Procidence Du Cordon Ombilical

OBJECTIFS :
1. définir la PCO et ses différents degrés, le procubitus et la latérocidence
2. décrire les résultats de l’examen au spéculum et du TV dans la PCO de 2ème degré
3. citer les deux principales causes de mort fœtale dans la PCO
4. citer 4 causes ovulaires et 2 causes fœtales de la PCO
5. citer au moins 3 méthodes médicales, 2 obstétricales et 1 chirurgicale dans le traitement
de la PCO
6. énoncer les mesures d’urgence et les indications thérapeutiques de la PCO

I- GENERALITES

1. Définition : la PCO est la chute du cordon au devant de la présentation après une rupture
provoquée ou spontanée de la poche des eaux.

Elle est à distinguer :

- du procubitus : C’est la chute du cordon devant le présentation mais à
membranes intactes.
- de la latérocidence : C’est la chute du cordon qui ne vient pas complètement au
devant de la présentation mais se trouve coincé entre celle-ci et la paroi
pelvienne ; que les membranes soit rompues ou non.

2. Intérêts :
- La PCO réalise l’urgence obstétricale typique, de diagnostic essentiellement
clinique mais souvent tardif
- Malgré sa rareté relative (0,15 à 0,4% des accouchements) elle est gravissime car
en l’absence de traitement elle se solde par une mort fœtale rapide (10% si < 10
min, + de 50% si transfert nécessaire)
- Le pronostic fœtal a tout de même bénéficié des moyens actuels de la surveillance
du travail et de l’état fœtal (cardiotocographie, PH-métrie fœtale) mais également
des progrès de la réanimation néonatale.
3. rappel anatomique et physiopathologique
- anatomie :
Le cordon ou tige funiculaire est un organe porte-vaisseaux tendu entre l’ombilic fœtal et la
face fœtale du placenta. Il mesure en moyenne 50 cm avec des extrêmes de 35 à 65. Son
diamètre est d’environ 1 à 2 cm. Il existe deux artères ombilicales réalisant des spires autour
d’une veine ombilicale. Tous ces vaisseaux se trouvent dans une structure gélatineuse appelée
gelée de Wharton.
Le cordon se nourrit par imbibition à partir du liquide amniotique.
- physiopathologie
La PCO peut survenir lorsqu’il existe une zone libre entre la présentation et l’excavation.
Ainsi selon le niveau de chute on distingue 3 degrés de PCO.
PCO 1er degré : le cordon est encore intracervical
PCO 2ème degré : le cordon est intravaginal
PCO 3ème degré : le cordon est extravulvaire.
 Dans tous les cas les conséquences de la PCO sont représentées par la souffrance fœtale voire
la mort fœtale qui peut survenir par deux mécanismes :
- par compression du cordon entre les parois du bassin et la présentation. Ainsi, il va y
avoir une interruption ou une diminution de la circulation ombilicale qui va entraîner une
anoxie fœtale. Cette compression est d’autant plus grave que la présentation est eutocique
- par dessiccation du cordon surtout lorsqu’il est extravulvaire ; il se produit une
perturbation des échanges materno-fœtaux.

II- LES SIGNES

A- TDD : LA PCO isolée de deuxième degré en présentation du sommet

1. CLINIQUE

SF : il s’agit habituellement d’une multipare à 7 – 9 mois de grossesse admise en salle de

travail pour contractions utérines associées à un écoulement liquidien, spontané

SG sont pauvres on recherchera une fièvre qui peut faire suspecter une infection amniotique,
on prendra le pouls et la TA

SP, l’examen obstétrical effectué sous un bon éclairage

- à l’INSP on note un utérus ovoïde à GAL, une HU entre 30 et 32 cm,
- la PALP dans l’intervalle des CU apprécie la position de la tête ainsi que celle du dos
- l’AUSC au stéthoscope obstétrical (PINARD) ou aux ultrasons (effet doppler) retrouve
les bruits du cœur fœtal du coté du dos et sous l’ombilic (dans les présentations
céphaliques). On apprécie la fréquence et la régularité des BDC à la recherche de signes
de souffrance fœtale aiguë
- l’examen au SPECULUM retrouve le cordon dans le vagin sous forme d’une tige
blanchâtre.
- le TV apprécie:
- le degré de dilatation du col
- la membranes qui sont rompues
- surtout perçoit le cordon sous forme d’une anse souple pulsatile dont les
battements sont synchrones au BDC fœtal mais l’absence de perception de ces
battements ne signifie pas toujours mort fœtale, elle peut être simplement liée à
une compression partielle du cordon : « phénomène de la digue »
- la présentation est haute mobile souvent mal accommodée.
- Au doigtier on apprécie l’aspect du liquide amniotique.

Devant un tel tableau, le diagnostic laisse rarement place au doute, l’important est d’apprécie tout
de suite l’état fœtal car le pronostic et le traitement en dépendent.

- Si le fœtus est encore vivant, des gestes d’urgence s’imposent en attendant

d’extraire celui ci dans les meilleures délais à défaut de hâter la marche du travail :
 femme en position de Trendelenburg
 oxygénation de la mère pour permettre au fœtus d’en profiter
 imbiber le cordon dans du SGI (surtout si PCO3)
 2. PARACLINIQUE
Sont rarement nécessaires, représentés par :
 la cardiotocographie qui permet de rechercher une altération du RCF (Hyper oscillations,
bradycardie).
 la PH-métrie fœtale

3. EVOLUTION
Est fonction de 4 facteurs principaux :
- Prématurité
- Type de présentation ( OS plus grave)
- Délai d’extraction
- Mode d’accouchement
L’évolution spontanée peut être favorable mais parfois au prise de séquelles psychomotrices
graves. Elles sont fonction de la sévérité et de la durée de la SFA.

B- FORMES CLINIQUES

1. FORMES ANATOMIQUES
- Procidence du 1er degré : révélées par une SFA inexpliquée elle correspond en
règle à la procidence de 1er degré
- Procidence du 3ème degré : diagnostic évident
- Le procubitus : le diagnostic est parfois difficile derrière les membranes on peut
percevoir une anse mobile, fuyant sous les doigts et animée de battements
synchrones au BDC. L’exploration doit être facile et en douceur : risque de
rupture accidentelle des membranes
- La latérocidence : le diagnostic est également difficile suspecté parfois sur
l’apparition brutale de signes de SFA soit à l’examen clinique soit sur le tracé
cardiotocographique.

2. FORMES COMPLIQUEES

- Formes avec SFA

- Formes avec mort fœtale in utero (complication extrême surtout constatée avec
la PCO3). Là les BDC fœtal sont absents et le cordon n’est pas pulsatile.

3. FORMES ASSOCIEES

- A une procidence de membre le pronostic est plus favorable que dans le TDD
- A une présentation du siège (assez bon pronostic autorise la GES à DC)
- A une présentation de l’épaule (pronostic amélioré par la césarienne)
- A une prématurité, une hypotrophie
- A une grossesse gémellaire (GG)

III- DIAGNOSTIC

1. DG Positif :
essentiellement clinique
 2. DG différentiel :
- Procidence de membre (surtout avec le procubitus ; l’association est possible)
- Le vaisseau d’une insertion vélamenteuse du cordon (surtout avec le procubitus)
3. DG étiologique :
- Causes foeto-annexielles :
- Présentations vicieuses ( siège, épaule, céphalique défléchie)
- Prématurité, hypotrophie
- Malformations foetales
- Grossesse multiples
- Hydramnios
- Longueur excessive de cordon (> 75 cm), tumeurs du cordon
- Le placenta praevia
- Procidence de membre : « la procidence appelle la procidence »

- Causes maternelles
- Bassin rétréci
- Multiparité
- Tumeurs praevia

- Causes iatrogènes
- Rupture artificielle et maladroite des membranes
- Refoulement de la présentation
- Les versions (VME, VMI)

IV- TRAITEMENT

IV-1. CURATIF

A- BUTS : obtenir la naissance d’un enfant VBP

B- MOYENS
1. médicaux :
- position de Trendelenburg et imbibition du cordon dans du sérum physiologique
- le taxis consistant à refouler le cordon dans le vagin
- les tocolytiques (bêta mimétiques) pour atténuer les CU
- oxygénation de la mère
- antibiothérapie surtout en cas de RPM
- réanimation néonatale

2. obstétricaux
- accouchement par voie basse
- forceps
- VMI - GES

3. chirurgie
- césarienne
C- INDICATIONS
Sont fonction de la parité, de la dilatation, de l’état du fœtus et du type de présentation. Il faut
extraire le fœtus rapidement mais calmement.

- PCO à petite dilatation : césarienne absolue. En attendant l’installation, Tredelenburg,

imbibition du cordon, injection de béta-mimétiques, oxygénation.

- PCO à dilatation avancée :

- Présentation céphalique
- Non engagé: césarienne
- Engagée : forceps
- Présentation du siège : Grande extraction du siège
- Présentation de l’épaule : césarienne ou VMI - GES (si J2)
- Cas particuliers :
- Enfant mort ou non viable : accouchement par voie basse
- Procubitus ou latérocidence : césarienne
- RPM : antibiothérapie et voie basse ou césarienne
- Dans tous les cas procéder à la réanimation néonatale si mauvais Apgar de naissance.
CONCLUSION
Urgence obstétricale extrême de diagnostic essentiellement clinque qui impose un accouchement
rapide du fœtus d’où la nécessité d’une bonne maîtrise de la logistique et une prudence dans les
gestes.