Fiche de renseignements - transport scolaire

Communauté de communes Mirecourt-Dompaire

Année scolaire : .......... /......... Ecole: .......................................

Nom/prénom
Classe Age Info. médicale / problème de santé
de l'enfant

Adresse du domicile de l'enfant (arrêt de bus): .....................................................................................................

.....................................................................................................

Coordonnées des parents :................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Personne(s) autorisée(s) à récupérer le(s) enfant(s) (assistante maternelle, membres famille, voisins,...)
Nom - prénom Lien de parenté N° téléphone N° portable

Pour les enfants de moins de 6 ans, vous acceptez que votre enfant reparte seul(e) à la sortie du car :
non oui, avec : .....................................................................................................

Je m'engage à signaler tout changement de coordonnées à l'accompagnateur du circuit.

A ..........................................., le ....................................................

Signature du (ou des) parent(s),

Fiche à transmettre rapidement à l'accompagnateur (uniquement) de votre circuit.

Les données confiées sont uniquement pour un usage interne.

Pour tout renseignement:

 03-29-37-88-01 / 06-71-03-94-67
 santoine@ccmirecourtdompaire.fr

Communauté de communes Mirecourt-Dompaire

32, rue du Général Leclerc - BP 161
88507 MIRECOURT Cedex