Nelson Daniel Snchez Arroyo 2008173487

CLOSTRIDIUM NEUROTXICOS (Revisin para exposicin 18 mayo 2010)

-Clostridium tetani -Clostridium botulinum -Especiesmiscelneas Clostridium butyricum y Clostridium baratty Son un gnero de bacteriasGram positivas, bacilos de gran tamaoformadores de esporas y que son anaerobias y otras pueden ser aerotolerantes, catalasanegativa. Son un gnero ubiquito en el entorno y que adems se puede encontrar en desechos animales y en lugares en los cuales existe actividad humana, pueden encontrar la forma de llegar a las heridas y alimentos y causar dao con sus toxinas como principal mecanismo de virulencia. Con respecto a las especies que hacen neurotoxicidad, son descritas como las que tienen mayor patogenicidad porque sus toxinas son las ms poderosas protenas con actividad de metaloproteasas y porque tan solo una fraccin de la bacteria (un fragmento no ms) puede llegar a causar episodios de toxicidad letales. Las toxinas producidas por tetani y botulinum son estructuralmente similares y sus subunidades enzimticas tienen un alto grado de conservacin entre las dos especies, pero la diferencia de sus efectos est restringida a la unin especfica en las protenas blanco determinadas por residuos puntuales en las conformantes del complejo SNARE. TOXINAS (Generalidades) Endotoxina: Producto bacteriano que provoca efectos sistmicos y que son partes estructurales de las bacterias (como ejemplo en Gram negativos los LPS) con lo que el prefijo endo hace referencia a que es estructural de la bacteria. Estos generalmente son liberados a la lisis de la bacteria y su efecto no siempre est relacionado con receptor especfico. Exotoxina: Hace referencia a los producto metablicos, no estructurales de la bacteria, que al ser secretados afectan a clulas que contienen receptor especifico y ejerce en ellas actividades biolgicas deletreas por actividades enzimticas. Las bacterias toxignicas llegan al sitio de infeccin primario, en el cual despliegan sus factores de virulencia para adhesin y emprenden la liberacin de toxingenos. Los efectos locales pueden estar relacionados con reacciones inflamatorias por otros componentes bacteriales, porque generalmente las toxinas tienen efecto en clulas blanco distales aunque tambin locales dependiendo de la bacteria y la ubicacin de las clulas blanco. Las toxinas no son protenas simples, por lo general se encentran formando complejos de subunidades. Por lo visto una subunidad tiene la funcin de causar actividad enzimtica deletrea (subunidad A) y otra u otras subunidades sirven como ligando a ciertos receptores en la clula blanco mediando la internalizacin de la subunidad deletrea (Subunidad B). Mecanismos de citotoxicidad: Por esta parte de mecanismo, se pueden clasificar en: 1. 2. 3. 4. Toxinas que estimulan la ciclasa de adenilo Toxinas que inactivan el factor de elongacin 2 Toxinas inactivadoras de enzimas/ degradadoras de protenas Toxinas inhibidoras de la respiracin por agotamiento de ADP

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Las toxinas de tipo NADasas son de actividad comn, provocando divisin del NAD y ribosilacin del ADP, produciendo nicotinamida y ADP-R afectando las protenas de las clulas hospedera.

Tambin se clasifican segn el sitio diana de la toxina: 1. 2. 3. 4. Toxinas que bloquean las sntesis de protenas Toxinas que ocasionan hipersecrecin por al alterar los niveles de nucletidos cclicos Toxinas que estimulan los receptores neurales del vomito Exotoxinas pirgenas que actan como superantgenos

Las toxinas se pueden codificar por genes cromosmicos, genes plasmdicos, o de bacterifagos. Las dosis letales de toxina alcanzan a ser tan bajas que no provocan respuesta inmune o produccin de anticuerpos, por lo que no crean inmunidad protectora. Las formas toxoides de las toxinas (toxinas inactivadas) si se pueden inocular en grandes cantidades para produccin de inmunidad protectora sin causar efectos txicos. Toxinas con actividad de metaloproteasa:

CLOSTRIDIUM TETANI Bacilo Gram positivo de gran tamao (0,5 a 1,7 x 2,1 a 18,1 m) con esporas terminales que le dan un aspecto de baqueta ( ) que a diferencia de C. botulinum es aerobio estricto, por lo que es difcil de cultivar por lo que no se hace diagnostico por este mtodo, adems la clnica es suficiente. Produce toxinas proteolticas aunque no fermenta carbohidratos. Aunque es ubiquito, se puede encontrar en heces humanas y de otros animales, como vacunos, por lo cual se ha relacionado con ttanos en personas que trabajan en establos y por heridas que han tenido un antecedente de contaminacin en pastizales. No es muy frecuente causando infeccin en heridas crnicas (solo en un 12% en ulceras crnicas y otitis media crnica). La forma infecciosa en la mayora de los casos es la endospora (fase estacionaria madura) y la liberacin de la toxina tetanospasmina seda por lisis de la bacteria.
PATOGENICIDAD

El Clostridium tetani infecta heridas que tiempo despus presentan la suficiente condicin anaerobia que este germen requiere para mantenerse vivo y formar endosporas. La liberacin de su toxina, la Tetanospasmina, se da por lisis o autolisis, se libera la forma toxingena de la tetanospasmina que luego es remodelada por nicking por medio de enzimas presentes en el medio infeccioso (in vitro son tripsina y pepsina). Si bien la forma toxingena es liberada a la corriente sangunea, puede que esta se active distalmente y provoque efectos locales distales al rea de infeccin o generalizados, la toxina activada puede ejercer efectos locales en el rea de infeccin y tambin distales provocando cuadros generalizados. Las tetanias o parlisis espsticas que se presentan en forma generalizada son en s deletreas cuando afectan msculos respiratorios y el sistema autnomo, con todo lo que implica. Los efectos de la toxina que en si es inmungena y por su alto poder toxico y ya que bastan dosis de 1ng/kg (nanogramo) para ser mortal, esta cantidad es totalmente insuficiente para crear inmunidad protectora. La vacunacin por medio de toxoides es un mtodo eficaz en un alto porcentaje para prevenir el ttanos, ya que los toxoides si se pueden inyectar en altas dosis sin despertar toxicidad pero conservando sus propiedades antignicas puede crear inmunidad protectora.

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TETANOSPASMINA Y ESTRUCUTRA GENERAL DE LAS NEUROTOXINAS CLOSTRIDIALES Si bien la germinacin en espora del C. tetani y de los clostridios en general es el mecanismo de virulencia primario, la tetanospasmina es el factor virulento que ejecuta la enfermedad del Ttanos, caracterizada por la parlisis espstica, puesto que esta toxina evita la liberacin de neurotransmisores inhibidores (GABA y Glicina en SNC y perifrico respectivamente) por su actividad de metaloproteasa de zinc en el complejo SNARE, protenas de la exocitosis por medio de pequeas vesculas de los neurotransmisores ya relatados. La estructura de la TeNT (tetanus neurotoxin= tetanospasmina) es prcticamente igual a BoNT (botulinum neurotoxin), por lo que se explica fcilmente ambas toxinas, teniendo en cuenta que BoNT tiene 7 serotipos conocidos (A-G) y TeNT es nica. El toxingeno est conformado por un solo pptido de +- 150 kDa que es clivado (nicking) por protenas no toxicas quiz propias del husped o liberadas junto al precursor en la lisis de la bacteria (protelisis postraduccional). Se ha demostrado que este pptido es codificado en el citosol sin una secuencia lder, o sea, un plsmido y que es no conjugativo, por lo tanto no puede ser pasado de una cepa patgena a una no patgena. El clivaje expone dos subunidades de diferentes pesos, la subunidad pesada que es de 100 kDa o subunidad , que a su vez est conformada por una subunidad de 45 kDa, la subunidad C, que contiene los dominios de unin ade Poliganglisidos y Glicoesfingolpidos que son particularmente encontrados en membranas de clulas neuronales quienes sirven como receptores de las TeNT y BoNT; la subunidad B de 55 kDa que forma el poro por translocacin de la membrana de la pequea vescula presinptica y adems es quien une a la subunidad pesada por medio de puente disulfuro a la subunidad ligera o de 50 kDa quien tiene actividad de metaloproteasa de zinc y es la encargada de la actividad enzimtica, la cual se activa cuando la cadena pesada se separa dejando a libre del enlace disulfuro. En s, la toxina est conformada en esos tres dominios ( , B, C). Al viajar por va hematgena, TeNT y BoNT llegan a la unin neuromuscular donde encuentran sus receptores de entrada en la membrana presinptica los cuales son Poliganglisidos y Glicoesfingolpidos, y despus de la unin, son endocitados (endocitosis celular mediada por receptores). Se ha descrito la protena Sinaptotagmina que cuando hay liberacin de las vesculas queda expuesta momentneamente y tiene afinidad por TeNT y BoNT. La toxina TeNT al encontrarse dentro de la vescula es transportada va Retrograda por el citoesqueleto y aunque no se ha delucidado el mecanismo exacto de esta especificidad de transporte para TeNT, por medio de dicha va llega a las interneuronas inhibitorias y a las neuronas simpticas preganglionares. La acidificacin de los endosomas y las vacuolas producen la ruptura del enlace disulfuro mas no activa por medio de cambios estructurales a la cadena ligera, lo contrario de lo que ocurre con la cadena pesada puesto que sta se transloca en la bicapa lipdica de la vescula o endosoma y forma un canal para la translocacin de la cadena ligera al citosol. La actividad de endopeptidasa de la subunidad o cadena ligera se ejecuta en el citosol por medio de su actividad como metaloproteasa. Las ocho CNTs (clostridium neurotoxines), botulnicas y tetanospasmina tienen una marcada especificidad como proteasas y se ha demostrado tres sustratos del complejo SNARE que son el blanco de accin. TeNT y las BoNT/A, B, D, F y G clivan VAMP (sintaxina) cada unaa un sitio de unin en particular. BoNT A y BoNT E clivan a SNAP-25 y rara vez lo hace BoNT C. Sorprendentemente TeNT y BoNT B clivan a VAMP en el mismo sitio pero causan efectos totalmente opuestos (ttanos y botulismo) con lo que se ha podido tener claro que los sntomas se diferencian por los diferentes sitios de intoxicacin en vez de ser por diferencias moleculares. En conjunto la disrupcin proteoltica de las toxinas en el complejo SNARE imposibilita la liberacin de los neurotransmisores, lo que en microscopia electrnica puede ser evidenciado por el trfico y congestin de las cuentas o vesculas pequeas en las terminales nerviosas presinpticas creando los espasmos del ttanos o la flacidez en el botulismo. TETANOLISINA: Hemolisina sensible al oxgeno, de 43+-3 kDa, relacionada serolgicamente con la estreptolisina O que es tambin oxigeno sensible, lleva a cabo la lisis de eritrocitos y de clulas de la inflamacin. Inhibida por O2 y colesterol.

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FISIOPATOLOGIA La patogenia del ttanos est dada por la liberacin de la tetanospasmina TeNT que llega a la terminacin de la neurona motora perifrica, penetra el axn y es transportada retrgradamente a la medula espinal y el tronco enceflico, donde efecta su accin inhibitoria de liberacin de GABAen la interneurona inhibitoria, disminuyendo la inhibicin, aumentando la frecuencia de activacin en reposo de la neurona motora alfa lo que ante un estmulo genera rigidez, sin marcha atrs. Los espasmos aparecen cuando no hay inhibicin de los msculos agonistas y antagonistas, quedando a la vez activados (por que en la periferia se bloque la liberacin de Glicina, creando espasmos). Con respecto al ttanos generalizado, la falta de inhibicin afecta tambin la liberacin de ----- en las neuronas simpticas preganglionares de la sustancia gris lateral en la medula espinal, ya que no se inhibe la los estmulos simpticos, se genera hiperactividad simptica, con lo que se puede encontrar cifras altas de catecolaminas circulantes. Los efectos de ambas toxinas TeNT y BoNT se concentran a su vez en la falta de liberacin de NT en la unin neuromuscular, por lo que la recuperacin de las funciones normales tiene su espera, ya que deben nacer nuevas terminaciones sinpticas. La progresin de la tetania generalizada depende directamente del tiempo de transporte intraneuronal retrogrado (estimado en 7,5mm/h), lo que supone que primero se paralizan los msculos pequeos y luego los largos (Cabeza, Tronco, extremidades). TTANOS Es la manifestacin clnica de la toxina tetnica tetanospasmina TeNT. El ttanos generalizado es la forma comn en el cual se denota el aumento del tono muscular y por la presencia de espasmos generalizados con un tiempo de aparicin de sntomas de unos 7 das. Los signos caractersticos son el aumento del tono de los msculos maseteros trismo o encajamiento de la mandbula, dolor y rigidez en msculos del cuello hombros y espalda. Posteriormente se nota rigidez de msculos abdominales y con mayor gravedad los msculos dorsales hacen el arqueamiento u opisttonos. Por lo largo y distanciado de los msculos de las extremidades estos muestran sintomatologa tardamente y de forma leve. La tonificacin sostenida en los msculos de la mmica facial denota facies que concuerdan con una sonrisa horrible a la que se le denomina sonrisa sardnica. Los espasmos pueden aparecer pasivamente, pero hay pacientes que tienen ataques paroxsticos, violentos y generalizados, muy dolorosos y que por su extensin generalizada puede comprometer msculos respiratorios poniendo en riesgo la vida del paciente. Estos espasmos se pueden producir por pequeos estmulos muy pequeos estmulos. Los compromisos respiratorios se pueden dar por hipoventilacin, apnea por diafragma o laringoespasmo. No se observa deterioro mental. En manifestaciones agravadas, son frecuentes las manifestaciones de disfuncin autonmica del simptico, donde se presenta: Hipertensin lbil o sostenida, taquicardia, arritmia, hiperpirexia, sudoracin profusa, babeo y por ende deshidratacin; vasoconstriccin perifrica, aumento de la concentracin plasmtica y urinaria de catecolaminas, hay casos de bradicardia e hipotensin o parada cardiaca repentina; leo que dificulta la alimentacin por va oral. De mejor pronstico es el ttanos localizado, aunque un poco infrecuente, que afecta los msculos cerca a la herida infectad, pero existe la forma de ttanos localizado ceflico cuando se presentan heridas en la cabeza o por otitis media crnica y que al contrario del convencional, tiene un pronstico muy desfavorable. Una forma grave es el ttanos neonatal (tetanus neonatorum), que adopta la forma generalizada y tiene 90% de mortalidad en hijos de madres insuficientemente vacunadas o no vacunadas, por efectos de la curacin del mun umbilical. Este se da frecuentemente en partos inasistidos en zonas rurales en los cuales se utilizan cuchillos sin esterilizar para cortar el cordn umbilical. Las manifestaciones son generalizadas y adems se presencia desnutricin por disfagia e leo.

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DIAGNOSTICO El diagnostico se hace por la clnica, acompaado de una buena anamnesis que indique los riesgos. Niveles de anticuerpos a la tetanospasmina son inferiores a 0.01UI/ml en personas sin vacunacin con enfermedad en curso. Electromiografa con activacin continuada de las unidades motoras. El Dx diferencial hace relacin con rabia, hipocalcemia, intoxicacin con estricnina, meningitis, procesos intraabdominales agudos. TRATAMIENTO Y PRONSTICO 1. Soporte y apoyo hasta que la tetanospasmina que no circula se metabolice 2. Neutralizar la toxina en circulacin (vacunas antitetnicas) TIG, DPT, mas refuerzo Toxoide Tetnico. Vacunacin materna para prevenir ttanos neonatal. 3. Eliminar la fuente de la toxina Administracin de Benzodiacepinas agonistas de GABA para relajacin de msculos respiratorios, aislamiento en un lugar con estmulos mnimos, betabloqueadores alfa y beta para los efectos de disfuncin simptica. Administracin de globulina tetnica inmune TIG o de Toxoide Tetnico. Desbridacin del tejido necrtico donde se concentra la infeccin y tratamiento con Penicilinas G o Metronidazol.

CLOSTRIDIUM BOTULINUM Es una especie compuesta por un grupo heterogneo de microorganismos anaerobios Gram positivos formadoras de esporas subterminales, son ubicuos y producen la toxina bacteriana ms poderosa que se conoce (BoNT). Este bacilo de gran tamao (0,6 a 1,4 x 3 a 20,2 m) es anaerobio aerotolerante a diferencia del C. tetani que es obligado. Requiere condiciones de cultivo muy exigentes. La especificidad antignica de sus toxinas ha permitido clasificarlas en tipos de A G (A, B, C1, C2, D, E, F y G) todas neurotoxinas excepto C2 cuya funcin an se desconoce. Las neurotoxinas A, B, E y en raros casos la F producen intoxicacin en humanos. Las toxinas A y B han sido relacionadas con envasado de alimentos, mientras que E se relaciona con el consumo de pescado seco ahumado o crudo y de mariscos. Se ha descrito a otras especies de clostridios que producen toxinas tipo botulnica C. butyricum y C. baratii, la primera produce toxina tipo E y la segunda produce tipo F, tambin se ha descrito al C. argentinense como productor de toxina tipo G, pero no provoca enfermedad e humanos. Hay cepas de C. botulinum que son proteolticas y degradan los alimentos y otras no proteolticas que no lo hacen. A diferencia de C. tetani, C. botulinum provoca principalmente intoxicaciones de tipo alimentario, aunque tambin puede provocarla en heridas o por simple inhalacin de la toxina en casos de bioterrorismo. La toxina botulnica es termolbil aunque las esporas del microorganismo son altamente resistentes (20 minutos a 80C-100C), la espora puede desactivarse en condiciones de oxigeno hiperbrico. La toxina botulnica tiene un efecto contrario a la toxina tetnica, pero la diferencia no reside en su estructura molecular porque son homologas en gran medida, sino por la forma de entrada, llegada a su sitio diana y a pequeas diferencias en el sitio de unin en protenas del complejo SNARE por parte de la cadena ligera. Con respecto a las caractersticas de la toxina, es la misma que la de Tetanospasmina (ver anterior).

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FISIOPATOLOGIA La mayora de las intoxicaciones que se dan en el botulismo se deben al consumo de alimentos (botulismo alimentario= foodborne botulism), dicha intoxicacin desencadena efectos no excitatorios en los msculos esquelticos lo que se conoce como parlisis flcida en el botulismo. No siempre la intoxicacin alimentaria por botulismo se da por la presencia del microorganismo en el alimento, si bien este hace autolisis para liberar la toxina, dicha toxina puede quedar en los alimentos sin causar deterioro de sus propiedades fsicas (olor, sabor, apariencia), o si se presenta el microorganismo, la conservacin de las caractersticas del alimento depende de si es una cepa proteoltica o no. Por lo general el m.o no se encuentra en el alimento al momento de consumirse. Teniendo en cuenta que entra al organismo por medio de la ingesta, el toxingeno es susceptible de degradacin y desactivacin por el pH estomacal, por lo que normalmente forma complejos con protenas no toxicas. El toxingeno del BoNT como pptido de +-150 KDa est conformando un complejo de 900 kDa, junto a tres protenas no txicas de NTNH (nonhemaglutinin) y tres no txicas HE (hemaglutininas), tambin producidas por la bacteria, formndose el NAP (Nontoxigenic Neurotoxin Asociated Protein) asi evita la degradacin que se da por el pH estomacal. Al pasar el primer obstculo de acidez, el complejo NAPcontina hacia el intestino delgado proximal, donde se encuentra con su segunda obstculo, la barrera epitelial, quien absorbe la toxina, que luego de pasar por los ndulos linfticos, pasa a la sangre. El mecanismo exacto de esta transicin primaria no se ha aclarado completamente y es fuente de investigacin actualmente. Por el momento se ha encontrado que en la superficie apical de los enterocitos y en sus microvellosidades se encuentran receptores especficos para la iniciacin de la transcitosis del complejo NAP o parte de l. Hay que tener en cuenta que en esto tambin participan enterocitos del epitelio colnico en caso de botulismo intestinal. Primariamente el complejo NAP contiene el pptido de 150 kDa no toxico aun, al llegar a los enterocitos las proteasas presentes (puede haber participacin de tripsina) escinde parcialmente el complejo NAP y activa a la toxina en su trmero de dos cadenas (presentacin clsica de la forma txica). La porcin de HE juega un papel importante en la transcitosis del seudocomplejo NAP a travs del enterocito, puesto que es quien tiene la afinidad a los receptores de entrada y estimulacin de la endocitosis para pasar el complejo de apical al dominio basal. Los receptores hasta ahora identificados son Ganglisidos GD1 presentes en los enterocitos, SV2, y Glicoprotenas sialiladas en la superficie de las microvellosidades. Despus de ser internalizado el complejo es translocado al aparato de Golgi donde se separa del complejo NAP y posteriormente sale por el dominio basal, llega a los ndulos de los tejidos linfoides asociados a mucosas en este caso GALT, y va linftica llega despus a la va hematgena de diseminacin de la toxina, desde donde puede llegar a las uniones neuromusculares. Otras vas alternas a la transcitosis como ruta primaria, pueden ser por disrupcin de las uniones intercelulares en lo cual se ha encontrado a NTNH con algo de implicancia aunque no ha sido dilucidado aun, como segunda ruta, y como tercera ruta, la absorcin directa por dao en la barrera epitelial (injuria en superficie mucosa) por procesos ajenos y precedentes. El bloqueo selectivo de la BoNT de las pequeas vesculas colinrgicas en las terminaciones nerviosas correspondientes a las presinapsis evita la liberacin de la acetilcolina por lo que no hay excitacin muscular. La sinapsis colinrgica se afecta, pero la toxina no afecta la conduccin nerviosa ni la sensibilidad del musculo a la acetilcolina .Teniendo en cuenta que el bloqueo de la exocitosis efectuado tanto por TeNT como por BoNT es irreversible en la terminacin nerviosa afectada, y que la recuperacin traduce el nacimiento de nuevas terminales dendrticas o axnicas, los efectos sostenidos de inhibicin en la parlisis flcida dan como resultado atrofia muscular (denervacin qumica). MANIFESTACIONES CLINICAS El Botulismo alimentario est caracterizado por los efectos de la BoNT que ha tenido entrada digestiva, por alimento contaminado bien sea por la toxina o por el clostridio esporulado. La toxina es absorbida por los enterocitos del intestino delgado proximal. Las formas leves no precisan atencin mdica, pero las formas graves pueden ser mortales en menos de 24 horas. El periodo de incubacin depende de la cantidad de toxina ingerida, de ordinario dura entre 18 y 36 horas. Las manifestaciones

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de parlisis flcida se dan en un patrn descendente simtrico que puede provocar insuficiencia respiratoria y muerte. El comienzo de la sintomatologa comienza por afeccin de los pares craneales, con diplopa, disartria, disfagia, debilidad que avanza desde la cabeza al cuello, brazos, trax y las piernas y puede llegar a ser asimtrica. Comnmente hay mareo, visin borrosa, sequedad en boca y sequedad intensa de la faringe con dolor, vmito y dolor abdominal. El estado de conciencia permanece normal, aunque puede haber somnolencia, agitacin o ansiedad, pero normalmente no hay fiebre, como signo tenemos la ptosis palpebral, reflejos pupilares deprimidos y en 50% de los casos hay dilatacin pupilar sostenida. Con frecuencia se ve leo paralitico, estreimiento intenso y retencin urinaria. El Botulismo por Heridasse da generalmente por infeccin de heridas y esporulacin con liberacin de la toxina, es de forma ms rara, pero se asemeja a la forma alimentaria salvo por el periodo de incubacin que aqu suele ser ms largo con una media de 10 das, con ausencia de sntomas digestivos. El Botulismo intestinalen el cual la toxina es producida y absorbida en el colon, principalmente por reemplazo de la flora normal. Su forma ms comn es el Botulismo Infantil en el cual los lactantes que no han establecido flora normal en su intestino, son colonizados e intoxicados por la esporulacin del clostridio que produce la toxina. Generalmente relacionada con la miel, puesto que este alimento contiene esporas de C. botulinum, la miel ingerida por lactantes hace que esas esporas colonicen las luz del colon y tenga efectos deletreos. El consumo de miel en adultos es inocuo ya que se posee flora normal establecida a menos que haya defectos. Por ello no se recomienda dar miel a lactantes. El botulismo por Inhalacin tiene que ver con bioterrorismo y en este caso la toxina tiene afinidad con ciertas lneas celulares de neumocitos adems de las vas normales que puede tomar. DIAGNOSTICO Bsicamente el diagnstico del botulismo se sospecha en pacientes con parlisis descendiente simtrica que se encuentran afebriles e ntegros desde el punto de vista mental. Se incluye adems muestras de alimentos que el paciente ingiri, muestras de suero, heces y jugos gstricos para detectar la toxina. El diferencial se hace con enfermedades que tengan compromiso neurolgico paralizante como esclerosis mltiple, encefalitis entre otras. TRATAMIENTO Lavado gstrico para eliminar el origen de la toxina, administracin de antitoxina inmediatamente, soporte ventilatorio. Anteriormente se usaba antitoxina trivalente para tipos A, B, E, pero ahora se usa la bivalente de A y B y una monovalente de E. Est en etapa experimental la heptavalente de tipos AG. Ahora se usa clorhidrato de guanidina para estimular la liberacin de acetilcolina de la placa neuromotora.

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