CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003

SALUD, MERCADO Y ESTADO

2.1 MERCADO DE LA SALUD 2.1.1 INTRODUCCIN: LA SALUD COMO BIEN 2.1.2 FUNCIN DE PRODUCCIN DE SALUD 2.1.3 CONCEPTO Y DEFINICION DE MERCADO 2.1.4 MORFOLOGIA DEL MERCADO DE LA SALUD 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 FALLAS DEL MERCADO DE LA SALUD LA EFICIENCIA, UN CONCEPTO A TENER EN CUENTA EL OPTIMO DE PARETO LOS MERCADOS PERFECTAMENTE COMPETITIVOS LAS FALLAS DEL MERCADO: EL CASO DEL MERCADO DE LA SALUD LAS FALLAS DEL ESTADO EN SANIDAD

2.3 MERCADO Y ESTADO 2.3.1 MERCADO CONTRA ESTADO EN SANIDAD, UN DEBATE PERMANENTE 2.4. LA OFERTA DE SERVICIOS SANITARIOS 2.4.1. CONCEPTO DE OFERTA 2.4.2. LA EMPRESA Y LA PRODUCCION 2.4.3. CONCEPTO Y TIPOS DE COSTOS 2.4.4. ALGUNAS PARTICULARIDADES DE LA OFERTA DE SERVICIOS SANITARIOS

2.1 MERCADO DE LA SALUD

CARLOS 2 VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003

2.1.1 Introduccin: La salud como bien cierto que la salud constituye un bien econmico, pero es a todas luces un Es
bien muy especial y particular en cuanto a sus caractersticas tanto en lo individual como en lo social. Estas peculiaridades son en primer lugar observables en lo que podramos llamar la funcin de produccin de salud, y en segundo lugar trasladan su influencia a los mercados de bienes y servicios relacionados a la misma, haciendo que la teora convencional (neoclsica)resulte insuficiente, o directamente fracase al tratar de explicar el funcionamiento de este mercado como mecanismo de regulacin de la actividad econmica del rea. Entonces, dada la compleja e intangible naturaleza de la salud como bien, por otro lado ligado a la vida misma como fin ltimo no sustituible, una aproximacin reduccionista pero prctica resulta de admitir que a nivel individual las personas buscan su reparacin ante la deprivacin o ausencia del mismo (enfermedad) a travs de los servicios sanitarios asistenciales, y su conservacin o la prevencin del evento de enfermedad a travs de los servicios de medicina preventiva. La enfermedad a su vez implica costos, tanto directos o monetarios para pagar la atencin mdica, como costos de oportunidad (lucro cesante, viajes, esperas, etc), por lo cual y entendindola como un riesgo financiero, las personas buscan limitar esos riesgos futuros e inciertos que amenazan su estado de salud, apuntando a preservarla, mantenerla o repararla, a travs de los seguros mdicos. (obras sociales, prepagas, reembolsos, etc). Por otro lado, desde la ptica social o colectiva, la salud es considerada como parte del capital social ligado al crecimiento y desarrollo de las sociedades, y en tal concepto pasa a ser considerado como un bien meritorio. Y en este punto conviene aclarar que econmicamente bienes tutelares, meritorios o preferentes, son aquellos bienes o servicios que, en opinin de las autoridades de una sociedad, resultan de importancia vital para el pas, porque el hecho de que todos puedan alcanzarlo deriva en un mayor grado de bienestar general para el conjunto de la poblacin. Luego, su acceso y consumo debe ser protegido, y un modo de lograr esto es hacer que eso no dependa de la capacidad adquisitiva individual

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 3 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 Las sociedades modernas occidentales convalidan esta valoracin y de hecho aceptan que los individuos que las componen tengan diferentes niveles de acceso al consumo de bienes en general, pero respecto al bien salud, no conciben ni aceptan que alguien no pueda tener acceso al tratamiento de una enfermedad por falta de medios econmicos para obtenerlo. Hay una diferencia algo sutil, pero visualizable, en la sensacin colectiva por la cual la salud (con todos los factores que como se ver ms adelante tienen alta incidencia en su consecucin) no es el bien u objeto directamente motivante. Puede decirse que de modo transitivo e indirecto, lo es la enfermedad, con su connotacin de sufrimiento y amenaza hacia el bienestar individual y comn lo que la sociedad no tolera. A partir de la valoracin de las sociedades y ms concretamente luego de la Segunda Guerra Mundial, la mayora de los Estados han elevado la salud al rango de un derecho social que debiera ser universal, incorporndolo a las constituciones y asignando los medios para hacerlo efectivo mediante la reparacin y prevencin de la salud a travs de la adecuada atencin mdica. Esto ltimo est representado por los sistemas de salud o cobertura mdica, oportunamente definidos por la OMS, como el conjunto de medios directos y especficos destinados a poner al alcance de las personas los recursos del diagnstico temprano, del tratamiento oportuno, de la rehabilitacin, de la prevencin y del fomento de la salud, y es lo que bsicamente pasa a ser el bien a proveer y tutelar para el conjunto de la sociedad.

2.1.2 La funcin de produccin de salud

Definimos la funcin de produccin de salud como la relacin entre el nivel de salud 1 alcanzado y los recursos (factores de produccin) empleados para A conseguirlo. diferencia de la de otros bienes y servicios, esta funcin de produccin es de naturaleza compleja, multifactorial y multidimensional, aceptndose clsicamente que los resultados de salud de la poblacin estn condicionados en los pases occidentales por cuatro grandes factores o determinantes : El primero de ellos es la biologa o la herencia. Con referencia a este aspecto, sobre el
que no opera la decisin o eleccin a nivel de polticas colectivas o conductas individuales, un panel de especialistas mundiales concluy que en las principales causas de muerte la gentica es responsable por aproximadamente el 27% de los casos (Asenjo, 1993).

Gonzlez Lpez- Valcrcel, Beatriz, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

CARLOS 4 VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 El segundo condicionante de nuestra salud es el ambiente en que vivimos. Es obvio
que hay lugares ms saludables que otros. Aunque en general las reas ms pobres son tambin las ms insalubres e incluso ecolgicamente adversas, hay factores del deterioro ambiental que afectan casi tanto la salud de los ricos como la de los pobres. Un ejemplo de ello es el deterioro de la capa de ozono que cubre la atmsfera y est directamente relacionada con la incidencia del melanoma o cncer de piel. Los factores ambientales representan, en

promedio, el 19% de los casos de enfermedad (Dever, 1993).

El tercer factor, que est muy relacionado con el anterior, son los estilos de vidaque incluyen entre otros, nutricin, tabaquismo, sedentarismo, conductas de riesgo, adicciones, prcticas laborales, etc. Posteriores anlisis del tema ampliaron la discusin sobre en qu medida se trata de un problema individual y en qu medida es un problema pblico, valorando la real posibilidad y responsabilidad de los individuos de modificarlos, en tanto sigan inmersos en las circunstancias existenciales que los llevaron a adoptarlos. Epidemiolgicamente se ha cuantificado el peso de los estilos de vida, concluyendo que un 43% de la veces la enfermedad

y an yendo ms lejos la muerte reconoce como causa mediata a los hbitos nocivos que signaron a la persona a lo largo de la vida.

Por ltimo est el sistema sanitario, constituido por los hospitales, seguros mdicos, consultorios, mdicos, laboratorios, medicamentos, etc. El mismo es responsable por el 11% de los casos de enfermedad o muerte, y ello conduce a reflexionar la escasa incidencia que finalmente tienen los recursos formales de los servicios de salud en contraposicin al monto de los recursos destinados a tal fin, que en todo Occidente consumen aproximadamente
2 el 90% de los recursos de salud.

Se puede vlidamente agregar a nuestra funcin de produccin de salud, componentes menos clsicos pero tcnicamente convalidados:
La salud de la poblacin se ve influida simultneamente por factores generales tales como la organizacin social y poltica, factores demogrficos(edad promedio, distribucin por grupo etario), factores genticos, factores ecolgicos (ambiente de trabajo, contaminacin ambiental), factores econmicos (el nivel general de prosperidad), factores sociales (diferencias 3 entre ingresos , cohesin social, relaciones familiares y sociales, estilos de vida, consumo), consideraciones culturales (valores sociales dominantes, niveles de educacin e informacin), etc. (...) Aunque los mismos determinantes se aplican a la salud individual, de hecho estn 4 ligados a la salud no en base a la causalidad estadstica sino por probabilidad estadstica.

Se entiende ahora, y es importante haberlo mostrado digamos desde el inicio, por qu decamos que la funcin de produccin de salud es multifactorial y multidimensional, y cul es el verdadero peso relativo de los servicios de salud o dicho de otro modo, del 5 mercado de la salud.

Esto es el denominado gradiente socioeconmico: an con niveles de renta suficientes para todos, considerando la pirmide socioeconmica, quienes estn en los niveles ms altos se enferman menos y viven ms tiempo y en mejores condiciones de salud. 4 Haut Comit de la Sant, Rapport gnral: la sant en France. Paris: La Documentation Franaise, 1994.

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Quede entonces como referencia a tener en cuenta que, pese a su indudable protagonismo, el mercado de los servicios sanitarios provee uno slo de los factores de produccin de salud, y que ellos son un medio y un no fin en s mismos. Luego, la demanda de servicios sanitarios es demanda derivada de la de salud. una

2.1.3 Concepto y Definicin deMercado

En la mayora de los pases los mercados y los precios que se fijan en ellos desempean un papel capital en la asignacin de los recursos a los distintos usos. Un mercado es toda institucin social en la que los bienes y servicios, as como los factores productivos se intercambian Lo esencial de todo mercado es que los compradores (demandantes) y los vendedores (oferentes) de un bien o servicio entran en contacto libremente para comercializarlo, y siempre que se de esta circunstancia podemos decir que estamos ante un mecanismo de asignacin de recursos denominado mercado. Los demandantes y oferentes se ponen de acuerdo sobre el precio de un bien o servicio, produciendose el intercambio de cantidades determinadas del bien por una cantidad de dinero. El precio de un bien es su relacin de cambio por dinero, esto es, la cantidad de pesos que se necesitan para obtener a cambio una unidad del bien. Los precios, determinados en muchos mercados, guan nuestra decisin de comprar un determinado bien o servicio y la decisin del oferente de venderla. La sociedad asigna los recursos escasos a aquellos bienes y servicios demandados a travs del sistema de precios. Fijando los precios para todos los bienes y servicios, el mercado permite la
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Ver Ortn Rubio, Vicente en: La Economa en Sanidad y Medicina: instrumentos y limitaciones, Cp. III, pp 71 a 77, EUGE- Ed. La Llar del Llibre, Barcelona, 1990

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 6 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 coordinacin de los compradores y los vendedores y , por tanto, asegura la viabilidad de un sistema capitalista de mercado. El libre juego de la oferta y la demanda es una pieza clave en el funcionamiento de toda economa de mercado. Una gran parte del anlisis econmico se dedica a estudiar la forma en que se determinan los precios en los mercados; la forma en que estos sirven para coordinar las decisiones de las empresas, de las economas domsticas y de los gobiernos. Los mercados participan en la asignacin de los recursos de todas las economas, pero ninguna se basa exclusivamente en . Para comprender por qu, resulta ellos til examinar dos casos extremos: una economa en la que no hay mercados y una en la que slo hay mercados 2.1.3.a La economa planificada En teora, los recursos escasos podran asignarse a los diversos usos posibles sin tener que utilizar mercados o precios. Por ejemplo, en una economa autoritaria, el Estado tomara todas las decisiones relacionadas con la produccin y el consumo. Asignara los recursos a las diversas industrias, indicara a sus empleados la cantidad exacta que habra que producir y la manera de realizar el trabajo y especificara la cantidad de cada bien y servicio que debera consumir cada miembro de la sociedad. Sin embargo, esto resulta imposible si se tiene en cuenta la infinidad de decisiones que se toman diariamente, principalmente por medio del juego de los comportamientos y preferencias individuales a travs de los mercados. Resulta difcil imaginar que una economa de este tipo pudiera asignar eficientemente los recursos. 2.1.3.b La economa de libre mercado En una economa de libre mercado el Estado no interviene en la asignacin de los recursos, sino que son las economas domsticas y las empresas las que toman todas las decisiones relacionadas con la asignacin de los recursos. En este tipo de economas, los individuos buscan su inters personal y tratan de beneficiarse lo ms posible, sin la

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 7 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 interferencia del Estado. Como sostuvo Adam 6 Smith , los individuos que buscan su inters personal en una economa de mercado se ven llevados como por una mano invisible a hacer cosas que redundan en inters de otros y de la economa en su conjunto. En este tipo de economas, los precios determinan no slo lo que se produce y cmo sino tambin para quien. Sin embargo, no existen economas puras de libre mercado como las mencionadas. Para que los mecanismos mencionados sean ciertos, se necesitan una serie de supuestos tcnicos e institucionales que no siempre se dan. 2.1.3.c Las economas mixtas Las economas autoritarias y de libre mercado son casos extremos muy poco realistas. En la prctica, tanto el Estado como el sector privado (empresas y consumidores) desempean un importante papel en la manera en que se decide el qu, el cmo y el para quien del conjunto de la sociedad. El capitalismo occidental puede definirse como un sistema econmico mixto, en el cual el Estado tiene una ingerencia variable, sin llegar a anular la iniciativa privado. El Estado interviene en el funcionamiento de los mercados, especialmente en aquellos con caractersticas particulares, de muchas formas y por muchas razones. La mayora de los gobiernos desempean un importante papel en la decisin del para quien en el caso del mercado de la salud, por ejemplo, ofreciendo asistencia gratuita a los necesitados-. Normalmente, el Estado produce algunos bienes y servicios (como salud, educacin, defensa nacional, etc), y regula el funcionamiento de muchos mercados (por ej. controlando precios y tarifas de bienes y servicios bsicos como la electrcidad, el agua, etc). Existen ciertos casos en donde las caractersticas de los bienes y servicios que se intercambian hacen especialmente necesaria la participacin del Estado para lograr una adecuada asignacin de los recursos. Como se ver a continuacin, el mercado de la salud es uno de ellos.

Adam Smith (1776), La riqueza de las naciones.

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2.1.4

Morfologa del Mercado de la salud

A modo de introduccin, veamos un breve texto de Jorge Katz:
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El cuidado, mantencin y recuperacin de la salud de los miembros de una determinada sociedad se realiza mediante el empleo de recursos humanos (mdicos, otros profesionales de la salud y otro personal), equipos e instrumental, servicios de hospitalizacin pblicos y privados, vacunas y frmacos e insumos sanitarios y generales. Estos recursos son combinados en proporciones variables, las que normalmente son decididas por los profesionales mdicos: en la mayora de los casos son ellos quienes definen los exmenes necesarios, asumen la responsabilidad por el diagnstico clnico de las patologas identificadas y determinan las terapias. Blumberg estim en un estudio a fines de los setenta que el 70%

del gasto en servicios de salud de una comunidad depende de las decisiones de los mdicos. Cada uno de los servicios e insumos mencionados identifica un mercado particular en el que actan distintos proveedores pblicos y privados; nacionales y extranjeros y usuarios, ya sea de bienes y servicios finales o de bienes y servicios intermedios, de consumo o de inversin. En dichos mercados prevalece un precio (o ms bien un espectro de precios), alcanzado en virtud de ciertas regla s conductuales de los agentes proveedores y usuarios o pacientes que se desenvuelven enmarcados por estructuras de mercado ms o menos competitivas (...) se trata en general de mercados imperfectos en los que la oferta tiene relativa capacidad para crear su propia demanda.

En este apartado trataremos de lograr una aproximacin sencilla al mercado de la salud a travs de una descripcin morfolgica, marcando adems algunos aspectos que consideramos claves para la comprensin de su funcionamiento, que desde ya advertimos que es altamente imperfecto, idiosincrtico y con un componente relacional complejo y cambiante entre los roles e intereses que asumen los actores de los diversos submercados, aspectos sobre los que iremos avanzando a lo largo del curso.

: 1) Katz JM y Miranda RM, Mercados de la Salud: morfologa, comportamiento y regulacin, Revista de la CEPAL 54, Diciembre de 1994

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 9 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 , los consumidores buscan mantener o reparar Desde la perspectiva de la su demanda salud a travs de los servicios mdicos, estando entonces dispuestos a adquirirlos a veces directamente, o en la mayora de los casos demandando seguros mdicos que les provean esos servicios a travs de un pago previo, buscando de esta manera neutralizar el riesgo financiero adems del sanitario que saben que les ocasionar un evento de enfermedad. Aclaremos Estamos aqu trabajando sobre una perspectiva econmica de mercado, por lo tanto deberemos hacer una abstraccin del sistema de salud que pudiera haber en uno u otro : pas, ya que en un sistema nacional de salud de tipo universal (Por ejemplo el Reino Unido), la
realidad es que las personas tendrn un acceso libre y gratuito a los servicios o bienes de salud que demanden y que ese sistema provea, en tanto que la situacin ser muy distinta si estamos en un pas que considera que la salud es una obligacin privada de sus ciudadanos y que stos deben pagar por lo que demanden. (En este ltimo caso, estaremos viendo al mercado de la salud en accin...) Y en este ltimo pas, si una persona se enferma, o tiene un accidente, o simplemente va a tener un hijo, debe acudir al mercado a buscar los servicios y bienes que requiere (ir al consultorio mdico, a la farmacia, a internarse de urgencia, a sacarse una ecografa, o a internarse para el parto...). Otra opcin que se le presenta a esta persona, es prevenir la situacin mediante la adquisicin de un seguro de salud, que los hay de distinto tipo, pero que generalmente estn orientados a proveer servicios sanitarios a cambio del pago adelantado de una cantidad de dinero (prima o cuota mensual). Y ac tendremos nuevamente distintas opciones: seguros privados de salud: los clsicos planes prepagos mdicos, o los seguros sociales, por ejemplo las obras sociales para distintas ramas laborales, la seguridad social para jubilados y pensionados, los servicios sanitarios de las fuerzas armadas, los seguros pblicos para indigentes, etc). Desde ya el ejemplo ms claro en nuestro caso, son los seguros privados, ya que son tpicamente un servicio privado que provee el mercado y cuya demanda es voluntaria. En este caso, esta persona (que result ser muy adversa a tolerar semejante riesgo diario en relacin a su salud...) decide adquirir un seguro y se asocia a un plan mdico prepago, paga su cuota mensual y accede a todos los servicios pactados contractualmente en su cobertura cuando los necesita.

, la respuesta a la demanda de los consumidores Desde la perspectiva de la se oferta organiza en distintos submercados, que a su vez mantienen importantes interconexiones entre s, influenciando y modificando su accionar entre unos y otros por distintos mecanismos. Didcticamente, podemos identificar los siguientes submercados, que la mayora de los autores llaman directamente mercados de 8 salud :

Ver: 1) Katz JM y Miranda RM, Mercados de la Salud: morfologa, comportamiento y regulacin, Revista de la CEPAL 54, Diciembre de 1994, Material de la Ctedra de Economa de la Salud, Maestra de Sistemas de Salud y Seguridad Social, Fundacin Isalud, Fascculo 21, Agosto de 1999.- 2) Vassallo, C. Mercados de Servicios Mdicos en al Argentina (PAPER DISPONIBLE) 3)Sellanes M, Morfologa del Mercado de Medicamentos en Argentina. (PAPER DISPONIBLE)

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 Mercado de Recursos Humanos que a su vez comprende el de Servicios Mdicos y el de la Educacin los Profesional. Mercado de Servicios Institucionales privada) (hospitalizacin Mercado de Mercado de los Medicamentos. seguros de salud o de financiamiento.

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pblica y

tecnologa mdica opera como un factor Tanto sobre la oferta como sobre la demanda la exgeno de alta influenciaEl alto ritmo innovativo que caracteriza al sector salud opera a . nivel de todos los mercados sealados, disminuyendo su grado de competencia y eficiencia al introducir permanentemente nuevos productos, procesos y formas organizativas de los servicios. La necesidad de obtener rentas diferenciales por la introduccin de nuevos productos y servicios origina aumento de precios y costos, a la vez que induce a una mayor demanda para recuperar costos de Investigacin & Desarrollo(I&D) y marketing, apareciendo prcticas oligomonoplicas y aumentando las barreras de entrada y salida al mercado. dinmicos y cambiantes , asumiendo Tanto los mercados como los actores de los mismos son alternativamente roles de oferta o de demanda, ejerciendo entre ellos mltiples y variadas influencias. Las agrupaciones, alianzas, integraciones verticales y horizontales e incluso las cartelizaciones aparecen con frecuencia. El de negociacin y de los grandes poder grupos se reflejan en los precios con ms fuerza que los costos competitivos de produccin. lobby La presencia de seguros o prepagos modifica tanto a la demanda (el precio aparentara caer a cero para el que consume), como a la oferta prestadora y proveedora ya que a la relacin mdico-paciente(consumidor), se le suma la presencia del financiador con su propio poder e intereses. Si pensamos aqu que la demanda es principalmente decidida por el mdico que trata, decide y prescribe, aparece la conocida frase que caracteriza a este mercado diciendo que el que decide no consume, el que consume no decide ni paga, yel que paga no decide ni consume, aludiendo tercer pagador que es segn los casos la seguridad social, el al prepago o el Estado si se recurre a un servicio pblico. Adems lasdiferentes formas de pago establecidas por los seguros financiadores (por cpita, mdulo, prestacin, etc) se convierten en incentivos agregados ya que determinan qu y cmo y cunto es ms lucrativo prestar.

Veamos algunos aspectos y problemas comunes a estos mercados caracterizan en general su accionar complejo e imperfecto. Si los que a los rasgos especiales del bien salud, aparecer la necesidad de un sumamos regulatorio especfico a cada uno de ellos y a la salud como marco sector.

La lectura de este mercado entonces, debemos hacerla a partir conocimiento de algunos elementos del clave: Las fallas del mercado, la respuesta institucional a las mismas y sus efectos secundarios. caracterizacin de la demanda y de la oferta del mercado particular, Una adecuada que estemos considerando, sus barreras de entrada y de salida y del bien o servicio intercambiado .

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 11 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 La organizacin del mercado, o sea los roles que asumen los diversos actores, sus interrelaciones, negociaciones, acuerdos, asociaciones o colusiones. La naturaleza e incidencia del cambio tecnolgico. El marco regulatorio operante, institucional y legal en que se llevan a cabo negociaciones papel y capacidad del Estado para intervenir. y contratos y el

2.2 FALLAS DEL MERCADO DE LA SALUD

2.2.1 La eficiencia: un concepto a tener en cuenta es ser eficiente? Qu (del lat. effitiens: conseguir su cometido u objetivo)
conseguir una efectividad utilizando a un costo mnimo o con los mnimos
recursos. Dicho de otro modo: conseguir la mxima efectividad con unos recursos dados. Como trmino muy comn en economa y de especial significado en la economa de es un la salud, veremos las tres acepciones del la eficiencia tcnica, la eficiencia mismo:y la eficiencia gestin de asignativa.

Eficiencia tcnica : consiste en obtener el producto buscado utilizando el mnimo de recursos o factores de produccin posibles. Eficiencia de gestin : consiste en obtener el producto buscado al mnimo costo posible. Es decir: maximizamos la produccin a un costo dado. Ac hay que tener en cuenta que en s es un concepto relativo, y entonces necesitaremos trminos de comparacin, por ejemplo con otras organizaciones o pases. Eficiencia econmica o asignativa 9: Es la produccin al menor costo social de los bienes y servicios que ms valora la sociedad y la distribucin de los mismos de una forma socialmente ptima. Estamos aqu al mayor nivel de eficiencia , pudiendo decirse que presupone las anteriores, y adems toma en cuenta las preferencias de la demanda (los ciudadanos).
Para completar lo anterior, observemos que las definiciones dadas estticas. Pero lo esencial de una economa es su capacidad de crecimiento, son ysto es su eficiencia dinmica, o sea su capacidad de crecimiento. Esta e depende esencialmente de la capacidad de innovacin y la flexibilidad a odaptabilidad productiva y organizativa de sus agentes. El crecimiento econmico en el largo plazo est dado por la interaccin de dos elementoslas capacidades y los incentivos presentes en la economa. La capacidad :
9

Se sigue aqu a Ortn Rubio, Vicente en: La Economa en Sanidad y Medicina: instrumentos y limitaciones, EUGE- Ed. La Llar del Llibre, Barcelona, 1990.

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 12 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 est dada por los factores productivos en cuanto a calidad y cantidad: oferta de capital humano, ahorro, capital fsico y competencias tcnicas y A su vez, el organizativas. sistema de incentivos determina el grado de eficiencia con el que se explotan esas capacidades. Podemos as entender que los fracasos del mercado y de los mecanismos de asignacin de recursos por el Estado son en definitiva inadecuaciones del juego de incentivos para gestionar armnica y eficientemente los recursos o factores productivos de que dispone, y lograr maximizar los resultados a nivel social.

2.2.2 El Optimo de Pareto

De acuerdo a lo visto hasta ahora, se puede entender que un mercado competitivo conduce a un equilibrio socialmente eficiente, y la produccin de bienes y servicios est entonces determinada por las preferencias de los consumidores y la estructura de produccin disponible en cuanto a factores de produccin o recursos. Es decir se llegara a un estado de distribucin adecuada o ideal, a un equilibrio socialmente eficiente. Ahora bien, cul sera el punto ptimo de ese equilibrio? Nos encontramos aqu con un concepto conocido en Economa como Optimo de Pareto que el puede entenderse como aquella situacin en la cual es imposible reasignar recursos para mejorar la situacin de una persona sin perjudicar a otra, segn sus valoraciones . Un ptimo de Pareto tambin supone una situacin en la subjetivas que respectivas sea imposible reasignar factores de produccin de modo que se produzca ms de un bien , pero menos de cualquier otro bien. Vemos entonces que tcnicamente implica un estado ptimo de eficiencia asignativa o econmica.
No obstante lo clsico de este criterio conviene notar que, como dice Ortn Rubio, El criterio de Pareto implica tres juicios de valor: primero, que los individuos son las unidades nicas y bsicas del anlisis (mayor preocupacin por los individuos que por el cuerpo social); segundo, que cada individuo es el mejor juez de su propio bienestar (incluye comportamientos autodestructivos), y tercero, que mejorar la situacin de alguien slo es aceptable si nadie empeora. Hay adems cuatro observaciones respecto a que un mercado competitivo conduce a un ptimo de Pareto: a)Los mercados reales no son casi nunca perfectamente competitivos . b)

En el mercado de salud- como se ver luego- hay situaciones que el mercado no puede resolver satisfactoriamente. c) El equilibrio del mercado lleva a la eficiencia pero no a la equidad. d) Otros mecanismos diferentes al del mercado pueden llevar al sistema a un estado eficiente.

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 13 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 Para que una economa de mercado alcance un ptimo de Pareto o sea una situacin de equilibrio paretiano, es necesario que trate de un mercado perfectamente competitivo, lo cual implica que se den una serie de condiciones, y ello nos lleva entonces a considerar el tema de mercados perfectos e los imperfectos.

2.2.3 Los mercados perfectamente competitivos

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Para que un mercado tenga competencia perfecta deben cumplirse determinadas condiciones:

Modelo de mercado perfectamente competitivo

Mltiples y annimos productores y consumidores , pequeos en relacin con el mercado. Ausencia de obstculos al movimiento de los precios. ( ninguno controla precios) Libre entrada y salida del mercado.(no hay barreras de ingreso ni de egreso) Un producto homogneo. (no diferenciado) Informacin perfecta. (compradores bien informados) En general , ausencia de interferencias al libre juego de la oferta y la demanda.

En este mercado perfecto ideal, todos los individuos pretenden maximizar sus utilidades, conocen perfectamente el producto en cuestin, que es aceptablemente homogneo, pueden entrar y salir del mercado cuando quieran y se entienden va precios, pudiendo alcanzar situaciones de ptimalidad paretiana. Podemos pensar un mercado as? Ese es el tema: los mercados reales en realidad reflejan slo parcialmente las caractersticas descritas en el modelo neoclsico de mercado de competencia perfecta. No obstante, algunos se acercan bastante y la mano invisible de Adam Smith puede actuar aceptablemente llevando a un equilibrio va precios, por ejemplo algunas industrias en la agricultura. Pero por ejemplo, a medida que el producto se va complejizando y diferenciando en sus caractersticas, todo el resto de las condiciones ideales que habamos mencionado se van alterando y el mercado se aleja ms de las

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 14 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 condiciones de competencia perfecta y de alcanzar un equilibrio va precios y resultar eficiente en un sentido asignativo o econmico que implique en definitiva una maximizacin del bienestar social. La soberana del consumidor (ya no perfectamente informado y capaz de decidir y elegir libremente) se ve Estamos entonces afectada. en presencia de lo que , que es un concepto fundamental fallas del denominamos mercado para avanzar en la comprensin del mercado de servicios de salud, y a las que dedicaremos una especial atencin en el prximo apartado. A modo de ejercicio, tomando en cuenta lo que ya hemos hablado acerca de los mercados y preparndonos para el prximo apartado, leamos el siguiente 11 referido a lo que denomina Una economa anormal texto de William H. en el Hsiao sector salud y tratemos de imaginar en este mercado de servicios de salud, a dos consumidores que van a ingresar en l a partir de dos situaciones distintas: uno se pas con los brindis y tiene vmitos y dolor de cabeza y el otro acaba de sufrir un serio accidente y est inconsciente.
Un mercado libre y competitivo puede ser un sistema superior para la produccin y distribucin de bienes privados. Sin embargo, el libre intercambio entre compradores y vendedores, sin interferencia del gobierno, no necesariamente connota un mercado competitivo. Para que exista un mercado competitivo que asegure los resultados sociales deseados, deben cumplirse varias condiciones bsicas. Un mercado competitivo presupone soberana del consumidor y competencia de precios, que a su vez requiere que los consumidores tengan conocimiento suficiente sobre el precio, calidad, beneficios de los servicios y drogas que desean comprar, de manera de hacer elecciones racionales. Los sistemas de mercado funcionan a travs de seales de precios y un mercado competitivo requiere que los precios sean conocidos de antemano y que los compradores tengan tiempo para comprar. Ciertas condiciones bsicas deben ser satisfechas desde el lado de la oferta. Tiene que haber libre entrada y salida de oferentes (mdicos, clnicas, hospitales y compaas farmacuticas) para que exista competencia.

2.2.4 Las fallas del mercado. El caso del mercado de servicios de salud
Los servicios de salud forman parte de los llamados " mercados imperfectos", dado que presentan una serie de fallas que afectan negativamente la soberana del consumidor y que derivan en deseconomas limitando seriamente su eficiencia. Se trata pues de un
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Ver Stanley Fisher-Rudiger Dornbusch, Mc Graw-Hill, Cap.9.Hsiao,WH, Economa anormal en el sector salud, traducido de Health Sector Reform in Developing Countries. Material de la Ctedra de Economa de la Salud, Maestra de Sistemas de Salud y Seguridad Social, Fundacin Isalud, Fascculo 21, Agosto de 1999.-

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 15 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 mercado de competencia imperfecta que no logra un equilibrio, o mximo beneficio social, a partir de la simple interaccin de las fuerzas del mercado, y cuyos efectos finales no llevan al bienestar de la poblacin. Si unimos los conceptos que hemos visto acerca de la salud como un bien meritorio o tutelar a la presencia de estas fallas en el mercado, ya podemos hacer referencia a lo que indica la teora y prctica econmica en un caso como el que nos ocupa: que existe la necesidad de la intervencin del Estado, que interviene dentro de sus funciones econmico sociales, principalmente como regulador, proveedor y financiador. Esto da origen al debate sobre la dosis necesaria de intervencin pblica en los mercados sanitarios, que abordaremos hacia el final del presente captulo. Cuando una falla de nuestro organismo provoca sntomas que quitan bienestar, la respuesta mdica es corregir esta situacin , por ejemplo con un medicamento, pero muchas veces esto a su vez provoca los famosos efectos secundarios no deseados, que es preferible conocer de entrada para terminar de entender qu est sucediendo. Una situacin similar se da en el caso del mercado de servicios de salud: cada una de estas fallas genera una respuesta institucional que busca corregirla, pero sta a su vez provoca efectos secundarios no deseados. Vamos ahora a exponer y entender cules son las fallas a que hicimos referencia, lo que constituye un punto clave para comprender la dinmica y particular idiosincracia del mercado de la salud, para lo cual seguiremos a Ortn Rubio, quien explica las fallas principales agrupndolas en siete de tipo positivo y dos de tipo normativo, identificando luego las respuestas institucionales y los efectos secundarios.

Fallas del mercado de los servicios dede salu d del mercado de los servicios salud
Positivas Positiva s Incertidumbre o falta de informacin Informacin asimtrica Insuficiencia de racionalidad individual Externalidades Bienes pblicos Normativa s Dependen de opiniones y s

juicios de valor
Bienes tutelares Equidad

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 16 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 Rendimientos crecientes Mercados incompletos

Incertidumbre o falta de informacin:

Podemos considerar la incertidumbre como una de las fallas capitales en nuestro mercado ms claramente visible cuando la pensamos en relacin al evento de riesgo de salud, por el cual actuaremos como consumidores de servicios de atencin mdica: la enfermedad. una alta dosis de incertidumbre, que podemos dividir Y aparece aqu en: Incertidumbre respecto a la incidencia y gravedad de la Nos enfermaremos o no? Cundo? Por cunto tiempo? De qu y con enfermedad: qu gravedad? Esta incertidumbre es vivida entonces en relacin a la enfermedad vista como un riesgo sobre el que no tenemos respuesta cierta, que adems de las connotaciones de sufrimiento y amenaza sobre la vida misma, est ligada a un quebranto financiero, sea a travs de la demanda y pago de los servicios capaces de restituir o reparar la salud como al hecho del eventual lucro cesante que puede derivarse de ella. Dada la natural aversin de las personas a un riesgo de esta naturaleza, respuesta institucional en este caso del mercado son los seguros la o privados, o una mezcla de pblicos ambos. Ahora bien, si las primas pudieran calcularse correctamente a nivel actuarial, con toda la informacin pronstica posible sobre el gasto esperado por cada usuario, dependiendo de su estado de salud, y si no se tratara de un bien tutelar como es la salud, no habra mayor problema. Pero como sabemos, esto no es as en la prctica, y aparecen entonces dos efectos secundarios : que es un defecto precontractual que se da por el lado de Seleccin por la oferta, por el cual las aseguradoras tratan de maximizar de modo oportunista riesgos: sus beneficios seleccionando los buenos riesgos y rechazando o desviando los riesgos desfavorables o altos, que potencialmente le significaran un mayor consumo de servicios (enfermos crnicos, con preexistencia o antecedentes de cncer, enfermedades cardiovasculares, personas mayores de 60 aos, discapacitados, etc). no obstante lo anterior, los propios usuarios pueden causar Seleccin este efecto secundario precontractual, que tambin limita la eficiencia del mercado adversa: de seguros. Sera una conducta oportunista en espejo, basada en la mayor informacin los usuarios acerca de su salud y su propensin a utilizar los servicios, que poseen por la cual se busca esconder informacin para que el contrato se efectivice. Entonces, las primas de seguro de los menos sanos sern demasiado caras, dado que stos a asegurarse menos que quienes presentan un riesgo tienden alto.

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17

es otra variante de oportunismo postcontractual, por la Abuso o riesgo cual ya no slo se escondera informacin sino accin. En este caso, el hecho de que moral: una persona est asegurada o disponga en forma prepagada de servicios de salud que deber pagar igual consuma o no los mismos, puede llevarlo a un consumo excesivo o superfluo. Bsicamente es el cambio de actitud del consumidor respecto de la cantidad demandada de bienes , al eliminar el pago de esos bienes por medio de una de seguro fija, invariable respecto al uso o no de esos bienes o tasa servicios. No obstante la importancia que pretenda atribuirse a esta falla por parte de los consumidores, lo cierto es que como Pauly (1968) bien sealara, esta conducta no tiene nada que ver ni con la moral, ni tampoco le cabran los trminos abuso o riesgo. En trminos sencillos, podra decirse que tal conducta no es ms que una respuesta predecible y previsible por parte de un consumidor racional a una disminucin del precio del bien que demanda. Esto puede entenderse si se considera que el seguro de salud tiene como efecto una disminucin incluso a cero, del precio y consiguiente gasto de bolsillo por parte del consumidor al momento de adquirir cualquier especie de servicio mdico, convirtindose en un efecto colateral no deseado del seguro de salud.
Este sobreconsumo a su vez puede entenderse en sentido econmico y en sentido

sanitario. En sentido sanitario, el sobreconsumo podraser a veces perjudicial o iatrognico para el consumidor, con prdida de bienestar sanitario individual o social (P.Ej.: exceso de medicamentos), o para la comunidad por el costo de oportunidad de los recursos que podran derivarse a objetivos epidemiolgicamente ms acertados o a quien tiene necesidades mayores o ms urgentes). En tanto que en el sentido meramente econmico sera lo explicado en el prrafo precedente, cuando al accederse al bien o servicio a un costo cero o cercano a cero, se consume innecesariamente ms de lo que se consumira de tener que pagarse su autntico costo social, produciendo una prdida de bienestar en este caso econmico y social.

Los tres efectos secundarios que hemos visto se basan en un esquema seguros privados. En caso de aseguramiento pblico financiado por un de nacional sistema de salud no encontraremos seleccin adversa, pero s variantes distintas de los otros dos. Incertidumbre respecto a la eficacia y efectividad de los Dentro detratamientos: prcticas, la medicina es acaso una de las ms las ciencias Hay inciertas. incertidumbre por parte del paciente en cuanto a la efectividad del tratamiento, a su duracin, su costo final, su calidad, etc. Pero tambin hay de parte del profesional grado lgico de incertidumbre por ejemplo respecto a lo acertado prestador un del diagnstico, a la respuesta y tolerancia al tratamiento instituido, a la conducta del paciente al cumplimiento de lo prescripto, y tantas otras que en conjunto explican respecto la variabilidad presente en la prctica mdica. La respuesta institucional en este caso del Estado, directamente o bien delegacin a una asociacin profesional para proteger a los consumidores por demala posibilidad de proveedores de mala es la regulacin del la profesional, la habilitacin, acreditacin y categorizacin de prestadores, ejercicio etc.

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 18 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 Nuevamente, efectos secundarios : entre ellos el ms grave es el aparecen poder monopolista que imprime o puede imprimir esta limitacin de la entrada de oferentes al mercado. Vale decir, quienes tienen la capacidad de regular tambin detentan el poder de crear un monopolio, regulando la entrada a la profesin, la especialidad, o el ejercicio a nivel regional en beneficio naturalmente de los intereses de quienes estn regulando.

Asimetra de la informacin:
Esta es otra de las fallas capitales ms tpica de los mercados de servicios de salud, y se refiere a la asimetra o diferencia en el grado de informacin que posee el mdico respecto del paciente, o sea por extensin de la las dos partes que contratan el servicio entre respecto a la demanda de atencin mdica.) Es fcil observar que la soberana oferta ( del consumidor informado que elige y decide libremente en este caso no se da en absoluto. relacin mdico paciente es el caso ms tpico, esta asimetra se replica Si bien la en mltiples oportunidades en este mercado. Un ejemplo tpico lo constituye el submercado de medicamentos. El mdico prescribe una droga sobre la que el paciente que va aonsumirla ignora todo, pero no obstante la compra y la consume. Pero a su vez, c si comparamos la informacin que sobre esa misma droga tiene el mdico prescriptor y los laboratorios que la producen, aqu se verifica nuevamente una asimetra y una asincrona de la informacin pero esta vez a favor del laboratorio, que va a tener en ltima instancia ms precozmente una cantidad mayor de datos acerca de ese medicamento, no slo mdica sino econmica. Si a ello le sumamos la presencia de un tercer pagador, por ejemplo la seguridad social, que va a pagar por esa droga que no eligi ni va a consumir, la alta imperfeccin del mercado queda reflejada en una que vemos que el frase no consume; el que consume no elige ni paga y el que paga no elige ni elige La a esta situacin es relacin de que se consume. respuesta principal entre el mdico y el paciente. Veamos un poco ms en detalle en la establece institucional agencia 12 qu consiste : Decimos que existe una relacin de agencia cuando una persona, a quien llamamos delega en otra denominada agente el poder de tomar principal, determinadas nombre suyo.La relacin mdico-paciente es un caso tpico que decisiones en puede analizarse desde la teora de la agencia, ya que el paciente delega en el mdico, en virtud asimetra negativa de informacin, el poder de decidir cul es el de su tratamiento la dolencia por la que indicado para consulta. Si inscribimos esta relacin en el marco de tica mdica que debe prevalecer, tendremos una situacin positiva, en la que el mdico cumplir con los requisitos a que est obligado: un conocimiento cientfico lo ms completo y actualizado posible sobre la materia a tratar, una consideracin antropolgica y de los valores humanos y morales en juego y la consideracin de la bondad o maldad del acto tcnico en juego. la decisin tomada al adoptar la conducta teraputica y prescribir el Luego, tratamiento los principios de eficacia, efectividad y eficiencia. En este caso tenemos cumplir con una relacin de agencia perfecta, ya que el agente ha respetado los principios ticos
12

Para ampliar este tema se puede consultar Martn Martn, J. y Del Puerto Lpez del Amo Gonzlez M. , Incentivos e Instituciones Sanitarias Pblicas, Junta de Andaluca Consejera de Salud y Escuela Andaluza de Salud Pblica, 1994.

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 19 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 inherentes a su profesin y ha tomado en cuenta slo las variables pertinentes al paciente (el diagnstico, el pronstico, la situacin familiar y socioeconmica, la presencia o no de cobertura mdica disponible y el alcance de sta, etc). puede darse la situacin en que el agente mdico empiece a considerar variables Pero que no afectan positivamente los intereses del paciente, sino los suyos o bien los de la institucin, y que stos comiencen a pesar mucho en la decisin: entonces la relacin de agencia se torna incompleta. Por ejemplo: prescribir medicamentos de marcas que le otorgan beneficios en especies (inscripcin a congresos, viajes, etc), recitar a la consulta innecesariamente, indicar estudios superfluos que le reditan alguna participacin no indicar los necesarios por los costos que le significaran al prepago monetaria (o del l es empleado) incluir pacientes en protocolos que est cual dar altas adhiriendo, indebidamente precoces para liberar camas, etc) situacin supone un comportamiento oportunista del agente , que acarrea un Esta costoel principal y que se denomina prdida residual, que puede entenderse como para la diferencia entre el bienestar o utilidad potencial que alcanzara el principal en el supuesto de un comportamiento ptimo del agente, y el que realmente ha alcanzado. A su vez, para minimizar esto se plantean sistemas de incentivos que buscan alinear los intereses del agente con los del principal (pensemos esto tambin a nivel de las organizaciones y sistemas de servicios de salud). Pero estos mecanismos tambin tienen sus propios costos. Entonces estos costos sumados a la prdida residual constituyen los llamados costos de agencia, que si bien puede parecer complicado de considerar aqu, til que sepamos que existen en este mercado de la salud que nos ha llevado es muy astar leyendo estas e lneas... Los efectos secundarios que se siguen de esta relacin de agencia incompleta son: comprometiendo o anulando la La demanda inducida por la oferta soberana por la cual queda en conflicto la independencia entre la oferta del y consumidor la demanda cuyo comportamiento se vuelve indiferenciado e incapaz de alcanzar un equilibrio eficiente y lleva en definitiva a . ausencia de una mercado Otras respuestas institucionales a la asimetra de informacin mdico-paciente, que solamente mencionaremos son: Produccin y difusin pblica de informacin acerca de la efectividad de los tratamientos, precios, etc. Activismo de los pacientes: decisiones conjuntas mdico paciente; consentimiento informado; directivas de avance por parte del paciente respecto a situaciones de incapacidad para decidir o consentir determinados tratamientos. Comits de Biotica en instituciones hospitalarias y a nivel acadmicoprofesional.

Presencia de Bienes Pblicos:

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 20 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 En economa el concepto Bien difiere de la acepcin que se le da en de lenguaje Pblico poltico- administrativo. Implica dos condiciones: : el consumo de ese bien no reduce la cantidad del mismo No disponible rivalidad para los dems y : no es posible excluir a nadie de su No consumo. excluibilidad Algunos de los servicios de salud poseen en mayor medida las caractersticas de los bienes pblicos, especialmente aquellos que suelen incluirse en la salud ambiental, la prevencin, la investigacin o la educacin sanitaria. Como ejemplos podemos citar la higiene alimentaria, la proteccin de riesgos medioambientales, la fluoracin de las aguas, los servicios de alcantarillado y tratamientos de excretas. Este concepto no es desde ya aplicable a aquellos servicios de salud que se consumen en forma individual (medicamentos, consultas, internaciones, etc) por la misma definicin que dimos al principio En el caso de los bienes pblicos, el propio concepto de demanda como disposicin a pagar falla, ya que al no poder quedar nadie excluido del uso de estos bienes, los consumidores tendrn incentivos para ocultar su disposicin a pagar. Como consecuencia de esto el mercado no constituye un mecanismo de asignacin eficiente, porque da lugar a una provisin desde inferior a la socialmente ptima a nula inclusive. La respuesta institucional est dada por provisin de estos bienes (por la pblica ejemplo financiada por . subsidios o asistencia impuestos), benfica Los efectos secundarios que se siguen es la aparicin conductas aprovechadas de ciertas personas que, sabiendo que no pueden ser excluidas del disfrute de esos bienes deciden no contribuir voluntariamente al pago. free-riders o polizones en el sentido ( que viajan sin pasaje).

Presencia de externalidades:
Veamos primero que se entiende en economaexternalidade : son los beneficios por o s los perjuicios que se causa a un tercero como consecuencia de la produccin o el consumo de servicios sanitarios. Luego un bien presenta externalidades cuando su consumo afecta indirectamente a personas distintas a quienes decidieron y realizaron el consumo de ese bien. Tenemos entonces en sanidad externalidades positivas (o beneficios), como por

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 21 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 ejemplo las vacunas, la investigacin, la informacin. El caso ms ilustrativo acaso sean las vacunas: en este caso aparte de la utilidad propia y privada que tiene quien se vacuna, aporta adems un efecto externo del que se benefician an quienes no la consumieron, pues disminuyo el riesgo de contagio a nivel social. El caso contrario de externalidades negativas pueden ser las enfermedades infectocontagiosas o el conducir en forma imprudente, donde claramente se genera un riesgo de perjuicio sobre terceros ajenos al acto. Hay algunos autores que hablan de las externalidades filantrpicas, son las que justifican planteamientos y deseos de equidad en salud: en mi funcin de utilidad entra como argumento no solamente mi nivel de salud sino tambin el de los dems. A la gente le gusta saber que sus conciudadanos estn sanos. Igual que ocurra con los bienes pblicos y por razones similares, el mercado proveera ineficientemente estos bienes y servicios, en menor cuanta que el nivel socialmente ptimo. Tambin en este caso es porque la demanda nicamente recoge la disposicin a pagar por la utilidad o el beneficio privado 13 del demandante, sin tener en cuenta el beneficio que produce a los dems. de La respuesta institucional est dada tambin en este caso por provisin la pblica estos bienes y subsidios o asistencia benfica de acuerdo a los servicios, distintos . sistemas de salud Los efectos secundarios , tambin a semejanza de los bienes pblicos consisten en la aparicin free-riders (o polizones en el sentido que viajan sin pasaje). de Las otras tres fallas de tipo positivo que hemos mencionado, desarrollaremos ms brevemente pues son ms las puntuales:

Mercados incompletos:

En este caso es un concepto tcnico, que se refiere a la posibilidad de que exista gente dispuesta a pagar pero no haber oferta para ese tipo de consumo, generando entonces una demanda insatisfecha: por ejemplo personas discapacitadas que desean adquirir un seguro de salud que sin embargo nadie ofrece en plaza, o una determinada tecnologa

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Gonzlez Lpez- Valcrcel, Beatriz, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 22 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 mdica que no obstante nadie ha importado a determinada regin donde hay gente dispuesta a consumirla, pero en un nmero demasiado escaso para motivar una oferta.

Rendimientos crecientes:
14 Los rendimientos implican Estas pueden justificar economas de la crecientes escala . existencia de monopolios naturales en el mercado de la salud, por ejemplo en caso de zonas de baja densidad geogrfica donde no tendra sentido que existiese ms de un proveedor, entonces el Estado con un nico hospital zonal actuara como un monopolio natural econmicamente justificado.

Racionalidad limitada:
Esto se refiere a que, an siendo perfectamente lgicos en la generalidad de nuestros actos, no obstante en cuanto a nuestras decisiones como consumidores de servicios de salud, hay un mayor margen de actuar con insuficiente racionalidad a nivel individual. No olvidemos que hay adems una informacin incompleta y altas connotaciones emocionales cuando est en juego la salud o la vida (nuestra o de quienes queremos). Por lo tanto, es comn que se den en la vida situaciones o dilemas, en los que an queriendo ser racionales, podemos actuar de modo desfavorable para nosotros o para los dems. Veamos finalmente las dos fallas de carcter normativo, en el sentido de que dependen de juicios de valor, ideologas u opiniones: los bienes

y la equidad. tutelares

Bienes tutelares:
Hemos hablado de este concepto en la introduccin del presente recordemo captulo, s entonces que , son aquellos bienes o servicios tutelares, meritorios o preferentes 15 cuyo consumo es considerado por las autoridades de una prioritario sociedad, independientemente de las valoraciones individuales, luego no se considera adecuada su provisin por el mercado.

14

Decimos que una fase de la produccin tiene rendimientos crecientes a escala, o economas de escala en el sentido de que a medida que se aumenta el nivel de actividad y las unidades producidas, los costos medios de produccin van disminuyendo. 15 Resultan de importancia vital para el pas, porque el hecho de que todos puedan alcanzarlo deriva en un mayor grado de bienestar general.-

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 23 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 La respuesta institucional est dada por el Estado, reconoce, promueve y que protege y est legitimado para intervenir en la financiacin sanitaria y el derecho a la para salud regular aspectos relacionados con los hbitos de vida adquiriendo una mayor capacidad de intervencin en el mercado. El efecto secundario est dado por la imposicin de preferencias del poder pblico, limitando as soberana del consumidor. Por ejemplo, las inmunizaciones la obligatorias en perodo escolar primario, el uso del cinturn de seguridad, etc.

La falta de equidad:
Hemos dejado para el final esta falla normativa, por la profundidad de su impacto contra el mercado como mecanismo de asignacin de recursos. El paradigma del mercado es la eficiencia, pero a la vez esto implica que no toma en cuenta para nada el criterio de equidad en la distribucin de los recursos en una sociedad. 16 Si bien no profundizaremos ahora el concepto de equidad , veamos dos textos muy a propsito de este concepto en referencia a los mercados:

igual El concepto deequidad en salud , puede ser abordado, desde la perspectiva de la oportunidad de todas las personas que participan de un sistema de salud, de tener acceso a los servicios de acuerdo a sus necesidades reales de salud. La inequidad en el acceso se puede deber a razones econmicas de las personas para cubrir sus gastos en salud, a la distribucin geogrfica de los servicios, a las barreras impuestas por las creencias, la cultura y la educacin. El concepto de equidad en el acceso : significa que las personas acceden a la atencin de salud de acuerdo a su necesidad y no de acuerdo a su nivel de ingreso. El concepto de : significa que la gente participa en el financiamiento de su salud equidad en el financiamiento 17 con relacin a su nivel de ingreso y no en relacin a sus riesgos de salud.

La respuesta institucional

debido a las mltiples imperfecciones de los mercados de bienes y servicios mdicos, el Estado tiene la responsabilidad de establecer procedimientos eficaces que permitan garantizar la calidad, evitar la ineficiencia y promover la equidad, por ejemplo modulando cinco funciones ms especficas: el desarrollo del sistema, la provisin y coordinacin, la gestin financiera, la regulacin propiamente dicha y la proteccin al consumidor.

16 17

Se puede ver Musgrove, Ph. Medicin de la Equidad en materia de Salud. Ver Martnez E. y Villalba S. La Equidad frente a los sistemas de seguros pblicos y privados: La experiencia en Paraguay, I Jornadas Americanas, IX Jornadas Internacionales y X Jornadas Nacionales de Economa de la Salud - AES - Fundacin Isalud, Bs.As., 2000.-

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 24 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 Esto se da no sinfectos secundarios , entre los que destacan el consumo excesivo e de servicios (al ser gratuitos, se consumirn por encima del nivel de eficiencia), costos de transaccin y algunos incentivos perversos a los proveedores y a los consumidores.

Para ejercitar lo visto, trate de completar el siguiente cuadro:

d Fallas del mercado de los servicios de salud del mercado de los servicios de salu Falla Incertidumbre Informacin asimtrica Externalidades Bienes pblicos Repta. Institucional Institucional Efectos Secundarios Secundario s

Bienes tutelares
Equidad

Qu diferencias hay entre bienes pblicos y bienes tutelares o meritorios? Cul de ellos piensa que son los medicamentos esenciales, y cul es su opinin al respecto?

2.2.5 Las fallasdel Estado en Sanidad

En este apartado, haremos una breve referencia a las fallas del Estado dado que, como en la mayora de los mercados, en sanidad, el Estado tambin falla como mecanismo de asignacin de los recursos. . Entre las primeras se Existen fallas pblicas por accin y por incluyen omisin aspectos tales como la creacin de grandes empresas deficitarias en los sectores ms diversos, programas de inversin superfluos o ms all de las reales posibilidades, controles sobre el sector privado, grandes dficits fiscales y gastos innecesarios. Entre las

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 segundas encontramos, falencias tales como el deterioro de servicios e infraestructura, ausencia de regulaciones, etc.

25

Una de las principales causas de este tipo de fallas, tanto las provocadas por . Las accin como por omisin, es la falta de incentivos organizativos e individuales organizaciones pblicas son monopolios con inmortalidad garantizada porque no pueden quebrar. Los servicios no son pagados directamente por el consumidor, con lo cual ste no actual como cliente y existe una ausencia de relacin entre los ingresos (coactivos) y los gastos. En cuanto a los incentivos individuales, normalmente la prevencin de la alternativa poltica, la prevencin de que los funcionarios acompaen a los gobiernos salientes, ha llevado a establecer una estabilidad en el empleo. Sin embargo, se ha evitado un problema pero se ha creado otro: una persona no puede ser despedida cuando hay un cambio de gobierno pero posiblemente tampoco lo sea por vagancia o por incompetencia manifiesta. (Ortn Rubio, 1995). Clsicamente se citan cuatro fallas principales del "no-mercado" (Wolf, 1988): falta de relacin entre ingresos y costos, objetivos de la propia organizacin, externalidades derivadas de la accin del Estado , e inequidades distributivas. a nivel del Estado los ingresos se obtienen de manera coactiva, los incentivos para Dado que
conductas eficientes y minimizadoras de costos pasan a un plano secundario. Del mismo modo, las posibilidades tecnolgicas para aumentar la productividad o realizar economas de escala son menos explotadas en el Estado que en el mercado. Los mviles polticos a nivel estatal pueden no coincidir con la eficiencia o el altruismo. En ausencia de beneficios, surgen incentivos perversos (poder, clientelismo poltico) y variables en pro de intereses marginales, como manejo de la informacin, tamao de la planta de personal o del presupuesto, etc. Aparecen as "internalidades" o sea costos y beneficios privados u organizativos que se incluyen en el clculo de quienes toman las decisiones sanitarias y sociales. Posibilidad de generar "externalidades" no previstas, debido a la intervencin pblica. Inequidad: la asignacin o la redistribucin de recursos por el Estado puede corregir algunas
18 desigualdades y generar otras nuevas.

18

Ortn Rubio, Vicente, La Economa en Sanidad y Medicina: instrumentos y limitaciones, EUGE- Ed. La Llar del Llibre, Barcelona, 1990, pp. 58-59.

CARLOS 26 VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003

2.3 MERCADO Y ESTADO Habiendo presentado las principales caractersticas de los mercados de salud, incluyendo tanto las fallas propias del mercado como as tambin las del Estado, surgen cuestiones como cul debera ser el tamao del Estado en sanidad, cules son sus funciones y cules sus lmites. El debate sobre las ventajas y desventajas de un sistema sanitario pblico frente a uno privado ha estado abierto desde los aos posteriores a la Segunda Guerra Mundial. Actualmente, los tericos neoliberales afirman que el tamao del Estado ha crecido significativamente en este siglo, sosteniendo que el Estado del Bienestar ha sido una distorsin que complic la viabilidad del capitalismo y de la sociedad en su conjunto. Otros dicen que si bien todos estn de acuerdo en la reduccin del Estado, la misma no fue de la magnitud que muchos creen. En el campo de la salud especficamente, no hay nadie, por ms fundamentalista que sea, que plantee posiciones absolutistas. No se piensa que lo privado es todo en salud, as como tampoco hay quien piense que lo pblico lo sea. Como seala Rovira Forns (1986), plantear el debate pblico o privado en trminos de mercado o planificacin pude inducir a confusin, pues parece que se identifica la intervencin pblica con planificacin, lo cual es inexacto. La regulacin de las condiciones de entrada en el sector, de los precios, o la concesin de establecimientos tambin son formas de intervencin pblica. A grandes rasgos, los mbitos de la participacin estatal pueden agruparse en: financiacin, provisin y la regulacin. La participacin en financiacin est dada por la medida en que los fondos la provienen de presupuestos pblicos en lugar de surgir de la renta disponible de los individuos. La provisi , hace referencia a la titularidad pblica de los centros de servicios sanitarios. n

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 27 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 Finalmente, la regulacin se refleja en la influencia del Estado en el accionar del sector tanto pblico como privado. Las razones que pueden justificar desde una perspectiva econmica la intervencin publica en el mercado o incluso la eliminacin total de este ltimo en mbito de la salud se encuentran en el desarrollo del presente captulo, especialmente cuando se hace mencin a las fallas del mercado en sanidad. Seguramente el lector extraer de lo expuesto que tanto en el mercado como en el Estado existen ventajas e inconvenientes para asignar recursos en el sector sanitario. Tanto las fallas del primero como las del segundo son ms la excepcin que la regla. Ni la existencia de fallas del mercado basta para justificar la intervencin estatal, ni las fallas del Estado son suficiente para legitimizar el laissez faire. Como conclusin general, podemos afirmar que la preferencia por un sistema de salud pblico o privado suele estar asociada a posturas poltico-ideolgicas establecidas a priori que no siempre estn justificadas ni por la evidencia emprica ni por las herramientas tericas utilizadas en el anlisis (Rovira Forns, 1986). Los partidarios de la provisin pblica se encuentran entre los individuos prximos a ideologas que otorgan mayor prioridad a los objetivos de equidad y a enfoque preventivo de la salud. Los defensores del mercado suelen dar prioridad a los criterios de eficiencia y responsabilidad individual y son en principio escpticos respecto a la eficiencia del sector pblico.
Para terminar, como sugiere Cabass (1982), parece que sera til obviar la dicotoma pblico-privado como eje de la discusin e intentar establecer la gama apropiada de actividades que ha de desempear el sector pblico y las que corresponden al mercado, determinadas por su contribucin al bienestar social.

CARLOS 28 VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 29 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 Indica la cantidad que desean vender los vendedores a cada uno de los precios.
19 2.4 LA OFERTA DE SERVICIOS La curva de muestra grficamente la cantidad ofrecida de un bien a cada SANITARIOS

uno oferta de los precios, mantenindose constantes los dems factores que afectan a la oferta. 2.4.1. Concepto Suele tener pendiente positiva. DeOferta La palabra oferta es un trmino general que describe la conducta de los vendedores reales y potenciales de un bien. 6
5 La cantidad ofrecida de un bien es aquella que estn dispuestos a vender los 4 vendedores en un perodo determinado. Depende del precio del bien y de o eci otros r factores, principalmente 3los precios de los factores utilizados en la P produccin 2 y las tcnicas de produccin de que disponen los vendedores.

1 Por dispuestos a significa que los vendedores querran y estaran dispuestos a vender entregar la cantidad ofrecida si hubiera suficientes 3 6 9 12 15 18 compradores.

Cantidad

Resulta importante distinguir entre de un determinado bien ofrecida y cantidad vendida o servicio. La 2.4.2. La Empresa Y ofrecida depende nicamente de la conducta del La cantidad vendedor, Produccin depende tanto de los compradores como de los mientras que la vendida Las empresas realizanvendedores. la funcin productiva fundamental. La empresa es la unidad econmica de produccin encargada de combinar los factores o recursos La cantidad ofrecida aumenta normalmente con el precio del bien. Cuanto ms alto es productivos el (trabajo, capital y recursos naturales) para producir y servicios que, precio, mayores son los recursos que se utilizan en la produccin y la cantidad del bienes bien posteriormente, se venden en el que se pone a la venta. Si baja el precio, los productores se muestran menos dispuestos mercado. a incurrir en los costos y a realizar los esfuerzos necesarios para producir una mayor La empresa y los 2.4.2.a cantidad del bien, por lo que disminuye la cantidad beneficios ofrecida. Un supuesto razonable respecto al objetivo que gua el comportamiento de las La funcin de resume la relacin entre el precio y la cantidad ofrecida. Describe empresas la es oferta que stas pretenden enriquecer lo ms posible a los propietarios, esto es, que tratan conducta de los vendedores de la misma manera que la funcin de demanda describe de maximizar los la de los beneficios. compradores. El objetivo principal de la empresa consiste en tratar de maximizar La funcin de es la relacin entre la cantidad ofrecida de un bien y su precio. los beneficios que obtiene en el ejercicio de su actividad. oferta
19

El desarrollo del presente captulo se ha basado en Becker y Mochn (1994) y Dornbusch y Fischer (1990).

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 30 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 El beneficio de una empresa es la diferencia entre los ingresos y los costos durante un perodo determinado Beneficios = ingresos costos

Los ingreso son las cantidades en pesos que obtiene la empresa por la venta de sus s bienes o servicios durante un perodo determinado. Estos resultan de multiplicar el nmero de unidades vendidas por el precio de venta. Los costos son los gastos ligados a la produccin de los bienes y servicios vendidos durante un perodo considerado, y se deben a los pagos derivados de contratar la mano de obra y los dems factores productivos. 2.4.2.b La produccin: el corto y el largo plazo Vale la pena comenzar esta seccin con algunas definiciones bsicas: es la cantidad de produccin que se obtienen para El producto diferentes total niveles de trabajo. (o productividad del trabajo) es el cociente entre El producto medio del el trabajo nivel total de produccin y la cantidad de trabajo utilizada, e indica el nivel de produccin que obtiene la empresa por unidad de trabajo empleada. de un factor variable (el trabajo por ejemplo) muestra El producto el marginal aumento en la produccin obtenido utilizando una unidad adicional de ese factor. Si el producto que una empresa lanza al mercado experimenta una demanda creciente, se desear expandir la produccin (el producto total). Sin embargo, muchos de los factores que se emplean en la produccin de un bien son bienes de capital, tales como maquinarias y edificios. Si quisiramos aumentar la produccin rpidamente, algunos de estos factores no podran incrementarse en el corto plazo es decir, permaneceran fijosy slo sera posible aumentar la produccin con mayores cantidades de factores, como el

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 31 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 factor trabajo, cuya adquisicin en mayores cantidades si resulta factible en un breve perodo de tiempo.

El corto plazo es un perodo de tiempo a lo largo del cual no pueden variar algunos de los factores que se denominan factores fijos. Las empresas si pueden ajustar los factores variables, incluso en el corto plazo.

En un plazo de tiempo algo mayor, y si contina la presin por parte del mercado, la empresa empezar a introducir nueva maquinaria y, a ms largo plazo an, puede incluso construir una nueva fbrica. A largo plazo las empresas tienen la posibilidad de alterar la cantidad de cualquiera de los factores que emplean en la produccin. Precisamente, en economa, la distincin entre corto y largo plazo se establece nicamente atendiendo la existencia o no de factores fijos. Las propiedades tcnicas de la produccin a largo plazo se establecen en torno al concepto de (escala significa el tamao de la empresa medida rendimientos a por escala su produccin), y ste se aplica slo al caso en que todos los factores de varen simultneamente en la misma proporcin. Existen rendimientos o economas a escala crecientes cuando al variar la cantidad utilizada de todos los factores, en una determinada proporcin, el producto total vara en una proporcin mayor.

Un caso sera, por ejemplo, si al doblar las cantidad utilizadas de todos los factores, obtenemos ms del doble del producto. Existen rendimientos constantes a escala cuando la cantidad utilizada de todos los factores y el producto total varan en la misma proporcin. Existen

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 rendimientos decrecientes cuando al variar la cantidad utilizada de todos los factores en una proporcin determinada, la cantidad obtenida de producto vara en una proporcin menor.

32

2.4.3 Concepto Y Tipos De Costos

La cantidad y el precio de los bienes o servicios a ofrecer dependen principalmente de los costos de producir el bien. Las empresas no estarn dispuestas a ofrecer bienes si el precio no cubre el costo de produccin. Como se mencion anteriormente, los costos son los gastos ligados a la produccin de los bienes y servicios vendidos durante un perodo considerado, y se deben a los pagos derivados de contratar la mano de obra y los dems factores productivos.

Los costos son importantes porque ayudan a seleccionar las mejores decisiones para ajustarse a los objetivos de la empresa. Asimismo, permiten evaluar en qu medida las empresas utilizan adecuadamente los recursos y factores productivos. En cualquier caso, el papel fundamental jugado por los costos se debe a que la decisin ms importante que tiene que tomar cada empresa (esto es que volumen de produccin va a lanzar al mercado) la adopta teniendo en cuenta los costos en que incurre. 2.4.3.a Los costos a corto plazo En el corto plazo hay dos tipos de factores de produccin: Variables: cuya cantidad puede variarse para producir mayor o menor cantidad de bienes o servicios. Fijos: cuya cantidad no puede alterarse sin costo elevado. En consecuencia, a corto plazo existirn dos tipos de costos:

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 Costos variables: vienen dados por el valor de los factores variables 300 y dependen del volumen de produccin Costos fijos: se derivan del empleo de los factores fijos y no dependen o 200 i del d me volumen de produccin, esto es, se incurre en ellos aunque no se o t s Co produzca nada.
100

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En tanto, los son iguales a los costos fijos ms los costos costos variables totales Costos totales (CT) =1 costos fijos (CF) + 2 3 4 5 6 Unidades de producto costos variables (CV) 2.4.3.b Los costos a largo plazo y las economas de escala Los costos medios son los costos totales por unidad de produccin, esto es el CT (Cme) A largo plazo, la empresa es capaz de ajustarse totalmente al cambio de las dividido el nmero de unidades producidas (Q) circunstancias (ya sea necesidad de aumento o disminucin de la oferta) ya que no existen factores fijos. La produccin de la empresa, aunque no est en absoluto limitada por la eleccin de Cme = CT/Q los niveles de factores que utiliza, implica unos costos. Los costos totales de produccin aumentan conforme se incrementa la cantidad Hay que tener presente que no todas las unidades tienen el mismo costo de produccin producida, ya que a mayor produccin los costos aumentan. Lo interesante es entender ya que los costos fijos se van repartiendo entre un nmero mayor de unidades a cmo aumentan los costos totales con la medidas que va aumentando el volumen de produccin. Como consecuencia, la curva tpica produccin. Para analizar como varan los costos al cambiar el nivel de produccin es de costos medios tiene forma de U. Para niveles bajos de produccin la curva es conveniente analizar el costo por unidad o costo medio. Para facilitar el anlisis es factible plantear decreciente porque hay ms unidades entre lasque distribuir los costos tres situaciones fijos. alternativas:

a) Curva de costos decrecientes: una expansin de la produccin va asociada con una reduccin del costo unitario del producto. Si se suponen constantes los precios de los factores (costos para la empresa), una disminucin del costo medio ser a consecuencia de que la produccin crece ms rpidamente que las cantidades requeridas de factores productivos. Frecuentemente, ante este tipo de situacin, se dice que la empresa disfruta

Costo medio

rendimientos crecientes o economas de escala.

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003

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b) Curva de costos creciente: al aumentar la produccin aumentan los costos medio por unidad de produccin. Dados constantes los precios de los factores, el incremento de los costos tiene que deberse al hecho de que la produccin aumenta menos que

proporcionalmente respecto al incremento de los factores. Frecuentemente, ante este tipo de situacin, se dice que la empresa presenta rendimientos decrecientes o deseconomas de escala. c) Curva de costos constante: los costos medios por unidad de producto no varan al cambiar el volmen de produccin. En este caso, la produccin y los factores productivos varan en la misma proporcin y se dice que la empresa muestra rendimientos constantes a escala.

A pesar de los sealado respecto a la forma de la curva de costos medios a largo plazo, los economistas la consideran con frecuencia con forma de U; ello implica que se supone que hay economas de escala en los niveles bajos de produccin y deseconomas de escala en los niveles ms elevados
Un caso tpico de costos en salud Es interesante analizar el caso de los centros de internacin. En general, estas instituciones se caracterizan por la presencia de altos costos fijos, debido a la infraestructura que deben mantener en cuanto al mantenimiento de habitaciones, tecnologa (especialmente en terapia intensiva), personal especializado las 24 hs, etc. En consecuencia, el aumento de la cantidad de pacientes internados (la produccin) hace disminuir los costos. Es decir, la curva de costos medios es decreciente, o de otra forma, la institucin presenta rendimientos crecientes a escala.

2.4.3.c El costo marginal A veces resulta interesante conocer como se incrementan los costos totales cuando la produccin aumenta en una unidad. Para ello se emplea el concepto de costo marginal (CM).

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 El costo marginal es el aumento del costo total necesario para producir una unidad adicional de un bien o servicio.

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El costo marginal puede expresarse como la razn de cambio en el costo total ante un cambio en la produccin:
(CM) = ( CT)/ ( Q)

En el corto plazo, como los costos fijos no varan, el costo marginal estada dado por la variacin de los costos variables al cambiar en una unidad la produccin. Por ejemplo, el costo marginal de un estudio de imgenes (por ejemplo una ecografa) realizado en un centro de diagnstico con las instalaciones preparadas es solamente el costo variable correspondiente a una unidad de produccin: el pago al tcnico por realizar un estudio, el uso de las instalaciones, el porcentaje de gel utilizado, el papel para las impresiones, etc. Muchas decisiones se suelen tomar en el margen comparando los ingresos y costos de producir una unidad ms.

Por ejemplo, un centro de estudios clnicos puede estar evaluando extender la cantidad de turnos disponibles por da. Probablemente, si un economista est a cargo de evaluar dicha posibilidad, se fijar la relacin entre los ingresos y costos que surgen de atender a un paciente ms. Si los ingresos son mayores a los costos, se agregarn ms turnos, ya que ello estara indicando que hay espacio para seguir incrementando las ganancias. En caso contrario la decisin correcta ser disminuir los cantidad de turnos disponibles.

2.4.4. Algunas Particularidades De La Oferta De Servicios Sanitarios

Si bien el anlisis presentado no deja de ser til, al igual que en el caso de la demanda, el anlisis de la oferta de servicios mdicos, as como tambin de otros productos vinculados al cuidado de la salud, no debe abordarse simplemente a partir del enfoque econmico tradicional como el expuesto. Existen caractersticas particulares de los individuos que participan en la oferta de este tipo de servicios que merecen ser tenidas en cuenta. Los servicios mdicos pertenecen a una categora de bienes en donde el producto y la actividad de producirlos son idnticos. Ello conduce a afirmar que el comportamiento esperado de los oferentes de servicios mdicos (profesionales mdicos) es diferente del esperado para un hombre de negocios en general. En el caso de los servicios mdicos, el cliente no puede probar o evaluar el producto antes de consumirlo, y hay un importante componente de confianza en la relacin entre los agentes participantes (demandante y oferente). Las restricciones ticas prevalecientes sobre las actividades de los mdicos son mucho ms severas que las prevalecientes sobre otras actividades. Algunas diferencias que en teora existen entre el comportamiento esperado de un mdico y el de un tpico hombre de negocios son:
La publicidad y competencia va precios son virtualmente eliminados entre los mdicos mdicos se suponen que son completamente independientes de sus propios intereses Al menos en teora se supone que el tratamiento es orientado a las necesidades de pacientes y no esta limitado a consideraciones financieras. Si bien el comportamiento tico seguramente no es el mismo en la prctica que en la teora, puede suponerse que no tiene influencias sobre la asignacin de recursos. Las recomendaciones dadas por los mdicos respecto a sus propios tratamientos o de otros

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003

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En general, debera poder decirse que existe un alejamiento del objetivo primordial que rige el comportamiento de la oferta en los mercados competitivos que es el de la maximizacin de la ganancia. La incertidumbre es un factor que probablemente juegue con mayor intensidad en el caso de los servicios mdicos que en el caso de otro bien. La recuperacin de una enfermedad es tan impredecible como su surgimiento. Para la mayora de los bienes,

CARLOS VASSALLO, MATILDE SELLANES Y VALERIA 38 FREYLEJER APUNTE DE ECONOMIA DE LA SALUD 2003 la posibilidad de aprender de la propio experiencia o de la de otros es significativa ya que existe un adecuado nmero de experimentos. Un aspecto interesante a destacar con respecto a la incertidumbre prevaleciente en este tipo de mercados es que la misma es muy diferente dependiendo de que lado de la transaccin se considere. Dado que los conocimientos mdicos son tan complicados y especficos, la informacin procesada por el mdico, as como tambin sus consecuencias y los tratamientos alternativos es mucho mayor que la del paciente. Ambas partes estn al tanto de esta asimetra informativa y su relacin esta teida de esta realidad. La oferta de servicios mdicos esta restringida debido a la exigencia del ttulo para ejercer el acto mdico. Tanto la calidad como la cantidad de la oferta de servicios mdicos ha estado fuertemente influenciada por fuerzas sociales ajenas al mercado Por todas las cuestiones comentadas, la fijacin de precios de la industria mdica difiere significativamente de la forma en que se fijan en un mercado competitivo.