ANAMNESIS

Nombre del alumno: __________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________ Edad actual: _____ Rut: ___________ Domicilio: _______________________________ Telfono: __________________ Nombre del apoderado: ________________________________________________ Rut: ___________________________________ Escolaridad: ________________ Actividad: _______________________________ Telfono: __________________ FECHA DE APLICACIN: _____________________________ ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Embarazo deseado Control medico durante el embarazo Sntomas de aborto Intento de aborto Desnutricin materna Diabetes gestacional Rubola en los 3 primeros meses Otros:

Ingesta de drogas, alcohol o medicament

Hipertensin arterial Trastornos emocionales Cadas o golpes Exposicin a rayos X Embarazo alto riesgo Pre - eclamsia

HISTORIA DELRECIEN NACIDO Peso Talla Ictericia Asfixia Succin Malformaciones Otros:

Oxigeno Convulsiones Aspir liquido amnitico Estuvo en incubadora Alimentacin (pecho, relleno, mixta) Bronconeumonia

Numero de embarazo: ____ Tipo de embarazo: Normal: _____ Duracin del embarazo: Prematuro: ______ Tipo de parto:

Numero de parto: ____

Alto riesgo: _____

Adolescente: ______

De trmino: _____

Post maduro: ______

Normal: _____ Cesrea: _____ Frceps: _____ Seco: _____ Inducido: _____ ANTECEDENTES MRBIDOS DEL MENOR Fiebre alta con convulsiones Problemas de motricidad Dolor de odos a repeticin Pie plano Varicela (peste cristal) Epilepsia Paperas Operaciones (hospitalizacin) Enfermedades cardiacas Accidentes graves Vacunas completas Sarna Meningitis Hepatitis A - B - C Problemas auditivos Traumatismo encefalocraneano Problemas visuales Escoliosis Otros:

DESARROLLO PSICOMOTOR Y LENGUAJE Edad en que afirm la cabeza Edad en que se sent sin apoyo Edad en que apareci el gateo Edad en que comenz a caminar Edad de control de esfnter diurno Edad de control de esfnter noctur Presenta enuresis o encopresis Edad en que dej los paales Edad en que dej mamadera Otros:

Se baa solo Come solo Se viste solo Edad de primeras palabras Edad de lenguaje constituido Alteraciones de lenguaje Lenguaje: oral o gestual Tratamiento fonoaudiolgico Edad en que dej chupete

DESARROLLO SOCIAL Responde a estmulos afectivos Establece una buena relacin con adultos Se re o llora segn corresponda Se integra fcilmente Actividades ldicas Disposicin frente a normas y disciplinas Otros:

Responde a gestos Establece buena relacin con sus pares Describe situaciones Inquietud psicomotora Tolerancia a la frustracin

PERSONALIDAD Si Sociable Tmido Nervioso Llorn Inquieto Obsesivo Sensible

Excesivamente meticuloso

No

A veces Teme a la critica Aptico Destructivo Teme al castigo Tiene fobia Desobediente
Se desanima fcilmente

Si

No A veces

Presenta rabietas Dependiente Aprensivo

Mentiroso Quiere ir al colegio Cree que le tienen mala Se concentra

SUBRAYE LO QUE CORRESPONDA Frecuentemente se queja o presenta: Dolor de cabeza mareos diarreas estitiquez urticarias vmitos cada de pelo inapetencia glotonera dolor de estomago se queja continuamente sin tener nada. Sueo: Normal intranquilo terror nocturno insomnio. Curiosidad sexual: Normal excesiva no presenta.

SISTEMA DE SALUD Fonasa: A B C Isapre: ____

Capredena o Dipreca: ____

Sin previsin: ____

CONSULTORIO Nombre al cual pertenece: _____________________________________________ Direccin: _________________________________________________________ Mdico: _________________________________ Especialidad: ______________ HOSPITAL Nombre al cual pertenece: _____________________________________________ Direccin: _________________________________________________________ Mdico: _________________________________ Especialidad: ______________

MEDICAMENTOS Nombre del medicamento

Horario y dosis

Responsable

ALGUN MIEMBRO DEL GRUPO FAMILIAR POSEE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES Diabetes Alcoholismo Hipertensin Drogadiccin Enfermedades cardiacas Deficiencia mental Enfermedades renales Problemas de aprendizaje Epilepsia Ceguera Asma Problemas de lenguaje Esquizofrenia Sordera Otro:

ANTECEDENTES DE LA VIVIENDA Tenencia de la vivienda: Propia: ____ Arrendada: ____ Sub arrendada: ____ Cedida: ____ Cuidadores: ____ Allegados: ____ Otro: _____________________ Tenencia del terreno: Propio: ____ Arrendado: ____ Compartido: ____ Allegados: ____

Cedido: ____ Fiscal: ____ Otro: _____________________

Material de construccin: Slida:____ Madera: ____ Mixta: ____ Mediagua: ____ Internit: ____ Material de desecho: ____ Otro:________________ Estado de la vivienda: Buena: _____ Tipo de vivienda: Individual: _____

Regular: _____

Mala: _____

Compartida: _____

Nmero de dependencias: Comedor: ____ Cocina: ____ Bao: ____ Dormitorios: ____ N de miembros de la familia: ____

Camas:____

SERVICIOS BSICOS Agua potable: Cuenta al da: ____ Convida vecino: ____

Dentro de la vivienda: ____ Grifo pblico: ____

Fuera de la vivienda: ____ No posee agua potable: ____

Energa elctrica: Cuenta al da: ____ Cuenta atrasada: ____ No posee energa elctrica: ____

Colgado a red pblica: ____

Alcantarillado: WC dentro de la vivienda: ____ WC fuera de la vivienda: ____ WC conectado a foso o canal: ____ Fosa sptica o pozo negro: ____ No tiene sistema de eliminacin: ____

ACCESSO A BENEFICIOS Y SERVICIOS PBLICOS El grupo familiar posee informacin o se encuentra postulando a subsidio de la vivienda? ___ No poseen informacin ___ Poseen libreta de ahorro para la vivienda ___ Se encuentran postulando al subsidio unificado ___ Poseen informacin acerca del crdito hipotecario ___ Poseen informacin acerca del leasing habitacional Algn miembro municipales? Oficina de empleo Subsidio nico familiar Cosam Otros: del grupo familiar participa en alguno de los siguientes programas Centro de madres Pensin asistencial Programas culturales Talleres de capacitacin Doble subsidio nico familiar Programas recreativos Adulto mayor Programas de empleo Casa de la juventud Consultorios de salud Casa de la mujer Programa Chile joven

ANTECEDENTES FAMILIARES Conformacin del grupo familiar N Nombre Parentesco Edad Ocupacin

Escolaridad

Previsin

TOTAL DE INTEGRANTES

Jefatura de hogar ____ Padre ____ Madrastra

____ Madre ____ Abuelo (a) ____ Hermanos

____Padrastro ____otros

Actividad del jefe de hogar ____ Cesante ____ Profesional

____ Obrero ____ Comerciante

____ Tcnico ____ FFAA

Ingreso familiar ____ menor a $80.000 ____ $250.000 a 350.000

____ $80.000 a 150.000 ____ $150.000 a 250.000 ____ mayor a $350.000

ANTECEDENTES ACADEMICOS Escuela anterior

Curso

Cursos repetidos

ASPECTOS IMPORTANTES SOBRE EL NIO Y SU FAMILIA Diagnstico psicolgico o fonoaudiolgico Limtrofe DM leve DM DM severa DM moderada profunda Sndrome de Parlisis Disfasia o Problemas Tartamu Williams cerebral afasia de lenguaje dez Aceptacin de la familia del problema del nio Fmlia lo acepta Fmlia lo acepta Fmilia reconoce y lo ayuda pero no lo ayuda el problema y rechaza al nio

Sndrome de Down Deficit atencional

Autismo Otros problemas

Fmilia disminuye Fmilia no acepta o relativiza el el problema problema

Actitud de la familia frente al problema del nio Padre Madre Hermanos Sobre proteccin Indiferencia Rechazo Actitud normal Aceptacin del nio de su problema El nio no se da El nio reconoce El nio reconoce cuenta de su su problema y se su problema pero no se esfuerza problema esfuerza por
por aprender

Abuelos

Otros

El nio se siente El nio se siente disminuido a rechazado causa de su debido a su

aprender

problema

problema