado em 1 (um) minuto. O projeto piloto do Carto Nacional de Sade, desenvolvido em 44 municpios, apresentou diversas metodologias para o cadastramento de indivduos, uma vez que coube a cada municpio definir sua estratgia. Destacase, pela eficincia, o trabalho desenvolvido em alguns municpios por pessoal com experincia em recenseamento. Nesses casos, os municpios obtiveram o cadastro de pessoal utilizado pelo IBGE e contrataram esses profissionais, aps seleo, para realizar o cadastramento atravs de visita domiciliar. Nas reas cobertas pelos PACS e PSF, o cadastro de responsabilidade das equipes dos programas.
CRTICA
Para que haja sucesso no cadastramento, com a gerao de nmero e posterior emisso do Carto Nacional de Sade, necessrio haver consistncia no preenchimento dos formulrios, conforme as orientaes contidas no Manual de Cadastramento de Usurios do SUS.
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A lgica do processo de crtica que o maior nmero de problemas seja identificado no nvel local. Desta forma, o primeiro momento de crtica corresponde ao ato de verificao, pelo supervisor, do preenchimento adequado dos formulrios, e envio dos mesmos para digitao. A segunda etapa de crtica ocorre na digitao, pois o aplicativo conter diversas rotinas de crtica, que iro emitir mensagens de erro ou de advertncia para correo de dados com formato inadequado ou pouco freqente. O aplicativo est sendo desenvolvido de maneira que ele possa ser utilizado em rede ou em microcomputadores desconectados. Os dados sero enviados ao DATASUS aps concentrao em um nico microcomputador. Neste momento, ser realizado o terceiro processo de crtica, onde se verificaro duplicidades de cadastros. Aps o envio, outros processos de crtica sero realizados pelo DATASUS e pela Caixa Econmica Federal, e os erros porventura detectados sero comunicados aos municpios para correo.
CAPACITAO PARA O CADASTRAMENTO

Para a obteno de bons resultados no processo de cadastramento, necessrio que o pessoal envolvido esteja capacitado, tanto para as atividades de campo quanto para a superviso e processamento dos formulrios preenchidos. Para tanto, sugere-se o aproveitamento de pessoal que j tenha estado envolvido em atividades similares, sendo imprescindvel a realizao de capacitao especfica para o cadastramento da rea de sade. As secretarias estaduais de Sade sero responsveis pelo processo de treinamento das equipes municipais que capacitaro os recursos humanos envolvidos no cadastramento local. Sugere-se que participem da organizao destas atividades representantes das Escolas Tcnicas de Sade, DATASUS, IBGE, COSEMS dos estados, universidades, plos de capacitao do PACS/PSF, dentre outros.
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DIVULGAO
Uma vez que a dinmica de cadastramento consiste em visitao domiciliar, a divulgao estratgica para o sucesso das atividades, considerando que a recepo ao cadastrador depender do interesse do usurio em ser cadastrado e, futuramente, em receber o Carto Nacional de Sade. Alm das aes de divulgao nacionais, com o uso de meios de comunicao, produo de material publicitrio e distribuio para todos os estados e municpios, necessria a definio de estratgias locais, de acordo com as particularidades regionais. Para isso, deve-se procurar o envolvimento de outros setores da administrao pblica, dos profissionais de sade, entidades prestadoras de servio, organizaes no-governamentais, usurios e conselheiros, promovendo uma mobilizao da sociedade em torno da atividade.
ACOMPANHAMENTO DO CADASTRAMENTO
No ato de assinatura do Termo de Adeso, o gestor define uma meta de habitantes cadastrados a cada perodo de tempo. Aps o incio do processo, os supervisores locais e o coordenador devem promover o acompanhamento peridico. Sugerimos a utilizao de indicadores de acompanhamento, dentre os quais listamos alguns exemplos: nmero de usurios cadastrados/nmero de domiclios cadastrados, nmero de usurios cadastrados do sexo masculino/total de usurios cadastrados, nmero de domiclios cadastrados/nmero de domiclios estimados (utilizar bases preexistentes, como setor censitrio, cadastro do PACS/ PSF, cadastro municipal), nmero de usurios cadastrados/populao residente segundo censo demogrfico de 2000, nmero de domiclios cadastrados por cadastrador/dias trabalhados nmero de domiclios cadastrados por cadastrados/total de domiclios cadastrados.
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Alm da anlise global do processo de cadastramento, em cada etapa deve ser feita a crtica dos formulrios, verificando-se: padronizao dos conceitos conforme o Manual de Cadastramento de Usurios do SUS, utilizao correta dos conceitos pelos diferentes cadastradores, preenchimento adequado de todos os campos, conforme tabelas de referncia. Essa avaliao pode ser feita atravs da observao de distores de preenchimento entre os diversos cadastradores em atividade. Todos os processos de crtica, anlise, superviso e controle objetivam a reduo do nmero de cadastros no vlidos, uma vez que o retorno ao trabalho de campo ser elemento gerador de dificuldades para o trabalho e de aumento de custos.
RESPONSABILIDADE LEGAL
O Ministrio da Sade, os estados e os municpios, atravs de seus rgos da administrao direta, das entidades, rgos e instituies da administrao indireta, autrquica e/ou fundacional e das entidades, rgos, instituies e organizaes vinculadas, coordenadas e/ou supervisionadas, comprometem-se a no divulgar, sob nenhuma forma, meio (eletrnico, magntico, impresso e audiovisual) ou suporte (carto, disquete, CD, fitas magnticas, e-mail, papel, fita cassete ou de vdeo) os cadastros e/ou arquivos referentes s unidades de sade, aos profissionais de sade e aos usurios do SUS, que vierem a ter acesso por intermdio do Ministrio da Sade, das secretarias estaduais de Sade, das secretarias municipais de Sade e das empresas contratadas ou subcontratadas para o projeto de implantao do Carto Nacional de Sade. Tambm se responsabilizam pelo arquivamento, guarda e segurana desses cadastros e arquivos e das senhas que permitem seu acesso, de maneira a impedir a divulgao sob pena de o responsvel pelo no cumprimento de alguma dessas obrigaes incorrer nas penas da Lei 8.112 (Artigos 116, 117, 121 a 126 e 132) e do Artigo 154 do Cdigo Penal.
FINANCIAMENTO
Os municpios executores do cadastramento sero remunerados da seguinte forma:
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novos cadastros de usurios R$ 0,50 (cinqenta centavos) para cada cadastro vlido; adequao de cadastros do PACS/PSF ou similares R$ 0,20 (vinte centavos) para cada cadastro vlido. Em ambos os casos, a remunerao ser liberada aps a validao do cadastro pela Caixa Econmica Federal. O municpio, mediante assinatura do termo de adeso, receber 15% (quinze por cento) do total dos recursos financeiros, definidos de acordo com a estimativa populacional informada no termo. Estes recursos sero transferidos pelo Fundo Nacional de Sade para a conta Piso Assistencial Bsico (PAB) de cada municpio. Caso o municpio no realize o cadastramento de, pelo menos 15% (quinze por cento) de sua meta, no perodo de 4 (quatro) meses aps o recebimento dos recursos, os valores sero deduzidos do PAB do municpio.
CONTATOS
Ministrio da Sade Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade Departamento de Gerenciamento de Investimentos Projeto Carto Nacional de Sade Esplanada dos Ministrios Bloco G 8 andar Telefone: (061) 325-2069 Fax: (061) 315-2774 E-mail: cns.cadastramento@saude.gov.br Internet: http: //www.saude.gov.br
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Diretrizes para o Cadastramento Nacional de Usurios da SUS
ANEXO I
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1. ATRIBUIES LEGAIS E O ESPAO DE ATUAO DOS CONSELHOS DE SADE

A lei confere aos Conselhos de Sade as atribuies de atuar na formulao de estratgias e no controle da execuo das polticas de sade, atribuies estas que so tambm prprias dos poderes Executivo e Legislativo. Por isso, segundo a lei, os Conselhos de Sade atuam compartilhando suas atribuies com os gestores propriamente ditos (Ministrio e Secretarias de Sade) e as Casas Legislativas (Congresso Nacional, Assemblias Estaduais e Cmaras de Vereadores). Ao integrarem o Poder Pblico e o Estado, os Conselhos de Sade tm diante de si a definio do seu espao privilegiado de atuao em que devem exercer as suas atribuies. Nesse aspecto, importante destacar que a grande amplitude e diferenciao desse espao inclui os demais rgos do Poder Executivo, os Tribunais de Contas vinculados ao Poder Legislativo, o Ministrio Pblico e o Poder Judicirio. Aqui reside uma das estratgias centrais dos Conselhos de Sade, que a realizao das suas atribuies legais no processo da permanente construo das suas articulaes e relaes especiais com os gestores do SUS e com as Casas Legislativas. Com relao s duas atribuies legais, cabe ainda uma considerao: a atuao na formulao de estratgias diz respeito a uma postura combativa/ofensiva/criadora de construo do novo modelo; e a atuao no controle da execuo das polticas, a uma postura defensiva, contra os desvios e distores. Essas duas vises devem ser relativizadas: a atuao na formulao no deve ser vanguardista e isolada, mas sempre que possvel, articulada e sinrgica com o gestor do SUS (que tem assento no Conselho de Sade) e o Poder Legislativo, sem qualquer prejuzo da autonomia e agilidade prprias do Conselho. __________________
* Texto retirado do Caderno A Prtica do Controle Social: Conselhos de Sade e financiamento do SUS, publicado pelo Ministrio da Sade e Conselho Nacional de Sade. Srie Histrica do CNS, n1. Braslia: Ministrio da Sade, 2000. Reproduo autorizada pelos autores. (Para efeito desta publicao, reproduziu-se apenas a primeira parte do texto original). ** Os autores deste texto optaram por creditar a autoria ao Ministrio da Sade.
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Entretanto, a atuao no controle da execuo no deve ser meramente de fiscalizao tradicional burocrtica, mas sim de acompanhamento permanente da execuo dos programas prioritrios do SUS, de pesquisas por amostragem de usurios, prestadores e profissionais e de indicadores de sade. Deve-se ter o cuidado, nesse processo, de no responsabilizar somente os servios de sade por todas as agresses a sade dos cidados, uma vez que elas tambm podem estar relacionadas a outras variveis (sociais, econmicas, raciais, etrias e de gnero).
2. OS OBJETIVOS E OS GRANDES OBJETOS DE ATUAO DOS CONSELHOS DE SADE Objetivos

Contribuir para a gesto no mbito dos princpios do SUS, especialmente nos aspectos: situao de sade da populao sob o ngulo dos riscos sociais e epidemiolgicos, dos direitos de cidadania dos grupos populacionais e de cada indivduo; prioridades das intervenes (ofertas de servios) de promoo, proteo e recuperao da sade da coletividade e de grupos de riscos; formulao de diretrizes e estratgias das intervenes do SUS (oferta de servios), levando em conta a relao custo-benefcio; formulao de diretrizes e estratgias para o processo de planejamento, compromissos de metas, oramentao e execuo oramentria; acompanhamento e avaliao do processo de execuo dos planos, do oramento e do cumprimento de metas, em funo dos resultados de impacto na sade da populao geral e dos grupos de riscos, no mbito das responsabilidades e atribuies legais do gestor; recebimento, dos demais rgos da gesto, de todas as informaes necessrias ao cumprimento das atribuies legais do Conselho de Sade, em relaes de parceria e sinergismo.
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A Prtica do Controle Social e os Conselhos de Sade em 14 Reflexes
Objetos
O estado de sade da populao, identificado por indicadores sociais, epidemiolgicos e pelas entidades representantes da populao usuria, visando a orientar os Conselhos de Sade sobre as prioridades e as estratgias a serem assumidas pelos gestores. Os princpios constitucionais da universalidade, eqidade, integralidade, descentralizao, hierarquizao/regionalizao e participao, que constituem o referencial da construo do novo modelo assistencial e de gesto. O velho modelo assistencial de sade que privilegia os interesses dos fabricantes e fornecedores privados de medicamentos e equipamentos mdico-hospitalares, bem como os servios de sade transformados em meras mercadorias, e que persistem em colocar o lucro mximo sempre acima dos direitos da sade da populao usuria. Na oferta de servios predomina a assistncia s doenas, com alta porcentagem de assistncia evitvel ou desnecessria. Os valores desse modelo so a produo quantitativa de servios, de mdia e alta complexidade, demanda espontnea a estes servios, o lucro, o classismo e a excluso. O novo modelo assistencial de sade, que privilegia os interesses e direitos de cidadania da populao usuria, partindo sempre das suas necessidades, identificadas pelos indicadores sociais, epidemiolgicos e pelas informaes das entidades representantes dos usurios. Na oferta de servios predomina a defesa da vida e a proteo da sade, sem deixar de assistir os doentes, a partir de rede de Ateno Bsica Sade resolutiva, eqitativa e de acesso universal. O velho modelo de gesto financeira, de materiais e de pessoal, e os instrumentos gerenciais que realizam o velho modelo assistencial. O novo modelo de gesto financeira, de materiais e de pessoal, adequando ou criando novos instrumentos gerenciais que constroem o novo modelo assistencial. As entidades e instituies representadas nos Conselhos de Sade, visando a sua permanente informao e alimentao com todas as deliberaes, formulaes e discusses aprovadas de forma consensual, nas reunies plenrias dos Conselhos.
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3. RELAES DO CONSELHO DE SADE COM A GESTO

Apesar de os Conselhos de Sade integrarem a estrutura legal do Poder Executivo (Gesto do SUS), suas atribuies encontram-se limitadas ao espao privilegiado e bem identificado de atuao na formulao de estratgias e no controle da execuo das polticas de sade. Por isso, os Conselhos de Sade devem reconhecer as competncias tpicas da gesto, que so: planejamento, oramentao, programao, normatizao, direo/gerncia, operacionalizao/execuo e controle/avaliao. O conjunto dessas funes configura o percurso que os recursos pblicos devem fazer, desde a sua alocao inicial, at a 'ponta' do sistema, quando devem ser transformados em aes concretas, benefcios e resultados para a populao. O fato de reconhecer essas funes como tpicas dos gestores no desobriga os membros dos Conselhos de Sade de conhecer seus aspectos bsicos ou as 'vigas mestras' deste processo, a fim de control-lo a favor dos direitos da populao usuria e do novo modelo assistencial. Expresses como: Condies de Gesto dos Municpios e Estados, Comisso Intergestores Bipartite (CIB), Piso de Ateno Bsica (PAB), Programao Pactuada Integrada (PPI), Tetos Financeiros, Regulao dos Planos e Seguros Privados, Modalidades de Repasses, Pea e Execuo Oramentrias, Polticas de Investimento e Custeio, Sistema de Informaes dos Oramentos Pblicos de Sade (SIOPS), Norma Operacional Bsica (NOB) e outras podem ser facilmente explicadas e aprendidas, assim como seu significado na construo do SUS, por todos conselheiros, de todos os nveis de instruo. Caso o gestor, por qualquer motivo, deixe de assumir qualquer das suas funes, cabe ao Conselho, dentro das suas atribuies, e esgotadas todas as possibilidades de convencimento e parceria, mobilizar foras sociais e instituies, o Poder Legislativo, o Tribunal de Contas e o Ministrio Pblico, visando ao bom cumprimento de todas as funes do gestor. A pouca clareza sobre os limites entre as competncias dos Conselhos de Sade e dos rgos tpicos de Gesto conseqncia da baixa experincia acumulada e de alguns equvocos e conflitos que afloraram no incio do processo de conformao dos conselhos, encontrando-se agora em fase de superao. Por parte dos gestores, a reao inicial de incmodo com as atividades dos Conselhos, e sua rotulao fcil de "basistas", "corporativistas", "partidarizados" e "dificultadores da eficincia da gesto". Por parte dos Conselhos de Sade, a reao inicial de crtica negativa direta aos gestores e sua rotulao fcil de "incompetncia", "burocratismo", "fisiologismo", "cooptao", "autoritarismo" e "corrupo".
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Estes rtulos no expressam desvios reais. So exagerados e fruto de inseguranas e preconceitos de ambos os lados. Hoje, entretanto, evidente o processo de amadurecimento e superao deste tipo de conflito, inclusive porque j est demonstrado que o compromisso com o bem pblico no a monoplio nem virtude de apenas um dos lados. Tambm aprofunda-se o reconhecimento e respeito as atribuies legais especficas tanto das funes da gesto como do controle social atravs dos Conselhos de Sade. de se notar o crescimento de experincias de Conselhos comunitrios e/ou gestores por unidades prestadoras de servios, desde postos e centros de sade at hospitais do SUS, a partir do final dos anos 90.
4. RELAES ENTRE OS REPRESENTANTES DOS SEGMENTOS E ENTIDADES DENTRO DE CADA CONSELHO

Cada um dos quatro segmentos que integram obrigatoriamente o Conselho de Sade (usurios, prestadores de servios, profissionais e governo) so naturalmente defensores das reivindicaes especficas do segmento e dos associados das entidades, que, por sua vez, foram criadas para dirigir a conquista dessas reivindicaes. O funcionamento dos Conselhos de Sade foi revelando que a simples soma das reivindicaes e 'direitos' de cada segmento, entidade e instituio no a mesma coisa que a realizao das diretrizes da eqidade e universalidade, atravs de metas e etapas concretas e realistas. Tampouco os recursos pblicos crescem segundo a simples soma dos direitos e reivindicaes de todos os segmentos e entidades. Da, decorreu o crescente exerccio das articulaes e negociaes entre as entidades e os segmentos, sempre em busca de avanos e conquistas a favor do SUS, da cidadania e do novo modelo assistencial e de gesto, e que ao mesmo tempo satisfaa, ainda que parcial e gradativamente, os interesses e reivindicaes de cada segmento e entidade. Este exerccio e busca vm caracterizando os Conselhos de Sade como rgos colegiados heterogneos, plurais e conflituosos entre os segmentos e entidades. Mas, ao mesmo tempo, vm tornando-os competentes e maduros para negociar interesses e conflitos a favor de conquistas parciais e gradativas do SUS, seus princpios e novo modelo. Pode-se, hoje, reconhecer que os Conselhos de Sade vm acumulando a experincia de constituir um palco de disputa de projetos de sociedade, com
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origem em cada um dos quatro segmentos nele representados e, por vezes, de cada entidade. Entretanto esta disputa vem se limitando e se direcionando ao espao da construo da cidadania da sade e do SUS. a caracterstica legal dos Conselhos de Sade, de serem simultaneamente sociedade e Estado, que lhes confere tal delimitao e direcionamento. Por isso, as disputas dos vrios projetos de sociedade no podem nem devem trazer, para dentro dos Conselhos, os confrontos: situao governamental x oposio; um partido x outro partido; Estado x sociedade; corporao x corporao; corporao x sociedade, dentre outros. Estes conflitos so prprios das lutas democrticas. No caso da sade, j avanaram e pactuaram na Constituio e na Lei, para construir um sistema de cidadania, pluripartidrio e social. Basta observar o mapa dos partidos nos municpios e estados h trs gestes (ltimos 12 anos), para constatar a 'pluripartidarizao' e a continuidade do compromisso efetivo com o SUS, com os municpios 'puxando' o processo, secundados pelos estados.
5. CRITRIOS BSICOS DA ELABORAO DAS PAUTAS DAS REUNIES ORDINRIAS DOS CONSELHOS DE SADE
indispensvel que os Conselhos de Sade formulem sua Agenda de Temas Bsicos na construo do SUS na sua rea, com a necessria agilidade para acompanhar ou antecipar-se Agenda Bsica do Gestor correspondente, pois este o responsvel direto da construo do SUS. imprescindvel para o Conselho de Sade articular canais de informaes estratgicas sobre a agenda real dos temas e iniciativas do gestor. Sob as condies referidas, os temas de cada reunio do plenrio do Conselho, tanto na formulao de estratgias, como.no controle das polticas, devem ser priorizados segundo trs critrios iniciais: Pertinncia - o assunto tanto mais pertinente quanto mais ligado s bases da construo do SUS e do novo modelo assistencial, refletidas na Constituio Federal, nas Leis Nacionais, nas Constituies Estaduais, nas Leis Orgnicas dos municpios e nas Normas Bsicas das Comisses Intergestores Tripartite e Bipartites. Relevncia - a experincia acumulada e o senso comum do plenrio de cada Conselho possibilitam identificar os temas mais ligados s causas e menos s conseqncias, mais ao atacado e menos ao varejo, mais ao prioritrio e
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menos ao secundrio, enfim, os mais relevantes. Deve-se lembrar, contudo, que a prioridade dos mais relevantes no deve excluir o conjunto dos temas secundrios, conseqncias do varejo, que, ao serem analisados no conjunto, proporcionam um exerccio e aprendizado permanentes para o Conselho chegar com realismo s causas e estabelecer suas estratgias. Oportunidade a sensibilidade e a viso poltica que, a partir da avaliao da conjuntura, indicam para o Conselho os momentos mais ou menos oportunos para a sua interveno, porque o obriga a avaliar as demais fontes de interesses e poderes, tambm envolvidas com o tema, e suas mobilizaes em torno dele. Este senso de oportunidade ajuda a ampliao das alianas necessrias e, por vezes, imprescindveis, na sociedade, no Poder Legislativo, no Poder Executivo e em outras instncias. Mesmo que o tema seja pertinente e relevante, pode necessitar de melhor preparo, alianas e oportunidade, ou, pelo contrrio, pode necessitar posicionamento imediato do Conselho.
6. ASPECTOS IMPORTANTES DA APROVAO DAS DELIBERAES DOS CONSELHOS DE SADE

Afora as deliberaes consideradas emergenciais pelo plenrio do Conselho de Sade, a grande maioria dos temas pautados podem exigir duas ou mais reunies ou podem necessitar de deliberao j na primeira reunio. Vai depender da complexidade do tema, que pode exigir melhor conhecimento pelas entidades e segmentos e da complexidade das articulaes e negociaes necessrias. Em princpio, a deliberao final no deve excluir nenhum dos quatro segmentos: dois ou trs segmentos no devem 'bater chapa' contra o(s) outro(s), pelo simples fato de que, na verdade, o SUS somente pode cumprir o acesso universal aos servios, eqidade e integralidade, com a adeso e participao dos quatro segmentos. O que no pode ser excludo na vida real, no pode tambm dentro do Conselho. Por isso, o desafio insistir no convencimento, na negociao e nas deliberaes por consenso do plenrio do Conselho. As deliberaes, no campo da formulao de estratgias, mais pertinentes, relevantes e oportunas, que impliquem a adoo de medidas administrativas da alada privativa do Gestor (governo), devem ser homologadas pelo governo, isto , transformadas em ato oficial do gestor.
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As deliberaes so referentes ao controle da execuo das polticas de sade, verificao da coerncia dos atos do gestor e dos programas e aes de sade, com as diretrizes do SUS, acompanhamento dos gastos pblicos na sade e seus resultados para a populao. As articulaes e organizao interna do Conselho com os outros Conselhos de Sade, com o Poder Legislativo e com outras instituies e entidades da sociedade devem estar protegidas pela autonomia do Conselho de Sade perante o gestor, isto , no devem depender da homologao para se realizarem. oportuno lembrar que os interesses e foras contrrias ao SUS e ao novo modelo assistencial e de gesto so ainda capazes de pressionar e influenciar importantes setores da rea econmica, ncleos de poder e da prpria sociedade, para impedir mudanas. Entretanto, a competncia das discusses e aprovaes no Conselho de Sade, envolvendo os segmentos e entidades mais diversos da sociedade, no Conselho representados, em uma mesma deliberao, pode mobilizar fora poltica capaz de continuar construindo o SUS, inclusive, quando a deliberao no homologada.
7. O PAPEL DAS COMISSES DOS CONSELHOS DE SADE

As comisses do Conselho de Sade podem estar previstas na prpria lei ou decreto que cria o Conselho, ou podem ser institudas pelo seu plenrio, preferentemente constando no Regimento Interno, a no ser que sejam comisses provisrias ou grupos de trabalho. Em qualquer dos casos, o carter deliberativo do Conselho de Sade privativo do seu plenrio. As comisses e grupos de trabalho tm finalidade exclusiva de assessorar o plenrio do Conselho, fornecendo-lhe subsdios de discusso para deliberar sobre formulao de estratgias e controle da execuo de polticas de sade. Exemplificando, a Lei 8.080/90 atribui s Comisses Intersetoriais do Conselho Nacional de Sade (CNS) a finalidade de articular polticas e programas de interesse da sade. O plenrio do CNS, atravs de uma definio interna, assim completou: "as Comisses e Grupos de Trabalho no so, deliberativos, nem normatizadores, nem programadores; devem recolher e articular as polticas, normas e programas das instituies e setores de interesse para o SUS, visando a sua consolidao para subsidiar o plenrio do Conselho, que ento considera a validade ou no, de deliberar".
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8. RELAES DOS CONSELHOS DE SADE COM AS ENTIDADES E SEGMENTOS REPRESENTADOS NO CONSELHO

O rico exerccio das articulaes e negociaes na busca dos consensos em torno de temas estratgicos na construo do SUS, assim como dos esforos de convencimento e negociao transparente dos dissensos, evitando-se os confrontos, vem configurando os Conselhos de Sade como 'novos coletivos'. Inusitados, devido sua diversidade e inmeros conflitos internos, mas cada vez mais articulados em torno da conscincia e da construo do SUS, este 'novo coletivo' vai construindo uma nova cultura poltica, que busca informaes, analisa, avalia, formula estratgias e controla a execuo das polticas de sade. Por sua vez, esta nova cultura poltica j no corresponde simples soma das culturas polticas de cada um dos quatro segmentos bsicos e das entidades que integram o Conselho. Da a necessidade de os conselheiros assumirem, gradativamente, a disposio consciente de retornar permanentemente para as suas entidades, tanto as deliberaes do Conselho como as discusses que geraram as deliberaes, com o objetivo de conquistar a adeso e mobilizao das entidades, atravs das suas diretorias e assemblias. A reside o grande potencial da fora poltica dos Conselhos de Sade. Suas deliberaes somente tero poder de mudanas para a construo do SUS, na medida em que as entidades priorizem, nas suas agendas de presses e mobilizaes, as deliberaes dos Conselhos. Por isso, o nico limite do controle social atravs dos Conselhos de Sade ser o grau de organizao e mobilizao de toda a sociedade na construo do Estado democrtico. Sob este ponto de vista, desejvel e legtimo que cada conselheiro reconhea e assuma suas duas faces complementares de atuao: a da cultura poltica do 'coletivo homogneo' da sua entidade ou instituio de origem e a da cultura poltica do 'coletivo heterogneo' do Conselho de Sade.
9. RELAES DO CONSELHO DE SADE COM O PODER LEGISLATIVO

O atendimento reivindicao, extremamente desejada pelas entidades e instituies, para os Conselhos serem reconhecidos e criados em lei requer uma mobilizao competente perante os vereadores nas cmaras municipais, deputados estaduais nas assemblias estaduais e deputados federais e senadores no Congresso Nacional. A competncia dessa mobilizao deve, evidentemente, ser em funo dos princpios do SUS e da composio democrtica do Conselho, atravs das entidades mais representativas dos quatro segmentos (usurios, prestadores de servios, profissionais e gestores/governo), garantindo que o carter pluralista
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do conselho seja o mesmo da sociedade de cada municpio e estado. importante lembrar que a composio 'da sociedade' muda (s vezes muito) entre os estados e entre os municpios. As entidades e instituies, representadas nos Conselhos de Sade, e os prprios Conselheiros ainda no desenvolveram suficientemente as imprescindveis articulaes com o Poder Legislativo do seu municpio, estado e da Unio. Aparentemente, h um razovel equvoco de limitar os esforos e conquistas da democracia participativa somente ao Poder Executivo. Este equvoco pode agravar-se ao considerarmos que o Poder Legislativo , historicamente, o mais sensvel construo da democracia e do Estado democrtico. o primeiro que altera sua rotina de atividades, s vezes profundamente, sempre que a sociedade se organiza e se mobiliza com mais vigor. Foi o Legislativo que legou sociedade brasileira a "Constituio Cidad", quando esta se mobilizou vigorosamente pelo final da ditadura e volta do Estado de direito, e logo em seguida, as Constituies Estaduais e as Leis Orgnicas Municipais. O Legislativo votou a Contribuio Provisria sobre Movimentaes Financeiras (CPMF) quando as entidades e instituies se mobilizaram pelo SUS, mesmo com o risco da 'armadilha' financeira que acabou acontecendo. Agora, cinco anos aps, com nova mobilizao da sociedade, reforada pelas instituies pblicas de sade, foi o Legislativo que votou a Emenda Constitucional n 29, para o financiamento do SUS, que, apesar de estar aqum do necessrio, significa grande avano em relao situao anterior e coloca, mais uma vez, a construo do SUS na resistncia ao perverso processo econmico-financeiro que obstaculiza as polticas sociais do pas. Cabe lembrar que, alm do Legislativo, devem ser buscadas permanentemente parceria e sinergismo com o Ministrio Pblico, Tribunais de Contas e demais instituies e entidades do campo da defesa do consumidor e do controle social.
10 . RELAES DOS CONSELHOS DE SADE ENTRE SI

A grande novidade, complexidade e inexperincia de exercer o controle social na sade, atravs dos Conselhos de Sade, a partir de 1991, foi sendo realizada espontaneamente em cada Conselho criado, ano aps ano, na dcada de 90. Tambm espontaneamente, Conselhos Municipais foram se apoiando em outros de municpios vizinhos mais experientes, o mesmo acontecendo com os Conselhos Estaduais. Em 1992, o CNS elabora e aprova a Resoluo n 33/92 para orientar os Conselhos Estaduais e Municipais. Tendo cumprido este papel, a Resoluo requer, hoje, atualizaes que o CNS, com mais oito anos de experincia, dever promover.
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Um outro aspecto que deve ser destacado nas relaes dos Conselhos de Sade entre si a iniciativa da realizao, a partir da segunda metade dos anos 90, dos encontros de conselheiros e plenrias de Conselhos, fato positivo, de troca de experincias e fortalecimento do controle social, tanto no mbito nacional, como no estadual e microrregional. Para a continuidade do sucesso dos encontros e plenrias, no devem aumentar algumas tendncias que resistem em organizar e mobilizar o controle social na amplitude do 'pluralismo' dos prprios Conselhos. Elas dirigem seus esforos exclusivamente aos segmentos dos usurios e profissionais mais injustiados, que, apesar de constiturem a maioria das pessoas envolvidas com o SUS, no tm a finalidade de substituir as deliberaes 'pluralistas' de milhares de Conselhos de Sade, imprescindveis na construo do SUS no pas. necessrio que estas tendncias reconheam que as lutas sociais das maiorias, contra o sistema financeiro insacivel, luta histrica inexorvel da sociedade e do Estado. A manipulao da indignao da maioria injustiada contra as entidades e instituies aliadas, dentro dos Conselhos e das plenrias de Conselhos de Sade, revela grave distoro. Tambm merecem destaque os esforos bem-sucedidos do CNS, que, em parceria com a Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade, realiza o cadastramento de todos os Conselhos Estaduais e Municipais e um levantamento das condies de estrutura e funcionamento de todos eles; e, em parceria com a Secretaria de Investimentos em Sade, o Projeto de Capacitao dos Conselheiros de Sade e Membros do Ministrio Pblico. O ltimo destaque refere-se a uma prtica que vem se tornando bastante construtiva, que o papel dos Conselhos Estaduais de Sade como instncias de mediao e conciliao para as tenses e questes internas pendentes dos Conselhos Municipais do mesmo estado, o mesmo acontecendo com o Conselho Nacional de Sade em relao aos Conselhos estaduais.
11. O CONTROLE SOCIAL E A DEMOCRATIZAO DOS GOVERNOS E DO ESTADO NO BRASIL

Controle social aqui entendido como o controle sobre o Estado pelo conjunto da sociedade organizada em todos os segmentos sociais. Evidentemente, esse controle deve visar ao benefcio do conjunto da sociedade e deve ser permanente. Por isso, quanto mais os segmentos da sociedade se mobilizarem e se organizarem, maior ser a presso para que seja efetivado o Estado democrtico.
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Assim, a democracia representativa que aguarda, a cada quatro anos, a eleio de representantes da sociedade (Poder Executivo e Legislativo), passa gradativamente a se completar com as vrias formas de democracia participativa que as conquistas sociais e democrticas vo realizando. No momento, este processo atinge crescentemente os governos municipais.
12. AS RAZES DO CONTROLE SOCIAL NA REA DA SADE NO BRASIL

J no incio do sculo passado, os movimentos trabalhistas urbanos criavam as Caixas de Aposentadorias e Penses, que so transformadas nos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), com forte peso dos sindicatos de trabalhadores e entidades patronais, em relao ao governo federal, na sua organizao e gesto, inclusive, da assistncia mdico-hospitalar. Este o primeiro 'embrio' significativo de controle por parte de um nico segmento da sociedade, os sindicatos urbanos. Outras atividades de controle, por outros segmentos e grupos de interesses, vo se acumulando, at um segundo momento marcante, nos anos 70, quando se d verdadeira exploso de migrao populacional para as periferias das cidades grandes, conseqncia da enorme concentrao da renda e da desigualdade social da populao. Nessa ocasio, aumentou consideravelmente o nmero de associaes de moradores, entidades religiosas, movimentos femininos, entidades filantrpicas e de vrios outros movimentos comunitrios, que passaram a exercer atividades e presses de controle, ainda fracionado por segmento, em funo de reivindicaes especficas, inclusive por servios de sade, direcionadas fundamentalmente s prefeituras municipais. Todas essas formas de presses e controle deram-se e continuam a se dar principalmente por iniciativas dos movimentos e entidades da sociedade organizada. O controle social seria a resultante da articulao e da negociao dos interesses fracionados e especficos de cada segmento, a favor dos interesses e direitos de cidadania do conjunto da sociedade. Ao ser exercido pelo conjunto das entidades e instituies da sociedade organizada, tende a ser o controle mais efetivo e legtimo, a favor do conjunto da sociedade.
13. CONTROLE SOCIAL E OS CONSELHOS DE SADE

No se substitui o controle social pelos movimentos sociais da sociedade organizada, como os sindicais, os comunitrios, os de defesa do consumidor, os
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partidos polticos e outros. conquista das mobilizaes sociais e democrticas dos anos 80, que se consolidaram na Constituio Federal de 1988 e nas Leis 8.080/90 e 8.142/90. Ao integrar os Conselhos de Sade na estrutura legal do Poder Executivo, esta conquista acrescenta uma trincheira decisiva para o controle social, que um enclave do controle social dentro do Estado: os Conselhos Municipais de Sade so rgos das Secretarias Municipais de Sade, os Conselhos Estaduais de Sade, rgos das Secretarias Estaduais de Sade e o Conselho Nacional de Sade, rgo do Ministrio da Sade. Estes novos rgos do Poder Executivo possuem uma composio e um papel com caractersticas inusitadas e diferenciadas: sua composio to heterognea e plural quanto a prpria sociedade. Metade dos Conselheiros provm de entidades representantes dos usurios; a outra, alm do Governo, constituda de representantes de entidades dos prestadores de servios e dos profissionais de sade. Tamanha conquista democrtica est altura de um grande objetivo assegurar a construo de um modelo assistencial baseado nos direitos de cidadania de toda a populao, intersetorial, em defesa da vida e da sade, e com acesso universal e eqitativo a todos os nveis da ateno integral sade, da coletividade, dos grupos populacionais expostos a riscos especficos e de cada indivduo. E tudo isso efetivado por um modelo de gesto descentralizado e participativo, que otimiza os resultados com qualidade, a custos perfeitamente viveis para o Produto Interno Bruto (PIB) e para os oramentos pblicos. Sem a clareza do que significa este objetivo e o conseqente compromisso, o controle social atravs dos Conselhos de Sade fica exposto a 'presses estreitas' de tendncias e grupos, da sociedade e do Governo, desviando-se da totalidade da sociedade e da cidadania. Fragiliza-se e descredibiliza-se.
14. ASPECTOS DA CONJUNTURA DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

A dcada de 90 foi palco de um fato extremamente peculiar e marcante na rea de sade em nosso pas. A partir de 1991, 'novos atores' comearam a ocupar esse palco. No incio, em nmero pequeno e com uma atuao ainda intuitiva e pouco organizada, no chamavam ateno. Ao final da dcada e no incio de 2000, um verdadeiro exrcito dos novos atores, com mais experincia, organizado, heterogneo, com viso estratgica e consciente do seu papel na construo do SUS, passou a atuar.
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Esses novos atores so: secretrios(as) municipais de Sade e seus assessores, bem como dirigentes de primeiro escalo dos 521 municpios que hoje se encontram na condio de Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade; secretrios(as) municipais de Sade e seus assessores, bem como dirigentes de primeiro escalo de pelo menos 3.000 municpios que mais avanaram na condio de Gesto Plena da Ateno Bsica Sade, dentre os 4.917 que se encontram nesta condio de Gesto; secretrios(as) municipais de Sade e seus assessores, bem como dirigentes de primeiro escalo dos 2.968 municpios que aprofundaram e expandiram a Ateno Bsica Sade com Equipes de Sade de Famlia; mais de 200 secretrios municipais de Sade, eleitos por seus pares em cada Estado e que militam nos 27 Conselhos Estaduais de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS) e na direo do Conselho Nacional de Representantes Estaduais de Secretrios Municipais de Sade (CONARES); aproximadamente 300 secretrios municipais de Sade, tcnicos, dirigentes e secretrios estaduais de Sade, que militam nas 27 Comisses Intergestores Bipartites (CIBs) em cada estado; secretrios estaduais de Sade e dirigentes do Ministrio da Sade que foram secretrios municipais de sade nos anos 90; dirigentes e tcnicos do Ministrio e secretrios estaduais e municipais de Sade, que se 'forjaram' ou se 'reciclaram' nos anos 90; membros do Ministrio Pblico voltados rea da Sade; mais de 50.000 conselheiros de Sade do Conselho Nacional de Sade, dos 27 Conselhos Estaduais de Sade e de mais de 3.000 Conselhos Municipais de Sade, com funcionamento normal e regular (restam apenas pouco mais de 1.900 Conselhos Municipais de Sade com funcionamento ainda precrio ou irregular); cinco dirigentes do primeiro escalo do Ministrio da Sade, cinco secretrios estaduais de Sade e cinco secretrios municipais de Sade que integram a Comisso Intergestores Tripartite (CIT); centenas de entidades no-governamentais vinculadas ao meio ambiente, qualidade de vida, sade e defesa do consumidor.
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Esses novos atores da dcada de 90 persistem, a cada ano e a cada dia, em ampliar trincheiras e fronteiras, no esforo intensivo de construo do SUS e do novo modelo assistencial, com destaque para: efetivar o acesso universal a todos os nveis de complexidade dos servios de sade, iniciando pelos da Ateno Bsica Acolhedora, Resolutiva e com base nas Equipes de Sade da Famlia; efetivar as articulaes intersetoriais visando qualidade de vida e da sade; efetivar a gesto descentralizada pelos municpios, microrregies e estados, visando hierarquizao, regionalizao e integralidade, com eqidade; construir novos pactos intergestores e com os prestadores de servios, pblicos e privados, visando construo de nova capacidade provedora e reguladora do Estado, em funo da cidadania na sade; colocar mais recursos prprios no SUS, o que vem sendo realizado marcantemente pelos municpios; gerir simultaneamente recursos humanos de sade originrios de rgos federais, estaduais e municipais, desafio esse concentrado nos municpios, no ainda superado; participar de mobilizaes a favor de financiamento maior e estvel para o SUS, como a CPMF (1996) e a Emenda Constitucional (2000), alm da limitao das transferncias de custos do SUS, da esfera federal para a municipal e estadual; efetivar a Programao Pactuada Integrada (PPI), visando construo regional das redes hierarquizadas de servios; efetivar a habilitao dos municpios e estados s vrias condies de gesto, tendo em vista as diretrizes do SUS; e construir o sinergismo e as relaes entre os Gestores e os Conselhos de Sade. Aos obstculos, armadilhas e impasses, muitas vezes, muito maiores do que as foras para super-los, os 'novos atores' vm crescendo em nmero e em qualidade, atravs da experincia acumulada, de inovaes e ousadias, derrotas e avanos e, seguramente, gerao de conhecimentos novos, mantendo no horizonte os princpios e diretrizes do SUS. Este verdadeiro 'coletivo nacional' dos novos atores ganha aos poucos matizes estrategistas, o que contribui para a irreversibilidade do processo.
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A partir de 1991, intensifica-se o processo da Reforma Sanitria com o incio da construo de um sistema de cunho marcadamente social, que o SUS. A municipalizao avana com as NOBs, principalmente com a 93 e a 96, as comisses Tripartite e Bipartites consolidam-se como formas imprescindveis de pactuao das gestes federal, estadual e municipal. Os Conselhos de Sade multiplicam-se, vo progressivamente funcionando com mais regularidade, buscando o cumprimento da paridade e representatividade das entidades e instituies na sua composio, e aprendendo a formular deliberaes pertinentes, oportunas e efetivas. Os municpios ultrapassam a mdia de 12% dos seus oramentos fiscais, destinada ao SUS, e a Ateno Bsica Sade amplia-se e aprofunda-se, incluindo vastas camadas sociais antes excludas do sistema. Esta avaliao positiva precisa ser relativizada, na medida em que deve ser compreendida como parte de uma avaliao mais ampla e fundamental, que inspira precauo. A avaliao mais ampla aponta para uma conjuntura nacional da dcada de 80, quando ento a grande mobilizao da sociedade, suas entidades e movimentos balizaram o final do regime autoritrio-militar e os amplos debates e articulaes que desaguaram na Assemblia Nacional Constituinte e na 'Constituio Cidad' de 1988. A reforma do Estado sinalizada pela Constituio apontava para um Estado de Bem-Estar Social, isto , um Estado que, refletindo toda a sociedade e suas demandas, tivesse duas caractersticas bsicas: incentivador e indutor do desenvolvimento socioeconmico, com base no processo produtivo industrial e agropecurio, com alto grau de empregabilidade, utilizando ao mximo o grande potencial do mercado interno, e direcionador da insero do pas na globalizao, em outro ngulo que no fosse a submisso ao Sistema Financeiro Nacional e Internacional; e protetor dos direitos universais do ser humano e da cidadania, atravs de servios pblicos e regulao pblica e da sociedade organizada, nas reas da previdncia social, emprego, sade, educao, habitao, cincia e tecnologia, saneamento e meio ambiente, entre outras. A avaliao ampla aponta, tambm, para o fato de que, na dcada seguinte, a de 90, inicia-se uma reao e reaglutinao dos setores da elite nacional, mais sensveis 'onda' internacional de liberalizao das leis de mercado, configurando-se internamente estratgias de hegemonia de poder, voltadas para a inviabilizao dos avanos sociais e desenvolvimentistas da Constituio. Como parte deste processo, os oramentos pblicos destinados aos setores sociais (previdncia, sade, saneamento, habitao, educao, emprego, cincia
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e tecnologia, poltica fundiria e folha de pagamento dos servidores pblicos) foram sendo, ano aps ano, restringidos e recanalizados para o pagamento dos juros e da amortizao da dvida pblica, com o agravante de que, tambm ano aps ano, os juros, amortizaes e a prpria dvida pblica vm crescendo a passos largos. Uma outra configurao de Estado, diferente daquela sinalizada pela Constituio de 1988, desenvolve-se a partir de 1990, custa de emendas constitucionais, medidas provisrias e poltica econmico-financeira-monetria. Esta avaliao conjuntural dos anos 80 e 90 dificilmente explica a persistncia da construo do SUS desde 1991. Se, por um lado, essa construo no vem se dando na intensidade, velocidade e coerncia com os princpios e diretrizes, que foram previstos e desejados durante os debates e a votao das Leis 8.080/90 e 8.142/90, por outro lado, as heranas perversas do modelo assistencial 'pr-SUS', que resistem e perduram no interior de vrias instituies integrantes do SUS, vm perdendo terreno, anos aps ano, para os avanos da construo do novo modelo assistencial, seja no acesso universal, na eqidade, na descentralizao, na ateno bsica sade, na integralidade, na intersetorialidade e, mais recentemente, no financiamento estvel e gradativamente elevado (ainda que discretamente) para os prximos quatro anos, com a aprovao da Emenda Constitucional n 29, de 13/9/2000. O crescimento quantitativo e qualitativo dos 'novos atores', a partir de 1991, faz parte de um formidvel e complexo conjunto de esforos, que vem possibilitando ao SUS 'remar contra a correnteza'. A fora motriz deste conjunto de esforos reside em muitos fatores, entre os quais: rpida e resoluta adeso dos municpios descentralizao e municipalizao dos servios de sade, mobilizando as entidades estaduais e nacionais, os prefeitos e os secretrios municipais de Sade e, indiretamente, os parlamentares da regio; rpida e significativa elevao da participao dos oramentos prprios dos municpios, no financiamento do SUS; desenvolvimento de 'interinfluncias' e sinergismo entre os gestores do SUS das trs esferas de governo, atravs das Comisses Intergestores Tripartite e Bipartites; rpido crescimento dos Conselhos de Sade nas trs esferas de governo, o que potencializou o envolvimento das entidades e instituies dos vrios segmentos da sociedade na construo do SUS;
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desenvolvimento do pluralismo social, institucional e partidrio, na construo do SUS, explicitando sua legitimao e fora poltica; processo de adeso consciente e intensivo de todos os ministros da Sade dos anos 90 ao SUS, processo este que se aprofundou no exerccio dos mandatos e cujo fator novo e decisivo foi a influncia marcante do CONASS, CONASEMS e CNS, conferindo o imprescindvel realismo, direcionalidade e legitimidade, antes precrios, na governabilidade do Ministrio da Sade; incorporao dos recursos financeiros e institucionais do ex-INAMPS, e sua fora poltica correspondente, aos gestores federais, estaduais e municipais do SUS; reao poltica e institucional contra a poltica econmica que resultou nas 'sangrias' financeiras federais de 1992-93 e 1995-96, que geraram o esforo pela CPMF, sua absoro na rea financeira, as negociaes/presses que obtiveram a estabilidade do financiamento federal aps 1996 e, finalmente, a aprovao da Emenda Constitucional n 29/2000; a surpreendente capacidade do referido 'exrcito' dos novos atores da dcada de 90 para gerar alto nvel de reflexo sobre o processo da construo do SUS e aguada formulao de imagens-objetivos e estratgias no mbito local, regional e nacional. A 'inteligncia' deste exrcito encontra-se pouco identificada, sistematizada e organizada. Est ainda difusa na amplitude do prprio 'exrcito' nas 27 unidades federadas e, em aproximadamente, metade dos 5.507 municpios. Foi na dcada anterior, nos anos 80, que a 'inteligncia' formuladora da Reforma Sanitria brasileira identificou, sistematizou e organizou, a partir de um movimento nas instituies de ensino superior e pesquisa na rea da Sade Pblica, o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) e a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), bem como 'nichos' nos ministrios da Previdncia Social e da Sade e em algumas secretarias estaduais e municipais de Sade. Esse movimento realizou-se no bojo do aguamento das contradies nos setores previdencirio e da sade no regime militar e do esgotamento das solues do prprio modelo autoritrio-militar. Os segmentos engajados na luta pelas liberdades democrticas, tanto na sociedade organizada, como em 'enclaves' nas trs esferas de governo, buscavam solues em espaos subalternos, porm consistentes, das prticas e organizao dos servios de sade, como tambm no modelo italiano de reforma sanitria (da poca) e nos modelos de sistemas de sade ingls e cubano.
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Na dcada seguinte, a Reforma Sanitria brasileira amplia-se e apia-se na crescente reflexo, formulao de estratgias e produo de conhecimentos, gerados na prtica dos 'novos atores'. Esta prtica vem trazendo uma riqueza incomensurvel e inimaginvel, tanto nas armadilhas anti-sociais e antipublicistas dos anos 90, como, e principalmente, nas correes de percurso, democratizao da participao e aprofundamento da prpria Reforma Sanitria. Este novo patamar de ao ainda no se expressa com a mesma intensidade na esfera da produo e da publicao acadmica de conhecimentos, tampouco na formao de profissionais de sade de acordo com as novas demandas do sistema de sade em construo. Dentre tantos desafios enfrentados e vencidos, o SUS ainda no chegou a cumprir seu papel constitucional de ordenador da formao de recursos humanos. Do mesmo modo como se demorou a produzir intervenes vigorosas e eficazes no sentido da mudana do modelo de ateno, no se avanou na definio dos perfis profissionais necessrios, nem na formulao de uma poltica que articule formao profissional, necessidades do sistema e adequada distribuio dos profissionais. H muitas explicaes para esse atraso: a rigidez da universidade e a dificuldade de abrir espaos reais de colaborao entre ela e o SUS (basta lembrar a dificuldade existente para, de fato, inserir os hospitais universitrios no sistema); o deslocamento de boa parte dos setores progressistas da rea da sade da universidade (especialmente da sade coletiva) para o terreno prtico de construo do SUS; o predomnio de uma concepo meio determinista que considerava que, ao se estabelecerem mudanas na organizao do sistema e do mercado do trabalho, automaticamente iriam ocorrendo as mudanas na formao profissional; as dificuldades para vencer o corporativismo na organizao do trabalho e do processo de formao; a histrica desarticulao entre sade e educao, especialmente, nos nveis mais centrais de governo. Apesar disso, houve movimentos positivos. Desde a segunda metade dos anos 80 multiplicaram-se experincias inovadoras (ainda que isoladas) de integrao docente-assistencial (especialmente nas reas de sade coletiva e da criana); cooperao entre universidades e servios de sade para o desenvolvimento de capacidade de gesto, de planejamento, de sistemas de informao, de capacitao profissional em vrias reas etc. Desde o incio dos anos 90, h dois movimentos (no excludentes) que se destacam na rea de mudanas da formao profissional. Um deles a Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico (CINAEM), que articula as escolas mdicas do pas em torno da avaliao como instrumento fundamental
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para produzir as necessrias mudanas na formao profissional. Embora ainda no tenha produzido resultados mais significativos, inegvel que a CINAEM conseguiu colocar em movimento uma parcela dos docentes e um contingente bastante significativo dos estudantes. Existe atualmente conscincia da necessidade de mudana e certo acmulo conceitual e poltico a respeito do ponto aonde se quer chegar, bem como uma presena ativa das escolas mdicas em muitos dos assuntos relevantes educao mdica. O outro movimento significativo o representado pela Rede UNIDA. A Rede congrega pessoas, instituies e projetos que consideram que o trabalho articulado da universidade com os servios de sade e com a populao a estratgia fundamental e mais potente para desencadear os processos de mudana da formao profissional. Existe um grande nmero de projetos inovadores e algumas experincias de transformao radical j em desenvolvimento. A Rede tem tambm se posicionado de maneira bastante efetiva, buscando contribuir para a articulao dos atores estratgicos da sade e da educao para a criao de cenrios polticos gerais que favoream os processos de mudana. Para que seja superada essa defasagem em relao a outros campos da Reforma Sanitria, necessrio que o trabalho articulado entre universidades e servios de sade esteja presente com importncia nas agendas polticas nos dois setores e que se estabeleam mecanismos de cooperao para enfrentar os problemas de todos os tipos: produo de conhecimento, formao profissional e educao permanente etc.
QUESTES PENDENTES NA ORGANIZAO E NO FUNCIONAMENTO DOS CONSELHOS DE SADE

As perguntas relacionadas a seguir foram selecionadas como exemplos entre as vrias que vo surgindo na atuao dos Conselhos de Sade. Vrias respostas j foram solicitadas aos rgos competentes e vrias outras devero ser formuladas pelos prprios Conselhos de Sade, a comear pelo CNS. As informaes aqui apresentadas destinam-se a contribuir e a estimular respostas definitivas das instituies competentes. 1. O(A) parlamentar senador(a), deputado(a) federal, deputado(a) estadual e vereador(a)) pode ser conselheiro(a) de sade? Sendo o Poder Legislativo constitucionalmente destinado a 'legislar' (formular e definir polticas gerais e especficas) e a 'fiscalizar' o Poder Executivo; sendo os Poderes Executivo, Legislativo e Judicirio, perante a Constituio,
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independentes e harmnicos entre si e sendo o Conselho de Sade (colegiado de controle social) rgo do Poder Executivo, cabe ao parlamentar, na rea de sade, legislar e fiscalizar. Na condio de parlamentar, poder desempenhar funo legal no Poder Executivo somente em caso de licena ou afastamento da funo no Poder Legislativo, mesmo que desfrute de cargos ou representaes em entidades da sociedade organizada. O mandato eletivo de representante da populao no Poder Legislativo, e no no Executivo. 2. Partido Poltico pode fazer parte de Conselho de Sade? Representa Usurios? Segundo a Lei 8.142/90, somente representantes dos usurios, profissionais, prestadores e governo (gestores) tm assento no Conselho. O fato de o princpio constitucional da universalidade dar o direito de todos os cidados brasileiros serem usurios do SUS no justifica que entidades ou instituies, que no sejam as dos quatro segmentos, a comear dos usurios, devam fazer parte dos Conselhos. Quanto aos usurios, as entidades mais comuns so os sindicatos (suas federaes e confederaes), as organizaes comunitrias, religiosas, os movimentos e entidades das minorias, as entidades de portadores de doenas ou deficincias, os movimentos populares de sade, os movimentos e as entidades de consumidores, as entidades cientficas e outras. Se um partido pleitear o direito, o dever ser do conjunto dos partidos para manter o carter pluripartidrio do Conselho de Sade: ou todos ou nenhum. Mas ainda assim, h equvoco de legitimidade de representao dos segmentos, porque essa no a finalidade dos partidos. 3. Como deve ser o processo de escolha das entidades e instituies que devem integrar o Conselho de Sade? Na construo de um Estado realmente democrtico, este processo deve iniciar-se, obviamente, no seio da sociedade organizada, atravs das mobilizaes e articulaes das entidades e instituies que representam os quatro segmentos bsicos dos Conselhos de Sade, sempre em funo das suas representatividades, legalidades (devem ser legalmente constitudas, com estatutos registrados e atas das eleies e reunies) e legitimidades. A experincia de anos de criao e funcionamento dos Conselhos de Sade propiciou a organizao de 'fruns' de entidades representativas de um mesmo segmento, principalmente, quando o nmero de vagas no Conselho menor que o
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nmero de entidades do segmento, quando ento as negociaes apontam para o rodzio, pelo menos anual, e reunies peridicas do frum para orientar os posicionamentos dos representantes do segmento no Conselho. Este incio do processo de escolha deve apontar, necessariamente, para as articulaes com o Poder Legislativo, que, ao final, ir discutir e votar a lei (ou alterao da lei) que estabelece o nmero de Conselheiros e as entidades que compem o Conselho de Sade. O grau de organizao e mobilizao da sociedade e suas entidades, bem como o grau de representatividade e legitimidade das entidades, nas articulaes com o Poder Legislativo, que iro definindo, com o tempo, a composio dos Conselhos de Sade. A lei poder no explicitar as entidades que comporo o Conselho de Sade, mas estabelecer os critrios para habilitao das entidades e instituies que pleitearem, assim como os mandatos das entidades e dos Conselheiros, alm do processo eleitoral das habilitaes, a ser presidido pelo Ministrio Pblico. 4. Como devem ser escolhidos os representantes de cada entidade e instituio que integra o Conselho de Sade, na condio de conselheiros titulares e suplentes? Definida a composio dos Conselhos de Sade, em lei ou decreto (neste caso, at a promulgao da lei), a escolha do(a) representante responsabilidade exclusiva da entidade ou da instituio, e este ato deve obedecer s normas internas, regimentais e legais, de cada entidade e instituio. 5. competncia dos Conselhos de Sade definir e decidir, atravs do seu plenrio, ou de Comisso Tcnica do Conselho sobre questes de programao de aes de sade, de alocao de recursos do SUS, de organizao da rede de servios, de habilitao/desabilitao de municipios e estados nas vrias condies de gesto, e outras questes tpicas da Gesto e das competncias dos Gestores? Os Conselhos de Sade, pela lei, atuam na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade, no sendo da sua competncia assumir qualquer ato de gesto. Cabe ao Gestor submeter ao conselho a apreciao prvia dos seus atos de gesto mais relevantes, como o plano, o oramento, as normas bsicas, a avaliao dos resultados para a populao, os critrios para a organizao da rede de servios, habilitao nas condies de gesto e outros. Cabe ao Conselho acompanhar e controlar as respectivas execues, mas no substituir o Gestor na sua falha. Por maior que seja essa falha, o Conselho deve esgotar o espao da discusso, do conhecimento suficiente das questes e do
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convencimento/negociao. Esgotados esses espaos e esforos, e permanecendo comprovado o desvio das diretrizes legais do SUS, cabe ao Conselho articular-se com o Poder Legislativo (fiscalizador do Poder Executivo), com o Ministrio Pblico, com o Tribunal de Contas, e at com a Justia Comum, mas nunca assumir a Gesto, mesmo que autoridade desavisada ou equivocada do Poder Judicirio lhe outorgue esta competncia. 6. A metade dos conselheiros(as), que no representa as entidades dos usurios, deve ser dividida somente em duas partes (trabalhadores de sade e prestadores de servios), cada uma com 25% dos conselheiros(as)? A Lei 8.142/90 clara e inequvoca quando diz, explicitamente, que essa metade dos conselheiros(as) deve ser composta de trs e no dois segmentos, que so: profissionais de sade, prestadores de servios e governo. A pergunta formulada procede de recomendao constante da Resoluo 33/92 do CNS, e o equvoco foi causado pela pouca clareza, em 1992, entre os significados de prestador pblico de servios e governo. A partir das discusses que geraram a histrica NOB-93 e depois a NOB-96, esses significados ficaram definitivamente claros, quais sejam: a) prestadores de servios podem ser os privados, principalmente, os contratados e conveniados pelo governo municipal, estadual e federal, e podem ser os pblicos, como os hospitais universitrios e de ensino pblico, as autarquias, fundaes e empresas hospitalares pblicas e outras que so conveniadas pelos governos. b) governo so os governos municipal (prefeitura), estadual e federal, representados no SUS, pela Secretaria Municipal de Sade, Secretaria Estadual de Sade e Ministrio da Sade. So os trs nveis de direo nica do SUS. Os governos (Gestores) contratam e conveniam tanto os prestadores pblicos como os privados. A tendncia hoje de a prpria estrutura da Rede Bsica de Postos, Centros e Ambulatrios de Sade deixar de ser administrada diretamente pelo nvel central das secretarias municipais (dos municpios mdios e grandes) e evoluir para as vrias formas de autonomia administrativa das unidades pblicas. O mbito do prestador pblico a unidade pblica de prestao de servios, ambulatorial, laboratorial ou hospitalar, e o mbito do Gestor o sistema, municipal, estadual, do DF ou nacional. Por isso, a confuso entre "prestador pblico de servios" e "governo/gestor" j foi desfeita h vrios anos, resgatando os trs segmentos sabiamente previstos na Lei
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8.142/90 pelos legisladores, para compor a metade do Conselho de Sade, que no a dos usurios. A prpria diviso dessa metade, em dois quartos de 25%, dever tambm ser relativizada, tendo em vista as realidades do peso de participao de cada um dos trs segmentos, em cada municpio e estado. Passados os anos, j h experincia acumulada e conscincia de que o espao dos profissionais de sade reconhecido, respeitado e definido pela mobilizao das suas entidades, dispensando a padronizao 'engessada' de 25%. 7. As entidades dos prestadores de servios podem indicar representantes de profissionais, e as dos profissionais podem indicar representantes dos usurios? Esta confuso j foi mais freqente, embora ainda continue a existir em menor grau. uma confuso propositada, corporativista e autoritria, que desrespeita o outro segmento, querendo represent-lo, tambm, aproveitando-se do seu baixo nvel de organizao ou informao, quando, na verdade, deveria estimular a sua organizao e representao prpria. Com o passar dos anos, em relao ao funcionamento dos Conselhos de Sade, vai ficando cada vez mais claro quais so as entidades dos prestadores de servios, dos profissionais e dos usurios. 8. Os clubes de servios, como Rotary Club, Lions Club e outros, podem integrar os Conselhos de Sade? Este ponto deve ser definido pelas mobilizaes e articulaes da sociedade organizada em cada municpio e estado, junto com o Poder Legislativo, dependendo da relevncia e do tipo de atividades do clube de servios. Na X Conferncia Nacional de Sade, foi aprovada uma indicao excluindo os clubes de servio. Houve, no mnimo, um grande equvoco quando os proponentes generalizaram uma possvel questo localizada em um municpio, o que constitui autoritarismo em relao aos municpios onde no surgiu o problema. 9. Uma mesma pessoa de determinada entidade ou instituio pode ser conselheiro(a) em mais de um conselho de sade, como em mais de um conselho municipal na regio, ou em um conselho municipal e no estadual, ou no estadual e no nacional? Em cada Conselho Municipal, devem estar representadas as entidades e instituies existentes no municpio. As entidades de outros municpios, mesmo vizinhos, no renem condies mnimas de representatividade e legitimidade no municpio em que elas no se constituem. O grau de organizao e articulao da
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sociedade em cada municpio que define a composio do Conselho Municipal. As entidades e o grau de organizao e articulao no municpio vizinho devem dar conta da boa organizao e funcionamento do Conselho de Sade do respectivo municpio. Tampouco, um(a) conselheiro(a) do municpio onde reside pode ser conselheiro(a) de outro municpio onde no reside. As nicas excees so: a) representao de instituio pblica nacional ou estadual em Conselho Municipal, decididas em lei; e b) profissional de sade cujo local de trabalho permanente no municpio vizinho ao da sua residncia e, por coincidncia, escolhido por sua entidade, para represent-la no municpio onde trabalha. O mesmo raciocnio aplica-se aos conselheiros que querem representar sua entidade em Conselho Municipal e Estadual, ou no Estadual e no Nacional, pois, alm de conceder a representatividade e legitimidade, no percebem que esto impedindo o desenvolvimento de lideranas novas ou o reconhecimento de outras lideranas j existentes na mesma entidade, o que fragiliza e distorce a prpria entidade e a categoria. 10. O plenrio do Conselho de Sade pode dirigir-se direo de entidade ou instituio representada no Conselho, a respeito do comportamento do(a) conselheiro (a) representante? Isto pode ocorrer somente nos casos de evidncias, reconhecidas pelo plenrio, de atuaes do conselheiro(a) discordantes da posio da prpria entidade ou instituio representada, sobre temas relevantes com referncia aos princpios e diretrizes do SUS. 11. A representao do Gestor (Governo) no Conselho de Sade pode coincidir com cargo na Secretaria Executiva do Conselho? Os secretrios de sade municipais e estaduais e o ministro da Sade podem delegar a um tcnico ou dirigente da instituio a sua representao no Conselho de Sade, mesmo que este representante seja da prpria Secretaria Executiva que d apoio ao Conselho. Apesar da sua legalidade, esta delegao encerra conflito de interesses que pode fragilizar seu desempenho. 12. Quem pode coordenar o Conselho? Qualquer conselheiro(a) indicado(a) por seus pares, dependendo das negociaes entre os segmentos, da lei ou decreto que cria o Conselho e do seu
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regimento interno. preciso distinguir a presidncia ou coordenao do Conselho, da coordenao das reunies plenrias do Conselho. As reunies podem ser coordenadas por um ou mais conselheiros, em rodzio, escolhidos por seus pares, principalmente nos conselhos que possuem regimento interno detalhado, quanto coordenao, das reunies. Neste caso, a presidncia ou coordenao geral do conselho poder ficar com o secretrio ou ministro. Isto porque estimula o vnculo e apoio do Gestor ao Conselho.
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INTRODUO
O financiamento do Sistema nico de Sade (SUS) um tema que tem sido objeto de diversas anlises, sendo a linha dominante tributria dos estudos do chamado "federalismo fiscal". Neste enfoque, o centro das atenes se dirige para os montantes de recursos arrecadados pelos entes federados, as fontes que originaram estas receitas, a composio das propostas oramentrias, a anlise de sua execuo, bem como os critrios de distribuio e os mecanismos de transferncia de recursos entre os trs nveis de governo, dentre outras questes de vital importncia para o funcionamento do sistema. No entanto, seria exaustivo e mesmo desnecessrio reproduzir, nos estreitos limites deste artigo, a profusa massa de informaes atualmente disponvel em fontes especializadas. Optou-se, aqui, considerando o grande nmero de novos gestores municipais, por deslocar o eixo da discusso para aspectos, muitas vezes relegados a segundo plano, relacionados gesto mesma do sistema, no que ela se relaciona com a dinmica dos mecanismos de financiamento. O enfoque nas relaes e na gesto intergovernamental das polticas de financiamento apresenta-se adequado nesse contexto, aportando conceitos que possam ser teis na resoluo positiva do conflito distributivo e na melhoria da eficcia alocativa do sistema.
SUS COMO UM SISTEMA DE RELAES INTERGOVERNAMENTAIS

As limitaes do campo do federalismo so apontadas por Wright (1997), ao criticar o carter formalista e prescritivo dos estudos nessa linha, ao mesmo tempo que restringe seu foco anlise das relaes estatais-nacionais Prope, ento, o conceito de relaes intergovernamentais (RIGs) para abarcar "a rica gama de aes e concepes informais dos funcionrios que de outra forma permaneceriam submersas" (Wright, 1997:101).
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O conceito de RIGs inclui as complexas relaes entre os funcionrios pblicos pertencentes aos diversos nveis de governo, predominantemente as informais e no hierrquicas, privilegiando os modos concretos de formulao e implementao das polticas pblicas. Essa abordagem apresenta, assim, inmeras vantagens em relao ao enfoque clssico do federalismo na compreenso do funcionamento real do sistema poltico em geral e da administrao pblica em especial, embora no invalide as anlises federalistas, atuando como "um novo par de lentes, fazendo visveis a variedade de cores, o terreno e as pautas do panorama poltico que antes estavam obscurecidas" (Wright,1997:101). O conceito de RIGs surgiu na dcada de 30 como fruto da reflexo sobre o sistema federal dos Estados Unidos da Amrica. O termo, segundo Wright (1997:68), passou a ser utilizado "com o advento do New Deal e do amplo esforo de governo nacional para combater o caos econmico e social causado pela Grande Depresso". O surgimento desse termo e sua progressiva conceituao posterior esteve ligada ao Estado de Bem-Estar Social (Welfare State) e s polticas utilizadas para viabiliz-lo: Desde os anos 30 at a atualidade, a investigao e a prtica das RIG tm sido motivada por uma grande preocupao com a prestao eficaz de servios pblicos a seus clientes, sejam eles grupos particulares na sociedade ou a toda a cidadania. Como resultado disso, as atividades distributivas e redistributivas do 'servio' ou estado de Bem-Estar suplantaram as funes regulatrias do governo nacional ou o controle social. (Wright, 1997:69) O interesse no tema surgiu, segundo Rose (citado por Agranoff, 1992), pelo fato de a organizao e a prestao de servios prprios do Estado de BemEstar Social representarem uma das principais tarefas governamentais, o que, frente impossibilidade de sua execuo em uma ampla base territorial, obriga o envolvimento de vrios nveis de governo: O governo central fixa geralmente as condies de prestao ou estabelece os parmetros dos servios mas no os administra. O resultado, o envolvimento de diversas instituies pertencentes a distintos nveis de governo, nos sugere a existncia de uma situao de interdependncia. Em resumo, a atuao pblica implica a presena de uma dimenso territorial no exerccio da autoridade junto ao desempenho de determinadas responsabilidades funcionais. A clssica concepo unitarista do Estado j se encontra superada. No estamos ante uma organizao monoltica ou um
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Gesto Intergovernamental e financiamento do SUS
todo indiferenciado, mas sim em presena de uma realidade complexa na qual h lugar para o conflito, o jogo poltico e as relaes de intercmbio. (Agranoff, 1992:181) O interesse pelo estudo das RIGs, em uma perspectiva comparada, foi localizado por Agranoff (1992: 179) no final da dcada de 70, como "uma tentativa de superao das anlises tradicionais acerca dos sistemas unitrios e federais". Este autor adotou a definio de RIGs proposta por Anderson (1960: 3), que as considera "um importante contigente de atividades ou interaes que tm lugar entre unidades de governo de todo o tipo e nvel dentro do sistema federal". Esses mesmos autores enfatizam que a situao de interdependncia entre os nveis ou organizaes governamentais na prestao de servios faz com que os vnculos reais no sejam necessariamente aqueles estabelecidos nas normas jurdicas. Uma extensa reviso do marco das relaes intergovernamentais e, especialmente, da gesto intergovernamental, enfocando historicamente o caso brasileiro e o movimento descentralizador imprimido pela Constituio de 1998, foi realizado por Muniz (1998). O modelo de organizao do SUS definido na legislao como funo concorrente dos vrios nveis de governo com atribuies complementares e solidrias, bem como a prtica da sua gesto poderiam ser considerados como dando curso a um tpico sistema de relaes intergovernamentais. Nesse sentido, os cinco traos distintivos das relaes intergovernamentais propostos por Wright (1997) poderiam ser assinalados no funcionamento do SUS: 1) as relaes intergovernamentais transcendem as pautas de atuao governamentais reconhecidas e incluem uma ampla variedade de relaes entre todas as unidades de governo. No se limitam s relaes estatais-nacionais e interestatais, s quais se prende o enfoque das anlises clssicas do federalismo, mas englobam tambm as relaes entre o nvel nacional e o local, as locais-estatais e as interlocais; 2) a importncia do elemento humano: "no existem relaes entre governos, unicamente se do relaes entre pessoas que dirigem as distintas unidades de governo", atravs de relaes de "ajuste mtuo", "construo de consenso" e "pacificao"; 3) "as RIGs incluem os contatos contnuos dos funcionrios e os intercmbios de informao e de opinies". Os participantes das RIGs se preocupam,
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sobretudo, "para que as coisas se faam, quer dizer, pelos arranjos informais, prticos e orientados a metas que podem realizar-se dentro do marco formal, jurdico e institucional dos funcionrios"; 4) "qualquer tipo de funcionrio pblico , ao menos potencialmente, um participante nos processos intergovernamentais de tomada de decises nas RIGs"; 5) "as relaes intergovernamentais se caracterizam por sua vinculao s polticas pblicas", com interaes nas diversas fases de formulao, implantao e avaliao das polticas. "As polticas consistem de intenes e aes (ou inaes) de funcionrios pblicos e as conseqncias destas aes" (Wright, 1997:71-87). A Constituio Federal de 1988 reafirmou o federalismo como forma de estruturao poltico-territorial do Estado e procurou garantir "as condies jurdicas e financeiras para o efetivo exerccio da autonomia das esferas de governo" (Muniz, 1998:4). Esse tipo de arranjo federalista decorreu da crescente complexidade da estrutura socioeconmica do pas, e o desenvolvimento de seu sistema poltico redundou na expanso das funes pblicas do Estado, demandando um esforo de coordenao intersetorial e regional para garantir seu xito (Muniz, 1998). No caso da organizao do SUS, a legislao prev funes concorrentes e aes articuladas dos trs nveis de governo (federal, estadual e municipal), em estreita coerncia com o modelo federativo estabelecido. O processo de implementao do SUS tem, no seu financiamento, um reconhecido ponto crtico, por causa das implicaes diretas sobre a magnitude e a qualidade dos servios de sade prestados populao usuria. No apenas as enormes restries financeiras tm sido apontadas como limitadoras, mas tambm as diversas dimenses do modelo de financiamento: as bases de arrecadao dos recursos que compem as fontes de receita, a oportunidade de vinculao destas fontes, os mecanismos de transferncia de recursos entre os nveis do sistema (federal, estadual e municipal), as formas de regulao e remunerao dos atos mdicos (Mendes, 1996). O modelo de financiamento definido pela legislao, bem como o efetivamente implantado, tem sido objeto de permanentes conflitos e embates nos campos tcnico e poltico entre atores situados nos trs nveis de governo ou representando grupos de interesse. A necessidade do afluxo ininterrupto de recursos para o custeio da rede de servios, o modelo de organizao descentralizado do SUS estabelecido pela
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Constituio de 1988, associado s dificuldades da aplicao direta dos critrios de distribuio de recursos previstos na legislao, bem como as mudanas conjunturais observadas no processo de implementao do sistema determinam a configurao de um espao de contnua negociao e repactuao dos critrios de distribuio dos recursos centralmente arrecadados pelo nvel federal. Essas caractersticas permitem considerar o SUS como um tpico sistema de relaes e de gesto intergovernamentais.
CONFLITO PELOS RECURSOS NUMA ARENA REDISTRIBUTIVA

Lwy (1964) prope a existncia de "arenas de polticas", "delimitadas pelos impactos de seus custos e dos benefcios que os grupos de interesse esperam de sua implementao" e as classifica em quatro categorias: 1) as "polticas regulatrias, formadas por normas e cuja coero se exerce de forma direta e imediata sobre o comportamento individual"; 2) as "polticas distributivas, que consistem na repartio dos recursos mediante sua desagregao em pequenas unidades independentes umas das outras e livres de toda regra general"; 3) as "polticas redistributivas, que implicam o estabelecimento de critrios por parte do setor pblico, dando acesso a vantagens que se outorgam no a sujeitos especficos, mas a classes de casos ou de sujeitos", sendo a "arena mais conflitiva de todas"; 4) as "polticas constitutivas, que se traduzem em definies, por parte do poder pblico, das regras do jogo em geral, podendo significar reformas constitucionais, institucionais ou administrativas", apresentando "um elevado grau de conflito" (Muniz, 1998:17). O caso do financiamento do SUS poderia ser enquadrado no grupo das 'polticas redistributivas', de elevado potencial de conflito,1 constituindo uma dimenso de uma poltica setorial mais ampla representada pelo SUS, passvel de ser qualificada como uma 'poltica constitutiva', tambm espao de elevado grau de conflito, a se aplicar as mesmas categorias de Lowy (1964). No financiamento do sistema, qualquer realocao de recursos para uma rea ou unidade federativa significa, necessariamente, o seu remanejamento de outra unidade, a no ser que haja crescimento do volume global de recursos, fato que ocorre com pouca freqncia. Da o inerente carter redistributivo da arena. __________________
1 O conflito pode ser definido como "uma contenda a respeito de valores, ou por reivindicaes de status, poder e recursos escassos, na qual os objetivos das partes conflitantes so no apenas obter os valores desejados mas tambm neutralizar seus rivais" (Coser, 1996:120), podendo ocorrer entre indivduos ou coletividades. Para alguns autores o conflito "implicaria choques para o acesso e a distribuio de recursos escassos" tendo, portanto, "sempre um carter redistributivo. No se trataria, neste caso, do conflito interpessoal no sentido psicolgico mas no sentido do conflito social e poltico" (Pasquino, 1995:225)
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Gesto Municipal de Sade: textos
Wright (1997) ressalta que nas RIGs os conflitos convivem simultaneamente com espaos e iniciativas de cooperao, o que o leva a concluir que a cooperao e o conflito no se manifestam objetivamente como plos opostos, mas como um continuum. Argumenta o autor que as situaes marcadas pela dificuldade de 'crescimento do bolo' resultam na adoo pelos atores de estratgias de soma zero, em que os ganhos de uma parte implicam necessrias perdas da outra, quadro que se poderia transplantar para o Brasil, considerando a situao econmica marcada por baixas taxas de crescimento econmico e pelas polticas de ajuste fiscal em curso. As possibilidades de cooperao crescem tambm na medida em que se aperfeioam as 'tecnologias sociais' para a resoluo dos conflitos: "A mediao das disputas em RIGs um enfoque na resoluo de conflitos sem recorrer aos tribunais nem a estratgias, encobertas ou dissimuladas, de influncia poltica" (Wright, 1997:627). A constituio de espaos formais ou informais de negociao entre os gestores responsveis pela definio dos critrios de distribuio dos recursos do SUS, nos moldes das Comisses Intergestores Tripartite (CIT), nacional, e das Comisses Intergestores Bipartite (CIBs), nos estados, pode ser considerada como arranjos institucionais que foram sendo plasmados no decorrer do processo de implementao do sistema, por fora das circunstncias decorrentes do arranjo federativo e pelo potencial conflitivo permanente do funcionamento de uma arena do tipo redistributivo.
O PAPEL DO GESTOR MUNICIPAL NO FINANCIAMENTO DO SISTEMA COM PARTICIPANTE DE UMA REDE INTERGOVERNAMENTAL
Wright (1997) assinala que os administradores pblicos esto envolvidos em um grande nmero de interaes intergovernamentais. Essas complexas e intensas relaes entre os administradores conformam estruturas que se afastam das formas clssicas de organizao administrativa do Estado e remetem aos conceitos de redes2 e de redes intergovernamentais.
__________________
2 O conceito de rede e as diversas utilizaes do termo nas cincias sociais foi revisto por Loiola & Moura (1997:63), associando -o s "novas formas de organizao e gesto do trabalho, resultantes de questionamentos quanto eficcia das estruturas burocrticas e hierrquicas, emergindo da formas mais soft e orgnicas de interao nas instituies". Para as autoras as redes apresentam como caractersticas bsicas "a interao de atores e/ou organizaes formais com informais e a regularidade nessas interaes", podendo ser estas interaes "mais ou menos formalizadas ou at informais, baseando -se em projetos e aes comuns". A considerao de "um arranjo organizacional como rede abre a possibilidade de perceber os atores/agentes em suas interaes e propsitos e, portanto, em uma dinmica processual" (p. 64). As noes de fluidez, complementariedade e interdependncia entre atores e organizaes, comandados, em maior ou menor medida, por um centro gerador, servem para indicar redes que se aproximam quer do padro unidirecional, quer do multidirecional" (p. 64). Por essas caractersticas, o conceito de rede se aproxima e, de certa forma, complementa o conceito de relaes e gesto intergovernamentais, quando aplicado s interaes entre os entes federados.
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Gesto Intergovernamental e Financiamento do SUS
Para Mandell (1994:235), estes padres de interao conformam "redes intergovernamentais", envolvendo "vrias diferentes aes relacionadas por meio de um tipo especfico de interao e dentro de um certo contexto". Segundo a mesma autora, essas redes englobam diversas organizaes que "operam num campo total" em que "os membros (organizaes e/ou indivduos) da rede representam entidades legais separadas e diferentes (por exemplo, organizaes e/ou organismos da localidade, do estado, federais e do setor privado)". As linhas de autoridade e controle no seriam claramente definidas nesse tipo de arranjo interorganizacional, apresentando-se como sistemas de "engrenagem flexvel". J Agranoff (1991:204) destaca que "as redes i tergovernamentais se n caracterizam pelo fato de serem, simultaneamente, polticas, administrativas e interorganizativas". Mandell (1994:236-7) classifica dois tipos de estrutura de rede: as redes por projeto (organizadas para dar conta de projetos especficos) e as redes funcionais (que "existem independentemente da execuo ativa ou no de projetos"). Para ela, "a idia -chave que a rede interorganizacional se converte em uma vinculao de um variado nmero de organizaes e/ou indivduos dentro de um todo coerente". Os padres de contato e os mecanismos de comunicao utilizados desempenham, segundo a autora, elementos para que condicionem a capacidade dos administradores para operar estas 'redes de gerncia': Posto que no h formas de depender de instrues ou regras especficas para reger as aes dos membros da rede organizacional, a comunicao efetiva se torna o elemento crtico da execuo de projetos. Por conseguinte, as redes de gerncia constituem uma ferramenta para alcanar o tipo de comunicao multilateral indispensvel nestes contextos. A capacidade dos gerentes para utilizar estas redes de gerncia requer que dominem 'tanto a estrutura das redes' como o processo de 'trabalhar em rede' (construir relaes). (Mandell, 1994:245-6) Outro aspecto relevante no funcionamento das redes intergovernamentais o padro adotado de coordenao da ao dos diversos atores envolvidos. A coordenao nas redes pode ser qualificada de 'multilateral', no baseada na hierarquia entre nveis de governo. Os gerentes na rede interorganizacional na realidade no esto gerenciando diferentes nveis de governo; esto gerenciando relaes que atravessam os distintos nveis de governo. Os esforos de coordenao hierrquica fracassam porque no tomam em conta este aspecto singular da gerncia dentro da rede. (Mandell, 1993:197)
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Os atores se relacionam com alto grau de informalidade, atuando em espaos paralelos s linhas de mando hierrquicas com alto grau de autonomia e baixa necessidade de coordenao vertical. Essa autonomia dos atores, frente aos ocupantes dos cargos de direo poltica, coloca-os em situao privilegiada de domnio das informaes e da conduo dos processos de negociao no setor, distanciando-se completamente 'do tipo ideal' de burocracia weberiano. Apesar da grande informalidade das interaes entre os atores da arena do SUS, um grau de formalidade observado nas negociaes, com utilizao freqente de propostas por escrito e circunscrio de grande parte das negociaes a espaos e fruns formalizados ou semiformalizados (Cmaras Tcnicas, CIT, CIBs etc.). Os atores envolvidos na pactuao dos critrios e mecanismos de financiamento do SUS se articulam em uma rede cuja estrutura se conforma de maneira bastante heterognea e complexa. Observa-se grande diversidade na estruturao e funcionamento dessa rede, no nvel dos estados e regies, o que permite considerar a existncia, no de uma nica rede, mas de diversas 'subredes' (ou de componentes menores de uma nica rede) que articulam atores situados em diferentes nveis do sistema de sade, interligadas de forma mais ou menos consistente. Tais sub-redes apresentam graus diferenciados de desenvolvimento e intensidade das interaes, conforme o nvel em que se constituem (Campos, 2000:110).3 No nvel federal, uma sub-rede articula atores localizados na direo do Ministrio e nas suas reas tcnicas com as representaes dos estados (CONASS) e municpios (CONASEMS). Ao lado desse ncleo principal, situam-se atores no Conselho Nacional de Sade e em outros rgos da administrao pblica federal, como o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA) e o Ministrio do Planejamento. Outro grupo de atores, que mais recentemente tem sido agregado rede, constitudo por membros do Ministrio Pblico Federal.4 Essa sub-rede constitui uma estrutura mais permanente, com contatos e negociaes estabelecidos com grande freqncia. Embora haja uma grande alternncia entre os atores individualmente, os canais diretos de consulta mtua e __________________
3 Estas concluses, e as que se seguem, sobre a estrutura e o funcionamento das redes intergovernamentais no financiamento do SUS so resultados de uma pesquisa qualitativa envolvendo atores do nvel federal e de um estado da federao, investigando os mecanismos de gesto intergovernamental utilizados pelos agentes pblicos situados nos trs nveis de governo na gesto dos conflitos relacionados distribuio dos recursos de financiamento do SUS, descrita em Campos (2000). A anlise da sub-rede estadual, apesar de ser fruto de um estudo de caso, foi estendida ao conjunto dos demais estados, generalizao empreendida por este autor, a partir da observao direta, porm assistemtica, de diversas situaes assemelhadas. Sua confirmao definitiva aguarda observaes sistemticas posteriores. 4 O Ministrio Pblico tem o dever, constitucionalmente estabelecido, de fazer valer os princpios legais do SUS, visto que a Constituio Federal de 1988 define a sade como de 'interesse publico', o que remete ao Ministrio Pblico a responsabilidade por sua garantia.
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negociao dos contedos das polticas, normas e dos critrios de distribuio se realizam praticamente sem interrupes importantes.5 Relaciona-se essa sub-rede diretamente, mas de forma mais espordica e pontual, com atores que compem uma 'rede de assunto' mais ampla dedicada a estudos sobre a economia e o financiamento da sade, situados na academia e em outros rgos pblicos e privados. A relao com os pesquisadores da academia manifesta-se em eventos e situaes localizadas, sem articulao e interao permanentes. Esta articulao entre as sub-redes acionada em momentos especficos do processo, pelas posies privilegiadas ocupadas por seus membros em outros rgos da administrao pblica federal. No Conselho Nacional de Sade (CNS) concentram-se tambm atores importantes na composio da sub-rede federal. Esta se articula com sub-redes estruturadas nos estados, de forma muito heterognea, dependente da capacidade organizativa e da iniciativa dos atores situados nesse outro nvel. Assim, os contatos so intermediados por atores situados em posio de direo (secretrios de sade estaduais ou seus adjuntos, diretores etc.). Tais contatos se do de forma menos permanente do que aqueles verificados na sub-rede federal, so mais utilizados para consultas sobre posicionamentos em questes especficas. Os contatos dos demais nveis tcnicos das Secretarias Estaduais de Sade com os atores do nvel federal se do com menor freqncia, ainda com elevado grau de informalidade. Os contatos visam tanto resoluo de questes operacionais e dvidas em relao implementao de decises previamente tomadas, quanto antecipao de decises do nvel federal e tentativa de interferncia nas mesmas. Na relao mais permanente da sub-rede federal com a sub-rede dos estados, em geral, determinados atores cumprem papel de interlocutores privilegiados nas relaes. Essa situao resulta em limitaes na difuso dos contedos dos pactos pelo interior do corpo tcnico da Secretaria de Estado, antepondo-se com o que um 'filtro' nas informaes, com conseqncias na implementao direta dos processos pelos tcnicos responsveis. A participao na rede intergovernamental no anula as contradies inerentes relao dirigentes/subordinados. Para Crozier (1981:237), um dos traos da burocracia, responsvel em parte pela sua rigidez, a permanente luta __________________
5 Momentos caracterizados pelo impasse nas negociaes no frum da CIT marcaram o primeiro semestre de 1999, chegando ao abandono momentneo desse frum pelas representaes do CONASS e do CONASEMS, como mecanismo de presso para que temas julgados relevantes para essas entidades retornassem discusso naquela instncia de negociao.
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pelo poder entre dirigentes e subordinados. Ambos procurariam ampliar seu espao de liberdade: os subordinados movimentando-se para ampliar a "parte deixada a seu arbtrio", com vistas a reforar seu poder de negociao e obter mais vantagens pessoais; os dirigentes agiriam "de forma completamente simtrica, esforando-se para atingir seus objetivos e reforar seu poder, tanto atravs da racionalizao como da negociao". O acesso informao ou sua negao constituem mecanismos de controle dos dirigentes sobre os nveis de acumulao de poder dos subordinados. Pelo lado formal, um momento da relao entre a sub-rede federal e a estadual se materializava, at um passado recente, em reunies da Cmara Tcnica da Comisso Intergestores Tripartite (CIT). Esse frum congregava maior nmero de atores, abrindo-se participao de tcnicos das Secretarias Estaduais de Sade envolvidos nas questes em pauta. Nos ltimos anos, no entanto, este frum no tem sido convocado a realizar o pr-processamento dos temas pautados na CIT. O padro de estruturao da rede intergovernamental no financiamento do SUS caracteriza-se, portanto, por uma grande heterogeneidade interna, com nveis de integrao e de freqncia de interaes decrescentes na medida em que se caminha do nvel federal para o estadual e o municipal. A crescente desarticulao interna da rede proporo que se aproxima do nvel municipal pode ser imputada ao nvel de capacidade tcnica e disponibilidade de recursos humanos especializados nessa atividade, que claramente decresce nessa direo. A maioria dos municpios no dispe de quadros profissionais em qualidade e quantidade suficientes para arcar com a operao dessa atividade altamente especializada e de custos significativos. Esses municpios, em geral, delegam sua representao formal, via Colegiado de Secretrios Municipais de Sade ou outros rgos representativos, a explicitao de suas reivindicaes de incremento de recursos. Outra estratgia adotada por esses municpios a contratao temporria de consultores especializados que elaboram e negociam as propostas. A complexidade e heterogeneidade dessa rede intergovernamental demanda dos gestores municipais uma ateno especial e apresenta-se como uma importante questo a ser destacada em suas agendas. A sua participao ativa na rede intergovernamental vai condicionar fortemente suas possibilidades de garantia de recursos para o funcionamento dos sistemas municipais pelos quais so responsveis. A interao permanente com os demais gestores municipais e com os atores dos nveis estadual e federal condio para a melhoria da eficcia do funcionamento e maior integrao da rede, especialmente das sub-redes estaduais, em geral caracterizadas por alto grau de desarticulao e fragmentao.
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A DESCENTRALIZAO DEPENDENTE E VINCULADA

A legislao que instituiu o SUS definiu as bases do modelo de financiamento do sistema, tanto com respeito s fontes quanto aos mecanismos de transferncia de recursos entre o nvel federal e os estados e municpios (Brasil, 1990a, 1990b). Tal legislao prev que os recursos federais deveriam constituir 'transferncias no condicionadas' ou no negociadas, mobilizadas por mecanismos de 'transferncia direta e automtica do Fundo Nacional de Sade aos Fundos Estaduais e Municipais de Sade. Esse padro definido na legislao configura um modelo de "descentralizao dependente e vinculada" (Medici, 1994:65). A 'descentralizao dependente' se caracteriza por repasses do nvel federal, instncia arrecadadora, para os demais nveis, sujeitando-os ao cumprimento de requisitos formais de organizao e alocao de recursos, diferenciando-se da 'descentralizao autnoma', em que os recursos seriam arrecadados na prpria instncia local. A descentralizao dependente se daria sob duas formas: a vinculada, baseada em transferncias automticas definidas em legislao; e a tutelada, baseada em transferncias negociadas, o que agudizaria a condio de dependncia dos nveis local e regional ao nvel central, e alicerada em alianas polticas ou tcnicas efmeras (Medici, 1994:66). Na prtica do processo de implementao do SUS, observa-se um modelo misto, com as transferncias automticas calculadas sobre critrios pactuados convivendo como transferncias negociadas, principalmente no caso de recursos de investimento. O condicionamento de transferncias para cobertura de custeio de programas especficos de interesse do nvel federal tem se ampliado, gerando reaes dos gestores municipais, que reivindicam a plena autonomia de gesto sobre a totalidade dos recursos.
OS CRITRIOS DE DISTRIBUIO DE RECURSOS CONTIDOS NA LEGISLAO

A Lei Federal n 8.080, de 19/09/90, estabeleceu explicitamente os critrios para a distribuio dos recursos federais para a sade para estados e municpios: Art. 35 - Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados, Distrito Federal e Municpios, ser utilizada a combinao dos seguintes critrios, segundo anlise tcnica de programas e projetos: I - perfil demogrfico da regio;
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II - perfil epidemiolgico da populao a ser coberta; III - caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de sade na rea; IV - desempenho tcnico, econmico e financeiro no perodo anterior; V - nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais e municipais; VI - previso do plano qinqenal de investimentos da rede; VII - ressarcimento do atendimento a servios prestados para outras esferas de governo. Pargrafo 1 - Metade dos recursos destinados a Estados e Municpios ser distribuda pelo quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio. (Brasil, 1990a) A Lei Federal n 8.142, de 28/12/90, estabeleceu, posteriormente, maiores restries ao arbtrio governamental, definindo como nico critrio a ser seguido, enquanto no se regulamentasse o artigo 35 da Lei n 8.080, aquele contido no Pargrafo primeiro do mesmo, ou seja, "o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio": Art.3 - Os recursos referidos no inciso IV desta Lei sero repassados de forma regular e automtica para os Municpios, Estados e Distrito Federal, de acordo com os critrios previstos no Art. 35 da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Pargrafo 1 - Enquanto no for regulamentada a aplicao dos critrios previstos no Art. 35 da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, ser utilizado, para o repasse de recursos, exclusivamente, o critrio estabelecido no pargrafo primeiro do mesmo artigo. Pargrafo 2 - Os recursos referidos neste artigo sero destinados, pelo menos setenta por cento, aos Municpios, afetando-se o restante aos Estados. Pargrafo 3 - Os Municpios podero estabelecer consrcio para a execuo de aes e servios de sade, remanejando, entre si, parcelas de recursos previstos no inciso IV do Art. 2 desta Lei. (Brasil, 1990b) Cabe esclarecer que o referido inciso IV do art. 2 da Lei Federal n 8.142 se refere aos recursos do Fundo Nacional de Sade (FNS) a serem alocados para a cobertura de aes e servios de sade e a serem mplementados pelos i municpios, estados e Distrito Federal. A impreciso dos critrios de distribuio elencados pela legislao suscitou diversas tentativas de proposio tcnica de critrios, como a apresentada em estudo de Vianna et al. (1990), j no mesmo ano de sua publicao. Estes autores se depararam com dificuldades em traduzi-los para parmetros concretos e ndices de ponderao definidos, obtendo-se simulaes de perfis de distribuio
mais eqitativos que os observados na prtica, mas sempre vulnerveis a questionamentos pelas multplices possibilidades de escolha abertas, em decorrncia da impreciso do texto legal. Ao resumir as concluses da primeira simulao realizada por Vianna et al. (1990), que resultaria em uma distribuio semelhante da populao, na medida em que critrios concentradores eram anulados por critrios distributivistas, na ausncia da utilizao de ponderaes, Mendes (1996:197) observou que: Uma simulao da aplicao dos critrios estabelecidos na Lei Orgnica da Sade, pelas macrorregies brasileiras, com dados de 1989, levou a algumas concluses: os perfis demogrfico e epidemiolgico favoreceram as regies Norte e Nordeste; as caractersticas quantitativas e qualitativas da rede de servios privilegiaram as regies Sudeste e Sul; o desempenho tcnico, medido pela cobertura vacinal, beneficiou as regies Centro-Oeste, Sudeste e Sul; os nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais favoreceu as regies Norte e Nordeste. A sntese dos critrios permitiu verificar que, em conjunto, eles aproximaram-se do tamanho populacional relativo, o que significa distribuio bastante igualitria mas no necessariamente eqitativa. Esse perfil mais igualitrio de distribuio obtido pela simulao de Vianna et al. (1990) seria, para Mendes (1996), motivo para justificar resistncias aplicao dos critrios contidos na legislao e a prtica observada de utilizao de critrios outros a partir de processos de negociao entre os atores sociais interessados, expressos nas Normas Operacionais. Mendes (1996:197) acrescenta que: talvez por isso os critrios da lei no foram implementados na prtica social, sempre sob justificativa de que faltava a regulamentao do Art. 35, da Lei 8.080/90. De fato, os critrios distributivos, no que concerne aos recursos da Unio, na parte que significa transferncia para a assistncia mdica, vm sendo construdos por normas operacionais que, pragmaticamente, desconhecem os critrios legais, dentro da melhor tradio nacional de fazer leis que no podem ou no devem ser cumpridas. Outras propostas de critrios foram elaboradas por Oliveira Jr. (1992) e Castro et al. (s.d). A aplicao estrita dos dispositivos legais, no entanto, apresentou problemas, na medida em que o Ministrio da Sade sempre se disps a distribuir exclusivamente recursos de custeio para a assistncia mdico-hospitalar, como j tinha sido problematizado por Vianna et al. (1990), reservando os recursos de investimento para transferncias negociadas, atravs de convnios. Essa limitao dos montantes distribudos contraria a perspectiva que se poderia deduzir da
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interpretao textual da legislao, qual seja, a da redistribuio da totalidade dos recursos destinados a estados e municpios, inclusive daqueles destinados a aes de sade coletiva e, principalmente, daqueles de investimento. Quaisquer das simulaes de carter redistributivo realizadas se mostrou desfavorvel a vrios estados e municpios, que j limitados nas suas capacidades de financiamento dos servios existentes, se veriam na iminncia de ter de compartilhar esses recursos de custeio com estados e municpios de menor gasto per capita. Uma distribuio perfeitamente isonmica, com idnticos valores de gasto per capita, como ademais previa a legislao na ausncia de regulamentao dos critrios contidos no artigo 35 da Lei Federal n 8.080, significaria redues mais drsticas dos recursos de custeio em estados e municpios com estruturas assistenciais mais expressivas, justamente aqueles j mais sobrecarregados pela demanda assistencial. Tal distribuio perfeitamente homognea dos recursos de custeio contradiz tambm o carter de sistema tecnologicamente hierarquizado que caracterizaria o SUS, organizado em distintos nveis de ateno, portadores de graus diferenciados de incorporao tecnolgica e, portanto, com custos operacionais distintos e crescentes medida que se ascende nos nveis. Essa heterogeneidade inerente ao sistema impede a aplicao de critrios simplistas de distribuio, pretensamente mais igualitrios. Mesmo as iniciativas de se conferir tetos de programao com idnticos valores per capita envidadas por alguns estados, como exemplificado por Mendes (1996), redundariam em acumulao nos centros de referncia regional ou estadual, uma vez negociados os fluxos de referncia e contra-referncia entre os municpios. A transferncia direta de recursos, do nvel federal aos estados e municpios com base exclusivamente no estoque de habitantes, revelar-se-ia, portanto, totalmente impraticvel. Confirmando as dificuldades de uma distribuio perfeitamente isonmica, Carvalho (1992), em texto apresentado na IX Conferncia Nacional de Sade, assume uma postura pessimista quanto regulamentao do art. 35, ao afirmar: ao que tudo indica (), ser muito difcil, se no impossvel, buscar hoje uma definio aceitvel para o artigo 35. A busca da eqidade atravs destes parmetros, na atual conjuntura, parece ser temerria. O bice principal a falta de dados o mnimo necessrios e o mnimo confiveis (sic). Corre-se o risco de ferir a eqidade atravs da aceitao de casusmos indefensveis. Seria como uma tentativa de 'forar' o cumprimento atual de uma lei impossvel de ser cumprida com clareza e preciso. A sada pela partilha exclusivamente pelo quociente populacional o cumprimento exato da Lei n 8.142. O que j
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Gesto Intergovernamental e Financiamentos do SUS
possvel hoje. A lei clara que se deva adotar este critrio at que se defina o Art. 35 da Lei n 8.080. primeira vista, poderia parecer que esta definio era apenas uma questo de trabalho 'braal' de se fazer clculos e modelos. A realidade est sendo clara em mostrar a tantos quantos tentaram que, com os dados disponveis atualmente e com os casusmos necessrios para se definir o 35, esta opo invivel. (Carvalho, 1992:71) s tentativas iniciais de equacionar tecnicamente a esfinge representada pelo artigo 35 da Lei n 8.080, seguiram-se solues pragmticas e provisrias, ditadas pelas necessidades suscitadas pelo processo de implementao do SUS, obrigando os atores dos trs nveis a estabelecer processos de negociao que resultassem em acordos provisrios sobre os critrios de distribuio e mecanismos de transferncia de recursos, formalizados posteriormente em normas regulamentadoras.
A REGULAMENTAO NEGOCIADA
As indefinies do texto legal, as dificuldades tcnicas de sua aplicao direta (anteriormente relatadas), bem como a necessidade premente de dar continuidade aos fluxos financeiros e funcionalidade ao sistema, grandemente baseado na compra de servios, vo forar os gestores do SUS a estabelecer formas negociadas de definio dos critrios de distribuio dos recursos, de carter precrio, consubstanciadas em instrumentos normativos denominados Normas Operacionais Bsicas (NOBs). As duas primeiras Normas Operacionais, a NOB 91 e a NOB 92 foram editadas ainda no perodo do governo Collor de Mello. Editada pela Presidncia do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), poca recm-incorporado estrutura do Ministrio da Sade. A NOB 91 transplantar para os servios pblicos a mesma lgica de financiamento de pagamento por produo de servios com que aquele rgo remunerava os servios privados contratados: Sob o argumento da inviabilidade conjuntural de regulamentar o artigo 35 da lei 8.080/90, pela dificuldade na operacionalizao destes critrios, a NOB 01/91 redefiniu toda a lgica de financiamento e, conseqentemente, de organizao do SUS, consolidando um sistema de pagamento por produo de servios ao setor pblico que permanece, em parte, vigente at hoje. Estados e municpios passaram a receber por produo de servios de sade, executados em unidades ambulatoriais e hospitalares prprias, nas mesmas tabelas nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados, impondo um modelo de ateno sade voltada para a produo de servios e avaliado pela quantidade de
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procedimentos executados, independentemente da qualidade e dos resultados alcanados. Ou seja, continuou prevalecendo a estrutura de compra de servios privados de sade do INAMPS, aplicados aos gestores pblicos estaduais e municipais. (Oliveira Jr., 2000:4) Essa orientao frustrou atores que pretendiam o financiamento dos servios pblicos de sade atravs de sistemas de pr-pagamento baseados em oramentos ou outros mecanismos que cobrissem o custo real das unidades. As crticas ao modelo tambm se estendiam ao seu papel indutor de prticas mdico-assistenciais, predominantemente curativas, relegando a um segundo plano aes preventivas e de promoo sade. Posteriormente, vrias dessas aes passaram a ser paulatinamente incorporadas Tabela de Procedimentos, ainda que remuneradas na mesma lgica de produo de servios. Outra caracterstica marcante da NOB 91 foi a ausncia de um debate pblico anterior entre os atores sociais interessados. Seu contedo e propostas foram de responsabilidade exclusiva do Ministrio da Sade. Como mecanismo de alocao dos recursos para custeio dos servios ambulatoriais, privados e pblicos, a NOB 91 instituiu a Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA). Esta unidade representava um valor per capita que, ao ser multiplicado pela populao de cada estado, gerava um teto denominado de Recursos para Cobertura Ambulatorial (RCA). Os estados foram classificados em seis faixas de valores de UCA, com base em critrios que privilegiaram basicamente as sries histricas de produo (Oliveira Jr., 2000:5).
A NOB 93: a ousadia de negociar a regulamentao da lei

Diferentemente das normas operacionais anteriores, que no foram fruto de negociao prvia entre os atores dos trs nveis de governo, a edio da Norma Operacional SUS 01/93 (NOB 93), atravs da Portaria MS n 545, de 20 de maio de 1993 (Brasil, 1993a), no Governo Itamar Franco, vai coroar um extenso processo de consultas e incorporao de proposies dos diversos atores. O contexto de ampla recomposio das foras polticas de sustentao ao governo, que se seguiu ao impeachment do presidente, criou as condies de possibilidade, e mesmo a necessidade, da discusso ampla das regras de descentralizao da gesto do sistema e dos seus mecanismos de financiamento, em particular. Esse carter de produto de ampla consulta e negociao entre diversos atores sociais e grupos de interesse fica explcito na introduo do documento
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"Descentralizao das aes e servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei", texto que cumpriu o papel de uma exposio de motivos da Portaria Ministerial que instituiu a NOB 01/93, elaborado pelo Grupo Especial de Descentralizao (GED), incumbido da elaborao da proposta de regulamentao: A prioridade atribuda formulao de uma proposta de operacionalizao dos dispositivos legais que determinam a descentralizao do Sistema nico de Sade, manifestada ante o Conselho Nacional de Sade, se concretizou em documento apresentado ao Plenrio daquele Colegiado em reunio extraordinria realizada no dia 21 de janeiro de 1993. A partir da iniciou-se um longo processo de discusso e negociao com o conjunto dos atores da rea, que em maior ou menor grau j se encontravam integrados ao debate destas questes. Gestores estaduais e municipais, setor privado, entidades de representao popular e sindical, instituies pblicas federais, entidades cientficas se dedicaram a analisar, questionar e oferecer sugestes para o aperfeioamento da proposta. O que se buscava e se obteve foi a superao de divergncias capazes de inviabilizar a implementao das medidas propostas. (Brasil, 1993b:5) A NOB 96 criou instncias permanentes de negociao e normalizao no mbito federal (CIT) e estadual (CIBs). A CIT foi constituda por representantes do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS), entidade representativa dos secretrios estaduais, e do Colegiado Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), configurando-se como uma instncia formal e permanente de negociao e de gesto intergovernamental. Sua finalidade manifesta era "assistir o Ministrio da Sade na elaborao de propostas para a implementao e operacionalizao do SUS, submetendo-se ao poder deliberativo e fiscalizador do Conselho Nacional de Sade" (Brasil, 1993a). As CIBs estaduais foram formadas paritariamente por dirigentes das Secretarias Estaduais de Sade e dos rgos de representao dos Secretrios Municipais de Sade, constituindo-se como "instncia(s) privilegiada(s) de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS" e "cujas decises devero ser referendadas ou aprovadas pelo respectivo Conselho Estadual, submetendo-se ao seu poder deliberativo e fiscalizador" (Brasil, 1993a). Essas instncias de 'gerenciamento do processo de descentralizao' foram criadas para possibilitar a adoo de mecanismos flexveis de normalizao deste processo, considerando alta heterogeneidade dos processos estaduais de implementao do SUS.
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Como o prprio ttulo do relatrio do GED ressalta, "a ousadia de cumprir a lei" foi uma das consignas que orientou os trabalhos daquele grupo incumbido de traduzir, em normas acordadas entre os diversos atores sociais interessados, os dispositivos legais anteriores. Porm, no esforo de regulamentar os contedos da legislao, o GED inseriu critrios de distribuio, transferncia de recursos e mecanismos de descentralizao no includos na legislao e, mesmo, em total desacordo com aqueles dispositivos. Ao regulamentar a Lei, a NOB 93 reorientou o processo de descentralizao, propondo diversas modalidades de gesto descentralizada para os estados (condies de gesto parcial e semiplena) e municpios (condies de gesto incipiente, parcial e semiplena), de acordo com o interesse e o compromisso manifesto pelos respectivos entes federados na assuno das diversas responsabilidades de gesto descentralizada. Manteve ainda, a respeito do financiamento, as modalidades de transferncias de recursos denominadas Autorizao para Internao Hospitalar (AIH) e Recursos para Cobertura Ambulatorial (RCA) e os respectivos sistemas informatizados de pagamento (e base para controle), Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS) e Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS). Definiu tambm que para os municpios o teto quantitativo mensal (de AIHs) ser equivalente a um duodcimo de 8% de sua populao, enquanto para os estados ser de um duodcimo de 2% de sua populao, acrescido dos quantitativos devidos aos seus municpios que no estiverem nas condies de gesto incipiente, parcial ou semiplena. (Brasil, 1993a:5) No aspecto financeiro, a NOB introduziu o princpio de limitao dos gastos estaduais e municipais com internaes hospitalares a um teto oramentrio previamente definido. At ento, o limite ao gasto hospitalar se prendia fixao apenas do 'teto fsico', isto , de um quantitativo de internaes permitidas de serem realizadas em cada estado, independentemente do impacto financeiro total que tais internaes fossem representar. O valor do impacto financeiro s poderia, ento, ser conhecido medida que se consolidava a totalidade das faturas hospitalares do estado. Esse princpio fica, assim, inscrito na NOB 93, baseando-se o clculo nos valores da srie histrica dos valores mdios da AIH: o teto financeiro de custeio das atividades hospitalares para os municpios ser calculado atravs da multiplicao do quantitativo de AIH pelo valor mdio histrico da AIH no estado (janeiro a dezembro de 1992), corrigido na mesma proporo que a tabela bsica de remunerao de procedimentos hospitalares. (Brasil, 1993a:5)
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No caso do financiamento ambulatorial, manteve o clculo pela Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA). Todas essas modalidades de clculo de recursos contradizem o texto legal, sendo produto da negociao entre os gestores dos trs nveis de governo, correspondendo s especificidades das diversas situaes e estgios de implementao do sistema e busca de garantias de condicionar o comportamento dos demais nveis. Resultados positivos quanto implantao da NOB foram reconhecidos por Mendes (1996:198), mas considerados insuficientes quanto consecuo de maior eqidade pelo sistema: a NOB 01/93 no obedeceu a determinaes legais contidas na Lei 8.080/90 no que concerne distribuio dos recursos e no se preocupou em instituir mecanismos que levassem eqidade. A sua operacionalizao, na prtica social, fez avanar, significativamente, o processo descentralizador e teve impacto na eficincia dos servios prestados, especialmente em municpios que adotaram gesto semiplena. Contudo, seus resultados em eqidade so questionveis. O perodo que se seguiu edio da NOB 93 foi marcado por grande diversidade nos padres de gesto do sistema descentralizado e das relaes entre estados e municpios (Lima,1999; Levcovitz, 1997) e conflitos de competncias entre os nveis de governo.
A NOB 96: radicalizando a descentralizao da gesto

Aps um perodo de negociao de cerca de um ano nos fruns da CIT e do CNS, editou-se a NOB-SUS 01/96, atravs da Portaria n 2.202, de 5 de novembro de 1996. O contedo da NOB 96 foi amplamente discutido e envolveu vrios segmentos da sociedade, alm de vrias oficinas de trabalho do CONASS e encontros do CONASEMS, em que se "buscou a elaborao de uma proposta consensual, que atendesse s necessidades dos diferentes nveis gestores do SUS" (Lima, 1999:82). A NOB-SUS 01/96 vai radicalizar o processo de descentralizao do sistema, buscando corrigir as distores detectadas durante a aplicao da norma operacional anterior. Lima (1999), citando Levcovitz (1997), arrola as estratgias adotadas pelo Ministrio da Sade, em negociao com o CONASS e o CONASEMS, alm daquelas de "reforo capacidade gestora do SUS e da organizao da gesto da assistncia sade", representado pelo desenvolvimento de instrumental tcnico/operacional para gesto do SUS:
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radicalizao da descentralizao e ampliao dos efeitos da NOBSUS 01/93, com definio clara dos papis das instncias de governo e plena responsabilizao dos municpios pela sade integral de seus muncipes; mudana na lgica de alocao de recursos financeiros com estmulo utilizao dos instrumentos de programao, controle e avaliao como indutor da recuperao do comando do sistema pelos gestores pblicos; estmulo mudana do modelo de ateno sade, priorizando-se a reorganizao da ateno bsica; recuperao da capacidade operacional e melhoria da qualidade das unidades assistenciais do SUS. (Lima, 1999:78) A NOB 96 introduz uma srie de inovaes na gesto do sistema, cabendo aqui destacar a proposta de uma Programao Pactuada e Integrada (PPI), a introduo do Piso Assistencial Bsico (PAB) um montante de recursos destinado exclusivamente s aes bsicas de sade e uma melhor definio das competncias dos trs nveis de governo, alm de diversos incentivos financeiros vinculados a aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica. Modifica tambm as condies de gesto para estados e municpios, instituindo as formas de gesto plena da ateno bsica e gesto plena do sistema municipal para os municpios, e gesto avanada do sistema estadual e gesto plena do sistema estadual para os estados. Um maior detalhamento e uma anlise dos contedos da NOB 96 podem ser realizados a partir dos trabalhos de Lima (1999) e Scotti (1996). A NOB 96 define a PPI como instrumento central de definio dos critrios de alocao dos recursos entre os municpios. A PPI representou, portanto, um elemento primordial da NOB-SUS 01/96. Enquanto instrumento negociado entre gestores, traduz as responsabilidades, objetivos, metas, referncias intermunicipais, recursos e tetos oramentrios e financeiros, em todos os nveis de gesto. Expressa a garantia de acesso universal aos servios de sade, diretamente, ou por referncia a outro municpio, sempre por intermdio da relao gestor-gestor. O processo de elaborao ascendente com base municipal, buscando a integralidade das aes, observando critrios nas CIB e CIT, aprovados nos respectivos Conselhos Estaduais de Sade (CES). (Lima, 1999:83) A PPI abrangia todas as dimenses da ateno sade realizadas pelo sistema (assistncia ambulatorial, hospitalar, vigilncia sanitria, epidemiolgica e controle de doenas), com uma base municipal, "constituindo um instrumento essencial de reorganizao do modelo de ateno e da gesto do SUS, de alocao dos recursos e explicitao do pacto estabelecido entre as trs esferas de governo" (Brasil, 1997:18).
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A NOB 96 reconhece o papel das instncias estaduais no processo de programao, porm limitando-o compatibilizao e harmonizao das programaes elaboradas pelos municpios, conferindo a estes ltimos um papel protagonista no processo: O processo de elaborao da Programao Pactuada entre gestores e Integrada entre esferas de governo deve respeitar a autonomia de cada gestor: o municpio elabora sua prpria programao, aprovando-a no CMS [Conselho Municipal de Sade]; o estado harmoniza e compatibiliza as programaes municipais, incorporando as aes sob sua responsabilidade direta, mediante negociao na CIB, cujo resultado deliberado pelo CES. (Brasil, 1997:18) As intenes expressas na NOB 96, quanto ao papel da PPI, sero modificadas no processo de sua implementao concreta, assumindo papis diferenciados e representando processos tcnicos e polticos com diferentes graus de organizao e tipos de resultados em cada estado da federao. Esta diversidade, pelo menos em parte, pode ser imputada ausncia de um consenso nacional sobre o formato e a abrangncia do processo da PPI. Os roteiros e instrumentos propostos pelo Ministrio da Sade se revestiram do carter de meras recomendaes, no possibilitando uniformidade e comparabilidade de resultados entre os processos encaminhados nos vrios estados. A PPI tampouco representou uma condio necessria real para nenhum dos processos de habilitao ou definio de tetos oramentrios, permitindo a freqente fixao de valores de tetos a partir da projeo de sries histricas de produo.
AVANOS E IMPASSES NA IMPLEMENTAO DA NOB 96

A implantao dos dispositivos da NOB 96, aps um perodo de incertezas que marcou o ano de 1997, pela indefinio dos valores do PAB, vai se dar efetivamente a partir da edio de uma srie de portarias pelo Ministrio da Sade, durante o ano de 1998, que regulamentam e em parte modificam seu contedo. O PAB passa a ser denominado Piso de Ateno Bsica, composto de uma parte fixa (o PAB original) e de outra varivel, esta ltima representando incentivos financeiros condicionados implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do Programa de Sade da Famlia (PSF), aquisio de medicamentos bsicos, vigilncia sanitria e combate a carncias nutricionais (Oliveira Jr., 2000). A partir de 1999, incorporam-se transferncias para cobertura das aes descentralizadas de vigilncia epidemiolgica e controle de endemias, antes centralizadas na Fundao Nacional de Sade (FUNASA). O PAB fixo foi estipulado com base na srie histrica de execuo do leque de procedimentos que o compunham, apresentando variao entre R$ 10,00 e R$ 18,00, conforme o municpio.
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O processo de descentralizao do sistema no perodo revelou-se intenso, demonstrado pelo rpido crescimento do nmero de municpios habilitados nas condies de gesto previstas na NOB 96, alcanando, ao final do ano 2000, mais de 99% do total dos municpios do pas (Brasil, 2000). O nmero de municpios que recebeu transferncias federais para custeio atravs de mecanismos fundo-a-fundo passou de apenas 24, em 1994, para 5.450, ao final do ano 2000. O percentual de recursos federais para cobertura de servios assistenciais transferidos fundo-a-fundo tambm cresceu vertiginosamente no mesmo perodo, de 6,19% para 60,8%, isto , praticamente decuplicou (Brasil, 2000:2). Observa-se, no entanto, uma tendncia de estabilizao nesse crescimento nos ltimos dois anos, apontando para uma saturao do processo, ou seja, uma limitao do avano do movimento descentralizador nos marcos normativos institudos pela NOB 96. As regras estabelecidas pela NOB 96 e o processo tcnico-poltico que suscitaram nos estados no garantiram a construo solidria das redes hierarquizadas de servios como preconizadas pela Lei n 8.080, principalmente quando pensadas no contexto de espaos territoriais supramunicipais, como microrregies e regies. A tendncia verificada foi de disputas entre municpios pelos recursos e a ausncia real de garantias de acesso dos cidados aos servios existentes em municpios com estrutura assistencial de maior complexidade tecnolgica. H que se reconhecer que a adoo de mecanismos de limitao do acesso de pacientes de outros municpios, ou mesmo seu total cerceamento (que at mesmo recebeu, entre os gestores, o significativo epteto de "fechamento das fronteiras"), j antecedia a NOB 96 e mesmo pretendia ser resolvido pelos dispositivos nela contidos. Conflitos entre as unidades territoriais por recursos arrecadados centralmente so freqentes em outros sistemas federativos, e mesmo esperados. Assim tambm so marcantes as disputas, atravs da concesso de incentivos fiscais entre estados ou municpios ("guerra fiscal"), para a atrao de investimentos em seu territrio. Wright (1996:482), jocosamente, denomina este estratagema no jogo das relaes intergovernamentais de "empobrea o seu vizinho". Na NOB 96, a PPI foi o instrumento introduzido para equacionar este tipo de distoro ou efeito indesejvel do processo de descentralizao. A negociao dos quantitativos fsicos e financeiros entre os gestores e sua formalizao minimizaria o conflito distributivo e garantiria a cobertura financeira dos servios oferecidos aos pacientes encaminhados de um municpio a outro. O dbil papel reservado aos estados de apenas "harmonizar e compatibilizar as programaes municipais, incorporando as aes sobre sua responsabilidade , como j foi citado, aliado ausncia de instrumentos efetivos de realocao de
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recursos, uma vez estabelecidos os tetos municipais dos municpios na condio de gesto plena do sistema, contribui para a permanncia e agudizao dos conflitos entre os municpios e para a retomada dos debates na CIT sobre a reviso da NOB, no incio do ano 2000.
A NORMA OPERACIONAL DA ASSISTNCIA SADE (NOAS-SUS 01/2001): induzindo a constituio de redes assistenciais
No ms de abril de 2000, em reunio da CIT, o Ministrio da Sade apresentou a primeira verso de um documento contendo propostas de reviso dos critrios de habilitao e qualificao de estados e municpios condio de gesto plena.6 A partir das intensas discusses que se seguiram durante todo o ano, envolvendo diversos setores do Ministrio e atores dos trs nveis de governo, evoluiu-se para uma reviso mais ampla do arcabouo normativo da descentralizao da assistncia, que redundou na edio da Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS), em janeiro de 2001. A participao ativa de representantes CONASS e CONASEMS, bem como do CNS conferiu um carter de regulamentao negociada, nos moldes das NOBs anteriores, constituindo o produto do 'consenso mnimo' alcanado no decorrer dos debates. Como se ver, alguns pontos centrais remanescem polmicos e objeto de intensas divergncias, como o caso do co-financiamento da assistncia. A NOAS adota uma estratgia de "regionalizao da assistncia" como reorientadora do processo de descentralizao do sistema, induzindo a organizao de sistemas ou redes funcionais, perpassando as fronteiras municipais, com vistas a facilitar e garantir o acesso dos cidados integralidade da assistncia, bem como a fomentar comportamentos cooperativos entre os gestores:
A macro-estratgia de regionalizao dever contemplar uma lgica de planejamento integrado de maneira a conformar sistemas funcionais de sade, ou seja, redes articuladas e cooperativas de ateno, referidas a territrios delimitados e a populaes definidas, dotadas de mecanismos de comunicao e fluxos de inter-relacionamento que garantam o acesso a usurios s aes e servios de nveis de complexidade necessrios para a resoluo de seus problemas de sade, otimizando os recursos disponveis. (Brasil, 2000)
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6 "Proposta de estratificao e qualificao dos municpios por nvel de complexidade e papel na rede regionalizada: documento para discusso", elaborada pelo Departamento de Descentralizao da Gesto (DDGA), da Secretaria de Assistncia Sade (SAS), do Ministrio da Sade.
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A essa estratgia geral de regionalizao da assistncia, consubstanciado em Planos Diretores de Regionalizao coordenados pelos estados, correspondem mudanas significativas no financiamento da assistncia, descritas sucintamente a seguir.
A Ampliao do Escopo da Ateno Bsica e o PAB-A

A NOAS definiu um conjunto de aes do chamado primeiro nvel de ateno a ser realizado por todos os municpios: controle da tuberculose, eliminao da hansenase, controle da hipertenso, controle do diabetes mellitus, sade bucal, sade da criana e sade da mulher. Ao Bloco de Procedimentos de Ateno Bsica da Tabela SIA foram acrescidos procedimentos anteriormente constantes do Bloco da Mdia Complexidade, compondo um elenco a ser custeado com um Piso de Ateno Bsica Ampliado, o PAB-A. Este piso ser calculado a partir de um valor per capita definido nacionalmente.7 Os municpios que, porventura, j contam com um PAB superior ao valor do PAB-A mantero seus valores atuais congelados. Ressalte-se que a NOAS no extinguiu ou modificou qualquer um dos componentes do chamado PAB varivel, ficando mantidas as sistemticas de seu clculo.
Primeiro Nvel de Referncia Intermunicipal e o EPM-1

Acoplada estratgia de regionalizao e ao desenho de regies e microrregies de sade, a NOAS instituiu um modelo de financiamento inovador para o que se denominou "primeiro nvel de referncia intermunicipal de mdia complexidade". Como estratgia para a ampla disponibilidade de servios de mdia complexidade viveis em menor escala, selecionou-se um conjunto de procedimentos denominado de "elenco mnimo de procedimentos de mdia complexidade ambulatorial", que, em diversos documentos do Ministrio, se encontra abreviado como EPM-1. Estes procedimentos contidos no EPM-1 devero ser garantidos tanto para os cidados do municpio-sede do mdulo assistencial ou do plo microrregional, quanto dos municpios que compem aqueles recortes territoriais. O mdulo assistencial se define precisamente pela sua condio de base territorial com
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7 At o momento da redao deste artigo, os valores do PAB-A ainda no haviam sido fixados pelo Ministrio da Sade.
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resolubilidade correspondente ao primeiro nvel de referncia da mdia complexidade, constitudo por um ou mais municpios. O mecanismo indutor adotado para a qualificao das microrregies e mdulos assistenciais foi o financiamento desse conjunto de procedimentos do primeiro nvel de referncia por um valor per capita nacional a ser multiplicado pela populao contida no mdulo territorial correspondente e transferido diretamente, fundo-a-fundo. 8 A continuidade desse fluxo financeiro para a cobertura do EPM-1 est condicionada ao cumprimento de um Termo de Compromisso para a Garantia de Acesso, em que se registram as metas de referncia negociadas entre os gestores. A NOAS estabelece tambm que as referncias neste primeiro nvel de complexidade devem se fazer "em bloco", isto , os recursos para sua cobertura devem ser alocados em sua totalidade nos municpios-plo das microrregies ou sedes dos mdulos assistenciais. Acordos posteriores podero ser ento estabelecidos entre os plos e municpios habitados em Gesto Plena da Ateno Bsica de sua rea de abrangncia que j disponham de servios includos no EPM-1, com vistas transferncia de recursos para seu custeio. Esta situao, prevista no item 11.1 da NOAS, tem sido objeto de antecipada resistncia por muitos gestores, cnscios das dificuldades operacionais deste tipo de transferncia entre municpios.
Financiamento da Mdia Complexidade Ambulatorial

voz corrente, entre a maioria dos gestores estaduais e municipais, a limitao do financiamento do bloco de procedimentos de mdia complexidade. Diz-se que "a mdia est comprimida", ou mesmo "estrangulada", metforas adequadas para expressar a grande dramaticidade da situao. As formas de financiamento descritas para a Ateno Bsica Ampliada e para o primeiro nvel de referncia intermunicipal tendem a aliviar, em maior ou menor grau, as dificuldades de financiamento desse bloco. Os valores para o financiamento destes servios sero obtidos a partir de valores per capita estaduais definidos no processo de Programao Pactuada e Integrada (PPI). As secretarias de Estado da Sade, em conjunto com os municpios, devero estabelecer parmetros de concentrao para os grupos e __________________
8 At o momento da redao deste artigo, os valores per capita para cobertura do primeiro nvel da mdia complexidade ainda eram objeto de negociao no mbito da CIT (critrios outros que no a simples definio de um per capita nacional nico). A suplementao de recursos para a garantia de um patamar mnimo, acrescida de um valor per capita para todos os estados, independente de seus nveis de gasto histrico, era uma das propostas em pauta.
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subgrupos de procedimentos, a serem aprovados nas CIBs e nos Conselhos Estaduais de Sade. Os parmetros adotados devero refletir no apenas necessidades em sade em abstrato ou recomendadas por normas tcnicas ou consenso de especialistas, mas tambm seu impacto financeiro e as disponibilidades de sua cobertura com os recursos disponveis.
Financiamento da Alta Complexidade Ambulatorial e o FAEC

A NOAS dispe que o financiamento da alta complexidade ambulatorial ser realizado com recursos do Teto Financeiro da Assistncia do estado, bem como parte das aes ser coberta com recursos do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC). Tal fundo, criado pela Portaria GM/MS n 531, de 30/04/99, incorpora os recursos no executados pelo conjunto dos estados e municpios e os redireciona para aes consideradas estratgicas pela direo do Ministrio da Sade. Uma norma posterior, a Portaria n 627/GM, de 26/04/01, remete todo o financiamento dos servios de alta complexidade, tanto ambulatoriais quanto hospitalares, juntamente com as aes estratgicas, para o FAEC. A referida portaria define o elenco dos procedimentos envolvidos, abarcando alguns subgrupos que compunham at ento a mdia complexidade.
Financiamento da Assistncia Hospitalar

No caso do financiamento da assistncia hospitalar, a NOAS mantm a lgica de financiamento e o sistema de pagamento vigente, via Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH). A PPI eleita como o instrumento privilegiado de definio de seus limites financeiros, discriminando claramente as parcelas de recursos para cobertura da populao prpria do municpio e da populao referenciada. Procura-se inverter a lgica de alocao, muitas vezes centrada nos interesses dos prestadores privados de servios, para uma lgica de necessidades de sade, em coerncia com o quadro epidemiolgico e com as diretrizes do planejamento do sistema de sade geral. A NOAS procura resolver conflitos resultantes da reteno de recursos de hospitais pblicos por gestores em gesto plena, seja estaduais ou municipais, definindo que as unidades hospitalares pblicas sob gerncia de um nvel de governo e gesto de outro, habilitado em gesto plena do sistema, preferencialmente deixem de ser remunerados por produo de servios e passem a receber recursos correspondentes realizao de metas estabelecidas de comum acordo. (Brasil, 2001)
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Este tratamento especial conferido s unidades hospitalares pblicas, municipais ou estaduais, submetidas gesto plena de outro nvel de governo, equipara-se quele j garantido aos hospitais universitrios. Uma vez estabelecidos Termos de Compromisso entre as partes, o fluxo financeiro se altera, passando a ser efetuado diretamente do Fundo Nacional de Sade ao fundo correspondente, impossibilitando a reteno de recursos pelo gestor.
A Programao Pactuada e Integrada: financiando a regionalizao da assistncia

A Programao Pactuada e Integrada (PPI) foi prevista na NOAS como o processo privilegiado de alocao de recursos para a garantia da construo dos sistemas funcionais de sade. Diferentemente das NOBs anteriores, a PPI constitui-se como uma exigncia preliminar e obrigatria para o processo de 'qualificao' das microrregies e mdulos assistenciais (NOAS-SUS 01/2001, item 10, alnea d) e, portanto, condio para o municpio-sede do mdulo assistencial ou plo microrregional receber, por transferncia fundo-a-fundo, os recursos para cobertura de custeio das aes do primeiro nvel de referncia da mdia complexidade. Condiciona tambm a habilitao de municpios condio de gesto plena do sistema municipal existncia e disponibilidade de servios do primeiro nvel de referncia intermunicipal de mdia complexidade, bem como sua previso num Plano Diretor de Regionalizao (PDR) coordenado pelo estado. Restringe-se a deciso soberana dos municpios de optarem por essa condio de gesto. As metas pactuadas entre os municpios na PPI passam a compor um Termo de Compromisso para a Garantia de Acesso, estabelecido entre os estados e os municpios que assumem o atendimento de referncias. Ao concatenar todos esses processos, a NOAS induz o modelo de regionalizao atravs de um incentivo financeiro central, qual seja o acrscimo de recursos novos aos municpios plo microrregional ou sede de mdulo assistencial.9 A existncia de recursos novos uma condio necessria viabilidade e ao sucesso de um processo de PPI, pelas conhecidas presses de crescimento de tetos e para se evitarem conflitos redistributivos anlogos aos de 'jogos de soma zero', isto , para que um dos participantes aufira ganhos (no caso, crescimento de tetos oramentrios municipais), outros so obrigados a sofrer perdas na mesma proporo. __________________
9 Conclui-se que a extenso e a rapidez do processo de qualificao das microrregies depende diretamente do patamar do valor per capita definido para a cobertura do primeiro nvel de referncia de mdia complexidade.
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CONCLUSES
Os atores sociais envolvidos na negociao dos critrios de distribuio dos recursos de financiamento do SUS adotam mecanismos de gesto dos conflitos redistributivos para manterem o fluxo financeiro entre os nveis de governo e a continuidade dos servios de sade. Esses atores se articulam em redes intergovernamentais com estruturas e funcionamentos heterogneos. Configura-se uma 'sub-rede' federal, mais estruturada e de funcionamento mais orgnico e contnuo, com atores mais especializados, que se articula, mais ou menos frouxamente, com as 'sub-redes' estaduais. A relao das sub-redes estaduais com a federal se concretiza atravs de poucos atores que realizam essa intermediao, sendo que esta sub-rede apresenta um elevado grau de autonomia e independncia do funcionamento da sub-rede federal. A sub-rede estadual estudada apresenta um alto grau de fragmentao, com a utilizao da intermediao das DRS, interpostas entre os gestores municipais e o gestor estadual. A tentativa de buscar "condicionar as aes de outras unidades de governo atravs da produo de normas" (Agranoff, 1992) est bastante presente no cenrio intergovernamental do financiamento do SUS. As normas gerais do processo de descentralizao do sistema foram expressas na forma das NOBs (em quatro verses:1991, 1992, 1993 e 1996) e mais, recentemente, em uma norma especfica da assistncia, a NOAS 01/2001. As NOBs 93 e 96, bem como a NOAS foram fruto de negociaes entre o Ministrio da Sade e as representaes dos estados (CONASS), dos municpios (CONASEMS) e entidades da iniciativa privada, refletindo o consenso mnimo entre as partes. As NOBs de 1993 e 1996 resultaram de um longo processo de negociao e seu formato extremamente detalhado reflete a desconfiana recproca entre os gestores dos trs nveis de governo. Disso resultou uma regulamentao extensa, complexa e formalista. Atributos, alis, que no garantiram, de nenhuma forma, a sua fiel aplicao pelas partes. A 'pletora' normativa observada no financiamento do SUS poderia ser comparada, em analogia, ao 'crculo vicioso' que Crozier (1981:261) localiza nas organizaes burocrticas, "onde a resistncia [do funcionrio] acaba finalmente por reforar a influncia do esquema que a provocou". Em reao a normas no cumpridas ou inviveis de se cumprirem, ditam-se (ou negociam-se) novas normas, numa retroalimentao positiva. As disputas pelas competncias entre os nveis de governo e as garantias formais de aportes financeiros caracterizam as NOBs. Esta indefinio das competncias governamentais encontra paralelo na "fase conflitiva" das RIGs nos Estados Unidos da Amrica dos anos 30 e antes, a que Wright faz referncia (1997:133), quando
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os funcionrios nacionais, estatais e locais, que buscavam uma especificao precisa de seus respectivos poderes, supuseram que esses se excluam mutuamente. Ademais, os funcionrios parecem haver esperado que a oposio e o antagonismo fossem parte do processo normal de aprender quem tem o poder para fazer o qu. Para este mesmo autor, naquele contexto, "distribuir os papis e especificar limites claros so sinais caractersticos da fase de conflito" (Wright, 1997:135). Esse intenso conflito de competncias demonstra a persistncia de um prolongado processo de transio do modelo centralizado anterior, indicando que o atual, descentralizado, ainda se encontra em fase de conformao e acomodao. A complexidade normativa assumida pelas questes da descentralizao do SUS, em especial do seu financiamento, e a rpida mudana das regras e regulamentos promovida pelos atores como estratgia de manter suas posies relativas na arena setorial requer dos atores uma contnua atualizao, fruto, em geral, da participao permanente nas discusses nos vrios fruns existentes (CIT, CIBs, representaes de secretrios estaduais e municipais, Conselhos de Sade, encontros tcnicos, congressos etc.). A instabilidade institucional caracterstica do sistema resulta, portanto, em uma contnua mudana das regras que regem os mecanismos e critrios de financiamento, o que vai exigir dos atores uma interao permanente, no apenas para a negociao desses critrios, mas para a troca contnua de informaes e a elaborao dos posicionamentos de cada representao. Alm das NOBs, uma profuso de portarias e normas tcnicas emitidas pelo Ministrio da Sade procuram condicionar a ao dos estados e municpios. Em geral, vinculam-se recursos especficos a cada grupo de aes que se deseja serem realizadas por esses entes federados. Essa estratgia corresponde ao mecanismo de GIG que Agranoff (1992:209) denominou de "planificao ou gesto descendente", que supe a "utilizao de subvenes para alcanar objetivos nacionais atravs de governos subnacionais e organizaes privadas". As presses exercidas pelos gestores dos nveis estadual e municipal para se libertarem da sempre renovada vinculao de transferncias financeiras aceitao de polticas definidas centralmente esbarram na "regra de ouro das relaes intergovernamentais": "quem tem o ouro, dita a regra"! Assim Wright (1997), o autor central do enfoque terico utilizado neste trabalho, exprime, de forma bem humorada, e refletindo sobre o sistema federativo norte-americano, a principal regra do jogo das relaes intergovernamentais. A experincia brasileira de implementao do SUS, pelo menos em parte, contraria essa regra, demonstrando a possibilidade da construo negociada dos critrios de distribuio e dos mecanismos de transferncia dos recursos de financiamento do sistema.
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