PLAN

GENERALITES
- Définition
- Intérêt
- Rappels

DIAGNOSTIC
- Positif
- Principales étiologies
TRAITEMENT
- Buts
- Moyens
- Indications
I. GENERALITES
 I. GENERALITES
Définition (CNGOF 2014)

Perte sanguine ≥ 500 ml après l’accouchement quelle que soit la voie

d’accouchement.
HPP sévère comme une perte sanguine ≥ 1000 ml
Tout saignement entrainant une instabilité hémodynamique maternelle (patientes
fragilisées, anémiées)
HPP Immédiat
HPP Tardif
 I. GENERALITES

2 groupes

Hémorragie de la délivrance
saignement provenant exclusivement de la zone d’insertion placentaire

Autres causes d’HPP

saignement provenant du reste du tractus génital
 I. GENERALITES
• Intérêt

• Première cause de mortalité dans les pays en

développement (4-5% des accouchements)

• Causes dominées par l’atonie utérine

• Mortalité très élevée

• Traitement: Ocytocine, Prostaglandines, chirurgie,

embolisation artérielle, ballonnet intra-utérin.

• Prévention possible: détection des FDR, GATPA

RAPPEL: ANATOMIE
 RAPPELS
Grossesse: Nouveau statut hémodynamique

- Répondre aux besoins métaboliques materno-foetaux,

- Protéger des effets potentiellement dangereux de la gêne

au retour veineux liée à l'augmentation du volume utérin,

- Préserver la mère des conséquences de l'hémorragie

inéluctable de l'accouchement
 TOLEREANCE DE L’HEMORRAGIE

- Accouchement normal
pertes sanguines physiologiques : 300 à 500 ml.
- Entre 500 et 1000 ml
Des variations minimes se produisent au niveau de
la pression artérielle et du débit cardiaque,
témoins d'une tolérance physiologique importante
chez la femme enceinte.
- Au-delà de 1 000 ml
L'hypovolémie s'installe, soumise à des variantes
inter-individuelles.
CONDITIONS D’UNE DELIVRANCE NORMALE

Une délivrance normale nécessite un placenta

normal (dans sa forme, sa taille), normalement
inséré (dans son siège et son degré d’adhérence),
sur un endomètre normal (sans infection …), d’un
utérus normal et intègre (dans sa forme et sa
structure), conservant une contractilité normale et
en l’absence de toute coagulopathie ou de lésions
périnéales manifestes ou occultes
II. DIAGNOSTIC
 II. DIAGNOSTIC

• POSITIF

• TDD: hémorragie de la délivrance par atonie

utérine
 II. DIAGNOSTIC
• POSITIF

• TDD: hémorragie de la délivrance par atonie utérine

• Les signes locaux

- L’hémorragie: le signe le plus important

Indolore, écoulement chaud, brutale sous forme d’un flot de sang (liquide ou
caillots) ou s’écoulant en filet continu, ou abondante et discontinue (caillots à
chaque CU)

Evaluation très grossière et infidèle à la vue (linges, serviettes hygiéniques)

Ne représente que 40 à 50% de la spoliation réelle

 II. DIAGNOSTIC
• POSITIF

• TDD: hémorragie de la délivrance par atonie utérine

• Les signes locaux

Les modifications de l’utérus

Sa consistance: utérus mou, flasque mal retracté

Son volume est augmenté avec une dextrorotation, son fond remontant vers l’hypochondre
et étalé sur le plan transversal.

Parfois distension hémorragique localisée soit au segment inférieur soit une corne utérine
en cas d’enchatonnement du placenta.

En cas d’hémorragie purement externe, l’utérus non distendu reste cependant atone.
 II. DIAGNOSTIC
• POSITIF

• TDD: hémorragie de la délivrance par atonie utérine

• Les signes généraux

En rapport avec l’abondance et la répétition de l’hémorragie

Anémie aiguë, collapsus cardiovasculaire et parfois choc

- Soif intense, sueurs, vertiges et lipothymie

- Extrémités refroidies

- Pâleur parfois extrême

- Pouls petit, filant et mal frappé

- Chute de la TA tardive (au delà de 1,5l de spoliation)

 II. DIAGNOSTIC
• POSITIF

• TDD: hémorragie de la délivrance par atonie utérine

• Examen physique

- DEBIT du saignement

Constantes: pouls, TA, FR

- Etat des conjonctives

- Examen abdomen: utérus, consistance, hauteur, expression

- Examen sous valves ou spéculum: col et parois vaginales

- TV: périnée, présence de caillots dans le vagin, col, présence de membranes

 II. DIAGNOSTIC
• POSITIF

• TDD: hémorragie de la délivrance par atonie utérine

Paraclinique

– Hémoglobine très abaissée

– Hématocrite chute de plus de 10 %
– Troubles de la coagulation
– Bilan rénal
– Bilan hépatique
– GSRH, RAI
GESTES D’URGENCE
 Diagnostic de l’hémorragie Heure, appel à l’aide

< 5 min
Gestes de Réanimation Examen rapide

Délivrance non effectuée Délivrance effectuée

DA / RU / ESV RU / ESV
Syntocinon* Syntocinon*
Massage / ATB Massage / ATB

15 min
Arrêt de l’hémorragie Persistance Hémorragie Arrêt de l’hémorragie

Continuer Utérotoniques Prostaglandines Continuer Utérotoniques

15 min
19
Moyens mécaniques, Compressions, Embolisation, Chirurgie
 II. DIAGNOSTIC
• FORMES CLINIQUES

• Les lésions traumatiques

- Rupture utérine (surtout sur utérus sain)

Déchirure du segment inférieur, primitive ou secondaire à une

déchirure cervicale

- Les déchirures du col ou du vagin

- Les déchirures vulvaires

- Thrombus vulvo-vaginaux fissurés ou non

 II. DIAGNOSTIC
• FORMES CLINIQUES

• Les anomalies d’adhérence du placenta: Placenta

Accreta

- Adhérence anormale du placenta au myomètre, liée à

l’absence de caduque basale

- FDR: cicatrices utérines (césarienne, myomectomie,

AMIU…)

- Découverte tardive devant une impossibilité de la

délivrance ou en cas de dilacération utérine après une DA.
 II. DIAGNOSTIC
• FORMES CLINIQUES

• L’inversion utérine puerpérale

- invagination ou retournement de l’utérus en doigt de gant, en fonction de la

gravité, allant de la dépression du fond utérin au retournement du fond
vaginal.

- grave: responsable de choc hypovolémique

- 1/100 000 accouchements

- Clinique: hémorragie importante, absence de globe utérin, masse mollasse

hémorragique accouchée par le col

- Conditions: atonie utérine, dilatation cervicale

 II. DIAGNOSTIC
• FORMES CLINIQUES

• L’inversion utérine puerpérale

• Facteurs de risque

- iatrogénie ++++

- Traction incontrôlée sur le foetus et le cordon

- Expression abdominale maladroite

- implantation fundique du placenta

 II. DIAGNOSTIC

• FORMES CLINIQUES
Les hémorragies secondaires à un trouble de la crase
sanguine
 II. DIAGNOSTIC
ETIOLOGIES
RETENTIONS PLACENTAIRES
– Les anomalies du placenta :
• Siège d’insertion : placenta praevia,
• Adhérence : placenta acreta , increta, ou
percreta, Inertie utérine +++ (70 à 90% )
• Cotylédons ectopiques, Surdistension utérine
Troubles contractilité
– Les anomalies utérines : Dégénérescence fibreuse myomètre
Épuisement musculaire, médicaments
• Malformations,
• Fibromes,
• Enchatonnement ou incarcération,
• Inertie utérine,+++
 II. DIAGNOSTIC
ETIOLOGIES
2. CAUSES UTERINES
– La rupture utérine et/ou déchirure
cervicale,
– Chorioamniotite,
– Gène à la rétraction / globe vésical,
– Inversion utérine
– L’inertie utérine +++
 II. DIAGNOSTIC
ETIOLOGIES
3. CAUSES MATERNELLES
– Troubles de la coagulation sanguine,
– Anomalies périnéales déchirures périnéales,
thrombus vulvo-vaginal, blessures vaginales,
délabrements vulvo-périnéaux (forceps)

4. HPP IATROGENES
– Non respect de la physiologie de la délivrance,
– Traction sur le cordon, chatouillement du fond
utérin enchatonnement pathologique,
– Forceps prenant les membranes ou le placenta,
– Expressions utérines maladroites.
ETIOLOGIES
 Etiologies: resumé « 4 grands T »

:
Anomalies acquises HRP, ROM
Thrombine :
Anomalies constitutionnelles Maladie de Willebrand

13
 PRONOSTIC

Pronostic réservé : danger mortel

COMPLICATIONS IMMÉDIATES
• État de choc
• CIVD
• Insuffisance rénale aigue
• Décès
 PRONOSTIC

COMPLICATIONS SECONDAIRES
• Anémie
• Insuffisance rénale chronique
• Accidents thromboemboliques
• Infections
• Post-transfusionnelles
 PRONOSTIC

COMPLICATIONS TARDIVES
• Séquelles neurologiques
• Syndrome de Sheehan
• Séquelles obstétricales (synéchies,
anomalies placentaires, récidives,
infertilité…)
III. TRAITEMENT
 III. TRAITEMENT

A. BUTS
– Prévenir l’hémorragie du PP
– Assurer l’hémostase et compenser les pertes sanguines
– Eviter les complications du choc hémorragique
 III. TRAITEMENT
B. MOYENS
MOYENS OBSTETRICAUX MOYENS MEDICAUX

•Ocytociques
• GATPA (gest° activ 3ème Phase Acch) •Synthocinon® ;
• Révision utérine •Analogues des prostaglandines
• Délivrance artificielle •Sulprostone (Nalador®)
• Massage utérin, •Misoprostol (Cytotec®)
• Pose de sac de sable •Methylergométrine (Methergin®)
•La réanimation
• Suture des lésions cervico-vaginales
•Antibiothérapie
•Oxygénation
 III. TRAITEMENT
B. MOYENS

MOYENS CHIRURGICAUX MOYENS INSTRUMENTAUX

•Traitement conservateur
•Traction sur le col, torsion du col… •Embolisation artérielle
•Suture utérine
•Capitonnage des parois ut (Jin Ho Cho)
•Triple ligature artérielle (Tsirulnikov)
•Ligature des artères hypogastriques

•Traitement radical
•Hystérectomie d’hémostase
III. TRAITEMENT
C. INDICATIONS
1. PREVENTION

EN PÉRIODE ANTÉNATALE
• Consultations prénatales, +/- consultation d’anesthésie,
• Produits sanguins labiles (PSL), disponibilité des drogues,
• Protocoles,
• Personnel compétent en chirurgie,
• Centre obstétrico-chirurgical fonctionnel 24H/24,
• Audit des cas d’HPP,
 III. TRAITEMENT
1. PREVENTION
AU MOMENT DE L’ACCOUCHEMENT

• Surveillance régulière en salle de naissance pendant 2H,

• Respect de la physiologie de la délivrance

• Examen du délivre,

• Surveillance de la patiente pendant une durée de deux heures

• Ocytocine 5 à 10 UI,

• Délivrance artificielle si le placenta non expulsé (délai > 30 min),

• Vérification du globe de sécurité de l’accoucheur
• En cas de césarienne, réaliser une délivrance dirigée,
• Gestion active de la troisième phase de l’accouchement – GATPA.
 GATPA
• Étape 1 : vérifier contenu utérin
• Étape 2 : Administrer 10 UI ocytocine dans la minute qui
suit l’expulsion fœtale

• Étape 3 : clamper le cordon

• Étape 4 : traction contrôlée du cordon + contrepression
utérine

• Étape 5 : massage utérin

 GATPA : étape 2
Administrer utérotonique (10 UI ocytocine) dans la minute qui suit
l’expulsion fœtale
 GATPA : étape 3
Clamper le cordon ombilical
 GATPA : étape 4

• traction contrôlée sur le cordon (30- 40s)

• contre-pression simultanée sur l’utérus au
cours d’une CU
⇒ Éviter inversion utérine
 GATPA : étape 4
traction contrôlée + contre-pression
 GATPA : étape 5
Masser utérus après expulsion placenta
 III. TRAITEMENT
2. TRAITEMENT CURATIF

a. PRISE EN CHARGE INITIALE

b. SI L’HEMORRAGIE PERSITE

c. SI ECHEC TTT MEDICO-OBSTRTRICAL CHIRURGIE

d. EMBOLISATION
a. PRISE EN CHARGE INITIALE
1. Réunir l’équipe
2. Feuille de surveillance
3. Mise en condition de la patiente
4. Anesthésie
5. DA + RU
6. RU
7. Ocytocine
8. Vider la vessie
9. Massage utérin
10. Antibioprophylaxie ±
 Hémorragie Prévenir Anesthésiste

Délivrance faite Délivrance non faite

RU DA-RU Pouls TA, SpO2

Ocytocine 5 à 10 UI en IV
Cristalloïdes
Puis 20 UI Perf / 2 heures
Sang
Massage utérin AB
Examen col vagin sous valves

Si après 15- 30 min hémorragie persiste étape suivante

b. HEMORRAGIE PERSISTANTE
PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE ( PGE)
• Sulprostone (Nalador®):100 à 500 microgrammes /H par
seringue électrique ; maximum 500 µg
• Misoprostol (Cytotec®): 2 cp en intrarectale ; renouvelable
5 min après 2cp de Cytotec® une fois.
• Anesthésiste-réanimation : monitorrage, voies veineuses,
transfusion, oxygénation, anesthésie…
 Hémorragie persistante >20 min

Sulprostone :100- 500µg/H 2 ème voie veineuse

NFS,Plaquettes TP,TCA
Ou Misoprostol: 2 – 4 cp en Colloïdes,O2
intrarectale Culots Globulaires
Plasma frais

Persistance hémorragie > 30 min

Sous sulprostone ou misoprostol

Embolisation
Chirurgie
c. PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
a. Traitement conservateur

•Compression à deux ou seul (15 min)

•Traction sur le col avec deux pinces de Museux
•Sonde : Bakri 2001; ( 5PP) / Johanson 2001 : 2 P Acccreta
•Suture des plaies du col, du vagin et de l’épisiotomiemie
•Suture utérine si rupture utérine
•Ligatures vasculaires
•Capitonnage des parois utérines
Technique de Tsirulnikov
Ligature de l ’ Hypogastrique
Difficile,
Pa < 85 % , Flux < 48%
Jin Ho Cho
En cas d’inversion utérine
- Le taxis

- Les techniques chirurgicales conservatrices:

SPINELLI, HUNTINGTON

- Chirurgie radicale: Hystérectomie d’hémostase

 III. TRAITEMENT
c. PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE
b. Traitement radical

Hystérectomie d’hémostase, geste

très mutilant, mais à décider sans
retard, et à réaliser rapidement.
 III. TRAITEMENT
d. EMBOLISATION ARTÉRIELLE

Avant Après
 CONCLUSION
• Complication grave de l’accouchement

• Morbi-Mortalité maternelle importante

• Pourtant…….

- Prévention possible (GATPA, FDR)

- Traitement bien connu, codifié et simple

d’application