PLANES de Mejora 2010 Ok

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN GRUPO DE ESTNDARES_____DIRECCIONAMIENTO___________________________ LDER DEL GRUPO ______Gerente _______________________________________
Riesgo
Volum en
Costo
Recursos 2. La organizacin desarrolla un humanos procedimientos que anlisis estratgico donde incluye Crear por lo menos la lectura del identifiquen las necesidades y entorno, la voz del cliente interno, expectativas del cliente interno y las necesidades del paciente y su externo, a fin de determinar familia en el proceso de atencin acciones de mejoramiento que SIAU y ejercicios de referenciacin con impacten en estas. su competencia.
Total
ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA
OPORTUNIDAD DE MEJORA
PROCESO RESPONSABL E DE LA ACCIN DE MEJORAMIEN TO 4
PRIORIZACIN ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE MEJORAMIENTO
May-10 Jan-00 Jun-10 Jul-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 PERSONA RECURSOS Jan-10 Feb-10 Mar-10 Apr-10 RESPONSABLE EJECUCIN DE ADICIONAL LA ACCIN ES $ 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
100
Hacer medicin organizacional..
40
Prof. Esp. Gestin Administrativa. Insuficiencia de recursos. Falta de profesional en el rea de recursos humanos. Definir el procedimiento de evaluacin Buzones de sugerencias en de las quejas y reclamos que mal estado y algunos mal Coordinador siau presentan los usuarios ante el SIAU, ubicados. buzones de sugerencias, pgina web.
del
clima
x x x x x x x x x x x x
SEGUIMIENTO 1: Septiembre 14-09 Respons able del Estad seguimie o nto En En desarroll desarr o ollo
SEGUIMIENT O 2: Respo Diciembre 30 nsabl e del Estad segui o mient En o Atrasa desarr do ollo
X x x x x x x
SI En En En En A desarroll desarr desarr desarr U o ollo ollo ollo
3 Existe un proceso peridico y sistemtico para definir y replantear los valores, misin y visin de la organizacin de Definir el procedimiento de revisin y acuerdo a los cambios del entorno actualizacin de la misin, visin y Esta definicin contempla por al valores y aplicarlo, teniendo en cuenta menos los siguientes criterios: La los cambios del entorno y su relacin relacin de la organizacin con la con los clientes internos y externos, una comunidad que sirve. Su vez hecha la revisin se debe hacer el Planeacin responsabilidad frente a sus plan de difusin y capacitacin que trabajadores, el paciente y su permita difundir estos elementos a los familia. Aspectos que guan la clientes internos y extenos, y hacer la tica de la organizacin. La misin medicin peridica sobre el nivel de define claramente el propsito de conocimiento la organizacin y sus relaciones con la comunidad que sirve. La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo de sus servicios.
32
Definir indicadores de seguimiento y periodicidad de la aplicacin para Disponibilidad de tiempo de Jefe Oficina de conocer el nivel de informacin y los funcionarios del Hospital. Planeacin. apropiacin de la misin, visin y valores institucionales.
x x x x
Actualizar portafolio de servicios que sea ofrecido a las diferentes instituciones, ajustado a las posibilidades de oferta y demanda de servicios, tomando como base la 6. Existe un proceso para informacin de costos de la establecer los parmetros institucin, el procedimiento debe Planeacin dentro de los cuales los planes contemplar la evaluacin de nuevos son ejecutados. El proceso servicios que pueda desarrollar la garantiza la viabilidad institucin que cubran necesidades financiera de la organizacin a sentidas de la comunidad, travs de la confirmacin de la generando as rentabilidad social disponibilidad de recursos pero tambin rentabilidad para soportar los actuales y econmica con el propsito de ser futuros servicios y programas una entidad autosostenible. El de la organizacin. impacto de esta actividad se evala mediante indicadores que permitan evaluar en forma peridica el Planeacin comportamiento financiero del Hospital. Calidad 7. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin en salud para los clientes que, con base en procesos de auditora de la calidad en la organizacin, le haga seguimiento a unos Definir el procdimiento de auditora de la indicadores trazadores; esto calidad, implementarlo con criterios de oportunidad, uso de los servicios, implica seguir factores como: satisfaccin del cliente y calidad de la Oportunidad de la atencin atencin y hacer las mediciones por tipos de servicios, peridicas que permita desarrollar Utilizacin de servicios por acciones de mejora tendientes a afiliado (por ejemplo, tratando alcanzar las metas trazadas. de incentivar la consulta y
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Desarrollar estudio de oferta y Jefe demanda de los servicios con alcance Planeacin, a los de mediana y alta complejidad y Profesional Acceder a informacin sobre en relacin con el perfil de Mercadeo demanda insatisfecha de Subgerente morbimortalidad del Departamento y servicios especializados. la Regin. Asistencial. Acceder informacin de las EPS e IPS que hacen parte de la competencia en la venta de servicios especializados de la regin Jefe Planeacin, Profesional Mercadeo Subgerente Asistencial.
de de x
x x x x de de x x x x
Definir indicadores y metodologa para la aplicacin que permita conocer el impacto de las actividades del estndar. Evaluar y ajustar los indicadores de calidad de los diferentes servicios .
Profesional Auditora y Calidad.
x x x x
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Disponibilidad de Recursos Financieros
7. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin en salud para los clientes que, con base en procesos de auditora de la Calidad calidad en la organizacin, le haga seguimiento a unos Definir el procdimiento de auditora de la calidad, implementarlo con criterios de indicadores trazadores; esto oportunidad, uso de los servicios, implica seguir factores como: satisfaccin del cliente y calidad de la Oportunidad de la atencin atencin y hacer las mediciones por tipos de servicios, peridicas que permita desarrollar Utilizacin de servicios por acciones de mejora tendientes a afiliado (por ejemplo, tratando alcanzar las metas trazadas. de incentivar la consulta y desincentivar la Calidad hospitalizacin). Satisfaccin global del cliente con la atencin recibida. Calidad de la atencin.
Revisar y actualizar el plan de auditora para la calidad integrando la monitorizacin a la implementacin de las oportunidades de mejoramiento, que permita obtener informacin de los indicadores de cada uno de los procesos 2 3 3 18 Disponibilidad de Recursos Financieros Implementr el plan de auditora y obtencin de los resultados que permitan comparar el resultado de cada indicador frente a la meta propuesta y definir acciones de mejoramiento para reducir las brechas existentes..
Profesional Auditora y Calidad.
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x x x x
Planeacin 8. Existe un proceso para establecer parmetros de Planeacin orientacin al personal, el cual Definir un procedimiento para la est alineado con el programacin y presentacin de los direccionamiento estratgico informes de gestin por parte de de la organizacin. Existe un los funcionarios de la entidad, proceso por medio del cual el aplicarlo y hacer su respectivo personal de la institucin seguimiento. sustenta su gestin ante la Planeacin junta directiva o comits especiales creados para tal fin. Gerencia Planeacin. Gerencia 1. Los rganos directivos de la Involucrar a los miembros de la Junta Planeacin. organizacin facilitan y se Directiva en la revisin, implementacin involucran en el desarrollo del y seguimiento del Plan Estratgico de la proceso de direccionamiento Gerencia institucin. estratgico de la organizacin. Planeacin. Gerencia Planeacin. Oficina Mercadeo y
Definir programacin de rendicin de empleados responsables. Brindar capacitacin a todo el personal responsable de la presentacin de los informes de gestin 5 5 5 125 Implementar los informes de gestin bajo la responsabilidad de los lderes o responsables de las principales unidades o reas de la institucin, lo que inlcuye la presentacin de un informe mensual, su consolidacin y anlisis de resultados. Socializar los avances del proceso de acreditacin a la Junta Directiva.
Jefe Oficina Planeacin
de
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Gerente, Jefe de Planeacin.
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Jefe Oficina de Planeacin y Lderes de grupos de estndares
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Gerente, Jefe de Planeacin.
x x x x
x x x x
y 2 y 4 5 40
Definir un plan que integre a la Junta Directiva en el desarrollo del proceso Gerente, Jefe de de acreditacin. Concertado con sus Disponibilidad de tiempo de Planeacin. los miembros de la J.D. miembros Falta motivacin frente a la Efectuar evaluacin del proceso, con ejecucin del plan de Gerente, Jefe de desarrollo. participacin de la junta directiva Planeacin. Ajustar el plan de accin conforme a los planes de mejoramiento de acreditacin Realizar anlisis FADO a partir de la informacin recolectada en los tems anteriores y obtener las respectivas conclusiones. Definir un procedimiento para la referenciacin competitiva en el Hospital que conlleve la aplicacin de mnimo una de las experiencias exitosas referenciadas. El procedimiento debe incluir la adopcin de un formato de referenciacin competitiva Gerente, Jefe de Planeacin.
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x x x x
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de
Alta direccin
x x x x x x x x x x x
x x x x x x x
x x x x
Gerencia, Planeacin, SIAU, Gestin Administrativa y Garanta de Calidad
Gerente, Jefe de Planeacin, Prof. Esp. Gestin Administrativa, Subgerente Asistencial y Prof. Esp Garanta de Calidad
x x x x
Gerencia, Planeacin, 2. La organizacin desarrolla un SIAU, Gestin anlisis estratgico donde incluye Administrativa y por lo menos la lectura del Revisar y ajustar el plan estratgico Garanta de entorno, la voz del cliente interno, acorde a los cambios del entorno y a las Calidad 4 las necesidades del paciente y su expectativas de los clientes internos y familia en el proceso de atencin externos, incluyendo su familia. y ejercicios de referenciacin con su competencia.
Ajustar segn los anlisis conclusiones el plan estratgico 4 4 64
Gerente, Jefe de Planeacin, Prof. Esp. Gestin y Administrativa, Insuficiencia de recursos. Subgerente Falta de profesional en el Asistencial y Prof. rea de recursos humanos. Esp Garanta de Buzones de sugerencias en Calidad mal estado y algunos mal ubicados.
2. La organizacin desarrolla un anlisis estratgico donde incluye por lo menos la lectura del Revisar y ajustar el plan estratgico entorno, la voz del cliente interno, acorde a los cambios del entorno y a las las necesidades del paciente y su expectativas de los clientes internos y familia en el proceso de atencin externos, incluyendo su familia. y ejercicios de referenciacin con su competencia. Gerencia, Planeacin, SIAU, Gestin Administrativa y Garanta de Calidad
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Insuficiencia de recursos. Falta de profesional en el rea de recursos humanos. Buzones de sugerencias en mal estado y algunos mal ubicados. Gerente, Jefe de Planeacin, Prof. Esp. Gestin Administrativa, Subgerente Asistencial y Prof. Esp Garanta de Calidad
Disear estrategias ldicas y de sensibilizacin para ensear y hacer vivencial la plataforma estratgica del Hospital
x x x x x x x x x x x x x x
Gerencia, Planeacin, SIAU, Gestin Administrativa y Garanta de Calidad
Implementar y evaluar de acuerdo a un cronograma definido, la socializacin de la plataforma estratgica del Hospital
Gerente, Jefe de Planeacin, Prof. Esp. Gestin Administrativa, Subgerente Asistencial y Prof. Esp Garanta de Calidad
4. Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico construye un plan Revisar los objetivos del Plan de estratgico de la organizacin. Desarrollo para priorizarlos y Los objetivos contenidos en el articularlos con los planes de plan son priorizados y mejoramiento para la preparacin ejecutados y forman las bases de Acreditacin y formular planes para su posterior planeacin, de desarrollo por unidades Gerencia, implementacin y evaluacin. funcionales (UBN y Unidad de Planeacin La organizacin garantiza que Gestin), socializarlos e las diferentes unidades implementarlos, cuya evalaucin funcionales estn involucradas permita el seguimiento al en la formulacin del plan y cumplimiento de metas as como la cada una de estas desarrolla toma de decisiones basada en su propio plan en coherencia hechos y datos con el de la organizacin y del proceso de atencin al cliente. 5. Los lderes estn Comprometer a los lideres de las involucrados y son unidades funcionales en la difusin responsables de la difusin y Gerencia, y seguimiento del plan estratgico Planeacin seguimiento del plan de articulado con los planes de direccionamiento estratgico mejoramiento de acreditacin de la organizacin. Gerencia
64
Poca disponibilidad de Gerente y Ruben Evaluar mediante indicadores de tiempo de los funcionarios y Dario Henao, Jefe impacto su desarrollo, considerando la mltiples funciones o de Planeacin y metodologa definida. actividades a cargo de las Jefes de Unidades personas. funcionales.
x x x x x x x x x x x x x x x x
x x x
64
Definir un plan de monitorizacin de Falta de apropiacin de los rendicin de informes de gestin que planes de desarrollo. Lderes involucre las diferentes reas de la Disponibilidad de tiempo de Acreditacin institucin.. los funcionarios. Ruben Henao, Oficina Planeacin
de
x x x x
Diseo de la poltica de asesora a la Junta Directiva.
Dario Jefe de
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Gerencia Planeacin. 9. Existe una poltica clara por Gerencia medio de la cual se define cundo y cmo los directores de las Formular e implementar las politicas de unidades funcionales asesoran a participacin de los jefes de las la junta directiva en caso de ser unidades funcionales en las reuniones Planeacin necesario.El proceso incluye: de la Junta Directiiva de la entidad, Gerencia Elaboracin de conceptos o dicha poltica debe incluir la elaboracin documentos tcnicos, Entrega de de conceptos y documentos tcnicos y informes sobre solicitudes entrega de informes con solicitudes especficas, l asesoramiento especficas. involucra las polticas o decisiones concernientes a los procesos de Planeacin atencin a los clientes. Gerencia
Definir el mecanismo y periodicidad Disponibilidad de tiempo de Maria Elena Ruz del despliegue, para involucrar a los los miembros de la J.D. Marn, Gerente, integrantes de la junta directiva en el Gustavo Ortz, desarrollo del proceso de acreditacin. Jefe de Planeacin Presentacin, discucin y aprobacin por la Junta Directiva. Gerente
x x x x
y 3 3 3 27
Realizar anualmente una encuesta a los miembros de la Junta Directiva Disponibilidad del personal Gerente y jefe de sobre las necesidades de capacitacin de la Institucin planeacin y asesora en temas relacionados con su rol en dicha Junta Segn los resultados de la encuesta de satisfaccin al cliente interno y externo, programar las capacitaciones y asesoras de acuerdo a los recursos
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Gerente y jefe de planeacin
Gerencia Planeacin.
de los Segn mecanismo y periodicidad Disponbilidad aprobados, presentar a la Junta miembres JD y de recursos Directa los avances en la ejecucin de Lderes la Acreditacin, incluyendo en el orden estndares del da de las sesiones ordinarias el acompaamiento de uno de los lderes de acreditacin.
de
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10. Existe un proceso para la educacin continuada de los Gerencia miembros de la junta directiva. Todos los integrantes de la junta Formular un plan de capacitacin de la directiva reciben orientacin de la Junta Directiva que haga parte del plan organizacin y sus funciones y de general de capacitacin de la institucin. los procesos de direccionamiento Recolectar las necesidades de en salud, as mismo, de cmo capacitacin de la Junta acorde a sus realizar reuniones exitosas. Esta funciones y al plan estratgico vigente, orientacin est soportada con de tal manera que se incentive el educacin continuada en el cumplimiento de los objetivos tiempo, Especial nfasis debe ser Institucional y que dicho equipo Gerencia puesto en la filosofa, polticas y procesos inherentes a la atencin de los clientes y sus familias
Identificar y priorizar las necesidades de capacitacin de los miembros de la Junta Directiva.
Gerente
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Disponibilidad de tiempo de los miembros de la J.D. Implementacin capacitacin. del plan de
Gerente
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Definir un procedimiento para la formulacin e implementacin del portafolio de servicios que sea ofrecido a las diferentes instituciones, ajustado a las posibilidades de oferta y Planeacin demanda de servicios y tomando como base la informacin de costos de la institucin, el procedimiento 6. Existe un proceso para debe contemplar la evaluacin establecer los parmetros de nuevos nuevos servicios que dentro de los cuales los planes pueda desarrollar la institucin cubran necesidades son ejecutados. El proceso que garantiza la viabilidad sentidades de la comunidad, financiera de la organizacin a generando as rentabilidad social Planeacin
Definir el procedimiento para la revisin y actualizacin del portafolio de servicios de la institucin 125 amparado en estudios de oferta y demanda y para definir el plan de desarrollo de nuevos servicios que puedan ser incluidos en el portafolio.
Ruben Dario Henao, Jefe de Planeacin, , Mauricio Snchez, Profesional de Mercadeo y Mauricio Arias, Subgerente Asistencial.
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tambin rentabilidad travs de la confirmacin de la pero disponibilidad de recursos econmica con el propsito de ser para soportar los actuales y una entidad autosostenible. El futuros servicios y programas procedimiento debe desarrollarse de la organizacin. con el grupo tcnico-cientfico de la 5 entidad con el apoyo de profesionales de entidades externas de apoyo como la Secretara Departamental de Salud y las Planeacin y de Universidades de la regin. El Sistemas impacto de esta actividad se evala informacin mediante indicadores que permitan evaluar en forma peridica el comportamiento financiero del Hospital. 11. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de direccionamiento estratgico, cuenta con objetivos y estrategias Implementar y evaluar el plan de para el mejoramiento de la calidad, mejoramiento de la calidad de los est diseado con base en la procesos de direccionamiento informacin obtenida del equipo de Planeacin estratgico, formulado por un grupo salud, el paciente y su familia, interdisciplinario e identificando cuenta con un sistema que indicadores de Impacto. garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin,cuenta con unos indicadores de seguimiento.
Acceder a informacin sobre demanda insatisfecha de Jefe Hacer la revisin del portafolio y servicios especializados. Planeacin, formular el plan de desarrollo de Acceder informacin de las Profesional nuevos servicios, incluyendo lectura EPS e IPS que hacen parte Mercadeo de la voz del cliente. de la competencia en la Subgerente venta de servicios Asistencial. especializados de la regin 5 5 125 Definir los canales de comunicacin y el cronograma y, desplegar el portafolio de servicio a los clientes internos y externos con la respectiva declaracin de la Gerencia sobre los servicios a proveer.
de de y x x x x x x x x
Mauricio Snchez, Profesional de Mercadeo y Sistemas de Informacin
x x x x
80
Evaluar los procesos direccionamiento e identificar oportunidades de mejoramiento .
Disponibiildad del recursos de Grupo lder humano auditor interno para las Estndares de evaluar los procesos de Direccionamiento direccionamiento.
13. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se Definir un plan de seguimiento para les identific e implement evaluar la aplicacin del Plan de Gerencia actividades de mejoramiento. Mejoramiento en el que se involucre el Planeacin El sistema de medicin cuenta equipo de salud, el paciente y su familia. con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados.
80
Disponibiildad del recursos Implementar un plan de seguimiento Grupo lder humano auditor interno para a la ejecucin del plan de Estndares de hacer el seguimiento a los mejoramiento. Direccionamiento planes de mejoramiento.
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14.Los resultados son comunicados al equipo de los mecanismos y salud, a los proveedores, a las Determinar EPS, al paciente y su familia, a responsables de de socializacin, as Gerencia y mismo, desplegar los planes de la comunidad y a otras Direccionamient mejoramiento y su implementacin al: 4 entidades, si aplica, son personal asistencial y administrativo, o, Gestin de comunicados a travs de proveedores, EPS, pacientes y sus Acreditacin canales apropiados, diseados familiares. o seleccionados por la organizacin. Gerencia,de Planeacin
80
Determinar los canales de comunicacin y socializar los planes de mejoramiento y su desarrollo (A Limitacin de recursos para Grupo lder los clientes internos y externo) la inversin en medios de Estndares de comunicacin. Direccionamiento Evaluar la apropiacin por los funcionarios de los diferentes planes de mejoramiento institucionales. Revisin y priorIzacin de los objetivos del plan de desarrollo, articulndolos con los planes de mejoramiento de acreditacin. Gerente y Ruben Dario Henao, Jefe de Planeacin y Jefes de Unidades funcionales.
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4. Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico construye un plan Revisar los objetivos del Plan de estratgico de la organizacin. Desarrollo para priorizarlos y Los objetivos contenidos en el articularlos con los planes de plan son priorizados y mejoramiento para la preparacin Gerencia, de ejecutados y forman las bases de Acreditacin y formular planes Planeacin para su posterior planeacin, de desarrollo por unidades implementacin y evaluacin. funcionales (UBN y Unidad de 4 La organizacin garantiza que Gestin), socializarlos e las diferentes unidades implementarlos, cuya evalaucin funcionales estn involucradas permita el seguimiento al en la formulacin del plan y cumplimiento de metas as como la cada una de estas desarrolla toma de decisiones basada en Direccionamient su propio plan en coherencia hechos y datos o con el de la organizacin y del proceso de atencin al cliente. Direccionamient o
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Definir la metodologa para formular Gerente y Ruben los planes estratgicos por unidades Dario Henao, Jefe funcionales a partir del plan de disponibilidad de de Planeacin y desarrollo institucional, la cual integra Poca Jefes de Unidades responsables, periodicidad de tiempo de los funcionarios y funciones o funcionales. evaluacin e indicadores de impacto mltiples actividades a cargo de las Formular los planes de estratgico por personas. unidades funcionales Definir metas para cada uno de los planes operativos por unidades funcionales y un sistema de semaforizacin de acuerdo al cumplimiento Desplegar los planes por unidades funcionales al equipo de trabajo Gerente y Ruben Dario Henao, Jefe de Planeacin y Jefes de Unidades funcionales.
x x x x x x x
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x x x x x
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO
42
ATRIB x x x x x x x UTO x x ME DE CALID INDICADORES MEDI DIC ION SG SG AD A DE CION MEJO MEJORAMIENT INICIA ES TO TO PE 1 2 RAR Porcentaje de O L RA metas y Efectiv objetivos que 42 DA 42 idad cumplieron el nivel deseado
cumple en %
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO ASISTENCIAL (GENERAL) LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: Gerente
FIRMA: ______________________________________________ GERENTE _______Mara Elena Ruz Guarn Diciembre de 2009 INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO 2010 NUMERO ACTIVIDADES Columna1 COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO % CUMPLIMIENTO seguimiento abril 2010 Seg agosto 17 2010 Seg 24 nov2 010
COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO
FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN GRUPO DE ESTNDARES___Gerencia LDER DEL GRUPO : Elsa Patricia Gonzlez Zuluaga
Cronograma de plan de mejoramiento de enero a diciembre 2010
Volumen
Riesgo
Costo
Total
PR RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJ
PRIORIZACIN
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
BARRERAS DE MEJORAMIENTO
Jan-10 Feb-10 Mar-10 Apr-10 ma-10 Jun-10
Jul-10
ag-10
Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10
SEGUIMIENTO 1: Enero 30 de 2010
PERSONA RESPONSABLE Responsable del EJECUCIN DE seguimiento 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 LA ACCIN
Planeacion
125
Actualizar las caracterizaciones de los procesos de la institucin que se tienen actualmente.
XXXXXXXXXXXXX
Identificar los clientes y proveedores de todas las Todos los procesos 5 1. Cada unidad funcional de la reas y unidades organizacin tiene identificados funcionales de la institucin, sus clientes y proveedores, a travs de la actualizacin internos y externos. de las caracterizaciones de 5 procesos que actualmente Mercadeo se tienen Mercadeo 5
125
Realizar la identificacin de los clientes y proveedores por reas y unidades funcionales. Alta carga laboral Jefe planeacin de XXXXXXXXXXXXXXXXX
Socializar la poltica decomunicacin a los 125 coordinadores y lideres de proceso a fin de desplegar la informacion Evaluar el conocimiento por parte del personal segn muestreo de la politica de comunicacin.
XXXXXXXXXXX
125
X X X X X X XX X Grupo direccionamiento
Direccionamiento
125
XXX
2. Cada unidad cuenta con un Definir e implementar un Talento humano y proceso para identificar las de 5 procedimiento para sistemas necesidades y expectativas de identificar las necesidades y informacion sus clientes (internos y expectativas de los clientes externos), as como el proceso internos y externos y dar para responder a dichas respuesta a sus necesidades. El proceso Direccionamiento 5 necesidades. considera: Direccionamiento 5
125
Socializar el mecanismo para la identificacin de necesidades alpersonal involucrado Falta de Recurso Humano.
Jefe de recursos humanos x x x x Jefe de recursos humanos y coord. siau Grupo direccionamiento
125
Operativizar socializadas
las
estrategias
definidas
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
125 Evaluar su aplicacin
3. Existe un proceso por parte de Definir e implementar un que garantice la alta gerencia que garantice una proceso para apoyar 5 serie de recursos para apoyar recursos todas las labores de labores de seguimiento y monitorizacin y mejoramiento mejoramiento de la calidad Gerencia y de la calidad. El soporte es Direccionamiento demostrado a travs de: Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades. 5
125
Conformar un equipo auditor y capacitarlos en auditoras internas Falta de recursos economicos y talento humano
jefe de calidad
XXXXXXXXXXXXXX Gerente y jefe de planeacin XXXXXXXXX
125
Generar incentivos para reas o funcionarios que lideren procesos de mejoramiento
Dirccionamiento Elaborar un procedimiento que normalice la integracin 5. Los objetivos y metas de los objetivos y metas definidos por cada unidad definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema funcional con la plataforma para su monitorizacin, su estratgica, el plan de estandarizacin y mtodo de desarrollo institucional y seguimiento. La monitorizacin nacional, definiendo un incluye sistema de monitorizacin, estandarizacin y seguimiento de tendencias.
Gerencia, Efectuar referenciacn de indicadores y planeacin y 125 mecanismos de seguimiento de otras entidades equipo sistemas Falta Recurso acreditadas de informacin Humano.
XXXXXXXX
UIMIENTO 1: Enero 30 de 2010
Estado
RECURSOS ADICIONALES $
NO INICIADO
Elaborar un procedimiento que normalice la integracin sistemas de 5. Los objetivos y metas de los objetivos y metas 2 informacin definidos por cada unidad definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema funcional con la plataforma para su monitorizacin, su estratgica, el plan de Gerencia y estandarizacin y mtodo de desarrollo institucional y Direccionamiento 5 seguimiento. La monitorizacin nacional, definiendo un incluye sistema de monitorizacin, estandarizacin y seguimiento de tendencias. sistemas de 2 informacin
Falta Recurso Humano. 5 4 40 Efectuar consolidado de indicadores y definir personal responsable de seguimiento Definir los responsables del seguimiento a los planes institucionales Falta Recurso Humano. Prof. Esp sistemas de inf XXXX Jefe de estadstica XXXXXXXXXXXX XXX
125
gerente y Esp. adm
prof.
40
Evaluar el conocimiento del personal segn muestra estadstica, sobre el proceso de acreditacin
sistemas informacin subgerencia asistencial
de y
40
Efectuar un diagnstico de la satisfaccin de los usuarios con respecto a la privacidad
Coordinadores y jefes de servicios. Coord. SIAU
x x x
Gerencia y 5 6. Existe un proceso en la Planeacin organizacin para identificar, garantizar y cumplir con el respeto a Mejorar las condiciones de los derechos de los clientes o el privacidad de los usuarios cdigo de tica establecido por la hospitalizados Gerencia y organizacin. El respeto por el 5 Direccionamiento cliente incluye: privacidad
Presentar proyecto / presupuesto a aprobacin 125 para la consecucin de recursos para mejorar la privacidad de los usuarios Operativizar el proyecto, mejorando la privacidad de los usuarios mediante la adecuacin del 70% 125 del rea hospitalaria, priorizando las reas de urgencias y medicina interna Consecucin recursos. de
x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
sistemas informacin subgerencia asistencial
de y
40
Evaluar la satisfaccin de los usuarios con respecto a la privacidad Brindar capacitacin y sensibilizacin sobre la politica para prevenir el trato agresivo de los usuarios.
Coordinadores y jefes de servicios. Coord. SIAU Jefe Recursos Humanos. de X X X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X
x x
Definir e implementar una politica que determine normas de comportamiento para prevenir la agresin y 7. Existe un proceso abusos hacia el talento organizacional para prevenir y humano, usuarios y su controlar el comportamiento familia dentro de los Talento humano y agresivo y abusos de clientes y procesos de atencin en la sistemas de 4 trabajadores de la organizacin institucin, contemplando la informacion hacia otros clientes, familias, informacin y educacin a visitantes y trabajadores. El los trabajadores, usuarios y proceso contempla sus familias que presentaron comportamientos de abuso o agresin.
Difundir y hacer seguimiento, a la Ley 734/02.
Jefe de Recursos Humanos, control interno disciplinario Jefe Recursos de Humanos. Jefe Recursos Humanos. de
X X X X X X X X X X X X X X X X XX X X X X X
Socializar el reglamento interno de trabajo institucional. 5 5 100
Definir el sitio donde los funcionarios radiquen personal sus quejas referentes a la atencion de los usuarios.
Alta
rotacin
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX de XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Elaborar la gua para el manejo de usuarios o empleados agresivos
Coordinadores de UBN y prof. Especializado gestion administrativa Coordinadores y jefes de servicios Jefe de mercadeo
XXXXXXXXXXXXXXXXX
Socializar la gua para el manejo del paciente agresivo en cada uno de los servicios Mercadeo Desarrollar anlisis de oferta y demanda de 8. Existen procesos para servicios de salud. Crear desarrollar polticas estrategias de socializacin organizacionales que definen el y evaluacin al talento tipo y amplitud de los servicios humano y a los usuarios que se han de proveer. sobre conocimiento del portafolio de servicios de la institucin. 5 5 5 125 Realizar estudios tcnicos de mercado servicios de salud de IV nivel de atencion en
XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Falta de Recurso Humano y Recursos Financieros.
En desarrollo
No iniciado
Desarrollar anlisis de oferta y demanda de 8. Existen procesos para servicios de salud. Crear desarrollar polticas estrategias de socializacin organizacionales que definen el y evaluacin al talento tipo y amplitud de los servicios humano y a los usuarios Mercadeo que se han de proveer. sobre conocimiento del portafolio de servicios de la institucin.
Falta de Recurso Humano y Recursos Socializar portafolio de servicios en todos los Financieros. Jefe de mercadeo 125 niveles de la institucin
XXXXXXXXXXXXXX
9. Existe un proceso para la asignacin de recursos humanos, financieros y fsicos de acuerdo con la planeacin de la organizacin y Elaborar poltica de la alta de cada unidad funcional. Lo gerencia que garantice una anterior es logrado a travs de serie de recursos para Gerencia y 5 Revisin de prioridades en apoyar labores de Direccionamiento el plan. Evaluacin de la monitorizacin y calidad provista a los clientes mejoramiento de la calidad durante el proceso de atencin. Evaluacin de los recursos disponibles.
Gerente, Gestin Integrar en el presupuesto anual, los recursos Falta de recursos administrativa y 125 necesarios para mejorar la atencin brindada a economicos y x x x x Auditoria y los usuarios (aspectos de acreditacin) talento humano Calidad
Financiera servicio farmaceutico Direccionamiento
5 5
5 5 5
5 5 5
125 125 125
Realizar estudio de costos al uso de los medicamentos en la institucion. Desarrollar estrategias de mejoramiento a partir de la priorizacion segn resultados. socializar en comit asistencial los resultados obtenidos Socializar al personal mdico involucrandolo en la direccion trazada por el comit asistencial Profesional especializado gestin financiera.
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX
Definir mecanismos para la proteccin y control de los Financiera y recursos, incluyendo los servicio 5 siguientes aspectos de farmaceutico impacto: medicin de la productividad, costeo por servicios, monitorizacin de Direccionamiento 5 los presupuestos, inventarios y seguros , 10. Existe un proceso para la fomento del buen uso de los proteccin y control de los recursos, implementacin, recursos. auditoria y seguimiento de Direccionamiento 5 procedimientos administrativos y asistenciales, contemplando el despliegue y evaluacin al talento humano institucional sobre las acciones de mejoramiento planeadas Talento humano 4
XXXXXXX
125
Profesional Falta Recurso especializado Humano y recursos gestin administrativa. evaluar los resultados a travs de las tendencias econmicos 125 de costos Profesional especializado gestin informatica. Profesional universitaria de salud ocupacional sensibilizar y motivar a los clientes internos, hacie 100 el buen uso de los recursos
XXXXXXX
XXXXXXXXXXXXX
XXXX
NO INICIADO
Reformular el PAMEC 11.4. El plan de mejoramiento institucional considerando cuenta con unos indicadores de las necesidades seguimiento, los cuales estn identificadas del equipo de desarrollados de forma conjunta Proceso de salud, el usuario y su 4 con el equipo de salud e incluye calidad, gerencia familia, asi como la una ficha tcnica. Sus valores se integracin de los comparan frente a estndares resultados de la aceptados autoevaluacin realizada 11.2. El plan de mejoramiento est gerencia, diseado con base en la Desarrollar estrategias de planeacin informacin obtenida del equipo de difusin al cliente interno y subgerencia salud, el paciente y su familia. 11,3 evaluacin sobre el asistencial cuenta con un sistema que conocimiento del proceso garantiza el despliegue y de acreditacin y sus sistemas divulgacin hacia los trabajadores componentes. informacin de la organizacin. 12. Existe un proceso para disear e implementar actividades de mejoramiento a las prioridades seleccionadas en el plan mencionado en el estndar anterior.
80
Reformular y socializar el PAMEC al equipo de Falta de salud humano
recurso
Jefe de calidad
x x x x x x x x y 3 5 4 60 Socializar los planes y el proceso de acreditacin a cada una de las reas involucradas Elaborar encuesta al cliente interno segn falta muestra estadistica para identificar el humano conocimiento del proceso de acreditacion rotacin Jefes de reas, oficinas y de servicios recurso y alta grupo gerencial XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
de
50
XXXXXXXXXXXXXXXX
X XXXX X
Acreditacin
125 Realizar nueva autoevalucin
equipos lderes de acreditacin
x x x x
12.2. Los aspectos de la calidad que son considerados para el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento Definir plan de gerencia, incluyen alguno o todos los mejoramiento, identificando planeacin siguientes criterios: seguridad, los responsables de accin subgerencia continuidad, coordinacin, y seguimiento e indicadores asistencial competencia, aceptabildiad, efectividad, pertinencia, eficiencia, accesibildiad, oportunidad
125
Realizar seguimiento mejoramiento
trimestral
al
plan
de
Alta rotacin del Gerencia y jefe de personal. Falta de planeacin personal
x x x x 14.2. Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por y para la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados. gerencia, planeacin subgerencia asistencial sistemas informacin y 5 5 5 125 Evaluar el cumplimiento de los planes de mejoramiento con la autoevaluacin anual Cada uno de los integrantes de los grupos Jefe de estadistica XXXX XXXXXXXXXXXX
x x x x
x x x x
de
40
Consolidar los indicadores
XXXX M M E E D D I I C C I S I OG O NT N EO I S N P1 I 4E C4 0R I 0 A A D L A
40
ATRI BUT O DE CALI DAD A MEJ ORA R Efecti vidad
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO ASISTENCIAL (GENERAL)
INDICA DORES DE Porcent MEJOR aje de AMIEN metas y TO objetivo s que cumplie ron el nivel desead o
cu mpl e en %
En desarrollo
No iniciado
No iniciado
No iniciado
No iniciado
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO ASISTENCIAL (GENERAL) LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: Jefe de Planeacin
FIRMA: ______________________________________________ GERENTE _______Mara Elena Ruz Guarn Diciembre de 2009 INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO 2010 NUMERO ACTIVIDADES Columna1 COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO % CUMPLIMIENTO COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO seguimiento abril 2010 Jul-10 De Oct c-10 10
GRUPO DE ESTNDARES: LABORATORIO CLNICO Cronograma de Enero de 2010 a Diciembre de 2010 LDER DEL GRUPO : CARMEN ELISA LLANOS URIBE Septie Noviem Diciemb Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Octubre mbre bre re PROCESO PERSONA BARRERAS DE RESPONSABLE RESPONSABL ACCIONES DE MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO DE LA ACCIN DE E EJECUCIN 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 MEJORAMIENTO DE LA ACCIN Carmen Elisa 1. PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE Llanos Uribe
RECURSOS ADICIONALES $
93. (8) La organizacin garantiza mediante un 1. Disear proyecto de ampliacin proceso estandarizado el derecho del acceso del rea fsica (sala de espera y oportuno de los servicios requeridos por el paciente consultorios) del laboratorio clnico. Para garantizar el acceso oportuno a los pacientes cuenta con una adecuada programacin de los Garantizar el acceso oportuno tiempos de los profesionales y para respetar el de los servicios ambulatorios de tiempo de los pacientes, programa la agenda laboratorio clnico demandados teniendo en cuenta los estndares de tiempo que se por el usuario. necesitan para la realizacin de cada uno de los 2. Presentar a la administracin el procesos de atencin, teniendo en cuenta tambin, proyecto de ampliacin del rea las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno fsica del laboratorio clnico. de estos.
XXXX Carmen Elisa Coordinadora Llanos Uribe Laboratorio Clnico XXXX
$100,000,000
94. (9) La Institucin Prestadora de Servicios de salud tiene definidos los indicadores y estndares de oportunidad para los servicios que presta.
3. Hacer seguimiento del cumplimiento de los tiempos de espera de los usuarios Garantizar el cumplimiento del ambulatorios del laboratorio clnico. estndar de oportunidad del servicio de atencin ambulatoria 4. Evaluar el nivel de establecido por la Institucin. 95. (10) Los tiempos definidos en el estndar 9 entendimiento de los usuarios sern utilizados dentro del proceso de asignacin ambulatorios sobre la informacin de citas, cuando aplique segn la prueba a realizar . brindada en el plegable informativo. 97. (12) En caso de no atencin a los pacientes, por cualquier motivo, la organizacin cuenta con un 5. Gestionar ante la administracin sistema de investigacin, anlisis e informacin la asignacin de un funcionario del sobre las causas de desatencin. La organizacin SIAU. es libre de definir la categorizacin o listado de Realizar estudio de demanda causas de desatencin y su amplitud. rechaza del servicio ambulatorio de laboratorio clnico. 98. (13) La organizacin, a travs de un mtodo de estudio probado y validado, conoce y analiza aquellos casos en los cuales los pacientes no pudieron acceder a los servicios 6. Analizar en forma peridica las causas de demanda rechazada y generar acciones para que estas no se sigan presentando.
Coordinadora Laboratorio Clnico X X X XXXX XXXX XXXX
Coordinadora XXXX Carmen Elisa Llanos Uribe Coordinadora
XXX
Coordinadora Laboratorio Clnico XXXX
Coordinadora 7. Resocializar periodicamente el protocolo de recoleccin de muestras para el laboratorio clnico. XXXX XXXX
99. (14) El laboratorio cuenta con los protocolos y guas, con criterios explcitos, en los que se Voluntad poltica Apoyo Diagnstico Carmen Elisa Coordinadora Llanos Uribe establecen las necesidades de preparacin previa Re socializar el Protocolo de y administrativa. y Terapeutico Evaluar peridicamente del paciente para la realizacin del examen. Estas Recoleccin de muestras para el 8. mediante una lista de chequeo la guas o protocolos se revisan y ajustan Laboratorio Clnico. adherencia del colaborador peridicamente y, se realiza seguimiento de su (funcionario) en el cumplimiento del adherencia protocolo vigente para la recoleccin de muestras de usuarios ambulatorios del laboratorio clnico Coordinadora Laboratorio Clnico
XXXX
Seguimiento 1 Marzo 15 de 2010
Seguimiento 2 Mayo 15 de 2010
Seguimiento 3 Julio 15 de 2010
Seguimiento 4 Septiembre 15 de Seguimiento 5 Noviembre 15 de 2010 2010
Seguimiento 6 Enero 15 de 2011
100. (15) Referente a las guas o instructivos contemplados en el estndar de esta seccin, se debe garantizar que: Estas guas o instructivos se usan en el sitio que asigna las citas, desde el momento mismo en que el paciente solicite la autorizacin para la realizacin de un exmenes.
Carmen Elisa Llanos Uribe 9. Verificar si en la oficina del SIAU se imparte en forma correcta la informacin de cmo acceder a la prestacin de servicios no cubiertos. Coordinadora Laboratorio Clnico Carmen Elisa Llanos Uribe
La organizacin garantiza que estos protocolos son revisados peridicamente y cada actualizacin es enviada al sitio donde se asigna la cita. Garantizar que las diferentes 10. Verificar la versin del instancias de atencin al cliente protocolo de recoleccin de muestras y portafolios de servicios Se garantiza que se deja constancia (fsica o de laboratorio cuenten con las para la con que cuenta la oficina del SIAU dentro del sistema de informacin) sobre las recomendaciones del paciente, de la Institucin. recomendaciones dadas a paciente para su preparacin informacin de derechos y preparacin . deberes para acceder a los servicios no cubiertos, los cuales sern actualizados de manera 11. Evaluar el nivel de peridica y crear mecanismos entendimiento del proceso de que evidencien el despliegue a orientacin al usuario por parte del los clientes. funcionario del SIAU asignado al laboratorio. 101. (16) La organizacin garantiza la informacin al usuario sobre servicios que presta la 12. Capacitar al funcionario del organizacin, pero a los cuales no tiene derecho el SIAU asignado al laboratorio en el paciente. La informacin debe ser explcita con proceso de recepcin de usuarios relacin a la forma cmo acceder a la prestacin de ambulatorios (trmites dichos servicios no cubiertos. administrativos y asistenciales). 13. Evaluar el nivel de entendimiento del proceso de orientacin al usuario por parte del funcionario del SIAU asignado al laboratorio.
Coordinadora Laboratorio Clnico
Coordinadora XXXX
Coordinadora XXXX
Coordinadora 2. PROCESO DE RECEPCION DEL PACIENTE 105. (20) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin, durante el cual se le orienta sobre lo que debe hacer antes de la atencin por el tcnico o profesional a cargo. Existe un proceso para informar al paciente acerca de los aspectos concernientes a su atencin as como aspectos administrativos como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentos requeridos para su atencin. La orientacin incluye la recepcin de documentos e indicaciones para la espera de llamados o avisos especiales para su atencin. Carmen Elisa Llanos Uribe 14. Evaluar periodicamente mediante una lista de chequeo la La no asignacin adherencia del colaborador de un funcionario Apoyo Diagnstico (funcionario del SIAU)) en el del SIAU para el y Terapeutico cumplimiento del protocolo vigente laboratorio para la recepcinde usuarios clnico. ambulatorios del laboratorio clnico.
X X
El persona a cargo de la recepcin del paciente conoce el proceso de atencin del cliente desde que llega a la institucin hasta su egreso, el cual tambin es conocido por todo el personal de atencin de la organizacin. Garantizar que se lleve a cabo el proceso de recepcin de 21. La organizacin cuenta con un proceso de usuarios a nivel ambulatorio. asesoramiento para la resolucin de inconvenientes. 106. (22) El personal de recepcin en el laboratorio clnico est entrenado, y cuenta con procedimiento para identificar si los pacientes que requieren preparacin previa. 15. Evaluar peridicamente mediante una lista de chequeo la adherencia del colaborador (Bacteriloga) en el cumplimiento del protocolo vigente para la recepcin de usuarios ambulatorios
Carmen Elisa Llanos Uribe
Apoyo Diagnstico y Terapeutico
X X
X X X X
Carmen Elisa Llanos Uribe 15. Evaluar peridicamente mediante una lista de chequeo la adherencia del colaborador (Bacteriloga) en el cumplimiento del protocolo vigente para la recepcin de usuarios ambulatorios del laboratorio clnico
107. (23) El personal de recepcin deber indicar al paciente que no est adecuadamente preparado los pasos a seguir para el cumplimiento de dicho requisito. En todo caso, este proceso est apoyado por los profesionales y tcnicos de la institucin.
Apoyo Diagnstico y Terapeutico Coordinadora Laboratorio Clnico
X X
(24) La organizacin cuenta para los casos que lo ameritan, con planes de priorizacin de toma de muestras o realizacin de exmenes y entrega de resultados, basados en criterios clnicos.
3. PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCION 108. (25) La organizacin cuenta con estndares de espera, e informa al paciente cunto tiempo debe esperar para acceder a la toma de las muestras. 16. Gestionar la adquisicin de un turnero electrnico que nos permita monitorear y evaluar el tiempo de espera de los usuarios ambulatorios. 17. Gestionar la adquisicin de una cartelera informatima para los usuarios ambulatorios, la cual deber estar ubicada en la sala de espera (lugar visible). Carmen Elisa Llanos Uribe $15,000,000 X X X X
Esta informacin est a la vista del pblico en la sala de espera
X X
$70,000,000
Si por algn motivo se sobrepasa el tiempo previamente estipulado, se le explica personalmente al paciente las causas de retraso y el tiempo mximo que debe seguir esperando
18. Verificar que todos nuestros colaboradores informan a los usuarios ambulatorios el motivo del retrazo de su atencin.
X X X X
Carmen Elisa Coordinadora Llanos Uribe Garantizar al usuario los tiempos Voluntad poltica Apoyo Diagnstico de espera establecidos para su y administrativa. y Terapeutico 109, (26) La organizacin dispone de un proceso atencin en el laboratorio clnico. que garantice que el paciente afectado por esperas 19. Capacitar periodicamente a prolongadas presente quejas, sugerencias o todos nuestros colaboradores en recomendaciones, del cual se lleva registro, Servicio al cliente. clasificacin y desarrolla acciones correctivas y preventiva para evitar su ocurrencia. Coordinadora Laboratorio Clnico 20. Medir el nivel de satisfaccin de los usuarios ambulatorios del 110. (27) La organizacin garantiza que cuenta con laboratorio clnico. Carmen Elisa un mecanismo establecido para hacerle saber al Llanos Uribe paciente que ha llegado el momento de su atencin. Coordinadora En cualquier situacin este proceso no ser 21. Gestionar ante la delegable, ni se atribuir responsabilidad alguna, al administracin la implementacin a paciente que acaba de ser atendido por el nivel Institucional de una central de profesional o tcnico. citas y acciones de mejoramiento con respecto a las manifestaciones presentadas Coordinadora Carmen Elisa Laboratorio 4. PROCESO DE PLANEACIN DE LA ATENCIN Llanos Clnico Uribe 111. (28) Existe un proceso de planeacin de la atencin y cuidado para cada paciente, el cual incluye la obtencin, procesamiento, anlisis y reporte de resultados a los pacientes y/o a los clnicos. desarrollo, implementacin y seguimiento de los exmenes y procedimientos para la consecucin de los resultados. 22. Evaluar la adherencia al procedimiento establecido en protocolo de atencin de usuarios ambulatorios, por parte de los funcionarios de facturacin y caja. Coordinadora Laboratorio Clnico
X X X X
X X X X
X X
X X X X
X X
112. (29) Los protocolos y procedimientos definidos por el laboratorio Clnico se articulan con los procesos de cuidado y tratamiento de la atencin en salud, y se planean de acuerdo con las Guas de Prctica Clnica basada en la Evidencia. Los procedimientos tcnicos ofrecidos por el laboratorio clnico garantizan que se emplean metodologa validadas antes de su utilizacin para los anlisis clnicos.
Carmen Elisa Llanos Uribe 23. Revisar todas las guas y protocolos del laboratorio clnico y hacerle los ajustes respectivos: incluirles cada cunto y cmo se monitorizarn, ascomo, los criterios del estndar Coordinadora Laboratorio Clnico
En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guas o protocolos deben ser explicitas en contener: Revisar, actualizar y evaluar las guas y protocolos de atencin de laboratorio clnico, de forma Cules son los objetivos de la gua que integre los criterios 24. Medir el nivel de cumplimiento Cul fue el grupo que se reuni e hizo la gua establecidos por los estndares, de las guias y protocolos del Identificacin, clasificacin e interpretacin de la adems de definir los laboratororio clnico, por parte de evidencia mecanismos para la los colaboradores profesionales y Formulacin explicita de recomendaciones consecucin del consentimiento tcnicos. Costos y beneficios de la gua informado (en los Cada cunto se har la actualizacin procedimientos que lo requieran) Cmo se evitaron los potenciales errores en la y para evidenciar el despliegue formulacin de la gua al usuario de este. Aplicabilidad Cada cuanto y cmo se monitorizar la adherencia a la gua. De quin es la responsabilidad de hacer la gua Carmen Elisa Llanos Uribe
X X X X
(30) La institucin tiene claramente definido el proceso de consecucin del consentimiento informado (cuando sea necesario). Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la informacin acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, y los riesgos del no realizarse el procedimiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas. La institucin se cerciora de la comprensin de la informacin por parte del paciente.
25. Evaluar la adherencia y el uso del formato de: consentimiento informado, registro de novedades y eventos advesos por parte de los colaboradores del laboratorio clnico.
Coordinadora Laboratorio Clnico Resistencia al cambio por parte Apoyo Diagnstico de algunos y Terapeutico colaboradores. Carmen Elisa Llanos Uribe
X X
X X X X
(31) La organizacin cuenta con procesos para obtener un registro firmado por el paciente cuando este decide conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante. 26. Socializar gua para el manejo inmediato de una reaccin adversa al momento de la toma de la muestras, a todos los colaboradores del laboratorio clnico.
113. (32) El laboratorio clnico cuenta con guas o procedimientos de reaccin inmediata y manejo de eventos adversos durante todas las etapas del proceso (pre y post)
Crear, desplegar y evaluar una gua que defina los procedimientos a seguir con los (33) La organizacin cuenta con un mecanismo de eventos adversos. 27. Realizar evaluacin y gestin de los insumos y necesidades para la seguimiento de la gua para el realizacin de los exmenes, de acuerdo a la manejo inmediato del evento demanda potencial esperada. La organizacin adverso. garantiza el seguimiento de dicho mecanismo, identificando, analizando y planteando alternativas de ajuste segn se requiera.
Coordinadora Carmen Elisa Laboratorio Llanos Uribe Clnico
X X X X
X X X X
X X
114. (34) Se tiene establecido, y se conoce por los responsables de los procesos, los tiempos de duracin del procesamiento y entrega de resultados en la organizacin. 115 (35) La organizacin cuenta con protocolos donde se definen criterios explcitos de la informacin clnica mnima que debe contener las solicitudes de exmenes. Inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en horario nocturno .
Carmen Elisa Llanos Uribe 28. Evaluar peridicamente mediante una lista de chequeo la adherencia del colaborador (Bacteriloga) en el cumplimiento del protocolo vigente para la recepcin de usuarios ambulatorios del laboratorio clnico
X X X X
Definir y socializar al cliente interno la informacin a La organizacin lleva un registro de las rdenes que desplegar al usuario, con no cumplen con dichas directrices, y esta respecto a su atencin, 29. Disear formato nico de oferta informacin es compartida y analizada con los considerando los criterios de servicios de laboratorio clnico profesionales que remiten o solicitan los exmenes explcitos de informacin clnica, para la ESE Salud Pereira para sus pacientes. tiempos de duracin de los procedimientos y entrega de resultados. Evaluar la aplicacin La organizacin cuenta con un sistema de de la oportunidad consejera a los profesionales que remiten sus 30. Gestionar la implementacin pacientes, para el correcto diligenciamiento de las de la Pgina Web del laboratorio rdenes.
Coordinadora
Coordinadora 116. (36) la organizacin cuenta con un proceso que garantiza el adecuado flujo de informacin sobre los pacientes a ser atendidos, entre el PAC, la recepcin y la atencin propiamente dicha 31. Evaluar la efectividad de los diferentes canales de comunicacin existentes entre las diferentes reas. Coordinadora 5. PROCESO DE ATENCIN DE PACIENTES (37) La organizacin debe garantizar que se mantiene la privacidad del paciente en toda toma de muestra. 32. Gestionar ante la administracin la dotacin del rea de toma de muestras del laboratorio clnico y de otros devolutivos obsoletos. Coordinadora 33. Evaluar la adherencia al protocolo establecido por parte de los colaboradores para la entrega de insumos a los usuarios. Coordinadora 34. Evaluar la adherencia al protocolo de recoleccin de muestras establecido por la Institucin por parte de los colaboradores. Coordinadora 35. Capacitar a las enfermeras jefes en recoleccin de muestras. Coordinadora X X X X X X X X
X X X X X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
$100,000,000
117. (38) A los pacientes se los provee, en los casos que as se amerite, los elementos fsicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exmenes
X X X X
X X X X X X X X
118. (39) La organizacin garantiza que los procesos para la toma de muestras estn basados en evidencia y son revisados y replanteados peridicamente con base en nueva evidencia.
X X X X
X X X X
La organizacin provee evidencia del conocimiento de estos procesos por parte de los empleados
36. Evaluar el nivel de entendimiento del protocolo de recoleccin de muestras, por parte de los colaboradores del laboratorio clnico.
Coordinadora
X X X X
Estos procesos son parte integral de la capacitacin e induccin de cada nuevo trabajador de la organizacin
X X X X
X X X X
119. (40) Cuando la organizacin, dado su nivel de complejidad, solo realice la toma de muestras, con el fin de ser referidas a un laboratorio de referencia, debe contar con procesos, basados en buenas prcticas, que garanticen la seguridad y conservacin de las mismas El personal que transporta las muestras est capacitado y es sujeto de seguimiento de la adherencia a los procedimientos establecidos.
Carmen Elisa Llanos Uribe 37. Socializar y evaluar la adherencia al procedimiento establecido para el correcto transporte de muestras (material biolgico al interior de la Institucin.
Coordinadora Laboratorio Clnico Resistencia al cambio por parte Apoyo Diagnstico Carmen Elisa de algunos y Terapeutico Llanos Uribe colaboradores.
120. (41) Cuando se sospeche dao en las muestras, sea en el sitio donde se tom la muestra, donde se procesa, o en procesos de transporte, se debe garantizar un mecanismo de informacin al paciente para su retoma. Si el paciente ya se fue del centro asistencial se debe contactarse antes de las 24 horas, salvo en casos especficos como por ejemplo hemlisis en muestras de pacientes con sndrome de Down y sueros turbios d pacientes lipidmicos. Esta informacin debe formar parte del seguimiento de los eventos adversos.
38. Socializar a las enfermeras jefes de la Institucin portafolios de servicios del laboratorio clnico. Coordinadora Laboratorio Clnico
X X X X
121. (42) El laboratorio debe desarrollar y documentar criterios de aceptacin o de rechazo de muestras primarias. Si se aceptan muestras primarias comprometidas, el reporte final debe indicar la naturaleza del problema y si es aplicable, que se requiere precaucin al interpretar el resultado. Para los casos contenidos en el presente estndar, la organizacin cuenta con un proceso de anlisis para identificar las causas que motivaron el dao de la muestra.
Carmen Elisa Llanos Uribe 39. Evaluar la adherencia al cumplimiento de los criterios de aceptacin o rechazo de muestras, por parte de los colaboradores del laboratorio clnico. Coordinadora Laboratorio Clnico
122. (43) Los insumos que son utilizados en el proceso de toma y almacenamiento de la muestra, estn debidamente marcados y separados, acorde con la identificacin del paciente Adicionalmente, en el contexto con lo anterior, la organizacin garantiza un procedimiento de informacin sobre proceso donde se diga cmo se realiza la marcacin de elementos, incluyendo la descripcin de cdigos. No se debe aceptar la utilizacin de siglas o por lo menos debe haber un proceso para su reduccin.
Carmen Elisa Llanos Uribe 40. Verificar periodicamente mediante una lista de chequeo el cumplimiento del estndar con relacin a la disposicin de los insumos tanto en el laboratorio clnico como en todas los servicios.
123. (44) Se cuenta con un mecanismo de Verificacin d identidad del paciente y se coteja frente a la orden mdica frente a la marcacin de los insumos utilizados en los procedimientos.
41. Gestionar e implementar el proceso de etiquetado de tubos con cdigo de barras en forma descentralizada (desde cada servicio). Coordinadora 6. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
124. (47) La organizacin garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad, cuenten con la informacin clnica relevante del paciente.
Carmen Elisa Llanos Uribe 42. Evaluar la adherencia al Resistencia al procedimiento establecido en el cambio por parte Apoyo Diagnstico Manual de Referencia de de algunos y Terapeutico Muestras. colaboradores Coordinadora Laboratorio
X X X X X X X X
X X X X
X X X X
X X
X X X X
X X X X
Carmen Elisa Llanos Uribe 125. (48)Brindar informacin clara y completa al paciente o su familia sobre los procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio donde se refieren las muestras. 126. (49) Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y que no se presente confusin respecto a la muestra e identidad. 42. Evaluar la adherencia al Resistencia al procedimiento establecido en el cambio por parte Apoyo Diagnstico Manual de Referencia de de algunos y Terapeutico Muestras. colaboradores Coordinadora Laboratorio Clnico
X X X X
7.PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS 127. (50) La organizacin cuenta con estndares para la entrega de reportes de resultados , los cuales son revisados y ajustados segn las necesidades identificadas .
128. (51) La organizacin cuenta con un procedimiento para informar al profesional y a los pacientes sobre las demoras que se puedan presentar para la entrega de resultados, que incluye informacin precisa sobre cuando stos sern entregados. 129. (52) La organizacin cuenta con un proceso donde se especifica la informacin mnima que debe contener los reportes de resultados y se evala su adherencia. 130. (53) Todos los resultados de exmenes y procedimientos se entregan de manera escrita. En aquellos, los casos excepcionales donde la entrega se haga de manera telefnica, se lleva un registro escrito, tanto del laboratorio que reporta como del que recibe, de la persona que lo informa y de quin lo dicta y quin lo recibe. En ningn caso el resultado puede ser entregado de manera verbal (cara a cara o telefnico) al paciente.
43. Evaluar a nivel hospitalario en forma sistemtica la oportunidad analtica del laboratorio clnico. Coordinadora Laboratorio Clnico Resistencia al cambio por parte Apoyo Diagnstico de algunos y Terapeutico colaboradores. 44. Evaluar la adherencia al registro de reportes de novedades va telefnica. Coordinadora 45. Motivar, evaluaciar y hacer seguimiento en el diligenciamiento del formato de reporte de telefnico de informes. 46. Evaluar la adherencia al protocolo establecido para garantizar confidencialidad por parte de los colaboradores (mediante una evaluacin peridica). Coordinadora
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
131. (60) Para aquellos casos de exmenes especiales, cuyos resultados pueden influir en la integridad moral de las personas, la organizacin garantiza la confidencialidad de los mismos.
Coordinadora 8. PROCESO DE RETROALlMENTACIN POR PARTE DEL PACIENTE
132. (61) La organizacin tiene establecido un proceso sistemtico y peridico que permite monitorizar las sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones y quejas de los usuarios
47. Verificar el cumplimiento de las acciones de mejora generados por el anlisis de las quejas y sugerencias de los usuarios. Coordinadora
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
48. Implementar un plan de Motivar ms a todos nuestros A estas monitorizaciones se les realiza un proceso incentivos para aumentar la No acertar con usuarios para que hagan uso de de consolidacin, anlisis y formulacin de acciones motivacin al uso del buzn y medios de Apoyo Diagnstico los canales de comunicacin de mejoramiento. dems medios de expresar la comunicacin y Terapeutico para el mejoramiento de opinin acerca de los servicios implementados. nuestros procesos. recibidos. El proceso es conocido por todas aquellas personas que tienen contacto directo con pblico y se capacitan constantemente con los cambios realizados. 49. Socializar de los resultados de la consolidacin de quejas, sugerencias, felicitaciones de los usuarios en las reuniones de evaluacin de la gestin.
Coordinadora
X X X X
X X X X
Coordinadora
X X X X
X X X X
X X X X
10. CONTROL DE CALIDAD 133. (62) La organizacin cuenta, con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado. 134. (63) Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la organizacin, las cuales son conocidas y analizadas.
50. Verificar peridicamente los resultados de la implementacin de seis sigma.
136 (65) El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de las pruebas de pro eficiencia contra estndares vlidos de desempeo, para todas las pruebas que realiza en el laboratorio. Si no se dispone de un programa de control de calidad externo, en el caso de analitos investigados con poca frecuencia, se puede usar el mtodo de comparar resultados con otro laboratorio de reconocida idoneidad (anlisis de muestra dividida). 51. Gestionar ante la administracin la adquisicin de controles de tercera opinin para todas los equipos del laboratorio clnico.
Coordinadora Carmen Elisa Llanos Uribe Resistencia al 137 (66) El laboratorio debe verificar cambio por parte peridicamente la validez del intervalo de anlisis Fortalecer el programa de de algunos Apoyo Diagnstico de los mtodos usados por el laboratorio. debe control de calidad interno y 52. Gestionar la capacitacin de colaboradores. y Terapeutico llevar un registro de las fechas y los resultados externo del laboratorio clnico. las bacterilogas de turnos de Voluntad obtenidos. tarde y noche en control de calidad administrativa. En la seccin de Microbiologa, el laboratorio debe (interno y externo). llevar un registro del control de los medios de cultivo, coloraciones y antibiogramas mediante Coordinadora Organismos ATCC. Laboratorio Clnico Uribe Llanos En la seccin de hematologa, el laboratorio debe procesar mnimo tres niveles de controles de calidad, de manera diaria, y debe llevar un registro correspondiente. En la seccin de coagulacin es, el nmero de niveles de control debe ser mnimo dos. Se deben llevar los registros correspondientes. 53. Gestionar la asignacin de un profesional para la gestin del control de calidad del laboratorio clnicoCoordinadora LaboratorioElisa Carmen Llanos Uribe 54. Evaluar el nivel conocimientos y aplicacin de lineamientos establecidos en manual de gestin de control calidad por parte de bacterilogas. de los el de las Coordinadora Laboratorio Clnico
En la seccin de inmunologa, el laboratorio debe realizar verificaciones de procedimiento mediante el procesamiento de controles (positivos y negativos)cada vez que se realicen las pruebas, el laboratorio debe llevar un registro de las acciones tomadas cuando los resulta dos del control de calidad no cumplan con los lmites aceptables. Qumica 2 niveles ,inmunoensayos mnimo 3 niveles
9. MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 138 (67) El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atencin y tratamiento.
La organizacin provee el soporte y los elementos necesarios para este programa. 55. Socializar a todos nuestros colaboradores el PMCC . X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X X X X X
El programa de garanta de calidad cuenta con el respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder organizacional capacitado en conceptos y metodologas de mejoramiento continuo de calidad, encargado de hacerle seguimiento peridico, el cual reporta directamente a los rganos de direccin. Lo anterior no elimina la necesidad que estos rganos de direccin le hagan seguimiento al mismo.
55. Socializar a todos nuestros colaboradores el PMCC .
La organizacin debe garantizar que cuenta con evidencia del trabajo realizado por dicho comit. 56. Gestionar ante la administracin la conformar a nivel institucional de un equipo de auditoria de calidad.
El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente y su familia. Las actividades del PMCC deben hacer explicito dentro de sus objetivos el impacto de las actividades sobre el paciente y el cliente interno.
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores cuantificables de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica para cada uno sus valores se comparan frente a estndares profesionales aceptados y/o frente a una lnea de base con informacin proveniente de la misma organizacin.
Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones programadas incluyen: Seguridad, Continuidad, Coordinacin, Competencia, Aceptabilidad, Efectividad, Pertinencia, Eficiencia, Accesibilidad y Oportunidad.
139 (68) La organizacin garantiza implementacin del PMCC;mencionado en estndar anterior.
la el Resistencia al cambio por parte de algunos Apoyo Diagnstico colaboradores. y Terapeutico Voluntad administrativa.
Se garantiza qu las actividades se realizan completas y dentro del periodo de tiempo asignado en el cronograma de trabajo, En caso que las actividades no se realicen completas o fuera del tiempo programado, se soportar con evidencias del por qu de dichas modificaciones
Las actividades estarn categorizadas por prioridad de implementacin. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: alto riesgo, alto volumen y alto costo
57. Evaluar el nivel de conocimientos en gestin de la calidad, por parte de los colaboradores del laboratorio clnico.
X X X X
X X X X
X X X X
X X X X
57. Evaluar el nivel de conocimientos en gestin de la calidad, por parte de los colaboradores del laboratorio clnico. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados.
X X X X
El anterior mtodo formal amerita que esta basado en anlisis estadstico. La organizacin debe soportar evidencia del uso de ese anlisis estadstico Los datos producto de esta monitorizacin deben ser estadsticamente validos y comparables en el tiempo Se cuenta con un proceso de comparacin v confrontacin peridico de los resultados obtenidos de las acciones de mejoramiento frente a las metas propuestas.
141. (70) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la planeacin de un nuevo PMCC
Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si aplica. Los resultados son comunicados . a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados Se tiene evidencia del uso de la evaluacin de calidad para la planeacin y mejoramiento de la calidad.
58. Evaluar el impacto de las acciones de mejoramiento implementadas y definir un plan de mejoramiento nuevo con respecto a los hallazgos.
58
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO
LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES: CARMEN ELISA LLANOS URIBE
GERENTE: ___________________________________________________
SEGUIMIENTO PLAN DE MEJORAMIENTO o t 5 o N Seguimiento 4 6 Seguimiento 3 Julio o Meta esperada Septiembre 15 E 15 de 2010 vi de 2010 n e e m r b
ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORAR Coordinacin
INDICADORES DEL MEJORAMIENTO % de Satisfaccin del usuario ambulatorio
Medicin inicial
X X X X
X X X X
Coordinacin Accesibilidad Oportunidad Seguridad
% de Satisfaccin del mdico tratante % de Demanda Rechazada Oportunidad analtica Gestin de Eventos adversos identificados
90
>85% 1 h urgente >85% 3 h prioritario 6h rutina 100 100%
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO NUMERO ACTIVIDADES
Columna1 COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO % CUMPLIMIENTO
Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Accesibilidad Efectividad Pertinencia
Eficiencia Oportunidad
Completo En desarrollo Atrasado No iniciado
Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad
FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN GRUPO DE ESTNDARES ASISTENCIALES LDER DEL GRUPO MARIO OSORIO LPEZ
PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO
PERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCIN
Jan-10 Feb-10 Mar-10 Apr-10 ma-10 Jun-10 Jul-10 ag-10 Sep-10 oc-10 Nov-10 Dec-10
RECURSO SEGUIMIENTO 1: Fecha a S Responsable del 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 ADICIONAL ES $ seguimiento
5.1. La organizacin garantiza un proceso para proveer informacin al paciente y su Coordinadores mdicos y familia:Se provee informacin al paciente y su de enfermera de las familia acerca de la organizacin, por lo UBNs. menos en los siguientes aspectos: Socializar los deberes y Informacin acerca de la organizacin: derechos de los usuarios Barrera cultural en el Unidad de Gestion Oficina SIAU. internos y externos de la Socializar al 50% de Usuarios internos del usuario externo. Administrativa. Oficina de Admisiones. institucin. area aistencial. Alta carga laboral. Socilaizar reberes y Coordinadores UBN derechos Falta de proceso de Rutinas referentes a horarios y Evaluacin del proceso de socializacion. induccion-reinduccion. restricciones de visitas y horarios de Se propone realizarlas en las 2 ultimas alimentacin.. semanas de cada trimestre
Disear estrategias de informacin a los usuarios relacionada con: Alta rotacin del *Informacin institucional. personal. *Derechos y deberes. Subgerencia *Normas de la institucionFalta de seguimiento a Asistencial. *Consentimiento informado procesos-
XXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX X Coordinadore s mdicos y de enfermera de las UBNs. XXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX X
XXXX
XXXX
XXXX
5.2. Existe un protocolo o gua de recibimiento en la admisin de hospitalizacin, ubicacin en la habitacin y presentacin ante los compaeros de habitacin.
Documentar el proceso de recepcion del usuario en el momento de su ingreso. Alta rotacin personal. del Coordinadores mdicos y de enfermera de las UBNs.
XXXXXX
Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atencin o Documentar e Implementar preocupacin por los niveles de calidad un proceso de recepcion del Socializar el proceso de recepcion del Barrera cultural en el Unidad de Gestion Enfermeras Coordinadoras UBNs: provistos Derechos o servicios cubiertos usuario en el momento de usuario al 25% del personal asistenciales usuario externo. Administrativa. Con Medico Coordinador y no cubiertos de acuerdo con el Plan su ingreso. de Urgencias de Urgencias con J. Obligatorio de Salud, planes complementarios Alta carga laboral. Velez: Miercoles y y medicamentos. Coordinadores UBN Viernes. Falta de proceso de induccion-reinduccion. La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional o profesionales que realizarn el tratamiento. Evaluar adherencia del proceso entre el personal capacitado
Subgerencia Falta de seguimiento a Asistencial. procesos-
XX XXXX
XXXX
XXXXXXX
XXXXX
XXXX
XXXX
Documentar el proceso de recepcion del pertenencias del usuario en el momento de su ingreso. Documentar un proceso para el aseguramiento de Plan para asegurar sus pertenencias pertencias de los usuarios . personales.
XXXXX Subgerencia Asistencial.
Coordinadores UBN
Coordinadores mdicos y de enfermera de las UBNs. Tarea: Coordinadoras de Enfermera, Octubre Documentar, Noviembre socializar
Documentar un proceso para el aseguramiento de Socializar el proceso de recepcion de Plan para asegurar sus pertenencias pertencias de los usuarios . pertenencias del usuario al 50% de los personales. funcionarios asistenciales de Urgencias
Subgerencia Asistencial.
Coordinadores UBN Evaluar socializacion y adherencia del proceso entre el personal capacitado
Coordinadores mdicos y de enfermera de las UBNs. Tarea: Coordinadoras de Enfermera, Octubre Documentar, Noviembre socializar
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
8. Existe un proceso de planeacin de la atencin, cuidado y tratamiento para cada paciente, el cual incluye el desarrollo, implantacin y seguimiento del plan de tratamiento para la consecucin de los resultados. Esta planeacin incluye
Disear el instrumento para evaluar la adherencia a las guias Carencia de procesos de induccion-reinduccion. Subgerencia Asistencial. Alta rotacion de persona. Coordinadores UBN Falta de compromiso por Aplicar el instrumento y evaluar resultados parte de algunos y tomar acciones correctivas funcionarios de la institucin.
XXXXXX
Evaluar la adherencia 50% de las guias de manejo existentes
Coordinadores mdicos UBNs.
XXXXXXXX
XXXXXXXX
XXXX X
8.1. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento estn planeados teniendo en cuenta las Guas de Prctica Clnica y/o Medicina Basada en la Evidencia que la institucin ha desarrollado, adoptado o adaptado.
8.2. La institucin tiene claramente definido el proceso de consecucin del consentimiento informado, el cual es requerido para todos los Documentar proceso sobre procedimientos mdicos. Al momento de el consentimiento solicitar el consentimiento, se le provee al informado, socializarlo y Socializar el proceso de consentimiento paciente la informacin acerca de los riesgos informado en el 20% de personal de evaluarlo y beneficios de los procedimientos planeados, servicio de cbloque quirurgico y evaluar y los riesgos del no tratamiento, de manera su aplicacin entre el personal capacitado que puedan tomar decisiones informadas.
Disear el instrumento relacionado con el consentimiento informado.
Subgerencia Asistencial Coordinadores UBNs. Mario y J Velez y Ramirez, en un mes, Documentado. Proceso. Socializacion Nociembre en
XXXXX
XXXXX XXX XXX
XXXXXXXX
XXXX
Disear el proceso de consentimiento informado para estudios de investigacin. 8.3. Se obtiene un consentimiento especial Canales de del paciente si este va a hacer parte o se le comunicacin solicita participar en un proyecto de Documentar el proceso de Subgerencia inadecuados Falta Subgerente Asistencial investigacin, donde se le explica el objetivo, consentimiento especial del Socializar el proceso de consentimiento asistencial Comit socializacin de los Comit de investigacin beneficios e inconvenientes del mismo. La paciente para los proyectos informado de investigacin y proyecto de investigcin y Biotica negativa por parte del paciente no puede ser de investigacin Biotica No hay seguimiento del barrera para una atencin mdica acorde con Evaluar la adherencia del proceso en un proceso su patologa. 50% de los proyectos de investigacin
XXXXX
XXXX XXXX
XXXXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXXX
8.4. Se obtiene un registro firmado por el Socializar e implementar el paciente cuando decide conscientemente no formato de negacin de someterse al procedimiento sugerido por el procedimiento equipo o profesional tratante
Socializar al 80% del personal asistencial el formato de nagacin de procedimiento
XXXX Subgerencia asistencial Alta rotacin del personal Coordinadores UBN y Subgerente asistencial y de coordinadores de UBN
XXXX
XXXX
8.4. Se obtiene un registro firmado por el Socializar e implementar el paciente cuando decide conscientemente no formato de negacin de someterse al procedimiento sugerido por el procedimiento equipo o profesional tratante
Alta rotacin del personal Implementar el formato de negacin de procedimiento en el 100% de los casos
Subgerencia asistencial Coordinadores UBN
y Subgerente asistencial y de coordinadores de UBN XXXXX XXXX XXXX X
Disear un proceso de 9. Orientacin a la madre acerca de las Alta rotacin del proteccin y vigilancia a los normas de seguridad y cuidado para evitar personal. neonatos, hacerle Socializar el proceso de seguridad del casos de confusin o extravo de recin Recurso humano Coordinacion seguimiento a la aplicacin recien nacido en 90% de personal de GO nacidos. insuficiente. Vigilancia y adherencia al mismo. y RN Evaluar la adherencia al proceso entre el personal capacitado Trabajo Social
Documentar e implementar los procedimientos de seguridad del recin nacido.
Coordinadores UBN
Subgerente Asistencial, Coordinador UBN y Enfermera de Coordinador Mantenimiento Trabajadoras Social
XXXXXX
XXXX XXXX
XXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXX
Disear el proceso de verficacion de la identidad del paciente, el acto quirurgico Disear el procedimiento de planeado y el sitio de la operacin verificacin de la identidad propuesta del paciente, el acto Alta rotacin del quirurgico planeado, y sitio personal. 9 Se verifica la identidad del paciente, la Atencin Asistencial.. de operacin, integrando a Implementar y socializar el proceso al Actitud negativa parte de naturaleza y el sitio de la operacin propuesta Garanta de Calidad esto la planeacin de la 80% del personal del rea aistencial algunos funcionarios atencin, con indicadores y especializados. mecanismos de seguimiento Evaluar el proceso
XXXXXXXX Coordinador UBN Quirrgicas y Quirfanos. Y Subgerencia Asistencial. Y Prof. Esp Garanta Calidad
XXX XXXX
XXXX
XXXXX
XXXXXXX
11. El plan de tratamiento debe incluir las necesidades de cuidados y asesora farmacolgica para cada paciente, lo cual incluye: Diseo del plan farmacolgico de tratamiento. Todas las rdenes de farmacia son revisadas en esa dependencia antes de la entrega de los medicamentos. Disear estrategias que garanticen: Revisin de las formulas medicas en farmacia antes de ser despachadas. Si el plan farmacologico esta Documentar el proceso. acorde con las guias de atencin. Socializarlo, implementarlo La consecucin oportuna de Mecanismos para comunicar y evluarlo medicamentos que esten por fuera del oportunamente, al equipo de salud, las listado institucional. Rondas clinicas necesidades especficas de medicamentos del quimico farmaceutico dando del paciente[15]. Estos medicamentos hacen informacin al usuario. referencia a aquellos que el paciente normalmente consume dentro de un esquema teraputico por patologas o condiciones diferentes al motivo actual de atencin. El Subgerente asistencial Alta rotacin del equipo de salud debe tener especial cuidado Subegerencial personal. en incorporar estos medicamentos dentro del asstencial y Actitud negativa parte de plan de tratamiento y consignarlos en su administrativa Subgerente algunos funcionarios. historia clnica. servicio farmaceutico administrativa Q F Proceso tercerizado Clinico Documentar el proceso Farmacovigilania
XXXXX
XXXXX
XXXXX
XXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Mecanismos para proveer informacin al paciente o su familia sobre los medicamentos que se van a utilizar. Se Documentar, socializar, presta especial atencin durante la utilizacin implementar y evaluar el de aquellos medicamentos cuyos efectos proceso de colaterales o secundarios sean peligrosos o farmacovigilancia severos, para identificar signos y sntomas tempranos de estos efectos.
XXXXXX
asstencial y Actitud negativa parte de administrativa Subgerente algunos funcionarios. servicio farmaceutico administrativa Q F Proceso tercerizado Clinico
Mecanismos para proveer informacin al paciente o su familia sobre los medicamentos que se van a utilizar. Se Documentar, socializar, Socializar el proceso al Comit asistencial presta especial atencin durante la utilizacin implementar y evaluar el para su aprobacin Socializar el de aquellos medicamentos cuyos efectos proceso de proceso al 80% del personal asistencial colaterales o secundarios sean peligrosos o farmacovigilancia severos, para identificar signos y sntomas Implementar el proceso y evaluarlo con tempranos de estos efectos. indicadores Evaluar el diligenciamiento del formato existente y socializar los cambios Mecanismo para estudiar, justificar, Evaluar el proceso y solicitar y dispensar medicamentos no generar acciones de Coordinar con el area de sistemas el incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. mejoramiento diligeciamiento del formato en la red Generar indicadores de eficiencia del proceso 14. Existen procesos desarrollados para la instauracin del tratamiento. Verificacin y seguimiento de las hojas de vida su legalidad y pertinencia Subgerencia asistencial Subgerencia administrativa XXXXXX
XXXX
XXXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXXX
XXXX
XXXX
XXXX
XXXX
Verificar la idoneidad de los profesionales que instauran Evaluacin de desempeo del personal Alta rotacin delpersonal 14.1. La organizacin garantiza que el el tratamiento al usuario y la asistencial Modalidad de tratamiento es ejecutado por un equipo educacin continuada que contratacin interdisciplinario de salud entrenado y con se brinda al personal del capacidad tcnica y cientfica para cumplir area asistencial Planeacin de la educacin continuada de con dicha funcin dentro de un equipo de odo el pesonal asistencial trabajo-
Interventores contratos
de
XXX
XXXX
XXX
XXXX
XXXX
15. El cuidado y tratamiento son consistentes con los estndares de prctica basados en la mejor evidencia disponible.
Evaluar la adherencia al proceso de aplicacin de Subgerencia Alta rotacin del personal Subgerencia asistencial y las guias medicas y Aplicar el instrumento al 20% de las asistencial y coordinadores UBN generar acciones de historias clinicas de patologia quirurgica coordinadores UBN mejoramiento adulto Evaluar resultados con indicadores de cumplimiento Documentar el proceso de auditoria mdica, socializarlo, implementarlo y Recurso evaluarlo con indicadores de cumplimiento limitado y eficiencia. de Auditar el 90% de las historias clinicas para efectos de monitorizacin y Alta rotacin del personal mejoramiento de los procesos de atencin o Guas de Prctica Clnica.
Disear un instrumento que permita verificar el cumplimiento y adherencia a las guias de manejo
XXXXX
XXXX XXXXXXXX
XXXXXX
XXXXXXXX
XXXXXXX
fianciero Subgerencia Asistencial Subgerencia Administrativa Subgerencia Asistencial yy Subgerencia Administrativa y grupo de audita mdica
15.2. La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias clnicas por pares Justificar el proceso para efectos de monitorizacin y auditoria mdica mejoramiento de los procesos de atencin o Guas de Prctica Clnica.
XXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX
EVALUACIN DEL TRATAMIENTO
17. La organizacin garantiza un proceso para la revisin del plan individual de atencin y sus resultados tomando como base la historia clnica
La evaluacin sistemtica y peridica Adaptar las funciones del comit de de las historias clnicas permite calificar la Fortalecer el comit de historias clinicas para calificar la Alta carga laboral efectividad, oportunidad y validez de la historias clinicas para efectividad, oportunidad y validez de la informacin consignada y ajustar y mejorar los ajustarlo al estandar informacin consignada y ajustar y procesos. mejorar los procesos.
Subgerencia Subgerente asistencial y asistencial y Comit de Comit de historias historias clinicas clinicas
XXXX
Disear el proceso de evaluacin de historias clnicas por pares para los casos de resultados adversos o de resultados no esperados en el curso de tratamiento.
XXXX
Documentar el proceso de Socializar e implementar el proceso de La organizacin cuenta con un sistema evaluacin de historias peridico de evaluacin interna de una evaluacin de historias clinicas por pares clnicas por pares para los para los casos de resultados adversos o muestra de historias clnicas por pares para casos de resultados de resultados no esperados en el curso de los casos de resultados adversos o de adversos o de resultados no resultados no esperados en el curso de tratamiento. . esperados en el curso de tratamiento. tratamiento. Evaluar el proceso de evaluacin de historias clinicas por pares para los casos de resultados adversos o de resultados no esperados en el curso de tratamiento y tomar medias correctivas
XXXX
XXXXXXXXXXXXX
44
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO ASISTENCIAL (GENERAL) LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES__Mario Osorio Lpez FIRMA: ______________________________________________ GERENTE _______Mara Elena Ruz Guarn octubre 9 de 2009 INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO 2010
XXXXXXXX ATR IBU TO INDI DE prop orci ME CAL CAD on DI IDA OR ME de CI D A ES soci DICI ON MEJ DE aliza ON ES MEJ OR INIC OR PE AR cn de IAL RA AMI Ace usu ENT DA ptab ario 58% 50 O % ilida s d del ilida inter 56,9 25 d proc nos, 2% % eso en dere cho sy deb eres
S G T O 1
sgto 2 NOV 17/09
NUMERO ACTIVIDADES Columna1 seguimiento abril 2010 COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO % CUMPLIMIENTO COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO
Seg agosto17 2010
Seg 24 nov2010
seguridad continuidad coordinacin competencia aceptabilidad efectividad pertinencia eficiencia
GUIMIENTO 1: Fecha abril 2010 Estado
to 2 NOV 17/09
FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN GRUPO DE ESTNDARES___RECURSOS HUMANOS ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE LDER DEL GRUPO __LILIANA RAMIREZ PRIORIZACIN Costo Volume n Riesgo Total
Fecha de Fecha _______ al mes deFecha de Plan de mejoramiento del mes de de _________ elaboracin____ elaboracin____ elaboracin____ _____________ _____________ _____________ ____ ____ ____
PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO
ACCIONES DE MEJORAMIENTO Actualizar el manual de funciones por competencias laborales enfocadas directamente con la atencin del cliente y escala salarial. El ciclo phva viene del 2009
Jan-10 Feb-10 Mar-10 Apr-10 May-10 Jun-10 Jul-10 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 PERSONA BARRERAS DE RESPONSABLE MEJORAMIENT EJECUCIN DE LA O ACCIN 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Talento humano
100
Disear, implementar y evaluar un proceso para identificar y responder a las necesidades de los clientes internos de la organizacin, incluyendo las siguientes variables: Congruencia con la plataforma Direccionamiento y 1. Existen procesos para identificar y estratgica, anlisis de puestos de 5 talento humano responder a las necesidades identificadas trabajo, reclutamiento, evaluacin de los clientes internos de la organizacin. peridica de expectativas, estmulos e y incentivos y bienestar laboral, Direccionamiento 5 contemplando la conformacin de talento humano indicadores de seguimiento por un grupo interdisciplinario (asistencial, gerencia y Direccionamiento, apoyo) talento humano y salud 5 ocupacional Sistemas informacin planeacin de y 5
Actualizar los perfiles de cargos de la ESE Hospital Universitario San Jorge. Estandarizar los perfiles de cargos. despliegue qued para el 2011 El y Alta rotacin de Profesional x x x x personal. Universitario de Recursos Humanos x x x x
100
Realizar un programa reinduccin del personal.
de
induccin
100
Disear un programa de estmulos e insentivos para los funcionarios de la institucin. Disear un programa institucional de bienestar laboral.
100
x x x x
Realizar un diagnstico de las necesidades de 100 comunicacin organizacional dentro de la ESE Hospital San Jorge. Aplicar el instrumento de evaluacin de expectativas, necesidades que contribuyan a mejorar el clima organizacional. Viene el ciclo del 2009
x x x x
3. Existe un proceso para garantizar que el personal de la institucin, profesional y no profesional, tenga la suficiente Disear e implementar el procedimiento calificacin y competencia para el trabajo de seleccin de personal basado en a desarrollar. Estas calificaciones y competencias, contemplando las Talento humano competencias tambin aplican para aquel siguientes variables: identificacin las personal (profesional y no profesional) necesidades de los clientes (internos y que sea contratado a travs de terceras externos), integrando los diferentes personas y es responsabilidad de la tipos de contratacin organizacin contratante la verificacin de dichas competencias. Direccionamiento talento humano
Talento humano
100
Analizar los resultados arrojados por el 100 instrumento de expectativas, necesidades Alta rotacin de Profesional tendientes a mejorar el clima organizacional personal. Universitario de Recursos Humanos Implementar las acciones especficas tendientes a mejorar el clima organizacional a travs de los programas de bienestar laboral, 100 incentivos, capacitacin y polticas de compensacin. La evaluacin ser para el 2011 Aplicar la encuesta para la deteccin de las necesidades de capacitacin del recurso x x x x x x x x humano tanto al cliente interno como externo. Alta rotacin de Profesional 100 El ciclo phva viene del 2009 personal. Universitario de Recursos Humanos Analizar los resultados. Alta rotacin de Realizar cronograma de capacitaciones para la personal. totalidad del recurso humano. Desarrollar el cronograma de capacitaciones Presupuesto. institucional. Profesional Universitario de Recursos Humanos x x x x
x x x x x x x x
4. La organizacin cuenta con sistema de identificacin de necesidades de educacin continuada, el cual es necesidades de los clientes, dicho plan planeado a partir de las necesidades de capacitaciones debe estar articulado e identificadas en sus clientes internos y los involucrar: la plataforma estratgica, vigente, servicios servicios instalados o por instalar dentro normatividad disponibles, objetivos y metas de la de la institucin. organizacin, estructura organizacional, Talento humano expectativas de desempeo, estratgias
Hacer un diagnstico Institucional para detectar las necesidades de capacitacin del recurso humano, involucrando para Talento humano este diagnstico tanto al cliente interno un como externo.
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
100
4. La organizacin cuenta con un sistema de identificacin de necesidades de educacin continuada, el cual es planeado a partir de las necesidades identificadas en sus clientes internos y los servicios instalados o por instalar dentro de la institucin. expectativas de desempeo, estratgias para mejorar la calidad del cuidado y servicio, sistema de calidad, requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones. Contribuyendo a que los servicios que Talento humano 5 5 4 100
Falta Evaluar el impacto de las capacitaciones motivacin del realizadas. personal de la institucin.
Profesional Universitario de de Recursos Humanos x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
5. La organizacin garantiza la evaluacin de desempeo de todos los trabajadores, profesionales y no Talento humano profesionales, asistenciales y Desarrollar evaluaciones de desempeo administrativos. peridicas y unificadas al personal del -El desempeo es revisado y hospital independientemente de su cargo documentado durante el perodo de y tipo de contratacin, realizando prueba. -El mejoramiento retroalimentacin al personal evaluado. de desempeo es revisado y Dichas evaluaciones sern realizadas documentado peridicamente o de coherentemente con los requerimientos acuerdo con los requerimientos legales o legales de la institucin. de la empresa. Talento humano -Se provee retroalimentacin al personal evaluado
100
Disear un instrumento para evaluacin al cliente interno de la prestacin del servicio.
x x x x
100
Aplicar el instrumento de evaluacin totalidad del personal de la institucin.
a la
6. Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los trabajadores. Los procesos se relacionan con: -El entrenamiento o certificacin peridica del personal de la organizacin en aspectos o temas definidos como Documentar y crear los manuales que prioritarios, tanto para el rea asistencial permitan garantizar y verificar el como para el rea administrativa. cumplimiento de responsabilidades -Investigacin encomendadas a los trabajadores Control Interno y cientfica. respecto a: Investigacin cientifica, calidad. Garanta de -Entrenamiento de entrenamiento a estudiantes, conciliacin 5 Calidad. estudiantes, si aplica. - de guas de atencin, comunicacin de Coordinaciones Conciliacin de protocolos mdicos. cambios legislativos referentes a prctica -Comunicacin de cambios profesional, evaluacin y mejoramiento legislativos referentes a prctica de condiciones de trabajo y atencin al profesional. -Evaluacin cliente y su familia. peridica de las condiciones de trabajo. -Se realiza un plan para mejorar las condiciones de trabajo de los empleados. - La atencin al cliente y su familia.
Jefe de Control Falta de Interno. Prof. Esp. Auditar la adherencia a los procesos y motivacin del Garanta de Calidad procedimientos por parte del personal personal, falta de Coord. institucional, segn programa de auditoras. recurso humano Mdicos y de Enfermera
x x x x
x x x x
x x x x
125
Socializar los resultados con direccionamiento a fin de definir acciones de mejoramiento
x x
x x
x x
Difundir las politicas de comunicacin existentes de la instucin al personal, a travs de los medios de comunicacin existentes. Disear encuestas para medir el impacto de la politica de comunicacin
x x x x x x x x
7. Existe un proceso de comunicacin y Articular el proceso de comunicacin dilogo permanente con el personal y los existente en el hospital con la poltica de Planeacin acuerdos son incorporados en la poltica recursos humanos, facilitando as un Mercadeo. de recursos humanos de la organizacin. dialogo permanente con el personal.
x x x x x x x x
falta de 125 Personal,recurso Comunicador Aplicar las encuesta al cliente interno para s econmicos medir el impacto de conocimiento e inplementacin de las polticas de comunicacin, segn muestra estadstica Socializar los resultados con direccionamiento a fin de definir acciones de mejoramiento
x x x x x x x x
x x x x
Disear el instrumento de peridica de los empleados. Establecer y operativizar el 10. La organizacin cuenta con un procedimiento para la evaluacin de la Talento humano proceso para evaluar peridicamente satisfaccin del talento humano la satisfaccin de los empleados. institucional.
satisfaccin
100
Implementar el instrumento para la medicin x x x x x x x x x x x x semestral de la satisfaccin de los empleados. Alta rotacin de Profesional personal. Universitario de Recursos Humanos Operativizar acciones tendientes a la satisfaccin de los empleados, de acuerdo a los resultados obtenidos en la aplicacin del instrumento. El ciclo continua en el 2011
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
8. Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal de la organizacin. Garantizar la existencia y la permanencia Lo anterior incluye: de las historias laborales dentro de la -Acceso a los registros. institucin del 100% del talento humano -Consentimiento de Talento humano que labora en la empresa, involucrando los trabajadores para acceder a sus el consentimiento de los trabajadores registros. Este consentimiento no aplica para acceder a sus registros. para la ejecucin de actividades cotidianas de la gerencia del recurso humano propias de la organizacin.
Solicitar a las entidades contratistas la Diversidad permanencia de las hojas de vida dentro de empresas la institucin de los funcionarios que contratistas, desarrollan actividades en la ESE. 5 5 4 100
de Profesional universitario de recursos humanos
x x x x
Hacer seguimiento de verificacin cumplimiento del procedimiento.
de
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Establecer un plan de salud ocupacional con una nica ARP permitiendo integrar a 9. Existen procesos que garantizan la todo el talento humano de la institucin Direccionamiento salud ocupacional y seguridad industrial en los programas y procesos de talento humano para los trabajadores de la organizacin. entrenamiento, promocin y prevencin de riesgos.
125
Voluntad de las Gerencia, Salud Concertar con las empresas contratistas la empresas Ocupacional y afiliacin a una nica ARP. contratistas Talento Humano
29
LDER DEL Lider de lgrupo : Liliana Ramrez GRUPO DE ESTANDARES_ _ Aprobacin Gerencia: GERENTE (e.) Mara Elenea Ruiz Guarn
INDICADORES DEL MEJORAMIENTO ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORAR efectividad Satisfaccin de necesidades identificadas
medicin (satisfacciones logradas 2009)
Me idic Me n Se ta inic gto Seg ial 1 2 29 29
FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN Plan de mejoramiento del mes de Enero a diciembre/2010 GRUPO DE ESTNDARES___Sistema de informacin (1er trimestre) LDER DEL GRUPO ___Jorge Enrique Giraldo Toro___ PRIORIZACIN PROCESO RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJORAMIENTO PERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCIN Volumen Riesgo Costo Total fecha de elaboracin : diciembre de 2009 Jan-10 Feb-10 Mar-10 Apr-10 ma-10 Jun-10 Jul-10 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10
SEGUIMIENTO 1: Fecha 5 de febrero de 2010 Responsable del seguimiento Estado equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia RECURSOS ADICIONALES $
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Definir un cronograma de trabajo
GRUPO DE GERENCIA DE LA INFORMACION
No iniciado
Recopilar antecedentes, referenciacin, resultados GRUPO DE GERENCIA de encuestas e instrumentos aplicados en los DE LA INFORMACION diferentes servicios y unidades administrativas
x x x x
No iniciado
Analizar los documentos y evidencias hallados a GRUPO DE GERENCIA travs de la consolidacin de la informacin DE LA INFORMACION
x x
No iniciado
GERENCIA DE INFORMACION
LA
40
Elaborar la propuesta del plan de gerencia de la GRUPO DE GERENCIA informacin DE LA INFORMACION x x x x Evaluar la propuesta del plan de gerencia de la informacin con los lderes de equipos a fin de definir Gerencia el plan definitivo
No iniciado
No iniciado
Crear un proceso consistente del sistema de informacin y atencin del usuario, integrando la 1. Los procesos de la identificacin de necesidades de los gerencia de la informacin clientes internos y externos, la estn diseados para planeacin de la organizacin, la de recursos, los identificar las necesidades asignacin de informacin al interior procesos de atencin del usuario, direccionamiento, de cada una de las productividad, del personal, unidades funcionales, en educacin mejoramiento y especial de aquellas investigacin, necesidades directamente coordinacin de servicios frente a la relacionadas con el atencin del cliente. proceso de atencin a un cliente. PLANEACIN MERCADEO PLANEACIN MERCADEO PLANEACION MERCADEO Y Y
x x x Desplegar a traves de zimbra a todo el personal de Todos los la institucin y a traves de la pgina web institucional procesos el plan.
jefes
de
No iniciado
x x x x
Evaluar el despliegue del plan de gerencia de la GRUPO DE GERENCIA informacin DE LA INFORMACION x x x x Definir modelo de la presentacin de caracterizaciones y estrategias de actualizacin las Jefe de Planeacin
No iniciado
x x x x x x
No iniciado No iniciado
Capacitar a los lderes de procesos sobre las Lderes de procesos caracterizaciones a realizar Actualizar las caracterizaciones de procesos Prof. Univ. Planeacin (procesos)
No iniciado x x x x x x x x No iniciado x x x No iniciado
PLANEACION, GERENCIA 5 PLANEACIN 5 5 125
Revisar la pertinencia de los ajustes realizados por Jefe de Planeacin y cada uno de los lderes de procesos, considerando prof. Univ. Planeacion las disposiciones y normatividad de calidad Reenviar a los lderes caracterizaciones aprobadas de procesos las Prof. Univ. Planeacin (procesos)
equipo lider sistemas de informacion y
125
GERENCIA Y DIRECCIONAMIENT O
capacitar al personal a cargo
Cada uno de los Lderes de procesos x x x x x
GERENCIA Y DIRECCIONAMIENT O
Evaluar la interiorizacin de las caracterizaciones
Equipo si
Gestionar recursos para poder GERENCIA Y implementar el plan de renovacin DIRECCIONAMIENT 5 tecnolgica para el manejo de la O informacin, en la institucin. SISTEMAS INFORMACION ATENCION USUARIO SISTEMAS INFORMACION ATENCION USUARIO SISTEMAS INFORMACION ATENCION USUARIO SISTEMAS INFORMACION ATENCION USUARIO SISTEMAS Crear un proceso consistente del INFORMACION sistema de informacin y atencin ATENCION del usuario, integrando la USUARIO identificacin de necesidades de los clientes internos y externos, la SISTEMAS planeacin de la organizacin, la INFORMACION asignacin de recursos, los ATENCION procesos de atencin del usuario, USUARIO productividad, direccionamiento, educacin del personal, SISTEMAS investigacin, mejoramiento y INFORMACION coordinacin de servicios frente a la ATENCION atencin del cliente. USUARIO SISTEMAS INFORMACION ATENCION USUARIO 2. Existe un proceso para identificar y responder a las necesidades de informacin de todos los clientes organizacionales (profesionales y no profesionales) SISTEMAS INFORMACION ATENCION USUARIO SISTEMAS INFORMACION ATENCION USUARIO SISTEMAS INFORMACION ATENCION USUARIO GERENCIA DE INFORMACION GERENCIA DE INFORMACION DE Y AL DE Y AL DE Y AL DE Y AL DE Y AL DE Y AL 2 DE Y AL DE Y AL DE Y AL DE Y AL DE Y AL
Analizar e identificar las necesidades actuales del plan de renovacin tecnolgica 5 5 125 Actualizar el proyecto y presentarlos a Planeacin. Gestionar los recursos
x x Gerente, Jefe Planeacion. de x x x x x x x x x x x x
equipo lider sistemas de informacion y Equipo de x x equipo lider gerencia sistemas de informacion y Equipo de gerencia
No iniciado
No iniciado No iniciado No iniciado No iniciado 0
Viene del 2009. Socializar a los lderes de cada uno Coordinador de de los grupos de estndares los resultados de las Sistemas de Informacin encuestas de satisfaccin, como resultado se define y atencin al usuario plan de mejoraimento Coordinador de Implementar el plan de mejoramiento definido en la Sistemas de Informacin anterior accin de mejoramiento y atencin al usuario Desplegar el plan de mejoramiento a los jefes de Coordinador de servicios y reas, para su socializacin al personal a Sistemas de Informacin cargo y atencin al usuario
x x No iniciado x No iniciado x x
Realizar seguimiento al plan para mejorar la Lderes de cada equipo satisfaccin de los usuarios. xx x x x x x x x x x x Aplicar las encuestas de satisfaccin semestral a los Coordinador de usuarios, con las cuales se identifican sus Sistemas de Informacin necesidades del 2do semestre. y atencin al usuario Coordinador de Sistemas de Informacin y atencin al usuario No iniciado x x x x x x x equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia No iniciado
40
Medir tendencia de satisfaccion por servicios
x $ 3 x x
Estudiantes prctica
Socializar a los lderes de cada uno de los grupos de Coordinador de estndares los resultados de las encuestas de Sistemas de Informacin satisfaccin, como resultado se define plan de y atencin al usuario mejoraimento Desplegar el plan de mejoramiento a los jefes de Coordinador de servicios y reas, para su socializacin al personal a Sistemas de Informacin cargo y atencin al usuario
No iniciado
No iniciado x x No iniciado x x x x x x x x x x x x
Implementar el plan de mejoramiento definido en la Lderes de cada equipo anterior accin de mejoramiento
Coordinador de Realizar seguimiento al plan para mejorar la Sistemas de Informacin satisfaccin de los usuarios. y atencin al usuario Coordinador de Sistemas de Informacin y atencin al usuario del GRUPO DE GERENCIA DE LA INFORMACION
No iniciado x x x x x x x x x x No iniciado x x x No iniciado
Medir tendencia de satisfaccion por servicios
LA
Identificar los resultados de la encuesta conocimiento y uso del sistema de informacin.
LA 2 5 4 40
Efectuar reunin con los lderes de los eqipos de GRUPO DE GERENCIA acreditacin a fin de analizar los resultados de la DE LA INFORMACION encuesta del conocimiento y uso del SI
No iniciado
Crear un proceso consistente del sistema de informacin y atencin del usuario, integrando la identificacin de necesidades de los
2 Crear un proceso consistente del GERENCIA DE INFORMACION sistema de informacin y atencin del usuario, integrando la identificacin de necesidades de los GERENCIA DE clientes internos y externos, la INFORMACION planeacin de la organizacin, la asignacin de recursos, los SISTEMAS procesos de atencin del usuario, INFORMACIN productividad, direccionamiento, PLANEACIN educacin del personal, MERCADEO investigacin, mejoramiento y ATENCIN coordinacin de servicios frente a la CLIENTE atencin del cliente. GERENCIA DE INFORMACION GERENCIA DE INFORMACION GERENCIA DE INFORMACION LA
40
Definir acciones de mejoramiento, considerando las sugerencias planteadas por el personal interno y la GRUPO DE GERENCIA identificacin de necesidades de la encuesta de DE LA INFORMACION sistemas de informacion Implementar las acciones de mejoramiento definidas GRUPO DE GERENCIA DE LA INFORMACION
x x
No iniciado
LA DE Y AL 2 5 4 40
x x
x x
x x
x x x x x x x x x
Profesional especializado sistemas Desplegar los resultados de la encuesta,conforme al de informacin._ Jefe de plan de capacitaciones. Planeacin y Mercadeo._ Coordinadores UBNs Evaluar los resultados a travs de una nueva GRUPO DE GERENCIA aplicacin de la encuesta del conocimiento y uso del DE LA INFORMACION sistema de informacion
x x
equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia
No iniciado
No iniciado
x x x x x
x x x x x x x x x No iniciado x x x x x x x x x No iniciado No iniciado equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia equipo lider sistemas de informacion y Equipo de equipo lider gerencia sistemas de informacion y equipo lider Equipo de sistemas de gerencia informacion y equipo lider Equipo de sistemas de gerencia informacion y Equipo de gerencia
LA LA 2 LA 5 4 40
Identificar tendencia
GRUPO DE GERENCIA DE LA INFORMACION
Desplegar resultados a los lderes de equipos para GRUPO DE GERENCIA su retroalimentacion al personal DE LA INFORMACION Efectuar el cronograma para la elaboracin del plan Jefe Mercadeo de mercadeo Elaborar el diagnstico situacional FADO (fortalezas, Jefe Mercadeo amenazas, debilidades y oportunidades) x x
No iniciado
x x x
No iniciado
Crear un proceso consistente del sistema de informacin y atencin del usuario, integrando la 2.1. Los procesos identificacin de necesidades de los contemplan la recoleccin clientes internos y externos, la sistemtica y permanente planeacin de la organizacin, la de la informacin asignacin de recursos, los MERCADEO necesaria y relevante que procesos de atencin del usuario, permita a la direccin la productividad, direccionamiento, toma oportuna y efectiva educacin del personal, de decisiones. investigacin, mejoramiento y coordinacin de servicios frente a la atencin del cliente.
Efectuar anlisis de mercadeo
Jefe Mercadeo
x x x x x x x x x x x x x
No iniciado
125
definir los servicios a ofrecer con los coordinadores de UBN unidades basicas de negocios, enfermeras Jefe Mercadeo coordinadoras, jefe de planeacin y subgerente asistencial . Actualizar el portafolio de servicios Estructurar el plan de mercadeo Definir las estrategias de mercadeo Jefe Mercadeo Jefe Mercadeo Jefe Mercadeo
No iniciado
No iniciado No iniciado No iniciado No iniciado No iniciado No iniciado No iniciado
Desplegar el portafolio de servicio ante los integrantes del equipo de direccionamiento y Jefe Mercadeo gerencia Operativizar el plan de mercadeo Realizar seguimiento al plan de mercadeo 5. Existe un proceso SISTEMAS 2 para transmitir los datos y la informacin. 5.1. La transmisin SISTEMAS 2 debe garantizar la Oportunidad. Facilidad de SISTEMAS 2 acceso. GERENCIA Y Confiabilidad y DIRECCIONAMIENT 5 validez de la O informacin. GERENCIA Y DIRECCIONAMIENT 5 O Confidencialidad y Implementar de forma peridica y SISTEMAS Y seguridad. definiendo responsables, el DIRECCIONAMIENT 5 seguimiento constante del uso O 2 correcto y estado del sistema de SISTEMAS informacin. SISTEMAS 2 SISTEMAS SISTEMAS SISTEMAS 2 2 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4 4 40 40 40 Jefe Mercadeo Jefe Mercadeo x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Realizar cronograma de auditoras internas del uso Jefe de sistemas y jefe de herramientas informticas de control interno Aplicar las auditoras internas del uso de herramientas Consolidar los resultados de las auditoras internas Jefe de control interno y jefe de auxiliar sistemas Jefe de control interno Jefe de control interno Jefe de control interno Jefe de control interno Jefe de sistemas de Jefe de sistemas Jefe de sistemas x x x x x x
No iniciado equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia x x x x x x x x x x x x x x No iniciado No iniciado No iniciado No iniciado No iniciado No iniciado 0 No iniciado No iniciado
125 Definir acciones de mejoramiento 125 Operativizar el plan de mejoramiento 125 Efectuar seguimiento a la aplicacin de acciones 40 40 40 40 40 Generar el listado total de equipos de computo Priorizar y programar mantenimiento por reas el plan
Elaborar cronograma de mantenimiento preventivo
Socializar a todo el personal institucional por medio Jefe de sistemas del correo interno Operativizar el plan de mantenimiento preventivo, Personal ESE HUSJ conforme el cronograma
x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
informacion y Equipo de gerencia
DIRECCIONAMIENT 5 O SISTEMAS INFORMACION ESTADISTICA SISTEMAS INFORMACION DE DE 2 2 2
125
Efectuar seguimiento al cumplimiento del plan Jefe de sistemas preventivo de mantenimiento de equipos de computo Identificar los indicadores objeto de medicin para cada una de las reas Consolidar tablero de indicadores Efectuar un estudio de indicadores de calidad de instituciones acreditadas y del mismo nivel de complejidad al de nuestro hospital Hacer matriz de referenciacin de indicadores con jefe de Planeacin, prof. otras instituciones del mismo nivel Especializado Unidad de gestin informtica. Prof. Definir responsables y cronograma de seguimiento Especializado de la Unidad de Gestin Adm. Implementar referenciacin de indicadores de seguimiento con una entidad acreditada Desplegar procedimiento a los responsables de seguimiento Hacer seguimiento a los indicadores y matriz de referenciacin Recopilar los procedimientos , polticas y planes que actualmente se tienen establecidos para la Jefe de mercadeo identificacin y despliegue de informacin. Definir cual es la informacin que se va a socializar GRUPO DE GERENCIA con respecto a los resultados de los planes de DE LA INFORMACION mejoramiento de sistemas de informacin. Determinar el medio o canal ms adecuado para la GRUPO DE GERENCIA circulacin de la informacin. DE LA INFORMACION x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
No iniciado
5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4
40 40 40 40 40 40
No iniciado No iniciado No iniciado equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia No iniciado No iniciado No iniciado x x x x x .. x
Acondicionar el espacio fsico con los requisitos tcnico SISTEMAS DE 7.2. La informacin todos 2 ambientales necesarias para tener INFORMACION consolidada est una adecuada conservacin y disponible para la custodia del archivo fsico de la SISTEMAS DE 2 comparacin frente a institucin. (copias de seguridad, INFORMACION mejores prcticas. archivo de historias clnicas, archivo DIRECCIONAMIENT general) O Y SISTEMAS DE 2 INFORMACION SISTEMAS INFORMACION DE 2
?estudio tcnico para determinar el valor
5 5
4 5
40 125
No iniciado No iniciado No iniciado
DIRECCIONAMIENT 5 O
x x x x
No iniciado
x equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia equipo lider sistemas de informacion y Equipo de gerencia
No iniciado
Establecer la informacin.
periocidad
frecuencia
de
la GRUPO DE GERENCIA DE LA INFORMACION
No iniciado
Desplegar los resultados a travs 11.Los resultados son de una estrategia de comunicacin e comunicados a travs informacin que permita llegar a de canales apropiados, todos los grupos de inters, desarrollando el plan de MERCADEO. diseados o comunicaciones, enfocado a la COORDINACIONES. 2 seleccionados por la difusin de los resultados de la SISTEMAS DE organizacin, para implementacin del sistema de INFORMACIN llegar a los mejoramiento de la calidad, dirigido destinatarios al cliente interno y externo.(De la mencionados. mano de la matriz del flujo de informacin)
Determinar los grupos de inters a quienes se dirige GRUPO DE GERENCIA la informacin. DE LA INFORMACION
x x
No iniciado $27.000.000 (1 profesional tiempo completo y 1 auxiliar)
40 Consolidar los resultados de los diagnsticos y Jefe de mercadeo estructurar el plan de comunicacin x x
No iniciado
Socializar el plan de comunicaciones a los lderes de equipos, para que estos a su vez lo socialicen con el Jefe de mercadeo personal a cargo
x x x x x
No iniciado
operativizar el plan de comunicaciones
Jefe de planeacin y mercadeo
x x x x x x x x x x
No iniciado
Hacer seguimiento del uso adecuado de los canales Jefe de mercadeo de comunicacin.
x x x x x x x x xx
No iniciado
TRANSVERSAL DERECHOS Y DEBERES
SISTEMA INFORMACION ATENCION USUARIO SISTEMA INFORMACION ATENCION USUARIO SISTEMA INFORMACION ATENCION USUARIO SISTEMA INFORMACION ATENCION USUARIO SISTEMA INFORMACION 2. La organizacin ATENCION garantiza que el USUARIO personal que labora en la misma ha sido SISTEMA entrenado en el INFORMACION contenido de la ATENCION declaracin de los Garantizar que el personal y los USUARIO deberes y derechos de usuarios conozcan los derechos y SISTEMA los pacientes o en el deberes INFORMACION cdigo de tica, y ATENCION cuenta con USUARIO herramientas para evaluar que estos SISTEMA comprenden y siguen INFORMACION sus directrices. ATENCION USUARIO SISTEMA INFORMACION ATENCION USUARIO SISTEMA INFORMACION ATENCION USUARIO SISTEMA INFORMACION ATENCION USUARIO SISTEMA INFORMACION ATENCION USUARIO
DE Y AL DE Y AL DE Y AL DE Y AL DE Y AL DE Y AL 2 DE Y AL DE Y AL DE Y AL DE Y AL DE Y AL DE Y AL TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENT O 5 4 40
Coordinador de Evaluar el cronograma de despliegue 2009 sobre Sistemas de Informacin derechos y deberes y atencin al usuario Coordinador de Sistemas de Informacin y atencin al usuario Coordinador de Sistemas de Informacin y atencin al usuario Coordinador de Sistemas de Informacin y atencin al usuario
No iniciado
Elaborar volante sobre derechos y deberes
No iniciado
Gestionar los recursos para publicar el volante
x x x x
No iniciado
Definir estrategias de distribucin de los volantes
No iniciado
Coordinador de Evaluar el conocimiento del usuario sobre derechos y Sistemas de Informacin deberes a travs de las encuestas de satisfaccin y atencin al usuario Coordinador de Elaborar modelo de encuesta del conocimiento del Sistemas de Informacin personal sobre derechos y deberes y atencin al usuario Coordinador de Evaluar el conocimiento del personal sobre derechos Sistemas de Informacin y deberes y atencin al usuario Coordinador de Sistemas de Informacin y atencin al usuario
x x
No iniciado
x x x x
No iniciado
No iniciado
Elaborar el cronograma de despliegue 2010
x x
No iniciado
Coordinador de Operativizar el cronograma de despliegue 2010 Sistemas de Informacin derechos y deberes y atencin al usuario Coordinador de Sistemas de Informacin y atencin al usuario
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
No iniciado
evaluar la implementacin del despliegue de derechos y deberes
cronograma
de
No iniciado
Coordinador de Seguimiento al conocimiento del usuario a traves de Sistemas de Informacin las encuestas y atencin al usuario Coordinador de Seguimiento al conocimiento del personal segn Sistemas de Informacin muestra estadstica y atencin al usuario
x x x x
x x x x
No iniciado
x x x x x x x x
No iniciado
87
seguridad continuidad coordinacin competencia aceptabilidad efectividad pertinencia eficiencia
seguridad continuidad coordinacin competencia completo en desarrollo atrasado aceptabilidad
Seg. Marzo 2010 0 0 0
Jun-10 0 0 0
Sep-10 0 0 0
Dec-10 0 0 0 0 0 0
No iniciado efectividad
84
pertinencia
eficiencia
Seg. Marzo 2010 completo
Jun-10
Sep-10
Dec-10
en desarrollo
0%
0%
0%
0%
0%
atrasado
0%
0%
0%
0%
0%
No iniciado
0%
0%
0%
0%
0%
ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORAR competencia
INDICADOR Quejas presentadas por servicio
Medicin inicial
Meta esperada
Seguimiento 1
Seguimiento 2 6 quejas octubre
Seguimiento 4, meta lograda 5 quejas en noviembre
aumento del 30% con respecto al 2009
5 quejas septiembre
coordinacin
eficiencia
Oportunidad de respuesta de las oct 33 das, nov 15 dias de tiempo maximo para respuesta quejas 15 das presentadas % de soportes 90% 98% informticos atendidos.
33 dias en octubre
15 dias en noviembre
efectividad
% de Conocimiento 45% de los del personal del lderes contest 70% para junio del 2010 proceso de bien acreditacin Reporte de eventos de 10.00% interes en salud pblica
seguridad
70% en tres aos, final del 2010 el 30%
LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES____Jorge Enrique Giraldo
Firma Gerente
Nombre:Mara Elena Ruz Guarn
Diciembre de 2009
FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN GRUPO DE ESTNDARES__ Ambiente Fsico LDER DEL GRUPO ___Juan Pablo Cardona Plan de mejoramiento del mes de _______ al mes de _________ Fecha de elaboracin_____________________
Volumen
Riesgo
Costo
Total
ESTNDAR / CALIDAD ESPERADA
PRIORIZACIN
FORTALEZAS
FEBRE AGOST SEPTIE OCTUB NOVIE DICIEM ENERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO SEGUIMIENTO 1: PROCESO RO O MBRE RE MBRE BRE BARRERAS DE RESPONSABLE DE PERSONA RESPONSABLE MEJORAMIENTO LA ACCIN DE EJECUCIN DE LA ACCIN Responsable del MEJORAMIENTO 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 seguimiento
Capacitar al equipo en auditora internas de ambientes fsicos, seguridad industrial, vigilancia en salud publica y temas relacionados con prevencin y seguridad del paciente. La organizacin garantiza procesos para identificar y Contamos con un plan de Elaborar un plan que responder las reordenamiento funcional de responda a la prevencin necesidades las reas fsicas de la del riesgo mediante la relacionas con el institucin, este se encuentra identificacin de las ambiente fsico desplegado y en marcha 5 necesidades del cliente generada de los durante los ltimos tres aos, interno y externo, hecer procesos de se le hace seguimiento. El su despliegue y atencin de los plan reposa en las oficinas de evaluacin sistemtica. clientes internos y gerencia y planeacin. externos de la institucin Analizar estndar. normatividad relacionada al
Gestion Logistica
Profesional especializada en gestion administrativa.
XXXXXXX
Gestion Logistica
Profesional especializada en gestion administrativa. Profesional especializada en gestion administrativa. Profesional especializada en gestin administrativa. Profesional especializada en gestin administrativa.
XXXXXXX x x x x x x
de caracterizacin del riesgo del ambiente *Asignacin recursos para Gestion Logistica fisico de acuerdo al estandar. capacitaciones. Elaborar y socializar del plan de accin de 125 acuerdo a la caracterizacin del riesgo * Gestin Logstica obtenida, cumpliendo los requerimiento Asignacin de del estndar. logstica y tiempo para realizar las Ejecutar el plan definido para la actividades. Gestin Logstica intervension del riesgo.
XXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Evaluar bimensualmente el impacto de las estrategias implementadas en el plan para la intervensin de riesgo.
Gestin Logstica
Profesional especializada en gestin administrativa.
SEGUIMIENTO 1:
SEGUIMIENTO 2: Responsable del seguimiento
Estado
Estado
Contamos con el Comit de Vigilancia epidemiolgica y el Comit de infeccin del sitio operatorio, quienes durante las reuniones peridicas analizan la problemtica de infecciones nosocomiales (incidencia, flora bacteriana, resistencia y sensibilidad a medicamentos y hbitos de formulacin.). en base a estos anlisis se ha motivado el desarrollo de diferentes estrategias como la elaboracin y actualizacin de las guas: manejo de ISO (infeccin de sitio operatorio), tcnica de lavado de manos, la participacin activa en la Capacitar y/o actualizar al seleccin de los antibiticos a personal asistencial en las guias y comprar, estas incluyen los diferentes y normas parmetros requeridos en protocolos definidas por el Ministerio calidad (indicadores de pertinencia y adherencia, para la prevension y responsables de seguimiento manejo adecuado de las y actualizacin, basadas en la infecciones nosocomiales evidencia). Todos los servicios cuentan con guas, manuales y procedimientos en medio magntico (intranet) y en medio impreso, estas fueron elaboradas o actualizadas por los lderes de servicios. Se realizan La organizacin cuenta con auditoras internas y externas procesos diseados de pertinencia. y operacionalizados, los cuales garantizan la prevencin y control de las infecciones durante el proceso de atencin del cliente. Los procesos son basados en guas o estndares, que incluyen:
*Asignacin de recursos para Definir e e implementar un proceso para capacitaciones. la revisin periodica y actualizacin de 5 125 guas y protocolos para la prevencin y * manejo adecuado de la infecciones Asignacin de nosocomiales logstica y tiempo para realizar las Direccionnamiento actividades. Estrategico
XXXX
Sugerencia asistencial
Seguimiento a la implementacion del proceso para la revisin periodica y Rotacion actualizacin de guas y protocolos para personal la prevencin y manejo adecuado de la infecciones nosocomiales
de
Se dispone en todos los servicios de guas y procedimientos para el manejo de eventos de inters en salud publica, se realiza diariamente las rondas hospitalarias para la recoleccin de la informacin, mediante el diligenciamiento de las fichas del SIVIGILA, las cuales son consolidadas Fortalecer el proceso de en bases de datos en la vigilancia y control de las oficina de vigilancia en salud infecciones nosocomiales, publica, estas se analizan y a travez de los comites de 5 generan informes peridicos, infecciones (COVISAP , socializados a nivel directivo COIN) Y el desarrollo de la oficina de vigilancia de para la toma de decisiones. salud publica con recurso humano y tcnico.
* Elevada rotacin de personal. *Poco tiempo disponible para la asistencia a capacitaciones. * falta motivacin por los procesos de SUBGERENCIA Direccionnamiento analizar la situacin actual de los superacin ASISTENCIAL, VIGILANCIA * falta Estrategico Sistema diferentes comits que por ley deben personal. EN SALUD PUBLICA Y concertacin de informacion funcionar en la institucin y formulacin de PLANEACION entre la institucin y de estrategias para su fortalecimiento. los convenios docente asistenciales. *recursos para 125 inversin tecnolgica e infraestructura.
XXXX
Contratar a un mdico Epidemiologo, Infectologo y un tcnico del rea de la salud.
Direccionnamiento Estrategico
SUBGERENCIA ASISTENCIAL
XXXX
Contratar a un mdico Epidemiologo, Infectologo y un tcnico del rea de la salud. Actualizar e implementar en su totalidad el proceso para el manejo de desechos hospitalarios (fsicos, qumicos y biomdicos) de acuerdo a los requerimientos de la ley Contratar una persona con el perfil para la gestion ambiental istitucional para liderar el comit de gestin ambiental, por contratacin anual. Realizamos capacitaciones peridicas, a todo el personal de la institucin sobre manejo, identificacin, clasificacin y separacin de desechos en la fuente; reposa evidencia en la oficina de Fortalecer el comit de salud ocupacional. Se gestin ambiental en la cuenta con el Comit de institucin, a fin de Gestin Ambiental. Se 5 garantizar procesos verifica su implementacin a seguros, dirigidos al travs de las auditoras cliente interno y externo internas de calidad y La organizacin revisiones peridicas de garantiza procesos Salud ocupacional, los para el manejo hallazgos y planes de seguro de mejoramiento se encuentran desechos. El en la oficina de Garanta de proceso considera Calidad y Salud Ocupacional. Elaborar , socializar e implementar el plan de gestin ambiental al cliente interno y externo.
Direccionnamiento Estrategico
SUBGERENCIA ASISTENCIAL
XXXX
Gestion Logistica
SALUD OCUPACIONAL, VIGILANCIA EN SALUD X X X X PUBLICA
Gestion de humano
talento
Jefe Recursos Humanos
XXXX
Gestion de humano
talento Profesional ambientales
temas
XXXX
Gestion del Recurso Fisico
125
Realizar evaluaciones peridicas al cumplimiento del plan de gestin ambiental.
Dificultad presupuestal para la contratacin del profesional , rotacin del personal Gestion de humano talento Profesional ambientales temas XXXX
No reutilizamos materiales
Elaborar, ejecutar y evaluar el plan de capacitacin al personal 5 sobre manejo seguro de desechos
Elaborar el plan de capacitaciones segn Gestion Logistica necesidades identificadas en el *Dificultades de diagnstico. tiempo para asistir a capacitaciones. Realizar induccin a todo el personal *rotacin de 125 Gestion Logistica sobre manejo y disposicin de desechos. personal. *motivacin del personal en temas Evaluar periodica del impacto de la ambientales. Gestion Logistica aplicacin de las normas para el manejo de residuos hospitalarios. revisin de los procesos diseados para la atencion de emergencias actualizar los procesos para la atencin de emergencias cumpliendo con el estadar. Gestion Logistica
salud ocupacional. Coordinaciones mdicas
XXXX
salud ocupacional.
XXXX
salud ocupacional mantenimiento
XXXX
XXXX
salud ocupacional y gstion administriva salud ocupacional y gstion administriva salud ocupacional y gstion administriva salud ocupacional y gstion administriva
x x x
Gestion Logistica
x x x x
5. Existen procesos diseados que garanticen que la organizacin cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres (internos o externos).
Diseo de guias y procedimimientos que falten para el cumplimiento del estandar. 4 4 3 48 fortalecimiento del grupo de emergencias interno y externo.
Gestion Logistica
x x x x x
Gestion Logistica
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
socializacion de los procesos diseados para el cumplimiento del estandar. Implementacion de los procesos mediante simulacros. evaluacin de los simulacros y ajustes.
Gestion Logistica
salud ocupacional y gstion administriva salud ocupacional y gstion administriva salud ocupacional y gstion administriva
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Gestion Logistica Gestion Logistica
No iniciado
5 Definir e implementar el procedimiento para la prevencin de la prdida o fuga de pacientes, acorde a los siguientes requerimientos de calidad: identificacin del usuario con posibilidades de deambular o perderse, un sistema de comunicacin interno, asignacin de responsable de la bsqueda, gua de bsqueda en todas las reas, contacto con entes externos como la polica y la familia del paciente.
Rotacin de personal, Elaborar y socializar el procedimiento sensibilizacin del 5 125 Mantenimiento con todo el personal de la institucin. personal asistencial y personal de seguridad.
Grupo de seguridad
XXXX
La organizacin garantiza que existe un proceso para el manejo de situaciones donde se pierda un cliente durante su proceso de atencin intrahospitalaria
Implementar el procedimiento con todo el personal de la institucin.
Mantenimiento
Mantenimiento
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Aplicar los indicadores de seguimiento y evaluacin del procedimiento
Mantenimiento
Grupo de seguridad
XXXX
XXXX
Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los proceso seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement activadas de mejoramiento
Definir estrategias e indicadores de seguimiento a la Gestion del ambiente Fisico. Dificultades de tiempo para asistir a las reuniones, Rotacin de personal, Seguimiento a la Gestion del ambiente Fisico de acuerdo al proceso definido.
Gestion Logistica
XXXX
Implementar un proceso de seguimientos a la 5 Gestion del Amlbiente Fisico
125
Subgerencia Administrativa, Mantenimiento y Calidad, salud ocupacional Gestion Logistica XXXX XXXX
28 A T R A 0 S A N D O O
# # RR EE FF ! !
LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES__________________________________
I # # N RR I 0 EE C FF I % ! ! A CUMPL D IMIENT O O C O # # # M RRR P EEE L FFF E ! ! ! T O
E N D E # # # S RRR A EEE R FFF R ! ! ! O L L O
GERENTE __________________________________
AT RIB UT O INDICA DE DORES CA DEL LID Proporc MEJOR AD ion de Satisfac Op AMIEN A cumpli cion del ort TO ME miento cliente uni externo JO del plan dad de RA en Ac R manteni ept relacion abil mientoel con ida ambient d e fsico Porcent Satisfac (califica Se aje del cion de dos guri eventos cliente como dad de externo buenos) interes en Ac relacion ept con el abil ambient ida e fsico d (aliment acion percibid a como buena)
Medicin obtenida a 30.11.2009 0.89
Medicin esperada 99%
A T # # # R RRR A EEE S NF F F A O! ! ! D O# # # I NRRR I EEE CF F F I ! ! ! A Se D Seg 1 g2 O
72,8%
80% 70% a tres aos, para dic 2010 el 30% 80%
10
66,7%
FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN Plan de mejoramiento del mes de ___junio a marzo de 2010
Fecha de elaboracin__________10 de junio de 2009 ___________
GRUPO DE ESTNDARES___Servicios ambulatorios_

INSTRUMENTO DE AUTOEVALUACIN DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD AMBULATORIAS LDER DEL GRUPO ___COORD UBN AMBULATORIOS Plan de mejoramiento Enero - Diciembre de 2010
PRIORIZACION VOLUME N ACCIONES DE MEJORAMIENTO TOTAL BARRERAS DE MEJORAMIENTO
RIESGO
ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL
PROCESO RESPONSABLE
COSTO
PERSONA Jan-10 Feb-10 Mar-10 Apr-10 May-10 Jun-10 Jul-10 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 RESPONSABLE DE LA RECURSOS EJECUCION DE ADICIONALE LA ACCION DE S$ MEJORAMIENTO 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Enero 30 de 2010
abril
1. Existe una declaracin de los derechos y deberes de los pacientes o cdigo de tica en la organizacin que aplique al proceso de atencin al cliente, incorporados dentro del plan de direccionamiento estratgico de la organizacin.
Direccionamiento y Talento humano
Socializar los derechos y deberes al 125 100% del personal de (servicios Resistencia ambulatorios). cambio,
al
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
NO INICIADO
NO INICIADO
Sistema Informacin atencin usuario SIAU
de y 2 al
desmotivacin ocasionada por el Difundir a travs de carteleras, tipo de contratacin folletos,internet, intranet, carteles y alta y remuneracin, 40 voz, los derechos y deberes a los incertidumbre por la clientes externos que requiera situacin de la tratamiento intrahospitalario. Institucin.
NO INICIADO
NO INICIADO
Sistemas de Aplicar y evaluar la informacion y Declaracin de los atencin al 2 y 2. La organizacin garantiza que Deberes y Derechos usuario los Pacientes Direccionamiento el personal que labora en la de misma ha sido entrenado en el incluidos en el Cdigo Etica de la contenido de la declaracin de los de deberes y derechos de los Institucin pacientes o en el cdigo de tica, incorporado en el Plan y cuenta con herramientas para de Direccionamiento evaluar que estos comprenden y Estratgico del HUSJ, Direccionamiento al interior del proceso y Talento humano 5 siguen sus directrices. de atencin al cliente
Evaluar de manera peridica y segn muestra estadstica la interiorizacin de 40 los derechos y deberes a los usuarios,a travs de encuestas (variable encuesta Coordinadores de satisfaccin) Nivel de educacin de UBNS, del cliente externo Tcnicos, para el recursos entendimiento del Evaluar de manera peridica y segn tema, el volumen de humanos, muestra estadstica la interiorizacin, la usuarios que se Enfermeras Coordinadoras adherencia y el despliegue de los maneja. 125 derechos y deberes de al personal de servicios ambulatorios, a travs de encuestas (cliente interno: encuesta sist. Informacion)
x x
x x
NO INICIADO
NO INICIADO
Capacitador, cd con resumen de capacitacion es.
NO INICIADO
NO INICIADO
26. (3) La organizacin garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaracin de sus derechos y deberes.
Direccionamiento
125 Efectuar seguimiento de tendencias
Resistencia al cambio, desmotivacin ocasionada por el tipo de contratacin y remuneracin, incertidumbre por la situacin de la Institucin.
X X
NO INICIADO
NO INICIADO
31. (9) La organizacin, para una adecuada programacin de los tiempos de los profesionales y para respetar el tiempo de los pacientes, programa la agenda teniendo en cuenta los estndares de tiempo que se Direccionamiento necesitan para la realizacin de a)- Definir y aplicar y Talento humano de cada uno de los procesos de estndares y atencin, teniendo en cuenta oportunidad para la tambin, las diferencias agilidad, prestacin de los necesarias de tiempo entre cada servicios ambulatorios uno de estos. (cx electiva, imaginologa, Consulta externa, gastroenterologa y cardiologa)
Direccionamiento y Talento humano
Sensibilizar a los especialistas en la importancia de la puntualidad en el inicio de la consulta y el deber de 125 explicar a los usuarios las causas de retrazo y el tiempo mximo que debe seguir esperando. Disear, aplicar y evaluar un 125 instrumento de control de la puntualidad en el inicio de la atencin.
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
INDICADORES DEL MEJORAMIENTO
Seguimiento 2 (enero de 2010=
Seguimiento 10
Seguimiento 11
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO
20
agosto
diciembre
NO INICIADO NO INICIADO
proporcion de socializaci n del pertinenci 0,0% cdigo de a LDER DEL GRUPO DE tica/ ESTANDARES___COORDINA derechos y DOR UBN SERVICIOS indice de deberes 15% AMBULATORIOS Y AYUDAS seguridad inasistencia DX Y TERAPEUTICAS
100% 10%
100%
oportunida d para oportunida asignacin d de citas (en das)
70
30
FIRMA: ____________________ ____________________ ______
Oportunida ND d en la atencin del mdico
<30 min
Seguimiento 12
Medicin inicial
ATRIBUTO DE CALIDAD A MEJORAR
Meta esperada
Seguimiento 1
Seguimiento 3
Seguimiento 4
Seguimiento 5
Seguimiento 6
Seguimiento 7
Seguimiento 8
Seguimiento 9
adecuada programacin de los tiempos de los profesionales y para respetar el tiempo de los pacientes, programa la agenda teniendo en cuenta los estndares de tiempo que se necesitan para la realizacin de a)- Definir y aplicar de cada uno de los procesos de estndares y atencin, teniendo en cuenta oportunidad para la tambin, las diferencias agilidad, prestacin de los necesarias de tiempo entre cada servicios ambulatorios uno de estos. (cx electiva, Direccionamiento imaginologa, Consulta externa, gastroenterologa y cardiologa) 42.(20) La organizacin cuenta con estndares de espera para informar cunto tiempo deben esperarlos pacientes para acceder a la consulta o realizacin de exmenes
125
Establecer estndares de espera para los diferentes servicios ambulatorios y realizar anlisis de la informacin obtenida.
NO INICIADO
NO INICIADO
Direccionamiento
Direccionamiento
Direccionamiento 5 y Talento humano b)Garantizar la oportunidad en el inicio de la consulta por parte de la totalidad de los especialistas, a travs Esta informacin est a la vista de sensibilizaciones a Direccionamiento 5 del pblico en la sala de espera. los especialistas y y Facturacin usuarios, anlisis de tiempos y mecanismos de seguimiento, evaluacin y Sistemas de mejoramiento.. informacin y 2 atencin al usuario SIAU Direccionamiento 5
Implementar medicin trimestral de tiempos de espera del usuario en los siguientes momentos de verdad: tiempo de la para llegar a la ventanilla de primera Inercia 125 atencin, tiempo para la asignacin de costumbre (impuntualidad). citas, tiempo para facturacin del al servicio, tiempo de espera en salas de Resistencia espera para ser atendido a la hora de la cambio. Coord.Elcy cita asignada Insuficiente oferta de Chacon Torres recursos y servicios Difundir resultados de evaluacin de con respecto a la 125 estndares entre los usuarios internos y demanda. Dbil externos de la institucin. enfoque en el usuario Definir la puntualidad como un objetivo calificable en la evaluacin del 125 desempeo y de seguimiento de la contratacin externa Gestionar ante la oficina de sistemas de informacin y el insoursing responsable del proceso de facturacin las 125 modificaciones necesarias para minimizar los tiempos del mismo y analizar los tiempos de consulta de los diferentes especialistas
NO INICIADO
NO INICIADO
X X
X X
X X
X X
NO INICIADO
NO INICIADO
X X X X
X X X X
NO INICIADO
NO INICIADO
X X X
NO INICIADO
NO INICIADO
Evaluar los niveles de satisfaccin del 40 usuario con respecto al mejoramiento de esta oportunidad Realizar trazabilidad en los tiempos de espera e identificar las tendencias
X X X X
X X
NO INICIADO
NO INICIADO
125
NO INICIADO
NO INICIADO
35. (13) La organizacin garantiza que podra brindar informacin al usuario sobre servicios que presta la organizacin, pero a los cuales no tiene derecho el paciente. La informacin debe ser explcita con relacin a la forma cmo acceder a la prestacin de dichos servicios no cubiertos.
Direccionamiento
Generar registros donde exista evidencia de la informacin que se 125 brinda al usuario y otros mtodos de evidencia: recomendaciones y portafolio de servicios Revisar y actualizar el procedimiento de referencia y contrarreferencia, especificando en l el proceso de consulta externa y sus servicios.
Alta rotacin personal
Direccionamiento
125
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Coordinador UBN, Coordinador de SIAU, Sistemas de Informacin y Subgerente Asistencial X X
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
43. (21) La organizacin dispone Difundir entre los Sistemas de mecanismos para que el clientes internos y informacin paciente afectado por esperas externos la existencia atencin prolongadas pueda presentar del SIAU, los usuario SIAU quejas sugerencias o buzones de recomendaciones. manifestaciones, Independientemente del haciendo seguimiento mecanismo la organizacin a las oportunidades garantiza que se lleva un registro de mejoramiento de las mismas que clasifica los presentadas y a las motivos y genera acciones acciones correctivas para evitar su implementadas como recurrencia. respuesta preventiva o correctiva.
de y al
Desmotivacin del Coordinar en conjunto con los procesos personal. SIAU y Gestin de Recursos humanos, Desconocimiento del SIAU; Pastora; C la metodologa y responsables para usuario externo oord UBN yx x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x desplegar al usuario, su familia y al sobre el derecho Liliana Ramrez cliente interno la informacin que tiene a concerniente al SIAU y buzones. 2 5 4 40 interponer quejas o sugerencias.
NO INICIADO
NO INICIADO
43. (21) La organizacin dispone Difundir entre los de mecanismos para que el clientes internos y paciente afectado por esperas externos la existencia prolongadas pueda presentar del SIAU, los quejas sugerencias o buzones de recomendaciones. manifestaciones, Independientemente del haciendo seguimiento mecanismo la organizacin a las oportunidades garantiza que se lleva un registro de mejoramiento de las mismas que clasifica los presentadas y a las motivos y genera acciones acciones Sistemas correctivas para evitar su implementadas como informacin recurrencia. respuesta preventiva atencin o correctiva. usuario SIAU
40 Evaluar el conocimiento y utilizacin de los mecanismos para presentar las sugerencias, quejas, reclamos y Alta carga laboral felicitaciones, as como la implementacin oportuna de acciones correctivas y preventivas al respecto
de y al
Coordinador SIAU
NO INICIADO
NO INICIADO
48. (30) La organizacin cuenta con mecanismo que garantizan que en los procesos de atencin o cuidados en salud a sus pacientes, as como el manejo de Fortalecer el proceso Vigilancia sus eventos adversos, estn de reporte de eventos epidemiolgica y sujetas a las guas de prctica adversos en la Direccionamiento 5 clnicas previamente definidas atencin y cuidado al de consulta *Se realizan evaluaciones usuario, creando externa peridicas de dicha adherencia, estrategias que con participacin de los incentiven el reporte profesionales directamente oportuno de estos e involucrados en la atencin. implementando mecanismos que permitan prevenir la presencia de eventos y preveer los factores de riesgos durante la atencin de los 53 (35) La organizacin tiene usuarios, definiendo identificados y definidos con estos acciones internamente una serie de fallas correctivas y Vigilancia (humanas o de sistemas de preventivas, con epidemiolgica y soporte) en la operacin de los personal profesional Direccionamiento procesos prioritarios, los cuales directamente de consulta su sola presencia generan un involucrados con la externa sistema de investigacin, anlisis prestacin de los y toma de decisiones para evitar servicios. un evento adverso prevenible.
Rotacin de Crear estrategias que incentiven al personal. Cultura personal de ambulatorios a que actual del no reporte reporten y realicen seguimiento a los 125 de eventos eventos adversos que se presentan en adversos. el proceso de atencin. (Concursos, Procedimiento de incentivos, certificaciones x servicios) induccin deficiente.
NO INICIADO
NO INICIADO
Cultura del no reporte de eventos adversos. Alta rotacin de Definir e implementar metodologa de personal que 125 seguimiento y responsables de la desconoce procesos informacin (reportes) obtenidos. y procedimientos. Procedimiento de induccin deficiente.
Coordinador UBN, COVE, Salud Ocupacional y Subgerente Asistencial
NO INICIADO
NO INICIADO
seguridad continuidad coordinacin competencia aceptabilidad efectividad
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO NUMERO ACTIVIDADES Columna1 COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO #RE F! #RE F! #RE F! #RE F! #R EF! #R EF! #R EF! #R EF! #RE F! #RE F! #RE F! #RE F! 0 0 0 20
pertinencia eficiencia % CUMPLIMIENTO COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO SE SE SE SE G1 G2 G3 G4 #RE #R #RE 0% F! #R F! #RE EF! #RE 0% F! EF! #RE F! #RE #R 0% F! #R F! #RE EF! #RE 100 F! EF! F! %
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO seguridad continuidad coordinacin competencia aceptabilidad efectividad pertinencia eficiencia NUMERO ACTIVIDADES Columna1 COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO % CUMPLIMIENTO COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO #R EF! #R EF! #R EF! #R EF! #RE F! #RE F! #RE F! #RE F! #RE F! #RE F! #RE F! #RE F! 0 0 0 0
SE SE SE G1 G2 G3 SEG4 #R #RE #RE EF! F! F! #R #RE #RE EF! F! F! #R #RE #RE EF! #RE #RE #R F! F! EF! F! F!
0% 0% 0% 0%
Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad
INSTRUMENTO DE AUTOEVALUACIN DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE GESTIN DE LA TECNOLOGA
FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN GRUPO DE ESTNDARES___GESTIN DE LA TECNOLOGA_ LDER DEL GRUPO __Leonardo Snchez______ Cronograma de enero a julio de 2010 PRIORIZACIN Volumen Riesgo Total PERSONA RESPONSABLE EJECUCIN DE LA ACCIN
Plan de mejoramiento del mes de ___junio a diciembre de 2009 Fecha de elaboracin__________10 de junio de 2009 ___________
JULIO
AGOSTO
SEPTIEM OCTUBR NOVIEM DICIEMB ENERO BRE E BRE RE RECURSOS ADICIONALES $
ESTNDAR/ CALIDAD ESPERADA
Costo
PROCESO RESPONSABLE
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Implementar un procedimiento consistente de evaluacin del 270. (1) La organizacin cuenta con un proceso de proceso de compras, Anlisis, para que, previo a la introduccin de nueva especficamente del anlisis para la tecnologa, se estudien factores, para garantizar la introduccin de nuevas tecnologas, adecuada incorporacin de la misma, tales como el integrando a este el seguimiento de 5 costo beneficio o costo efectividad de la nueva tendencias e implementacin de tecnologa, la evidencia de acciones de mejoramiento, as como seguridad, etc. crear mecanismos que faciliten el control de las pautas de contratacin.
100
Revisar el proceso actual de compras y actualizarlo, Prof.. Univ. Compras, Prof. Gestin de Recursos integrando al procedimiento de adquisicin de nuevas Asignacin Esp de Sistemas de Fsicos, Sistemas de tecnologas, los mecanismos necesarios a fin de presupuestal y de Informacin, Prof. Univ. de Informacin y garantizar que los equipos sean acordes a las reas Mantenimiento y Prof. Planeacin necesidades tcnicas y de seguridad de la institucin Esp. de Planeacin
Implementar y evaluar el proceso de compras con las modificaciones realizadas.
Gestin de Recursos Prof. Univ. Compras y Fsicos y Control de Prof. Esp. de Control Gestin Interno
$0
Incluir en el proceso de adquisicin de nuevas tecnologas (trminos de contratos) la solicitud de la evaluacin de las capacitaciones realizadas al personal tcnico y asistencial. Disear formato con las diferentes caractersticas evaluables del funcionamiento de los equipos prioritarios y que estn directamente relacionadas con la atencin del paciente. Realizar cronograma de capacitaciones 271. (2) Existe un proceso que garantiza que se Elaborar e Implementar el minimizan los riesgos asociados con la adquisicin procedimiento de capacitacin, y uso de las tecnologas. Su propsito es garantizar induccin y reinduccin del personal que cuando una tecnologa es usada esta: involucrado con los procedimientos 5 Es entendida por el profesional que la usa de compras, renovacin y uso de Mantenida en una condicin segura equipos biomdicos, evaluando la adherencia a este. Efectuar el primer ciclo de capacitaciones al personal con falencias en el correcto uso de los equipos biomdicos prioritarios con que actualmente cuenta la 125 Institucin. Verificar la implementacin del proceso y uso de equipos, utilizando la lista de chequeo creada para este fin
Gestin de Recursos Fsicos y Planeacin La alta rotacin de personal Prof. Univ. Gestin de Recursos Mantenimiento, Fsicos Coordinadores U.B.N Prof. Univ. Gestin de Recursos Mantenimiento, Fsicos Coordinadores U.B.N Prof. Univ. Gestin de Recursos Mantenimiento, Fsicos Coordinadores U.B.N de X X X X
$0
$0
de X
de x x x x x
Garanta de Calidad No existen los Control de Gestin escenarios adecuados para Analizar los resultados de la evaluacin, realizar Este tipo Gestin de Recursos determinando las necesidades de reinduccin del de capacitacin Fsicos y Control de Coordinadores de U.B.N y personal asistencial y formulando acciones (Video Garanta de Calidad Gestin preventivas y correctivas. Conferencia Quirofanos) Gestin de Recursos Realizar la reinduccin, considerando los resultados Coordinadores de U.B.N y Fsicos y Control de de la evaluacin Garanta de Calidad Gestin Evaluar nuevamente al personal que reinduccin aplicando la lista de chequeo recibi la Coordinadores de U.B.N y Gestin de Recursos Enfermera Coordinadora Fsicos servicio Gestin de Recursos Prof. Univ. Fsicos Mantenimiento Prof. Univ. Mantenimiento y Esp. de Planeacin de x
$0
x x x x x x
$0
$0
$0
276. (7) Todas las tecnologas cuentan con pruebas de validacin previos a su aceptacin dentro de la organizacin. No importa si es Garantizar la continuidad en la comprado, donado o en leasing. El chequeo debe contratacin de la calibracin de los 5 ser realizado por personal entrenado Se debe equipos que lo requieran comprobar que viene completo
Disear procedimiento para la recepcin de los equipos, que contenga lo solicitado en el estndar Realizar un convenio especifico con el labortatorio de variables electricas de la UTP para afianzar el proceso de aseguramiento metrologico y calibracion de equipos Realizar seguimiento a la ejecucin y cronogramas de actividades
125
Planeacin
de Prof.
$ 30,000,000
Gestin de Recursos Prof. Univ. Fsicos Mantenimiento
de
$0
Realizar la gua para la limpieza y desinfeccin equipos biomdicos y sus accesorios, basados en las guas de limpieza y desinfeccin con que cuenta la institucin (manual de bioseguridad)
Enfermera Coordinadora Atencin en de Quirofano, Coordinador Quirfanos, Gestin U.B.N, Jefe de Salud del Talento Humano y Ocupacional, Prof. Esp. de Planeacin Planeacin
$0
Elaborar un formato general de entrega y recepcin de los equipos donde conste que el procedimiento de descontaminacin del equipo fue realizado por los servicios asistenciales. 279. (10) Todas las tecnologas que son reparadas Elaborar, implementar, socializar y cuentan con un proceso de descontaminacin evaluar el proceso de limpieza y 5 previo a su uso (si la situacin lo amerita) desinfeccin de los equipos, antes y despus de su reparacin 5 5 125
Atencin Quirfanos
en
Enfermera Coordinadora de Quirofano, Coordinador U.B.N
$0
Atencin en Enfermera Coordinadora Implementar y socializar el proceso de limpieza y Disponibilidad de Quirfanos, Gestin de Quirofano, Coordinador desinfeccin de equipos antes y despus de ser tiempo del del Talento Humano y U.B.N, Jefe de Salud reparados personal Gestin de Recursos Ocupacional, Prof. Univ. Fsicos de Mantenimiento
$0
Disear un formato de entrega y recibo de equipos cada vez que se enve uno a mantenimiento, tanto a los responsables de entrega como de recibo.
Atencin quirfanos
en
Enfermera Coordinadora de Quirofano, Coordinador U.B.N
Disponibilidad de Gestin de Recursos Prof. Univ. de Evaluar la correcta implementacin del proceso y tiempo del Fsicos y Control de Mantenimiento, Prof. Esp. ajustar si se considera pertinente. personal Gestin de Control Interno Depurar el listado de usuarios y difundirlo mediante el correo institucional Socializar mediante manual de usuario para cada servicio el manejo del modulo del soporte y dejando claridad que solo se resolveran problemas tecnicos si estan registrados en el modulo 4 4 5 80 En todos los servicos se revisara que los equipos de computo tengan instados el modulo de soporte mediante un cronograma para este fin, en caso de encontrarce equipos sin este modulo se instalara de forma inmediata 'Evaluar el manejo del aplicativo por parte del personal asistencial 286 (17) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y Elaborar, implementar y evaluar un utilizados para la planeacin de un nuevo PMCC. programa de divulgacin a travs de Los resultados son comunicados al equipo de salud, los diferentes medios de a los proveedores, a las EPS, al paciente y su 3 comunicacin con que cuenta la familia, a la comunidad y a otras entidades, a Institucin a los clientes internos y travs de canales apropiados, diseados o externos . seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados Determinar el medio de comunicacin que se utilizar para desplegar el plan de mejoramiento, considerando su costo efectividad. 3 4 Control de Gestin Garanta de Calidad x x x x x x x
$0
Socializar y evaluar el uso del 282. (13) Los profesionales que estn directamente sistema de soporte, donde los utilizando la tecnologa estn entrenados en la usuarios internos pueden reportar los operacin segura de las mismas, reconocen su mal las fallas de los equipos, las dems funcionamiento y conocen cmo corregirlos o en su caracteristicas del estndar fueron defecto, conocen cmo reportarlo evaluadas en las capacitaciones referentes a la utilizacin de la tecnologa
x x x x
x $0
Disponibilidad de Cordinador de U.B.N., 36 Desplegar a los diferentes clientes institucionales el tiempo del Gestin de Recursos Prof. Univ. de plan de mejoramiento de la gerencia de la tecnologa, personal Fsicos y Control de Mantenimiento, Prof. Univ. segn el diagnstico de necesidades de informacin Gestin de Sistemas, Garanta de de este. Calidad
$0
ATRIBUTO DE CALIDAD A INDICADORES MEJORAR DEL MEJORAMIEN Medicin inicial TO
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO
21
cum plimi ento del seg prog urid ram ad a de metr ologi a
al inici ar 100 por cien a diciembre de 2010 prog ram a
Seguimiento 4, meta lograda
Meta esperada
Seguimiento 1
Seguimiento 2
Seguimiento 3
% Impl eme ntaci n seg del 70. urid mod % ad ulo de sopo rte LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES___GESTIN DE LA TECNOLOGA_ FIRMA: _________________________________________ _____ GERENTE ___________________________________
100 % a 30 de junio de 2010
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO seguridad continuidad coordinacin competencia aceptabilidad efectividad pertinencia eficiencia NUMERO ACTIVIDADES Columna1 COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO % CUMPLIMIENTO COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO 21 SE SE SEG SEG G1 G2 3 4 0 0 2 2 0 0 18 18 0 0 0 20 0 0 0 20
SE SE SEG SEG G1 G2 3 4 0% 10 % 0% 86 % 0% 0% 10 0% % 0% 0% 86 95% % 0% 0% 0% 95%
Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
EN DESARROLLO
EN DESARROLLO
NO INICIADO
NO INICIADO
EN DESARROLLO
EN DESARROLLO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO
NO INICIADO

PLANES de Mejora 2010 Ok

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FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN GRUPO DE ESTNDARES_____DIRECCIONAMIENTO___________________________ LDER DEL GRUPO ______Gerente _______________________________________

ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

PROCESO RESPONSABL E DE LA ACCIN DE MEJORAMIEN TO 4

PRIORIZACIN ACCIONES DE MEJORAMIENTO BARRERAS DE MEJORAMIENTO

Hacer medicin organizacional..

SI En En En En A desarroll desarr desarr desarr U o ollo ollo ollo

Profesional Auditora y Calidad.

Disponibilidad de Recursos Financieros

Profesional Auditora y Calidad.

Jefe Oficina Planeacin

Gerente, Jefe de Planeacin.

Jefe Oficina de Planeacin y Lderes de grupos de estndares

Gerente, Jefe de Planeacin.

Gerencia, Planeacin, SIAU, Gestin Administrativa y Garanta de Calidad

Ajustar segn los anlisis conclusiones el plan estratgico 4 4 64

Gerencia, Planeacin, SIAU, Gestin Administrativa y Garanta de Calidad

Diseo de la poltica de asesora a la Junta Directiva.

Gerente y jefe de planeacin

Identificar y priorizar las necesidades de capacitacin de los miembros de la Junta Directiva.

Disponibilidad de tiempo de los miembros de la J.D. Implementacin capacitacin. del plan de

Mauricio Snchez, Profesional de Mercadeo y Sistemas de Informacin

Evaluar los procesos direccionamiento e identificar oportunidades de mejoramiento .

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

COMPLETO EN DESARROLLO ATRASADO NO INICIADO

Cronograma de plan de mejoramiento de enero a diciembre 2010

ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

PR RESPONSABLE DE LA ACCIN DE MEJ

Jan-10 Feb-10 Mar-10 Apr-10 ma-10 Jun-10

Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10

SEGUIMIENTO 1: Enero 30 de 2010

PERSONA RESPONSABLE Responsable del EJECUCIN DE seguimiento 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 LA ACCIN

Actualizar las caracterizaciones de los procesos de la institucin que se tienen actualmente.

125 Evaluar su aplicacin

XXXXXXXXXXXXXX Gerente y jefe de planeacin XXXXXXXXX

Generar incentivos para reas o funcionarios que lideren procesos de mejoramiento

UIMIENTO 1: Enero 30 de 2010

gerente y Esp. adm

sistemas informacin subgerencia asistencial

Efectuar un diagnstico de la satisfaccin de los usuarios con respecto a la privacidad

Coordinadores y jefes de servicios. Coord. SIAU

Gerente y jefe de planeacin

Gerente y jefe de planeacin

sistemas informacin subgerencia asistencial

Coordinadores y jefes de servicios. Coord. SIAU Jefe Recursos Humanos. de X X X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X

Difundir y hacer seguimiento, a la Ley 734/02.

Socializar el reglamento interno de trabajo institucional. 5 5 100

Elaborar la gua para el manejo de usuarios o empleados agresivos

Falta de Recurso Humano y Recursos Financieros.

Financiera servicio farmaceutico Direccionamiento

125 125 125

Reformular y socializar el PAMEC al equipo de Falta de salud humano

125 Realizar nueva autoevalucin

equipos lderes de acreditacin

Realizar seguimiento mejoramiento

Alta rotacin del Gerencia y jefe de personal. Falta de planeacin personal

Consolidar los indicadores

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

ATRI BUT O DE CALI DAD A MEJ ORA R Efecti vidad

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO ASISTENCIAL (GENERAL)

ESTANDAR/ CALIDAD ESPERADA

XXXX Carmen Elisa Coordinadora Llanos Uribe Laboratorio Clnico XXXX

Coordinadora Laboratorio Clnico X X X XXXX XXXX XXXX

Coordinadora XXXX Carmen Elisa Llanos Uribe Coordinadora

FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN ACREDITACIN GRUPO DE ESTNDARES_DIRECCIONAMIENTO_ LDER DEL GRUPO Gerente ___________________