Ministerio del Interior y de Justicia Repblica de Colombia

SOLICITUD DE REPARACIN ADMINISTRATIVA COMIT DE REPARACIONES ADMINISTRATIVAS RECUERDE: EL TRMITE Y ACCESO A LA REPARACIN ADMINISTRATIVA ES COMPLETAMENTE GRATUITO Y NO REQUIERE DE INTERMEDIARIO Este espacio es para uso exclusivo de ACCIN SOCIAL Nmero de Radicacin de ACCIN SOCIAL: DATOS DEL (LA) SOLICITANTE: 1. Nombres: 2. Apellidos: 3. Documento de Identidad (Marque la opcin que corresponda con X): Registro Civil Cdula de Ciudadana Tarjeta de identidad Nmero 4. Direccin de ubicacin y envo de correspondencia: 4.1. Departamento: 4.2. Municipio: 4.3. Corregimiento: 4.4. Vereda: 4.5. Inspeccin de Polica: 4.6. Telfono fijo: 4.7. Telfono celular: Si No Cul? Otro

5. Est inscrito en el registro nico de poblacin desplazada? DATOS DE LA VCTIMA 6. Nombres de la vctima: 7. Apellidos de la vctima:

8. Documento de identidad de la vctima (Marque la opcin que corresponda con X): Cdula de Ciudadana Nmero 9. Cules son los hechos que afectaron a la vctima? Homicidio Secuestro Lesiones personales que NO causaron incapacidad permanente Delitos contra la libertad e integridad sexual Desplazamiento forzado 10. Descripcin adicional y detallada de los hechos que causaron el (los) dao(s) (Esta informacin es opcional): Tarjeta de identidad Registro Civil Cul? DATOS DEL HECHO VICTIMIZANTE Desaparicin forzada Lesiones personales que S causaron incapacidad permanente Tortura Reclutamiento ilegal de menores Otro

Funcionario que recepciona el formulario

Nombre y Apellido Fecha de recepcin Cargo

Firma del solicitante

Entidad

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SOLICITUD DE REPARACIN ADMINISTRATIVA COMIT DE REPARACIONES ADMINISTRATIVAS RECUERDE: EL TRMITE Y ACCESO A LA REPARACIN ADMINISTRATIVA ES COMPLETAMENTE GRATUITO Y NO REQUIERE DE INTERMEDIARIO

RECOMENDACIONES :
- El formulario debe diligenciarse en letra imprenta, legible. - GRATUIDAD. Las actuaciones, procedimientos y formularios de todas las entidades pblicas y personas naturales o jurdicas pblicas o privadas que intervienen en la aplicacin del presente programa, sern gratuitas. La medida de reparacin econmica ser entregada en forma directa a la vctima o al beneficiario asegurando la gratuidad en el trmite, para que los destinatarios la reciban en su totalidad. (D. 1290/2008, Art. 3) - Una vez diligenciada la solicitud, quien la reciba, deber remitirla de manera inmediata o a ms tardar al da siguiente, y por la va ms expedita posible a la Agencia Presidencial para la Accin Social y la Cooperacin Internacional - Accin Social. Copia de la misma se entregar en el acto al interesado con indicacin del da y la hora de su diligenciamiento. (D. 1290/2008, Art. 21-Pargrafo 1)

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