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Raphael Augusto Teixeira de Aguiar

A CONSTRUO INTERNACIONAL DO CONCEITO DE ATENO PRIMRIA SADE (APS) E SUA INFLUNCIA NA EMERGNCIA E CONSOLIDAO DO SISTEMA NICO DE SADE NO BRASIL

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial obteno do ttulo de Mestre em Sade Pblica. rea de concentrao: Polticas de Sade e Planejamento Orientador: Francisco Eduardo de Campos Universidade Federal de Minas Gerais

Belo Horizonte Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais 2003

Raphael Augusto Teixeira de Aguiar

A CONSTRUO INTERNACIONAL DO CONCEITO DE ATENO PRIMRIA SADE (APS) E SUA INFLUNCIA NA EMERGNCIA E CONSOLIDAO DO SISTEMA NICO DE SADE NO BRASIL

Belo Horizonte Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais 2003

Ficha catalogrfica

A282c

Aguiar, Raphael Augusto Teixeira de A construo internacional do conceito de ateno primria sade (APS) e sua influncia na emergncia e consolidao do sistema nico de sade no Brasil / Raphael Augusto Teixeira de Aguiar , 2007. 136f . Orientador: Francisco Eduardo de Campos Dissertao (mestrado) - Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. Inclui anexos 1. Ateno primria sade Teses 2. Sade pblica - Teses 3. Sade da famlia Teses I. Campos, Francisco Eduardo de II. Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Medicina. CDD: 610.6 CDU: 614.2

Dissertao defendida e aprovada, em 2 maio de 2003, pela banca examinadora constituda pelos professores

Prof. Francisco Eduardo de Campos Orientador

Prof. Jos Roberto Ferreira

Profa. Soraya de Almeida Belisrio

DAS UTOPIAS Se as coisas so inatingveis... ora! No motivo para no quer-las... Que tristes os caminhos se no fora A mgica presena das estrelas!

Mario Quintana

Agradecimentos

Aos meus pais pelo carinho e amor eternos; Aos meus irmos pela amizade e pelo convvio; A minha av querida por existir e iluminar os meus dias; A Gutinha e famlia por todo o carinho; Aos meus alegres e numerosos tios e primos; Ao meu orientador Francisco Campos pela amizade e pelas oportunidades; A Soraya, Ber e Maringela pela pacincia, apoio e disponibilidade; A Cid Veloso e Roseni Sena pelo estmulo; A todos os pesquisadores e funcionrios do NESCON UFMG pelos bons momentos de convivncia, pelo carinho e pelo apoio; Aos amigos e colegas de todas as horas; Aos que lutam, incansavelmente, por dias melhores para o nosso povo e para todo o gnero humano.

Sumrio
Introduo .......................................................................................................................................... 1 Objetivos: ............................................................................................................................................ 5 Metodologia ........................................................................................................................................ 6 Primeira Parte - A Medicina Cientfica: Antecedentes, Origem e Contradies ........................... 11 1.1 A era pr-flexneriana ........................................................................................................... 12 1.2 O Paradigma Flexneriano ................................................................................................... 15 1.3 As contradies da Medicina Cientfica .............................................................................. 20 Segunda Parte - Ateno Primria: A Construo de um Conceito ............................................. 29 2.1 Algumas idias e iniciativas anteriores Conferncia de Alma-Ata ................................. 30 2.2 A Conferncia de Alma-Ata ................................................................................................. 42 2.3 Consideraes sobre APS e a meta "Sade para Todos" ................................................... 51 Terceira Parte Alma-Ata revista e reinterpretada ........................................................................ 55 3.1 A APS revista aps Alma-Ata .............................................................................................. 56 3.2 As idias do Banco Mundial para o setor ............................................................................ 60 3.3 O dilogo entre os discursos da OPAS, da OMS e do Banco Mundial .............................. 62 3.4 A APS reinterpretada .......................................................................................................... 66 Quarta Parte Evoluo poltico-social do setor sade no Brasil e a APS ................................... 73 4.1 Antecedentes e referencial histrico .................................................................................... 74 4.2 Medicina Comunitria e Medicina Familiar no Brasil ...................................................... 78 4.3 A redemocratizao do setor sade no Brasil ..................................................................... 85 4.4 O SUS ps-constitucional: indefinies e retrocessos ......................................................... 93 4.5 A busca de um novo modelo assistencial para o SUS .......................................................... 96 4.6 O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa de Sade da Famlia (PSF)..................................................................................................................... 102 Quinta Parte: Peculiaridades da APS no Brasil A Ateno Bsica .......................................... 111 Comentrios Finais ........................................................................................................................ 121 Referncias Bibliogrficas: ............................................................................................................ 127 Anexos............................................................................................................................................. 136

Lista de abreviaturas utilizadas


ABEM AIS APS CEME CONASP DATAPREV NHS FAS FSESP FUNASA IAP IAPAS IDA INAM INAMPS INPS NOB OMS OPAS OPS PAB PACS PAIS PIASS PITS PIB Prev- Sade PROMED PSF SILOS SINPAS SUCAM SUDS SUS UNICEF WHO Associao Brasileira de Educao Mdica Aes Integradas de Sade Ateno Primria Sade Central de Medicamentos Conselho Consultivo da Administrao da Sade Previdenciria Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social National Health System Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social Fundao Servio Especial de Sade Pblica Fundao Nacional de Sade Instituto de Aposentadoria e Penso Instituto de Arrecadao da Previdncia Social Integrao Docente-Assistencial Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social Instituto Nacional de Previdncia Social Norma Operacional Bsica Organizao Mundial da Sade Organizao Panamericana da Sade Organizao Panamericana da Sade Piso da Ateno Bsica Programa de Agentes Comunitrios de Sade Programa das Aes Integradas de Sade Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do Nordeste Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade Produto Interno Bruto Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade Programa de Incentivo s Mudanas Curriculares para as Escolas Mdicas Programa de Sade da Famlia Sistemas Locais de Sade Sistema Nacional de Previdncia Social Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica Sistema Unificado e Descentralizado de Sade Sistema nico de Sade Fundo das Naes Unidas para a Infncia World Health Organization

Resumo:

Este trabalho disserta sobre a construo do conceito de Ateno Primria Sade (APS), desde seus antecedentes at a realizao da Conferncia de AlmaAta, em 1978 mostrando, a seguir, os desdobramentos posteriores de sua evoluo, a sua relao com as propostas do Banco Mundial a partir da dcada de noventa e o seu impacto no processo de redemocratizao do sistema de sade brasileiro. O objetivo central do estudo demonstrar a influncia do iderio de Alma-Ata no processo de construo e consolidao do Sistema nico de Sade brasileiro (SUS), bem como sua presena na estrutura de APS que ora se tenta implementar no pas, denominada Ateno Bsica. Utilizou-se, neste estudo, a pesquisa bibliogrfica de documentos oficiais da Organizao Mundial de Sade (OMS), da Organizao Panamericana de Sade (OPAS), do Banco Mundial e do Ministrio da Sade, bem como de textos acadmicos sobre o assunto. Conclui-se que h, na documentao oficial relativa ao SUS e Assistncia Bsica, uma ntida influncia dos preceitos de Alma-Ata, o que no acontece com as propostas levantadas pelo Banco Mundial para o setor sade.

Palavras-Chave:

Ateno Primria Sade; Alma-Ata; Banco Mundial; SUS; PSF

Introduo, Objetivos e Metodologia

Introduo

A assistncia sade observada em uma certa sociedade no pode ser desvinculada do contexto socioeconmico e cultural que a abrange. Atrs do poder da medicina e do mdico, do ritual xamnico e do medicamento, sempre houve um papel social exercido em nome da arte ou cincia de curar ou aliviar o sofrimento. A manuteno da sade das populaes no mundo ocidental esteve relacionada diretamente, nos ltimos sculos, ao processo de consolidao dos Estados Nacionais e manuteno da fora de trabalho necessria acumulao de riquezas por esses Estados soberanos, seja durante a vigncia do sistema mercantilista ou do capitalista.

Esse compromisso do Estado com a melhoria coletiva e difusa da sade em nome dos interesses nacionais contrastou-se, todavia, com o contexto que comeou a se desenvolver na Europa a partir de 1942, descrito por Foucault (1976): em plena guerra mundial, durante a qual cerca de quarenta milhes de pessoas perderam a vida, foi apresentado ao parlamento ingls o Plano Beveridge, documento que serviu de modelo, na Inglaterra e em outros pases, organizao da sade aps a Segunda Guerra Mundial.

O Plano Beveridge, alm de estabelecer as bases para a seguridade social britnica, reafirmou o compromisso do Estado com a sade de sua populao, j existente desde o sculo XVII, atravs da chamada Lei dos Pobres. A novidade, segundo Foucault, consistiu na garantia desse dever estatal de forma a assegurar no a integridade da fora fsica nacional, como de praxe, mas o direito sade entre os homens como um fim em si, para desfrute do prprio homem. Surgiu, a partir da, uma nova poltica do corpo, e a interveno do estado sobre o corpo de seus sditos ou cidados passou a ser um de seus objetivos principais. De forma semelhante teocracia romana, que tinha como prioridade o salvamento das almas de seu povo mesmo que contra a vontade do seu portador , a somatocracia moderna insinuou-se no cuidado fsico e nas relaes entre sade e doenas, impondo-se nas aes referentes ao corpo e sua sade.

O mesmo sculo XX que assistiu ao surgimento do plano Beveridge testemunhou tambm a ampliao do conceito de sade a partir da promulgao do estatuto da Organizao Mundial da Sade (OMS), em 1946. Desde ento o que chamamos sade passou a ser tambm interpretado como um bem-estar fsico, psquico e social, e no somente a ausncia de doenas como o fora em pocas durante as quais se revestia das questes nacionalistas. A universalizao desse direito seria sacramentada na oitava dcada do sculo XX, quando foram lanados o conceito de Ateno Primria Sade (APS) e a meta Sade para Todos no ano 2000.

Pode-se dizer, segundo Paim (1986), que as necessidades humanas, incluindo-se entre elas aquelas vinculadas sade do homem, no se apresentam abstratamente, pois

..."Referem-se sempre dinmica das classes sociais nas suas formas concretas de enfrentamento econmico, poltico e ideolgico. So, portanto, social e historicamente determinadas, a despeito de nossos desejos, direitos e vontades". (Paim, 1986: 135). O alcance da extenso do direito sade a todos os seres humanos pode ser interpretado, portanto, de duas formas. A primeira, essencialmente humanista, destacaria a chegada de um novo tempo para o homem: mais do que uma mquina portadora e reprodutora de foramotriz, ele seria ento visto como um ser portador de necessidades e de direitos em relao a elas. A manuteno de sua integridade fsica, psquica e social em vez de se vincular a interesses de uma elite proprietria dos meios de produo seria um recurso para a prosperidade no de um Estado ou empresa, mas de todo um povo, ou mesmo de todo o gnero humano.

A outra concepo da universalizao do direito sade , segundo Paim (1986), menos emocional: interpretar-se-ia tal direito como uma nova roupagem para a velha necessidade de manuteno da ordem social e da integridade da fora de trabalho, em um mundo cada vez mais globalizado. A Sade para Todos seria, assim, um prenncio da globalizao da economia e, conseqentemente, da necessidade capitalista de garantir sua fora-motriz.

A delimitao dessa questo mostra-se extremamente difcil. A verdade que, como seres humanos, vivemos sempre menos tempo do que aquele gasto pelos processos sociais experimentados por ns, a despeito de nossa impacincia em compreend-los e neles influir. No h verdades absolutas na cincia moderna: o que chamamos verdades so fragmentos que conseguimos apenas apreender, e que so maiores do que a nossa compreenso. Eles sero deixados como herana para que as novas geraes possam juntlos sempre beneficiadas por novas vises das experincias humanas. Falta-nos, portanto, viso suficiente para entendermos um processo to recente como a universalizao do direito sade. Dito isso, resta-nos ainda a emoo no dizer de Paim de constatarmos o quo bemvindos so esse direito e os mecanismos explicitados pela Carta de Alma-Ata para o seu alcance ainda que possam, por vezes, parecer-nos inespecficos ou inoperacionalizveis. Por mais que a viabilidade plena do direito universal sade possa estar distante, sua concretizao dificilmente se realizaria de outra forma que no aquela contida na Carta de Alma-Ata: atravs da autodeterminao dos povos e do investimento direto de seus recursos muitos dos quais so atualmente alocados para a fabricao de armas, desperdiados por ineficincia do estado ou usados no pagamento de dvidas com juros insustentveis no seu prprio bem-estar e prosperidade.

As dificuldades na implementao da meta Sade para Todos, somadas s dificuldades econmicas enfrentadas pela maioria dos pases em desenvolvimento, contriburam para que outras vozes se levantassem e sugerissem medidas governamentais centralizadas no pressuposto da impossibilidade do direito universal sade e da supremacia dos servios privados em relao aos pblicos. Essa corrente de pensamento foi expressa, sobretudo, pelo Banco Mundial, a partir da ltima dcada do sculo XX tendo se mostrado influente, at os dias de hoje, em vrios pases e mesmo nos discursos da OMS e da OPAS.

O Brasil, pas no qual, por muito tempo, notou-se uma dicotomia entre as aes de sade pblica e a assistncia sade delegada ao setor privado , sofreu um processo de (re)democratizao nesse setor, iniciado no crepsculo do regime militar. Esse fenmeno

ocorreu atravs da ao de tcnicos, profissionais e usurios do sistema de sade, e a ele foi dado o nome de Reforma Sanitria. O Sistema nico de Sade brasileiro, progressivamente delineado desde ento, parece guardar alguma relao com os ideais de Alma-Ata, como se constatar no decorrer deste estudo.

Esta dissertao procurar reconstituir o processo de construo da APS e da meta Sade para Todos a partir de seus antecedentes e relacion-los consolidao do Sistema nico de Sade brasileiro. A sua hiptese principal que a redemocratizao da sade no Brasil baseou-se nos conceitos de APS e da Sade para Todos, proferidos na Conferncia Internacional de Ateno Primria Sade, em Alma-Ata, no ano de 1978. Demonstrar-se, tambm, que as propostas de desuniversalizao da sade, feitas pelo Banco Mundial e hegemnicas na Amrica Latina a partir dos anos noventa, no foram aceitas oficialmente no pas, contrariando a tendncia observada em outros pases em desenvolvimento.

Objetivos:

1) Geral:

Analisar o processo de construo do conceito de Ateno Primria Sade (APS) no mbito internacional, a sua influncia na emergncia e consolidao do Sistema nico de Sade Brasileiro e a sua insero na estrutura assistencial vigente.

2) Especficos:

Analisar antecedentes Conferncia de Alma-Ata que introduzam o conceito de APS.

Revisar o processo de surgimento do conceito de APS e suas interpretaes.

Analisar as congruncias e diferenas entre a proposta de Alma-Ata e a do Banco Mundial.

Identificar e analisar o conceito de APS no arcabouo jurdico-institucional do Sistema nico de Sade brasileiro.

Metodologia

Pequeno Poema Didtico O tempo indivisvel. Dize, Qual o sentido do calendrio? Tombam as folhas e fica a rvore, Contra o vento incerto e vrio A vida indivisvel. Mesmo A que se julga mais dispersa E pertence a um eterno dilogo A mais inconseqente conversa. Todos os poemas so um mesmo poema, Todos os porres so o mesmo porre, No de uma vez que se morre... Todas as horas so horas extremas... E todos os encontros so adeuses! Mrio Quintana

O objetivo geral deste trabalho a anlise do processo de construo do conceito de Ateno Primria Sade (APS) no mbito internacional, a sua influncia na emergncia e consolidao do Sistema nico de Sade Brasileiro e a sua insero na estrutura assistencial vigente.

Realizou-se, para tal, uma reviso bibliogrfica de experincias anteriores Conferncia de Alma-Ata e de documentos relativos a esse evento, editados pela Organizao Mundial da Sade (OMS).

Tambm foram analisados documentos da Organizao Panamericana de Sade (OPAS), do Banco Mundial, do Ministrio da Sade; a Constituio Federal, leis, decretos e portarias que tenham regulamentado o Sistema nico de Sade (SUS) como a Lei Orgnica da Sade e as Normas Operacionais Bsicas ou que estejam relacionados ao momento de transio vivido pela Reforma Sanitria.

O conceito de Ateno Primria Sade (APS), utilizado neste estudo, aquele que foi definido pelo documento conhecido como Carta de Alma-Ata produzido ao fim da Primeira Conferncia Internacional sobre Ateno Primria em Sade, ocorrida em AlmaAta, no Casaquisto, em 1978. Esse conceito se encontra reproduzido na pgina 43 deste trabalho, e suas diferenas em relao proposta do Banco Mundial tambm descrita neste estudo encontram-se condensadas na tabela que compe o anexo I, na pgina 135.

Diferentes interpretaes desse conceito, todavia, surgiram a partir das vrias experincias de Ateno Primria Sade, documentadas aps a Conferncia de Alma-Ata. Essas linhas de entendimento da APS por vezes antagnicas foram descritas e categorizadas por autores como Tarimo & Webster (1997), Vuori (1985, apud Starfield, 1998) e tambm pela Organizao Mundial da Sade e pela Organizao Panamericana da Sade (OPAS & OMS, 1987).

Optou-se, neste estudo, pela categorizao sistematizada por essas instituies, devido importncia de ambas no processo de construo do conceito de APS a ser estudado. Alm disso, seu uso torna-se particularmente interessante na medida em que h semelhanas entre as suas interpretaes e aquelas que foram adotadas pelo governo brasileiro na definio do Programa de Sade de Famlia (PSF), em diferentes pocas do seu desenvolvimento. Na descrio das Recomendaes de Alma-Ata tambm propostas durante a citada conferncia utilizou-se a categorizao proposta por Tarimo & Webster (1997).

A maior parte dos documentos provenientes da OMS e da OPAS que foram utilizados nesse trabalho, assim como as leis e normas operacionais brasileiras citadas, foram obtidos integralmente atravs de pesquisa em dois sistema de buscas pela Internet um pertencente BIREME (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade), acessvel atravs do endereo eletrnico <http://www.saudepublica.bvs.br>, e outro conhecido como Google (<http://www.google.com>). Esta ltima ferramenta foi acessada diretamente ou atravs do sistema interno de buscas do site da OMS, ao qual encontra-se integrada.

As buscas se realizaram atravs da digitao de palavras-chave, como "Ateno Primria", "Ateno Bsica", Primary Care, Basic Care, Atencin Primaria, Alma-Ata, "Sade para todos", "Health for All", Salud para todos, "Health Promotion", "OMS", "OPAS", "OPS", "WHO", "PAHO", "Medicina Familiar", "Family Medicine", "Sade de Famlia", "PSF". Essas palavras ou expresses foram digitadas separadamente, associadas umas s outras ou a expresses especficas, de forma a facilitar a busca (por exemplo, "Health for All" e "2000"). No foram utilizados limites temporais para os resultados: a pertinncia do uso dos documentos e publicaes encontradas foi avaliada atravs da leitura de seu contedo ou de seu resumo.

Outras expresses foram digitadas em busca de documentao histrica especfica, como "Zemstvo", "Dawson Report", "Barefoot Doctors", "National Health System" e "Lalonde Report". A literatura acadmica disponvel na Internet e utilizada neste trabalho foi encontrada a partir da digitao direta, nos sistemas de busca, dos nomes dos autores citados em referncias bibliogrficas de outras publicaes.

Procurou-se, durante o trabalho, expor a dialtica presente na literatura acadmica sobre o assunto. Tanto a documentao oficial como a literatura dialogam entre si e com as observaes do autor, uma vez que o observador tambm parte de sua pesquisa e do processo ao qual observa. Segundo Minayo (2000), ... Ningum hoje ousaria negar a evidncia de que toda cincia comprometida. Ela veicula interesses e vises de mundo historicamente construdas e se submete e resiste aos limites dados pelos esquemas de dominao vigentes (...). A viso de mundo do pesquisador e dos atores sociais est implicada em todo o processo de conhecimento, desde a concepo do objeto at o resultado do trabalho. uma condio da pesquisa que, uma vez conhecida e assumida, pode ter como fruto a tentativa de objetivao do conhecimento. (Minayo, 2000:21). A pesquisa por meio da reviso bibliogrfica acerca de processos sociais deve considerar que esses so, por natureza, efmeros. Essa condio significa que no h como desvincular o presente estudo da sua poca e de seu contexto histrico, permanentemente sujeito a

mudanas. Por conseguinte, as concluses alcanadas estaro sempre sujeitas mesma efemeridade presente nos contextos e processos estudados. Nas palavras de Minayo, ... As sociedades humanas existem num determinado espao, num determinado tempo (...), os grupos sociais que as constituem so mutveis e (...) tudo, instituies, leis, vises de mundo so provisrios, passageiros, esto em constante dinamismo e potencialmente tudo est para ser transformado... (Minayo, 2000:20). Ao se optar pela pesquisa bibliogrfica, deve-se levar em conta que a explicitao na documentao oficial da relao entre um objeto pesquisado e uma hiptese norteadora no significa que essa relao exista tal como concebida ou descrita, uma vez que as aes e discursos encontram-se em terreno mais sutil e dinmico do que aquele habitado pelas palavras escritas. Dessa forma, o mtodo de pesquisa utilizado torna-se limitado, por enfatizar mais a conformao do objeto em si do que das relaes de poder que o originaram ou que dele faam parte. Da a importncia da literatura acadmica como fonte de contextualizao.

Explicitadas as condies de construo do presente estudo, descrever-se- a sua estrutura: a primeira parte procurar apresentar causas e aspectos essenciais da Medicina PrCientfica. Em seguida, descrever o processo de reestruturao da medicina, a partir da Cincia, ocorrido no comeo do sculo XX, e as contradies originadas a partir dessa mudana ao longo dos anos.

A segunda parte, essencialmente descritiva, abranger algumas experincias anteriores Conferncia de Alma-Ata, que guardam relao com o conceito de APS ali originado. Em seguida, apresentar-se- esse evento, seus resultados e algumas discusses recentes sobre o mrito da APS e da meta "Sade para Todos".

A terceira parte analisar as conquistas e dificuldades percebidas em documentos da OMS durante as recapitulaes da primeira conferncia, ocorridas em eventos organizados por aquela instituio. Tambm apresentar as idias expostas no Relatrio Investindo em

Sade, do Banco Mundial, suas relaes com o conceito de APS surgido em Alma-Ata e as diferentes interpretaes da APS, originadas a partir das idias dessa instituio.

A quarta parte dedicada ao surgimento do Sistema nico de Sade Brasileiro, e nela procurar-se- apresentar o surgimento do SUS e demonstrar a semelhana entre os ideais de Alma-Ata e aqueles norteadores do Sistema nico de Sade.

A quinta parte expe a controvrsia acerca da atual estrutura da APS no Brasil, denominada Ateno Bsica, e procurar demonstrar a relao, no mbito da documentao oficial, entre essa interpretao da APS e os preceitos de Alma-Ata, bem como o seu antagonismo em relao proposta do Banco Mundial. Ao final da quinta parte esto os comentrios finais do autor.

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Primeira Parte - A Medicina Cientfica: Antecedentes, Origem e Contradies

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1.1 A era pr-flexneriana

Esta seo far uma anlise do contexto anterior ao advento e a consolidao hegemnica da Medicina Cientfica (ou Flexneriana) no sculo XX. Tal reflexo importante para o entendimento do contexto histrico no qual surgiu e evoluiu aquele modelo.

O sculo XIX assistiu ao desenvolvimento da Revoluo Industrial e da urbanizao ocorrida como conseqncia da nova conformao da estrutura produtiva. Esse processo de aglomerao urbana, surgido primeiramente em pases da Europa, como Inglaterra, Frana e Alemanha, e nos Estados Unidos (atingindo esse pas sobretudo nas cidades porturias como Boston e Nova York) trouxe consigo novos problemas sociais. A emergncia de epidemias e a deteriorao progressiva das condies de vida das populaes mais pobres ocorriam na medida em que se acentuavam os fluxos migratrios desordenados (Silva Jnior, 1998).

Essas adversidades poderiam contribuir para o surgimento de duas conseqncias indesejadas: o prejuzo da acumulao de capital, atravs da morte ou incapacidade de trabalhadores por epidemias ou condies desfavorveis de trabalho, e a instabilidade poltica, motivada pelo descontentamento das massas com a ordem social instalada.

A medicina pr-cientfica estava vinculada ao cumprimento de objetivos nacionais, tais como a legitimao do modelo econmico emergente (capitalismo), a manuteno da estrutura social recm-acomodada e a acumulao de capital necessria para o sustento e expanso do Estado. O processo de acumulao capitalista vigente necessitava de grandes massas de empregados com o objetivo de acelerar a produo industrial, ao mesmo tempo em que promovia um mercado de trabalho baseado na oferta generalizada de trabalhadores desarticulados entre si e propensos, portanto, ao recebimento de salrios insuficientes para suas necessidades de vida.

Donnangelo (1979) aborda o surgimento dessa oferta excessiva ao relatar o processo de empobrecimento dos trabalhadores rurais ingleses e a sua expulso do campo aps a 12

insero do capitalismo na agricultura, patrocinador de uma reestruturao das propriedades rurais. A expanso de pastos para a produo de maiores quantidades de l para manufatura promoveu a migrao de um contingente significativo de trabalhadores que no foi absorvido pelas fbricas no mesmo ritmo em que se tornava disponvel, o que levou constituio de uma massa de desempregados sem alternativa alm da indigncia.

Foi nesse contexto que o Estado ingls se viu obrigado a formular polticas com o objetivo de manter a ordem social, ameaada com as crescentes articulaes e reivindicaes das populaes mais atingidas, e garantir a preservao da fora de trabalho presente e futura. Relegaram-se Lei dos Pobres1, em vigor desde o incio do sculo XXVII, as questes de sade pblica da poca, e as aes preconizadas eram levadas a cabo pela iniciativa privada a partir de delegao pelo poder pblico local (Silva Jnior, 1998). Segundo Donnangelo (1979), essa legislao foi responsvel pela administrao de alguma assistncia regular aos indigentes daquela sociedade, mais efetiva e contnua que em outras sociedades.

Tambm a Frana tinha, segundo Foucault (1977), necessidade de manter a ordem social, ainda que em um contexto diferente: ali se fundamentou a Medicina Urbana, em virtude da complexidade crescente das relaes socioculturais e ecolgicas em uma metrpole como Paris. As condies de vida nessa cidade, a partir do sculo XVIII, tornaram-se crticas para as classes mais pobres, e a falta de boas condies sanitrias ameaavam a populao parisiense como um todo 2.

Essa situao gerou um fenmeno denominado pnico urbano. A crescente inquietude poltico-sanitria, notada sobretudo entre os membros da burguesia local, demandou medidas sanitrias por parte do governo a quem coube aprimorar as tcnicas seculares de
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A Lei dos Pobres foi outorgada em 1601 e vigorou at o sculo XX, sofrendo apenas uma modificao substancial durante todo o perodo - a Reforma da Lei dos Pobres de 1834 (Donnangelo, 1979).
2

Foucault cita, a ttulo de exemplo, a precria condio do Cemitrio dos Inocentes, no qual eram empilhados os cadveres das pessoas cujos recursos ou categoria social no lhes garantissem uma sepultura individual (Foucault, 1977:12).

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quarentena, usadas durante a Idade Mdia, e aplic-las no meio urbano dominado por doenas infecciosas. Outras medidas foram tomadas, como a mudana de hospitais e cemitrios para a periferia a partir de 1780, alm da individualizao dos atades e das tumbas. A livre circulao do ar e da gua passou a ser uma preocupao do Estado, o que causou o surgimento de grandes avenidas, a demolio de casas embaixo de pontes acusadas de reter umidade e de impedir o fluxo do ar sobre os rios e planos de organizao das margens do Rio Sena, ao realizada no incio do sculo XIX.

Na Alemanha, a preocupao com a sade estava vinculada s necessidades de consolidao do Estado Nacional (Staatswissenschaft). Segundo Foucault (1977), na Alemanha se desenvolveu a cincia do Estado necessria sua consolidao, uma vez que o Estado alemo surgira a partir de pequenas unidades territoriais de frgil poder econmico e poder poltico fragmentado. A sade passou a ser considerada uma aliada do Estado Nacional na medida em que conservava, reproduzia e garantia a fora militar necessria sua manuteno.

Essa importncia da sade para a garantia dos interesses nacionais acabou por desenvolver uma prtica mdica efetivamente empenhada na melhora da sade da populao alem. Entre 1750 e 1770 formou-se o aparato estatal que seria conhecido como Polcia Mdica (Medizinischepolizei), responsvel pela organizao do aparato burocrtico para controle da atividade mdica, pela normalizao do ensino e do saber mdicos e por um sistema de observao das taxas de natalidade e mortalidade. A ao estatal fez-se presente, tambm, na preveno e no controle das doenas transmissveis, da habitao, da educao sanitria, da nutrio, da higiene pessoal e ocupacional (Foucault, 1977:9).

Nos Estados Unidos, os aglomerados urbanos passaram a enfrentar problemas advindos da misria aps o intenso fluxo de imigrantes europeus que fugiam das turbulncias polticas da Europa, ao final do sculo XIX e incio do sculo XX. Os cortios alastraram-se pelo espao urbano, e surtos epidmicos trouxeram grandes prejuzos indstria americana (Rosen, 1994 apud Silva Jnior, 1998). Ao contrrio do empenho do Estado ingls, nesse pas o governo federal sentia-se desobrigado de coordenar uma poltica nacional de sade

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ao basear-se na autonomia das unidades federadas, o que conduziu a uma maior participao dos municpios e estados nas formulaes das polticas de sade minimizadoras dos danos produo econmica.

Exemplifica-se, com base na meno a essas naes, um papel da assistncia mdica na legitimao do modelo social, na manuteno da economia e na garantia da ordem, ainda que as preocupaes de cada estado conduzam-nos a prioridades diferentes em relao aos papis supracitados. Donnangelo sintetiza um aspecto geral dessa funo da medicina ao se referir Lei dos Pobres inglesa, que teria introduzido naquele pas um princpio de interveno mdica "... que corresponde tanto a uma forma de permitir que a pobreza tenha acesso em algum grau ao ato mdico, quanto a uma modalidade de defesa econmica e poltica da sociedade. (Donnangelo, 1979:64).

Assim, o objeto escolhido pela prtica mdica o coletivo das pessoas, imprescindvel como fora de trabalho para a acumulao capitalista e necessrio expanso militar e econmica do Estado. A assistncia ao povo garantiria tambm a manuteno da ordem vigente, uma vez que... a medicina socialmente til na medida em que a maioria das pessoas acredita e aceita a proposio que uma situao causada na realidade por fatores polticos pode ser resolvida individualmente pela interveno do mdico (Navarro, 1986:128 apud Silva Jnior, 1998:21).

Analisamos, nesta seo, o contexto antecedente ao paradigma da Medicina Cientfica ou Flexneriana, ainda hegemnico em nosso tempo. A prxima seo tratar da sua construo e disseminao na sociedade capitalista ocidental.

1.2 O Paradigma Flexneriano O final do Sculo XIX assistiu tambm a inmeros avanos tecnolgicos no setor sade. As descobertas de Koch e Pasteur trouxeram consigo o promissor campo da microbiologia e, com ele, o entendimento de que vrias patologias possuam determinantes precisos e passveis de preveno e/ou interveno humana. O homem passaria, ento, a exercer um

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papel ativo e potencialmente eficaz na luta contra as doenas e o sofrimento do prprio homem (Campos & Aguiar, 2002: 92).

Somam-se a isso descobertas anteriores, como os procedimentos anestsicos na primeira metade daquele sculo e a descoberta da imunizao ativa contra a varola ao final do sculo XVIII. Baseado na cincia cartesiana e inspirado nos ideais positivistas do sculo XIX, o homem embalou-se em um contexto de euforia e confiana na capacidade da cincia em melhorar suas condies de vida.

O ideal positivista da sade, entretanto, opunha-se s prticas usuais da medicina americana em fins de sculo XIX. Naquele pas, bero da Medicina Cientfica, havia um constante conflito entre os mdicos reguladores, que eram egressos das universidades europias e das inmeras escolas americanas que proliferaram nos Estados Unidos aps a Guerra da Independncia, e os prticos ou empricos, denominao geral para pessoas com algum treinamento em habilidades curativas (Coelho, 1995). Havia tambm inmeros adeptos de seitas curativas surgidas no sculo XIX, tambm vistos com ressalvas pelos primeiros.

Em relao ao empiricismo teraputico daquela poca, Coelho (1995) relata a afirmao de um historiador da medicina americana, segundo a qual havia trs direitos consagrados no iderio popular americano: vida, liberdade e ao charlatanismo. De fato, a cultura democrtica era um obstculo s tentativas corporativistas de se legitimar a medicina cientfica como nica e verdadeira. O sentimento igualitrio do homem do povo impedia a proibio das prticas no-cientficas exercidas por cidados para cidados. A massa da populao, justamente ctica sobre as vantagens relativas da medicina regular e pouco inclinada a admitir privilgios corporativos, via com suspeitas as campanhas contra a liberdade de curar e alguns estados resistiam em promulgar leis de licenciamento, at por reconhecerem que em termos de resultados prticos tanto fazia recorrer aos regulares ou aos empricos: nenhuma das medicinas em disputa tinha qualquer eficcia teraputica. (Coelho, 1995: 44). A falta de regulamentao cientfica das escolas mdicas americanas, ocorrida em parte por fora desse confronto, contribuiu para o aumento de seu nmero e tambm para a 16

heterogeneidade das normas e prticas pedaggicas, o que prejudicava ainda mais a consolidao do iderio da medicina cientfica. O esprito mercantilista conduziu proliferao dos mais diversos tipos de escolas, muitas sem vnculos universitrios e sem pr-requisitos para matrculas.

Em 1910, a Fundao Carnegie convidou o educador Abraham Flexner, diretor de uma escola secundria de Kentucky, a realizar um estudo sobre a situao das escolas mdicas americanas e canadenses. O documento elaborado aps esse estudo, conhecido como Relatrio Flexner, refora a luta pelo iderio cientfico da medicina. Um novo paradigma mdico surge desse episdio: a Medicina Cientfica, ou Flexneriana, passa a nortear a formao dos futuros mdicos e se insinua na reconstituio do prprio processo de trabalho mdico.

As principais propostas desse documento para o desenvolvimento do ensino nas escolas de medicina so:

definio de padres de entrada e ampliao, para quatro anos, da durao dos cursos; introduo do ensino laboratorial; estmulo docncia em tempo integral expanso do ensino clnico, especialmente em hospitais; vinculao das escolas mdicas s universidades; nfase na pesquisa biolgica; vinculao da pesquisa ao ensino; estmulo especializao mdica; controle do exerccio profissional pela profisso organizada.

Tais diretrizes imprimiram indelevelmente ao ensino as propriedades cientficas que lhe faltavam para impulsionar a nova concepo mdica baseada na cincia cartesiana. O fechamento de um nmero significativo de escolas processo que j havia se iniciado antes do surgimento do Relatrio Flexner traz, enfim, a desejada padronizao das prticas

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pedaggicas e o esforo das instituies em buscar e manter a qualidade do ensino, tal como concebida naquele documento.

Mendes (1985) explica o advento da Medicina Cientfica sob a tica dos interesses sociais da Fundao Carnegie, uma vez que aquela instituio havia escolhido, como objeto de trabalho, estudos sobre profisses que exerciam algum impacto direto na comunidade, tais como direito, medicina e teologia. Essa instituio tinha como pressuposto que o melhoramento e a elitizao dos profissionais dessas reas permitiriam que eles desempenhassem um papel estabilizador nas comunidades, devido sua natural capacidade de liderana (Berliner, 1975 apud Mendes, 1985). De fato, pde-se notar uma hierarquizao da educao mdica, uma vez que as escolas passaram a contar com um maior nmero de homens, brancos e de classe mdia alta, nicos estudantes que poderiam custear os estudos em medicina (encarecidos aps o Relatrio Flexner).

A Medicina Flexneriana calcou-se em elementos estruturais que acabaram por reconstruir o processo de trabalho mdico. O seu entendimento faz-se necessrio para a compreenso de tais mudanas:

O Mecanicismo faz uma analogia do corpo humano com a mquina. O primeiro interpretado como um sistema em equilbrio, possuidor de fragilidades que naturalmente geram danos passveis de interveno atravs de mtodos qumicos, fsicos e eltricos. Esse complexo, segundo a viso cientfica corrente, pode ser fragmentado em partes menores para otimizar a compreenso dos problemas e facilitar o processo de treinamento dos profissionais.

O Biologicismo tenta explicar as causas e conseqncias das doenas atravs de alteraes biolgicas diversas, e sua fora vem da descoberta dos microorganismos no sculo XIX. Imediatamente aps a constatao de que pequenos seres unicelulares compartilhavam do mesmo meio que o homem e que alguns relacionavam-se com doenas, no se sabia ainda a extenso da interao entre os seres humanos e os microorganismos, o que justifica a tentao de generalizar-se o seu papel nos infortnios referentes sade.

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Somam-se a esse contexto as melhorias sanitrias e as mudanas nos padres de vida na Alemanha e na Frana poca. Ainda assim, O progresso obtido nos nveis de sade teria sido, segundo Mendes (1985), predominantemente associado inovaes tecnolgicas, como as vacinas recm-descobertas, contribuindo assim para a legitimao do biologicismo na medicina Flexneriana. O Biologicismo, intimamente relacionado ao novo modelo, procura isentar os fatores de ordem econmica e social na determinao dos agravos sade.

O individualismo est presente na medicina cientfica devido eleio do indivduo como objeto da mesma, em detrimento das coletividades humanas. O paciente visto como uma eventual vtima de conjunes de fatores desfavorveis e fatalidades que lhe atingem individualmente, e no mbito pessoal que se deve intervir para minimizar o infortnio. Pode-se, inclusive, atribuir ao indivduo a responsabilidade pelo aparecimento de suas enfermidades.

A especializao resultou da troca entre a globalidade do objeto da prtica mdica e a profundidade do conhecimento de suas dimenses especficas.

A excluso de prticas alternativas foi necessria para a viabilizao da medicina cientfica. Essa firmou-se como eficaz porque era comprovada cientificamente, ao contrrio das prticas baseadas no empiricismo ou no curandeirismo.

A tecnificao do ato mdico legitima o mecanicismo e o biologicismo citados anteriormente ao alijar do processo de trabalho o componente no-cientfico das relaes humanas. A difuso da tecnologia contribui para a progressividade do uso da tcnica cientfica em detrimento da percepo dos sentidos.

A nfase na medicina curativa interpreta a fisiopatologia como o prprio agravo, e no como sua expresso. Esse elemento reduz consideravelmente o universo de problemas a se confrontar, bem como restringe o universo de intervenes possveis.

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A concentrao de recursos de deve s exigncias da sociedade industrial e da lgica mercantilista na assistncia mdica. Os servios e a tecnologia concentram-se onde h quem possa pagar por eles, e no onde deles se necessita. uma das manifestaes da ausncia de regulao estatal e da concepo da sade como mercadoria sujeita s leis de mercado, e sua conseqncia imediata foi a consolidao do espao hospitalar como ambiente hegemnico da prtica mdica.

Os elementos anteriormente citados reformularam o processo de trabalho na medida em que deslocaram o foco de ateno da sociedade para o indivduo, tecnificaram a assistncia mdica e reduziram o universo dos problemas de sade da por diante considerados problemas mdicos atravs do mecanicismo, do biologicismo e da nfase na cura individual.

Como se ver a seguir, o modelo recm-implantado disseminou-se rapidamente pelas naes ocidentais, e assistiu a um avano tecnolgico sem precedentes na histria da humanidade.

Procurou-se mostrar, nesta seo, o contexto social e tecnolgico que possibilitou a tentativa de se legitimar a prtica mdica exclusivamente pelo mtodo cientfico ocorrida aps a publicao do Relatrio Flexner. Citaram-se as principais propostas daquele documento, e analisaram-se os elementos estruturais do novo paradigma em sade.

1.3 As contradies da Medicina Cientfica Esta seo tentar mostrar, de uma forma geral, as contradies decorridas do aprofundamento da medicina flexneriana nas sociedades capitalistas ocidentais durante o sculo XX. O impacto especfico desse modelo na sade brasileira ser descrito na quarta parte deste estudo.

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Antes, porm, sero analisadas algumas das possveis contribuies da Medicina Flexneriana, considerando-se o contexto no qual ela surgiu.

O novo modelo mdico coexistiu com um avano cientfico e tecnolgico indito na histria do homem, e com ele relacionou-se ao longo do tempo. O notvel ciclo de desenvolvimento econmico, ocorrido aps a segunda guerra mundial no hemisfrio norte, proporcionou o advento de inmeras ferramentas propeduticas e teraputicas.

A disciplina cientfica sugerida por Flexner, como j se viu, ocorreu em uma sociedade marcada pela falta de regulamentao da profisso mdica e pelo excesso de escolas mdicas regidas unicamente pela lei de mercado. As aes tomadas de acordo com as recomendaes de seu relatrio, inditas, ajudaram a abrir espao para a incipiente revoluo tecnolgica em sade ao valorizarem a pesquisa e associarem-na ao ensino. Novas tecnologias mdicas, como o uso de antibiticos e a disseminao da prtica da vacinao, passaram a integrar o arsenal da cincia contra males milenares que afligiam o homem.

Havia, portanto, todo um contexto social e econmico propcio medicina cientfica, que dele se alimentou para ascender-se. Muitos crticos desse modelo, entretanto, tecem acusaes a Flexner, sobretudo no que tange desvalorizao do humanismo no contexto da prtica mdica.

Ferreira (2001) defende a anlise do Relatrio Flexneriano visto como fruto de sua poca, ao mencionar que essas acusaes deixam de contextualizar o tempo, o ambiente sociocultural e de trabalho no qual e para o qual as diretrizes flexnerianas foram elaboradas, alertando que tal postura ajuda a ampliar o fosso que separa a medicina curativa de prticas preventivas e promotoras da sade.

Por outro lado, o fato de haver um momento propcio ao funcionamento da Medicina Cientfica leva-nos seguinte reflexo: uma vez que os contextos de vida humanos so mutveis, natural que o tempo acabe contribuindo para o surgimento de contradies

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entre um modelo de pensamento determinado ou paradigma e a conjuntura vigente. Partindo-se desse pressuposto, h que se analisar o modelo atual, preconizado no comeo do sculo XX. Dividir-se- o restante desta seo em trs partes, a fim de se estabelecer uma categorizao sistematizada das principais contradies analisadas neste estudo:

a) Medicina Cientfica e transio epidemiolgica A maioria dos pases ocidentais europeus no sculo XX assistiu a uma importante transio epidemiolgica, descrita por Omram (1971) como clssica ou ocidental. Segundo esse modelo transicional, tais pases assistiram diminuio de suas altas taxas de fecundidade e mortalidade na medida em que se modernizaram. Houve uma importante diminuio da participao das doenas infecciosas no total das causas de mortalidade, ao mesmo tempo em que se observou um aumento da participao de causas cardiovasculares, degenerativas e neoplsicas.

A relao entre a Medicina Cientfica e a transio epidemiolgica pode ser analisada sob dois aspectos: o primeiro o papel do novo paradigma na determinao dessa transio, e o segundo, o potencial da Medicina Cientfica em atuar sob o novo cenrio epidemiolgico.

Em relao ao primeiro aspecto, alguns autores questionam a associao direta entre a transio epidemiolgica e a Medicina Cientfica. Ainda que seja inegvel o papel das novas tecnologias na melhoria de vida do homem, Omram (1971) relata que as principais causas da transio ocidental clssica descrita acima socioeconmicos. so fatores eco-biolgicos e

Segundo o autor, os cuidados mdicos s passaram a exercer influncia sobre a transio epidemiolgica no sculo XX, embora esse fenmeno j pudesse ser observado durante o sculo XIX. Ele admite, porm, uma maior influncia de fatores mdicos na transio epidemiolgica contempornea (ou atrasada), observada principalmente nos pases em desenvolvimento.

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Um exemplo da falta de relao cronolgica entre as intervenes mdicas e o declnio de males infecciosos apresentado por autores como Foucault (1977), Illich (1975) e Evans (1994): a evoluo da morbimortalidade da Tuberculose a partir do sculo XIX mostra que as medidas empricas de proteo e preveno contra essa enfermidade revelaram-se mais eficazes contra aquela doena do que a vacina BCG e os quimioterpicos, uma vez que esses ltimos apareceram em um momento no qual j se observava um expressivo declnio de sua letalidade (Evans, 1994:10). Foucault (1977:3) aponta como provveis causas desse fenmeno a mudana de condies socioeconmicas, a adaptao humana doena, o enfraquecimento do bacilo e as medidas de higiene e de isolamento dos enfermos.

Para Illich, outras doenas como a Febre Tifide, a Clera, a Disenteria, a Escarlatina, a Difteria e o Sarampo seguiram o mesmo padro da Tuberculose, alcanando um pico de mortalidade e diminuindo independentemente de controle mdico (Illich, 1975:15).

Analisemos, agora, o segundo aspecto da relao entre a Medicina Cientfica e a transio epidemiolgica: a capacidade daquele modelo em atuar eficazmente no novo perfil de morbimortalidade.

Uma vez instalado esse fenmeno, observa-se um aumento da prevalncia de doenas degenerativas e um aumento progressivo da cronicidade de vrias enfermidades muitas anteriormente letais. Lalonde (1974) observa que as maiores causas de mortalidade no Canad, no comeo do sculo XX, deviam-se a doenas predominantemente infecciosas ou relacionadas a esse tipo de agravo. Em 1970, apenas uma das dez maiores causas de morte tinha etiologia infecciosa. O aumento da expectativa de vida, segundo esse autor, trouxe consigo uma maior prevalncia de doenas crnicas e relacionadas ao envelhecimento.

Temos aqui uma contradio entre o modelo da medicina cientfica e o contexto atual: ocorre uma mudana do perfil epidemiolgico a partir do aumento da morbidade e diminuio da mortalidade de vrias doenas, ao mesmo tempo em que se conserva a

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hegemonia de um modelo caracterizado pela falta de longitudinalidade no cuidado uma vez que a interveno se faz de maneira pontual e sob a tica mecanicista.

H, ento, uma dicotomia entre as necessidades de sade anteriores transio epidemiolgica e aquelas observadas no decorrer desse processo. Tal dicotomia foi verbalizada por Lalonde (1974) atravs da expresso Care versus Cure: a medicina cientfica, devido ao estmulo dispensado pesquisa bem como ao contexto anterior transio epidemiolgica volta-se para a cura e no para o cuidado (care) contnuo e humanizado dos pacientes crnicos, cada vez mais necessrio. A falta de um vnculo mais aprofundado entre o profissional responsvel pela ateno mdica e o doente prejudicial ao acompanhamento de portadores de patologias crnicas, pois torna mais difcil o

monitoramento da histria natural da doena, sua evoluo clnica e o entendimento de seus determinantes scio-ambientais.

b) Medicina Cientfica e os custos em sade As caractersticas do uso da tecnologia e da especializao mdica presentes no Relatrio Flexner permitiram uma impulso indstria de equipamentos mdicos, medicamentos, pesquisa e ensino em medicina (Silva Jnior, 1998; Cordoni, 1979), levando-o a abrigar contradies medida que proporcionava um aumento considervel de gastos com a indstria mdica que ento se configurou. Houve, portanto, o surgimento de toda uma atividade econmica voltada para a assistncia mdica e para o lucro em potencial do mercado por ela constitudo uma indstria da sade.

O aparecimento dessa indstria lucrativa relaciona-se com o aumento progressivo dos custos da ateno mdica na maioria dos pases capitalistas ocidentais ao agregar tecnologias e procedimentos clnica. H uma contradio originada desse evento, uma vez que o aumento do consumo de servios de sade e de medicamentos bases do chamado complexo mdico-industrial no foi acompanhado de uma melhora proporcional de indicadores de sade (Foucault, 1976:167).

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Alguns determinantes do aumento dos custos em sade foram denominados por Arrow como falhas de mercado (Arrow, 1963 Apud Albuquerque & Campos, 1998). Segundo esse autor, a regulao completa da indstria da sade pelas foras de mercado no garante a eficincia do servio devido a algumas falhas que no so naturalmente resolvidas pela aplicao da doutrina liberal no setor. Uma dessas falhas explica o comportamento descrito no pargrafo anterior: os custos em sade aumentam demasiadamente porque as tecnologias incorporadas no so substituveis. Ao contrrio da evoluo geral dos bens de consumo, os equipamentos imaginolgicos mais modernos no eximem de uso a radiografia e o exame clnico, e provavelmente no sero substitudos por novas tecnologias no futuro, mas complementadas por elas.

Outra falha de mercado dessa atividade econmica diz respeito aos limites racionalizao da produo em sade. Os gastos em alguns servios no podem ser otimizados, ainda que, paradoxalmente, a ociosidade dos mesmos possa ser desejvel, como no caso dos servios de atendimento traumatolgico (Campos & Albuquerque, 1998).

Uma terceira falha de mercado se faz importante para a presente anlise: h uma ausncia de autolimitao ao consumo de servios de sade, pois no h um teto natural para ele. A vida, ao ser considerada um bem inestimvel e imensurvel, certamente far uso de todos os recursos tecnolgicos ao seu alcance, sem considerar custos ou durao dos tratamentos prescritos.

Se, por um lado, as falhas de mercado explicam alguns mecanismos de aumento dos custos da assistncia mdica, por outro no justificam tais gastos, uma vez que a eficcia da medicina cientfica estagnou-se. A essa falta de correlao entre gastos e resultados em sade, de acometimento universal, denominou-se Inflao Mdica (Mendes, 1985). A falta de limite claro para os gastos em sade no contexto da Medicina Cientfica pode torn-la invivel se a esses gastos no corresponderem melhorias na sade de uma determinada populao.

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A estreita relao entre a medicina e a indstria mdica possibilitou a percepo de sade como um bem a ser alcanado e mantido atravs do uso de procedimentos e medicamentos. A intensa atividade econmica dessa indstria compromissada com a acumulao capitalista passou a encarar o uso indiscriminado do arsenal mdico e a burocracia de servios pblicos de sade como um fim em si, e no como um meio para se prevenirem doenas e restabelecer ou promover a sade. c) Medicina Cientfica e o processo de trabalho em sade A prtica clnica do sculo XX acabou por distanciar-se significativamente daquela exercida durante os sculos anteriores devido a alguns aspectos estruturais do paradigma cientfico.

A incorporao de caractersticas capitalistas de produo no escopo da prtica mdica tem um impacto na mudana do processo do trabalho mdico na medida em que o tecnifica, padroniza-o e divide-o em pores parcelares de um todo inacessvel a um s trabalhador, alienando-o definitivamente do processo de produo. ... de referncia constituio de novas configuraes da prtica mdica possvel afirmar que, mediante a relao entre o trabalho mdico e o objeto de sua prtica, o desenvolvimento de tais recursos tecnolgicos e de capital, equivale possibilidade de uma radical transformao na produo dos servios, basicamente em dois sentidos: o da superao da clnica como meio bsico de trabalho e o da absoro progressiva da medicina artesanal por novas modalidades de organizao de produo. (Donnangelo, 1979) Os ideais da Medicina Cientfica preconizavam o estmulo especializao mdica que encontra nichos na produo e especializao cada vez mais sofisticada de equipamentos propeduticos e teraputicos e a nfase nos esforos de pesquisa biotecnolgica. A ampliao da percepo clnica atravs de novos meios diagnsticos, entretanto, viria a alterar profundamente o processo de trabalho do mdico, acarretando o prejuzo da viso integral do indivduo.

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O exerccio da clnica ao longo de vrios sculos valeu-se da capacidade de empatia entre o mdico e o paciente, que permite apreender a condio subjetiva do ltimo. O olho clnico, ou feeling, busca as coisas no objetivas em sua histria natural e social, bem como em seu exame fsico, e tal cumplicidade na relao mdico-paciente no recente: foi construda ontologicamente por milhares de anos, a partir do momento em que apareceu no mundo algum portador de um sofrer e, ao mesmo tempo, outro algum capaz de aliviar esse mal (Campos & Albuquerque, 1998).

A medicina cientfica assistiu transformao da clnica, que perdeu acuidade na percepo integral do indivduo ao reorganizar a sua produo, ao mesmo tempo em que relegou tecnologia a viso do homem atravs de seus tecidos, rgos e sistemas. O misto de objetividade e subjetividade, de cincia e arte preconizado por Hipcrates substitudo pela progressiva desumanizao da relao mdico-paciente e pela valorizao do substrato biolgico, que muitas vezes conduz constatao da ausncia de alteraes a despeito dos sintomas sofridos pelo paciente.

A desumanizao do atendimento, como j foi dito anteriormente, uma crtica freqente ao modelo da medicina cientfica e vem sendo atribuda a Flexner, que no teria se preocupado com esse aspecto do exerccio mdico. Tal relao direta no , contudo, to facilmente demonstrvel. Em sua defesa, Ferreira (2001) escreve: certo que Flexner (...) poderia haver deixado escapar a preocupao com a sensibilidade humana, componente essencial do exerccio profissional nesse campo, que vincula sade qualidade de vida e reala a dimenso tica do trabalho mdico com nfase num relacionamento afetivo, de respeito, dedicao e fraternidade. Aparentemente, a importncia concedida aos aspectos tcnicos da profisso, que, no contexto do estudo por ele realizado, apareciam como de mxima prioridade, levou-o a conceder menos destaque ao carter humano da prtica, carter esse que naquele momento histrico era suficientemente valorizado, at mesmo com a consigna do sacerdcio da medicina Ferreira (2001: 39). Esse processo de desumanizao pode ser atribudo, em parte, insero das modalidades de produo capitalista na prtica mdica, bem como fragmentao do trabalho mdico e conseqente perda da responsabilidade sobre o paciente por parte dos profissionais 27

especialistas. Ao longo do sculo XX ocorreu, portanto, uma desumanizao do que antes era naturalmente humanizado e, por ser esse processo posterior a Flexner, tal preocupao no se constituiu necessariamente em uma prioridade.

Procurou-se analisar, nesta seo, as principais contradies decorrentes da consolidao da Medicina Cientfica ao longo de seu tempo de evoluo. A segunda parte deste trabalho reconstituir o nascimento da idia da ateno primria, concebida como um instrumento para reduzir as iniqidades em sade, causadas pelas contradies anteriormente apresentadas.

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Segunda Parte - Ateno Primria: A Construo de um Conceito

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Na segunda parte deste trabalho, procurar-se- explicar o surgimento do conceito de Ateno Primria Sade (APS) no mbito internacional, de forma a auxiliar na compreenso de sua influncia no atual sistema de sade brasileiro objeto de anlise posterior do presente estudo. Essa parte est dividida em trs sees: a primeira versar sobre idias ou iniciativas anteriores elaborao do conceito de Ateno Primria em Alma-Ata. A segunda analisar o conceito de Ateno Primria advindo daquele encontro importante marco das discusses sobre o assunto. A terceira introduz algumas discusses recentes sobre possibilidades e limitaes da APS e da meta "Sade para Todos".

2.1 Algumas idias e iniciativas anteriores Conferncia de Alma-Ata A regionalizao dos servios de sade e a integrao entre a prtica clnica e a sade pblica j eram defendidas ou praticadas, em algum grau, desde o sculo XIX. Tambm nesse sculo alguns estudiosos j se interessavam pelas possveis relaes entre os determinantes sociais e a sade. A seguir, sero mostradas algumas iniciativas de valor histrico, que tenham exercido marcada influncia nas discusses que antecederam a Conferncia de Alma-Ata, sem que se pretenda aqui esgotar-se o escopo das iniciativas e idias anteriores a esse evento.

a) Alemanha A medicina uma cincia social e a poltica nada mais do que a medicina em grande escala. (Rudolf Virchow)

A expresso Medicina Social, corrente nos dias de hoje, comumente associada a Rudolf Virchow, mdico e poltico alemo do sculo XIX. Influenciado pelas idias de Engels, em 1847, Virchow investigou uma severa epidemia de Febre Tifide em uma rea rural da Prssia, a Alta Silsia, atendendo a uma solicitao do governo daquele pas (Rosen, 1979). O relatrio advindo desse estudo trouxe recomendaes mdicas pouco convencionais poca: a realizao de uma radical reforma econmica, poltica e social

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que inclusse aumento da oferta de empregos, melhores salrios, autonomia local de governo, criao de cooperativas agrcolas e uma estrutura progressiva de impostos. Em linhas gerais, essas mudanas deveriam apreender uma democracia completa e irrestrita, educao, liberdade e prosperidade (Rosen, 1979:78; Waitzkin, 1980: 1).

A Virchow no ocorreu solicitar solues estritamente mdicas, como era de se esperar. Em vez disso, recomendou fortemente o investimento na qualidade de vida dos habitantes da Alta Silsia. Como se pode apurar por esse fato e pela frase reproduzida no comeo desse tpico um pouco retrica, mas de grande efeito, segundo Rosen (1979) Virchow comeara a delinear uma ampliao do conceito de sade a partir do momento em que o tira da exclusiva seara mdica e o transforma em objeto da esfera poltica a medicina em grande escala.

Segundo Waitskin (1980), Virchow acreditava que as melhorias do sistema de atendimento sade deveriam ser acompanhadas de profundas transformaes polticas, econmicas e sociais, uma vez que a origem dos problemas de sade possui uma natureza multifatorial.

b) Rssia Em 1864, a Rssia tzarista implementou o projeto Zemstvo 1, criando assemblias distritais deliberativas compostas por nobres, donos de terra e trabalhadores rurais. Tais rgos de representao tinham um escopo de legislao muito estreito: podiam deliberar sobre sade pblica, medidas contra a fome, construo de estradas, sistema educacional e cadeias 2.

As assemblias Zemstvo foram responsveis pelo estabelecimento de uma rede de centros de sade em reas rurais por toda a Rssia, embora o seu sucesso tenha sido limitado3,4.
1

A expresso Zemstvo vem da palavra russa Zemlia, ou terra, e significa distrito.

Local Government (Zemstvo). In. Lecture Outline. Disponvel em: <http://www.indiana.edu/~histweb/fall2002/ransel/d101/assignments/More-Reforms.htm> . Acessado em: 10/12/2002
3

Health in the USSR. Disponvel em: <http://www.lalkar.demon.co.uk/issues/contents/sep2000/health.htm> . Acessado em: 10/12/2002

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Elas tambm instituram cargos e organizaes sanitrias nas provncias: Em 1872, o Zemstvo de Perm criou, pela primeira vez na Rssia, o posto de mdico sanitrio responsvel pelo desenvolvimento de estudos epidemiolgicos nas reas referentes a um Zemstvo, de forma a evitar surtos epidmicos e, treze anos mais tarde, o Zemstvo de Moscou criaria o primeiro Instituto de Mdicos Sanitrios. Essa organizao teria, em 1913, duzentos e cinqenta e sete mdicos sanitrios em mais da metade das provncias russas (Sobolevsky & Ermakov, 1986).

A experincia sanitria obtida a partir do projeto Zemstvo foi mais tarde aperfeioada, sendo levada a cabo pelos bolcheviques aps a revoluo de 1917 (Rosen, 1994 apud Silva Jnior, 1998).

c) Inglaterra A regionalizao dos servios de sade e o entendimento do trabalho mdico como uma integrao entre aes curativas e preventivas, individuais e coletivas tambm j haviam sido preconizados na Inglaterra por um mdico ingls, em 1920, Sir Bertrand Dawson.

Esse profissional concebeu a idia de regionalizao dos servios de sade na Inglaterra a partir da implantao de Centros de sade primrios, ou Primary health centers, vinculados a distritos, que deveriam ser instituies preparadas para prover servios de medicina curativa e preventiva atravs de mdicos generalistas (general practitioners)11,2 .

WHO. Regional Office for Europe. Health Care Systems in Transition Russian Federation. Disponvel em: <http://www.who.dk/document/e72969.pdf> . Acessado em: 10/12/2002 Referncias Bibliogrficas na Internet sobre o Relatrio Dawson:
1

The Dawson Report of 1920. Disponvel em: <http://hsc.virginia.edu/hs-library/historical/kerr-white/dawson.htm >. Acessado em: 10/12/2002 Referncias Bibliogrficas na Internet sobre o Relatrio Dawson:
2

Regions and Districts. In. National Health System History. Disponvel em: <http://www.nhshistory.net/regions_&_districts.htm >. Acessado em: 10/12/2002

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Os Centros de Sade Primrios funcionariam como uma porta de entrada para o restante do sistema de sade, tambm constitudo por centros de sade secundrios, unidades de servios suplementares e um hospital universitrio (teaching hospital), que treinaria novos profissionais e trataria agravos sade mais raros e/ou complexos. O Sistema Nacional de Sade ingls (National Health System NHS), fundado em 1948, organizou os servios de sade daquele pas a partir do trabalho, em centros de sade, dos mdicos generalistas ou general practitioners e enfermeiros. Tal qual havia sido preconizado por Dawson, houve uma hierarquizao dos servios, que passaram a se apoiar na prtica generalista dos profissionais de sade. Os hospitais anteriormente administrados por instituies municipais ou organizaes voluntrias beneficentes passaram a ser responsabilidade das Direes Regionais de Hospitais (Regional Hospitals Board), e os mdicos generalistas constituram-se em uma rede de mdicos de famlia, que passou a funcionar como uma guardi da entrada em outros nveis do sistema (Greengross et al, 2002). Deve-se lembrar que havia, nesse pas, uma emergente camada de mdicos general practitioners desde o sculo XVIII poca na qual a categoria comeou a ampliar-se e a protestar contra a estrutura hierrquica das ordens mdicas de clnicos e cirurgies (Coelho, 1995). A tradio generalista desses profissionais mdicos encontrou no National Health System ingls uma oportunidade de trabalho e reconhecimento profissional.

Por fim, servios de enfermagem domiciliar, sade pblica e ambiental, promoo de sade e preveno de enfermidades, que j se faziam presentes na poca do advento do National Health System, continuaram a cargo das administraes locais, tambm responsveis por assuntos como moradia, educao e vias pblicas (Greengross et al, 2002).

d) China A maior proposta de Ateno Primria Sade levada a cabo antes da Conferncia de Alma-Ata, em termos de volume de trabalhadores envolvidos, foi a experincia chinesa (WHO Western Pacific Regional Commitee, 1998). Iniciada no ano de 1965, foi descoberta

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pelo mundo nos anos de 1973 e 1974, a partir do envio de duas misses de observao compostas por analistas ocidentais1, e constituiu-se em inmeras atividades desenvolvidas pelos comits comunais chineses preferencialmente nas regies rurais visando melhoria da sade da populao de uma forma geral (Ferreira & Buss, 2001). Entre tais atividades, citam-se a organizao da comunidade local, a ateno especial aos ancies, a promoo do desenvolvimento de indstrias caseiras, a ajuda s escolas e servios em geral, a organizao do povo para cuidar da sade ambiental, a realizao de cuidados preventivos e tratamento, incluindo-se aqui o uso de ervas medicinais e o apoio manuteno da ordem social no trfego, policiamento e incndios.

A promoo de campanhas de sade em diversos mbitos tambm constituiu-se em uma importante atividade dos comits comunais, com o objetivo de substituir velhos costumes e conscientizar a comunidade da importncia de mobilizar-se para a execuo de medidas preventivas e promotoras, tais como a limpeza das casas, ruas e quintais, a orientao de hbitos higinicos em geral, instrues para manuteno e uso da gua potvel, construo de unidades rurais de sade, preparao de insumos simples, como utenslios, plulas e poes, controle da limpeza de locais pblicos e movimentos de massa contra as quatro pestes (Ferreira & Buss, 2001).

Todas essas atividades envolviam distintos segmentos da populao: homens comuns, associaes de mulheres, jovens, militares, jubilados, ativistas da sade e outros, todos liderados pelos profissionais designados como mdicos descalos2 . No ano de 1975, esses profissionais chegavam cifra de um milho e trezentos mil, que trabalhavam ao lado de outros trs milhes e seiscentos mil trabalhadores do setor sade e de parteiras (WHO Western Pacific Regional Commitee, 1998).

OMS. Relatrio das misses oficiais da OMS China, realizadas em 1973 e 1974. Genebra, 1975 (Ferreira & Buss, 2001)

Apesar do nome, os profissionais conhecidos como mdicos descalos no tinham formao mdica: sua seleo se dava, preferencialmente, entre os jovens camponeses de origem humilde indicados pelas comunidades (WHO Western Pacific Regional Commitee, 1998). Corresponderiam, talvez, ao profissional brasileiro designado como Agente Comunitrio de Sade nos dias de hoje.

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Os mdicos descalos eram tambm treinados a participar constantemente das atividades agrcolas, recebendo proventos atravs do sistema de distribuio coletiva do regime socialista chins. Eram estimulados tambm a estreitar cada vez mais seus laos com a comunidade na qual viviam e trabalhavam, sendo por elas bem recebidos. Todo esse processo ocorria em uma sociedade que assistia a um crescimento de sua conscincia poltica e participativa expressada, por exemplo, no processo de escolha dos mdicos descalos e na autodeterminao presente na execuo individual e coletiva das aes mencionadas, levadas a cabo pela prpria comunidade (WHO Western Pacific Regional Commitee, 1998).

Ferreira & Buss (2001) observam que, apesar do propsito da Organizao Mundial da Sade de divulgar essa experincia pouco convencional e aparentemente bem-sucedida, essa instituio no obteve autorizao do governo chins para faz-lo. O governo alegou no considerar a experincia suficientemente madura para ser divulgada. Ainda que no tenha havido uma publicao integral dos relatos, esse fato no impediu a influncia das idias chinesas no delineamento da proposta de Ateno Primria Sade, apresentada na conferncia de Alma-Ata.

e) Canad Uma importante contribuio para o pensamento das polticas de sade na segunda metade do sculo XX veio na forma de um relatrio do Ministrio Nacional da Sade e do BemEstar Nacional canadense. Assinado por Marc Lalonde, titular daquela pasta, o documento oficial A New Perspective on the Health of Canadians A Working Document, tambm conhecido como Relatrio Lalonde, foi publicado em 1974 e causou algum impacto ao relativizar a eficcia da medicina e da cincia em geral na manuteno de boas condies de sade na populao canadense. Sem questionar os ganhos do sistema de sade do Canad no tratamento de doenas e na preveno de algumas enfermidades via vacinao, afirma o relatrio: The traditional or generally-accepted view of the health field is that the art or science of medicine has been the fount from which all improvements in health have flowed, and popular belief equates the level of health with the quality of 35

medicine. Public health and individual care, provided by the public health physician, the medical practitioner, the nurse and the acute treatment hospital, have been widely-regarded as responsible for improvements in health status. Individual health care, in particular, has had a dominant position, and expenditures have generally been directed at improving its quality and acessibility. (Lalonde, 1974). Lalonde apresenta o conceito de Campo de Sade (Health Field), com o objetivo de ampliar a viso corrente de sade reduzida, segundo o relatrio, existncia de bons servios de atendimento mdico. Esse conceito traz a viso de sade como uma conseqncia comum a caractersticas presentes em quatro categorias: estilo de vida (advinda do comportamento humano e dos seus riscos auto-impostos), condies biolgicas (relacionadas ao gentipo dos indivduos e aos diversos processos fisiopatolgicos passveis de ocorrncia em um organismo complexo como o corpo humano), ambiente (seja social, referente s condies de trabalho ou contaminao dos recursos naturais como ar, gua e alimentos) e, por fim, servios de sade (Lalonde, 1974).

Chama-se a ateno, no documento, para a necessidade de se compreender os agravos sade como fruto da ao, mais ou menos intensa, das quatro categorias apresentadas, advertindo-se para a possibilidade de uma nova fragmentao das aes em sade ao se tentar categorizar os agravos de forma rgida e exclusiva. Tais aes devero ocorrer integrando-se todos os atores responsveis indivduos, governos, profissionais de sade e instituies uma vez que a capacidade de mudanas encontra-se dispersa entre eles.

Lalonde tambm adverte sobre a existncia de conflitos entre as metas desejadas em sade e o comportamento dos diversos atores com ela envolvidos : haveria contradies entre o desejo de uma boa acessibilidade dos servios de sade e a m distribuio territorial dos profissionais; de um controle de custos e a oferta indiscriminada de leitos e servios; e de uma proporo razovel de mdicos entre as diversas especialidades e a preferncia dos profissionais por algumas delas.

As idias contidas no Relatrio Lalonde foram ampliadas por Jake Epp, ministro que sucedeu Lalonde em 1980, uma vez que seu enfoque se fez predominantemente sobre

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alteraes de estilos de vida, sem se deter na anlise de eventos sociais que pudessem prejudicar tais hbitos. No documento conhecido como Relatrio EPP, de 1986, ele incorporou amplamente os elementos da Ateno Primria j ento sugeridos pela Conferncia de Alma-Ata, como se ver na seo seguinte proposta da promoo da sade, enfatizando questes de eqidade e justia social1. f) Estados Unidos Discusses sobre a eficcia da estrutura vigente de servios de sade e o seu impacto sobre a populao tambm ocorriam nos Estados Unidos em meados do sculo XX. Em 1961, um importante estudo sobre as necessidades de cuidados mdicos abordou a questo ao ser publicado no New England Journal of Medicine. Esse artigo intitulado The Ecology of Medical Care estudou a procura dos servios de sade por usurios americanos, concluindo-se que, de cada mil pessoas com mais de dezesseis anos em uma determinada comunidade, em mdia setecentas e cinqenta (75%) declaravam ter sofrido alguma espcie de mal-estar, doena ou leso no espao de um ms. Dessas, duzentas e cinqenta (25%) procuravam um mdico uma ou mais vezes durante aquele perodo. Nove pessoas em mdia eram hospitalizadas (0,9%), cinco referidas a outro mdico ou servio (0,5%) e apenas uma (0,1%) era encaminhada a um centro mdico universitrio (White et al., 1961).

O trabalho alertou para o pouco conhecimento do processo de tomada de deciso pelo paciente que decide por si prprio procurar um servio de sade, tratar seu problema por vias alternativas ou ignor-lo. Tambm chamou a ateno para a real distribuio ecolgica do uso dos servios e das necessidades de sade, argumentando que ela no era levada em conta na organizao dos servios de sade ou no treinamento de profissionais realizado preferencialmente em hospitais universitrios, com nfase nos agravos menos prevalentes e pouca ateno ao cuidado dos problemas mais comuns. Resultaria, da, uma certa ineficcia do sistema de sade americano em relao s necessidades de sade de sua populao (White et al., 1961).

EPP, J. Achieving health for all: A framework for health promotion. Ottawa, 1986. Disponvel em: http://www.frcentre.net/library/AchievingHealthForAll.pdf. Acesso em: 5 mar 2003.

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A progressiva percepo dessa distribuio ecolgica do uso dos servios e das necessidades de sade, aliada a um certo descrdito quanto fragmentao do cuidado, trouxe consigo questionamentos quanto forma de organizao dos servios de sade americanos, fortemente marcados por caractersticas flexnerianas como o mecanicismo, o biologicismo, a especializao, a tecnificao do ato mdico e a concentrao de recursos contraditrias em relao s reais necessidades de sade da populao.

Essas reflexes ganharam corpo e voz com o passar da dcada de 60. Em 1966, comits formados pela Associao Mdica Americana se uniram a outras entidades para formar relatrios1 que ofereceriam as bases da Medicina Familiar e os fundamentos de uma poltica federal e estatal para o financiamento da formao de mdicos de famlia em cursos de ps-graduao (Ceitlin, 1982 apud Paim 1986). O resultado direto desse processo foi a criao, em 1969, do American Board of Family Practice e o reconhecimento da Medicina Familiar como a vigsima especialidade mdica americana. (Jordo, 1995; Paim, 1986).

A fora surgida do movimento de medicina familiar nos Estados Unidos pode ser comprovada a partir da mudana de nome da Academia Americana de Clnica Geral, que passou a se chamar em 1971 aos vinte e quatro anos de existncia Academia Americana de Medicina Familiar 2. Essa mudana refletiu ... o desejo de enfatizar os cuidados primrios de sade orientados para a famlia e ganhar a aceitao acadmica para a nova especialidade de medicina familiar (Jordo, 1995).

A nova especialidade surgida visava maior ateno pessoa, e no a um corpo de conhecimentos, auxiliando assim a compreenso do contexto da doena. Ela tambm se preocupava com a ateno comunidade, encarando-a como um grupo em constante risco de adoecer, e valorizava os aspectos subjetivos da medicina, ao contrrio da abordagem positivista dos problemas de sade, usualmente preconizada pela Medicina Cientfica. A

Dentre esses relatrios, Jordo (1995) cita dois notveis: The Graduate Education of Physicians: Report of the Citizens Commitee on Graduate Medical Education (Millis, 1966) e Meeting the Challenge of Family Practice: Report of the Ad Hoc Committee on Education for Family Practice of the Council for Medical Education (Willard, 1966)
2

No original em ingls: de American Academy of General Practice para American Academy of Family Physicians.

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maior ateno subjetividade das condies do paciente ajudaria o mdico a lidar com um problema detectado pelo estudo citado anteriormente: o predomnio de queixas indefinidas ou da percepo subjetiva de doena e de mal-estar na populao, ao invs de condies patolgicas bem definidas (White et al., 1961) 3.

mesma poca em que se desenvolvia a medicina familiar nos Estados Unidos, outro movimento comeava tambm a ganhar foras: a medicina comunitria. Ao contrrio do primeiro, que se baseou nos aspectos clnicos de uma nova modalidade de exerccio mdico, o enfoque da medicina comunitria se fez, sobretudo, na ao social destinada, principalmente, aos grupos marginalizados. Tendo como pano de fundo a poltica social norte-americana da dcada de 60 a guerra contra a pobreza, voltada para programas assistenciais a medicina comunitria resultou da articulao entre agncias governamentais e universidades, difundindo-se tambm em pases da frica e Amrica Latina como projetos-piloto financiados por fundaes filantrpicas americanas (Donnangelo, 1979; Silva Jnior, 1996).

Um importante respaldo terico medicina comunitria aparece no ano de 1970, quando foi lanado um documento denominado Relatrio Carnegie. Esse relatrio declarou a crise da medicina flexneriana e sugeriu medidas visando sua superao. Dentre elas, destacavam-se a integrao precoce do estudante clnica, a expanso e aceleramento da formao de pessoal auxiliar e tcnico, a integrao entre matrias bsicas e profissionalizantes nas instituies de ensino, o aumento de matrculas (com prioridade para estudantes oriundos de famlias de baixa renda) e a estruturao de planos nacionais de sade.

Naquele estudo questiona-se, inclusive, o uso de ndices de mortalidade e morbidade como balizadores da estruturao dos servios de sade, uma vez que eles so teis para a mensurao de doenas especficas, e no necessariamente os males mais comuns. Ao invs disso, dever-se-ia pesquisar a distribuio de percepes subjetivas de doena ou mal-estar da populao em geral (White et al., 1961).

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A concepo de medicina comunitria baseou-se em elementos estruturais que influenciaram marcadamente as discusses ocorridas durante a Conferncia de Alma-Ata, objeto de anlise da prxima seo. So eles:

a) o Coletivismo Restrito, que visa resgatar a propriedade coletiva do objeto das prticas mdicas;

b) a integrao de atividades promocionais, preventivas e curativas, como tentativa de se estabelecer a integralidade do cuidado;

c) a desconcentrao de recursos, mediante a hierarquizao da oferta de servios;

d) o uso de tecnologia adequada, evitando-se o uso de procedimentos e equipamentos sofisticados e desnecessrios resoluo de problemas de baixa complexidade;

e) a incluso de prticas alternativas, visando legitimao das aes mdicas frente populao atravs do oferecimento de formas alternativas, acadmicas e populares de medicina;

f)

a utilizao de equipe de sade; mediante a reestruturao do processo de trabalho de forma a garantir a complementariedade das aes e respeitando-se a especificidade do trabalho de cada membro;

g) a participao comunitria, como forma de se envolver a comunidade na soluo de seus problemas e estimular a canalizao de seus prprios recursos para esse fim.

A medicina comunitria tinha como principal meta a expanso da cobertura de servios de sade, de forma a unificar uma medicina simplificada e mais barata s necessidades contextuais de combate pobreza. Ainda que alguns autores registrem o fracasso da poltica social americana como um todo devido, principalmente, a um suporte conceitual equivocado que no abordava a pobreza como um problema multifatorial (Donnangelo,

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1979) a proposta da medicina comunitria, como j foi dito, teve notria influncia na concepo da Ateno Primria Sade (APS), presente na declarao de Alma-Ata, que ser analisada na prxima seo.

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2.2 A Conferncia de Alma-Ata

a) Histrico

As iniqidades observadas no campo da sade em vrios pases, aliadas aos crescentes custos da ateno sade em todo o mundo e ao surgimento de diversas experincias de cuidados primrios, fizeram com que a Organizao Mundial da Sade (OMS) fomentasse, na dcada de setenta, o debate em torno de alternativas viveis para a extenso dos cuidados sade a todos os que no possuam alguma forma de assistncia. Reconhecendo a dificuldade de se garantir esses objetivos atravs do acesso amplo e irrestrito aos servios mdicos o que geraria custos impraticveis aos sistemas nacionais de sade procurou-se estimular a discusso de meios capazes de cumprir o objetivo da extenso dos cuidados sade, bem como de experincias alternativas de cuidados primrios existentes poca.

Devido a essa diretriz, os anos de 1977 e 1978 puderam presenciar vrias reunies que tinham por tema a Ateno Primria em Sade (APS), ocorridas em todo o mundo 1. Esses encontros forneceram subsdios diretos, atravs de discusses e documentos elaborados em plenrias finais, para uma futura Conferncia Internacional sobre Ateno Primria Sade cuja realizao j havia sido preconizada pela Organizao Mundial da Sade atravs de inmeras resolues, que indicavam a necessidade da celebrao de um evento de carter internacional com o objetivo de intercambiar idias e experincias sobre o desenvolvimento da APS, bem como sobre a organizao e suporte a uma assistncia sanitria completa e eficaz para toda a populao (OMS, 1978).

Citam-se a seguir algumas dessas reunies (OMS, 1978): Reunio do Comit de Peritos em Ateno Primria Sade da Regio da frica (Brazzaville, 1977); Quarta Reunio Especial de Pases Membros da Organizao Panamericana da Sade (Washington, 1977); Reunio Conjunta da Organizao Mundial da Sade e do Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) para pases da regio do Mediterrneo Oriental (Alexandria, 1977); Conferncia sobre Ateno Primria Sade para pases da regio do Pacfico Ocidental (Manila, 1977); Reunio Conjunta da OMS e do UNICEF sobre Ateno Primria Sade na Regio do Sudeste Asitico (Nova Delhi, 1977); Conferncia sobre Ateno Primria Sade em pases industrializados (Nova York, 1977) e Congresso Internacional de Organizaes No-Governamentais sobre Ateno Primria Sade (Halifax, Canad, 1978).

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Atendendo a um convite do governo sovitico, a Conferncia Internacional sobre Ateno Primria Sade foi realizada na cidade de Alma-Ata, no Casaquisto, entre os dias seis e doze de setembro de 1978. Organizada conjuntamente pela Organizao Mundial da Sade e pelo Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF), a Conferncia foi assistida por delegaes de 134 governos e representantes de 67 organizaes no-governamentais, organismos especializados e instituies vinculadas s Naes Unidas.

A conferncia teve como objetivos: a) promover o conceito de Ateno Primria Sade em todos os pases; b) intercambiar experincias e informaes sobre a organizao da APS em alguns sistemas e servios nacionais de sade; c) avaliar a situao da sade e da assistncia sanitria em todo o mundo, bem como sua relao com a APS e o potencial de melhora dos sistemas nacionais de sade com o estabelecimento de uma poltica de APS; d) definir os princpios da APS e os formas operativas de superao dos problemas prticos que porventura surgiriam; e) definir a funo dos governos e de organizaes nacionais e internacionais na cooperao tcnica e na ajuda para o desenvolvimento da APS de uma forma geral; f) formular recomendaes para esse desenvolvimento (OMS, 1978).

Como ponto de partida para o enfoque estratgico e operacional, foram discutidas e apresentadas trs declaraes a respeito da sade: a primeira considerava a sade como um direito fundamental do ser humano; a segunda definia sade como um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no somente a ausncia de afeces ou enfermidades 1; a terceira descrevia como inaceitvel o estado de sade de centenas de milhes de pessoas em todo o mundo. Segundo o informe oficial da conferncia, mais da metade da populao mundial no recebia assistncia sade adequada poca do evento (OMS, 1978).

Tendo em vista tais declaraes, bem como a constatao de insuficincia de recursos e sua distribuio injusta entre os pases e dentro deles, os participantes foram convidados a pensar nos problemas de sade e da assistncia a ela a partir de novos critrios, que visassem reduo do abismo entre privilegiados e excludos, uma distribuio mais
1

Esse conceito ampliado de sade est presente no incio da constituio da Organizao Mundial da Sade, outorgada pelos pases signatrios no ano de 1946. Em 1999, a Assemblia Mundial de Sade acrescentou o termo bem-estar espiritual definio acima (WHO, 1946, 1999).

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eqitativa dos recursos e o alcance de um nvel de sade que permitisse a todas as pessoas desfrutar de uma vida social e economicamente produtiva. Como resultado, definiu-se o conceito de Ateno Primria Sade da seguinte forma: Ateno Primria Sade a assistncia sanitria essencial baseada em mtodos e tecnologias prticos, cientificamente fundados e socialmente aceitveis, acessvel a todos os indivduos e famlias da comunidade, mediante sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas possam suportar em todas e em cada uma das etapas de seu desenvolvimento, em um esprito de auto-responsabilidade e autodeterminao. A Ateno Primria parte integrante tanto do sistema nacional de sade, do qual constitui a funo central e o ncleo principal, como do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. Representa o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade e leva, na medida do possvel, a ateno da sade aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham. Constitui o primeiro elemento de um processo permanente de assistncia sanitria (OMS, 1978). Dois documentos resultaram da conferncia: a Declarao de Alma-Ata e as Recomendaes de Alma-Ata, que consistem em vinte e duas diretrizes para o desenvolvimento e a implantao da Ateno Primria na forma preconizada naquela declarao. Outro importante resultado do evento foi a reafirmao e a divulgao da meta Sade para todos no ano 2000, adotada pela OMS no ano anterior e que ser discutida a seguir, aps a apresentao dos pontos principais daqueles documentos. b) A Declarao de Alma-Ata1 Esse documento, alm de expressar o conceito de sade apresentado anteriormente bem como sua condio de direito fundamental do homem relacionou-a profundamente com o desenvolvimento social e econmico ao afirmar que a obteno de um maior nvel da sade influencia positivamente o desenvolvimento de uma nao e vice-versa. Tambm se afirmou naquele documento que a comunidade tem o direito e o dever de participar, individual e coletivamente, do planejamento e da aplicao da sua prpria ateno sade,

A Declarao de Alma-Ata encontra-se integralmente reproduzida no anexo II deste estudo.

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bem como o governo a quem foi atribuda importante parcela na responsabilidade da adoo de medidas sanitrias e sociais, visando melhoria das condies de sade.

Essa participao da comunidade exigida e fomentada pela APS no seu planejamento, sua organizao, seu funcionamento e seu controle. A fim de realizar esses objetivos, a comunidade deve lanar mo, da melhor forma possvel, de recursos locais, nacionais e quaisquer outros que estejam disponveis, articulando-se para desenvolver sua capacidade de participao nas decises de alocao desses recursos. Tambm se exige da comunidade a auto-responsabilidade na manuteno de boas condies de sade, uma vez que, ao se relacionar qualidade de vida com sade, espera-se que os cidados substituam uma eventual postura de espera por servios mdicos e tratamentos passivos por uma atitude ativa em busca do bem-estar de sua comunidade e do grau de sade a ele relacionado1.

Apesar da definio do conceito de APS apresentada anteriormente, a Declarao afirmou ser ela ... um reflexo e uma conseqncia das condies econmicas e das caractersticas socioculturais e polticas do pas e de suas comunidades.... Como base para as suas aes, os pases deveriam levar em conta ... a aplicao dos resultados pertinentes das investigaes sociais, biomdicas e sobre servios de sade e na experincia acumulada em matria de sade pblica (OMS, 1978). Tais afirmativas sugerem a necessidade de algum grau de personalizao da APS em cada pas, uma vez que h variaes entre as condies econmicas, sociais, culturais e poltica das diversas naes. Ao afirmar tambm que a APS se orienta a partir dos principais problemas de sade de uma comunidade, delegou-se a ela um carter peculiar a cada nao ou regio de um pas, pois os problemas de sade norteadores das aes de APS so heterogneos e refletem diferentes caractersticas das condies de vida nos diversos grupamentos humanos.

A participao popular nas decises sobre a melhoria da qualidade de vida da comunidade bem como na efetiva participao nas aes planejadas esteve presente na experincia chinesa e representa um dos elementos estruturais do movimento de Medicina Comunitria nos Estados Unidos, descritos na seo anterior.

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A adequao da APS a esses diversos contextos tambm sugerida no Informe Conjunto do Diretor-Geral da OMS e do Diretor Executivo do UNICEF um dos principais documentos distribudos aos participantes da Conferncia de Alma-Ata. Levando em conta as diversidades culturais e as limitaes econmicas comuns maioria dos pases, o documento afirma que a APS... ... Habr de emplear medios que la comunidad acepte y comprenda y que el personal sanitario pueda aplicar dentro de las posibilidades econmicas de la comunidad y del pas (OMS & UNICEF, 1978). Apesar do carter flexvel da proposta, a Declarao destacou pelo menos oito aes elementares, cujas execues seriam desejveis:

1) Educao sobre os principais problemas de sade e mtodos para sua preveno e controle; 2) Promoo da distribuio de alimentos e de uma nutrio apropriada; 3) Abastecimento adequado de gua potvel e saneamento bsico; 4) Assistncia materno-infantil e planejamento familiar; 5) Imunizao contra as principais doenas infecciosas; 6) Preveno e controle das doenas endmicas locais; 7) Tratamento adequado de doenas e traumatismos comuns; 8) Distribuio de medicamentos essenciais.

Como base comum para todas as sociedades envolvidas no desenvolvimento da APS, sugeriram-se quatro tipos de intervenes em sade: promoo, preveno, tratamento e reabilitao 1.

Preconizou-se na Declarao de Alma-Ata que a APS, independentemente do seu desenho geral em uma determinada comunidade, deveria promover a participao de setores

A promoo consiste no estmulo adoo, pela comunidade, de hbitos de vida saudveis e ao de desenvolvimento econmico. A Preveno cuida da vigilncia epidemiolgica, da monitorizao de riscos e de campanhas educativas. O tratamento a interveno teraputica propriamente dita e a reabilitao a atividade que visa recuperao aps um agravo j instalado, ou minimizao de seus danos.

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relacionados ao desenvolvimento nacional e comunitrio em particular a agricultura, a zootecnia, a indstria, a educao, a criao de gado, as obras pblicas e as telecomunicaes e zelar para que haja coordenao entre os esforos de todos esses setores1. Deveria tambm ser suportada por um sistema de referncia e contra-referncia integrado eficiente, de forma a melhorar progressivamente a assistncia sanitria completa, e dar prioridade aos mais necessitados 2. Os profissionais de sade mdicos, enfermeiras, parteiras, auxiliares e agentes da comunidade deveriam ser a base do trabalho em APS, tanto no mbito local como nos servios de referncia. Em caso de necessidade, praticantes da medicina tradicional deveriam ser convenientemente treinados, tcnica e socialmente, para trabalhar ao lado da equipe de sade e responder s necessidades expressas de sade da comunidade.

Por fim, a Declarao exorta todos os governos cooperao mtua como forma de se garantir o desenvolvimento da APS como parte de um sistema nacional de sade completo e integrado aos outros setores, usando, para isso, todos os recursos necessrios com racionalidade e vontade poltica. Sobre a meta de sade para todos no ano 2000, tambm expressa nesse documento, falar-se- posteriormente. c) As 22 Recomendaes de Alma-Ata 3

Este documento consiste em um produto menos conhecido da Conferncia de Alma-Ata e contm vinte e duas recomendaes para a implantao da APS. Tarimo & Webster (1997) realizaram uma anlise desse documento e agruparam essas recomendaes em cinco grupos distintos. Constatam-se semelhanas entre elas e o movimento de Medicina Comunitria, descrito anteriormente
1

Idia semelhante j havia sido preconizada por Virchow em meados do sculo XIX, como demonstrado na seo anterior. Captulo VII da Declarao de Alma-Ata (OMS, 1978).

As recomendaes da Conferncia de Alma-Ata encontram-se integralmente reproduzidas no anexo III do presente trabalho.

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1. Abordagens Estratgicas: Este tema engloba as recomendaes sobre relaes entre sade e desenvolvimento (N 1) , participao da comunidade na APS (N 2), coordenao entre sade e setores correlatos (N 4), necessidades especiais de grupos vulnerveis e mais expostos (N 8) e uso de tecnologia apropriada para a sade (N 12). Essa ltima relaciona-se intimamente com um dos elementos estruturais do movimento de Medicina Comunitria, apresentados na seo anterior: o uso de tecnologia adequada a fim de se evitar o uso de procedimentos caros e sofisticados quando desnecessrio1. Segundo a recomendao expressa em AlmaAta, essas tecnologias devero estar adaptadas s necessidades locais e devem ser aceitveis pela sociedade.

2. APS como base para os sistemas de sade: Englobam-se aqui as recomendaes sobre o papel da administrao nacional (N 3), a integralidade da APS no mbito local (N 6), o apoio APS dentro do sistema nacional de sade (N 7), o suporte logstico e facilidades gerais (N 13), a administrao e o gerenciamento da APS (N 15), os servios de pesquisa em sade e estudos operacionais (N 16), recursos para a APS (N 17), compromisso nacional (N 18) e estratgias nacionais (N 19).

Podem-se apontar tambm aqui importantes relaes entre as recomendaes de Alma-Ata e os elementos estruturais do movimento de medicina comunitria: a recomendao de nmero trs, por exemplo, versa sobre o papel da administrao nacional, e a descentralizao de recursos e poderes por ela sugerida corresponde a um elemento estrutural daquele movimento, a desconcentrao de recursos. A recomendao que versa sobre a integralidade da APS no mbito local nmero seis encontra um correspondente na medicina comunitria a partir da preconizao da Integrao entre prticas curativas, preventivas e promocionais, visando ao estabelecimento da integralidade do cuidado.

Vide pgina 40.

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3. Elementos da APS: Nesse item esto as recomendaes sobre o contedo da APS (N 5) 1 e a proviso de medicamentos essenciais (N 14).

4. Recursos Humanos para a APS: Esse tema abrange as recomendaes sobre as funes e categorias de pessoal de sade e profisses afins APS (N 9), a capacitao de profissionais de sade e de profissionais afins APS (N 10), incentivos para prestao de servios em zonas remotas e desassistidas (N 11) e cooperao tcnica na APS (N 20). Em relao primeira dessas recomendaes a de nmero nove, que versa sobre funes e categorias de pessoal de sade e funes afins APS, encontramos novamente uma relao com os preceitos da medicina comunitria: a recomendao preconiza a definio, pelos governos, das funes tcnicas, competncias e

atitudes necessrias para cada categoria profissional e a criao de equipes formadas por agentes de sade da comunidade, enfermeiras, parteiras, mdicos e quando necessrio pessoas que pratiquem a medicina tradicional e parteiras empricas. J a medicina comunitria baseia-se na constituio de equipes de forma a garantir a complementariedade das aes em sade e a incluso de prticas alternativas cientificamente aceitveis como forma de legitimao popular do modelo.

5. Suporte Internacional APS: Este tema contm as recomendaes sobre suporte internacional (N 21) e o papel da OMS e da UNICEF no suporte APS (N 22).

d) Sade para todos no ano 2000: A Trigsima Assemblia Mundial da OMS ocorrida em maio de 1977 determinou, como meta para todos os governos e a prpria instituio, o alcance de um nvel de sade,

Essa recomendao reproduz as intervenes mnimas sugeridas na Declarao de Alma-Ata (vide pgina 45), acrescentando a elas mais um item: a promoo da sade mental.

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at o ano 2000, que permitisse a todos os povos o desfrute de uma vida social e economicamente produtiva (OMS, 1981).

Dezesseis meses depois, esse objetivo foi reafirmado em Alma-Ata, e sua operacionalizao foi considerada vivel a partir do estabelecimento da APS como chave para o seu alcance e de um comprometimento real por parte de todos os governos conforme pode ser observado nos captulos V e X da Declarao de Alma-Ata: ... Uma das principais metas sociais dos governos, das organizaes internacionais e de toda a comunidade mundial na prxima dcada deve ser a de que todos os povos do mundo, at o ano 2000, atinjam um nvel de sade que lhes permita levar uma vida social e economicamente produtiva. Os cuidados primrios de sade constituem a chave para que essa meta seja atingida, como parte do desenvolvimento, no esprito da justia social (Captulo V). ... Poder-se- atingir nvel aceitvel de sade para todos os povos do mundo at o ano 2000 mediante o melhor e mais completo uso dos recursos mundiais (...). Uma poltica legtima de independncia, paz, distenso e desarmamento pode e deve liberar recursos adicionais, que podem ser destinados a fins pacficos e, em particular, acelerao do desenvolvimento social e econmico, do qual os cuidados primrios de sade, como parte essencial, devem receber sua parcela apropriada (Captulo X). Essa resoluo representa um dos objetivos da Organizao Mundial de Sade expressos em sua constituio o desfrute, por todos os indivduos, do maior nvel possvel de sade e no significa um processo delimitado no tempo e no espao; ao contrrio, deve ser encarada como um processo de melhora progressiva na sade das pessoas. Ainda que a Declarao de Alma-Ata se refira a essa meta de uma forma mais geral e menos operacional inclusive exortando todos os pases, no auge da guerra fria, ao desarmamento multilateral ela apresentada em uma forma mais realista no documento Global Strategy for Health for All by the Year 2000 (WHO, 1981), que diz: Health for all does not mean that in the year 2000 doctors and nurses will provide medical care for everybody in the world (...), nor does it mean that in the year 2000 nobody will be sick or disabled. It does mean that health begins at home, in schools and in factories.... (WHO, 1981).

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Assim como o prprio conceito de APS, tambm a meta Sade Para Todos goza de certa flexibilidade estrutural. A OMS apresentou-o no documento Global Strategy for Health for All by the Year 2000 como uma diretriz que seria interpretada e adaptada de forma diferente por cada pas, levando-se em conta suas caractersticas socioeconmicas, suas condies de sade e o padro de mortalidade das diferentes populaes. O estgio de desenvolvimento do sistema de sade tambm seria um fator determinante para a adaptao daquela meta.

H, contudo, significados comuns que devem nortear o seu entendimento: ela deveria ser relacionada ao uso de abordagens mais adequadas de preveno de agravos sade, busca de crescimento e envelhecimento saudveis e de uma morte natural e serena, a uma melhor distribuio dos recursos de sade entre a populao, ao acesso a cuidados essenciais de sade por todos os indivduos e famlias de uma forma aceitvel e vivel economicamente e que conte com o envolvimento de todos e, por ltimo, descoberta, por todos os indivduos, de sua fora para moldar suas vidas e a de seus familiares, evitando-se assim a carga desnecessria e previnvel de vrios agravos sade (WHO, 1981).

2.3 Consideraes sobre APS e a meta "Sade para Todos"

A definio de Ateno Primria Sade em Alma-Ata acabou por suscitar opinies diferentes sobre a sua sustentabilidade e capacidade para lidar com as necessidades de sade da populao. Starfield (1998) alega que a APS utiliza capital e trabalho em menor intensidade do que as especialidades mdicas, alm de ser adaptvel s mudanas das necessidades de sade observadas em uma determinada sociedade.

A autora cita tambm as vantagens da APS em relao ao conhecimento prvio, pelo profissional de sade, da situao de vrios determinantes do processo sade-doena que atuam sobre um determinado paciente. Esse conhecimento , segundo ela, importante para

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o entendimento de seus problemas, uma vez que, comumente, o paciente assistido por um servio de APS tem queixas vagas e imprecisas1.

Starfield (1998) cita diversos estudos que demonstram a eficcia da APS em pases desenvolvidos. Segundo eles, pases ocidentais industrializados que possuem sistemas de sade fortemente direcionados para a APS apresentam melhores ndices de sade, maior satisfao da populao, menor custo e taxas de mortalidade infantil mais baixas2 (Starfield, 1998: 12-17).

Outros autores, contudo, expressaram recentemente a sua preocupao com o futuro da APS. Showstack et all (2003) sintetizam parte das inquietaes e dos desafios detectados em uma conferncia sobre o futuro da Ateno Primria Sade (Future of Primary Care), ocorrida nos Estados Unidos em 2001. Segundo esses autores, a APS ampliou muito o seu escopo de atuao e passou a abranger atividades no-mdicas que vo alm da prtica convencional, bem como a prometer mais aes do que comporta a sua real capacidade 3.

Moore e Showstack (2003) relatam que, apesar do passado orgulhoso e das vantagens tericas da APS, ela no conseguiu se firmar entre as especialidades mdicas. Os autores afirmam que os pacientes preferem ir a servios especializados e que, em oposio aos avanos da tecnologia e ao aumento da sofisticao ocorridos com o resto da medicina, o modelo bsico de APS pouco teria mudado nas ltimas dcadas mantendo consigo uma falha na articulao com os usurios, que no seriam estimulados a valorizar o sistema de sade baseado em Ateno Primria.

Essa inespecificidade das queixas dos pacientes em APS e suas conseqncias para a conformao de um sistema de sade j haviam sido detectadas por White et al (1961). Vide pginas 37 e 38.
2

Entre os trabalhos citados, incluem-se: Starfield (1993), Starfield (1994), Farmer et al. (1991), Shi (1994), Shea et al. (1992) e Welch et al. (1993) (Starfield, 1998: 12-17).
3

Deve-se ressaltar que a literatura acadmica anglo-americana, citada vrias vezes nessa seo, trata a APS predominantemente como uma especialidade mdica, no se atentando para o seu aspecto multiprofissional.

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Os autores relatam que a definio do termo Ateno Primria Sade foi baseada em uma concepo idealizada e pouco real, que no teria levado em conta a capacidade de operao do sistema de sade e, tampouco, as demandas dos usurios. Como novos desafios necessrios consolidao da APS, citam-se, a ttulo de exemplo, a superao da fragmentao do trabalho, o aumento do interesse por APS dos novos mdicos, a interrupo da competio entre servios de APS e especializados e a conquista definitiva da preferncia dos usurios.

Uma crtica direta ao marco conceitual das propostas de Alma-Ata expressa por Merhy. Segundo o autor, elas explicitam a ... inscrio do iderio preventivista como uma forma de assistir a populao com procedimentos coletivos, de baixo custo 1 " (Merhy, 1999:14).

Observa ainda o autor: A Declarao de Alma-Ata fica presa ao ncleo epistemolgico da epidemiologia / vigilncia sade e articula sua proposta assistencial a partir desta matriz. Cai na mesma armadilha da Medicina Comunitria: aprisionada por um ideal nos limites do preventivismo, investe muita energia na promoo e preveno sade, sem alterar o perfil medicocentrado e procedimentocentrado do modelo assistencial" (Merhy, 1999:16) 1.

Sobre a meta Sade para Todos, Paim (1986) acredita que ela deva ser analisada colocando-se, de lado, o seu contedo emocional e ideolgico esse ltimo expresso atravs da tentativa de homogeneizao de "...diferentes regimes polticos e modos de produo econmica existentes em sociedades distintas, atravs de uma suposta neutralidade da sade..." (Paim, 1986:145).

Esta seo procurou descrever o conceito de APS advindo da Conferncia Internacional sobre Ateno Primria Sade, realizada em 1978 e considerada um marco nas discusses sobre o assunto, bem como introduzir o seu reflexo na literatura acadmica. Esse conceito
1

Segundo Tarimo & Webster (1997), essa concepo de APS incorre em dois erros de interpretao os de nmeros 5 e 6, reproduzidos nas pginas n. 68 e 69.

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foi expresso atravs da Declarao de Alma-Ata, e recomendaes no sentido de operacionaliz-lo foram elaboradas e divulgadas no documento Recomendaes de AlmaAta, dando a ele uma margem de flexibilidade para sua adaptao em cada pas. A conferncia determinou tambm que a APS seria considerada um elemento-chave para o alcance da meta Sade para Todos no Ano 2000, idealizada dezesseis meses antes.

A prxima parte deste estudo analisar algumas reflexes ocorridas em encontros organizados pela Organizao Mundial de Sade sobre a APS aps Alma-Ata e as diferentes interpretaes desse conceito advindas tanto da heterogeneidade das experincias em sua implantao como do dilogo entre os discursos da OMS e do Banco Mundial nos anos noventa.

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Terceira Parte Alma-Ata revista e reinterpretada

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A dcada posterior Alma-Ata trouxe consigo importantes crises econmicas que repercutiram profundamente nos pases em desenvolvimento em particular nos da Amrica Latina. A profundidade e a durabilidade da crise internacional levaram outros organismos internacionais, como o Banco Mundial, a propor solues para os sistemas nacionais de sade.

Esta seo tentar analisar, em seu primeiro tpico, a evoluo internacional da implantao da APS, suas primeiras conquistas, oportunidades e as principais dificuldades constatadas na sua implementao. O segundo tpico introduzir as principais idias do Banco Mundial sobre sade, contidas no seu relatrio publicado em 1993. O terceiro tentar mostrar o dilogo dessas propostas com o discurso da OMS e da OPAS, bem como o seu papel em algumas das interpretaes do conceito de APS. O quarto, por sua vez, versar sobre as diferentes interpretaes do conceito de APS a partir de experincias realizadas aps a Conferncia de Alma-Ata e o lanamento da proposta do Banco Mundial. 3.1 A APS revista aps Alma-Ata

Os anos seguintes Conferncia de Alma-Ata assistiram implantao, em vrios pases, de experincias e mudanas estruturais em seus sistemas de sade com o objetivo de incorporar os preceitos da APS em seu seio, principalmente a partir da hierarquizao dos servios e da extenso de sua cobertura. Elas ocorreram em diversos graus de desenvolvimento, evidenciando-se, assim, diversas dificuldades operacionais e tambm diferentes interpretaes do conceito de APS por parte dos pases envolvidos.

A Organizao Mundial da Sade promoveu, nas duas ltimas dcadas do sculo XX, encontros internacionais para que pases-membros pudessem avaliar iniciativas, conhecer problemas operacionais, formular solues e trocar experincias em APS: o primeiro ocorreu em Riga, na antiga Unio Sovitica, em 1988, sendo sucedido por eventos sediados em Alma-Ata, na ocasio das celebraes de quinze e vinte anos da Conferncia Internacional em Ateno Primria (1993 e 1998, respectivamente).

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Vrias conquistas puderam ser celebradas durante esses encontros a comear pela propagao do ideal da APS e da Sade para Todos na maioria dos pases-membros daquela organizao, bem como de suas diretrizes tcnicas, polticas, morais e sociais para a luta contra suas iniqidades (WHO, 1988:5). A aceitao do conceito de eqidade e de sua importncia, dos preceitos da APS e da meta Sade para Todos foram amplamente disseminadas (WHO, 1993:2), mesmo em pases que passavam por dificuldades econmicas ou que no se dedicaram implantao da APS. O desenvolvimento de mecanismos de participao comunitria e de descentralizao do sistema de sade ocorreu, em maior ou menor grau, em uma ampla parcela dos pases-membros da OMS (WHO, 1998:VIII).

Tambm ocorreram avanos em relao imunizao contra doenas infecciosas, cuja taxa de cobertura saltou de 5% nos pases em desenvolvimento nos anos 70 para mais de 50% na segunda metade dos anos 80. A taxa de mortalidade infantil abaixo dos cinco anos de idade demonstrou uma queda de 50 % desde os anos 50 (WHO, 1988:5). A ampliao de atividades visando sua reduo foi responsvel pelo salvamento de cerca de cinco milhes de crianas por ano, e assistiu-se a uma valorizao progressiva do papel da mulher e de sua sade (WHO, 1993:2).

A disseminao da APS contou com o desenvolvimento de novos conceitos e tcnicas de ao. A discusso sobre a promoo da sade um dos pilares da APS tomou vulto nos anos oitenta com a constituio do programa Cidades Saudveis (Health Cities Network) em 1984, e com a realizao da Primeira Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade em Ottawa, em 1986. Outros encontros internacionais sobre o tema, patrocinados pela OMS, foram realizados posteriormente 1, preconizando, de uma forma geral, esforos no sentido de uma maior articulao intersetorial, da criao de ambientes saudveis de trabalho e convivncia, da participao social e da considerao dos determinantes
1

So eles: a Segunda Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Adelaide, Austrlia, 1988), a Terceira Conferncia Internacional sobre Promoo Sade (Sundsvall, Sucia, 1991), a Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade de Bogot (Santaf de Bogot, Colmbia, 1992), a Quarta Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Jacarta, Indonsia, 1997) e a Quinta Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade (Cidade do Mxico, Mxico, 2000).

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socioeconmicos e de estilo de vida no entendimento dos problemas de sade.

As

conferncias internacionais sobre a promoo da sade acabaram por substituir, de certa forma, o esforo concentrado primeiramente em Alma-Ata.

Uma contribuio para o desenvolvimento da APS deu-se nas Amricas, atravs do lanamento oficial em 1988, pela OPAS, da concepo de Sistemas Locais de Sade, que entendia a territorializao, a resolutividade por nveis de complexidadade, a eqidade e a integralidade das aes de sade como fundamentais para a consolidao da APS. Os Sistemas Locais de Sade chegaram a ser considerados por Tarimo & Folkes (1989) como colunas vertebrais da Ateno Primria Sade (apud Paim, 1999). Na Europa, cita-se o lanamento da Carta de Liubliana, na Eslovnia. Esse documento, elaborado pelos pasesmembros europeus da OMS, enfatizou a importncia de outros atores alm dos servios de sade, alertando que a articulao com os outros setores responsveis pelo bem-estar da populao essencial para a consolidao das reformas do setor. Alm da defesa da humanizao e da qualidade dos servios de sade, advogou-se a busca do seu financiamento sustentvel e de sua orientao pelos princpios da APS (WHO, 1996).

Por outro lado, vrios problemas operacionais e novos desafios foram tambm levantados nas conferncias sobre a APS em 1988, 1993 e 1998. Em Riga (1988), reconheceu-se a falta de uniformidade nos ganhos entre os pases e dentro deles. Algumas naes em desenvolvimento apresentaram melhoras modestas nos ndices de mortalidade materna e infantil, e a persistncia de problemas de tal magnitude no incio do sculo vindouro agravados, em vrias circunstncias, pela misria causada pelo crescimento urbano desordenado foi considerada inevitvel (WHO, 1993).

Os encontros de 1993 e 1998 observaram a ocorrncia da verticalizao dos programas de sade nacionais que ofereciam uma margem mnima para planejamento no mbito local e a relutncia em se promover a descentralizao de poder e a realocao dos recursos, das aes curativas para as preventivas e promotivas. A infreqncia do uso de instrumentais epidemiolgicos e o baixo desenvolvimento da pesquisa em servios de sade tambm

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foram considerados problemas a se contornar, uma vez que esses instrumentos geram evidncias necessrias ao efetiva (WHO, 1998)

A fim de se intensificarem as iniciativas para o cumprimento da meta Sade para Todos no Ano 2000, a conferncia de Riga lanou a Agenda 2000 que props o aumento dos esforos na descentralizao atravs do fortalecimento dos distritos de sade e da APS como base para suas aes, bem como o reforo da cooperao intersetorial com organizaes no-governamentais, comunidades assistidas, outros setores estatais e quaisquer instituies ou rgos interessados. (WHO, 1988).

A partir da Conferncia de 1993, constatam-se algumas mudanas na postura da OMS em relao aos preceitos de Alma-Ata. A preocupao com os prejuzos causados aos sistemas de sade pela austeridade fiscal e pelo ritmo acelerado do processo de globalizao foi expressa em vrias passagens dos documentos-sntese de ambas. A eqidade foi declarada o princpio fundamental da APS, e problemas ligados ao subdesenvolvimento como a discrepncia entre o crescimento populacional e a estagnao do crescimento econmico na maioria dos pases em desenvolvimento foram considerados prioritrios.

Aquela conferncia levantou a existncia de velhos e novos problemas: a expanso mundial da AIDS e de doenas sexualmente transmissveis relacionadas a ela, notadamente na frica, revelou-se um problema inesperado aps Alma-Ata. Tambm o recrudescimento de doenas como Tuberculose, Malria e Clera contriburam para dificultar a diminuio dos ndices de mortalidade adulta e infantil em vrios pases. A estagnao econmica e o colapso da economia em diversos pases geraram crises nos sistemas de sade e, por fim, problemas como a degradao ambiental, a misria e o crescimento populacional acima do crescimento econmico contriburam para dificultar o alcance da meta Sade para Todos (WHO, 1993).

Entre as propostas para o manejo dessa situao, destacam-se a extenso da cobertura da APS a toda a populao ainda descoberta, a busca do desenvolvimento econmico sustentado e a aceitao de mtodos e abordagens desenvolvidos por organismos

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internacionais como o UNICEF e o Banco Mundial (WHO, 1993:90). As propostas dessa instituio sero apresentadas a seguir. 3.2 As idias do Banco Mundial para o setor

No mesmo ano de celebrao dos quinze anos da Conferncia de Alma-Ata (1993), o Banco Mundial publicou o relatrio Investindo em Sade documento que, levando em conta a crise econmica e a conseqente estagnao dos pases em desenvolvimento, realizou um levantamento de problemas e prioridades a serem seguidas pelos governos em um contexto de ajuste fiscal.

Como primeira prioridade, preconizou-se a criao de uma ambiente econmico favorvel ao aumento da renda familiar e das condies de sade da populao. Uma nfase especial na escolarizao foi sugerida concentrada, especialmente, nos primeiros nveis escolares e nas crianas do sexo feminino, uma vez que a instruo materna tem um impacto positivo sobre as condies de higiene domiciliar e o cuidado infantil (Banco Mundial, 1993). Delegou-se tambm importncia ateno s mulheres em todas as idades, tanto no mbito da assistncia mdica como no da defesa de seus direitos e, por fim, destacou-se a necessidade de crescimento econmico dos pases mais pobres, visto como estratgico para a reduo da pobreza, aumento da renda per capita e dos ndices de escolarizao.

Ao se analisarem as recomendaes acima , v-se que a prioridade levantada no difere do que j havia sido preconizado em Alma-Ata, ou mesmo antes como fizera Virchow em meados do sculo XIX. A diferena fica por conta das propostas especficas sugeridas aos pases em desenvolvimento para minimizar a crise econmica iniciada no comeo dos anos 80 e alcanar o crescimento econmico sustentado: a reforma do Estado e o ajuste das contas pblicas atravs de reformas macroeconmicas e de ...cortes nos gastos pblicos, abertura da economia concorrncia, liberalizao de preos, medidas para aumentar a eficincia dos gastos pblicos e a instaurao de um sistema financeiro vivel e de outras instituies necessrias a uma economia de mercado que funcione bem... (Banco Mundial, 1993:47).

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A segunda prioridade sugerida foi a racionalizao dos gastos em sade, com diminuio ou abandono das despesas pblicas em servios sofisticados e aumento de volume e da eficcia do investimento em sade pblica. Recomendou-se, para isso, o redirecionamento dos gastos governamentais com sade para programas mais eficazes, com uma melhor relao custo-benefcio e que atendessem melhor aos pobres. Tal manobra seria necessria devido a grandes gastos observados em vrios pases privilegiadores de atendimentos especializados que proporcionam um retorno pequeno em relao ao investimento. Ainda que o Banco Mundial reconhea como provvel uma diminuio dos gastos em sade aps a implantao de programas de ajuste em pases em desenvolvimento, alega-se que nem todos os gastos em sade merecem proteo, uma vez que alguns so ineficientes e regressivos (Banco Mundial, 1993).

Tambm, como soluo para a racionalizao dos gastos, o Banco Mundial props a criao de programas de sade pblica personalizados para cada pas observando-se, na sua composio, o nvel de desenvolvimento socioeconmico de cada um. Esses programas, denominados conjuntos de servios sanitrios bsicos, deveriam compreender, ainda que com diferenas regionais, um programa ampliado de imunizao, programas de esclarecimento sobre planejamento familiar, nutrio, cuidados pessoais, preveno de zoonoses, auxlio reduo do consumo de tabaco, lcool e drogas ilcitas e programas de preveno da AIDS, com nfase nas demais doenas sexualmente transmissveis.

A terceira prioridade foi o estimulo diversificao e concorrncia no financiamento e na prestao de servios de sade a partir da limitao do investimento governamental que ficaria restrito aos servios clnicos essenciais e de sade pblica. Ela baseia-se no pressuposto de que benfica, para a maioria dos pases, a diviso de responsabilidades entre os setores pblico e privado. O ltimo poderia se encarregar da assistncia s pessoas de maior renda, eximindo-se, assim, o primeiro de lidar com a prestao de servios a elas. Diz o relatrio: Quando se oferece a todos, gratuitamente, todo tipo de atendimento, os servios acabam sendo racionados por rea geogrfica ou segundo sua 61

qualidade. Os programas universais talvez no cheguem at os pobres ou lhes melhorem a sade. (...) Para se determinar quem deve receber atendimento gratuito necessrio considerar a prevalncia de pobreza e a capacidade do pas para financiar o atendimento: gastos maiores podem significar um nmero maior de servios para os mais pobres, ou o mesmo nmero de servios para mais pessoas, inclusive os menos pobres. Na prtica, se quiserem prestar aos pobres um atendimento sanitrio razovel, os pases muito pobres tm que determinar clientelas-alvo (Banco Mundial, 1993:58). Assume-se, a partir desse discurso, a impossibilidade da prestao universal de cuidados em sade na maioria dos pases 1, considerando-se os diferentes nveis de desenvolvimento socioeconmico em que se encontram. Preconizam-se a reduo de subsdios a servios clnicos no includos no pacote essencial comumente oferecidos sob a forma de iseno fiscal e a regulamentao governamental do seguro privado. A compulsoriedade, por lei, do seguro social e do seguro privado obrigatrio chega a ser sugerida como uma diretriz para a ao governamental (Banco Mundial, 1993:116). A relao entre os dois setores explicada da seguinte forma: A regulamentao governamental pode fortalecer os mercados de seguro privado se incentivar mais a cobertura ampla e a conteno de custos. Mesmo no caso de servios clnicos financiados com recursos pblicos, (...) os governos (...) podem promover a concorrncia e o envolvimento do setor privado na oferta de servios e contribuir para que este seja mais eficiente. Combinando-se essas trs medidas, temos no s melhores resultados na rea de sade e conteno de custos, como usurios mais satisfeitos (Banco Mundial, 1993:III). As conseqncias das diretrizes do Banco Mundial para os princpios da APS sero analisadas no prximo tpico. 3.3 O dilogo entre os discursos da OPAS, da OMS e do Banco Mundial

Os relatrios do Banco Mundial costumam ter uma importncia considervel para os formuladores de polticas econmicas, uma vez que constituem a principal publicao
1

O relatrio do Banco Mundial admite a universalidade do cuidado essencial para os pases que possam suport-lo, somente. O cuidado integral e universal por parte do sistema pblico no mencionado no seu texto (Banco Mundial, 1993).

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daquela instituio. A magnitude seu impacto do relatrio de 1993 pode ser apreendida atravs de um editorial da revista mdica Lancet durante aquele ano o qual elogiara o relatrio Invertir em Salud e afirmara que ele passava a assinalar um deslocamento da liderana na sade internacional da OMS para o Banco Mundial (Mattos, 2001).

Devido a essa importncia, o lanamento desse relatrio gerou importantes debates nos meios acadmicos e governamentais, bem como em outras agncias de cooperao internacional notadamente as vinculadas sade.

Muitas crticas ao documento surgiram em todas essas arenas durante os debates, principalmente pelo fato de que suas propostas se revelaram desfavorveis universalizao da sade se no do direito a ela, pelo menos do dever do estado em prov-la. Para Laurell (1994), o relatrio erra ao reduzir um direito fundamental do homem a uma questo de racionalidade econmica. Ela alega que suas propostas pretendem, em nome de uma lgica de custo-benefcio, exorcizar todo um significado histrico, cultural, simblico e afetivo contido nos conceitos de sade, doena e morte.

Pessoto (2001) descreve uma tendncia inicial ao rechao da proposta pela OPAS a partir da anlise do discurso contido em documentos oficiais dessa agncia. O autor destaca as palavras de um diretor emrito da instituio1, o qual afirmara que o relatrio no fazia referncia aos motivos mais complexos dos baixos investimentos em sade ou s conseqncias da recesso econmica e dos programas de ajuste do Fundo Monetrio Internacional (FMI).

Laurell (1994) levanta ainda questes de natureza tica na proposta do Banco Mundial, como a introduo da questo sobre em quem se deve ou no investir, em matria de sade uma formulao inerente desuniversalizao desse direito. Alm disso, segundo a autora, as sociedades modernas resolvem suas questes tico-valorativas ao estabelecer, democraticamente, prioridades sociais atravs de negociaes e acordos. Ao mencionar

apud HORWITZ, Abrahan. Economia y salud. Mas alla del financiamento. Boletn de la Oficina Panamericana de Salud. Washington, D.C. : OPS, vol. 103 n 06, p. 710-18, diciembre de 1987.

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que o poder pblico se constitui em uma esfera sujeita a presses de interesses corporativos variados cuja iseno no pode ser prevista ou considerada sempre o relatrio, segundo a autora, ... descalifica de entrada el procedimiento democrtico de resolver los dilemas ticos... (Laurell, 1994).

Draibe (1993) alerta que h chances de a focalizao proposta pelas polticas liberais resvalarem em uma espcie de neobeneficncia a cargo do Estado ou seja, criando situaes semelhantes da Medicina Pr-Flexneriana, analisada na primeira parte desse trabalho.

Passemos, agora, anlise das relaes entre as idias do Banco Mundial e a APS. Sobre o discurso da OPAS, ainda que tenha sido mencionada a sua tendncia inicial em refutar as idias daquela instituio, Pessoto (2001) observa a mudana na tnica do mesmo notadamente a partir do documento Salud, equidad y transformacin productiva en Amrica Latina y el Caribe, no qual se observa uma adeso ao discurso racionalizador do relatrio do Banco Mundial. Esse documento sucumbiria lgica econmica relegada anteriormente: ainda que ele procure manter a integridade da idia da universalizao, acaba por condicion-la ... mesma ordem de restries diagnosticadas pelo Banco Mundial" (Pessoto, 2001). O texto tambm considera justificvel o pagamento de servios pblicos por aqueles que possam banc-lo.

A partir do documento Strategic and Programmatic Orientations, 1995-1998, a OPAS adota o termo Basic Set (package) of health services que ficaria conhecido como la Canasta Bsica na lngua espanhola, ou como Pacote Bsico de servios de sade, em portugus 1. A diferena em relao ao chamado conjunto de servios clnicos essenciais, predeterminados pelo Banco Mundial, d-se na definio do pacote a partir de um processo democrtico de consulta, bem como na defesa de uma qualidade nica e independente da renda de cada cidado. Por outro lado, preconiza-se a sua elaborao levando-se em conta no apenas as necessidades da populao, mas tambm os recursos disponveis, a

Por ironia, tal termo hoje largamente utilizado costuma ser atribudo ao Banco Mundial (Pessoto, 2001).

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capacidade de resposta demanda dos servios de sade e o nvel de desenvolvimento tecnolgico de cada pas (PAHO, 1995).

A assimilao das idias do Banco Mundial tambm ocorreu no mbito da OMS, como se pode constatar atravs das discusses ocorridas durante a celebrao dos quinze anos de Alma-Ata. Esse evento alertou para as dificuldades econmicas ocorridas ao longo da ltima dcada nos pases em desenvolvimento e proclamou a eqidade como o principal fundamento da APS (WHO, 1993). Diz o documento: Our is a different world, different than in 1978. While the principles from Alma-Ata are to be seen as enduring, their interpretation and actualization are changing by the day. (...) Equity and Health for all are now permanently imbedded internationally in health policies and programs (WHO, 1993: V)

No primeiro item de compromisso do documento recomenda-se a adoo do pacote bsico de servios de sade: Health services should colaborate with the people to ensure the provision of a minimum package of health interventions in the spirit of equity and social justice (WHO, 1993:2). Essa recomendao aparece mais bem pormenorizada no documento Macroeconomia y salud: Invertir en Salud en Pro del Desarollo Econmico, de 2001. Nele recomenda-se a definio, em cada pas, de um programa geral de intervenes essenciais, cuja cobertura universal seja garantida atravs de fundos pblicos ou de doaes de pases desenvolvidos. Tais intervenes deveriam ser tecnicamente eficazes e dirigidas a doenas onerosas para a sociedade, de forma a promover benefcios sociais que superem os custos das intervenes, com uma especial ateno aos mais pobres. O documento prev, para o sucesso de suas propostas, um aumento progressivo por parte dos pases em desenvolvimento do aporte de recursos pblicos para a sade e de doaes de recursos pelos pases desenvolvidos.

Ainda que se mantenha, de forma difusa, o discurso da universalidade nesse texto, ressaltase a presena de outras idias do Banco Mundial. O papel do setor privado na prestao de

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servios em nenhum momento mencionado na Carta de Alma-Ata ou nas Recomendaes de Alma-Ata explicitado ao se dizer que o sistema de sade preconizado ... Consistiria en una combinacin de proveedores de servicios de salud estatales y no estatales, con un financiamiento garantizado por el estado. ste puede ser propietario directo de las unidades de servicios y encargarse de su funcionamiento, o bien contratar los servicios com proveedores comerciales o sin nimo de lucro. Afirma ainda o documento: En los ltimos aos, los sistemas pblicos de salud de los pases pobres han sido tan dbiles, y su financiacin tan escasa, que ha surgido un importante sector sanitario extraestatal basado en la prctica privada, en proveedores afiliados a organizaciones religiosas y en organizaciones no gubernamentales. Esta diversidad de proveedores es til para que exista competencia, y una vlvula de seguridad ante un eventual fracaso del sistema pblico. Es tambin un hecho consumado en casi todos los pases pobres (WHO, 2001: 12). Observa-se, portanto, a presena de dilogo entre os discursos da OMS e do Banco Mundial ao longo do perodo de sua coexistncia, bem como uma maior influncia do segundo sobre o primeiro. A proposta da APS definida em Alma-Ata como flexvel e passvel de personalizao por cada pas passou a incorporar uma multiplicidade ainda maior a partir desse dilogo. 3.4 A APS reinterpretada

As diferentes linhas de interpretao do conceito de APS devem-se multiplicidade dos processos de sua implementao assistidos aps Alma-Ata, bem como ambigidade de algumas de suas definies formais (OPAS & OMS, 1987). Alm disso, o termo Ateno Primria anterior conferncia de Alma-Ata, ainda que sem um significado reconhecido ou consensual vinha sendo utilizado largamente por diversas escolas de pensamento em sade pblica.

Tarimo & Webster (1997) destacam a polaridade entre duas interpretaes: uma conceberia a APS como um nvel de ateno em sade; a outra, como uma abordagem dos problemas de sade. Considerando-se a primeira, a APS consistiria em um nvel hierarquicamente constitudo de servios de sade e em um rol de atividades desenvolvidas no mbito da

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interface profissional de sade / indivduos. Essa interpretao, anterior a Alma-Ata, pressupe a APS como subordinada ao sistema de servios mdicos ou seja, como uma prtica medicinal especfica. Uma provvel origem para essa interpretao pode ser o uso, de longa data, de termos graduadores para os nveis mais complexos de assistncia mdica em instituies hospitalares nas quais denominam-se comumente os servios como secundrios, tercirios e quaternrios. Adverte-se que tal concepo limita o seu significado a uma noo tcnico-administrativa, ou a uma idia de como deve ser o contato de um indivduo com o sistema de sade e seu trnsito pelo mesmo (Tarimo & Webster, 1997).

Essa definio contrasta-se marcadamente com a segunda interpretao: a de APS em um sentido mais amplo, como uma abordagem para o alcance e a manuteno de um nvel satisfatrio de sade para a populao. Essa viso se caracteriza pela incorporao de princpios explcitos e valores que lhe delegam, como objetivo, uma mudana profunda em todo o servio de sade e uma interao ampla com o sistema econmico e mecanismos de desenvolvimento social (Tarimo & Webster, 1997). A APS vista como uma abordagem, segundo esses autores, pode ser dividida em quatro princpios bsicos: a) Acesso universal e cobertura de acordo com as necessidades; b) Envolvimento individual e comunitrio; c) Aes intersetoriais em prol da sade e d) Uso de tecnologia apropriada e custo-efetiva.

Outra classificao das diferentes interpretaes da APS oferecida em um trabalho conjunto entre a Organizao Panamericana de Sade e a Organizao Mundial da Sade, que as divide didaticamente em trs ainda que no se excluam mutuamente (OPAS & OMS, 1987). A primeira delas no se diferencia daquela, j analisada, que concebe a APS como um nvel de ateno dentro do sistema.

A segunda apreende a APS como um programa, com objetivos restritos satisfao de necessidades elementares e previamente determinadas de grupos humanos em condies de extrema pobreza. Usar-se-iam, segundo essa viso, recursos diferenciados, de complexidade e custo mnimo. As implicaes desse conceito so de suma importncia, uma vez que ele se mostra inconsistente e em oposio ao preceito de eqidade reiterado diversas vezes por acordos internacionais, pelas consideraes operacionais da meta Sade

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para Todos no Ano 2000 e pela prpria estratgia de APS. O resultado concreto dessa concepo o desenvolvimento de programas marginais com recursos marginais para populaes marginais, mantendo-se assim as desigualdades relativas sade entre os distintos grupos socioeconmicos de uma determinada sociedade.

A terceira interpretao concebe a APS como uma estratgia que compreende e afeta todo um sistema de sade e toda a populao qual esse sistema deve servir. Ao ser vista como uma estratgia, a APS prope resolver, ou minimizar, os problemas econmicos e gerenciais que permeiam usualmente os servios de sade, como a escassez relativa de recursos para resolver as mltiplas necessidades de uma determinada sociedade lidando, por esse motivo, com formas apropriadas de gerenciamento de todos os recursos de sade disponveis de modo a estimular ou causar impacto, eqidade, eficincia e participao sociais, articulao intersetorial e cooperao com outras comunidades ou pases que tambm compartilhem da mesma viso sobre APS.

Vuori (1985, apud Starfield, 1998) sugere quatro diferentes interpretaes para a APS. Segundo esse autor, pode-se entender a Ateno Primria como: a) um conjunto de atividades1 viso que guarda semelhanas com a concepo de programa da OPAS e da OMS , b) como um nvel do cuidado sade classificao tambm presente nas demais categorizaes mencionadas , c) como estratgias para a organizao desse cuidado viso vinculada s categorias abordagem e estratgia das classificaes anteriores e, por fim, como uma filosofia que permeia o cuidado. Essa ltima concepo um

desmembramento de aspectos dessas categorizaes, e pode ser vista tambm como uma referncia ao carter eminentemente terico e conceitual da Carta de Alma-Ata e meta Sade para todos.

Starfield (1998) considera inapropriada a interpretao da APS como um conjunto de atividades, uma vez que, segundo a autora, h apenas algumas poucas atividades que so especficas APS. Para ela, as outras concepes de Ateno Primria que a tratam como nvel de ateno, estratgias ou filosofia esto interligadas, sendo essa interao a base de sua prpria definio (Starfield, 1998:9)

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Durante os anos que se seguiram Conferncia de Alma-Ata, algumas experincias de APS basearam-se em entendimentos incompletos ou francamente errneos a respeito de seu conceito. Tarimo & Webster (1997) assinalam algumas dessas crenas:

1. A APS baseada, total e exclusivamente, na oferta de determinados cuidados comunidade: essa crena, fruto de uma viso distorcida do princpio de envolvimento da comunidade, parcial ao ignorar que programas comunitrios, por si s, no trazem progressos caso no sejam acompanhados por mudanas estruturais nos critrios de alocao de recursos e nas instituies constituintes do sistema de sade local como clnicas e hospitais.

2. A APS como o primeiro nvel de contato entre indivduos e comunidade e o sistema de sade: repete-se aqui a vinculao, quase ontolgica, entre o termo Ateno Primria Sade e a hierarquia dos servios de sade. Ainda que a Declarao de Alma-Ata contenha, de fato, a definio da APS como um primeiro nvel de contato entre o indivduo e a comunidade com o seu sistema de sade, seu entendimento como a principal caracterstica da APS significa a perda de seu conceito mais amplo e de seus princpios subjacentes.

3. A APS como aes destinadas s pessoas pobres que, nos pases em desenvolvimento, no podem pagar por servios mdicos reais: embora esse conceito se aproxime de inmeras experincias em pases pobres que mostraram resultados expressivos a partir de procedimentos simples como a experincia chinesa j relatada tambm as sociedades mais desenvolvidas, nas quais a prevalncia de doenas relacionadas ao estilo de vida gera um grande impacto sobre o perfil de morbimortalidade, podem obter benefcios, como j demonstrado nos primeiros experimentos em larga escala de APS (Tarimo & Webster, 1997).

4. A APS como uma seleo de algumas atividades entre aquelas preconizadas como seus elementos essenciais: em nome de uma poltica racionalizadora, foram criadas abordagens seletivas, que usam algumas das oito recomendaes mnimas para a

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constituio da ateno primria contidas na declarao de Alma-Ata. Mesmo a execuo de todas as aes consideradas essenciais, segundo os autores, no garante uma abordagem eficaz da APS caso no haja articulaes intersetoriais e adaptaes estruturais de todo o sistema.

5. A APS como uma atividade simplificada e relacionada apenas a reas rurais, com o uso de intervenes de baixa-tecnologia e trabalhadores com conhecimento e treinamento precrios, em oposio aos cuidados mdico-hospitalares e de alta tecnologia: essa crena vai de encontro ao conceito de APS, uma vez que a ope a instituies inseridas no sistema de sade, ao trabalho de profissionais qualificados e ao uso da tecnologia moderna. Sua ocorrncia se deve inevitvel associao entre alto-custo e tecnologia sofisticada embora o conceito de eqidade em sade no se oponha ao uso desses recursos, e sim sua m distribuio. O entendimento da APS como uma alternativa competidora do sistema j existente perpetua as iniqidades, reproduzindo-a atravs do uso de dois sistemas paralelos de sade: o dos ricos e o dos pobres.

6. A APS como um conjunto de aes de baixo custo: por muito tempo divulgou-se o conceito de APS como uma forma relativamente barata de se desenvolver o sistema de sade, especialmente o de pases pobres o que no se comprovou na prtica. Como esses pases geralmente comeam a desenvolver a APS a partir de uma situao na qual grande parte da populao no tem acesso a servios de sade, mesmo um pequeno investimento per capita pode originar um grande custo. Mais adequado seria considerar a APS como custo-efetiva ainda que, em pocas de crise e conteno de investimentos sociais, tambm uma abordagem com essa filosofia demandaria um considervel esforo governamental.

Todas as sistematizaes das interpretaes da APS mencionadas anteriormente guardam semelhanas entre si, uma vez que tentam abranger, em suas classificaes, tanto esses erros ou limitaes conceituais como a adoo mais completa e fiel da proposta de Ateno Primria originada em Alma-Ata.

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Dessa forma, as interpretaes do conceito de APS levantadas por Tarimo & Webster e por Vuori se relacionam com aquelas publicadas pela OPAS & OMS particularmente as que definem a APS como uma abordagem (Tarimo & Webster), como uma estratgia (OPAS & OMS, Vuori), e como filosofia (Vuori). Essas podem ser consideradas como interpretaes mais exatas da APS tal como descrita em Alma-Ata, uma vez que remetem a mudanas estruturais que visem integrao da APS aos servios, convertendo-se a primeira em base para as aes em sade e para o acesso aos outros nveis do sistema.

A interpretao de APS como um programa, levantada pelo documento conjunto da OPAS e da OMS, porm, parece afastar-se dessa viso, uma vez que reproduz a estrutura ineqitativa que se intentou mudar com o estabelecimento dos preceitos de Alma-Ata. A classificao, como APS, do uso de recursos diferenciados para grupos de extrema pobreza, a custo mnimo, como j se viu um equvoco, segundo Tarimo & Webster. Tambm a definio de APS como um conjunto de atividades, descrita por Vuori, distancia-se da concepo de estratgia.

Essa interpretao , contudo, compatvel com a filosofia do Banco Mundial de se selecionarem grupos humanos, administrando a eles intervenes predefinidas na forma de programas, a uma relao custo-benefcio maximizada. Apesar de ela ter sido reconhecida pela OPAS e pela OMS como uma anttese ao preceito de eqidade predestinada a assistir ao desenvolvimento de programas marginais para populaes marginais e manuteno de desigualdades em distintos grupos socioeconmicos observa-se a correspondncia dessa interpretao ao iderio do Banco Mundial, com o conseqente entendimento de sua aplicao como um tipo de APS a partir da superposio dos discursos da OMS, da OPAS e do Banco Mundial 1.

Ainda que as diferentes vises da APS pela OPAS e pela OMS tenham sido descritas em 1987, a referncia sua interpretao como um programa j uma resposta ao Banco Mundial e ao seu documento Financing health services in developing countries: an agenda for reform, publicado em abril daquele ano e considerado um antecessor do relatrio Investindo em sade, de 1993 (Pessoto, 2001).

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A proposta desse organismo financeiro para a sade agora interpretada como uma linha de execuo da APS converteu-se na proposta hegemnica em ateno primria para a Amrica Latina e o Caribe nos anos 90. Esse contexto de hegemonia da proposta do Banco Mundial para a regio ser retomado na quinta parte desse trabalho, a qual analisar a relao entre o cenrio internacional e os caminhos da APS no Brasil. A parte seguinte versar sobre a construo do Sistema nico de Sade Brasileiro e a conseqente expanso de novos modelos assistenciais baseados na APS.

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Quarta Parte Evoluo poltico-social do setor sade no Brasil e a APS

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4.1 Antecedentes e referencial histrico

Para se entender as experincias em APS no Brasil e sua evoluo global, h que se analisarem antes os contextos polticos do setor sade durante o perodo de seu incio e prosseguimento. Tais contextos caracterizam-se, predominantemente, pelo carter conservador e centralizador das aes de sade pblica e da administrao dos servios de assistncia mdica presente no pas desde o comeo do sculo XX, poca de incio das campanhas sanitrias 1.

O objetivo dessa abordagem era a manuteno da ordem econmica e a garantia da possibilidade de exportao atravs das cidades porturias brasileiras, comumente atingidas por graves epidemias, como a da Febre Amarela. O Estado inaugurou, portanto, um modelo de inspirao blica, apoiado em uma estrutura tecnoburocrtica, centralista, corporativista e repressiva (Noronha e Levcovitz, 1994:74).

Observa-se a sobrevivncia da ideologia campanhista por mais de setenta anos, no mbito da sade pblica e de sua burocracia sanitria. O surgimento dos Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs) consolidados aps o ano de 1930, durante o chamado perodo Vargas assinala, por sua vez, a mesma tendncia de centralizao no mbito da assistncia sanitria, atravs da forte interveno estatal nos conselhos de administrao, cujos presidentes eram indicados diretamente pelo presidente da repblica (Cunha & Cunha, 1996:14).

O pas chegaria a experimentar um perodo de exerccio da democracia durante o chamado perodo desenvolvimentista, entre 1946 e 1964 caracterizado pela existncia de um federalismo efetivo e por uma tendncia descentralizadora nas relaes entre unio e os

A sade no Brasil se pautar, desde ento, pela dicotomia entre as aes de sade pblica e a assistncia mdica na poca relegada s instituies filantrpicas ou aos profissionais liberais, de acordo com a situao socioeconmica do paciente. Tal dicotomia continuou aps o surgimento da medicina previdenciria em 1923, aps a criao das Caixas de Aposentadoria e Penso, e persistiu por quase todo o sculo XX no pas.

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mbitos administrativos subnacionais1. Tal perodo, contudo, no trouxe consigo mudanas significativas na natureza do sistema de sade: observou-se, durante o mesmo, uma rpida expanso da medicina previdenciria e o surgimento de uma ideologia modernizante e racionalizadora no mago dos IAPs convertidos em instrumentos de acmulo de capital. (Noronha & Levcovitz, 1994:75).

O processo democrtico e descentralizador interrompido e revertido aps o advento da Revoluo de 1964, poca em que se deflagrou

... "um processo de fragmentao constitucional que alienou paulatinamente da arena de implementao da poltica de sade no mbito da Previdncia as categorias abrangentes pelos Institutos de Aposentadoria e Penso (...) e pulverizou as burocracias dos diversos institutos..." (Costa, 1986:480). A centralizao observada no recm-estabelecido perodo autoritrio esteve intimamente relacionada lgica da orientao do regime militar, convertendo-se em uma de suas principais caractersticas. No setor sade a tendncia centralizadora pode ser observada atravs da fuso dos Institutos de Aposentadoria e Penso em uma nica instituio, o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), em 1966.

As diretrizes polticas do novo regime conduziram ao desenvolvimento de uma concepo enfatizadora da prtica mdica individual como poltica de estado para o setor. O modelo proposto delegou iniciativa privada a prestao de uma significativa parcela de servios de sade, e o crescimento desse setor passou a ser subsidiado, a partir de 1974, pelo Fundo de Apoio ao Desenvolvimento social (FAS), que fornecia emprstimos com juros subsididados atravs da Caixa Econmica Federal, e pela posterior garantia de custeio do funcionamento dos setores privados produtores de servios de sade, de equipamentos e de insumos. Houve, portanto, uma poltica de fortalecimento do complexo mdico-industrial que, segundo Noronha & Levcovitz (1994:77), esteve em consonncia com a lgica geral

A Terceira Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1963, chegou a propor um radical processo de municipalizao da assistncia sade no pas processo que s teria incio efetivo cerca de trinta anos depois (Noronha & Levcovitz, 1994:75).

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do fenmeno econmico conhecido como Milagre Brasileiro, durante o qual se observou um significativo crescimento do Produto Interno Bruto (PIB) brasileiro.

As polticas de estmulo s atividades da iniciativa privada, bem como a criao de um mercado cativo de ateno mdica para os prestadores de servios dessa categoria, levaram expanso da infra-estrutura hospitalar no pas atravs da construo financiada pelo setor pblico de grande nmero de hospitais, laboratrios e servios privados em geral. Essa expanso pode ser exemplificada pela ocorrncia de um aumento prximo a 500 % no nmero de leitos hospitalares privados entre os anos de 1969 e 1984 (Cunha & Cunha, 1996:18). Observou-se, tambm, um crescimento avassalador da produo quantitativa de atos mdicos e a multiplicao de egressos das faculdades de medicina e odontologia a partir da expanso de vagas decorrente da poltica do regime militar (Noronha & Levcovitz, 1994:77).

Paim (1986:187) assinala a contradio entre a crescente interveno estatal no mercado de produo e consumo dos servios de sade, atravs da Previdncia Social, e o padro da prtica mdica desenvolvido aps o surgimento do INPS, orientado para a lucratividade e favorecedor dos produtores privados desses servios.

Baseado no provimento de servios de sade pelo complexo mdico-industrial, esse sistema no conseguiu implementar uma estrutura unificada de servios ou rgos voltados prestao de cuidados primrios atividade de baixa rentabilidade 1 e prejudicial ao lucro da medicina privada curativa. As aes e os procedimentos referentes a esse tipo de cuidado como imunizao, fornecimento de medicamentos, controle de endemias e tratamento de doenas e traumatismos comuns encontravam-se dispersos em vrios ministrios e rgos da administrao direta ou indireta (Cunha & Cunha, 1996:18), o que dificultou a coordenao e o sinergismo entre elas e, por outro lado, possibilitou a competio entre iniciativas de diferentes origens.
1

Cordoni Jnior (1979) considera a expanso desse tipo de cuidado como um investimento de baixo retorno em fora de trabalho, uma vez que se destinar basicamente a populaes com baixa qualificao profissional e excludas da dos setores mais dinmicos da economia, possuidores de cobertura previdenciria (Cordoni Jnior, 1979:53).

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esse o panorama do setor sade durante os dez primeiros anos do regime militar, poca em que se assistiu ao fenmeno do Milagre Brasileiro, j referido anteriormente. O incio de seu declnio, em 1974, marca o comeo de um ciclo de crise caracterizado por dificuldades econmicas, inflao, reduo de investimentos e uma poltica governamental restritiva, que desagradaria aos empresrios e desorientaria o governo (Cordoni Jnior, 1979:61). Essa nova fase do modelo econmico, agravadora de tenses sociais e criticada por setores tradicionalmente apoiadores do regime militar, imps a necessidade de expanso da cobertura de sade como forma de recuperao de uma legitimidade pretensamente perdida. A busca da ampliao da cobertura previdenciria tornou-se uma caracterstica constante do regime a partir de ento.

A crise recm-instalada ocorreu concomitantemente ao agravamento da falta de controle sobre os servios contratados pelo regime previdencirio e assistiu a tentativas incipientes de racionalizao, que visavam controlar as distores do modelo vigente sem, contudo, alter-lo substancialmente. Citam-se como medidas racionalizadoras a criao da Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social (DATAPREV), a normatizao de novos mecanismos institucionais de relao pblico-privado entre esferas de governo e a criao do Sistema Nacional de Previdncia Social (SINPAS), que objetivou a racionalizao ao tentar disciplinar a concesso e a manuteno de benefcios e prestao de servios, bem como a gesto administrativa e patrimonial da previdncia. Nessa mesma poca, foram criados o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) e o Instituto de Arrecadao da Previdncia Social (IAPAS).

A expanso de cobertura preterida mostrou-se invivel luz da onerosa modalidade previdenciria existente, o que levou o governo e correntes mais politizadas do meio acadmico e dos servios a pensar em alternativas de expanso mais eficazes e de menor custo. Vrias discusses e iniciativas de APS surgiram a partir dessa reflexo, precedendo a Conferncia Internacional de Ateno Primria Sade em alguns anos.

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Os prximos tpicos apresentaro as experincias de APS vinculadas expanso da cobertura previdenciria do regime militar. Mais adiante ser analisado o contexto de redemocratizao da sade na dcada de oitenta, bem como as iniciativas de APS ocorridas a partir de ento. 4.2 Medicina Comunitria e Medicina Familiar no Brasil 1

a) A Medicina Comunitria

O movimento da Medicina Comunitria apareceu no pas, atravs do discurso oficial, nos anos setenta dcada seguinte ao seu surgimento nos Estados Unidos. Segundo Cordoni Jnior (1979), seu aparecimento no pas como um modelo de ateno primria est relacionado, como j foi dito, ao esgotamento do modelo previdencirio devido ao acrscimo dos seus custos em parte pelas tentativas de ampliao da cobertura atravs de servios e programas fundamentados nos princpios flexnerianos, voltados hospitalizao e ao uso intensivo de tecnologia sofisticada 2. O movimento est tambm relacionado, no Brasil, politizao do setor sade uma vez que esse setor passa a ser o foco para o qual ... se desviam as atenes e as esperanas dos problemas de sade originados predominantemente na esfera da organizao da produo... (Cordoni Jnior, 1979). O fim do milagre brasileiro, em 1974, gerou tenses sociais devido a reivindicaes, por parte do empresariado e dos trabalhadores, de uma maior participao nas decises polticas do pas. A abertura a alguma participao popular passou a ser considerada inevitvel, e movimentos grevistas eclodiram durante os anos de 1977, 1978 e 1979. A crescente politizao dos profissionais da sade um dos substratos para a implementao da Medicina Comunitria pode ser constatada atravs do aumento da atividade sindical e greves no setor.
1

Tratar-se-, aqui, da apresentao de ambos os movimentos fundamentais esto descritas na segunda parte desse estudo.
2

no contexto nacional. As suas

bases

Um exemplo de tentativa de ampliao da cobertura nesses moldes pode ser encontrado no Plano de Pronta Ao (PPA): lanado em 1974, seus objetivos eram a universalizao da cobertura para a clientela no segurada atravs da desburocratizao do atendimento de emergncia e a incorporao das secretarias de sade e dos hospitais universitrios ao sistema previdencirio (Costa, 1986:483).

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Classificada por Donnangelo (1979) como uma corrente representante dos movimentos menos radicais de reforma mdica presentes no Brasil ao lado da Medicina Integral e da Medicina Preventiva a medicina comunitria, segundo Paim (1986), pode ser vista como a realizao da primeira: a aplicao de aes preventivas e curativas, juntamente com a participao da sociedade, formam um vnculo entre o ideal da Medicina Integral e a prtica da Medicina Comunitria.

O carter heterodoxo desse movimento deveu-se necessidade oficial de estimular a expanso de cobertura em bases alternativas s flexnerianas, sem, contudo, alterar significativamente a organizao do sistema de ateno mdica. A preservao das contradies entre os subsistemas pblico e privado denota o interesse em se manter a ordem existente, o que acaba por situar a medicina comunitria na lacuna entre a medicina de mercado e a medicina pblica (Paim, 1986). Essa caracterstica diferencia a medicina comunitria brasileira anterior Conferncia de Alma-Ata dos preceitos da APS advindos daquele encontro: primeiro, por no ter como meta a universalizao da ateno primria; segundo, por no se integrar ao sistema j existente, uma vez que ambos lidavam com clientelas diferentes. Ao se considerarem todas as iniciativas de medicina comunitria como movimentos de ateno primria, identificase, em algumas delas, um dos erros apontados por Tarimo & Webster (1997) acerca do conceito de APS: o de uma atividade simplificada e relacionada apenas a reas rurais, com o uso de intervenes de baixa-tecnologia e trabalhadores com conhecimento e treinamento precrios, em oposio aos cuidados mdico-hospitalares e de alta tecnologia (Tarimo & Webster, 1997).

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Importantes programas baseados na medicina comunitria foram implantados no Brasil, como o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do Nordeste PIASS 1 , e o Sistema Integrado de Sade do Norte de Minas.

O primeiro programa considerado um marco do movimento contra-hegemnico que viria a consolidar a reforma sanitria durante os anos 80. Como primeiro programa de medicina simplificada no mbito federal, ele possibilitou a insero de tcnicos provenientes daquele movimento no interior do aparelho de estado (Cunha & Cunha, 1996:19). Segundo Cordoni Jnior (1979), o PIASS deparou-se, menos de um ano antes de seu lanamento, com problemas de ordem burocrtica e resistncias descentralizao administrativa e s articulaes intersetorial e interinstitucional, com prejuzo para a sua completa implementao at o vencimento de seu prazo. Apesar desses percalos, o programa conseguiu se expandir a todo o territrio nacional no ano de 1979, resultando em uma significativa expanso da rede ambulatorial pblica (Cunha & Cunha, 1996:19).
2

A concepo do projeto Sistema Integrado de Sade do Norte de Minas

presumia que a

organizao adequada dos servios de sade se definiria, na prtica, durante a sua implantao. O programa iria, portanto, contribuir para uma maior racionalizao do sistema durante o seu prprio desenvolvimento, bem como para o incio de um processo de sntese da organizao dos servios que levaria consolidao dos sistemas estadual e nacional de sade (Cordoni Jnior, 1979).

O PIASS foi criado em 1976 por proposta dos ministros da sade, do planejamento, do interior e da Previdncia e Assistncia social, com o objetivo de implantar estruturas bsicas de sade pblica em pequenas comunidades na regio Nordeste do pas. Suas diretrizes fundamentais previam a ampla utilizao de pessoal de nvel auxiliar princpio importante do movimento de medicina comunitria e previsto tambm em Alma-Ata e a nfase na preveno de doenas transmissveis de nosologias mais freqentes, na expanso de aes de sade de baixo custo e alta eficcia, na ampliao da cobertura a partir da implantao de unidades de sade simples apoiadas por outras de maior porte conformando assim uma rede de servios hierarquizados , na integrao das diversas instituies de sade no mbito pblico, e na participao comunitria (Mello, 1981; Cordoni Jnior, 1979).
2

Esse programa pretendia firmar-se como uma alternativa para regies pobres, predominantemente rurais e com alto grau de disperso populacional, com o alcance de, no mnimo, setenta por cento da populao-alvo. A regionalizao e a hierarquizao dos servios de sade foram princpios fundamentais do programa, e houve uma ampla utilizao de auxiliares de sade que consistiam em pessoal de nvel elementar e mdio treinados para resolver problemas mais comuns de sade, incluindo-se a o diagnstico e tratamento das patologias mais simples. Optou-se pela escolha de professoras como agentes de sade (Cordoni Jnior, 1979).

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Previa-se, nesse programa, a integralidade da ateno sade representada pela concepo de no-separao entre atividades curativas e preventivas , a participao da comunidade na definio de suas necessidades, programao, produo e avaliao dos servios prestados e a utilizao de equipes de sade multiprofissionais estimulando-se a formao de qualidade dos auxiliares de sade. A Integrao Docente-Assistencial (IDA), uma das medidas sugeridas pelo relatrio Carnegie 1, teve uma importante experincia atravs da participao dos alunos da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG que se mostrou importante para o permanente questionamento e redirecionamento das aes desenvolvidas, bem como para o estmulo da continuidade do projeto como um todo situado em uma rea desprovida de uma quantidade significativa de mdicos e sujeita, portanto, a menor presso corporativa em relao s mudanas implementadas (Campos, 1995).

Percebe-se, no projeto apresentado, uma maior consonncia com o iderio de Alma-Ata: a sua concepo de projeto-piloto destinado a organizar e integrar servios pblicos e a se reproduzir em outras regies semelhantes denota o interesse na soma de esforos para a coordenao entre os servios ligados ao projeto e os j existentes. Outras caractersticas so comuns carta de Alma-Ata e concepo do Sistema Integrado de Sade do Norte de Minas: a nfase no trabalho de equipes multiprofissionais e do agente de sade, a expanso da cobertura, a integralidade do cuidado sade, a coordenao intersetorial de aes e a participao comunitria. Por outro lado, segundo Cordoni Jnior (1979), as duas ltimas caractersticas mostraram-se insuficientes para o pleno desenvolvimento do programa PIASS.

A medicina comunitria brasileira, a despeito de seu carter predominantemente conservador que objetivava a expanso dos servios sem mudanas significativas no sistema de sade contou com o trabalho de profissionais idealistas que acabaram por adquirir experincia na organizao e administrao de servios hierarquizados. Muitos

O Relatrio Carnegie foi lanado em 1970 nos Estados Unidos, e teve um notvel destaque na elaborao das bases conceituais da medicina comunitria (vide pgina 38).

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vieram a compor, mais tarde, o Movimento Sanitrio de relevante papel na democratizao da sade no Brasil e na construo do atual Sistema nico de Sade, como se ver adiante.

b) A medicina familiar no Brasil

A discusso da medicina familiar no pas se deu mais nos meios acadmicos do que nos servios ou em iniciativas oficiais, uma vez que o objeto de sua ao era o prprio aparelho formador. O objetivo declarado do movimento foi o de estimular uma formao mais generalista e humanitria para os mdicos. O tema debatido desde o ano de 1973 no Brasil, quando a Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM) patrocinou o seminrio A Formao do Mdico de Famlia, em Petrpolis (Paim, 1986). A tnica do discurso contido no relatrio final desse evento baseava-se na necessidade de redefinio do conceito de Mdico de Famlia como ponto de partida para o reencontro da humanizao e da racionalidade na prtica mdica. Uma nova discusso no mbito da ABEM ocorreu em 1978 mesmo ano da Conferncia de Alma-Ata. O seminrio A Formao do Mdico Generalista foi realizado em Campinas, no ms de maio. Discutiu-se, nesse encontro, o nome mais adequado ao profissional mdico em questo, embora os participantes tenham preferido evitar o uso da expresso Mdico de Famlia, segundo Paim (1986:163). Concluiu-se que as expresses Mdico de Famlia, Mdico generalista, Mdico de Cuidados Primrios, Mdico Geral e Clnico Geral no possuem o mesmo significado, podendo implicar linhas de ao e capacitao profissional diferentes (Feuerwerker, 1998:67). A forma de treinamento desse profissional tambm foi discutida: no houve consenso quanto necessidade de preparao extra dos mdicos recm-formados atravs de cursos de ps-graduao latu sensu como residncia ou outros programas de especializao ou possibilidade de terminalidade do treinamento ainda na graduao.

O dilema semntico voltou a ser discutido no XVI Congresso Brasileiro de Educao Mdica, ocorrido em Londrina, no mesmo ano. Em seu relatrio final, afirma-se que a

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maioria dos grupos preferiu o uso do termo Mdico de Famlia para denotar o mdico treinado em ps-graduao, enquanto alguns grupos discutiram o uso do termo Clnico Geral para se referir ao mdico recm-formado atravs de um currculo voltado para a medicina geral (Associao, 1978:137).

Paim percebe essa discusso semntica como uma preocupao em se elaborarem as estratgias que iriam constituir a ... base de sustentao desse movimento ideolgico no Brasil (Paim, 1986:163). Em um momento em que se discutiam as causas do gradual desaparecimento do mdico generalista no pas, percebia-se nos pases desenvolvidos um movimento oposto, de ressurgimento desse profissional o que justificou a importao da ideologia do Mdico de Famlia ou "... de suas mil alcunhas (Paim, 1986:163). A medicina de famlia , segundo Chaves, um movimento de cuidados primrios sade observado sob a tica dos pases desenvolvidos (Chaves apud Paim, 1986:153) cuja idia foi importada sem que se concebesse um instrumental significativo para a sua insero no sistema de sade brasileiro.

O Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) foi visto como um interessado em potencial no recm-traado perfil mdico, uma vez que esse profissional tenderia a racionalizar os servios e a aumentar a satisfao dos usurios atravs da humanizao do atendimento (Paim,1986:164). Tal previso, porm, no se concretizou, uma vez que as caractersticas do sistema de sade ento em vigor hospitalocntrico, fragmentado em especialidades e baseado na dicotomia entre cuidados de sade pblica e assistncia mdica no mudaram ao longo de sua existncia 1. Observa-se, nesse movimento, a centralizao da discusso em torno da figura do mdico conseqncia dos debates promovidos por instituies acadmicas e freqentados majoritariamente por esses profissionais. O movimento da medicina familiar, ao se basear
1

A ABEM, no documento Preparao do Mdico Geral Reexame e Perspectivas, de 1986, registra o crescente interesse do INAMPS no perfil de mdico generalista a partir do advento das AIS (Aes Integradas de Sade), quando se iniciou um processo de reestruturao do internato oferecido em suas unidades que deixaria de lado "...o aspecto nico de treinamento hospitalar em especialidade, ou subespecialidade... para prover "... formao em todos os nveis de um sistema de sade hierarquizado e regionalizado (Associao, 1986:31). A responsabilidade pela poltica assistencial, contudo, logo passaria ao Ministrio da Sade, que, em 1990, incorporou aquele instituto.

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predominantemente nessa categoria, revelou-se uma tentativa interna de reestruturao da prtica mdica como reao a algumas caractersticas da medicina flexneriana como a fragmentao do cuidado e o conseqente aumento dos custos. Inspirado em idias correntes nos pases desenvolvidos, no consistiu em uma articulao que refletisse o cuidado sade do ponto de vista multiprofissional ou que procurasse viabilizar a sua operacionalizao no Brasil.

A medicina familiar no foi identificada, portanto, como um real movimento de mudana das prticas de cuidado sade. Ela apresentou-se empobrecida conceitualmente como instrumento de reforma mdica, segundo Paim (1986), quando comparada a movimentos que lhe precederam, tais como a Medicina Preventiva e a Medicina Comunitria tambm caracterizados por Donnangelo (1979) como movimentos moderados de reforma mdica no Brasil.

A discusso sobre o carter generalista do mdico e a sua formao, embora no tenha deixado de ocorrer nos perodos posteriores, acabou por adquirir maior importncia aps o advento do Programa de Sade da Famlia (PSF) que se inspirou em experincias de medicina familiar, como se ver posteriormente.

Tanto a Medicina Comunitria como a Medicina Familiar foram movimentos que priorizavam o cuidado primrio em contraposio medicina especializada e sofisticada. As suas limitaes se deveram, de forma geral, s contradies entre o seus princpios e as caractersticas do sistema de sade vigente. Ainda que tenham contribudo para a politizao do setor e a reflexo sobre a necessidade de um novo sistema de sade ou pelo menos de uma nova abordagem clnica , esses movimentos no puderam se inserir estruturalmente no modelo vigente. Tal limitao relegou a medicina comunitria execuo de programas pontuais e paralelos quele modelo, e a medicina familiar, s discusses acadmicas e implementao de programas de residncia mdica em Medicina Preventiva ou Medicina Geral e Comunitria.

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Somente a mudana do sistema de sade como um todo poderia permitir a incorporao de seus princpios, de forma mais efetiva, filosofia do cuidado sade no pas. O prximo tpico versar sobre o processo de reestruturao da sade brasileira a partir de sua redemocratizao nos anos oitenta. 4.3 A redemocratizao do setor sade no Brasil

Vrios momentos, idias e programas ajudaram a sedimentar tanto o processo de democratizao da sade no Brasil como a busca por um modelo assistencial que inserisse os princpios da APS no bojo do sistema de sade. Retomar-se-, aqui, a anlise do contexto do setor sade no Brasil a partir do incio do processo de democratizao no pas e da construo do Sistema nico de Sade (SUS), de forma a fundamentar a anlise dos caminhos da APS durante esse processo.

a) O incio da discusso e o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV- SADE)

O ciclo recessivo que se iniciou ao trmino do Milagre Econmico, em 1974, exps as contradies do modelo previdencirio vigente e possibilitou tanto o incio de discusses sobre seus problemas como as experincias em medicina comunitria descritas anteriormente. Esse contexto de crise assistiu tambm ao aparecimento de manifestaes pblicas de protesto e insatisfao com o padro de cuidado sade (Noronha & Levcovitz, 1996:79).

A insero de profissionais vinculados ao emergente movimento contra-hegemnico no interior do aparelho estatal, observada no programa PIASS, e o crescente dficit operacional da Previdncia Social a partir de 1980 causado em parte pela expanso da cobertura sem a criao de novas fontes e mecanismos de financiamento catalisaram o incio de um movimento reformista. Outros fatores alimentaram o processo, como o incio da abertura "lenta, gradual e segura" do regime militar e o incipiente clima de democratizao, que fizeram com que os crticos do modelo vigente se sentissem vontade

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para atuar ativamente, ocupando cada vez mais cargos pblicos nos mbitos federal e estadual e promovendo debates sobre sade pblica em inmeros eventos realizados no incio da dcada de oitenta. Consolidava-se, assim, o Movimento Sanitrio, formado por intelectuais, trabalhadores da rea da sade e polticos oposicionistas alguns dos quais eleitos parlamentares (Viana, 2000:118).

Tambm alguns setores governamentais passaram a assumir idias promovidas pelos debates do movimento sanitrio. O mais importante ato comprobatrio dessa posio oficial foi a convocao, pelo Ministrio da Sade, da VII Conferncia Nacional de Sade em 1980, que tinha como tema os Servios Bsicos de Sade, e a criao do Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE), anunciado durante aquele encontro. Esse programa, inspirado nas experincias anteriores de medicina comunitria e nos preceitos da Conferncia realizada em Alma-Ata dois anos antes, preconizou a integrao efetiva entre os Ministrios da Sade e da Previdncia Social, a regionalizao e a hierarquizao dos servios de Sade, a participao comunitria, a integrao dos servios e a extenso da cobertura. A despeito de seu potencial para efetivar a implementao oficial de uma poltica de APS no pas, o programa provocou uma diviso profunda entre os seus idealizadores e alguns setores vinculados sade, como a Federao Brasileira de Hospitais. O embate em torno do tema enfraqueceu e inviabilizou o PREVSADE ao originar o surgimento de diferentes verses do programa como tentativas de acomodao das foras antagnicas em ao (Cunha & Cunha, 1996:20).

b) CONASP e Aes Integradas de Sade

Uma nova alternativa para a crise previdenciria foi sugerida pelo governo federal aps o fracasso do plano PREV-SADE com a criao, em 1981, do Conselho Consultivo da Administrao da Sade Previdenciria (CONASP). Esse conselho, de inspirao racionalizadora, manteve em seu plano de trabalho o Plano CONASP algumas propostas do plano anterior, como a hierarquizao, a regionalizao, a descentralizao e a integrao dos servios. O plano contou ainda com ampla participao em sua formulao.

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Ao contrrio do plano PREV-SADE, que no chegou a existir na prtica, o plano do CONASP conseguiu afirmar e implementar efetivamente, ainda que de forma parcial e heterognea, as suas proposies em diferentes regies do pas, entre os anos de 1982 e 1984. Foi a partir desse plano que se implementou, em 1983, o Programa das Aes Integradas de Sade (PAIS) que, apesar de tergiversar da prtica concreta em um primeiro momento, entre 1983 e 1984, passou a ser um importante instrumento para a consolidao da reforma sanitria ao se transformar na estratgia das Aes Integradas de Sade (AIS) no decorrer desse ltimo ano (Paim, 1986:191). As AIS forneceram ao movimento sanitrio bases tcnicas e princpios estratgicos para o seu desenvolvimento a partir dessa sua segunda fase de existncia, durante o binio 1985/86 perodo j posterior ao regime militar e introdutor da chamada Nova Repblica (Noronha & Levcovitz, 1996:84).

Alguns caractersticas das AIS foram apontadas como promissoras por Paim (1986:193). Dentre elas, h vrias relacionadas tanto ao conceito de APS advindo da Conferncia de Alma-Ata como do movimento de Medicina Comunitria: definio de programas a partir das necessidades locais, integralidade das aes de sade, regionalizao e hierarquizao dos servios, valorizao das atividades bsicas, utilizao prioritria e plena da capacidade instalada da rede pblica, desenvolvimento de recursos humanos, participao social, reorientao das atividades de ensino, pesquisa e extenso das universidades e, por fim, desenvolvimento tcnico e gerencial dos servios de forma a se alcanar a mxima resolutividade. O primeiro rompimento com as prticas autoritrias e tecnocrticas do regime militar foi possibilitado atravs da descentralizao efetiva do processo de gerenciamento por meio da constituio de comisses deliberativas nos mbitos nacional, estadual e federal 1.

As AIS visavam ao repasse de recursos do INAMPS para as secretarias estaduais de sade, a fim de implementar a integrao de aes e a expanso da rede de servios. Como resultados concretos dessa estratgia, observam-se a criao e a expanso da infra-estrutura
1

Foram elas: Comisso Interministerial de Planejamento e Coordenao (CIPLAN), Comisso Interinstitucional de Sade (CIS), Comisso Regional Interinstitucional de Sade (CRIS), Comisso Interinstitucional Municipal de Sade (CIMS) e Comisso Local Interinstitucional de Sade (CLIS).

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fundamental da rede fsica de cuidados bsicos de sade essenciais ao posterior desenvolvimento das polticas de hierarquizao, descentralizao e universalizao e a valorizao da capacidade administrativa dos nveis subnacionais de governo, historicamente relegados e considerados incapazes de realizar boas gestes (Noronha & Levcovitz, 1996:86). Esses resultados conferiram s AIS um papel fundamental na

consolidao dos caminhos da APS no Brasil, ao marcar o incio do processo de descentralizao e de reorganizao dos servios de sade a partir de princpios que seriam, mais tarde, formalizados pela Assemblia Nacional Constituinte como caractersticas do Sistema nico de Sade (SUS).

c) A VIII Conferncia Nacional de Sade e a concepo de um novo sistema Os caminhos da reforma sanitria e seus princpios personificados sobretudo nas AIS tiveram uma importante aliada na VII Conferncia Nacional de Sade, em 1986. Nela foram discutidas questes importantes que norteariam a construo do Sistema nico de Sade nos anos seguintes. Costa (1996:493) considera a conferncia como um exemplo da "...ratificao do sentido abrangente da sade como resultante das condies de alimentao, habitao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, posse de terra e acesso a servios de sade".

De fato, a introduo do relatrio final da Oitava Conferncia Nacional de Sade enfatiza que ...as modificaes necessrias ao setor sade transcendem os limites de uma reforma administrativa e financeira, exigindo-se uma reformulao mais profunda, ampliando-se o prprio conceito de sade e sua correspondente ao institucional, revendo-se a legislao que diz respeito promoo, proteo e recuperao da sade, constituindo-se no que se est convencionando chamar de reforma sanitria. (Ministrio da Sade, 1987:2) Essa concepo ampliada de sade e dos determinantes socioeconmico-culturais das patologias , luz dos princpios contidos na Declarao de Alma-Ata e na Carta de Ottawa, condio essencial para o exerccio da APS.

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A introduo do documento registrou, tambm, a discusso sobre a natureza do novo sistema nacional de sade: pensou-se, na ocasio, em sua completa estatizao idia recusada, apesar da prevalncia de consenso sobre a necessidade de fortalecimento e expanso do setor pblico e da outorga do carter de concesso aos servios privados. Houve predominncia tambm do entendimento de que o setor sade necessitava desmembrar-se da Previdncia Social (Ministrio da Sade, 1987).

Trs temas de suma importncia foram discutidos durante a conferncia: a viso da sade como direito, a reformulao do Sistema Nacional de Sade e o financiamento do setor. Faz-se oportuna, neste trabalho, uma breve anlise dos dois primeiros, uma vez que tais assuntos influenciam diretamente as caractersticas de uma possvel estratgia para a APS e sua implementao.

Em relao ao primeiro assunto, discutiu-se no s a convenincia da formalizao do direito universal sade no texto constitucional, mas tambm a ... necessidade de o Estado assumir explicitamente uma poltica de sade conseqente e integrada s demais polticas econmicas e sociais...". H passagens no relatrio final que se revelam em consonncia com o esprito de universalidade dos cuidados e de desenvolvimento humano presente na Declarao de Alma-Ata: "Direito sade significa a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida e de acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao de sade, em todos os seus nveis, a todos os habitantes do territrio nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade". (Ministrio da Sade, 1987:3)

A participao social foi considerada imprescindvel para a garantia do direito universal sade da populao brasileira. Preconizou-se o estmulo da participao da populao organizada nos ncleos decisrios, nos vrios nveis, assegurando o controle social sobre as aes de Estado.

Em relao ao segundo tema, a Reformulao do Sistema Nacional de Sade, os participantes da Conferncia destacaram a importncia de se construir um novo arcabouo 89

institucional, que separasse totalmente a sade da previdncia. Tambm aqui aparecem itens relacionados a preceitos expressos na Conferncia de Alma-Ata: preconizaram-se a descentralizao dos servios, a integralizao das aes de forma a superar a dicotomia preventivo-curativo, a introduo de prticas alternativas de assistncia sade de forma a possibilitar o direito de escolha da teraputica preferida pelo usurio , universalizao da cobertura, eqidade em relao ao acesso e atendimento de qualidade compatvel com os recursos disponveis e de acordo com o estgio de desenvolvimento do conhecimento, entre outros (Ministrio da Sade, 1987)

d) O Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) No ano de 1987 j durante o processo de elaborao da Constituio Federal foi institucionalizado, no esprito das propostas da VIII Conferncia Nacional de Sade, o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), com o objetivo de consolidar e desenvolver qualitativamente as AIS. Para Noronha & Levcovitz (1996:87), o governo exps, com objetividade e clareza, o propsito de afirmar a reforma sanitria atravs do SUDS, visando superar a organizao vigente dos servios de sade no sentido de fundament-la na cooperao e na integrao, em contraposio competio, disperso e compartimentao das responsabilidades at ento. Para isso foi proposto o

redimensionamento do INAMPS, com reduo em sua estrutura e transferncia de sua sede do Rio de Janeiro para Braslia. Alm disso, o decreto que criou o SUDS 1 delegou unio, entre outras funes, a elaborao do plano nacional de sade, a regulamentao das relaes entre o setor pblico e o privado e a normatizao nacional de assistncia integral sade, das vigilncias epidemiolgica, nutricional, alimentar e sanitria (Brasil, 1987).

A sua proposta de transferncia dos servios para estados e municpios incorporou a discusso pauta dos governadores de estados interessados pela disputa dos recursos previdencirios e o advento de mais uma fonte de receita levou, em alguns casos, retrao do aporte estadual de recursos para o setor, bem como a apropriao de recursos

Decreto nmero 94.657, de vinte de julho de 1987 (Vide referncia bibliogrfica).

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federais para outras aes e a prtica da negociao clientelista com os municpios (Cunha & Cunha, 1996:21)

O SUDS pode ser considerado, de uma maneira geral, como uma estratgia de transio em direo ao desejado Sistema nico de Sade. Por esse motivo, seu advento tambm trouxe consigo a necessidade de se repensar, nos termos da descentralizao, os papis de instituies como a Central de Medicamentos (CEME), a Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (SUCAM), o Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio (INAM), a Fundao Servio Especial de Sade Pblica (FSESP), a Fundao das Pioneiras Sociais e a Fundao Oswaldo Cruz instituies cujas aes de sade, dispersas entre si, eram preconizadas pela Carta de Alma-Ata como inerentes APS como a assistncia nutrio, distribuio de medicamentos essenciais, saneamento bsico e controle de endemias. 1

e) O surgimento do Sistema nico de Sade (SUS)

A Constituio Federal, outorgada em 1988, aprovou a criao do Sistema nico de Sade Brasileiro (SUS) nos moldes concebidos durante os debates promovidos pelo movimento reformista. De suma importncia foi o reconhecimento do conceito ampliado de sade, presente no seu referencial terico. Sobre a necessidade dessa nova viso refletem Cunha & Cunha (1996):

"Encarar sade apenas como ausncia de doenas nos legou um quadro repleto no s das prprias doenas, como de desigualdades, insatisfao dos usurios, excluso, baixa qualidade e falta de comprometimento profissional. (...) Para enfrentar essa situao, era necessrio transformar a concepo de sade, de servios de sade e, at mesmo, da sociedade. Uma coisa era se deparar com a necessidade de abrir unidades, contratar profissionais, comprar medicamentos. Outra tarefa conceber a ateno sade com um projeto que iguala sade com condies de vida" (Cunha & Cunha, 1996: 22).

Posteriormente, foram extintos a CEME e o INAM, atravs da Lei n 9.618, de dois de abril de 1998, e a Fundao das Pioneiras sociais, atravs da Lei n 8.246, de 22 de outubro de 1991. A SUCAM e a FSESP fundiram-se para formar a Fundao Nacional de Sade (FUNASA), criada atravs da Lei n 8029, de doze de abril de 1990.

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Observa a Constituio Federal que a sade ... um direito de todos e dever do estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos (Constituio, 1988). Essa determinao constitucional guarda relao com o tpico V da Declarao de Alma-Ata, que diz que os governos ... tem pela sade de seus povos uma responsabilidade que s pode ser realizada mediante adequadas medidas sanitrias e sociais (WHO, 1978). A Constituio garante tambm o acesso ... universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao" (Constituio, 1988), em consonncia com o princpio de Sade para Todos.

Em consonncia com as discusses ocorridas na Oitava Conferncia Nacional de Sade, foi expressa na Constituio a tentativa de se reparar o quadro causado pela hipertrofia subsidiada do setor privado. Para isso consolidou-se o carter de relevncia pblica das aes e servios essenciais de sade atravs da delegao, ao poder pblico, de sua regulamentao, fiscalizao e controle. A destinao de recursos pblicos para auxlios e subvenes iniciativa privada com fins lucrativos foi formalmente proibida assim como a participao de empresas ou de capital estrangeiro na assistncia sade e a prestao de servios privados de sade foi classificada como complementar quela executada pelo setor pblico.

As aes e servios pblicos de sade deveriam, segundo o texto constitucional, integrar uma rede regionalizada e hierarquizada sob a forma de um sistema nico, baseado na descentralizao, no atendimento integral com prioridade para as aes preventivas, sem prejuzo das aes assistenciais e na participao social (Constituio, 1988). Os princpios sustentados pelo movimento reformista desde a sua incipiente insero no aparelho do Estado na dcada de setenta at o advento das AIS e do SUDS foram, portanto, reafirmados na Constituio de 1988.

Estavam lanadas as bases oficiais para a reestruturao da sade no Brasil atravs do delineamento de um sistema democrtico, descentralizado e condizente com os princpios de Ateno Primria Sade contidos na Declarao de Alma-Ata. Apesar de todo o avano simblico representado pelo texto constitucional, os anos vindouros assistiriam a

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diversas restries, tanto plena implantao do SUS como de um novo modelo de assistncia sade que fosse baseado na concepo ampla de sade e nos preceitos da APS. 4.4 O SUS ps-constitucional: indefinies e retrocessos

Devido paralisia das foras reformistas aps a derrota de partidos polticos como o PMDB e PSDB durante o primeiro turno das eleies presidenciais de 1989 e, a seguir, aps a derrota do PT, que representou temporariamente a confluncia de todas as foras progressistas da sociedade os setores mais comprometidos com o SUS desapareceram da vida poltica nacional. Somente em setembro de 1990 foi aprovada a Lei Orgnica da Sade Lei n 8080 encarregada da regulamentao do modelo concreto de seu desenvolvimento, sob forte influncia da poltica social do governo Collor, empossado em maro daquele ano (Noronha & Levcovitz, 1996:107).

A implantao efetiva do SUS sofreu retrocessos a partir de sua regulao. Oliveira Jnior (1996) descreve um comportamento contraditrio por parte do governo federal, que, apesar de apoiar o processo, no se esforou para promover a participao social ou mudar o modelo de gesto e financiamento do sistema e a organizao do modelo de assistncia sade. Essa postura fez com que a Lei Orgnica da Sade sofresse vrios vetos presidenciais aps a sua aprovao pelo Congresso, incluindo-se entre os artigos vetados todos aqueles referentes participao popular, definida como preceito constitucional (Oliveira Jnior, 1996:62).
1

Outros retrocessos e indefinies vieram a seguir, causados tanto pelas dificuldades inerentes sociedade brasileira em capitanear uma mudana com a profundidade desejada quanto pela postura poltico-ideolgica do governo Collor. Levcovitz et al. (2001:271) destacam algumas dificuldades limitantes da implementao do SUS durante os anos 90, como a instabilidade das fontes de financiamento durante quase toda a dcada, a
1

A intensa reao observada no setor sade e no prprio poder legislativo fez com que o governo recuasse e apresentasse ao Congresso um novo projeto de lei o de nmero 8.142, em vigor a partir de 28 de dezembro de 1990 aps a absoro de propostas de diversos segmentos do setor visando reparao dos problemas gerados pelo veto presidencial. (Viana, 2000:123).

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indefinio do papel dos gestores estaduais, a continuidade do subsdio ao setor privado de forma indireta, por meio da renncia fiscal, a competitividade observada entre as esferas de governo, a heterogeneidade da capacidade gestora entre os diversos municpios e estados e, em relao ateno aos usurios, a persistncia de problemas pregressos, como a falta de integrao entre servios e as distores antigas do modelo de ateno, relacionados prtica da medicalizao e ao uso inadequado de tecnologias.

Essas dificuldades conjunturais e estruturais fizeram com que o novo sistema de sade mantivesse algumas caractersticas indesejveis do antigo modelo, como a continuidade do pagamento por produo ambulatorial e hospitalar, alheia s necessidades mais abrangentes de sade da populao, e a falta de um modelo claro de cuidados sade. A Norma Operacional Bsica 01/91 a primeira a ser editada aps a regulamentao da Lei Orgnica da Sade acabou por descaracterizar alguns dos principais objetivos do SUS, na viso de Oliveira Jnior (1996:62). Apesar de a Lei Orgnica da Sade ter definido critrios para o repasse de recursos federais aos estados e municpios baseado em caractersticas populacionais, epidemiolgicas, demogrficas, logsticas e realizado de forma automtica e regular , essa norma acabou por redefinir toda a lgica de financiamento, instituindo um sistema de pagamento por produo de servios semelhante da antiga estrutura previdenciria. Por esse motivo, o perodo entre a NOB 01/91 e a NOB 01/93 considerado, segundo Viana (2000:123), como o perodo da Descentralizao Tutelada.

Para Cordeiro (2001:325), h uma contradio mais ampla entre o processo de descentralizao do poder e o federalismo brasileiro aps a Constituio, uma vez que o debate na Constituinte concentrara-se mais em formulaes de princpios que visavam aumentar o aporte de recursos federais para estados e municpios e menos em propostas para o fortalecimento de poder de arrecadao nessas instncias.

As Normas Operacionais Bsicas seguintes visaram aprofundar gradualmente a descentralizao e a operacionalizao do SUS tal como ele fora delineado anteriormente. A NOB 01/93 criou, para o cumprimento desse objetivo, diferentes modalidades de gesto para que estados e municpios pudessem se adaptar, de forma progressiva, ao novo modelo

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a ser consolidado. Pela primeira vez foi regulamentado o repasse fundo a fundo, realizado de forma regular e automtica. Ainda que esse tipo de repasse no tenha rompido com a lgica do ps-pagamento uma vez que os recursos assim transferidos deveriam respeitar o valor da produo apresentada nos recm-institudos Sistemas de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS) e Hospitalares (SIH-SUS) , os municpios habilitados na modalidade de gesto semiplena 1 tiveram, nos momentos iniciais, grande autonomia para a execuo dos recursos recebidos (Levcovitz et al., 2001:276).

O longo processo de descentralizao iniciado com a NOB 01/91 e aprofundado com a NOB 01/93, assim como as incertezas geradas pela instabilidade do financiamento do setor e o carter misto da forma de repasse de recursos (misturando pagamento por produo e repasse direto de um teto pr-estabelecido) acabaram por perpetuar as caractersticas assistenciais do modelo previdencirio e atrasaram o desenvolvimento de um modelo de cuidados sade adequado ao novo sistema. O debate acerca de um modelo tecnoassistencial para o SUS no foi, contudo, inviabilizado: vrias experincias nessa rea iniciaram-se em princpios dos anos noventa, e sobre elas que se vai falar a seguir.

Concluindo o presente captulo, destaca-se que o Sistema nico Brasileiro surgiu a partir de uma histria de construo e luta, reforada pela vontade popular expressa durante a Oitava Conferncia Nacional de Sade e pelos participantes do Movimento Sanitrio, que almejavam um sistema de sade universal, equnime, integral e baseado em uma lgica de financiamento privilegiadora da APS em vez do pagamento indiscriminado de procedimentos.

As modalidades de gesto da NOB 01/93 dividiam-se em Incipiente, Parcial e Semiplena. As duas primeiras caracterizavam-se pelo repasse de recursos por produo aos municpios. Na ltima, eles recebiam a totalidade do teto oramentrio fundo a fundo, sendo responsveis diretos pela execuo desse recurso. Aos municpios foi delegado o papel de autorizar cadastros e contratar prestadores do setor complementar, programar e autorizar as Autorizaes de Internao Hospitalar (AIHs), controlar, avaliar e gerenciar as redes ambulatorial e hospitalar. (Andrade, 2001:54).

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4.5 A busca de um novo modelo assistencial para o SUS

Em um curto espao de tempo, puderam-se observar notveis mudanas referentes ao setor sade no Brasil, como a reestruturao do seu gigantesco arcabouo jurdico-institucional, o surgimento de instncias de controle social em todos os mbitos da gesto da sade, o processo de descentralizao incipiente, porm contnuo, a ampliao do conceito de sade e a universalizao do direito a ele.

Cordeiro (1996) cita, contudo, uma mudana esperada e necessria plena operacionalizao do SUS que no ocorreu na mesma velocidade que as demais: a substituio do modelo de assistncia sade por outro mais adequado aos objetivos dos SUS, que garantisse a universalizao e a eqidade do cuidado sade e que incorporasse em sua essncia os ideais da APS, at ento restrita a experincias paralelas ao sistema vigente.

Silva Jnior (1998:24) relata a existncia de polmica sobre a formulao e implementao de um modelo assistencial para o novo sistema j nas discusses ocorridas durante a Oitava Conferncia Nacional de Sade, durante a qual diversos intelectuais defenderam propostas relativas organizao de servios de sade baseadas na discusso internacional sobre a Ateno Primria Sade. A partir do incio do processo de municipalizao, no incio dos anos 90, vrias vozes se levantaram para criticar as novas formas de reorganizao dos servios muitas vezes semelhantes quelas adotadas pelo INAMPS e propuseram algumas alternativas. Entre os crticos desses velhos-novos modelos estavam Carmen Fontes de Souza Teixeira e Jairnlson da Silva Paim, da Universidade Federal da Bahia, Gasto Wagner Campos e Emerson Elias Merhy, da Universidade Estadual de Campinas, Maria Ceci Misoczky, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Eugnio Vilaa Mendes, da Organizao Panamericana da Sade. A seguir sero apresentadas algumas correntes de pensamento e experincias que visaram reorientao do modelo assistencial no Brasil.

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a) Os Sistemas Locais de Sade (SILOS) e os Distritos Sanitrios

Muitas das experincias de modelos tecnoassistenciais ocorridas a partir daquela poca tiveram como fundamento terico-conceitual o conceito de Sistemas Locais de Sade (SILOS), da OPAS, que chegou a ser considerado por Tarimo & Folkes (1989) como coluna vertebral da Ateno Primria Sade (apud Paim, 1999). Segundo Andrade et al. (2002), esse conceito foi uma das principais propostas de modelos assistenciais discutidas em torno do processo de operacionalizao do SUS.

A definio de SILOS, segundo a OPAS, no pde ser normatizada de maneira uniforme, uma vez que suas definies tenderam a variar entre os diversos pases, e mesmo em regies em diferentes nveis de urbanizao de um mesmo pas. A partir dessa concepo, o nome Sistemas Locais de Sade constitui-se mais em uma idia adaptvel a diferentes nomes e contextos e menos em uma recomendao prescritiva e inflexvel (Paim, 1999).

O congnere brasileiro do conceito de SILOS, Distrito Sanitrio (DS), j havia sido estabelecido pelo decreto que regulamentou o SUDS, em 20 de julho de 1987, como ...base da organizao espacial e funcional do novo sistema (Brasil, 1987). Esse

conceito de Distrito Sanitrio, presente na concepo do SUDS, oficializou o carter georeferenciado que havia sido experimentado anteriormente no PIASS e no Sistema Integrado de Sade do Norte de Minas. Em consonncia com o conceito de SILOS lanado pela OPAS, preconizou-se a implantao desses distritos em um carter flexvel, adaptvel a cada populao nos diversos territrios e no a prescrio de um modelo rgido de organizao de servios, indiferente lgica dos processos econmicos, sociais e culturais em cada um deles 1.

Resguardando-se essa flexibilidade, porm, a organizao distrital descrita pelo decreto regulamentador do SUDS deveria se orientar, sobretudo, pelos princpios da

importante notar que a idia de territorializao como instrumento racionalizador e maximizador do cuidado sade no recente: como j foi mostrado na segunda parte deste estudo, iniciativas dessa natureza j haviam sido realizadas na Rssia, durante o sculo XIX, e na Inglaterra, a partir da terceira dcada do sculo XX.

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descentralizao, hierarquizao de servios e tecnologias integrando-os de forma a se garantir a referncia e a contra-referncia e coerncia com as particularidades geopolticas e sanitrias de cada rea. (Brasil, 1987).

O apoio oficial a essa forma de organizao dos servios de sade foi novamente ressaltado pela Lei Orgnica da Sade (Brasil, 1990): no seu dcimo artigo faz-se referncia possibilidade de se organizar o SUS, no mbito municipal, em distritos de forma a "... integrar e articular recursos, tcnicas e prticas voltadas para a cobertura total das aes de sade" (Brasil, 1990).

Apesar da incorporao do discurso de distritalizao pela proposta oficial, esse fato no levaria, por si s, ao provimento imediato de um cuidado integral e de qualidade sade. Mendes (1996) enfatiza a inexistncia de garantia de mudanas nos servios atravs da simples promulgao de legislao competente ou de alteraes no formato institucional: o Distrito Sanitrio, segundo essa lgica, deve ser encarado como um processo de construo permanente de profissionais e usurios a partir de suas vivncias cotidianas. Somente a partir da inter-relao entre esses diversos atores que se poderia negociar um projeto de sade, tanto no mbito do servio como no das instncias de controle social. Paim (1999), por sua vez, alerta para o risco do no-reconhecimento do SUS como uma nova base reorganizadora e integradora das aes de sade do pas, caso o Distrito Sanitrio fosse confundido como um mero rearranjo burocrtico, ou seja, como uma reforma administrativa de modelo organizacional e gerencial de recursos e servios de sade.

A despeito do alcance da proposta do Distrito Sanitrio no Brasil, no houve consenso em relao sua terminalidade como um modelo de cuidados sade. Paim (1999) considera o Distrito Sanitrio como um modelo assistencial em si, uma vez que esse conceito "... inscreve-se em iniciativas que buscam incidir sobre a organizao social das prticas de sade. Segundo o autor, atravs dessas prticas ... pode-se analisar o distrito como um modelo assistencial e desse modo discutir seus limites e alcance por referncia totalidade social" (Paim, 1999:198-199).

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Por outro lado, o Ministrio da Sade reconheceu, em 1997, a incapacidade dos Distritos Sanitrios e dos Sistemas Locais de Sade de reestruturarem os servios de sade, devido a retrocessos e apresentao de resultados pouco perceptveis no sentido dessa reestruturao. A inexistncia de mudanas significativas no modelo assistencial levou estados e municpios a situaes contraditrias, relacionadas descontinuidade do processo de descentralizao e do desenho de um novo modelo (Brasil, 1998). Esse foi um dos argumentos utilizados pelo Ministrio para o fortalecimento do Programa de Sade da Famlia, como se ver adiante.

A proposta dos Distritos Sanitrios, fortalecida politicamente no comeo da dcada de noventa, viu-se reproduzida em vrias regies brasileiras incluindo-se a algumas capitais, como Salvador, Curitiba, Natal e Belo Horizonte. (Silva Jnior, 1996; Velloso e Matos, 1998; Andrade et al., 2002). Quixad, Iguatu e Beberibe no Cear, assim como Timteo e Ipatinga, em Minas Gerais, so tambm exemplos de cidades que iniciaram a implementao desse modelo. O Planejamento Situacional em Sade foi a ferramenta comumente empregada para a identificao dos problemas e programao de aes

destinadas a combat-los (Teixeira, 1996). b) O movimento Em defesa da Vida

Uma proposta de modelo assistencial chama a ateno devido a diferenas quanto aos preceitos tanto da APS, contidos na Carta de Alma-Ata, como do SUS, em sua forma explicitada no texto constitucional. Ao contrrio dos modelos predominantes, baseados na abordagem coletiva dos problemas de sade, o modelo assistencial Em Defesa da Vida desenvolvido por um grupo de profissionais de sade ligados Universidade Estadual de Campinas e ao Laboratrio de Planejamento e Administrao em Sade, LAPA props a construo do cuidado a partir das demandas individuais dos usurios que procuram os servios de sade (Silva Jnior, 1996). Tal construo deveria ser, pois, usurio-centrada ou seja, dinamizada a partir da evoluo das diferentes demandas individuais, ao contrrio das demais propostas, cujo dinamismo encontra-se mais bem representado no diagnstico e na abordagem coletiva dos problemas de sade da comunidade geo-referenciada.

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Valoriza-se nesse modelo a clnica como instrumento de percepo individual e subjetiva das necessidades de sade de cada usurio, resguardando-se a sua individualidade. Essa assistncia individualizada considerada estratgica humanizao do cuidado que , por sua vez, encarada como a garantia de acesso ao servio a aos recursos tecnolgicos necessrios, de forma imediata, defesa da vida (Silva Jnior, 1996).

Merhy, um dos principais pensadores do modelo Em defesa da Vida, discorda do marco conceitual das propostas de Alma-Ata 1. Ao rechaar a epidemiologia e o preventivismo como formas eficazes de vigilncia e promoo da sade, ele expe a diferena conceitual entre o modelo Em defesa da Vida e a definio do SUS presente no texto constitucional.

O artigo 198 da Carta Magna apresenta, como diretriz para o Sistema nico de Sade brasileiro, o ... atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais" (Brasil, 1988). O modelo em questo, ao contrrio, questiona o papel dos instrumentos de diagnstico coletivo e das aes direcionadas coletividade valorizando, sobretudo, o componente clnico da assistncia como um meio para se reconstruir o processo de trabalho baseado no multiprofissionalismo (Merhy, 1999). Outra crtica desse modelo refere-se ao papel da intersetorialidade. Esse tema levantado por Virchow no sculo XIX e ratificado no sculo XX pela conferncia Internacional de Ateno Primria Sade, em Alma-Ata (1978), e pelas Conferncias Internacionais de Promoo da Sade em Ottawa (1986), Adelaide (1988), Bogot (1992), Sundsvall (1993), Jacarta (1997) e Cidade do Mxico (2000) considerado importante como instrumento de articulao de polticas de governo, porm criticado devido nfase exagerada que toma em algumas proposies governamentais. Na concepo do modelo em questo, o destaque articulao intersetorial encobertaria uma atrofia no desenvolvimento das aes de responsabilidade estrita do setor sade (Silva Jnior, 1996).

Vide pgina 52.

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A tentativa de implantao do modelo assistencial Em Defesa da Vida se deu, inicialmente, em Campinas. Desenvolveu-se tambm, posteriormente, na assessoria municipalizao de cidades como Piracicaba (SP), Ipatinga (MG), Betim (MG) e Volta Redonda (RJ), e em uma experincia de reorganizao institucional, ocorrida no Hospital da Santa Casa de Belm (PA). O modelo em questo influenciou indiretamente a organizao de inmeros sistemas municipais de sade atravs das suas publicaes1 (Silva Jnior, 1998; Andrade et al., 2002)

c) A Ao Programtica em Sade

Esse modelo foi elaborado por professores do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade de So Paulo USP e teve como espao de reflexo prtica o Centro de Sade Escola Samuel B. Pessoa, vinculado quela instituio. Segundo Andrade et al. (2002), essa iniciativa caracterizou-se pela organizao do processo de trabalho a partir da operao eventual de atividades para a demanda espontnea e organizada e da constituio de programas definidos por ciclos de vida, doenas especiais ou relevncia sanitria. Outras caractersticas desse modelo baseavam-se na articulao de equipes

multiprofissionais, na hierarquizao interna das atividades, na mudana no processo de gerenciamento dos servios a partir da padronizao de condutas teraputicas e da implementao de sistemas de informao que permitissem avaliao na prpria unidade. A regionalizao e hierarquizao das unidades tambm foram previstas pelo presente modelo.

d) O Programa de Mdicos de Famlia de Niteri

O Programa de Mdicos de Famlia foi implantado no municpio de Niteri em 1992, contando com a colaborao de consultores cubanos que imprimiram iniciativa as
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Belo Horizonte (MG), apesar de ter optado pela distritalizao, implantou o Acolhimento nos Centros de Sade, contando com a assessoria de tcnicos do LAPA, de Campinas (Merhy, 1998; Malta et. al, 1998). O acolhimento , segundo Malta et. al (1998:128), um projeto destinado a mudar "...o processo de trabalho de sade de forma a atender a todos que procuram os servios". Esses deveriam manter, portanto, uma postura capaz de acolher, escutar e dar uma resposta adequada a cada usurio.

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caractersticas do modelo adotado no seu pas (Veloso, 2003). Apesar de trabalhar com a distritalizao e a adscrio da clientela, o modelo diferia das experincias baseadas naquela concepo ao trabalhar com equipes bsicas compostas por um mdico generalista e um atendente de enfermagem responsveis por cadastrar as famlias adscritas, levantar informaes bsicas sobre suas condies de vida, realizar diagnstico de sade do seu setor e programar visitas domiciliares regulares com o intuito de se buscar ativamente os pacientes com necessidades de cuidados, estreitar vnculos com as famlias e identificar situaes de risco.

Vrias outras experincias foram criadas a partir do sucesso inicial desse programa, ainda que o nome da experincia cpia do usado em Cuba tenha sido questionado devido manuteno da hegemonia mdica e da descaracterizao de sua proposta preventiva, que deveria ser um contraponto s prticas vigentes centralizadas no aspecto curativo do cuidado sade, hospitalocntricas e baseadas no profissional mdico (Veloso, 2003; Ferreira & Vaz, 1997). Os xitos locais dessas diversas experincias no garantiram a transformao em uma escala mais ampla do velho-novo modelo de assistncia sade, uma vez que se reduziram a alguns municpios. Assistiu-se, assim, a uma heterogeneidade de resultados na reorientao do modelo assistencial sade, o que estimulou a criao do Programa de Sade da Famlia (PSF) proposta oficial para o alcance desse objetivo no mbito nacional. sobre a sua histria que se falar a seguir. 4.6 O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa de Sade da Famlia (PSF)

Criado em 1991 pelo governo federal, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) teve, como referencial, diversas experincias comunitrias, religiosas e ligadas a organizaes no-governamentais 1 . Essa iniciativa baseou-se tambm no potencial de trabalho do Agente Comunitrio de Sade, ou ACS, que deveria ser recrutado entre pessoas
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Entre elas, a experincia chinesa dos mdicos descalos, j abordada

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da prpria comunidade-alvo, dotadas de capacidade de liderana, relacionamento interpessoal e de ao poltica (Veloso, 2003)1.

Viana & Dal Poz (1998) consideram o PACS um ponto de partida para o enfoque da famlia como unidade das aes programticas de sade e para a introduo da noo de cobertura de rea s famlias assistidas. Concebido inicialmente para atender a necessidades de reduo das taxas de mortalidade infantil e materna no Nordeste brasileiro, logo o Ministrio da Sade percebeu, a partir de resultados do programa no estado do Cear, o seu potencial para organizar os servios bsicos de sade dos municpios beneficiados. O PACS constituiu-se, assim, em um auxiliar da implementao do SUS e da organizao dos sistemas locais de sade principalmente devido ao papel desempenhado pelos atores do processo (agentes e comunidade) e capacidade de articulao desenvolvida entre o programa e os mbitos estadual e municipal (Viana & Dal Poz, 1998).

A reduo de 30% da morbimortalidade infantil no Cear, alcanada pelo PACS, e os resultados do Programa de Mdico de Famlia em Niteri motivaram discusses no sentido de se sistematizar um modelo baseado na vigilncia sade e na construo de vnculos entre a comunidade e o sistema local de sade, a fim de se ampliar o resultado alcanado inicialmente por aqueles programas (Aguiar, 1998).

Em dezembro de 1993, o Ministrio da Sade organizou um seminrio sobre o tema Sade da Famlia e esse evento, ocorrido em Braslia, contou com a participao de tcnicos e profissionais daquela instituio vinculados ao PACS. Estiveram presentes tambm membros da OPAS e do UNICEF, profissionais de Porto Alegre notadamente do Grupo Hospitalar Conceio e profissionais e dirigentes da rea de sade dos estados de Cear, Santa Catarina, Esprito Santo, Paraba e dos municpios de So Paulo, Santos, Cotia e Niteri (Veloso, 2003). Segundo Viana & Dal Poz (1998), esse encontro foi convocado em resposta a uma demanda de secretrios municipais de sade que desejavam o apoio
1

O Agente Comunitrio de Sade (ACS) brasileiro, tal como conhecido hoje, surgiu com o advento do PACS. Umas das Recomendaes de Alma-Ata a de nmero nove j preconizava o emprego desse tipo de profissional nas aes de APS, ainda que vinculado ao trabalho de uma equipe multiprofissional. O trabalho do ACS tambm encontra suporte em uma outra recomendao daquela conferncia, a de nmero dois: a participao da comunidade na manuteno de sua sade e de seu bem-estar.

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logstico e financeiro do Ministrio da Sade para efetuar mudanas nas formas de operao da rede bsica de sade e nele discutiram-se as caractersticas do modelo que seria proposto a seguir pelo governo federal.

O Programa de Sade da Famlia foi lanado oficialmente em janeiro de 1994, sendo ento vinculado, juntamente com o PACS, ao Departamento de Operaes a Coordenao de Sade da Comunidade (COSAC), da Fundao Nacional de Sade FUNASA (Aguiar, 1998). A inteno do programa, expressa no documento Programa de Sade da Famlia Sade Dentro de Casa, a ...reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios, em substituio ao modelo tradicional centrado na assistncia curativa e hospitalar (Viana & Dal Poz, 1998:5). Para isso, o programa foi estruturado a partir de Unidades Bsicas de Sade (UBS) que, sediando o programa, assumiriam a responsabilidade pela populao a ela adscrita e desenvolveriam aes de preveno, cura, promoo e reabilitao, alm de garantir a referncia e a contra-referncia para os outros nveis do sistema de sade.

Determinou-se, naquele documento, que as equipes seriam compostas por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e um nmero varivel de agentes comunitrios, entre quatro e seis. A rea de abrangncia por equipe deveria conter entre 800 e 1000 famlias, e as tarefas bsicas da equipe em relao ateno em cada rea deveria abranger o diagnstico de sade da comunidade, as visitas domiciliares, internao domiciliar, participao em grupos comunitrios, atendimento nas unidades e estabelecimento de referncia e contra-referncia.

Os mecanismos de financiamento do programa funcionavam atravs de convnios entre o Ministrio da Sade, estados e municpios esses ltimos escolhidos a partir de critrios tais como o interesse da comunidade, necessidades locais de sade, oferta de servios, estudo da demanda, existncia de apoio diagnstico teraputico e vontade poltica da administrao municipal (Viana & Dal Poz, 1998). Para a assinatura do convnio era exigida a participao popular atravs da implementao do Conselho Municipal de Sade em cada municpio.

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Essa forma de financiamento logo mostrou-se restritiva implantao do programa devido s limitaes do mecanismo convenial burocrtico, limitado e pouco flexvel, segundo Viana & Dal Poz (1998). Somente em 1995 houve a ruptura desse sistema, ocorrida devido a mudanas internas por parte do Ministrio da Sade na forma de se pensar o programa.

Naquele ano, durante a gesto do ento ministro Adib Jatene, o programa foi transferido da FUNASA para o Departamento de Assistncia e Promoo Sade, da Secretaria de Assistncia Sade (SAS), subordinada diretamente ao Ministrio. Viana & Dal Poz (1998) interpretam essa mudana como um marco do rompimento do PSF com o tradicional verticalismo dos programas da Fundao Nacional de Sade. O financiamento passa a ser discutido com base na remunerao da tabela de procedimentos do Sistema de Informao Hospitalar (SIH-SUS), ainda que os convnios tivessem sido mantidos para a compra de veculos e equipamentos em alguns estados e municpios.

O Programa de Sade da Famlia comeou, a partir de ento, a perder o carter de programa e passou a ser encarado pelo Ministrio da Sade como uma estratgia visando reorganizao e reestruturao do SUS. Apesar disso, a expresso Programa de Sade da Famlia foi mantida como nome oficial da estratgia, uma vez que havia se tornado conhecida em diversos pontos do pas e esferas governamentais (Veloso, 2003). Essa transio conceitual do PSF de valor para o presente trabalho por lidar diretamente com as interpretaes de APS (programa ou estratgia) definidas pela OPAS (1987) e por Tarimo & Webster (1997), e ser discutida posteriormente.

A evoluo da importncia do PSF na esfera governamental demonstrada por Aguiar (1998). Segundo a autora, o Informe sobre a Reforma do Setor Sade no Brasil documento editado em 1995 e posterior ao surgimento do PSF no chega a mencion-lo. H uma meta genrica visando ao estmulo de mudanas no modelo assistencial predominante no SUS. O documento Plano de Ao do Ministrio da Sade - 1995/1999 no cita o PSF entre as aes prioritrias da FUNASA, enumerando-o, porm, no item

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Demais aes desenvolvidas pela Fundao Nacional de Sade. Somente no documento 1997 O ano da Sade no Brasil Aes e Metas Prioritrias, o PSF receberia algum destaque ao lado de outras aes que teriam, por objetivo, a preveno com nfase no atendimento bsico (Aguiar, 1998:65).

O reforo nova concepo do PSF acontece a partir da criao de estmulos financeiros para a adeso estratgia em 1996 ano no qual foi editada a Norma Operacional Bsica (NOB-SUS) 01/1996. Tendo como objetivos o aprofundamento do processo de descentralizao, a mudana na lgica do financiamento do setor sade e a reorganizao da assistncia, a NOB 01/1996 diz que o modelo tradicional criou um descompasso entre os princpios e objetivos do SUS e a realidade concreta de sua implantao.

Essa norma procurou dividir a responsabilidade do financiamento entre as trs esferas de governo e inovou ao instituir o repasse automtico para as aes bsicas de acordo com um valor per capita nacional, o Piso Assistencial Bsico (PAB) que rompeu, pela primeira vez, com o tradicional repasse por produo de procedimentos, ainda que de forma bem diferente daquela preconizada pela Lei Orgnica da Sade1. Essa norma operativa redefiniu ainda as modalidades de gesto municipal da sade, substituindo as anteriores por duas novas: Gesto Plena da Ateno Bsica e Gesto Plena do Sistema Municipal.

H uma relao de reciprocidade entre a NOB 01/1996 e o Programa de Sade da Famlia: a sua edio inaugurou uma nova fase na implantao dessa estratgia a partir do incentivo financeiro governamental sua expanso2. Por outro lado, Viana & Dal Poz (1998) creditam ao PSF o incio das discusses sobre mudanas de critrios para a alocao de

O artigo n 35 da Lei Orgnica da Sade (Lei n 8080, de 1990) estabeleceu, em seu pargrafo primeiro, que metade dos recursos destinados a estados e municpios seria distribuda segundo o quociente de sua diviso pelo nmero de habitantes, independentemente de qualquer procedimento prvio.
2

Uma portaria posterior edio da NOB 01/1996 Portaria n 1.348/GM, de novembro de 1999 definiu critrios para o incentivo a projetos inovadores similares ao PSF, considerando as ...diferentes realidades existentes nos municpios brasileiros e a necessidade de avanar na organizao dos Sistemas Municipais de Sade (Brasil, 1999).

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recursos e o classificam como pea importante para as mudanas propostas pela NOB 01/1996.

Os anos seguintes assistiram crescente importncia do PSF na esfera federal, bem como uma significativa expanso de equipes de sade da Famlia pelo pas. Em 1997, foi lanado o documento Sade da Famlia: Uma Estratgia Para a Reorientao do Modelo Assistencial, que reforou o carter estratgico do PSF, presente na NOB 01/1996: Embora rotulado como um programa, o PSF, por suas especificidades, foge concepo usual dos demais programas concebidos no Ministrio da Sade, j que no uma interveno vertical e paralela s atividades dos servios de sade. Pelo contrrio, caracteriza-se como uma estratgia que possibilita a integrao e promove a organizao das atividades em um territrio definido, com o propsito de propiciar o enfrentamento e a resoluo dos problemas identificados. (Ministrio da Sade, 1997). Esse documento imprimiu ao PSF um carter substitutivo: ao contrrio das experincias em Medicina Comunitria durante o regime militar, o Programa de Sade da Famlia no previu a construo de novas estruturas assistenciais (exceto em reas desprovidas) ou a constituio de aes paralelas, mas sim a substituio das prticas convencionais. Em 1998 foi criado a partir de uma reestruturao da Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade o Departamento da Ateno Bsica, com o objetivo de consolidar a estratgia de sade da famlia. Percebe-se que, no curto espao de quatro anos, o PSF deixou de ser um programa subordinado a um departamento da FUNASA para se converter na principal estratgia de ao de um departamento ministerial, criado especialmente para a sua consolidao. Com o objetivo de corrigir algumas distores como o risco de pulverizao do PSF em um grande nmero de municpios, porm com baixa cobertura em cada um o Ministrio da Sade introduziu, a partir de novembro de 1999, uma nova modalidade de clculo dos incentivos financeiros referentes ao PSF e contidos na parte varivel do Piso da Ateno

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Bsica1: os municpios passaram a ser remunerados em funo da cobertura alcanada, e no do nmero de equipes implantadas. Essa medida possibilitou a real incorporao dos servios estratgia de Sade da Famlia e tambm o aumento do impacto nos indicadores municipais (Souza et al, 2000:12).

A Ateno Primria Sade, a regionalizao e a hierarquizao dos servios foram reforados com a edio da Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS 01/2001), que buscou atualizar os critrios de habilitao de estados e municpios e fortalecer o processo de regionalizao do sistema. Esse documento instituiu a Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada que incluiu novos procedimentos ao elenco de aes financiadas pelo PAB, como o controle da Tuberculose, a eliminao da Hansenase, o controle da Hipertenso Arterial Sistmica e do Diabetes Mellitus, o cuidado sade bucal, da criana e da mulher.

A expanso do PSF de 1994 a 2002 foi significativa: enquanto a cobertura inicial do PSF, em 1994, atingia um milho de pessoas, em 1997 essa marca passou dos cinco milhes e meio, chegando a quase trinta milhes em 1999 e atingindo cinqenta milhes de pessoas no ano de 2002. A despeito dessa expanso, o PSF ainda apresentava, ao final daquele ano, inmeros desafios para se consolidar como um modelo reorganizador da assistncia no pas: por ter se iniciado predominantemente no meio rural notadamente em comunidades expostas a altos riscos de doena e morte , apenas recentemente essa estratgia foi transposta para o meio urbano, tambm a se iniciando em reas de alto risco.

Os grandes aglomerados urbanos brasileiros apresentam obstculos transposio do PSF, advindos da urbanizao desordenada sofrida por eles ao longo do processo de industrializao brasileiro. Segundo Campos et al. (2002a), "As atividades econmicas ligadas indstria, ao comrcio e ao setor informal trazem consigo uma dinmica urbana complexa, uma vez que atraem fora de trabalho de outras reas e provocam a aglomerao humana desordenada em
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O antigo Piso Assistencial Bsico, ao ser convertido em Piso da Ateno Bsica (PAB), foi dividido em dois componentes: um fixo, determinado por critrios populacionais, e um varivel, no qual esto embutidos incentivos ao PSF, ao PACS ou a aes contra problemas locais priorizados pelo Ministrio da Sade.

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reas com infra-estrutura escassa, como favelas e invases. Esse processo leva, como conseqncia, a um grande contingente de pessoas vivendo sem condies mnimas de saneamento e moradia, o que pode amplificar os problemas de sade da comunidade. Somam-se s condies de misria citadas a violncia, tambm j mencionada, e a degradao das relaes familiares comumente associadas pobreza extrema, incluindo-se a o aumento da violncia domstica e do abuso sexual infantil". Outro problema a ser enfrentado pela transposio do PSF aos aglomerados urbanos est relacionado s discusses sobre a Medicina Familiar no Brasil, analisada anteriormente. A questo da formao do mdico de famlia ou generalista passou a fazer parte da agenda de expanso da APS no pas. A concentrao de servios privados detentores de alta tecnologia em grandes centros urbanos tende a reter, nesses ambientes, mdicos que almejam cumprir programas de especializao pr-requisito para a concorrncia em um mercado restrito, fragmentado em especialidades, bem remunerado e eventualmente afastado das necessidades de sade mais prevalentes da populao.

Como tentativa de atenuao desse quadro a longo prazo, o Ministrio da Sade instituiu, atravs da Portaria Interministerial n 610, de maro de 2002, o Programa de Incentivo s Mudanas Curriculares para as Escolas Mdicas (PROMED). Essa iniciativa objetivou a seleo, em um primeiro momento, de vinte escolas mdicas em todas as regies do pas que passariam a receber incentivo financeiro para o desenvolvimento de um currculo integrado e voltado prioritariamente para a APS1. Em dezembro de 2002, foram divulgadas as vinte vencedoras do processo seletivo.

Constata-se que tambm as pequenas cidades brasileiras constituem um desafio consolidao e expanso do PSF, uma vez que h um vcuo na implantao dessa estratgia tanto nos grandes como nos menores centros urbanos do pas nesse caso, devido falta de condies de moradia e trabalho que atraiam os profissionais mdicos e enfermeiros. O Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade (PITS), lanado em
1

Os objetivos dessas mudanas curriculares esto ligados formao de profissionais habilitados a responderem s necessidades do Sistema nico de Sade, ao estabelecimento de mecanismos de cooperao entre gestores municipais e escolas mdicas, incorporao, no aprendizado mdico, de noes integralizadas do processo sade-doena e da promoo de sade, expanso da prtica educacional na rede de servios bsicos de sade, adoo de tecnologias pedaggicas centradas no aluno e promotoras de sua educao permanente (Brasil, 2002)

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fevereiro de 2001, atravs da Portaria n 227, de 16 de fevereiro de 2001, consiste em uma iniciativa governamental que visa interiorizao de mdicos e enfermeiros para a operacionalizao do PSF em pequenas comunidades desassistidas.

Esses programas denotam vontade poltica em se afirmarem princpios da APS no SUS, ainda que o seu alcance no seja amplo e os seus resultados no sejam imediatos. importante observar que ambos os programas obedecem a recomendaes especficas da Conferncia de Alma-Ata: O PROMED guarda relao com a recomendao de nmero dez que trata da reorientao e reviso do ensino dos profissionais de sade e o PITS se vincula recomendao de nmero onze, que versa sobre incentivos para a prestao de servios em zonas remotas e desassistidas.

Apesar das dificuldades e dos desafios impostos ao PSF, registra-se a evoluo contnua da sua expanso, o crescimento de sua aceitao pelos usurios e de sua importncia nas esferas governamentais fatores que respaldam o seu objetivo de consolidar a reorientao do modelo assistencial nos moldes preconizados pelo SUS e pela Carta de Alma-Ata (Mendona et al., 2002; Campos et al., 2002b). Os questionamentos sobre a capacidade do PSF em cumprir esse objetivo e as relaes entre o SUS e o PSF com o contexto internacional da APS sero discutidas na prxima parte deste estudo.

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Quinta Parte: Peculiaridades da APS no Brasil A Ateno Bsica

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A parte final do presente trabalho tem como objetivo retomar o processo de definio internacional da APS apresentado na segunda e na terceira partes. Procurar-se- relacionlo ao surgimento do SUS e ao aparecimento, no Brasil, de uma interpretao oficial da APS baseada no Programa de sade da Famlia: a Ateno Bsica.

Ao resgatar o que foi dito anteriormente sobre o cenrio internacional referente APS, registra-se a hegemonia crescente durante a dcada de noventa do discurso do Banco Mundial em relao s polticas de sade para os pases em desenvolvimento. As medidas pregadas por essa instituio incluem a adoo de um conjunto de servios essenciais de sade, destinados populao mais desfavorecida. Segundo essa mesma concepo, a parcela da populao que no estivesse exposta a privaes deveria procurar servios de sade privados cujo desenvolvimento seria estimulado e regulado pelos governos.

Esse discurso contraps-se a ideais anteriores que estavam presentes na Carta de Alma-Ata e que preconizavam a adoo da Ateno Primria Sade (APS) como base estruturante dos sistemas de sade pblicos, em um esprito de universalidade, eqidade e integralidade das aes, segundo uma concepo ampliada de sade.

A posio do setor sade brasileiro em relao a essa polarizao controversa. Bueno & Merhy (1997) defendem a aproximidade da APS no pas praticada sobretudo atravs do PSF, do PACS e das aes coordenadas pelo Departamento de Ateno Bsica, do Ministrio da Sade com o iderio do Banco Mundial, ao dizer que a Norma Operacional Bsica 01/1996 cria, a partir do Piso Assistencial Bsico, do PACS e do PSF, uma cesta bsica de servios, ou seja, um conjunto de atividades bsicas, com financiamento distinto, que deveriam incidir sobre a populao menos favorecida.

Franco & Merhy (1999) referem a uma conotao populista no discurso articulado pelo PSF, que seria divulgado como um "programa aos pobres". Alegam que esse mesmo discurso esconde as limitaes da proposta e a ... inteno velada de se promover um sistema de sade tecnologicamente empobrecido, de baixo custo, focado nos pobres" (Franco & Merhy, 1999:30), sistema esse que seria, segundo os autores, sacramentadas

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pelas variaes entre as modalidades de gesto preconizadas pela NOB 01/1996 que originariam dois sistemas de sade, sendo um deles reduzido oferta de aes de sade de baixa complexidade e no necessariamente mais resolutivas (Franco & Merhy, 1999:30).

Para Aguiar (1998), os limites e possibilidades de reviso do modelo assistencial esto vinculados insero do PSF nos sistemas locais de sade, e essa condio pode lev-lo tanto a servir a tendncias simplificadoras como a motivar mudanas para gerar resultados mais efetivos do SUS.

Paim (2001) relata a existncia de suspeies contra o PSF nos anos iniciais de sua implantao, ou seja, logo em seguida ao lanamento do relatrio Investindo em Sade, do Banco Mundial. As desconfianas em torno do programa baseavam-se na possibilidade de ele expressar polticas de focalizao propostas pelo recm-lanado documento, o que caracterizaria a adoo de pacotes bsicos de ateno mdica para os cidados mais pobres prtica contraditria aos princpios de universalidade, integralidade e eqidade dos SUS.

Houve, porm, uma adeso progressiva de agentes da Reforma Sanitria ao PSF. Franco & Merhy (1999) alegam passividade na aceitao da proposta pelo Movimento Sanitrio e pela sociedade de uma forma geral. O PSF, visto como um programa "...com capacidade de seduzir amplas camadas da populao...", teve tambm uma ampla adeso de formuladores de polticas e gestores, apesar de ser uma proposta que responda ... de forma limitada as necessidades de ateno a sade da populao" (Franco & Merhy, 1999:29).

A constatao da adeso dos quadros do Movimento Sanitrio interpretada de forma diferente por Campos & Belisrio (2001):

"sem que a ntelligentzia da Reforma Sanitria tivesse planejado, o PSF abriu a possibilidade de ruptura da lgica que presidira a produo dos servios de sade desde os tempos dos Institutos e do INAMPS, e que seguia atravessada na garganta dos reformadores, que era a lgica do pagamento ou do repasse financeiro atrelada produo de servios" (p. 137) Continuam os autores: 113

"Se o PSF no representava mais a medicina dos excludos, se abria a possibilidade de humanizao e responsabilizao, no havia mais porque manter a guarda ideolgica contra a proposta e por tal razo, pouco a pouco os crculos do partido sanitrio paulatinamente passaram a aderir a ela. Seria insensato afirmar que este profundo processo de mudanas se deu suavemente..." (p. 138). Alguns autores reconhecem, no PSF, algum grau de especificidade que pode diferenci-lo das propostas do Banco Mundial. Aguiar (1998) considera que o aumento de cobertura e a melhoria do acesso ao nvel bsico do sistema podem ser vistos como medidas includentes. Sobre algumas experincias prticas analisadas, diz a autora: ... embora focalizadas e restritivas, [as experincias] apontam para mudanas mais amplas que envolvem desde a organizao dos servios, a capacitao de profissionais e o processo de trabalho, ou seja, a mudana da prtica mdica e dos comportamentos frente sade e doena. Assim, o dilema entre universalidade e seletividade no parece ter as fronteiras bem demarcadas, uma vez que alguma forma de discriminao positiva, portanto, de focalizao, est presente..." (Aguiar, 1998: 108).

Marques & Mendes (2002:88) discorrem sobre o mesmo assunto:

" possvel que a estratgia levada pelo Ministrio da Sade brasileiro, no campo da ateno bsica, tenha sido motivada pela posio das agncia internacionais. Porm, devido ao fato de o pas, ainda no incio da dcada de 90, apresentar uma condio sanitria extremamente precria em grande parte de seus municpios (...), sem que sua populao estivesse coberta pelo Sistema nico de Sade, a proposta de ampliar os cuidados da ateno bsica ganha contornos diferentes daqueles subjacentes s propostas das agncias internacionais. Ao se escolher o Programa de Sade da Famlia como porta de entrada no sistema, o Ministrio da Sade entendeu que essa estratgia seria a melhor forma de garantir a universalizao de, pelo menos, a Ateno Bsica" .

Viana & Dal Poz (1998) concordam com os autores acima citados, ao dizer que as ... experincias de focalizao dentro do universalismo evidenciam que se pode ter prticas focalizadas dentro de uma poltica universal e que no h

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necessariamente conflito entre focalizao e universalizao, isto , que os dois conceitos no precisam ser excludentes" (Viana & Dal Poz, 1998: 11).

Para Paim (2001), os esforos de transformao do PSF em estratgia para a mudana do modelo de ateno passaram a apresentar sinais de concretizao em municpios que apostaram em sua proposta e a articularam ao projeto da Reforma Sanitria. O autor cita, como exemplo, a redefinio dos nveis secundrio e tercirio do municpio de Vitria da Conquista a partir da reorganizao da ateno primria. Exposta a controvrsia sobre o tema, analisemos o discurso presente em documentos oficiais brasileiros e internacionais a fim de contribuirmos para as discusses sobre o assunto.

Em 1994, o Banco Mundial lanou o Relatrio n 12655-BR, denominado A Organizao, Prestao e Financiamento da Sade no Brasil: Uma Agenda para os Anos 90. Esse documento pode ser definido como um estudo destinado a adaptar as idias do Relatrio de 1993 para o contexto brasileiro, a partir do diagnstico sobre a situao de sade no pas aps a Reforma Sanitria, da identificao de questes negligenciadas no mbito dessas mudanas sistmicas e da recomendao de polticas que tratassem dessas questes (Banco Mundial, 1995: VI).

O relatrio levantou dificuldades para a consolidao do SUS a partir dos princpios que nortearam a Reforma Sanitria no Brasil. Entre eles, questionou-se a "firme tendncia para a universalizao da cobertura" sem a contrapartida de polticas eficazes para a conteno de custos, que poderia levar baixa qualidade do atendimento e ao comportamento fraudulento (p. XI). O relatrio afirmou que o setor pblico teve na eqidade e no acesso mais justo assistncia mdica um novo fator de drenagem dos j escassos recursos (p. XV). Observa-se que o relatrio apesar de sugerir revises constituio de 1988, como a liberao do governo federal da responsabilidade de prestao e controle dos servios no props, ao Estado, um modelo assistencial sade. Ao contrrio, sugeriu a experimentao

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de mecanismos de co-pagamento, que cobrassem de pacientes com renda acima de um certo valor, e o estabelecimento de um pacote de benefcios padro para todos os cidados, cobrindo preveno e assistncia secundria e estabelecendo prioridades de financiamento para servios de assistncia terciria 1 (p. XXIV).

Ainda no ano de 1994, o Ministrio da Sade lanou um parecer sobre o Relatrio n 12655-BR. Esse documento, que teceu crticas gerais e especficas s propostas do Banco Mundial para o Brasil, considera o olhar do relatrio ... focalizado em aspectos nem sempre delimitados no processo excessivamente complexo da reordenao das prticas de ateno sade no Brasil, culminando numa excessiva simplificao das questes mais pungentes que se colocam para a consolidao do Sistema nico de Sade" (Ministrio da Sade, 1994). O parecer sobre o relatrio do Banco Mundial credita a esse um tom desqualificador das questes polticas inerentes consolidao do SUS, ao focalizar-se na conteno dos gastos pblicos e no incentivo e na regulamentao do setor privado. Segundo o documento, o Banco Mundial teria assumido uma postura francamente favorvel a esse setor, desconsiderando, assim, o histrico da democratizao e da construo do Sistema nico de Sade que almejou organizar o descontrole gerado pela compra de servios privados e pelas fraudes no setor.

Em relao s propostas do pacote de benefcios padro e de co-pagamento, o parecer diz que elas ... devem ser retiradas do leque de recomendaes por contrarem princpios fundamentais do SUS: a universalizao do atendimento e o acesso igualitrio s aes e servios de sade a toda a populao brasileira." (Ministrio da Sade, 1994: 8) (grifo original).

Ressalta-se aqui a diferena entre esse relatrio e o documento Investindo em Sade, de 1993: enquanto o ltimo props a oferta de servios bsicos exclusivamente para a populao de baixa renda nos pases em desenvolvimento, o primeiro sugeriu a extenso desses servios a todos os cidados ainda que sob a experimentao de sistemas de co-pagamento, tambm discutidas naquele relatrio (Banco Mundial, 1993: p. 125-127).

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Observa-se que a recusa do Ministrio da Sade em ceder a essas recomendaes posterior sua aceitao pela OMS, uma vez que essa instituio j mencionava, no ano anterior, a adoo do pacote de benefcios (OMS, 1993). Por meio desse documento, o Ministrio reafirmou a defesa dos princpios defendidos na Oitava Conferncia Nacional de Sade, na Assemblia Constituinte e nas Conferncias e Conselhos de Sade, como afirmam Campos et. al (2002b). No Brasil no so defendidas medidas como a focalizao, a cesta bsica, a medicina voltada para grupos tnicos, a medicina de pobre para pobre. Os valores pautados pela constituio foram constantemente reafirmados pela sociedade, em suas Conferncias de Sade, em seus Conselhos de Sade, em inmeros e representativos fruns com a participao da sociedade civil. (Campos et. al, 2002b:70), Tambm a Dcima Conferncia Nacional de Sade evento que tambm contou com ampla participao de representantes da sociedade rejeitou explicitamente a proposta do Banco Mundial. O relatrio final desse evento, no tpico Princpios da Ateno Integral Sade, recomenda: "Os Gestores do SUS e os Conselhos de Sade devem repudiar a adoo de qualquer sistema de seleo de procedimentos em sade, como a 'cesta bsica' proposta pelo Banco Mundial, pela qual o SUS garantiria apenas algumas aes e procedimentos considerados prioritrios a partir de uma relao custobenefcio" (Brasil, 1996).

O PSF iniciou-se no mesmo ano de publicao do parecer ministerial sob a forma de programa vinculado FUNASA, como j se viu. Alguns autores atribuem o processo de discusso e construo do PSF a demandas de atores nacionais, como gestores municipais e estaduais e profissionais vinculados ao PACS (Aguiar, 1998; 63; Souza, 2001:30).

Apesar da recusa oficial adoo do pacote bsico no Brasil e de uma predominante atuao nacional na concepo do Programa de Sade da Famlia, destaca-se que a forma de implementao do PSF relacionou-se viso de APS como um programa, segundo as interpretaes da OPAS e da OMS descritas na terceira parte deste estudo (OPAS & OMS,

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1987). O seu carter reestruturador e substitutivo no apareceu oficialmente nos documentos oficiais at o ano de 1997, segundo Aguiar (1998) demora que poderia delegar a ele tanto um aspecto de projeto-piloto como o de uma ao paralela, desintegrada dos servios de sade e legitimadora da iniqidade das prticas de sade. Somam-se, a essa conjuntura, o impacto da ento recente publicao do Banco Mundial e a resistncia observada no meio acadmico proposta de Sade da Famlia.

A mudana da interpretao desse programa de ateno primria para uma concepo de estratgia reestruturante ou abordagem, segundo Tarimo & Webster (1997), apreendida pelos documentos relativos ao PSF a partir de 1995, ano em que ele se integrou diretamente ao Ministrio da Sade, sob a gesto de Adib Jatene. O insucesso das experincias brasileiras de implantao de modelos assistenciais citado como um dos motivos para a valorizao ministerial da iniciativa (Braslia, 1997:7).

A criao do Departamento de Ateno Bsica, em 1998, d, portanto, prioridade antiga inteno do Movimento Sanitrio de reestruturar o modelo assistencial usando-se, como instrumento, a denominada Ateno Bsica.

a) Ateno Primria Sade & Ateno Bsica

Ateno Bsica foi a expresso escolhida pelo Ministrio da Sade para abranger todas as iniciativas situadas no primeiro nvel de ateno sade voltadas para a sua promoo, tratamento de agravos, preveno e reabilitao 1, com destaque para o PSF. Segundo o documento Manual para a Organizao da Ateno Bsica, esse conceito no se limita aos procedimentos beneficiados pelo PAB. Os fundamentos da Ateno Bsica so, segundo o citado manual, os mesmos referentes ao SUS: a viso da sade como um direito universal, a integralidade da assistncia, a eqidade, a resolutividade, a intersetorialidade, a humanizao do atendimento e a participao social .

Essa definio est presente no documento Manual para a Organizao da Ateno Bsica, aprovado pela Portaria n. 3.925, de 13 de novembro de 1998

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Observam-se, aqui, a dissonncia entre o conceito de Ateno Bsica e as propostas do Banco Mundial hegemnicas na Amrica Latina nos anos noventa (Campos et. al, 2002b) , bem como a sua semelhana com as idias de Alma-Ata, nas quais se basearam as propostas de construo do SUS (como demonstrado na quarta parte deste trabalho). A interpretao brasileira da APS, caracterizada atravs da criao do conceito de Ateno Bsica, inclina-se para o iderio de Alma-Ata e afasta-se da proposta antagnica aproximar-se da interpretao da APS como Estratgia.
1

ao

Essa perspectiva corroborada por Levcovitz & Garrido (1996:8), que percebem uma coerncia entre essa estratgia e os princpios do SUS e afirmam que "... importante ressaltar que o Sade da Famlia no conflita, em nenhum dos seus princpios bsicos ou formas de operacionalizao, com a espinha dorsal do Sistema Nacional de Sade".

Cordeiro (1996) aprofunda a questo ao ressaltar que, alm de coerente, o novo modelo necessrio consolidao do Sistema nico de Sade:

"... A construo do novo modelo assistencial centrado nas estratgias de implantao e generalizao do Programa Sade da Famlia, articuladas com o princpio de descentralizao, municipalizao, integralidade e qualidade dos cuidados de sade parte indissocivel da consolidao e aprimoramento do Sistema nico de Sade" (Cordeiro, 1996:11). Em relao influncia das propostas de Alma-Ata na construo do SUS, relembra-se que idias como universalidade, eqidade, participao comunitria, descentralizao de poder e recursos, integralidade de aes preventivas, promotoras e curadoras, ordenao de recursos humanos para a sade, regionalizao e hierarquizao dos servios, elaborao de uma poltica nacional de medicamentos, uso de tecnologia adequada s necessidades e articulao intersetorial todas expressas diretamente na Constituio, em

As diferenas entre as recomendaes do Banco Mundial e as da Carta de Alma-Ata esto condensadas no anexo I do presente estudo

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leis ou em Normas Operacionais so tambm prioridades contidas tanto na Carta como nas Recomendaes de Alma-Ata.2

Alguns desses princpios foram diretamente relacionados no somente ao conceito de Ateno Bsica, mas tambm ao Programa de Sade da Famlia, pelo Ministrio da Sade em 1997 (Brasil, 1997) como o estmulo ao intersetorial (p. 22), a integralidade do cuidado (p. 10), a hierarquizao atravs complementariedade entre o modelo e os demais nveis do sistema (p. 20) e o controle social (p. 23). A consonncia entre os princpios do SUS e de Alma-Ata encontra, portanto, reforo terico na converso do PSF de programa para estratgia, discutida naquele documento.

Observa-se, portanto, a legitimidade da expresso Ateno Bsica no que se refere interpretao do conceito de APS (inespecfico e adotado de diferentes formas pelos diversos pases) como a Ateno Primria Sade tal qual fora idealizada e construda no Brasil a partir da reforma sanitria. Cabe ressaltar a especificidade do termo, uma vez que ele usualmente no se encontra vinculado idia de APS fora do Brasil 1.

A eqidade o assunto da recomendao de nmero oito, que trata das necessidades especiais de grupos humanos mais vulnerveis. A descentralizao, ainda que no seja mencionada diretamente no primeiro documento, aparece na recomendao de nmero trs, e foi, posteriormente, priorizada na Conferncia de Riga (WHO, 1988) e no desenvolvimento dos Sistemas Locais de Sade, sob o incentivo da OPAS. A ordenao e a preparao de recursos humanos esto presentes nos temas nove e dez. A elaborao de uma poltica nacional de medicamentos o tema da recomendao nmero quatorze. O estmulo pesquisa e ao desenvolvimento tecnolgico funo atribuda ao SUS no artigo 200 da Constituio aparece nas recomendaes de nmero doze e dezesseis.
1

Em pesquisa no site www.google.com em 20 de fevereiro de 2003, o autor encontrou referncias predominantemente vinculadas a cuidados veterinrios em lngua inglesa, ao digitar o termo "Basic Care". Foram encontrados 32.100 resultados. Entre os primeiros cem, 56 estavam relacionados a cuidados de animais. Apenas 28 estavam relacionados sade humana, porm nenhum deles fazia meno APS. Estavam relacionados a modalidades de seguro, cuidados bucais, cuidados com idosos, cuidados de enfermagem, Centros de Terapia Intensiva e tratamentos de pele.

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Comentrios Finais

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O mundo frgil E cheio de frmitos Como um aqurio... Sobre ele desenho Este poema: imagem De imagens!

Mrio Quintana

A busca de um melhor estado de sade para as comunidades nem sempre esteve ligada idia de cidadania ou bem-estar, ainda que a partir do sculo XIX tenham sido observadas idias pontuais sobre esses vnculos. Somente durante a segunda metade do sculo XX ocorreria um encontro internacional com o objetivo de sistematizar e disseminar a concepo de indissociabilidade entre sade e condies de vida, trabalho, lazer e cidadania. Percebeu-se que os ideais de Ateno Primria Sade (APS interpretada como a sistematizao das idias supra descritas) e de Sade para Todos no Ano 2000 consistiam em imagens ideais, de difcil alcance em um mundo que assistia a sucessivas crises econmicas em diversos pases e adoo de programas de ajuste fiscal, que restringiam o cumprimento da misso de universalidade da sade como fora sugerida na Conferncia de Alma-Ata. Ciente dessa dificuldade, uma nova proposta foi formulada aos pases em desenvolvimento pelo Banco Mundial, explicitando a necessidade de seleo e focalizao de aes em cidados de baixa renda como forma de se maximizar o gasto dos escassos recursos destinados sade dentro de uma oramentrias. conjuntura de ajuste fiscal e restries

A polaridade entre essas duas formas de se entender o direito sade, aliadas a uma certa inespecificidade operacional da APS, levou multiplicidade de experincias em ateno primria, o que acabou por gerar diferentes interpretaes sobre o conceito.

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Ao incio do sculo XX, a sade no Brasil esteve associada questo econmica o que estimulou o aparecimento de aes de sade pblica, arbitrrias e compromissadas com o saneamento de espaos estratgicos produo econmica e exportao. Com o passar do tempo, assistiu-se ao aprofundamento da dicotomia entre as aes de sade pblica e a assistncia individual sade agravada pelo modelo privativista, implementado pelo regime militar.

A redemocratizao do pas trouxe consigo o questionamento do modelo vigente no setor sade. Vrias experincias de expanso de cobertura dos cuidados que visavam, sobretudo, racionalizao dos gastos, aliada ao incremento da assistncia por meio de uma medicina diferenciada ajudaram profissionais e pensadores da sade a entrar no aparelho estatal e a adquirir experincia no planejamento de sistemas regionalizados de sade. A partir da, surge o movimento reformista conhecido como Movimento Sanitrio, que invoca a participao popular atravs da Oitava Conferncia Nacional de Sade e consegue, aps algumas discusses e negociaes, ver os seus ideais expressos na Constituio de 1988. ntida a influncia das propostas de Alma-Ata na constituio do Sistema de Sade Brasileiro visvel, sobretudo, na legitimao do direito universal sade, na concepo ampliada desse direito, na participao comunitria e na regionalizao e hierarquizao dos servios.

Apesar da progresso dos avanos em reas como de controle social, de descentralizao e de financiamento da sade, houve dificuldades na conformao da mudana do modelo assistencial ainda centrado na prestao de procedimentos mdicos e na cura de agravos j estabelecidos. A contradio gerada por esse modelo alimentado pela lgica de pagamento por servios e pela persistncia da importncia do setor privado na sua execuo estimulou o aparecimento de diversas alternativas que visavam substituio do modelo assistencial vigente. Todavia, nenhuma delas logrou esse objetivo.

A partir do sucesso de algumas iniciativas como o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa de Mdico de Famlia de Niteri (inspirado no modelo assistencial cubano), e de demandas de gestores por um estmulo reestruturao dos

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cuidados primrios, houve uma discusso, no final de 1993, que proporcionou as bases para um Programa de Sade da Famlia de carter inicialmente restrito, vinculado Fundao Nacional de Sade e semelhante interpretao da APS, fundamentada pela proposta do Banco Mundial e incorporada aos discursos da OPAS e da OMS.

A partir do ano de 1995, o PSF ganha importncia e deixa de ser considerado um programa, para ganhar o status de estratgia de reorganizao do modelo assistencial. As crticas ao modelo, considerado focalizador e contraditrio ao princpio de universalidade da sade, persistiram, ainda que o Ministrio tenha recusado explicitamente as propostas de focalizao do Banco Mundial para o Brasil. Com a criao de uma nova estrutura ministerial em 1998 o Departamento de Ateno Bsica surgiu uma expresso para denominar a interpretao da APS praticada no Brasil, embasada teoricamente pelos princpios fundamentais do SUS e tambm de Alma-Ata: A Ateno Bsica.

Apesar do esforo governamental em expandir a estratgia de sade da famlia, h que se considerar algumas de suas limitaes em relao reorganizao do modelo assistencial e sua consolidao em grandes aglomerados urbanos e pequenos municpios. O autor concorda com Aguiar (1998), onde se l que as reais possibilidades de reestruturao do modelo de prestao de cuidados esto vinculadas sua insero local nos sistemas locais de sade, ou seja, vontade de se implement-lo e de contribuir para o seu xito ainda que ele no esteja garantido em todos os cenrios que constituem um pas to heterogneo como o Brasil. No se comprovou, at o presente momento, a possibilidade de

operacionalizao plena do PSF em pequenos e distantes municpios, assim como sua viabilidade e eficcia nos grandes aglomerados urbanos.

A incerteza sobre o xito do PSF em todos os cenrios brasileiros no deve, contudo, servir de motivo para desqualificar a proposta, uma vez que dificilmente haver uma nica soluo para a prestao do cuidado sade no pas. Ressalta-se o papel que o PSF teve no estmulo das discusses sobre mudanas na lgica do repasse de recursos a partir da NOB 01/1996, ainda que ele no esteja, at o presente momento, em consonncia com a forma presente na Lei Orgnica da Sade.

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Para o autor, as crticas ao PSF que tentam relacion-lo s propostas do Banco Mundial que visam seletividade do direito sade no correspondem realidade observada aps a mudana conceitual ocorrida durante o seu crescimento nos anos noventa. O seu referencial terico atual est vinculado aos ideais de Alma-Ata mais, at, do que s atuais recomendaes da OPAS e da OMS.

Mas essa constatao no impede que os sistemas municipais brasileiros interpretem de forma equivocada o papel do PSF em seu municpio, ao organizar equipes com o intuito de receber o incentivo financeiro federal sem, contudo, reorganizar a estrutura dos servios existentes. O autor acredita que a superao por vezes difcil dessa postura poderia auxiliar, em parte, na reorganizao do modelo assistencial, uma vez que o SUS no se constitui em uma nica esfera nica de poder centralizada, mas disseminado em cada profissional e gestor da sade todos detentores de interesses por vezes distintos.

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Summary

This work lectures about the construction of the concept of Primary Health Care (PHC), from its antecedents until the Conference of Alma-Ata, in 1978. It also shows the posterior aspects of its evolution, its linkages with the World Bank proposals at the nineties and its impact concerning the redemocratization process of the Brazilian health system. The main goal of this study is to demonstrate the influence of the Alma-Atas ideas in the construction of the Brazilian national health systems and in its consolidation process, as well as its presence in the structure of PHC which is now being implemented in the country, denominated Basic Care. The author has used, in this study, a bibliographical research, which has found official documents issued by the World Health Organization (WHO), the Panamerican Health Organization (PAHO), the World Bank and the Brazilian Ministry of Health, as well as academic papers about the subject. It concludes that there is, in the official documentation about Brazilian Health System and Basic Care, a clear influence of the Alma-Ata precepts, which is not seen regarding the World Bank proposals for the health sector.

Keywords:

Primary Health Care; Alma-Ata; World Bank; SUS; Family Health

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Anexos

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Anexo 1 - Comparao entre os princpios da Carta de Alma-Ata e da proposta do Banco Mundial

Alma-Ata 1 (1978)
Objetivos Estimular o ciclo sade-desenvolvimento em todos os pases Proteger e promover a sade de todos os povos do mundo Alcanar a Sade para todos no ano 2000

Banco Mundial 2 (1993)


Estimular a criao de um ambiente econmico favorvel sade atravs de polticas de crescimento e ajuste (p. III) Propor a reorientao e maximizao dos gastos pblicos com sade (p. III) Propor o fortalecimento e apoio dos servios privados de sade. (p. III)

Contedo

Varivel de acordo com cada pas. A APS deve incluir, pelo menos: Educao para sade, promoo nutricional e alimentar, Assistncia materno-infantil e planejamento familiar, imunizao, controle de endemias, tratamento adequado de doenas e traumatismos, proviso de medicamentos essenciais

Conjunto de Servios Sanitrios Bsicos: Imunizao e suplementao de micronutrientes, educao em higiene e profilaxia, planejamento familiar, programas para esclarecimento sobre nutrio e controle de vetores e doenas, para reduo de consumo de lcool, tabaco e drogas ilcitas e para preveno de AIDS e DSTs (p. 9-15; p. 77-114). Conjunto de Servios Clnicos Essenciais: Atendimento a gestantes e parturientes, planejamento familiar, tratamento infantil, tratamento da tuberculose, companhamento de DSTs., tratamento de infeces brandas e traumatismos leves, suporte a doenas incurveis (p. 9-15; p. 119-127; p. 135136).

Alma-Ata 1 (1978)
Participao Social A comunidade tem o direito e o dever de participar no planejamento e na aplicao da ateno sade, em um esprito de autoresponsabilidade e auto-determinao.

Banco Mundial 2 (1993)


Atravs do financiamento comunitrio, sob a forma de taxas pagas pelos usurios e esquemas de seguro com pagamento antecipado. Ao financiar servios de sade em regime comunitrio, a comunidade poder ter voz ativa na operao dos centros de sade. (p. 169). Pases desenvolvidos: Servios essenciais a todos os cidados (p. 125-127). Pases em desenvolvimento: Servios essenciais parcela mais pobre da populao, determinada a partir da prevalncia da pobreza e da capacidade de financiamento em sade dos pases. Os mais favorecidos podem ser excludos do setor pblico ou reembols-lo pelos servios (p. 125-127).

Pblico Alvo

Universal. Todas as pessoas e famlias em todas as comunidades do mundo

Polticas governamentais

Formulao de polticas, estratgias e planos de ao, para que se mantenha a APS como parte de um sistema nacional de sade completo e em coordenao com outros setores.

Formulao de polticas para reduo ou alvio da pobreza. Interveno governamental para sanar falhas de mercado que dificultem ou tornem pouco eficientes a atuao do setor privado. Avaliaes da eficcia, em termos de custo, das intervenes em sade (p. 5-7; 58-67; 116).

Alma-Ata 1 (1978)

Banco Mundial 2 (1993)


Oferecer servios de sade aos que possam pagar por eles. Buscar a eficincia e a qualidade do atendimento a partir da concorrncia e da diversificao dos servios (p. III; 5-6; 139-141).

Papel do Setor Privado

Inespecfico. Todos os setores afins sade e ao bem-estar so conclamados a apoiar os planos locais e nacionais de desenvolvimento da APS.

Intersetorialidade

Participao coordenada de todos os setores e campos de atividade ligados ao desenvolvimento nacional e comunitrio, em particular a agricultura, a zootecnia, setores alimentcios, a indstria, a educao, a habitao, obras pblicas, comunicaes e outros.

Articulao entre os pases e organismos internacionais para suporte a programas de ajuste econmico (Banco Mundial e Fundo Monetrio Internacional) (p. 47-48). Articulao governamental com o setor privado para a obteno de eficincia e qualidade na prestao de servios (p. 5-7; 58-62; 139-140) Manuteno de nveis adequados de ajuda financeira externa aos pases em desenvolvimento (p. 176-180) Coordenao eficiente dos projetos e polticas dos doadores (p. 176-180) Criao de um mecanismo global para coordenao internacional de pesquisas na rea da sade (p. 180-182).

Cooperao Internacional

Todos os pases devem cooperar, em um esprito de solidariedade, a fim de garantir a APS para todas as pessoas. A melhoria da sade de um pas interessa e beneficia a todos os outros So chamados colaborao as agncias e organismos internacionais, as organizaes nogovernamentais, as entidades de financiamento e outros.

FONTE WHO. Declaration of Alma-Ata. Alma-Ata, 1978. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Promoo da Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. p. 7-10. FONTE BANCO MUNDIAL. Relatrio sobre o Desenvolvimento Mundial 1993: Investindo em Sade. Rio de Janeiro: Fundao Getlio Vargas, 1993. 347 p

Anexo II Declarao de Alma-Ata1


CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMRIOS DE SADE Alma-Ata, URSS, 6-12 de setembro de 1978

A Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, reunida em Alma-Ata aos doze dias do ms de setembro de mil novecentos e setenta e oito, expressando a necessidade de ao urgente de todos os governos, de todos os que trabalham nos campos da sade e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a sade de todos os povos do mundo, formulou a seguinte declarao:

I) A Conferncia enfatiza que a sade - estado de completo bem- estar fsico, mental e social, e no simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade - um direito humano fundamental, e que a consecuo do mais alto nvel possvel de sade a mais importante meta social mundial, cuja realizao requer a ao de muitos outros setores sociais e econmicos, alm do setor sade.

II) A chocante desigualdade existente no estado de sade dos povos, particularmente entre os pases desenvolvidos e em desenvolvimento, assim como dentro dos pases, poltica, social e economicamente inaceitvel e constitui, por isso, objeto da preocupao comum de todos os pases.

III) O desenvolvimento econmico e social baseado numa ordem econmica internacional de importncia fundamental para a mais plena realizao da meta de Sade para Todos no Ano 2000 e para a reduo da lacuna existente entre o estado de sade dos pases em desenvolvimento e o dos desenvolvidos. A promoo e proteo da sade dos povos essencial para o contnuo desenvolvimento econmico e social e contribui para a melhor qualidade de vida e para a paz mundial.

Disponvel em: < http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Alma-Ata.pdf>

IV) direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no planejamento e na execuo de seus cuidados de sade.

V) Os governos tm pela sade de seus povos uma responsabilidade que s pode ser realizada mediante adequadas medidas sanitrias e sociais. Uma das principais metas sociais dos governos, das organizaes internacionais e de toda a comunidade mundial na prxima dcada deve ser a de que todos os povos do mundo, at o ano 2000, atinjam um nvel de sade que lhes permita levar uma vida social e economicamente produtiva. Os cuidados primrios de sade constituem a chave para que essa meta seja atingida, como parte do desenvolvimento, no esprito da justia social.

VI) Os cuidados primrios de sade so cuidados essenciais de sade baseados em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitveis, colocadas ao alcance universal de indivduos e famlias da comunidade, mediante sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no esprito de autoconfiana e automedicao. Fazem parte integrante tanto do sistema de sade do pas, do qual constituem a funo central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. Representam o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, pelo qual os cuidados de sade so levados o mais proximamente possvel aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistncia sade.

VII) Os cuidados primrios de sade:

1 - Refletem, e a partir delas evoluem, as condies econmicas e as caractersticas socioculturais e polticas do pas e de suas comunidades, e se baseiam na aplicao dos resultados relevantes da pesquisa social, biomdica e de servios de sade e da experincia em sade pblica.

2 - Tm em vista os principais problemas de sade da comunidade, proporcionando servios de proteo, cura e reabilitao, conforme as necessidades.

3 - Incluem pelo menos: educao, no tocante a problemas prevalecentes de sade e aos mtodos para sua preveno e controle, promoo da distribuio de alimentos e da nutrio apropriada, previso adequada de gua de boa qualidade e saneamento bsico, cuidados de sade materno-infantil, inclusive planejamento familiar, imunizao contra as principais doenas infecciosas, preveno e controle de doenas localmente endmicas, tratamento apropriado de doenas e leses comuns e fornecimento de medicamentos essenciais.

4 - Envolvem, alm do setor sade, todos os setores e aspectos correlatos do desenvolvimento nacional e comunitrio, mormente a agricultura, a pecuria, a produo de alimentos, a indstria, a educao, a habitao, as obras pblicas, as comunicaes e outros setores.

5 - Requerem e promovem a mxima autoconfiana e participao comunitria e individual no planejamento, organizao, operao e controle dos cuidados primrios de sade, fazendo o mais pleno uso possvel de recursos disponveis, locais, nacionais e outros, e para esse fim desenvolvem, atravs da educao apropriada, a capacidade de participao das comunidades.

6 - Devem ser apoiados por sistemas de referncia integrados, funcionais e mutuamente amparados, levando progressiva melhoria dos cuidados gerais de sade para todos e dando prioridade aos que tm mais necessidade.

7 - Baseiam-se, nos nveis locais e de encaminhamento, nos que trabalham no campo da sade, inclusive mdicos, enfermeiros, parteiras, auxiliares e agentes comunitrios, conforme seja aplicvel, assim como em praticantes tradicionais, conforme seja necessrio, convenientemente treinados para trabalhar, social e tecnicamente, ao lado da equipe de sade e responder s necessidades expressas de sade da comunidade.

VIII) Todos os governos devem formular polticas, estratgias e planos nacionais de ao para lanar/sustentar os cuidados primrios de sade em coordenao com outros setores. Para esse fim, ser necessrio agir com vontade poltica, mobilizar os recursos do pas e utilizar racionalmente os recursos externos disponveis.

IX) Todos os pases devem cooperar, num esprito de comunidade e servio, para assegurar os cuidados primrios de sade a todos os povos, uma vez que a consecuo da sade do povo de qualquer pas interessa e beneficia diretamente todos os outros pases. Nesse contexto, o relatrio conjunto da OMS/UNICEF sobre cuidados primrios de sade constitui slida base para o aprimoramento adicional e a operao dos cuidados primrios de sade em todo o mundo.

X) Poder-se- atingir nvel aceitvel de sade para todos os povos do mundo at o ano 2000 mediante o melhor e mais completo uso dos recursos mundiais, dos quais uma parte considervel atualmente gasta em armamento e conflitos militares. Uma poltica legtima de independncia, paz, distenso e desarmamento pode e deve liberar recursos adicionais, que podem ser destinados a fins pacficos e, em particular, acelerao do desenvolvimento social e econmico, do qual os cuidados primrios de sade, como parte essencial, devem receber sua parcela apropriada.

A Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade concita ao internacional e nacional urgente e eficaz, para que os cuidados primrios de sade sejam desenvolvidos e aplicados em todo o mundo e, particularmente, nos pases em desenvolvimento, num esprito de cooperao tcnica e em consonncia com a nova ordem econmica internacional. Exorta os governos, a OMS e o UNICEF, assim como outras organizaes internacionais, entidades multilaterais e bilaterais, organizaes

governamentais, agncias financeiras, todos os que trabalham no campo da sade e toda a comunidade mundial a apoiar um compromisso nacional e internacional para com os cuidados primrios de sade e a canalizar maior volume de apoio tcnico e financeiro para esse fim, particularmente nos pases em desenvolvimento. A Conferncia concita todos a

colaborar para que os cuidados primrios de sade sejam introduzidos, desenvolvidos e mantidos, de acordo com a letra e esprito desta Declarao.

Anexo III Recomendaes de Alma-Ata1


1. Relao entre Sade e desenvolvimento

A Conferncia, Convencida de que a sade depende do desenvolvimento social e econmico, ao mesmo tempo em que tambm o favorece,

RECOMENDA que os governos incorporem e fortaleam a Ateno Primria Sade em seus planos nacionais de desenvolvimento, dando importncia especial aos programas de desenvolvimento rural e urbano e coordenao das atividades que, nos diferentes setores, refiram-se sade.

2. Participao da comunidade na Ateno Primria Sade

A Conferncia, Convencida de que a auto-responsabilidade e a conscincia social, nacional e comunitria, so fatores fundamentais do progresso humano, e reconhecendo que o povo tem o direito e o dever de participar do processo de melhoria e conservao de sua sade,

RECOMENDA que os governos estimulem e assegurem a plena participao da comunidade mediante a difuso eficaz das informaes pertinentes, do incremento da alfabetizao e o estabelecimento do marco institucional necessrio que permita, aos indivduos, s famlias e s comunidades, fazer-se responsveis por sua sade e bem-estar. 3. Funo das administraes nacionais na Ateno Primria Sade

A Conferncia,

Traduzidas pelo autor a partir do texto em espanhol

Advertindo sobre a importncia em se contar com apoios administrativos e financeiros adequados, de todas as ordens, para lograr o desenvolvimento nacional coordenado, incluindo-se o da Ateno Primria Sade, e para colocar em prtica as polticas nacionais,

RECOMENDA que os governos intensifiquem o apoio de seus servios administrativos gerais Ateno Primria Sade e atividades relacionadas, mediante a coordenao entre os diferentes ministrios, e a delegao das responsabilidades e poderes necessrios em favor dos nveis intermedirio e comunitrio, assegurando pessoal e recursos suficientes a esses nveis.

4. Coordenao entre o setor sanitrio e setores afins

A Conferncia, Convencida de que a melhora substancial da sade de toda a populao requer a coordenao planejada e eficaz dos servios nacionais de sade e das atividades de outros setores que guardem relao com a sade,

RECOMENDA que, nas polticas e planos sanitrios nacionais, tenham-se plenamente em conta as contribuies de outros setores relacionados sade; que adotem medidas concretas e viveis em todos os nveis, em particular nos nveis intermdio e comunitrio, para coordenar os servios de sade com todas as demais atividades que contribuam para a promoo da sade e da Ateno Primria Sade; e que nas medidas de coordenao se leve em conta a funo de todos os setores encarregados da administrao e das finanas.

5. Contedo da Ateno Primria Sade

A Conferncia, Destacando que a Ateno Primria Sade deve concentrar-se nos principais problemas sanitrios da comunidade, ainda que reconhecendo que esses problemas e a forma de resolv-los variaro segundo os pases e as comunidades,

RECOMENDA que a Ateno Primria Sade compreenda, pelo menos, as seguintes atividades: ensinamentos relativos aos problemas de sade mais freqentes e aos mtodos para identific-los, preveni-los e combat-los, a promoo do provimento de alimentos e de uma nutrio apropriada, um abastecimento suficiente de gua potvel e medidas de saneamento bsico, a assistncia materno-infantil, incluindo-se a o planejamento familiar, a imunizao contra as principais doenas infecciosas, a preveno e o combate s doenas endmicas locais, o tratamento apropriado das doenas e traumatismos comuns, a promoo da sade mental e o provimento de medicamentos essenciais.

6. Ateno Primria Sade completa no plano local

A Conferncia, Confirmando que a Ateno Primria Sade abarca todas as atividades que, no ponto de contato entre a comunidade e o sistema sanitrio, contribuam para a melhoria da sade,

RECOMENDA que, a fim de que a Ateno Primria Sade seja completa, todas as atividades direcionadas para o desenvolvimento estejam relacionadas entre si e equilibradas de forma a se concentrarem nos problemas de mxima prioridade, segundo a percepo tanto da comunidade como do sistema sanitrio; e que se ponham em prtica intervenes culturalmente aceitveis, tecnicamente

apropriadas, factveis e adequadamente selecionadas, em combinaes que respondam s necessidades locais, o que exige integrar os programas monovalentes

nas atividades de Ateno Primria Sade, to rpida e harmoniosamente quanto possvel.

7. Apoio Ateno Primria Sade dentro do Sistema Nacional de Sade

A Conferncia, Considerando que a Ateno Primria Sade a base de um sistema nacional de sade completo e que esse deve estar organizado de tal forma que apie Ateno Primria Sade e garanta a sua eficcia,

RECOMENDA que os governos fomentem a Ateno Primria Sade e outras atividades de desenvolvimento afins, de maneira a aumentar a capacidade e a determinao da populao para resolver seus prprios problemas. Para isso, requer-se uma estreita colaborao entre o pessoal de Ateno Primria Sade e a comunidade, e que cada equipe seja responsvel por uma zona determinada. Necessita-se, dessa forma, reorientar o sistema existente para conseguir que todos os escales do sistema sanitrio apiem a Ateno Primria Sade, proporcionando superviso e orientao de apoio, ajuda logstica e de provimento, fazendo um melhor uso dos hospitais de consulta e envio de casos.

8. Necessidades especiais dos grupos vulnerveis e muito expostos

A Conferncia, Convencida de que a melhora substancial da sade de toda a populao requer a coordenao planejada e eficaz dos servios nacionais de sade e das atividades de outros setores que guardem relao com a sade,

RECOMENDA que, nas polticas e planos sanitrios nacionais, levem-se plenamente em conta as contribuies de outros setores relacionados sade; que adotem medidas concretas e viveis em todos os nveis, em particular nos nveis intermdio e comunitrio, para coordenar os servios de sade com todas as demais

atividades que contribuam para a promoo da sade e da Ateno Primria Sade; e que nas medidas de coordenao se leve em conta a funo de todos os setores encarregados da administrao e das finanas.

9. Funes e categorias de pessoal de sade e de funes afins para a Ateno primria Sade

A Conferncia, Convencida de que o desenvolvimento da Ateno Primria Sade depende das atitudes e capacidades de todo o pessoal de sade, assim como da existncia de um sistema de sade organizado para apoiar e completar as atividades do pessoal de primeira linha,

RECOMENDA que os governos atribuam alta prioridade utilizao plena dos recursos humanos, definindo para cada uma das categorias de pessoal de sade a funo tcnica, as competncias e as atitudes necessrias em relao s tarefas que lhe digam respeito, a fim de se conseguir uma Ateno Primria Sade eficaz; e criando equipes formadas por agentes de sade da comunidade, outro pessoal de desenvolvimento, pessoal de categoria intermdia, enfermeiras, parteiras, mdicos e, quando necessrio, pessoas que pratiquem a medicina profissional e parteiras empricas.

10. Capacitao de pessoal de sade e de profisses afins para a Ateno Primria Sade

A Conferncia, Reconhecendo a necessidade de disposio de pessoal capacitado em nmero suficiente para o apoio e a prestao da Ateno Primria Sade,

RECOMENDA que os governos empreendam ou apiem atividades de reorientao e capacitao para todas as categorias de pessoal existe e revisem os

programas para o adestramento de novatos entre o

pessoal de sade da

comunidade; que o pessoal de sade, especialmente os mdicos e os enfermeiros, recebam uma formao social e tcnica e estejam motivados para servir comunidade; que todas as atividades de capacitao compreendam trabalhos prticos, em campo, que se exortem os mdicos e s outras categorias profissionais de sade que, ao comear suas carreiras, trabalhem em zonas desassistidas; e que prestem a devida ateno educao permanente, superviso de apoio, preparao dos professores de pessoal de sade e ao adestramento sanitrio de pessoal de outros setores.

11. Incentivos para prestao de servio em zonas remotas e desassistidas

A Conferncia, Reconhecendo que a prestao de servios de Ateno Primria de Sade que respondam s necessidades da populao desassistida exigem, sobretudo, uma dedicao e motivao especiais e que, mesmo quando h essas condies, absolutamente necessrio recompensar e reconhecer, por meios culturalmente adequados, os servios prestados em condies difceis e rigorosas,

RECOMENDA que sejam previstos incentivos para todas as categorias de pessoal de sade, proporcionais ao isolamento geogrfico e dureza das condies em que vivem e trabalham. Esses incentivos devem adaptar-se s situaes locais e podem adotar formas tais como melhores condies de vida e de trabalho, bem como possibilidades de aperfeioamento e educao permanente.

12. Tecnologia apropriada para a sade

A Conferncia, Persuadida de que a Ateno Primria Sade exige a identificao, o desenvolvimento, a adaptao e a aplicao de tecnologia apropriada,

RECOMENDA que os governos, as instituies de pesquisa e ensino, as organizaes no-governamentais e sobretudo as comunidades desenvolvam, tanto no sistema sanitrio como nos servios afins, tecnologias e mtodos prprios para melhorar a sade e que sejam cientificamente vlidos, adaptados s necessidades locais, aceitos pela comunidade e mantidos pela prpria populao, em conformidade com o princpio da auto responsabilidade e a um custo suportvel para a comunidade e o pas.

13. Apoio logstico e instalaes para a Ateno Primria Sade

A Conferncia, Consciente de que o xito da Ateno Primria Sade depende de um apoio logstico suficiente, apropriado e contnuo em milhares de comunidades de muitos pases, os quais enfrentam novos problemas de grande magnitude,

RECOMENDA que os governos adotem disposies para o estabelecimento de servios eficazes de administrao, abastecimento e manuteno, que abarquem todas as atividades de Ateno Primria Sade no plano da comunidade; que todos os escales do sistema sanitrio, e em particular o pessoal de sade da comunidade, disponham permanentemente de insumos e equipamentos apropriados e suficientes; que se preste ateno especial ao envio e armazenamento, em condies seguras, de insumos perecveis, como as vacinas; que se reforcem devidamente as instalaes de apoio, compreendidos os hospitais, e que os governos assegurem que o transporte e todas as instalaes materiais para Ateno

Primria Sade sejam funcionalmente eficazes e adequados ao meio social e econmico.

14. Medicamentos essenciais para a Ateno Primria Sade

A Conferncia, Reconhecendo que a Ateno Primria Sade exige o provimento contnuo de medicamentos essenciais; que o provimento de medicamentos representa uma proporo importante dos gastos do setor sanitrio; e que a progressiva ampliao da Ateno Primria Sade visando a uma cobertura nacional demanda um grande aumento do provimento de medicamentos,

RECOMENDA que os governos formulem polticas e regulamentaes nacionais no que se refere importao, produo local, venda e distribuio de medicamentos e produtos biolgicos, a fim de garantir a disponibilidade de frmacos essenciais nos diversos nveis da Ateno Primria Sade, ao menor custo possvel; que se adotem medidas especficas com o objetivo de prevenir a utilizao excessiva de medicamentos; que se utilizem remdios tradicionais de eficcia comprovada; e que se estabeleam sistemas eficazes de administrao e de apoio.

15. Administrao e gesto da Ateno Primria em Sade

A Conferncia, Considerando que, para poder levar prtica os princpios da Ateno Primria em Sade, preciso reforar a estrutura administrativa e os mtodos de gesto,

RECOMENDA que os governos estabeleam a estrutura administrativa necessria e apliquem, em todos os nveis, mtodos apropriados de gesto para planejar e colocar em prtica a Ateno Primria em Sade, melhorar a alocao e distribuio de recursos, controlar e avaliar os programas com ajuda de um sistema

de informao simples e pertinente, compartilhar o controle com a comunidade e facilitar o treinamento apropriado, em matria de gesto, a trabalhadores da sade de diferentes categorias.

16. Pesquisas e estudos operativos em matria de servios de sade

A Conferncia, Destacando que bastante o que se sabe sobre Ateno Primria em Sade para que os governos iniciem ou ampliem a sua prtica, mas tambm persuadida de que preciso resolver muitos problemas vastos e complexos, de que a contribuio dos sistemas de medicina tradicional exige novas pesquisas e de que no processo de aplicao da Ateno Primria surgem continuamente novos problemas,

RECOMENDA que em cada programa nacional se reserve uma parte dos crditos para realizar pesquisas permanentes sobre servios de sade; que se organizem centros de pesquisa e desenvolvimento dos servios de sade e centros de ensaios prticos que funcionem paralelamente ao processo geral de execuo; que se fomente a avaliao e a utilizao dos resultados obtidos para a pronta identificao dos problemas; que se dem atribuies s instituies de ensino e pesquisa a fim de que colaborem estreitamente com o sistema sanitrio: que se fomente a participao de pessoal local e dos membros da comunidade; e que haja um esforo permanente para a formao de pessoal para a pesquisa, a fim de promover a auto-responsabilidade nacional.

17. Recursos destinados a Ateno Primria em Sade

A Conferncia, Reconhecendo que a transposio da Ateno Primria em Sade para a prtica exige a mobilizao efetiva de recursos relacionados com a sade,

RECOMENDA que, para expressar sua vontade poltica de promover o conceito de Ateno Primria em Sade, os governos, ao aumentar progressivamente os recursos destinados sade, atribuam a mxima prioridade extenso da Ateno Primria em Sade s comunidades menos favorecidas; que fomentem e apiem distintas maneiras de financiar a Ateno Primria em Sade, inclusive, quando proceda, por meios tais como a seguridade social, as cooperativas e todos os recursos disponveis no plano local mediante a interveno a participao ativa das comunidades; e que adotem medidas encaminhadas para se obter o maior rendimento e eficcia possveis das atividades relacionadas com a sade em todos os setores.

18. Participao nacional na Ateno Primria em Sade

A Conferncia, Afirmando que a Ateno Primria em Sade exige uma decidida e constante participao poltica em todos os escales do governo, baseada na compreenso e no apoio sem reservas populao,

RECOMENDA que os governos expressem sua vontade poltica de alcanar a sade para todos, comprometendo-se a participar de, maneira permanente, na aplicao da Ateno Primria em Sade como parte integrante do sistema nacional de sade no cenrio do desenvolvimento scio-econmico geral, com a participao de todos os setores interessados; a promulgar a legislao apropriada quando seja necessrio e a estimular, mobilizar e manter o interesse e a participao do pblico no desenvolvimento da Ateno Primria em Sade.

19. Estratgias nacionais para a Ateno Primria em Sade

A Conferncia, Destacando a necessidade de formular estratgias nacionais para levar prtica as polticas gerais em matria de Ateno Primria em Sade,

RECOMENDA que os governos elaborem, sem demora, estratgias nacionais com objetivos bem definidos, e desenvolvam e apliquem planos de ao para garantir que a Ateno Primria em Sade seja acessvel totalidade da populao, atribuindo a mxima prioridade aos grupos e reas mais desfavorecidos, e que reavaliem essas polticas, estratgias e planos de Ateno Primria em Sade, com o objetivo de assegurar que se adaptem s sucessivas fases do desenvolvimento.

20. Cooperao tcnica em matria de Ateno Primria em Sade

A Conferncia, Persuadida de que todos os pases podem aprender uns com os outros em questes de sade e desenvolvimento,

RECOMENDA que todos os pases compartilhem e intercmbiem informaes, experincias e conhecimentos tcnicos relativos ao desenvolvimento da Ateno Primria em Sade como parte da cooperao tcnica entre os distintos pases e, em particular, entre os pases em desenvolvimento.

21. Apoio internacional Ateno Primria em Sade

A Conferncia, Consciente de que, para fomentar a sustentar a Ateno Primria em Sade e superar os obstculos que se opem sua aplicao, so necessrios uma solidariedade e um apoio internacionais enrgicos e coordenados, e inteirada com

satisfao das ofertas de colaborao procedentes das organizaes do sistema das Naes Unidas, assim como de outras fontes de cooperao,

RECOMENDA que as operaes internacionais, os organismos multilaterais e bilaterais, as organizaes no governamentais, as entidades de financiamento e outras partes interessadas na sade internacional, atuando de maneira coordenada, estimulem e ajudem os pases a fazer sua poltica de Ateno Primria em Sade, e canalizem at essa uma maior assistncia tcnica e financeira, deixando inteiramente aos prprios pases que coordenem esses recursos com um esprito de autorresponsabilidade e autodeterminao, e aproveitando ao mximo os recursos locais disponveis.

22. Funo da OMS e do UNICEF no apoio Ateno Primria em Sade

A Conferncia, Persuadida da necessidade de um plano mundial de ao em prol da Ateno Primria em Sade, concebido como um esforo cooperativo de todos os pases,

RECOMENDA que a OMS e o UNICEF, inspirando-se na Declarao de AlmaAta e nas recomendaes desta Conferncia, sigam fomentando e apoiando as estratgias e os planos nacionais de Ateno Primria em Sade como parte do desenvolvimento geral;

RECOMENDA, baseando-se nas estratgias e planos nacionais, formulem, com a maior brevidade possvel, planos de ao coordenada de alcance regional e mundial, que fomentem e facilitem o apoio mtuo o dos pases, que em particular mediante a utilizao de suas instituies nacionais, a fim de acelerar o desenvolvimento da Ateno Primria em Sade, e

RECOMENDA que a OMS e o UNICEF fomentem continuamente a mobilizao de outros recursos internacionais em favor da Ateno Primria em Sade.