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Traumatismes du tiers moyen de la face

Y. Pons, E. Ukkola-Pons, M. Raynal, P. Lepage, I. Hunkemöller, M. Kossowski

Le tiers moyen de la face correspond à la portion située au-dessus des arcades dentaires supérieures et
au-dessous de la ligne passant par les rebords orbitaires supérieurs et la jonction nasofrontale. Les reliefs
qui la constituent (os nasal, os zygomatique) encadrent des zones de fragilité (orbite, cavités sinusiennes
maxillaires). Les lésions traumatiques du tiers moyen sont le plus souvent le fait d’accidents de la voie
publique ou d’agressions. Elles peuvent être complexes, et intéresser ou non l’articulé dentaire. Elles
peuvent compromettre les grandes fonctions oculaires, respiratoires, olfactives du fait des lésions
associées. Les procédés de réparations font appel le plus souvent à des ostéosynthèses. L’usage de
microplaques est devenu prépondérant.
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Mots clés : Traumatisme ; Le Fort ; Fracture ; Face

Plan lésions faciales passent souvent au second plan dans un premier

temps et la prise en charge spécifique ne se fera qu’une fois le
patient stabilisé. Les lésions faciales, même graves, n’engagent
¶ Introduction 1
que rarement le pronostic vital. En revanche, elles sont souvent
¶ Rappels anatomiques et mécanismes biomécaniques responsables de séquelles esthétiques, fonctionnelles et psycho-
des fractures faciales 1 logiques. C’est pour limiter ces séquelles, encore trop fréquentes,
¶ Épidémiologie 2 que la prise en charge doit prendre en compte les traumatismes
Étiologies 2 de la face dès le stade précoce.
Incidence et répartition selon le siège 2 Les traumatismes des parties molles et les traumatismes de
¶ Bilan d’un traumatisé de la face 2 l’enfant ne sont qu’évoqués car ils font l’objet d’autres articles
Prise en charge immédiate des urgences vitales 2 de l’Encyclopédie médico-chirurgicale.
Interrogatoire 3
Examen clinique 3
Bilan radiologique 6 ■ Rappels anatomiques
¶ Formes cliniques et classification topographique et mécanismes biomécaniques
des traumatismes du tiers moyen de la face 6
Traumatismes de la portion dentée du maxillaire 6 des fractures faciales [1, 2]

Traumatismes du maxillaire ou fractures occlusofaciales 6

Le massif facial est composé de l’assemblage de six os pairs et
Fractures latérofaciales 7
symétriques (maxillaire, zygomatique, palatin, lacrymal, nasal et
Fractures centrofaciales 9
le cornet inférieur) et du vomer impair et médian. La base du
¶ Prise en charge thérapeutique 9 crâne, à laquelle il est appendu, lui envoie des prolongements
Buts 9 que sont les masses latérales et la lame perpendiculaire de
Moyens chirurgicaux et orthopédiques 10 l’ethmoïde et les processus ptérygoïdes du sphénoïde.
Indications opératoires 12 Le massif facial est composé de piliers et de poutres constitués
¶ Séquelles 15 d’os cortical définissant de véritables pare-chocs.
¶ Conséquences médicolégales 15 Le pare-chocs inférieur est constitué par la voûte palatine et
la mandibule. Un impact antéropostérieur entraîne, selon son
importance :
• une fracture dentoalvéolaire ;
■ Introduction • une fracture de la voûte palatine ;
• une fracture de Le Fort I [3].
Un traumatisme du tiers moyen de la face peut se définir Le pare-chocs médian est constitué par les branches montan-
comme la survenue d’une fracture et/ou d’une plaie au niveau tes du maxillaire, la pyramide nasale et l’épine du frontal. Un
du rebord orbitaire inférieur, du plancher de l’orbite, de la choc antéropostérieur à impact large est amorti par ces os
pyramide nasale, de l’os zygomatique, de l’os maxillaire ou de compacts qui se fracturent. La paroi antérieure du sinus
l’arcade dentaire supérieure. maxillaire, le plancher orbitaire et l’ethmoïde sont des os
Ce type de traumatismes est extrêmement fréquent. Les lamellaires vulnérables qui cèdent et permettent l’impaction.
traumatismes de la face les plus graves, heureusement les plus Lors de chocs de plus haute cinétique, le fracas facial ne se
rares, sont rencontrés chez les polytraumatisés. Dans ce cas, les limite plus au complexe naso-ethmoïdo-maxillo-frontal, mais

Oto-rhino-laryngologie 1
20-480-A-10 ¶ Traumatismes du tiers moyen de la face
Figure 1. Résistances osseuses
maximales avant fracture des
différents pare-chocs de la face
mesurées en G.
entraîne une fracture de la paroi antérieure du sinus frontal, et
la bascule en dehors des deux malaires avec éclatement de la
voûte palatine. Les fractures observées lors de l’atteinte de ce
pare-chocs médian sont :
• une fracture de la pyramide nasale ;
• une fracture occlusofaciale de type Le Fort II ;
• une dislocation du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-
orbitaire (CNEMFO).
Le pare-chocs supérieur est représenté par le cadre supérieur
orbitaire, la glabelle et la paroi antérieure du sinus frontal.
L’impact à ce niveau peut entraîner :
• une fracture occlusofaciale de type Le Fort III ;
• une dislocation du CNEMFO.
Les pare-chocs latéraux sont représentés par les malaires, ou
os zygomatiques. Un choc latéral peut provoquer une fracture
du malaire, avec toutes ses variantes maxillomalaires.
Ces piliers et poutres faits d’os cortical délimitent des cavités
(orbites, fosses nasales et cavités sinusiennes paranasales) ayant
des parois fines et qui fragilisent le massif facial. De par sa
structure destinée à supporter des contraintes masticatoires
verticales ascendantes, le massif facial est vulnérable aux forces
horizontales (antéropostérieures et transversales) appliquées lors
de traumatismes. La résistance des différentes zones de la face
est très variable (Fig. 1) [4].
■ Épidémiologie [1, 5, 6]
Étiologies
Les principales causes des traumatismes de la face sont :
l’accident de la voie publique (en net retrait depuis le port
obligatoire de la ceinture de sécurité et depuis l’avènement de
l’airbag, il s’agit actuellement surtout d’accidents impliquant un
deux-roues – vélo et scooter –, ou un piéton), les agressions
(surtout en milieu urbain) et les accidents de sport (premier
pourvoyeur de traumatismes faciaux chez l’enfant). Au total,
l’homme jeune est le plus touché.
Incidence et répartition selon le siège
Les études disponibles sur la fréquence et la répartition des
fractures des os de la face selon le siège sont relativement
anciennes.
Bellavoir et al., à l’hôpital Bégin entre 1975 et 1980, rappor-
tent une série de 9 319 cas de fractures de la face. Ils retrou-
vaient une incidence et une répartition [5] :
• selon le sexe (sur 7 204 cas) :
C masculin : 7 068,
C féminin : 136 ;
• selon l’âge (sur 7 087 cas) :
C moins de 10 ans : 60 (1 %),
C de 10 à 20 ans : 2 745 (39 %),
C de 20 à 30 ans : 3 744 (53 %),
C de 30 à 40 ans : 364 (5 %),
C plus de 40 ans : 168 (2 %).
2 Oto-rhino-laryngologie
La répartition des 9 319 cas en fonction du siège était :
• la mandibule : 1 473 (16 %) ;
• le tiers moyen de la face (fracture nasale isolée exclue) : 1 687
(18 %) ;
• la pyramide nasale : 5 763 (61,8 %) ;
• divers : 396 (4,2 %).
Sur 1 687 cas de fractures du tiers moyen de la face, étaient
touchés :
• le maxillaire : 329 cas (19,5 %) ;
• l’os zygomatique : 646 cas (38,3 %) ;
• l’orbite : 316 cas (18,5 %).
Des associations traumatiques étaient décrites dans 7 % des
cas :
• lésions crâniofaciales (2,56 %) ;
• lésions maxillomaxillaires (0,85 %) ;
• lésions maxillomandibulaires (1,67 %) ;
• lésions mandibulomandibulaires (1,88 %).
Manson et al. rapportaient sur 550 fractures du tiers moyen
de la face [6] :
• un tiers de fractures limitées au tiers moyen :
C lésions maxillaires horizontales non comminutives, Le
Fort I, II, et III (12 %),
C lésions maxillaires comminutives (17 %) ;
• deux tiers des fractures associées à d’autres fractures mandi-
bulaires ou frontales :
C atteinte maxillaire/mandibule (30 %),
C atteinte maxillaire/frontal (24 %),
C triple atteinte maxillaire/mandibule/complexe naso-
ethmoïdal (7 %),
C atteinte des trois étages maxillaire/frontal/mandibule
(10 %).
■ Bilan d’un traumatisé de la face
Le bilan d’un patient conscient et présentant un traumatisme
facial est relativement simple. Il convient toutefois d’éliminer
des lésions associées potentielles telles que les traumatismes du
globe oculaire, les brèches cérébrospinales et autres hématomes
intracrâniens. Au contraire, le bilan d’un patient polytraumatisé,
présentant des œdèmes et hématomes importants, parfois
intubé, est relativement difficile est souvent incomplet. Dans
tous les cas, l’urgence vitale prime sur les lésions faciales et le
patient doit être stabilisé avant de pouvoir débuter la prise en
charge spécifique faciale.
Prise en charge immédiate des urgences
vitales [7, 8]
Le praticien, par examen général sommaire et l’analyse des
constantes, évalue rapidement l’état de gravité du malade et
applique les gestes d’urgence nécessaires s’il y a lieu.
Reconnaître la détresse vitale
Elle s’évalue sur des signes de trois ordres : neurologiques,
respiratoires et cardiovasculaires.
Les signes neurologiques de détresse vitale s’évaluent essen-
tiellement sur l’état de conscience du patient à l’aide du score
de Glasgow. Classiquement, un score inférieur à 7 sur 15 repré-
sente un danger pour le maintien de la liberté des voies
aériennes supérieures (VAS), ce qui conduit le praticien à réaliser
une intubation orotrachéale (ou une trachéotomie le cas
échéant). Une agitation du patient doit également amener le
praticien à se méfier d’une lésion cérébrale associée ou d’une
hypercapnie.
Les signes respiratoires de détresse vitale sont : la polypnée
(supérieure à 20 cycles par minute), voire la bradypnée (infé-
rieure à 8 cycles par minute) lorsque le patient est au stade
préanoxique (par exemple lorsqu’il cesse de lutter contre une
obstruction des VAS), les sueurs (témoins de l’hypercapnie), la
cyanose (témoins de l’hypoxémie), une saturation artérielle en
oxygène inférieure à 90 %.

Les signes cardiovasculaires de détresse vitale sont : le
collapsus cardiovasculaire défini par une tension artérielle
systolique inférieure ou égale à 80 mmHg (pouvant être un état
de choc si la tension ne remonte pas au remplissage et pouvant
avoir des répercussions sur les organes hypoperfusés tels que le
cerveau, le rein, le foie, le cœur), la tachycardie (supérieure à
90 battements par minute), voire la bradycardie (inférieure à
50 battements par minute) au stade précédent l’arrêt
cardiocirculatoire.
Un patient, surtout s’il est polytraumatisé, présentant au
moins deux signes de détresse vitale doit faire réaliser des gestes
d’urgence visant à stabiliser son état avant de poursuivre le
bilan facial spécialisé.
Gestes d’urgence
La liberté des voies aériennes doit être assurée en toutes
circonstances. Caillots sanguins, dents et autres corps étrangers
sont retirés au doigt et à l’aspiration de la cavité buccale et de
l’oropharynx. Si le patient est inconscient, une canule de
Guedel est mise en place et le patient est mis en position
latérale de sécurité en respectant bien l’axe tête-cou-tronc afin
de ne pas aggraver une potentielle lésion du rachis (les patients
blessés au thorax sont quant à eux mis en position demi-
assise). Des obstructions majeures des voies aériennes se
rencontrent dans les fractures complexes des maxillaires
supérieurs ou de la mandibule, en particulier dans les fractures
de Le Fort avec enfoncement du massif facial et dans les
fractures bi-para-symphysaires de la mandibule avec glossoptose.
Dans ces cas, la mise en place d’un fil de traction lingual
permet de surseoir à la trachéotomie. En cas d’échec de ces
manœuvres et en extrême urgence, une trachéotomie ou deux
cathéters de bons calibres perforant la membrane inter-crico-
thyroïdienne peuvent permettre de sauver le blessé.
Une oxygénothérapie au masque à haute concentration est
installée.
Les hémorragies sont contrôlées à l’aide de pansements
compressifs, voire d’une pince bipolaire si disponible. Une
épistaxis peut nécessiter un tamponnement antérieur et/ou
postérieur.
Une, voire deux voies veineuses périphériques de bons
calibres sont installées et solidement fixées. Elles permettent de
débuter le remplissage (par un soluté cristalloïde, voire un
colloïde en cas de collapsus cardiovasculaire), de réaliser une
analgésie par paracétamol et éventuellement titrage de mor-
phine, et de démarrer une antibioprophylaxie s’il y a lieu
(tamponnement nasal en place, suspicion de brèche cérébrospi-
nale, auquel cas on réalise également une vaccination
antipneumococcique).
Les plaies sont également lavées au sérum physiologique et
désinfectées par un antiseptique local puis protégées par un
pansement stérile en attendant d’être suturées.
Un rappel du vaccin antitétanique est effectué si nécessaire.
Interrogatoire [1, 7]
L’interrogatoire du patient, parfois difficile, voire impossible
selon son état, doit être complété par les informations fournies
par l’entourage, la famille du blessé, les témoins et les premiers
intervenants de la chaîne des secours, notamment les données
recueillies par les services d’urgence sur les fiches de transport
et d’évacuation (Service médical d’urgence régional ou sapeurs
pompiers).
Il fournit de précieux renseignements :
• âge du blessé ;
• horaire, lieu et circonstances de l’accident ;
• heure du dernier repas ;
• notion de perte de connaissance immédiate ou retardée
(dépistage d’un hématome extradural) ;
• antécédents et traitements habituels du patient ainsi que son
statut vaccinal (tétanos) ;
• premiers gestes effectués par l’équipe de secours qui a ramassé
le blessé.
Oto-rhino-laryngologie
Traumatismes du tiers moyen de la face ¶ 20-480-A-10
L’interrogatoire du blessé recherche enfin les doléances :
• la douleur, notamment son siège et son irradiation qui ont
une valeur d’orientation ;
• l’impotence fonctionnelle : ophtalmologique et oto-rhino-
laryngologique (ORL) ;
• un éventuel déficit sensitif et/ou moteur associé.
Examen clinique
Examen ORL [1, 7, 8]
L’examen local recherche, en inspectant et en palpant, les
déformations évocatrices de fractures visibles au stade initial
mais qui sont rapidement masquées par l’œdème. L’examen
doit être réalisé le plus précocement possible de façon bilatérale
et symétrique. Il examine la face et ses confins crânioencépha-
liques et cervicofaciaux.
Examen maxillofacial (Fig. 2) [9]
Examen exobuccal.
Inspection. Elle se fait de face, de profil, en vue plongeante
(l’examinateur se plaçant en arrière) et à jour frisant, étage par
étage : tiers supérieur, tiers moyen, tiers inférieur dans un plan
horizontal ; tiers médian et tiers latéraux dans un plan vertical,
au repos et lors de la mimique. Elle permet de préciser :
• l’état des téguments à la recherche de plaies, de morsures, de
contusions, d’ecchymoses ou hématomes en précisant leur
siège ;
• les déformations du massif facial et le point d’impact souvent
rapidement masqués par l’œdème, à type d’asymétrie, de
déviation de l’axe médian, d’enfoncement, ou bien au
contraire de saillie d’un fragment osseux sous la peau orien-
tant vers une fracture sous-jacente ;
• les écoulements de sang, salive ou de liquide cérébrospinal
par les orifices naturels ou par une plaie ;
• les plaies, dont on note le siège, la taille et la direction. En
effet, certaines localisations ont valeur d’orientation : le nerf
facial et ses branches de division pour les régions géniennes
et parotidiennes, à savoir les branches temporofaciale et
cervicofaciale et leurs rameaux, le canal de Sténon pour les
plaies jugales et les voies lacrymales pour les plaies du tiers
interne des paupières et de la région canthale interne. Il faut
rappeler que toute plaie de la joue coupant la ligne tragus-
aile du nez impose une exploration et une réparation chirur-
gicale immédiate, compte tenu des risques encourus pour le
nerf facial, tout comme pour le canal salivaire, source
d’infection, de fistules et d’orostomes. On examine attentive-
ment les bords libres et les lignes de jonction cutanéomu-
queuses afin de déceler tout décalage disgracieux sur le plan
cosmétique, mais également afin de préserver la fonction par
une réparation chirurgicale adaptée : rôle de protection
cornéenne pour les paupières supérieures, perméabilité nasale
et rôle essentiel des lèvres dans la continence salivaire. La
description des plaies doit également préciser :
C leur nombre, unique ou multiple en cas de polycriblage,
C la profondeur : superficielle à type de dermabrasion, ou
profonde pouvant réaliser de vastes délabrements avec des
os exposés, en particulier dans les traumatismes par armes
à feu ou lors des chutes d’un lieu élevé,
C l’existence ou non d’une perte de substance cutanée,
muqueuse ou musculaire avec des berges régulières ou
contuses, voire déchiquetées en cas d’arrachements trau-
matiques partiels ou complets,
C le degré de souillure : toute plaie est par définition conta-
minée par les projectiles, débris telluriques, vestimentaires,
goudron et corps étrangers. Ceux-ci peuvent être à l’origine
de complications précoces septiques ou tardives par
tatouage. Par ailleurs, la contamination peut également
provenir directement de la cavité buccale lorsqu’elle
communique avec la plaie ;
• la fonction des muscles orbiculaire de l’œil et orbiculaire de
la bouche est ainsi systématiquement testée lors de l’examen
afin de rechercher toute rupture partielle ou complète ;
3
20-480-A-10 ¶ Traumatismes du tiers moyen de la face
A B
C D
• l’étude de la motricité faciale avec contrôle de l’intégrité de
la septième paire crânienne complète l’inspection par l’exa-
men de la mimique. On demande au patient de :
C froncer et relever les sourcils : muscles sourcilier et frontal,
C fermer les yeux : muscle orbiculaire des paupières,
C souffler : muscle buccinateur,
C siffler : muscle orbiculaire des lèvres,
C sourire : muscles petit et grand zygomatiques.
La paralysie faciale périphérique post-traumatique par
atteinte du tronc du facial en cas de plaie jugale ou
parotidienne, ou de fracture du rocher, entraîne ainsi une
disparition de la motricité de toute une hémiface avec :
C signe de Charles Bell : à la fermeture des paupières, l’œil
ascensionne en haut et en dehors du côté paralysé,
C effacement des rides et du sillon nasogénien,
C inocclusion palpébrale, source d’ulcérations cornéennes et
de complications oculaires,
C signe du peaucier du cou : la bouche est attirée du côté
sain avec contraction du muscle peaucier du cou lors de
l’abaissement de la lèvre supérieure.
Parfois, la plaie du nerf facial se situe en aval du tronc et
on peut alors avoir une paralysie incomplète par atteinte
de la branche cervicofaciale ou de la branche temporofron-
tale, voire plus loin encore sur l’une de leur ramification ;
• la rhinoscopie antérieure peut montrer une luxation septale
ou un hématome de cloison.
Concernant les brûlures de la face d’origine thermique,
électrique, chimique ou par irradiations, on précise les facteurs
de gravité : localisation, surface et profondeur. Elles mettent en
jeu le pronostic vital à court terme par l’œdème des voies
aérodigestives supérieures souvent associé à une inhalation de
produits toxiques altérant la physiologie de l’arbre bronchopul-
monaire, mais également le pronostic fonctionnel et esthétique
à moyen et long termes par leurs lourdes séquelles.
4 Oto-rhino-laryngologie
Figure 2. Examen clinique du traumatisme du tiers moyen de
la face.
A. Examen de l’articulé dentaire.
B. Palpation des rebords orbitaires.
C. Palpation de l’arcade zygomatique.
D. Étude des mobilités.
Palpation. Elle doit être douce, bilatérale et symétrique, avec
les deux mains réchauffées, protégées par des gants en cas de
plaie, en utilisant les pulpes du pouce et de l’index.
La palpation s’effectue par exemple de haut en bas en
palpant les reliefs osseux du front, des cadres orbitaires, de la
pyramide nasale, des os zygomatiques, du maxillaire et de la
mandibule.
Elle permet de rechercher :
• la présence des reliefs osseux normaux, masqués par l’œdème
dépressible ;
• un point douloureux électif, un décalage, un enfoncement ou
une mobilité anormale, témoins d’une fracture sous-jacente ;
• des manœuvres dynamiques spécifiques :
C palpation des condyles en avant du méat auditif externe
lors des mouvements d’ouverture-fermeture de la bouche et
de propulsion-diduction pour vérifier l’absence de douleurs
et la persistance de la mobilité condylienne,
C recherche d’une mobilité des os propres du nez : le front
étant immobilisé par la paume d’une main, l’examinateur
tente de déplacer la pyramide nasale dans le sens transver-
sal à l’aide du pouce et de l’index de l’autre main,
C recherche d’une douleur provoquée à distance du point
d’appui orientant vers une fracture localisée à ce niveau :
fracture de l’angle mandibulaire avec douleur provoquée
lors de la pression antéropostérieure sur le menton, fracture
de la symphyse mandibulaire avec douleur provoquée lors
de la pression transversale sur les angles mandibulaires ;
• un emphysème sous-cutané, en particulier orbitaire, orientant
vers une fracture du plancher de l’orbite (communication
orbitonasale). Le patient doit être informé sur la nécessité
d’éviter tout mouchage ;
• des zones d’hypoesthésie ou d’anesthésie dans les territoires
cutanés des branches de division du nerf trijumeau (V) :
région labiomentonnière innervée par le nerf alvéolaire

inférieur (V3), territoire sous-orbitaire et hémilèvre supérieure
pour le nerf infraorbitaire (V2) et région suprasourcilière pour
le nerf supraorbitaire (V1).
Examen endobuccal.
Articulé dentaire. Il s’examine bouche fermée et lèvres écartées.
En théorie, le rayon de courbure du maxillaire supérieur est
plus important que celui de la mandibule. Les points interinci-
sifs supérieur et inférieur sont alignés dans le plan vertical et
l’axe de la canine supérieure passe en arrière de celui de la
canine inférieure. Les troubles de l’articulé dentaire post-
traumatiques, témoins d’une fracture sous-jacente, doivent être
analysés dans les trois plans de l’espace. Ils orientent vers un
foyer de fracture avec déplacement : transversal avec décalage,
vertical avec béance, ou contact prématuré et antéropostérieur
avec aspect de faux prognathisme mandibulaire.
Examen bouche ouverte. À l’inspection, on note :
• l’étude de la cinétique mandibulaire : mobilité spontanée,
ouverture-fermeture, propulsion-rétropulsion, diduction droite
et gauche ;
• l’amplitude de l’ouverture buccale : normale lorsqu’elle
mesure environ deux travers de doigt du blessé ;
• l’état des muqueuses : la présence d’ecchymoses, d’hémato-
mes, de plaies muqueuses ou de morsures ;
• l’état dentaire : fracture coronaire, luxation, avulsion, carie,
prothèse éventuelle, etc. L’intégrité, la mobilité ainsi que la
vitalité de chaque dent doivent être systématiquement
recherchées et notées lors du certificat médical initial,
notamment pour faciliter la réparation du dommage corporel
subi et l’indemnisation de la victime.
La palpation endobuccale complète l’examen. Elle retrouve
une douleur exquise localisée en regard d’un foyer de fracture,
ainsi qu’un déplacement avec articulé déformé en cas de
fracture alvéolodentaire. Les mobilités anormales mandibulaires,
maxillo- et craniofaciale sont testées :
• recherche d’une fracture de la mandibule en tenant chaque
hémimandibule entre pouce et index en leur imposant des
mouvements prudents en sens inverse dans le plan vertical ;
• d’une disjonction craniofaciale avec mobilité anormale du
maxillaire supérieur dans le sens transversal, vertical et/ou
antéropostérieur ; le front immobilisé par la paume d’une
main, le pouce et l’index, l’examinateur recherche une
mobilité antéropostérieure, verticale ou transversale des
structures osseuses de l’étage moyen de la base du crâne en
maintenant l’arcade dentaire supérieure entre pouce et index.
Certaines anomalies sont caractéristiques :
• une béance incisive par contact molaire prématuré, associée
à un recul de l’arcade supérieure évoque une fracture occlu-
sofaciale de type Le Fort ;
• un diastasis incisif supérieur évoque une disjonction inter-
maxillaire ;
• le décalage du bord occlusal d’une arcade évoque une fracture
partielle ou totale du maxillaire ipsilatéral.
La mobilité du bloc incisif supérieur par rapport au reste du
crâne caractérise la disjonction craniofaciale, et permet de
classer le niveau de la fracture occlusofaciale :
• Le Fort I : arcade supérieure mobile ; stabilité des régions
nasale et frontozygomatique ;
• Le Fort II : arcade supérieure mobile ; région nasale mobile et
région frontozygomatique immobile ;
• Le Fort III : arcade supérieure mobile ; mobilité des régions
nasale et frontozygomatique.
Prise de photographies. Pré- et postopératoires avec plusieurs
incidences et si possible toujours les mêmes (de face, de profil,
en vue plongeante, de trois quarts et bouche ouverte), elles
complètent habilement l’examen clinique et fournissent des
données de référence utiles pour la prise en charge ultérieure. Il
en est de même de la confection de modèles d’étude des arcades
dentaires en plâtre ou moulages réalisés chaque fois que
nécessaire.
Recherche de lésions associées de l’extrémité céphalique
Examen du scalp. Il est effectué à la recherche d’une plaie,
dont la suture rapide diminue la spoliation sanguine.
Oto-rhino-laryngologie
Traumatismes du tiers moyen de la face ¶ 20-480-A-10
Otoscopie. Devant une otorragie, les conduits auditifs
doivent être nettoyés. Le sang que l’on retrouve dans le méat
auditif externe (MAE) peut provenir d’une blessure superficielle,
mais il faut surtout savoir reconnaître une hémorragie liée à une
fracture du rocher ou de l’os tympanal.
En cas de fracture du rocher, la présence de sang dans la
caisse rend le tympan bleuté et bombant. On observe parfois, à
travers une perforation, l’écoulement de liquide cérébrospinal
plus ou moins mêlé de sang.
Examen ophtalmologique. L’examen initial est réalisé, si
possible, par un ophtalmologiste. Les réflexes pupillaires directs
et consensuels et les réflexes d’accommodation sont ensuite
évalués.
Les ecchymoses et l’œdème apparaissent très vite après le
traumatisme. Il faut alors écarter doucement les paupières pour
observer l’œil.
Dans tous les cas, le praticien doit s’assurer de la conservation
d’une acuité visuelle et de la perception lumineuse. La diminu-
tion de l’acuité visuelle signe une compression intraorbitaire
(par l’œdème et/ou l’hématome) réalisant un véritable syn-
drome de loge avec souffrance du nerf optique (dont la
mydriase associée est souvent le reflet). La décompression du
nerf optique par libération de la périorbite (en effondrant le
plancher de l’orbite) doit être réalisée sans délai (il s’agit d’une
urgence thérapeutique).
Si l’état palpébral le permet, la statique du globe oculaire est
étudiée, en recherchant une position anormale dans le sens
vertical (abaissement), horizontal (double déplacement vertical
et horizontal), et antéropostérieur (énophtalmie ou
exophtalmie).
L’exophtalmie, liée à un œdème ou à un hématome intraor-
bitaire, disparaît le plus souvent dans les jours qui suivent le
traumatisme. En l’absence de modification de l’acuité visuelle,
elle ne constitue pas une urgence thérapeutique.
L’énophtalmie fait d’emblée évoquer un effondrement du
plancher de l’orbite. Elle est souvent difficile à évaluer au stade
initial lorsque les paupières sont gonflées par l’œdème. Il faut
alors juger le niveau pupillaire en se plaçant à la tête du malade
et en lui relevant délicatement les paupières supérieures. Cette
énophtalmie est souvent plus facile à juger une fois l’œdème
initial résorbé mais si elle n’existe pas d’emblée à l’examen (s’il
est bien conduit), elle n’apparaît pas dans un deuxième temps.
Elle est surtout le fait des fractures du plancher antérieur et/ou
avec perte de substance importante.
La difficulté consiste alors à dissocier un trouble de la motilité
oculaire lié à l’œdème ou à l’hématome d’un blocage musculo-
aponévrotique ou d’une atteinte neurogène. L’étude de la
dynamique oculaire se fait dans les neuf positions du regard.
Elle est perturbée du côté atteint.
Trois aspects cliniques sont décrits dans les fractures du
plancher orbitaire :
• la limitation de l’élévation du regard du côté atteint ; le globe
peut être dévié vers le bas ;
• la limitation de l’abaissement du regard du côté atteint ;
l’élévation reste possible. Ce cas est plus rare et traduirait des
lésions plus postérieures du plancher ;
• la limitation simultanée de l’abaissement et de l’élévation ; les
lésions parfois cicatricielles se situent près du sommet du
cône musculaire.
L’étude de la diplopie peut se faire par un examen au doigt
complété par un test de Hess-Lancaster et la mesure du champ
de fusion binoculaire.
L’existence d’une limitation des mouvements verticaux (haut
et bas) avec diplopie dans ces directions mais surtout l’élévation
douloureuse du globe oculaire doivent faire suspecter une
incarcération du muscle droit inférieur qui constitue une
urgence diagnostique et thérapeutique.
Examen général
Il complète l’examen facial afin de ne pas méconnaître une
lésion associée cranioencéphalique, rachidienne, viscérale,
thoracique ou squelettique.
5
20-480-A-10 ¶ Traumatismes du tiers moyen de la face
Examen neurologique
Le niveau de conscience évalué par le score de Glasgow, la
taille et la réactivité des pupilles représentent la base de la
surveillance clinique neurologique et la recherche de signes de
localisation. L’association de céphalées et de nausées vomisse-
ments répétés en jet doit faire évoquer une hypertension
intracrânienne et en rechercher la cause par la réalisation d’une
imagerie encéphalique [10].
Examen du rachis cervical
Tout traumatisé facial doit être considéré comme un trauma-
tisé du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire. Une imagerie
par clichés standards (face, profil, trois quarts et bouche
ouverte) doit être réalisée au moindre doute et complétée par
des clichés dynamiques ultérieurs après avis spécialisé. Au
mieux, le scanner initial fait le bilan des lésions rachidiennes
dans le même temps qu’il explore la face. L’immobilisation par
collier cervical doit être maintenue jusqu’à ce que les investiga-
tions soient terminées et que toute lésion instable soit écartée.
Examen thoracoabdominal et des membres
Le blessé doit bénéficier au minimum d’une auscultation
cardiopulmonaire soigneuse, d’une palpation abdominale, d’une
palpation et mobilisation des membres. Cet examen est com-
plété d’une imagerie et d’un avis spécialisé en cas de doute sur
une atteinte générale.
Bilan radiologique
Clichés radiographiques standards [1, 2]
Leur intérêt est limité depuis l’avènement du scanner multi-
barrettes qui permet un bilan rapide, complet et exhaustif des
lésions. Ils permettent parfois un débrouillage des lésions si le
scanner n’est pas disponible.
Le Blondeau (cliché standard menton-plaque) ou face basse et
le Waters (cliché nez-menton-plaque) permettent l’exploration
des cintres orbitaires, des planchers, des sinus maxillaires et des
arcades zygomatiques.
Les incidences de Hirtz ou « du plus grand contour » permet-
tent une analyse comparative des deux arcades zygomatiques,
mais nécessitent une déflexion céphalique et ne peuvent être
réalisées avant d’avoir innocenté la colonne cervicale.
Le cliché panoramique dentaire est utile pour évaluer les
traumatismes mandibulaires, dentaires et alvéolaires.
Scanner [10-15]
C’est le gold standard de l’imagerie du traumatisé de la face.
Il permet un bilan rapide, précis, des lésions faciales et de la
plupart des lésions associées (lorsqu’elles sont suspectées), sans
mobilisation intempestive du blessé. Il suffit au bilan lésionnel
d’imagerie lorsqu’il est réalisé et ne nécessite pas de cliché
standard complémentaire pour la traumatologie de l’étage
moyen de la face.
Il doit être réalisé en coupes axiales millimétriques, de la base
du crâne jusqu’à l’os hyoïde, en fenêtres osseuses et parenchy-
mateuses avec reconstructions dans les plans frontal et sagittal
et si possible avec reconstruction 3D.
Il permet par ailleurs, en cas de besoin, de réaliser des coupes
cranioencéphaliques et rachidiennes à la recherche de lésions
céphaliques associées.
Autres moyens d’imagerie
Certaines équipes ont tenté d’utiliser l’échographie dans le
bilan initial des fractures faciales avec un certain succès [16].
L’échographie semble pertinente pour le diagnostic des fractures
de l’étage moyen de la face. Elle présente l’avantage de ne pas
irradier le sujet. Mais cette technique est peu réalisée en
pratique courante.
6 Oto-rhino-laryngologie
■ Formes cliniques et classification
topographique des traumatismes
du tiers moyen de la face
Traumatismes de la portion dentée
du maxillaire
Il s’agit des traumatismes alvéolodentaires. Ils sont de gravité
variable.
La contusion se caractérise par une sensibilité transitoire de
la dent à la percussion ainsi qu’au froid, avec des clichés
radiographiques normaux. L’évolution peut être défavorable et
aboutir à une perte de la vitalité pulpaire.
Il y a subluxation quand la dent, mobile et douloureuse après
un choc direct, est restée en place dans son alvéole. Les
radiographies sont peu ou pas modifiées avec éventuellement
un espace desmodontal élargi.
La luxation s’accompagne d’une avulsion de la dent avec
alvéole déshabitée par rupture des moyens d’union. Elle touche
surtout les incisives centrales au niveau du maxillaire (11 et 21).
Plusieurs types de mouvements sont possibles, à savoir :
ingression, égression, vestibuloversion, linguo- ou palatoversion.
La réimplantation d’une dent définitive est possible mais doit
être effectuée dans les 6 heures qui suivent le traumatisme. Le
pronostic reste réservé à moyen terme.
Parmi les fractures dentaires, on distingue les fractures
coronaires (paucisymptomatiques limitées à l’émail ou à la
dentine, de bon pronostic), les fractures coronaires parcellaires
avec ou sans atteinte pulpaire (responsables de douleurs
importantes du fait de l’ouverture de la chambre pulpaire et
imposant coiffage pulpaire ou pulpectomie et traitement
endodontique), les fractures radiculaires (le siège et la direction
du trait sont importants à préciser car ils conditionnent
pronostic et traitement : les fractures à trait oblique ou vertical
sont des fractures instables avec mobilité interfragmentaire lors
de la mastication, d’où la nécessité de privilégier l’avulsion, à la
différence des fractures à trait horizontal où l’avulsion n’est pas
systématique selon la portion radiculaire concernée) et les
fractures de l’apex (traitées par résection apicale ou abstention
thérapeutique et surveillance).
Dans tous les cas, et quelle que soit l’importance du trauma-
tisme initial, une surveillance régulière de la vitalité dentaire
doit être assurée au décours du traumatisme dentaire, compte
tenu des risques évolutifs. La mortification pulpaire, avec lyse
radiculaire secondaire et complications infectieuses, peut en
effet survenir à tout moment, d’où la nécessité d’émettre
systématiquement des réserves lors de la rédaction du certificat
médical initial.
Les fractures de l’os alvéolaire entraînent une mobilité de
deux ou plusieurs dents par fracture associée de l’os alvéolaire
de soutien concernant ainsi un bloc alvéolodentaire.
Traumatismes du maxillaire ou fractures
occlusofaciales
Elles sont appelées ainsi (occlusofaciales) car ce sont des
fractures responsables de troubles de l’articulé dentaire qu’il
convient de préciser (limitation de l’amplitude de l’ouverture
buccale, contact molaire prématuré, béance molaire ou incisive,
décalage du point interincisif, etc.). Il s’agit le plus souvent de
fractures complexes qui ne sont bien bilantées que par les
reconstructions multiplanaires et tridimensionnelles du scanner.
Fractures de Le Fort [17-20]
Le Fort était un médecin militaire qui a décrit sur cadavre
trois types de fractures médiofaciales : la fracture de Le Fort I ou
fracture de Guérin ; la fracture-disjonction craniofaciale haute
dite vraie ou Le Fort III ; et la fracture-disjonction craniofaciale
intermédiaire dite fracture pyramidale ou Le Fort II. Elles ont
toutes pour points communs d’être causées par un traumatisme
violent de direction horizontale et d’entraîner une mobilité du
massif facial lors de la mobilisation du maxillaire. Il s’agit de
 Traumatismes du tiers moyen de la face ¶ 20-480-A-10

A B C
Figure 3.
A. Le Fort I. Représentation schématique sur une reconstruction 3D tomodensitométrique des traits de fracture réalisant une fracture de Le Fort I.
B. Le Fort II. Représentation schématique sur une reconstruction 3D tomodensitométrique des traits de fracture réalisant une fracture de Le Fort II.
C. Le Fort III. Représentation schématique sur une reconstruction 3D tomodensitométrique des traits de fracture réalisant une fracture de Le Fort III.

fractures de direction horizontale séparant la face de la base du

crâne, survenant au décours d’un traumatisme violent. Les
fractures de Le Fort II et III donnent classiquement un héma-
tome périorbitaire dit en « lunettes » et peuvent être associées à
des lésions basicrâniennes.
Fractures de Le Fort I
Le trait de fracture passe au-dessus des apex de l’arcade
dentaire supérieure (Fig. 3A). Elle sépare la portion dentée du
maxillaire de la portion supérieure du maxillaire qui reste
solidaire du massif crâniofacial, avec luxation ou section du
pied de la cloison nasale et fracture associée à la partie infé-
rieure des apophyses ptérygoïdes, en arrière. Il peut s’y associer
un trait de refend sagittal (réalisant une disjonction intermaxil-
laire) séparant le maxillaire en deux et réalisant par exemple un
hémi-Le Fort I.
Fracture de Le Fort II
Les traits de fracture passent par la partie moyenne de la Figure 4. Vue tomodensitométrique axiale montrant le trait de
pyramide nasale jusqu’au bord postérieur du vomer, les bran- fracture d’une disjonction intermaxillaire.
ches frontales des maxillaires, le plancher et le rebord orbitaire
inférieur, la suture maxillozygomatique et la paroi postéroex-
terne des sinus maxillaires jusqu’au processus ptérygoïde à sa Fractures de l’os zygomatique [17]
partie moyenne (Fig. 3B).
Ces fractures sont fréquentes (de 20 % à 25 % des fractures
Fracture de Le Fort III de l’étage moyen de la face [21]). Elles peuvent survenir après
choc direct ou indirect par irradiation d’une fracture complexe
Il s’agit de la véritable disjonction craniofaciale qui associe
type fracture transfaciale (Le Fort II ou III).
quatre traits de fracture qui aboutissent à la séparation du
L’os zygomatique est un os comportant deux parties :
massif facial de la base du crâne. Les traits de fracture passent • un corps, médian, relié au reste de la face par trois piliers :
par la racine du nez, l’épine nasale de l’os frontal, la lame orbitaire, frontal et maxillaire. C’est ce corps qui donne le
perpendiculaire de l’ethmoïde près de la lame criblée, le vomer relief de la pommette et qui est apprécié lors de l’inspection-
à sa partie haute, les parois interne, inférieure et externe de palpation faciale à jour frisant. Lors d’une fracture de l’os
l’orbite en passant sous le canal optique, la suture frontozygo- zygomatique, un ou plusieurs de ces piliers peuvent être
matique, le prolongement zygomatique du temporal et les touchés ;
processus ptérygoïdes à leur partie supérieure (Fig. 3C). • et un processus, latéral, qui relie le corps de l’os zygomatique
à l’écaille de l’os temporal. Lorsqu’il est fracturé, il entraîne
Disjonction intermaxillaire [10] fréquemment un trismus par compression du muscle tempo-
ral (Fig. 5).
Elle est due à un trait de fracture sagittal médian ou paramé-
Lorsque les processus zygomatique, orbitaire et maxillaire
dian (Fig. 4). Il en résulte un diastème interincisif médian ou
sont touchés, on parle couramment de fracture-disjonction de
paramédian. Ce trait peut du même coup délimiter une atteinte
l’os zygomatique par fracture du trépied zygomatique (Fig. 6).
unilatérale d’une fracture de Le Fort I, II ou III dite « hémi-
Ces fractures sont plus instables que lorsqu’un ou plusieurs des
Le Fort » dans le langage courant. piliers sont indemnes.
Une fracture du plancher de l’orbite y est souvent associée
Fractures latérofaciales par irradiation postérieure du trait de fracture de la margelle
antérieure (ou rebord orbitaire antérieur) au niveau de la suture
Il s’agit des fractures touchant le tiers latéral de la face. orbitozygomatique.

Oto-rhino-laryngologie 7
20-480-A-10 ¶ Traumatismes du tiers moyen de la face
Figure 5. Vue tomodensitométrique axiale d’une fracture du processus
zygomatique (flèche).
Figure 6. Reconstruction 3D tomodensitométrique d’une dislocation
zygomatique.
L’examen clinique recherche :
• un effacement du relief de la pommette ;
• des points douloureux exquis et éventuellement des déforma-
tions localisées au niveau des fractures ;
• une hypo-/anesthésie dans le territoire du nerf maxillaire
(V2) ;
• une limitation de l’amplitude d’ouverture buccale (lorsque le
processus zygomatique comprime le muscle temporal, ou
bien en raison d’une contusion du muscle masséter, ou
encore, exceptionnellement par conflit avec le processus
coroné de la mandibule) ;
• une diplopie avec la possibilité d’une incarcération du muscle
droit inférieur, en cas de fracture irradiée au plancher de
l’orbite ;
• une énophtalmie.
Fractures du plancher de l’orbite [17, 22-24]
Elles sont dues à un traumatisme du plancher de l’orbite soit
par choc direct sur le globe oculaire (blow-out pur de Converse
et Smith) (Fig. 7), soit par choc sur le rebord orbitaire inférieur
par balle de tennis ou de golf par exemple (blow-out impur).
Dans les fractures dites blow-out, le plancher orbitaire reste
effondré sous l’onde de choc à l’inverse des fractures en
« trappe » ou trap door fracture, où la partie du plancher de
l’orbite fracturée se remet spontanément en place sous l’effet de
l’élasticité du périoste qui exerce alors un effet de rappel sur les
8 Oto-rhino-laryngologie
Figure 7. Fracture du plancher de l’orbite en blow-out.
Figure 8. Vue tomodensitométrique coronale montrant une fracture
du plancher de l’orbite avec hernie graisseuse et musculaire passant par
le foyer de fracture.
fragments fracturaires, piégeant ainsi les éléments anatomiques
graisseux et/ou musculaires herniés (Fig. 8) [2, 23]. Cliniquement,
on constate de façon associée ou non :
• une énophtalmie ;
• une diplopie dans le regard vertical haut et/ou bas faisant
suspecter une incarcération inférieure de muscle et/ou de
graisse. Le scanner confirme l’incarcération ;
• une élévation douloureuse de l’orbite est pathognomonique
d’une incarcération du muscle droit inférieur et représente
une indication urgente de chirurgie pour désincarcérer le
foyer fracturaire ;
• une diminution de l’acuité visuelle peut être le témoin d’un
hématome orbitaire réalisant un véritable syndrome de loge
orbitaire et nécessitant une décompression en urgence. Deux
choix s’offrent alors : soit une chirurgie de décompression par
libération de la périorbite, soit l’administration de corticoïdes
à fortes doses. En France, l’option chirurgicale est plutôt
privilégiée, quitte à prescrire des corticoïdes en complément
ou en cas d’échec ;
• une hypo-/anesthésie dans le territoire du V2 par lésion du
nerf maxillaire au niveau du foramen infraorbitaire. Pour la
plupart des équipes, cette doléance ne représente pas une
indication chirurgicale.
La plupart des fractures du plancher sont paucisymptomati-
ques et ne sont donc pas opérées. Les radiographies standards
sont parfois normales ou retrouvent une image en « goutte
d’eau » appendue au plafond du sinus maxillaire, associée à un
rebord orbitaire inférieur normal et à un hémosinus. L’explora-
tion tomodensitométrique, par les coupes coronales, permet
d’objectiver la hernie musculograisseuse dans le sinus maxillaire
sous-jacent.

Le scanner en coupes axiales millimétriques avec reconstruc-
tions frontales et sagittales permet d’en faire le bilan exhaustif.
Fractures centrofaciales [1, 17, 20, 21]
Fractures nasales
Il s’agit de la plus fréquente des fractures de la face. On en
distingue plusieurs formes anatomocliniques. Ces formes sont
dépendantes de l’impact du traumatisme :
Traumatisme latéral
C’est le cas le plus fréquent, il occasionne :
• une fracture sans déplacement : elle passe souvent inaperçue
et ne nécessite aucun traitement ;
• une fracture unilatérale : par enfoncement d’un seul os propre
du nez ;
• une fracture-disjonction de l’auvent nasal : l’auvent nasal,
formé par les deux os propres, est luxé vers le côté opposé au
choc. En haut, il se disjoint de la suture nasofrontale. Du côté
du choc, la disjonction se fait au niveau de la suture os
propre/apophyse montante du maxillaire, de l’autre côté, la
fracture se situe plus bas et longe cette suture ;
• une fracture totale de la pyramide nasale : les traits de
fractures sont plus bas, situés au niveau de l’implantation des
deux apophyses montantes sur le corps des maxillaires
(correspondant au sillon nasogénien) ;
• une fracture-luxation septale associée : elle survient en cas de
choc important et prend la forme d’un « C ». Le trait passe en
bas et en avant par le septum, juste en arrière de l’épine
nasale, puis remonte en longeant la partie supérieure du
vomer pour passer par la lame perpendiculaire de l’ethmoïde,
sous les os propres et revenir alors vers le septum en avant.
La partie antérieure du septum est luxée au niveau de la
columelle et occupe l’orifice narinaire, alors que la partie
postérieure obstrue la fosse nasale opposée.
Traumatisme antéropostérieur
Il occasionne :
• une fracture des os propres isolée ou associée à un tassement
modéré du septum ;
• une fracture septale verticale isolée ou fracture de Chevalet :
souvent due à un choc sur la pointe du nez, elle s’étend de
l’extrémité antérieure des os propres à l’épine nasale du
maxillaire. Le bord postérieur du fragment antérieur est luxé
dans une fosse nasale, alors que le fragment postérieur est
resté fixé à la cloison osseuse ;
• une fracture-enfoncement de l’auvent nasal : elle peut être
associée à une fracture des deux apophyses montantes à leur
base, par écartement latéral secondaire à l’enfoncement ;
• une fracture en « livre ouvert » : elle se voit surtout chez
l’enfant, chez qui la suture médiane des deux os propres n’est
pas encore solide. Ils s’écartent donc comme un livre ouvert
et il existe une fracture-luxation de la cloison sous-jacente ;
• une fracture comminutive (en cas de traumatisme violent ou
chez le sujet âgé) : la pyramide osseuse nasale et la cloison se
fracturent et s’impactent dans les fosses nasales avec télesco-
page des fragments cartilagineux. Il peut s’y associer une
fracture de l’épine nasale du frontal et/ou du maxillaire ;
• une fracture-disjonction orbitonasale : il existe trois frag-
ments, un fragment médian constitué par les os propres du
nez s’impactant en arrière dans les fosses nasales, et deux
fragments latéraux se déplaçant en dehors et/ou en dedans en
fonction du choc.
Traumatisme inférosupérieur
Il occasionne :
• une fracture dite de Jarjavay : c’est une fracture horizontale
du septum nasal avec luxation du cartilage quadrangulaire
dans la fosse nasale responsable d’une obstruction nasale
unilatérale ;
• une désinsertion des cartilages triangulaires qui viennent sous
le bord inférieur de l’auvent nasal.
Oto-rhino-laryngologie
Traumatismes du tiers moyen de la face ¶ 20-480-A-10
Figure 9. Vue tomodensitométrique axiale d’une dislocation orbito-
naso-ethmoïdo-frontale (DONEF).
Fractures du complexe
naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire
(CNEMFO)
Elles associent de façon isolée ou associée :
• fractures de la pyramide nasale ;
• dislocation orbitonasale ;
• fracture de la paroi interne et/ou du toit de l’orbite ;
• fracture-enfoncement de l’ethmoïde.
Dans les formes complexes, elles réalisent de véritables
dislocations (dislocations orbito-naso-ethmoïdo-frontales
[DONEF]). La pyramide s’enfonce dans l’ethmoïde comme un
coin dans une bûche à fendre (Fig. 9).
À l’examen clinique on observe alors :
• un œdème et/ou un hématome orbitonasal ;
• des points douloureux exquis et éventuellement des déforma-
tions localisées au niveau des foyers de fractures ;
• un télécanthus par désinsertion des ligaments palpébraux
médiaux (l’écart intercanthal interne maximal est normale-
ment de 32 mm chez la femme, 36 mm chez l’homme) ;
• une déformation par élargissement de la pyramide nasale de
face avec épatement de la racine du nez et un aspect de
rétrusion de profil.
L’examen oculaire recherche une diplopie, une lésion des
voies lacrymales, voire des complications oculaires à type de
cécité post-traumatique par fracture irradiée au canal optique.
Enfin, on recherche des arguments en faveur d’une lésion
associée de l’étage antérieur de la base du crâne (anosmie,
rhinoliquorrhée, pneumencéphalie au scanner [Fig. 9]).
Le scanner en coupes axiales millimétriques et reconstruction
3D permet de compléter le bilan anatomique des lésions et
d’envisager une chirurgie de reconstruction.
■ Prise en charge thérapeutique [25]
Buts [5]
Le traitement des fractures du tiers moyen de la face a pour
buts :
• la restauration anatomique des reliefs de la face. La recons-
truction faciale doit ainsi s’efforcer de redonner les volumes
normaux de la face en corrigeant :
C le déplacement antéropostérieur dont témoignent l’allon-
gement et l’aplatissement de la face,
C le déplacement en dedans de l’arche zygomatomalaire qui
est responsable d’une insuffisance de largeur de la face et
de l’aplatissement latéral,
C la reconstruction faciale doit se référer aux deux bases
solides que sont d’une part la mandibule et le plan occlu-
sal, d’autre part le frontal ;
9
20-480-A-10 ¶ Traumatismes du tiers moyen de la face
• la restauration fonctionnelle de la mastication, de la dynami-
que et de la statique du globe oculaire, de la lacrymation, de
la respiration, de la phonation, de la ventilation sinusienne ;
• la prévention des infections méningées en cas de fracture de
la lame criblée et de fuite de liquide cérébrospinal.
Moyens chirurgicaux et orthopédiques [1]
Suture des plaies [26]
Elle se fait après nettoyage, désinfection, ablation de corps
étrangers et parage économe si nécessaire. Elle est parfois
différée lorsque la plaie sert de voie d’abord d’un foyer fractu-
raire ou qu’elle doit être explorée à la recherche d’une lésion
vasculonerveuse sous-jacente.
Les sutures sont effectuées plan par plan de la profondeur
vers la superficie. Les points cutanés éversants sont posés et non
serrés pour éviter une ischémie et pour ne pas marquer la peau
sous la forme d’une échelle (les points faisant la marque des
barreaux de l’échelle). L’utilisation de points de bâti pour
positionner les lambeaux est utile.
Les fils utilisés sont les plus fins possibles : monofilaments
5/0 ou 6/0 en points éversants ou en surjets intradermiques.
Les cicatrices sont ensuite laissées à l’air libre. De la vaseline
est appliquée régulièrement, et les points doivent être retirés
rapidement vers j5 pour être remplacés par des Stéri-Strip®. Il
faut éviter le soleil pendant les 3 premiers mois, et masser la
cicatrice à partir de la 3e semaine pour limiter sa pigmentation.
Les pertes de substance peuvent être suturées directement,
mais il est préférable de choisir dans un premier temps la
cicatrisation dirigée qui donne souvent de meilleurs résultats, et
qui n’empêche pas une réparation secondaire de qualité. Il faut
éviter autant que possible les greffes et les lambeaux de couver-
ture en urgence.
Particularités des plaies de paupières
Les désinsertions canthales sont systématiquement reposi-
tionnées. L’atteinte des voies lacrymales doit être recherchée en
cas de plaie du quart interne de la paupière, par cathétérisme
des canalicules supérieur et inférieur. Seule une plaie du
canalicule inférieur mérite d’être réparée et nécessite pour cela
une microsuture sur calibrage fin en Silastic ® (type sonde
bicanaliculaire de Royer).
Les pertes de substance superficielles doivent être greffées, car
la cicatrisation dirigée aboutit à des rétractions secondaires. Les
pertes de substance de pleine épaisseur de paupière sont rares.
Si elles existent, il faut toujours assurer une protection de l’œil,
et au besoin on peut effectuer une suture par rapprochement en
faisant une cantholyse externe.
Particularités des plaies du nez
Les sections cartilagineuses doivent être suturées avant le
rapprochement des berges cutanées. La réparation se fait ensuite
de la profondeur (quand c’est possible) vers la superficie.
L’utilisation d’un conformateur (lame de Silastic® enroulée et
fixée par des points transfixiants, ou boule de résine autopoly-
mérisable) aide à la restauration de la forme de la narine.
Particularités des plaies des lèvres
Elles sont suturées selon les trois plans : muqueux, muscu-
laire, cutané, en respectant les limites du vermillon pour éviter
les décalages.
Lésions du nerf facial
S’il existe une paralysie faciale avec une plaie sur le trajet du
nerf, ce dernier est exploré et suturé bord à bord. Souvent,
l’œdème, l’importance des plaies, l’état du blessé polytraumatisé
et comateux, rendent impossible le diagnostic de paralysie
faciale. Aussi, faut-il explorer toute plaie située sur le trajet du
nerf et vérifier ce dernier. Pour cela, il peut être nécessaire
d’effectuer une parotidectomie superficielle pour retrouver le
tronc du nerf facial ou ses premières branches de division.
L’extrémité distale du nerf ou de ses branches sectionnées
peut être disséquée par voie rétrograde. Si la plaie est située en
10
Figure 10. Choix du type d’ostéosynthèse selon l’épaisseur de l’os.
avant du bord antérieur du masséter, il n’est pas nécessaire de
suturer le nerf, car ces lésions récupèrent.
S’il existe une perte de substance, il est nécessaire d’utiliser
une greffe de plexus cervical superficiel.
Lésions de la glande parotide et du canal parotidien
Les plaies du canal parotidien peuvent être recherchées par
un fin cathéter introduit dans l’ostium jugal. Si le canal est lésé,
ses berges sont suturées au fil monofilament 6/0 ou 7/0 sur le
cathéter maintenant un calibrage laissé en place 3 semaines et
fixé au collet d’une prémolaire supérieure.
Les fistules salivaires ont souvent tendance à se tarir d’elles-
mêmes en quelques semaines. Dans le cas contraire, il faut
réaliser une parotidectomie superficielle.
Réduction
C’est l’étape qui permet de réduire la fracture, de remettre les
os dans leur position anatomique. Parfois, le foyer fracturaire est
alors stable et la réduction se suffit à elle-même et ne nécessite
pas de contention. Parfois, la fracture est réduite mais instable.
Elle nécessite alors une contention. Nous reviendrons sur les
différentes réductions possibles au cours de la description des
traitements spécifiques des différentes formes cliniques de
fractures.
Contention et ostéosynthèse [25]
Il s’agit de stabiliser le foyer fracturaire afin de prévenir toute
mobilisation secondaire. Elle peut être orthopédique mais elle
est le plus souvent chirurgicale (ostéosynthèse par plaques le
plus souvent) et nécessite donc une voie d’abord (ostéosynthèse
à foyer ouvert). La Figure 10 représente les zones favorables à
l’ostéosynthèse par plaques ou par fil d’acier [27].
Voies d’abord (Fig. 11)
Voies de la plaie. Lorsqu’il existe une plaie en regard d’un
foyer fracturaire permettant la mise en place d’une plaque
d’ostéosynthèse sans créer de nouvelle cicatrice, il faut privilé-
gier cette voie d’abord quitte à l’agrandir un tout petit peu. Ceci
permet d’avoir une rançon esthétique meilleure. C’est parfois le
cas au niveau des fracture de l’os zygomatique, des fractures du
plancher de l’orbite et au niveau du sinus frontal et du toit de
l’orbite.
Voies endobuccales. Il s’agit surtout de la voie vestibulaire
supérieure qui doit préserver la muqueuse et être à distance du
sillon gingivojugal externe. Lors de la fermeture, le chirurgien
doit veiller à bien rétablir la continuité muqueuse sans créer de
décalage responsable alors d’une encoche labiale.
Le degloving facial avec incision circulaire de la muqueuse
nasale est réservé à l’abord des fractures basses du tiers moyen.
Oto-rhino-laryngologie

2 d’explorer le canthus interne, la paroi interne de l’orbite et les
3 tous les plans jusqu’au périoste, détache éventuellement le
4
C cicatrice est dissimulée dans le cuir chevelu. Le saignement du
Figure 12. Voies d’abord du plancher de l’orbite.
A. Voie transconjontivale.
B, C. Voies cutanées externes. 1. Voie de la queue du sourcil ;
2. sous-ciliaire ; 3. voie palpébrale moyenne ; 4. voie palpébrale basse ;
5. voie canthale interne.
Voies orbitaires [28]. Elles permettent d’explorer le cadre et/ou
le plancher de l’orbite (Fig. 12).
Voies palpébrales inférieures. Voie conjonctivale ou transcon-
jonctivale : l’incision est arciforme et se situe juste en avant du
fornix dans le repli conjonctival. La paupière inférieure est
tractée par deux crochets de Gillies, l’œil protégé par un
conformateur. Le septum est traversé et la dissection du rebord
infraorbitaire se fait en préseptal, en arrière de l’orbiculaire qui
est respecté. Elle permet d’inciser après un court trajet le
périoste. Certains auteurs réalisent une dissection rétroseptale.
Il s’agit d’une voie minimale invasive qui permet de ne pas
laisser de cicatrice apparente, mais l’exposition du plancher est
moins bonne et ne s’adresse qu’aux fractures peu importantes.
Voie sous-ciliaire : elle se situe sur la paupière inférieure,
1 mm sous la ligne des cils, dans la première ride. Sa limite
interne est en dehors du point lacrymal, alors qu’à l’extérieur,
elle peut être prolongée sur 1 cm et plus dans une ride de la
patte d’oie. L’incision doit concerner la peau et l’orbiculaire, qui
sont traversés en biais jusqu’au septum orbitaire jusqu’au rebord
infraorbitaire où le périoste est incisé.
Cette voie permet une meilleure exposition du plancher mais
laisse une cicatrice apparente (minime) et expose au risque
Oto-rhino-laryngologie
Traumatismes du tiers moyen de la face ¶ 20-480-A-10
Figure 11. Accès au squelette osseux des diffé-
rentes voies d’abord.
A. Voies périorbitaires.
B. Voies endobuccales.
d’ectropion (c’est pourquoi certains laissent en place une
suspension palpébrale par un point posé sur le tarse inférieur et
maintenu en tension par un adhésif au-dessus du sourcil pour
une durée de 2 à 10 jours).
Voie palpébrale moyenne : elle est située 4 à 7 mm
au-dessous du bord ciliaire. Cette voie laisse une cicatrice peu
gênante le plus souvent mais entraîne parfois un œdème
postopératoire au niveau de la paupière pendant plusieurs jours.
Voie palpébrale basse : elle est située dans le sillon palpébral
inférieur. Cette voie laisse une cicatrice peu gênante le plus
souvent mais entraîne parfois un œdème postopératoire au
niveau de la paupière pendant plusieurs jours.
Voies orbitaires externes. Elles permettent l’abord de la paroi
externe de l’orbite. Elles peuvent être obliques, dites de la queue
du sourcil, ou en S, et autorisent un abord large facilitant la
mise en place de miniplaques au niveau de la suture
frontomalaire.
Voies paranasales = canthales internes. Elles permettent
voies lacrymales. L’incision faite après une infiltration concerne
ligament canthal, et permet de disséquer la paroi interne de
l’orbite depuis la crête lacrymale antérieure jusqu’à l’artère
ethmoïdale postérieure.
Voie coronale. Elle permet un abord large du CNEMFO au
prix de séquelles esthétiques tout à fait acceptables puisque la
cuir chevelu doit être limité par la mise en place d’agrafes ou
par la suture de champs stériles sur les berges de l’incision. Mais
attention car l’utilisation de la thermocoagulation engendre des
plaques d’alopécie par nécrose des follicules.
Contention
Blocage maxillomandibulaire. Il reste toujours nécessaire
pour assurer la réduction en occlusion des fractures avant la
mise en place des ostéosynthèses de contention. Sa durée de
maintien en place a considérablement diminué depuis l’avène-
ment des plaques d’ostéosynthèse.
Il permet de réduire les fractures occlusales selon la référence
de l’articulé dentaire, et d’assurer tout ou partie de la conten-
tion en jouant le rôle d’un fixateur externe. Ce blocage est
réalisé grâce à deux arcs. Ces arcs sont fixés au maxillaire et à
la mandibule par des cerclages péridentaires. L’arc doit être
positionné après réduction. Après réduction des déplacements
interarcades, le blocage en intercuspidation maximale est assuré
par des fils d’acier 3 ou 4/10e (pour les incisives) serrés entre les
potences ou les goupilles des arcs. Le blocage peut être réalisé
avec des fils d’acier 4/10e ou avec des élastiques pour parfaire
une réduction.
Si on ne dispose pas d’arcs, on peut réaliser le blocage par des
ligatures d’Ivy (Fig. 13).
Une autre façon de réaliser un blocage sans arc est le plus
récent Quick-FixTM qui permet un blocage maxillomandibulaire
rapide et une préservation parodontale intéressante.
En cas de blocage par fil d’acier, le patient doit disposer à son
domicile d’un ciseau approprié (type Bebee) pour sectionner ses
fils en cas de vomissements.
11
20-480-A-10 ¶ Traumatismes du tiers moyen de la face
Figure 13. Réalisation d’une
ligature d’Ivy.
Ostéosynthèses.
Plaques d’ostéosynthèse. Les plaques sont en titane pur. Des
plaques résorbables sont actuellement proposées [29]. Mais elles
poseraient le problème de surinfections plus fréquentes qu’avec
les plaques en titane. Les miniplaques standards ont une
épaisseur de 1 mm. On utilise pour leur fixation des vis de
diamètre et de longueur différents. Les microplaques ont une
épaisseur de 0,5 mm.
Vis. Elles sont en titane, autotaraudeuses et réalisent un effet
de compression. De diamètre variable, adapté à la plaque mise
en place et à la structure de l’os cortical ou spongieux. Elles ont
habituellement un diamètre de 1,6 mm et une longueur de 4 à
6 mm pour l’étage moyen de la face. Les vis peuvent être
utilisées seules pour maintenir la contention de deux fragments
osseux, en particulier dans certaines fractures en biseau où
l’abord est difficile.
Fil d’acier. Il permet le maintien des petits fragments dans les
fractures comminutives. Au niveau de l’étage moyen de la face,
on utilise habituellement du fil 3 ou 4/10e.
Diadème. Les diadèmes sont utilisés dans les fractures
instables, complexes, associant massif facial et mandibule, sans
qu’il soit possible de trouver un appui de référence solide et un
articulé dentaire correct qui permette une reconstruction
centripète descendante ou ascendante.
Broches et fixateurs externes. Lorsque les plaies sont
souillées et que le risque de surinfection est important et/ou
qu’il existe d’importantes pertes de substance, notamment
osseuse (par exemple lors d’un traumatisme balistique), les
broches et/ou fixateurs externes sont très utiles. Ils évitent la
rétraction des tissus.
Par ailleurs, on peut utiliser une broche transfaciale comme
moyen de fixation simple, après réduction au crochet d’une
fracture de l’os zygomatique.
Greffes osseuses. Lorsqu’il existe des pertes de substance
osseuse au niveau des piliers canins, consolaires, zygomatiques,
au niveau des parois orbitaires, en cas de défaut de projection
malaire, ou sur une zone de comminution fracturaire impor-
tante, la greffe osseuse est une alternative de choix. On utilise
de préférence de la corticale externe d’os pariétal. On peut aussi
utiliser de l’os iliaque monocortical ou bicortical pour les piliers,
et plus rarement de la côte divisée et modelée (zygoma). L’os
iliaque et la côte se résorbent plus avec le temps. Les biomaté-
riaux non résorbables sont à éviter dans les reconstructions
traumatologiques à caractère septique.
Indications opératoires [1, 25]
Dents avulsées
Une réimplantation peut être tentée dans les 6 heures, au
mieux dans les 2 heures. La dent doit être transportée dans du
sérum tiédi, pour certains dans du lait ou de la salive. Elle est
maintenue par une ligature en berceau 4 à 6 semaines.
Fractures sans modification de l’occlusion
Fractures nasales
Lorsqu’elles sont isolées, elles ne nécessitent un traitement en
urgence que dans deux cas : lorsque la fracture est ouverte (les
plaies doivent alors être suturées dans les 24 heures) ou lorsqu’il
12
existe un hématome de cloison (sous la forme d’une masse
bleutée obstruant une fosse nasale) nécessitant un drainage en
urgence sous peine de risquer une fonte septique de la cloison
nasale.
La réduction, sous anesthésie locale ou générale de ces
fractures isolées est possible au stade initial si l’œdème ne
masque pas trop la déformation. Sinon, elle est réalisée entre
j3 et j10 après diminution de l’œdème.
On évalue le retentissement fonctionnel et esthétique, en
s’aidant de photographies antérieures et de l’avis du traumatisé
et de son entourage.
Même si son intérêt clinique est tout à fait inutile en cas de
fracture nasale simple et isolée, les clichés radiographiques
restent, pour certains, un document médicolégal indispensable
au dossier médical avant toute tentative de réduction. En cas de
doute sur une fracture complexe ou sur l’existence de fractures
associées, on demande un scanner du massif facial.
Le but du traitement est de rétablir la morphologie nasale
tant sur le plan esthétique que fonctionnel, en tenant compte
de l’état antérieur du patient.
Seules les fractures déplacées doivent bénéficier d’un traite-
ment chirurgical.
En dehors de toute complication, les fractures du nez doivent
être prises en charge dans les 10 jours suivant le traumatisme.
Le traitement associe réduction et contention de la fracture.
Fractures nasales simples. Anesthésie : l’anesthésie générale
de courte durée est classique, mais l’anesthésie locale par
méchage de coton imbibé de lidocaïne naphazolinée associé à
un point d’infiltration de lidocaïne adrénalinée au niveau de
chaque os propre, peut également être proposée.
Matériel : les ciseaux droits fermés et protégés sont introduits
dans les fosses nasales sous les os propres. On peut également
utiliser la pince de Walsham ou celle d’Asch constituées de deux
branches, l’une introduite dans la fosse nasale, l’autre, recou-
verte d’un drain plastique est appliquée contre la face latérale
du nez.
Réduction : les fractures simples sont réduites en commen-
çant par l’os nasal enfoncé, grâce à des manœuvres internes
aidées d’un instrument placé sous l’auvent nasal. L’os nasal en
valgus est replacé par simple pression digitale contrôlée par un
instrument endonasal. Le déplacement antéropostérieur est
réduit selon le même procédé, à l’aide d’un instrument tractant
l’auvent nasal vers l’avant et contrôlé par le doigt.
Contention : la contention interne est assurée, soit par une
mèche de tulle gras située sous l’os propre pour une durée de
48 à 72 heures sous couverture antibiotique, soit par une mèche
hémostatique résorbable. La contention externe est assurée par
une attelle plâtrée, métallique ou en matière thermodéformable,
fixée sur la face pendant 7 à 10 jours. Certaines fractures
simples ne requièrent qu’une contention interne à condition
que le patient prenne soin de ne pas remobiliser sa fracture
nasale par manque d’attention.
Fractures septales simples. La réduction orthopédique suffit
dans la majorité des cas. On peut y associer une contention
interne par des plaques de Silastic® de 1 mm de chaque côté du
septum.
La septoplastie est indiquée en cas d’instabilité ou de luxation
importante du septum.
Dans la fracture de Jarjavay, si la lame quadrangulaire est peu
déplacée, les striations dans la concavité du septum peuvent
être efficaces. Le cas échéant, une exérèse ostéocartilagineuse
(dont la lame perpendiculaire de l’ethmoïde) donne un résultat
satisfaisant.
Dans la fracture de Chevalet, les deux fragments cartilagineux
sont alignés et suturés bord à bord.
Fractures complexes. Les fractures complexes avec dévia-
tion septale peuvent bénéficier du même traitement si la
réduction de la cloison est stable. La cloison est elle aussi
réduite par manœuvres instrumentales (pince de Walsham).
Cette stabilité est essentielle car une déviation de cloison
persistante est responsable d’un déplacement secondaire et
d’un nez dévié post-traumatique. Il n’est pas illogique dans
ces conditions de proposer une septoplastie, voire une
Oto-rhino-laryngologie
 Traumatismes du tiers moyen de la face ¶ 20-480-A-10

Figure 14. Réduction orthopédique d’une fracture du malaire.

A. Repères.
B. Réduction.

A B

rhinoseptoplastie lorsque la réduction primaire de la défor-

mation nasale avec atteinte septale est insuffisante [30].
Dans les fractures comminutives, l’instabilité rend nécessaire
la contention endonasale par des plaques en silicone (Silastic®).
Le méchage peut être limité à deux fragments de gaze résorba-
ble, tassés haut, de façon à assurer un soutien de l’auvent.
Au stade tardif, les séquelles esthétiques sont du ressort de la
chirurgie plastique reconstructive, réalisée généralement 3 mois
au moins après l’épisode traumatique initial.
Fractures zygomatiques
La réduction instrumentale au crochet de Ginestet est la plus
utilisée. Ce crochet est utilisé par la voie d’abord ou glissé en
percutané ou en vestibulaire supérieur sous le corps du malaire
(Fig. 14). Certaines de ces fractures (disjonction simple) sont
stables après réduction et ne nécessitent alors pas de conten-
tion. Dans le cas contraire, la meilleure contention est l’ostéo-
synthèse avec miniplaques vissées sur la suture frontomalaire.
Pour certains, cette seule contention suffit et évite tout dépla-
Figure 15. Réduction orthopédique d’une fracture du processus
cement secondaire, d’autres ajoutent en cas de rotation du corps
zygomatique.
de l’os zygomatique, une miniplaque d’ostéosynthèse sur la
console maxillozygomatique. Le meilleur compromis est l’asso-
ciation d’une voie d’abord palpébrale, infraciliaire ou infrapal-
pébrale et d’une voie d’abord orbitaire externe, le plus souvent Figure 16. Voie de Gillies.
oblique, permettant d’aborder la suture frontomalaire. La voie
vestibulaire n’est effectuée que dans les fractures instables pour
ostéosynthéser le pied de la console malaire. La voie hémicoro-
nale est réservée aux fractures du malaire associées à d’autres
fractures type disjonction crâniofaciale. L’utilisation d’une
broche transfaciale est préconisée par Delaire.
Les fractures du processus zygomatique peuvent également
être réduites à l’aide du crochet de Ginestet par voie percutanée
(Fig. 15) ou par voie vestibulaire supérieure à l’aide d’une rugine
par exemple placée en dehors de l’aponévrose du muscle
temporal et en dedans du processus enfoncé en valgus alors
réduit par varisation des fragments fracturaires. Enfin, un abord
direct peut être réalisé par voie hémicoronale ou par voie de
Gillies (Fig. 16). Plusieurs contentions postopératoires ont été
décrites mais ne sont pas ou peu utilisées en pratique courante. appuyés sur des zones solides du plancher. La plupart du temps,
Cette contention peut être par exemple réalisée à l’aide de fils il faut le reconstituer par des greffes. On peut utiliser différents
d’acier amarrés à une broche de Kirschner, enfoncée dans le matériaux : greffons osseux pariétaux, greffons cartilagineux
corps du malaire et sortant en dehors et en arrière parallèlement (conque), matériel synthétique comme le treillis de Vicryl®
au zygoma. Les écrous fixés sur cette broche permettent de fixer résorbable ou encore une fine lame de Silastic® à laquelle on a
les fils en les serrant progressivement et en contrôlant la reproché la tendance à l’extériorisation, fragments de corail
réduction sur les radiographies [31]. L’ostéosynthèse par plaque madréporique minces.
nécessite l’abord du zygoma par voie hémicoronale. Il faut réintégrer tout le contenu orbitaire dans la cavité
orbitaire et ne pas entraîner d’exophtalmie par un greffon trop
Fractures de l’orbite [28] gros. Il est quelquefois nécessaire de fixer la greffe au rebord
Fractures du plancher de l’orbite. Les indications de orbitaire.
reconstruction du plancher sont : l’énophtalmie et la diplopie. En fin d’intervention, un test de duction forcée vérifie la
Il y a aussi l’élévation douloureuse du globe oculaire faisant bonne mobilité du globe, et on s’assure de l’absence d’exo-
craindre l’incarcération du muscle droit inférieur. La réfection phtalmie ou d’énophtalmie résiduelle.
du plancher d’orbite peut utiliser les fragments osseux fracturés Saboye propose l’ostéosynthèse des fragments du plancher
et laissés en place, à condition qu’ils soient en continuité, avec des microplaques [32].

Oto-rhino-laryngologie 13
20-480-A-10 ¶ Traumatismes du tiers moyen de la face

Fractures des parois internes et supérieures de l’orbite. Les

fractures de la paroi interne ne posent généralement aucun
problème. Les complications oculomotrices avec incarcération
du muscle droit interne sont rares.
En revanche, les fractures du toit de l’orbite peuvent être
responsables d’une diplopie par atteinte de la poulie du grand
oblique, ou plus rarement par un syndrome de section physio-
logique du nerf optique.
Fractures du canal optique avec syndrome de section
physiologique du nerf optique. Il s’agit d’une fracture suspec-
tée devant un tableau qui associe une chute de l’acuité visuelle,
une mydriase aréflexique avec réflexe photomoteur consensuel 1
(c’est-à-dire, lorsqu’on illumine l’œil opposé) conservé, l’absence
de lésion oculaire externe et un fond d’œil diagnostiqué au
scanner et nécessitant un traitement de décompression chirur-
gicale en urgence. La décompression du nerf optique dans les 2
syndromes de l’apex peut se faire par voie trans-ethmoïdo- 3
sphénoïdale. Cette voie d’abord permet d’aborder la paroi
interne de l’orbite après avoir sectionné les deux artères
ethmoïdales antérieure et postérieure. On décomprime ainsi le
nerf sur sa face interne. La décompression peut se faire égale-
ment par voie neurochirurgicale en libérant les parois supérieu-
res du canal optique.
Fractures occlusofaciales [33]. Leur réduction doit permettre
de retrouver une occlusion correcte. Ainsi, l’ostéosynthèse n’est Figure 17. Principe de réparation de fracture occlusofaciale. 1. Le
réalisée qu’après avoir restauré l’articulé d’origine et l’avoir Fort III ; 2. Le Fort II ; 3. Le Fort I.
maintenu par un bocage maxillomandibulaire. Une fois les
synthèses réalisées, le blocage peut être maintenu ou enlevé à
la fin de l’intervention si le chirurgien estime que les conten-
tions par plaques et/ou par fils d’aciers, ou autres, sont suffi- microplaques. En cas de fracture complexe, une fois le blocage
samment stables. effectué, on reconstruit de la périphérie vers le centre (recons-
truction centripète), c’est-à-dire à partir du cadre facial externe
Disjonctions intermaxillaires fronto-temporo-zygomatique en terminant par les ostéosynthè-
ses des zones cavitaires centrofaciales.
Leur réduction est assurée par mobilisation au davier de Rowe
et Killey ou à l’aide de deux sondes urinaires passées dans les
fosses nasales et sorties par la bouche. Les deux fragments du
Dislocations orbito-naso-ethmoïdo-frontales
forceps sont mis dans chaque fosse nasale et dans la cavité (DONEF) [19, 34-36]
buccale. La traction se fait verticalement pendant que l’aide Leur réduction nécessite le plus souvent une voie d’abord
maintient fermement la tête en position. coronale et une collaboration ORL et neurochirurgicale. Elle est
obtenue par traction instrumentale ou à l’aide de fils d’acier.
Fracture de Le Fort I (Fig. 17)
L’objectif de la réduction est de désengrener le bloc nasoeth-
La réduction est maintenue par le blocage maxillomandibu- moïdal et de le synthéser en position la plus anatomique
laire. Les ostéosynthèses sont ensuite réalisées. On utilise des possible. La contention est obtenue par une plaque en Y, en T
miniplaques de formes différentes, le plus souvent en L, fixées ou en X fixée au bandeau frontal en haut et aux os propres en
sur les piliers canins et consolaires. Le blocage est en règle bas. En cas d’impossibilité, on est contraint d’utiliser un greffon
générale laissé en place 3 à 4 semaines au minimum. osseux. Les parois internes d’orbite sont explorées après section-
coagulation des artères ethmoïdales antérieures. Les gros defects
Fractures de Le Fort II et Le Fort III (Fig. 17)
osseux sont réparés par des greffons osseux minces ou des
La réduction est maintenue par le blocage maxillomandibu- biomatériaux. Certains utilisent des greffons cartilagineux de
laire. Les ostéosynthèses sont ensuite réalisées. Les ostéosynthè- conque. Les voies lacrymales sont réparées avant que la cantho-
ses sont réalisées sur les piliers canins et consolaires, sur les pexie (Fig. 18) éventuelle ne soit serrée. Une dacryo-cysto-
processus frontozygomatiques, les rebords infraorbitaires et rhinostomie entre la muqueuse du sac lacrymal et la muqueuse
l’épine nasale du frontal éventuellement. Les fragments osseux nasale sous le cornet moyen, suturée sur un calibrage laissé en
plus minces sont fixés ensuite avec des fils d’acier 3/10e ou des place 3 semaines peut être nécessaire.

C
Figure 18. Canthopexie.
A. Incisions.
B, C. Principe de la canthopexie.

14 Oto-rhino-laryngologie

Brèches ostéoméningées [25, 27, 37, 38]
Elles nécessitent parfois l’aide du neurochirurgien. Parfois,
une voie d’abord endonasale peut suffire. Après avoir mis en
évidence et lissé les parois osseuses autour du defect, un
lambeau de muqueuse de cornet inférieur, par exemple, est collé
(par biocolle) au toit de l’ethmoïde. Si le defect est très impor-
tant, une tente de fascia lata placée en endocrânien peut
permettre une reconstruction satisfaisante avec complément de
colmatage par de la muqueuse de cornet inférieur et/ou de
cartilage. Ce type de réparation plus importante peut alors
nécessiter une voie d’abord coronale et l’aide du neurochirur-
gien. La voie coronale permet la réalisation d’un volet frontal.
Le volet frontal est généralement médian et ouvre le sinus
frontal. Il peut utiliser le trait de fracture supérieur du bandeau
fronto-orbitaire. Ce volet peut rarement être latéral pour mieux
aborder les fractures orbitoptérioniques intéressant la portion
externe de l’os frontal, la grande aile du sphénoïde ou la région
maxillozygomatique. L’exploration méningée est la plupart du
temps extradurale, avec section des filets du nerf olfactif, et
expose la lame criblée, la gouttière olfactive jusqu’au jugum
sphénoïdal et les toits des orbites. La présence d’adhérences
peut faire suspecter une brèche durale qui est réparée par suture
méningée, doublée par un lambeau pédiculé d’épicrâne à
charnière antérieure, ou par lambeau pédiculé de galéa [37]. On
peut également utiliser du fascia lata.
Traumatismes balistiques
Il s’agit de traumatismes extrêmement violents qui sont
souvent pris en charge dans un cadre multidisciplinaire mais
qui se présentent également parfois sous la forme d’un trauma-
tisme facial isolé qui est géré par le chirurgien cervicofacial.
L’urgence se situe d’emblée au niveau des fonctions vitales
(hémostase, trachéotomie).
Puis les plaies sont explorées de la superficie vers la profon-
deur et la reconstruction, sommaire de la profondeur vers la
superficie. Après un parage aussi économe que possible, notam-
ment en ce qui concerne la peau, on stabilise les lésions
osseuses en essayant de conserver les longueurs. On reconstruit
ensuite si possible les lésions nerveuses puis on panse la plaie
en ayant veillé à recouvrir les structures vasculonerveuses
exposées à nue. Les gestes compliqués de reconstruction faciale
sont à proscrire dans le cadre de l’urgence. Secondairement, on
envisage une stratégie de reconstruction qui suit les principes
suivants [1] :
• apporter d’abord les tissus mous là où ils sont nécessaires
pour recouvrir des greffons osseux ultérieurs. On utilise pour
cela tous les lambeaux disponibles, libres ou pédiculés,
musculocutanés ou non ;
• restaurer la continuité de l’arche mandibulaire par des greffes
osseuses (greffe libre ou lambeau ostéomyocutané libre) ;
• fermer les perforations palatines, obtenir une bonne conti-
nence labiale souvent au prix d’une microstomie en utilisant
au maximum la lèvre saine ;
• réparer les dégâts orbitaires et restaurer une continence
palpébrale pour une éventuelle prothèse oculaire ;
• restaurer le nez en utilisant au maximum les lambeaux
locaux.
On utilise volontiers chez ces patients les systèmes de
fixateurs externes ou le diadème de Tessier pour maintenir
l’écart entre les fragments osseux et les greffes osseuses mises en
place.
■ Séquelles
Les séquelles sont esthétiques et fonctionnelles (manducatoi-
res, oculomotrices, voire cécité par atteinte du globe et/ou du
nerf optique, et respiratoires nasales). Elles sont inhérentes au
traumatisme initial et parfois à une mauvaise réduction, une
mauvaise contention ou à des soins postopératoires défaillants
ou inobservés.
Leur traitement fait appel à plusieurs procédés :
• reprise de cicatrices : la reprise d’une cicatrice disgracieuse
doit enlever toute la zone fibreuse et être éventuellement
réorientée selon les lignes de traction de la face et du cou ;
Oto-rhino-laryngologie
Traumatismes du tiers moyen de la face ¶ 20-480-A-10
• greffons osseux : pour réparer une pseudarthrose ou un cal
vicieux ;
• lambeaux libres ostéomusculaires ou ostéomyocutanés : pour
reconstruire des pertes de substance ;
• ostéotomies réparatrices (zygomatiques, nasale, de Le Fort,
mandibulaires, etc.).
Mais ces techniques sont difficiles et leur résultat est aléatoire,
d’où l’importance d’une prise en charge initiale optimale.
■ Conséquences médicolégales
L’impact socioprofessionnel et psychologique est souvent
sous-évalué dans ce type de traumatisme. Le certificat initial et
l’incapacité temporaire de travail (ITT) prennent ici toute leur
importance pour la reconnaissance du préjudice subi et la prise
en charge ultérieure d’éventuelles séquelles. Il doit être clair et
absolument complet, notamment en ce qui concerne la descrip-
tion de l’état dentaire.
.
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Y. Pons, Assistant.
Service d’ORL-chirurgie cervicofaciale, Hôpital d’instruction des Armées Percy, 92141 Clamart, France.
E. Ukkola-Pons, Interne.
Service d’imagerie médicale, Hôpital d’instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France.
M. Raynal, Spécialiste.
P. Lepage, Spécialiste.
I. Hunkemöller, Assistante.
M. Kossowski, Professeur agrégé (michel.kossowski@santarm.fr).
Service d’ORL-chirurgie cervicofaciale, Hôpital d’instruction des Armées Percy, 92141 Clamart, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pons Y., Ukkola-Pons E., Raynal M., Lepage P., Hunkemöller I., Kossowski M. Traumatismes du tiers moyen
de la face. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-480-A-10, 2011.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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