Del Examen Fsico Segmentario:

Cuello
Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, msculos (ej.: trapecio, esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos (ej.: tiroides, cricoides), trquea, ganglios linfticos, glndula tiroides, arterias (ej.: cartidas), venas (ej.: yugulares).

Examen del cuello.

Se debe examinar:

forma y movimientos. ganglios linfticos. glndula tiroides. pulsos carotdeos. pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotacin. En presencia de una discopata cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se limite el rango de movimientos. Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamao, nmero, consistencia, ubicacin, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos profundos, etc. La descripcin misma de ellos puede quedar en la seccin del examen fsico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si slo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes. Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la lnea media anterior, desde arriba hacia abajo, se palpa primero el cartlago tiroides (donde se ubica la llamada manzana de Adn), ms abajo se palpa el cartlago cricoides y un poco ms abajo se palpa el istmo de la glndula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los lbulos laterales de la glndula, que en condiciones normales, pueden ser del tamao de una almendra grande. Si se le pide al paciente que trague saliva, ambos lbulos laterales ascienden, y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente firme. Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos laterales, su superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan ndulos. La presencia de ndulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a un cncer. La glndula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre ellas:

con el paciente en decbito dorsal: se buscan, mediante la inspeccin y la palpacin, aumentos localizados de volumen en la regin supraesternal y hacia ambos lados de la trquea. con el paciente sentado o de pi:

-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspeccin y la palpacin. Con una mano se desplaza ligeramente la glndula hacia el lado contrario y con la otra mano se palpa el lbulo del lado que queda ms prominente. - el examinados se ubica detrs del paciente y con sus dos manos, especialmente los dedos ndice y medio, palpa la glndula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamao y la consistencia, busca si existen ndulos, etc.

Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glndula un soplo suave (debido a una mayor vascularizacin y flujo sanguneo). Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo interno de las clavculas (por abajo), subiendo en direccin oblicua en direccin del ngulo de la mandbula, quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del msculo esternocleidomastodeo, a ambos lados.

A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias. Otra forma de examinarlas es mediante la palpacin. En personas mayores se debe efectuar con ms delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeas embolas de colesterol y plaquetas. Tambin es conveniente auscultarlas buscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una estenosis artica o en estados hiperdinmicos). Si se ubican en la parte ms alta del cuello, donde la arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos. Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el largo del cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiracin, se colapsan (influido por la presin negativa intratorcica que se genera), y en la espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados estn colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al ventrculo derecho, estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con ms facilidad; las internas, que se ubican por debajo del msculo esternocleidomastodeo, en la prctica no se distinguen. Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo de 45 respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor visin conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean difciles de notar o sencillamente, no se vean. Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve ms ingurgitada; si existe hipovolemia, est colapsada.

Descripcin pulso venoso yugular

Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre justo antes del sstole, y se debe a la contraccin de la aurcula derecha (al final del distole, cuando se termina de vaciar al ventrculo derecho). El colapso de la vena despus de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajacin de la aurcula. La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurcula derecha debido al retorno venoso normal, mientras la vlvula tricspide permanece cerrada durante el sstole. Por lo tanto, es una onda que ocurre al mismo tiempo del sstole y que se vera sobre el vena yugular. El colapso que se observa despus de la onda "v", se denomina el descenso "y", que corresponde al paso de la sangre de la aurcula al ventrculo durante el distole, despus que se abre la vlvula tricspide. Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la onda "a", que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la vlvula tricspide, despus que se ha terminado de contraer la aurcula derecha y est comenzando el sstole, pero no es posible de ver a simple vista.

En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:

la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico: contraccin auricular). y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene venoso pasivo o contraccin ventricular).

Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante el sstole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con l. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v". En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser: onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar, estenosis de la vlvula tricspide (debido a la resistencia que encuentra la aurcula derecha para vaciarse al ventrculo). onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al reflujo de sangre durante el sstole). ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no se contrae al unsono).

Glosario: bocio.

Preguntas:
1. Cmo se palpa la glndula tiroides? 2. Cmo deben describirse las adenopatas? 3. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcacin de la arteria cartida comn? 4. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular? 5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula tricspide?