INVESTIGACIN DE INCIDENTES

1. OBJETIVO

P-SS-04

Descubrir los hechos relacionados con la ocurrencia de incidentes en el trabajo, establecer las causas e implementar las medidas de control que permitan evitar la repeticin de hechos similares. Asimismo, comprobar la eficacia de las medidas de control vigentes al momento de los incidentes y determinar la necesidad de modificar dichos controles. 2. ALCANCE Este procedimiento aplica a todas las actividades operativas (Produccin y Servicios) y administrativas de Metso Minerals (Per) S.A., as como a todos sus empleados, contratistas y visitantes. 3. RESPONSABILIDADES DIRECTOR GERENTE GENERAL (DGG): Es responsable de la aprobacin del presente procedimiento. INGENIERO DE SEGURIDAD Y CONTROL DE PRDIDAS (SCP): Es responsable de participar activamente en la investigacin de los incidentes, evaluar la potencialidad de los incidentes para definir el tipo de investigacin que se debe llevar adelante. Elaborar la estadstica mensual de incidentes, proporcionar los informes solicitados por las autoridades gubernamentales de acuerdo a los requerimientos legales, y mantener los registros correspondientes. COORDINADOR DE SEGURIDAD Y CONTROL DE PRDIDAS (CSP): Es responsable participar activamente en la investigacin de los incidentes de trabajo, evaluar la potencialidad de los incidentes para definir el tipo de investigacin que se debe llevar adelante. GERENTES DE REA (GA), JEFES DE REA (JA), SUPERVISORES (SUP): Son responsables de investigar todos los incidentes de trabajo, de los cuales sean informados y/o tengan conocimiento, as como implementar las acciones correctivas generadas. COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (CSST): Es responsable de participar en la investigacin de los incidentes que afecten la seguridad y salud en el trabajo y formular medidas correctivas que correspondan. PERSONAL DE LA EMPRESA (PE): Es responsable de reportar al Supervisor o Jefe inmediato, o al rea de Seguridad y Control de Prdidas, todo incidente de trabajo dentro de las 24 horas de ocurrido el hecho y sobre el cual se tenga conocimiento.

4.

DEFINICIONES INCIDENTE: Evento (s) relacionado con el trabajo en que la lesin o enfermedad (a pesar de la severidad) o fatalidad ocurren, o podran haber ocurrido. Incluye dao a la propiedad. ACCIDENTE: Es un incidente que ha dado lugar a una lesin, enfermedad o fatalidad.

Elaborado por: Joel Herrera

Revisado por: Joel Herrera

Aprobado por: Anthony Davis

Revisin/Fecha 2/23-06-2009

SCP

RED

DGG
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INVESTIGACIN DE INCIDENTES
5. N

P-SS-04

CASI ACCIDENTE: Es un incidente donde no ha ocurrido lesin, enfermedad o fatalidad. Este concepto puede ser referido adems para lnea de fuego, observacin o condicin insegura. INCIDENTE CON PRDIDAS MATERIALES: Cualquier dao a la propiedad como resultado de un incidente y que segn criterios establecidos, requieren de una investigacin. CAUSAS BSICAS: Son los factores personales y/o laborales que permiten que existan actos y condiciones sub estndar. CAUSAS INMEDITAS: Son los actos y condiciones sub estndar que causan directamente incidentes. EFICACIA: Capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera.

DESARROLLO RESPONSABLE ACTIVIDAD REGISTROS

ACCIONES INMEDIATAS

01

SUP / JA

Dirigirse al lugar y tomar las acciones inmediatas adecuadas para asegurar el rea y controlar la situacin (disminuir y/o eliminar el potencial de prdida presentado). Verificar si se requiere iniciar el plan de respuesta a emergencias, segn P-SS-05 Preparacin y respuesta ante situaciones de emergencia. Si corresponde, deben facilitar el traslado de los heridos para recibir atencin mdica especializada (brigada de primeros auxilios). Comunicar al centro mdico asistencial. Coordinar con SCP para la emisin de la solicitud de atencin mdica por accidente de trabajo del seguro SCTR.

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02

SUP / JA / SCP

SAMAT SCTR

03

SUP /JA

Preservar la escena del incidente para retener la informacin que pueda contribuir a la investigacin. Recolectar evidencias que ayuden a establecer las causas bsicas del incidente, estas pueden ser identificando los factores contribuyentes: personas, equipos, materiales, medio ambiente y mtodos. Tomar la Fotografas, croquis y otros manifestacin inicial a los involucrados y testigos. El PE debe reportar en forma inmediata (dentro de las 24 horas) al SUP o JA la ocurrencia del incidente segn F-SS-03 Reporte de Seguridad. Recibida la notificacin, el SUP o JA procede a ingresar la informacin en el sistema INTELEX (Seccin 1 31) dentro de las 48 horas (como mximo), seleccionando las personas que debern recibir la notificacin del incidente. Asimismo, se debe enviar toda la documentacin recopilada a SCP.

REPORTE Y NOTIFICACIN DE INCIDENTES

04

PE / SUP / JA

Reporte de seguridad (F-SS-03) INTELEX (Email Notification)

EVALUACIN DE LA POTENCIALIDAD DEL EVENTO Y DESIGNACIN DEL EQUIPO INVESTIGADOR

05 06

SCP / CSP SCP

Una vez completado el reporte y notificacin del incidente, SCP procede a la evaluacin de la potencialidad del evento de acuerdo a la Matriz de Riesgos de Potencial de Incidente (Anexo N 01). Se designa el equipo investigador segn Flujo de Investigacin de Incidentes (Anexo N02). Se excepta, los accidentes con consecuencias fatales en cuyo caso, se deber constituir el comit de alta Gerencia quienes

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INVESTIGACIN DE INCIDENTES
se encargarn de la investigacin (ver actividad N 13). Los casi accidentes seguirn el flujo de incidentes con baja energa / baja potencialidad.
INVESTIGACIN DE ACUERDO A LA POTENCIALIDAD DETERMINACIN DE CAUSAS

P-SS-04

07

Equipo investigador

- Organizar entrevistas individuales con las personas involucradas o testigos si su estado fsico y anmico lo permiten. El PE debe cooperar y participar en el proceso de investigacin de incidentes, cuando la autoridad competente lo requiera, o cuando a su parecer los datos que conoce ayuden al esclarecimiento de las causas que los originaron. - Utilizar evidencias como: fotografas, videos, entrevistas, bocetos / mapas, exmenes mdicos, registros de mantenimiento y registros de capacitacin. Intentar reconstruir los hechos, teniendo en cuenta la seguridad de evitar un segundo incidente. - Considerar hechos y decisiones previas que llevaron al incidente, eventos ocurridos en el momento mismo del incidente y los eventos importantes ocurridos luego del mismo. Para asegurarse que todos los factores contribuyentes sean descubiertos, haga preguntas amplias como: quin?, qu?, dnde?, por qu?, y cmo? - Tomar en cuenta las fallas en la gestin de riesgos y qu debemos corregir. Descubrir las razones de fondo o qu se debe corregir para evitar que estas causas originen otro incidente.
Declaraciones Informe de investigacin de incidentes (F-SS-04)

08

Equipo investigador

Determinar las causas inmediatas y causas bsicas. Se puede tomar como referencia: D-SS-05 y D-SS-06. Cada causa bsica debe contar con el plan de accin que reducir el riesgo de que vuelva a ocasionar un incidente, o mejorar los controles para limitar las consecuencias del riesgo. Cada plan de accin debe definir claramente quin ser el responsable de implementar las acciones correctivas y cul es la fecha en que debe estar completa. Las fechas lmite, deben ser coordinadas y realistas para evitar excusas con relacin a la no implementacin. - El lder del equipo investigador, emite el informe de la investigacin a SCP en el formato establecido de acuerdo a la potencialidad del evento. Este informe contendr los planes de accin (medidas de control). - El informe ser enviado por SCP al GA afectada para su revisin y conformidad. En caso de existir observaciones con los planes de accin, el GA podr reunirse con el equipo investigador con la finalidad de unificar criterios. Una vez aclaradas las observaciones, se proceder a la emisin del informe final. El informe de investigacin y los documentos asociados sern adjuntados en el sistema INTELEX. Los plazos para la entrega del informe final a SCP son:

Informe de investigacin de incidentes (F-SS-04)

09

Equipo investigador, SCP y GA

Informe de investigacin de incidentes (F-SS-04)

10

Equipo investigador

Incidentes con bajo o mediano potencial Incidentes con alto potencial

72 horas 5 das

Quedan exceptuados de estos plazos, aquellos casos en los cuales, para la determinacin de las causas bsicas es necesario peritajes de especialistas, en cuyo caso, el plazo de entrega del informe final ser el definido por el peritaje, o en caso de que se requiera tomar en cuenta la manifestacin del trabajador una vez que ste haya retornado a sus actividades laborales.

Informe de investigacin de incidentes (F-SS-04)

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INVESTIGACIN DE INCIDENTES
NOTIFICACIN E IMPLEMENTACIN DE ACCIONES CORRECTIVAS / PREVENTIVAS

P-SS-04

11 12

SCP GA / JA / SUP

Las acciones correctivas / preventivas a implementar sern ingresadas al sistema INTELEX para que sean notificadas a los responsables hasta que stas sean levantadas segn lo establecido. - Si las acciones correctivas o preventivas identifican peligros nuevos o diferentes, o la necesidad de controles nuevos, o cambios, deben ser evaluados los riesgos de acuerdo al procedimiento P-SS-01 Identificacin de peligros, evaluacin y control de riesgos, antes de su implementacin. - Implementar las acciones correctivas / preventivas propuestas por el Equipo Investigador y en las fechas programadas. - Enviar a SCP o ingresar en el sistema INTELEX las evidencias de las acciones correctivas / preventivas implementadas.

INTELEX (Email Notification) Informe de investigacin de incidentes (F-SS-04) Matriz de Identificacin de peligros, evaluacin y control de riesgos (F-SS-01)

INFORMACIN Y MANEJO DE ACCIDENTES FATALES

13

SUP y JA

Los accidentes fatales requieren accin especial en virtud de lo establecido en la legislacin nacional. Si se comprueba fehacientemente el fallecimiento de la vctima, no se debern mover sus restos hasta recibir la autorizacin de la fiscala. El SUP o JA es responsable de completar el informe preliminar del accidente.

Informe de investigacin de incidentes (F-SS-04)

14

CSST y Equipo especial de investigacin

El CSST debe llevar a cabo la investigacin, independiente a la que realice la empresa u otra entidad. Todos los accidente fatales sern investigadas por un equipo especial de investigacin compuesto por: El Gerente General o la persona que haya designado El Gerente de rea afectada. El Jefe de rea afectada. El Ingeniero de Seguridad y Control de Prdidas. El Comit de SST. Otros, determinados por el Gerente General por ejemplo, asesores tcnicos o jurdicos. Todo accidente fatal, deber ser notificado al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo de acuerdo al Decreto Supremo N 009-2005-TR, dentro de las 24 horas de ocurrido el hecho, y segn el Decreto Supremo N 046-2001-MEM cuando aplique.
Informe de investigacin de incidentes (F-SS-04)

15

SCP y GA

Formulario N 01 MTPE

ESTADSTICAS Y REGISTRO DE INCIDENTES

16

SCP

Emite la estadstica mensual de seguridad y salud dentro de los primeros cinco (5) das de cada mes, Estadstica de Seguridad y conteniendo los ndices de frecuencia, severidad y accidentabilidad. La estadstica mensual, los informes de investigacin de incidentes, las medidas correctivas y preventivas, son archivados por el rea de SCP y son comunicadas a todos los responsables de reas y estarn a disposicin del PE y de la autoridad competente.
Salud (F-SS-05)

INTELEX (Per SHE Dashboard)

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INVESTIGACIN DE INCIDENTES
SEGUIMIENTO A LAS ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS

P-SS-04

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SCP

- Verifica que las acciones correctivas / preventivas han sido implementadas segn lo establecido en el informe de investigacin de incidentes y por consiguiente da por cerrados los incidentes. - Verifica que las evidencias de las acciones correctivas / preventivas son ingresadas (adjuntadas) en el sistema INTELEX. - Si se comprueba que las acciones correctivas no han sido eficaces o no han sido implementadas de la manera correcta, o existe reiterado incumplimiento por parte de los responsables, genera una solicitud de accin correctiva / preventiva y se acta segn P-SG-03 Acciones correctivas y acciones preventivas.

Informe de investigacin de incidentes (F-SS-04) INTELEX Solicitud de Acciones Correctivas / Preventivas (F-SG-08)

6.

REFERENCIAS P-SS-01 IDENTIFICACIN DE PELIGROS, EVALUACIN Y CONTROL DE RIESGOS. P-SS-05 PREPARACIN Y RESPUESTA ANTE SITUACIONES DE EMERGENCIA. P-SG-03 ACCIONES CORRECTIVAS Y ACCIONES PREVENTIVAS. D-SS-05 CAUSAS INMEDIATAS DE LAS PRDIDAS. D-SS-06 CAUSAS BSICAS DE LAS PRDIDAS.

7.

REGISTROS F-SS-01 MATRIZ DE IDENTIFICACIN DE PELIGROS, EVALUACIN Y CONTROL DE RIESGOS. F-SS-03 REPORTE DE SEGURIDAD. F-SS-04 INFORME DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES (segn categora). F-SS-05 ESTADSTICA DE SEGURIDAD Y SALUD. Sistema INTELEX (Mdulo Safety Incidents).

8.

ANEXOS ANEXO N 01 MATRIZ DE RIESGOS DE POTENCIAL DE INCIDENTE. ANEXO N 02 FLUJO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES.

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INVESTIGACIN DE INCIDENTES
ANEXO N 01 MATRIZ DE RIESGOS DE POTENCIAL DE INCIDENTE
Amputacin Quemaduras Corte / Laceracin Lesin ocular Fractura Calor / Frio Enfermedad Prdida auditiva Restriccin fsica Receta mdica Inconciencia Otras lesiones Prdida de propiedad POTENCIAL DE SEVERIDAD

P-SS-04

MATRIZ DE RIESGO DE POTENCIAL DE INCIDENTE

Partes del cuerpo quemadas (internas o externas) que producen la muerte

Laceracin donde la vctima se desangra provocando la muerte

Fatalidad producto de una lesin ocular

Fracturas graves que provocan la muerte

Muerte por exposicin al frio o al calor

Enfermedad que produce la muerte (ejemplo: Silicosis)

Dao auditivo permanente o sordera

Lesin que produce la muerte

Prdida total de equipos o edificios (o > $ 1 M)

Catastrfica

E1

E2

E3

E4

E5

Amputacin de cualquier Quemaduras de tercer parte del cuerpo ms all grado en ms del 30 % de un dedo de la mano o del cuerpo del pie

Cortes de cualquier tamao que causan gran prdida de sangre donde Ceguera permanente o la vctima requiere prdida de un ojo transfusin de emergencia Ms de 10 puntos en cualquier parte del cuerpo o ms de 5 puntos en la cabeza Una lesin ocular que provoque lesin restringida (parches oculares, visin borrosa, etc) por ms de 1 semana.

Lesin que involucra fracturas mltiples de huesos distintos a los dedos de manos o pies

Enfermedad que Golpe de calor o prdida produce hospitalizacin de tejido por exposicin o incapacidad a largo al frio plazo

Lesin auditiva como rotura del tmpano

Incapacidad permanente

Cualquier lesin que Gran dao a bienes de causa la ausencia no capital o edificios que Prdida de conocimiento planeada del personal en requiere detencin para por ms de 30 minutos ($100 el prximo turno o de ah la reparacin 000 hasta $ 1 M) en adelante. Una lesin derivada a tratamiento en un hospital o personal mdico, pero que no resulta en tiempo fuera del trabajo. Dao a equipos o edificios que se pueden reparar el mismo da ($ 10 000 hasta $ 100 000)

Crtica

D1

D2

D3

D4

D5

Amputacin de un dedo Quemaduras de tercer de la mano o pie, debajo grado en menos del 30 % de la primera del cuerpo articulacin

Cualquier fractura compuesta

Estrs calrico o congelamiento

Enfermedad que requiere remocin permanente del trabajo

Prdida auditiva temporal

Limitacin para usar una Receta por ms de 6 Prdida de conocimiento parte del cuerpo por ms semanas para un dolor entre 1 y 30 minutos asociado a una lesin de 6 meses

Grave

C1

C2

C3

C4

C5

Amputacin de la punta de un dedo de la mano o Quemadura de segundo pie hasta la primera grado articulacin

Partcula incrustada en Requiere < a 10 puntos un ojo que requiere para partes del cuerpo atencin mdica para distintas a la cabeza eliminarla, pero sin dao permanente

Fractura no compuesta

Fatiga por calor o hipotermia

Enfermedad con resultado de das perdidos

Impedimento auditivo temporal

Restriccin para levantar peso a largo plazo (> 6 semanas) o limitacin en el uso de alguna parte del cuerpo (> 6 semanas)

Receta por ms de 1 semana para un dolor asociado a una lesin

Prdida momentnea del conocimiento

Unas lesin con Dao menor a equipos tratamiento de primeros de capital o edificios que auxilios, donde el no requiere detencin ($ empleado puede seguir 1 000 hasta $ 10 000) trabajando. Dao severo o prdida de equipo porttil. Dao que produce detencin en vehculos livianos (o < 1 000)

Moderada

B1

B2

B3

B4

B5

Quemadura de primer grado (solar)

No se requiere de No hay partculas puntos. Uso de parche incrustadas en el ojo, adhesivo para cerrar una pero requiere atencin herida mdica

Diente astillado

Fatiga debido a cansancio por calor o frio

Enfermedad que requiere remocin temporal del trabajo

Zumbido en los oidos

Restriccin para levantar Receta por menos de 1 peso a corto plazo o semana o solo limitacin en el uso de antibiticos como una parte del cuerpo prevencin

Lesin menor que no requiere tratamiento especializado

Leve

A1

A2

A3
NIVEL DE ENERGA

A4

A5

CLASIFICACIN

DE

LESIONES

1
Mnimo

2
Bajo

3
Medio

4
Sustancial

5
Alto

Fugas accidentales

Cada de residuos < 5 kg

Explosin, fuego, Fuga de vapor, cada de Cada de residuos > 15 colapso de un edificio o residuos de 5 - 15 kg kg derrumbe Exposicin prolongada Exposicin prolongada no planificada a no planificada a temperaturas > -5 C o temperaturas > -15 C o > 45 C > 55 C

Trmica

Sol

Arcos de soldadura

Radician

CATEGORA
Alta energa / Alta potencialidad

DESCRIPCIN
Evento que requiere atencin urgente e inmediata de la alta Gerencia. Estrategias de mitigacin a corto plazo y/o detenciones en el trabajo hasta que el riesgo se elimine o sea reducido a un nivel de riesgo aceptable. Evento que presenta un riesgo bastante importante para garantizar estrategias apropiadas para eliminar o reducir los riesgos. Las estrategias incluyen la modificacin de los programas de entrenamiento, procedimientos / instructivos, protecciones, entre otros y se deberan usar otros controles adicionales para mitigar el riesgo. Evento que presenta un riesgo dentro de un rango aceptable dada la combinacin de los procedimientos / controles existentes y probabilidad de recurrencia. El incidente an puede requerir un anlisis de causa raz y accin correctiva.

Exposicin qumica

Contacto con qumicos no txicos

Contacto qumico con Contacto qumico con Contacto qumico con Exposicin a materiales pH entre 5 - 9 o pH entre 3 - 5 y 9 - 11, o pH < 3 y > 11, o radioactivos, exposicin a PEL > 200 exposicin a PEL entre exposicin a PEL entre cancergenos o PEL < 10 ppm 100 - 200 ppm 10 - 100 ppm ppm

ENERGA

Elctrica

Contacto elctrico < 12 Contacto elctrico entre Contacto elctrico entre Contacto elctrico entre Contacto elctrico > a volts 12 - 110 volts 220 - 440 volts 440 - 660 volts 680 volts

DE

Mediana energa / Mediana potencialidad

Gravitacional

Cada al mismo nivel

Cada a distinto nivel (0.30 - 1.80 m)

Cada de distinto nivel (1.80 - 3.50 m)

Cada a distinto nivel (> 3.50 m)

TIPOS

Baja energa / Baja potencialidad

Equipo pesado / mvil

Generacin de polvo. Ubicacin / estacionamiento inadecuado

Velocidad excesiva, distancia inadecuada entre vehculos

Bloqueo de bermas, acceso inadecuado de rutas / caminos

Casi colisin entre vehculos en movimiento o colisin con objeto esttico

Colisin de equipo pesado, volcadura, falla mecnica de equipo elevado Fluido, aire y gas a presin > 100 psi lb/pulg2

Nota: Si se tiene ms de una lesin se elige el mayor valor del potencial del incidente.

Hidralica / neumtica

Fluido, aire y gas a presin < 10 psi

Fluido, aire y gas a Fluido, aire y gas a Fluido, aire y gas a presin entre 10 - 30 psi presin entre 30 - 60 psi presin entre 60 - 100 lb/pulg2 lb/pulg2 psi lb/pulg2

Mecnica

Fuerzas mecnicas manipuladas manualmente

Fuerzas mecnicas Fuerzas mecnicas Fuerzas mecnicas que generadas por exceden la resistencia generadas por grandes herramientas elctricas equipos de procesos de un ser humano manuales Exposicin prolongada de 90 - 100 dBA sin proteccin auditiva Exposicin prolongada de 100 - 110 dBA sin proteccin auditiva Exposicin prolongada de > 110 dBA sin proteccin auditiva

Ruido

< 80 dBA

Exposicin prolongada de 85 - 90 dBA sin proteccin auditiva

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INVESTIGACIN DE INCIDENTES
ANEXO N 02 FLUJO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES
Ocurrencia del Incidente

P-SS-04

Reporte y notificacin del Incidente

SCP evala la potencialidad de acuerdo a la Matriz de Riesgos de Potencial de Incidente

Baja Energa / Potencialidad Si

No

Mediana Energa / Potencialidad Si

No

Alta Energa / Potencialidad Si

Supervisor Responsable y Coordinador de SCP un Miembro del CSST, inician la investigacin

Jefe de rea, Supervisor Responsable, Ingeniero de SCP o Coordinador de SCP y Un Miembro del CSST, inician la investigacin

Gerente de rea, Jefe de rea, Supervisor Responsable, Ingeniero de SCP o Coordinador de SCP y Un Miembro del CSST, inician la investigacin

Preparan el informe de incidente aceptable

Preparan informe de incidente indeseable

Preparan informe de incidente inaceptable

Se enva el informe a SCP

SCP registra el informe y lo distribuye

FIN

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