Hemorragia Post-Parto La hemorragia despus del parto depende de hemorragia excesiva desde el sitio de implantacin de la placenta, traumatismo del

aparato genital y sus estructuras adyacentes o ambas. Definicin: hemorragia postparto de ha definido como la prdida de 500 ml de sangre o ms despus que se completa la tercera etapa del trabajo de parto. La hemorragia despus de las primeras 24 horas se designa hemorragia postparto tarda (est casi siempre es consecuencia de la involucin anormal del sitio de insercin placentaria; sin embargo en ocasiones es causada por la retencin de una porcin de la placenta el fragmento retenido de la placenta se necrosa y se deposita fibrina, formando finalmente un plipo placentario, cuando la escara del plipo se separa del miometrio se produce hemorragia)>el tratamiento de esta es la utilizacin de oxitocina IV, ergonovina , Metilergonovina o prostaglandinas; en ltima instancia se realiza el legrado ya que este puede empeorar la situacin por su efecto traumtico sobre el sitio de insercin placentaria.< Homeostasia en el sitio de la placenta: cerca del trmino, se estima que casi 600 ml/min de sangre fluyen a travs del espacio intervelloso. Con la separacin de la placenta, tambin hay separacin de las muchas arterias y venas uterinas que transportan sangre hacia la placenta y desde la misma. Por lo general la homeostasia en ausencia de ligadura quirrgica depende de vasoespasmo intrnseco y de la formacin de coagulo de sangre local. En el sitio de implantacin de la placenta, lo ms importante para lograr la homeostasia son la contraccin y la retraccin del miometrio para comprimir el formidable nmero de vasos relativamente grandes y obliterar su luz. Los fragmentos adherentes de placenta o los cogulos sanguneos grandes evitan la contraccin y retraccin eficaces del miometrio y, as, alterna la homeostasia en el sitio de implantacin. Puede ocurrir hemorragia letal postparto a partir de un tero hipotnico, aunque el mecanismo de coagulacin de la sangre materna sea bastante normal. Por el contrario, si el miometrio en el sitio de implantacin desollado y adyacente al mismo se contrae y retrae de manera vigorosa, la hemorragia letal a partir del sitio de implantacin de la placenta es poco probable aun cuando haya alteraciones graves del mecanismo de coagulacin. Caractersticas Clnicas: sea que la hemorragia postparto empiece antes del alumbramiento o despus, o en ambos periodos, quiz no haya hemorragia copiosa repentina sino ms bien hemorragia constante que en cualquier instante dado parezca moderada, pero que persiste hasta que aparece hipovolemia grave.

En especial con la hemorragia despus del alumbramiento, el escape constante puede conducir a enorme prdida de sangre. Los efectos de la hemorragia dependen en un grado considerable: del volumen sanguneo en ausencia de embarazo, la magnitud de la hipervolemia inducida por el embarazo, y el grado de anemia en el momento del parto. Un dato traicionero de la hemorragia postparto es el fracaso del pulso y la presin arterial para sufrir alteraciones ms que moderadas en tanto no se han perdido cantidades grandes de sangre. La hipovolemia puede no identificarse sino hasta que ya es demasiado tarde. La mujer con preeclampsia grave o eclampsia no tiene la expansin normal del volumen sanguneo. Cuando el fondo no se ha vigilado de manera adecuada despus del parto, la sangre quiz no escape por va vaginal sino que se acumule dentro del tero. De este modo, la cavidad uterina puede quedar distendida por 1000 ml o ms de sangre. Diagnstico: salvo posiblemente cuando no se reconoce la acumulacin de sangre intrauterina e intravaginal, o en algunos casos de rotura uterina con hemorragia intraperitoneal, el diagnostico de hemorragia postparto debe ser obvia. La hemorragia por atona uterina o por desgarros se diferencia de manera tentativa con base en factores de riesgo predisponentes y el estado del tero. Si la hemorragia persiste a pesar de que el tero este firme y bien contrado, lo ms probable es que dependa de desgarros. La sangre de color rojo brillante tambin sugiere desgarros (es importante la inspeccin cuidadosa de la vagina, el cuello uterino y el tero). Sndrome de Sheehan: la hemorragia intraparto o durante el periodo postparto temprano, grave, en raras ocasiones va seguida por insuficiencia hipofisaria. El caso clsico se caracteriza por fracaso de la lactacin, amenorrea, atrofia mamaria, perdida de vello pbico y axilar, hipotiroidismo e insuficiencia de la corteza suprarrenal. La lactacin despus del parto por lo general excluye necrosis hipofisaria extensa. HEMORRAGIA DURANTE LA TERCERA ETAPA: es inevitable que haya algo de hemorragia durante la tercera etapa como resultado de separacin parcial transitoria de la placenta. Conforme la placenta se separa, sangre proveniente del sitio de implantacin puede escapar de inmediato hacia la vagina (mecanismo de Duncan), o quedar oculta por detrs de la placenta y las membranas (mecanismo de Schultze) en tanto no ocurre el alumbramiento.

En presencia de cualquier hemorragia externa durante la tercera etapa, es necesario dar masaje al tero sino esta firmemente contrado. Si han aparecido los signos de separacin de la placenta, debe intentarse la expresin de la placenta mediante presin manual en el fondo. El descenso de la placenta est indicado por aflojamiento del cordn. Si la hemorragia continua, es obligatoria la extraccin manual de la placenta. El alumbramiento mediante traccin del cordn, en especial cuando hay atona del tero, puede causar inversin uterina. Hemorragia prolongada durante la tercera etapa: en ocasiones la placenta no se separa con prontitud; se produce lo que se denomina retencin anormal de la placenta (30 min o ms) Tcnica de extraccin manual: la anestesia o la analgesia adecuada es obligatoria. Debe utilizarse tcnica quirrgica asptica. Luego de asir el fondo a travs de la pared abdominal con una mano, la otra mano se introduce en la vagina y se pasa hacia el tero, a lo largo del cordn umbilical. Tan pronto como se alcanza la placenta, se localiza su margen y se insina el borde cubital de la mano entre ella y la pared del tero. Despus, con el dorso de la mano en contacto con el tero, se desprende la placenta de su fijacin en el tero mediante un movimiento similar al que se usa para separar las hojas de un libro. Despus de su separacin completa, la placenta se deba asir con la mano entera, que despus se extrae de modo gradual. Las membranas se extraen al mismo tiempo al separarlas con sumo cuidado o de las deciduas; se usan pinzas de anillo para tomarlas segn sea necesario. Algunos prefieren limpiar la cavidad uterina con gasas. Atencin despus del alumbramiento: casi siempre se deba palpar el fondo a fin de asegurarse de que el tero este bien contrado. Si no est firme, est indicado el masaje vigoroso del fondo. Con mayor frecuencia, 20 U de oxitocina en 1000 ml de solucin de Ringer con lactato o solucin salina normal resultan eficaces cuando se administran por va intravenosa a unos 10 ml/min (200 mU de oxitocina/min) de manera simultnea con masaje eficaz del tero. La oxitocina nunca debe administrarse como una dosis rpida no diluida, porque puede haber hipotensin o arritmias cardiacas graves. (cap. 17, p. 434)

ATONIA UTERINA: el fracaso del tero para contraerse de manera apropiada despus del parto es una causa frecuente de hemorragia obsttrica. El tero distendido en exceso esta propenso a presentar hipotona postparto. As la mujer que tiene un feto grande, fetos mltiples, o hidramnios esta propensa a hemorragia por atona uterina. La mujer cuyo trabajo de parto se caracteriza por actividad del tero notoriamente vigorosa o apenas eficaz, tambin tiene probabilidades de presentar hemorragia excesiva por atona uterina luego del parto. De manera similar, el trabajo de parto iniciado o aumentado con oxitocina tiene ms probabilidades de ir seguido por atona y hemorragia uterinas postparto. La mujer con paridad alta quiz tenga aumento del riesgo de atona uterina. Otro riesgo es el antecedente personal de hemorragia postparto. Y por ltimo la atencin errnea de la tercera etapa del trabajo de parto comprende un intento de acelerar el alumbramiento mediante extraccin manual. (Amasar y apretar de manera constante el tero que ya est contrado probablemente impide el mecanismo fisiolgico de desprendimiento de la placenta, lo que causa separacin incompleta de la placenta y aumento de la prdida de sangre.) Derivados del cornezuelo de centeno: si la administracin de oxitocina por va intravenosa rpida y continua resulta ineficaz, algunos mdicos administran Metilergonovina (0.2mg) por va intramuscular (esto quizs estimule al tero para que se contraiga lo suficiente como para controlar la hemorragia). Prostaglandinas: el derivado 15-metil de la prostaglandina F2 (trometamina de carboprost) para el tratamiento de la atona uterina. [Dosis inicial recomendada es de 250 g -0.25 mgadministrados por va intramuscular, y esto se repite si es necesario a intervalos de 15 a 90 min hasta un mximo de ocho dosis.] (Efectos secundarios: diarrea, hipertensin, vmitos, fiebre, rubor y taquicardia) La prostaglandina E2 administrada por va rectal en supositorios de 20 mg se ha usado para la atona uterina (pero no se han efectuado estudios clnicos al respecto) Algunos informes han sugerido que el misoprostol (Cytotec), un anlogo de la prostaglandina E1, puede ser eficaz para tratar atona uterina. (1000 g). Hemorragia que no muestra capacidad de respuesta a los oxitcicos: la hemorragia continua despus de mltiples administraciones de oxitcicos puede depender de desgarros del aparato genital no identificados, incluso rotura uterina en algunas pacientes.

De este modo, si la hemorragia persiste, no debe perder el tiempo en esfuerzos improvisados por controlar la hemorragia, sino que se debe iniciar de inmediato el tratamiento que sigue: 1. Usar compresin uterina bimanual. La tcnica consta simplemente de masaje de la cara posterior del tero con la mano que se encuentra en el abdomen, y masaje a travs de la vagina en la cara anterior del tero con el otro puo (este procedimiento controla casi todas las hemorragias). 2. Obtener ayuda 3. Aadir un segundo catter intravenoso de calibre grande de modo que pueda continuarse la administracin de la solucin cristaloide con oxitocina al mismo tiempo que se suministra sangre. 4. Empezar transfusiones de sangre. Es necesario conocer el grupo sanguneo de toda paciente obsttrica, si es posible, antes del parto, y debe efectuarse un prueba se Coombs indirecta para detectar anticuerpos contra eritrocitos. Si esta ltima resulta negativa, no se necesitan pruebas de compatibilidad cruzadas de sangre. En una urgencia extrema se administra sangre tipo O D negativa de donador universal . 5. Explorar manualmente la cavidad uterina para buscar fragmentos de placenta retenidos o desgarros. 6. Inspeccionar a fondo el cuello uterino y la vagina despus de exposicin adecuada. 7. Insertar una sonda de Foley para vigilar el gasto urinario, que en una buena medida del riesgo renal. Despus se lleva a cabo una reanimacin. Debe considerarse la transfusin de sangre en cualquier mujer con hemorragia postparto en que el masaje uterino abdominal y los oxitcicos no controlen la hemorragia. Con transfusin y compresin manual simultnea del tero, y la administracin de oxitocina por va intravenosa, rara vez se necesitan medidas adicionales. La atona resistente a tratamiento puede exigir histerectoma como medida para salvar la vida. De manera alternativa la ligadura de la arteria iliaca interna, la colocacin de puntos de sutura compresivos en el tero, o la embolozacin angiografca puede dar buen resultado. Ligadura de la arteria Iliaca Interna: la ligadura de estas a veces disminuye de manera apreciable la hemorragia. Empero el procedimiento puede ser difcil desde el punto de vista tcnico, y da buen resultado en menos de la mitad de las pacientes en quienes se intenta. Con exposicin adecuada, la ligadura se logra al abrir el peritoneo sobre la arteria iliaca primitiva y disecar en direccin descendente hasta la bifurcacin de las arterias iliacas externa e interna. La vaina areolar que cubre la arteria iliaca interna se incide longitudinalmente, y se pasa con sumo cuidado una pinza en ngulo recto justo por debajo de la arteria. Es necesario tener cuidado de no perforar venas de gran calibre contiguas, en especial la vena iliaca interna.

Despus se inserta material de sutura, por lo general no absorbible, en la pinza abierta, se cierra la pinza, el material de sutura se lleva alrededor del vaso, y el vaso se liga con seguridad. Las pulsaciones de la arteria iliaca externa, si estn presentes antes de anudar la ligadura, tambin deben estar presentes despus. De no ser as, las pulsaciones deben identificarse despus que la hipotensin arterial se haya tratado con buenos resultados para asegurarse de que la ligadura no hay afectado el flujo sanguneo a travs del vaso iliaco externo. El mecanismo de accin ms importante con la ligadura de la arteria iliaca interna es una reduccin del 85% de la presin del pulso en las arterias distales a la ligadura. Esto convierte un sistema de presin arterial en uno con presiones que se aproximan a las que se observa en la circulacin venosa, y ms idneo para hemostasia por medio de formacin de coagulo simple. Puntos de sutura compresivos en el tero: en 1997, B-Lynch descubri una tcnica quirrgica en la cual un par de puntos de sutura de catgut crmico 2 para tensin vertical se fijaron alrededor del tero, lo que dio el aspecto de tirantes, para comprimir entre si las paredes anterior y posterior. Taponamiento uterino: esta tcnica debe considerarse en mujeres con hemorragia postparto resistente a tratamiento vinculada con atona uterina, que deseen que se preserve la fecundidad. Dejo de usarse debido a preocupaciones acerca de hemorragia e infeccin oculta. (Pero las tcnicas ms nuevas han apaciguado algunas de estas preocupaciones). En una tcnica, el extremo de una sonda de Foley 24 F con un globo de 30 ml se gua hacia la cavidad uterina y se llena con 60 a 80 ml de solucin salina. El extremo abierto permite el drenaje continuo desde el tero. Si la hemorragia disminuye, la sonda tpicamente se extrae despus de 12 a 24 h. De manera alternativa, el tero o la pelvis se pueden taponar de manera directa con gasa. Despus de histerectoma, otra tcnica, el tapn en sombrilla, puede construirse a partir de una bolsa estril de casetes de rayos X, llena con rollos de gasa unidos con nudos, lo que proporciona suficiente volumen para llenar la pelvis. El tapn se introduce por va transabdominal; el tallo sale por la vagina. Se aplica traccin leve al anudar el tallo a una bolsa de lquidos por va intravenosa de 1 L y colgar la bolsa sobre el borde de la cama correspondiente a los pies. Se utiliza una sonda urinaria a permanencia para vigilar el gasto urinario y evitar obstruccin urinaria. Debe considerarse la colocacin de drenajes plvicos por va percutnea para vigilar hemorragia activa dentro de la cavidad peritoneal. Es necesario administrar antibiticos de amplio espectro, y el tapn en sombrilla se extrae por va vaginal despus de 24 horas. Factor VII activado recombinante: se ha autorizado el uso de esta protena dependiente de vitamina K para el tratamiento de hemorragia en personas con hemofilia, anticuerpos adquiridos contra componentes de la va intrnseca, y deficiencia congnita del factor VII.

Se ha demostrado su uso exitoso en aquellas hemorragias que no responden a nada de lo anterior expuesto. HEMORRAGIA POR FRAGMENTOS DE PLACENTA RETENIDOS: la hemorragia durante el postparto inmediato rara vez se origina por pequeos fragmentos de placenta retenidos, pero un fragmento de placenta retenido es la causa frecuente de hemorragia en etapas tardas del puerperio. Despus del parto, debe efectuarse inspeccin sistemtica de la placenta; si falta una parte, es necesario explorar el tero y extraer el fragmento, en particular cuando hay hemorragia postparto continua. La retencin de un lbulo Succenturiano es una causa ocasional de hemorragia postparto; la hemorragia tarda puede sobrevenir por un plipo placentario. PLACENTA ACRETA, INCRETA Y PERCRETA: la placenta casi siempre se separa de manera espontnea de su sitio de implantacin durante los primeros minutos despus del parto. Con muy poca frecuencia, el desprendimiento se retrasa porque la placenta muestra adherencia extraordinaria al sitio de implantacin, con deciduas escasas o nulas, de modo que falta la lnea fisiolgica de divisin a travs de la capa esponjosa decidual. Como consecuencia, uno o ms cotiledones estn firmemente unidos a la decidua basal defectuosa o incluso al miometrio. Definiciones: el termino placenta Acreta se usa para describir cualquier implantacin de la placenta en la cual hay adherencia anormalmente firme a la pared del tero. Como consecuencia de falta parcial o total de decidua basal, y desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide (capa de Nitabuch), las vellosidades placentarias estn fijas al miometrio en la placenta Increta, o penetran a travs del miometrio en la placenta Percreta. La adherencia anormal puede afectar todos los cotiledones (placenta Acreta total), algunos a varios cotiledones (placenta Acreta parcial), o solo un cotiledn (placenta Acreta focal). Importancia: una placenta anormalmente adherente, si bien es un padecimiento raro, adquiere considerable importancia en clnica debido a morbilidad y, a veces, mortalidad, por hemorragia grave, perforacin uterina e infeccin. Causas: la adherencia anormal de la placenta se encuentra cuando la formacin decidual es defectuosa. Los padecimientos relacionados incluyen implantacin en el segmento uterino inferior sobre una cicatriz quirrgica previa o despus de raspado del tero. Evolucin clnica y diagnstico: en etapas tempranas del embarazo la concentracin srica materna de fetoproteina alfa puede estar aumentada. La hemorragia preparto es frecuente, pero en la mayora de las mujeres es la consecuencia de placenta previa coexistente.

La invasin del miometrio por vellosidades placentarias en el sitio de una cicatriz de cesrea previa puede conducir a rotura de tero antes del trabajo de parto. En mujeres cuyo embarazo llega a trmino, lo ms probable es que el trabajo de parto sea normal en ausencia de una placenta previa relacionada o de una cicatriz uterina incluida. Existe la posibilidad de que la placenta Increta se diagnostique preparto. Se puede detectar placenta Acreta a travs de mapeo del flujo en color Doppler ultrasonogrfico, se puede encontrar dos valores predictivos de invasin miometrial: y y Una distancia de menos de 1 mm entre la interfase entre la vejiga y la serosa del tero y los vasos retroplcentarios. La percepcin de lagos intraplacentarios grandes.

Atencin: los problemas relacionados con el alumbramiento y la evolucin subsiguiente varan de manera apreciable, dependiendo del sitio de implantacin, la profundidad de la penetracin en el miometrio, y el nmero de cotiledones afectados. Es probable que la placenta Acreta focal con implantacin en el segmento uterino superior sea mucho ms frecuente de lo que se reconoce. INVERSION DEL UTERO: la inversin completa del tero despus del parto casi siempre es la consecuencia de traccin fuerte sobre un cordn umbilical fijo a una placenta implantada en el fondo. Tambin puede ocurrir inversin uterina incompleta. Un cordn fuerte que no se desprende con facilidad de la placenta, combinado con presin sobre el fondo y un tero relajado, incluso el segmento inferior y el cuello uterino, contribuyen a la inversin del tero. Puede haber inversin sin que la placenta sea tan firmemente adherida. Evolucin clnica: la inversin del tero se relaciona ms a menudo con hemorragia inmediata que pone en peligro la vida, y sin tratamiento puede resultar fatal. Tratamiento: el retraso del tratamiento aumenta apreciablemente la mortalidad. Es indispensable poner en prctica varias medidas de inmediato y a la vez: 1. Pedir asistencia, incluso un anestesilogo, de inmediato. 2. El tero recin invertido con la placenta ya separada de el a menudo puede restituirse a su sitio simplemente al ejercer presin de inmediato sobre el fondo con la palma y los dedos en la direccin del eje largo de la vagina. 3. De preferencia, hacer operativos dos sistemas de administracin por va intravenosa lenta y continua, administrar solucin de Ringer con lactato y sangre para tratar la hipovolemia. 4. Si esta fija, no quitar la placenta sino hasta que los sistemas de administracin por va intravenosa lenta y continua sean operativos, se estn administrando lquidos, y se haya

administrado anestesia, de preferencia con halotano o enflurano. Los tocolticos como terbutalina, ritodrina o sulfato de magnesio se han usado con buenos resultados para la relajacin del tero y recolocacin del mismo. Entretanto, si el tero invertido muestra prolapso ms all de la vagina, volver a colocarlo dentro de la vagina. 5. Despus de quitar la placenta, colocar la palma sobre el centro del fondo con los dedos extendidos a fin de identificar los mrgenes del cuello uterino. Despus aplicar presin con la mano de modo que empuje el fondo hacia arriba a travs del cuello del tero. 6. Tan pronto como vuelva a colocar el tero en su configuracin normal, suspender la administracin del frmaco que se us para lograr relajacin, e iniciar administracin simultanea de oxitocina a fin de contraer el tero mientras el operador mantiene el fondo en su relacin normal. Al principio, la compresin bimanual ayuda a controlar hemorragia adicional en tanto no se recupera en el tono del tero. Despus que el tero este bien contrado, el operador sigue vigilando el tero por va transvaginal por si hubiera cualquier dato inversin subsiguiente. Intervencin quirrgica: el tero invertido casi siempre puede restituirse a su posicin normal mediante las tcnicas descritas; si debido a un anillo de constriccin denso resulta imposible regresarlo a su posicin normal mediante manipulacin vaginal, es indispensable la laparotoma, durante la cual el fondo se puede empujar hacia arriba desde abajo, y al mismo tiempo tirar del mismo desde arriba. Un punto de sutura de traccin bien colocado en el fondo invertido puede ser til. Si el anillo de constriccin aun obstaculiza la restitucin de la posicin normal, se hace una incisin con sumo cuidado en posicin posterior para exponer el fondo. Despus de volver a colocar el fondo en su sitio, se suspende la administracin del anestsico que se utiliz para relajar el miometrio, se inicia la administracin de oxitocina, y se repara la incisin en el tero. DESGARROS DE LAS VIAS GENITALES Desgarros perineales: todos los desgarros perineales salvo los ms superficiales se acompaan de grados variables de lesin de la parte inferior de la vagina. Esos desgarros pueden alcanzar suficiente profundidad como para afectar el esfnter anal, y quiz se extiendan hasta profundidades variables a travs de las paredes de la vagina. Los desgarros bilaterales hacia la vagina por lo regular son de longitud desigual y estn separados por una porcin de mucosa vaginal en forma de lengua. Desgarros vaginales: los desgarros aislados que afectan el tercio medio o superior de la vagina pero que no se relacionan con desgarros del perineo o del cuello del tero se observan con menor

frecuencia. Estos regularmente son longitudinales y suelen depender de lesiones sufridas durante un parto con frceps o con vaco, pero pueden aparecer incluso en un parto espontaneo. Estos desgarros suelen extenderse hasta planos profundos hacia los tejidos subyacentes, y pueden dar lugar a hemorragia importante, que por lo general se controla por medio de la colocacin apropiada de puntos de sutura. Quiz pasen inadvertidos a menos que se efectu inspeccin meticulosa de la parte superior de la vagina. La hemorragia mientras el tero est firmemente contrado es una fuerte prueba de desgarro del aparato genital, de retencin de fragmentos de placenta, o de ambos. Los desgarros de la pared vaginal anterior en estrecha proximidad a la uretra son relativamente frecuentes. A menudo son superficiales con poca hemorragia o ninguna, y por lo general no est indicado repararlos. Si esos desgarros son lo suficiente grandes como para que exijan reparacin extensa, pueden anticiparse dificultades para orinar, y se coloca una sonda a permanencia. Lesiones del elevador del ano: dependen de distensin excesiva del conducto del parto. Las fibras musculares se separan, y la disminucin de su tonicidad puede ser suficiente como para interferir con la funcin del diafragma plvico. En esos casos, puede aparecer relajacin de la pelvis. Si las lesiones afectan el msculo pubococcgeo, quiz tambin aparezca incontinencia urinaria. Lesiones del cuello uterino: el cuello del tero se desgarra en ms de la mitad de los partos vaginales. Casi todos estos son de menos 0.5 cm. Los desgarros profundos del cuello uterino pueden extenderse hasta el tercio superior de la vagina. Sin embargo, en raras circunstancias puede haber avulsin completa o parcial del cuello del tero desde la vagina, con colporrexis en los fondos de saco anterior, posterior o lateral. Esas lesiones a veces aparecen despus de rotaciones con frceps difciles o de partos efectuados a travs de un cuello uterino no dilatado por completo, con aplicacin de las hojas de los frceps sobre le cuello del tero. Rara vez, los desgarros cervicouterinos pueden extenderse para afectar el segmento uterino inferior y la arteria uterina y sus principales ramas, incluso a travs del peritoneo. Es posible que no se sospechen en absoluto, pero con mucho mayor frecuencia se manifiestan por hemorragia externa o por formacin de hematoma. Diagnstico: siempre debe sospecharse un desgarro cervicouterino profundo en mujeres con hemorragia profusa durante la tercera etapa del trabajo de parto y despus, en particular si hay contraccin firme del tero. Tratamiento: los desgarros cervicouterinos profundos exigen reparacin quirrgica.

Los puntos de sutura interrumpidos o corredizos, de material absorbible, son idneos. HEMATOMAS PUERPERALES: la nuliparidad, la episiotoma y el parto con frceps son los factores de riesgo relacionados con mayor frecuencia. En otros casos, los hematomas pueden aparecer despus de lesin de un vaso sanguneo sin desgarro de los tejidos superficiales. Estos pueden ocurrir con parto espontaneo u operatorio. A veces, la hemorragia es tarda. Los hematomas puerperales pueden clasificarse como vulvares, vulvovaginales, paravaginales o retroperitoneales. Los hematomas vulvares afectan con mayor frecuencia ramas de la arteria pudenda, incluso la arteria hemorroidal inferior, perineal profunda (transversa del perineo) o labial posterior, en tanto que los hematomas paravaginales pueden afectar la rama descendente de la arteria uterina. Con poca frecuencia, el vaso desgarrado yace por arriba de la aponeurosis plvica. En ese caso el hematoma aparece por arriba de ella En sus etapas tempranas, el hematoma forma una tumefaccin redondeada que se proyecta hacia la porcin superior del conducto vaginal y puede ocluirlo casi por completo. Si la hemorragia continua, diseca en direccin retroperitoneal y, as, puede formar un tumor palpable por arriba del ligamento de Poupart, o puede disecar en direccin ascendente, y a la postre llegar al margen inferior del diafragma. Ramas de la arteria uterina pueden quedar comprendidas con estos tipos de hematomas. Hematomas vulvares: estos hematomas, en particular los que aparecen con rapidez, pueden causar dolor de intensidad extrema; este suele ser el primer sntoma que se nota. Los hematomas de tamao moderado pueden absorberse de manera espontnea. Los tejidos que estn por arriba del hematoma se pueden romper como resultado de necrosis causada por presin, y puede aparecer despus hemorragia profusa; en otros, el contenido del hematoma puede expulsarse en forma de cogulos grandes. Diagnstico: un hematoma vulvar se diagnostica con facilidad por dolor perineal intenso, y regularmente aparicin de un tumor denso, fluctuante y sensible de tamao variable, cubierto por piel que muestra alteraciones del color. Cuando la masa aparece junto a al vagina, puede escapar temporalmente a la deteccin. Los sntomas de presin, si no hay dolor ni incapacidad para orinar, deben dar pie a un examen de la vagina, con descubrimiento de un tumor redondo y fluctuante que invade la luz.

Cuando el hematoma se extiende hacia arriba entre los pliegues del ligamento ancho, puede escapar a la deteccin a menos que parte del tumor se pueda sentir al palpar el abdomen o a menos que aparezca hipovolemia. Tratamiento: los hematomas vulvares ms pequeos identificados despus de que la mujer sale de la sala de partos pueden tratarse a la expectativa. Sin embargo si el dolor es intenso o el hematoma sigue agrandndose, el mejor tratamiento es la incisin expedida. Esto se efecta en el punto de distensin mxima junto con evacuacin de sangre y cogulos y ligadura de los puntos hemorrgicos; la cavidad despus se puede obliterar con puntos de sutura colchonero. En esas circunstancias, la vagina, no la cavidad del hematoma, se tapona durante 12 a 24 h. Cuando hay hematomas del aparato genital, la prdida de sangre casi siempre es mucho mayor que lo que se estima en clnica. La hipovolemia y la anemia grave deben evitarse mediante reemplazo adecuado de sangre. Los hematomas subperitoneales y supravaginales a menudo son difciles de tratar. Se pueden evacuar mediante incisin del perineo; sin embargo, a menos que haya hemostasia completa, que es difcil de lograr mediante esta va, es recomendable la laparotoma. ROTURA DE UTERO: la rotura del tero puede aparecer como resultado de lesin o anomala preexistente, relacionarse con traumatismos, o complicar el trabajo de parto en un utero sin cicatrices previas. Causas de rotura uterina: Lesiones o anomalas del tero antes del embarazo actual 1. y y y y 2. y y y 3. y Intervencin quirrgica que comprende el miometrio Cesrea o histerectoma Rotura uterina previa Incisin de miomectomia Metroplastia Traumatismo uterino coincidencial Aborto con instrumentacin Traumatismo penetrante o no penetrante Rotura silenciosa durante un embarazo previo Anomala congnita Embarazo en un cuerno uterino que muestra desarrollo insuficiente

Lesiones o anormalidades del tero durante el embarazo actual: 1. Antes del parto

y y y y y y 2. y y y y y y 3. y y y y

Contracciones espontaneas intensas y persistentes Estimulacin del trabajo de parto Instalacin intramniotica Perforacin por catter de presin uterina interno Traumatismo externo Distensin uterina excesiva. Durante el parto Versin uterina Parto difcil con frceps Extraccin de nalgas Anomala fetal Presin uterina vigorosa Extraccin manual difcil de la placenta Adquirida Placenta Increta o Percreta Neoplasia trofoblasticas gestacional Adenomiosis Saculacion de tero retrovertido atrapado

La causa ms frecuente de rotura del tero es la separacin de una cicatriz de histerectoma por cesrea previa. En mujeres con paridad alta todos los uterotnicos deben administrarse con gran precaucin para inducir el trabajo de parto o estimularlo. CHOQUE HIPOVOLEMICO El choque por hemorragia evoluciona por varias etapas. En etapas tempranas de la evolucin de hemorragia copiosa, hay decremento de la presin arterial media, el volumen sistlico, el gasto cardiaco, la presin venosa central y la presin pulmonar en cua. Los aumentos de la diferencia de contenido arteriovenoso de oxigeno reflejan un incremento relativo de la extraccin de oxgeno en los tejidos, aunque el consumo general de oxigeno disminuye. El flujo sanguneo hacia los lechos capilares en diversos rganos est controlado por arteriolas, que son vasos de resistencia que a su vez estn parcialmente controlados por el sistema nervioso central. Al menos 70% del volumen sanguneo total est contenido en vnula, que son vasos de resistencia pasiva controlados por factores humorales.

La liberacin de catecolaminas durante la hemorragia causa un aumento generalizado del tono venular, lo que da por resultado una autotransfusin desde este reservorio de capacitancia. Estos cambios se acompaan de aumentos compensadores de la frecuencia cardiaca, la resistencia vascular sistmica y pulmonar, y la contractibilidad miocrdica. Adems, hay redistribucin del gasto cardiaco y del volumen sanguneo por constriccin arteriolar selectiva mediada por mecanismos centrales. Esto origina disminucin del riego hacia los riones, los lechos esplcnicos, la piel y el tero, con mantenimiento relativo del flujo sanguneo hacia el corazn, el cerebro las suprarrenales, y rganos que autorregulan su propio flujo. Conforme el dficit de volumen sanguneo excede 25%, los mecanismos compensadores por lo general son inadecuados para mantener el gasto cardiaco y la presin arterial. En este momento, las pequeas perdidas adicionales de sangre dan por resultado deterioro clnico rpido. A pesar de un aumento inicial de la extraccin total de oxigeno por el tejido materno, la distribucin inadecuada del flujo sanguneo da por resultado hipoxia de tejido y acidosis metablica local, lo que produce un crculo vicioso de vasoconstriccin, isquemia de rgano, y muerte celular. La hemorragia tambin activa linfocitos y monocitos, que interactan con las clulas endoteliales. Estos fenmenos conducen a prdida de la integridad de la membrana capilar, y prdida adicional del volumen intravascular. En el choque hipovolmico tambin hay aumento de la agregacin plaquetaria, lo que da por resultado liberacin de diversos mediadores vasoactivos que causan oclusin de vasos de pequeo calibre y deterioro adicional del riego microcirculatorio. A menudo se pasa por alto la importancia de las desviaciones de lquido extracelular y electrolitos tanto en la fisiopatologa del choque hipovolmico como en su tratamiento exitoso. Esto incluye cambios del transporte celular de diversos iones, en los cuales el sodio y el agua entran a los msculos estriados y el potasio celular se pierde hacia el lquido extracelular. As, el reemplazo de lquido extracelular es un componente de importancia de la terapia del choque hipovolmico. En el choque hemorrgico agudo, la supervivencia se reduce cuando se administra sangre sola, en comparacin con sangre y solucin de Ringer con lactato. ESTIMACION DE LA PERDIDA DE SANGRE: en obstetricia, es importante que parte de la hemorragia, o toda, pueda estar oculta. Tiene importancia percatarse de que en una situacin de hemorragia aguda, el hematocrito inmediato puede no reflejar la prdida real de sangre. Despus de la perdida de 1000 ml, el hematocrito tpicamente solo disminuye tres volmenes por ciento durante la primera hora. Cuando se da reanimacin con administracin rpida de soluciones cristaloides por via intravenosa contina, hay equilibrio rpido.

Durante un episodio de hemorragia aguda importante, el hematocrito inicial siempre es el ms alto. Esto es cierto sea que se mida en la sala de parto, el quirfano o la sala de recuperacin. El gasto urinario es uno de los signos vitales ms importantes que deben vigilarse en la paciente que presenta hemorragia obsttrica. En ausencia de diurticos, la tasa de formacin de orina, cuando se mide con sumo cuidado, refleja la suficiencia del riego renal, y a su vez, del riego de otros rganos vitales, porque el flujo sanguneo renal es en especial sensible a cambios del volumen sanguneo. Debe mantenerse un flujo urinario de al menos 30 y de preferencia de 60 ml/h. Cuando hay una hemorragia en potencia grave, debe insertarse con prontitud una sonda a permanencia para medir el flujo de orina. Los diurticos potentes, como la furosemida, invalidan la relacin entre el flujo de orina y el riego renal. Los diurticos deben evitarse en presencia de hipovolemia. Otro efecto de la furosemida es la venodilatacin, que reduce ms la circulacin venosa hacia el corazn, lo que altera ms el gasto cardiaco. REANIMACION Y TRATAMIENTO AGUDO: siempre que haya cualquier sugerencia de prdida excesiva de sangre despus del parto, es esencial que se pongan en prctica de inmediato medidas para identificar atona uterina, fragmentos de placenta retenidos, o desgarros del aparato genital. Es indispensable establecer con prontitud al menos uno o dos sistemas de administracin por va intravenosa de gran calibre a fin de permitir la administracin rpida de soluciones cristaloides y sangre. Siempre debe haber inmediatamente disponibles un quirfano, un equipo quirrgico y un anestesilogo. Restitucin de lquido: el tratamiento de hemorragia grave demanda reabastecimiento expedido y adecuado del compartimiento intravascular. Las soluciones cristaloides tpicamente se usan para reanimacin inicial con volumen. Esas soluciones de equilibran con rapidez dentro del espacio extravascular, y despus de 1 h solo 20 % de la solucin cristaloide permanece en la circulacin de pacientes muy graves. Debido a ese equilibrio, la administracin inicial de lquido por va intravenosa lenta y continua debe comprender un volumen de solucin cristaloide de alrededor de tres veces la perdida estimada de sangre. Restitucin de sangre: el gasto cardiaco no disminuye de manera importante sino hasta que la concentracin de hemoglobina cae alrededor de 7 g/100 ml. La mujer que presenta hemorragia aguda, la administracin rpida de sangre se recomienda cuando el hematocrito es de menos 25 volmenes por ciento. Est claro que la concentracin a la cual se transfunde a una mujer no solo depende de la masa eritrocitica presente, sino tambin de la probabilidad de perdida adicional de sangre.

Sangre entera y componentes de la sangre: la sangre entera compatible es ideal para el tratamiento de la hipovolemia por hemorragia desastrosa. Tiene una vida til de 40 dias, y 70% de los eritrocitos transfundidos funciona durante al menos 24 h despus de la transfusin. Una unidad aumenta el hematocrito tres a cuatro volmenes por ciento. La sangre entera restituye muchos factores de la coagulacin, en especial fibringeno, y su plasma expande hipovolemia por hemorragia. Para mujeres que se encuentran ms estables y no tienen perdidas copiosa de sangre, las transfusiones de eritrocitos aglomerados son idneas. Coagulopata por dilucin: cuando la prdida de sangre es copiosa, el reemplazo con soluciones cristaloides y eritrocitos aglomerados por lo general da por resultado agotamiento de plaquetas y de factores de la coagulacin solubles, lo que origina una coagulopata por dilucin que es indistinguible en clnica de la coagulopata intravascular diseminada. Esta altera la hemostasia y contribuye ms a la prdida de sangre. El defecto de coagulacin ms frecuente que se encuentra en mujeres con prdida de sangre y transfusiones mltiples es la trombocitopenia. Dado que la sangre entera almacenada es deficiente en factores V, VIII, XI y plaquetas, y los eritrocitos aglomerados carecen de todos los factores de la coagulacin solubles, la hemorragia grave sin restitucin de factores tambin puede causar hipofibrinogenemia y prolongacin de los tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina. En obstetricia el tratamiento de ambas coagulopatas es el mismo. Rara vez se necesita restitucin de componentes con el reemplazo agudo de 5 a 10 U de eritrocitos aglomerados o menos. Cuando la prdida de sangre excede esta unidad, debe darse consideracin a la evaluacin del recuento de plaquetas, estudios de la coagulacin y concentracin de fibringeno en el plasma. En la mujer que est presentando hemorragia, el recuento de plaquetas debe mantenerse por arriba de 50,000 /l, con la administracin de concentrados de plaquetas por va intravenosa lenta y continua. Una concentracin de fibringeno de menos de 100 kg/100 ml o tiempos de protrombina o parcial de tromboplastina lo suficiente prolongados en una mujer con hemorragia quirrgica, constituyen una indicacin para la administracin de plasma fresco congelado, 10 a 15 ml/Kg. Tipificacin y pruebas de deteccin en contraposicin con pruebas de compatibilidad cruzadas: en cualquier mujer que tiene riesgo importante de hemorragia, son esenciales la tipificacin y las pruebas de deteccin o las pruebas de compatibilidad cruzadas.

El procedimiento de pruebas de deteccin comprende mezclar suero de la madre con eritrocitos reactivos estndar que contienen los antgenos con los cuales reacciona la mayor parte de los anticuerpos frecuentes importantes en clnica. Por otro lado, una prueba de compatibilidad cruzada incluye el uso de eritrocitos del donador real en lugar de eritrocitos estndar. Eritrocitos aglomerados: clulas aglomeradas de 1 U de sangre entera tienen un hematocrito de 60 a 70 volmenes por ciento, dependiendo del mtodo que se utiliza para la preparacin y el almacenamiento. Una unidad de eritrocitos aglomerados contiene el mismo volumen de eritrocitos que la sangre entera, y aumenta tambin el hematocrito tres a cuatro volmenes por ciento. La administracin de eritrocitos aglomerados y solucin cristaloide por va intravenosa lenta y continua es la piedra angular de la terapia con transfusin para la mayor parte de las pacientes con hemorragia obsttrica. Plaquetas: cuando se necesita transfusin, es preferible administrar plaquetas obtenidas mediante afresis a partir de un donador. Si no hay disponibles plaquetas de un solo donador, se usan concentrados de plaquetas de donadores al azar. Estas se preparan mediante centrifugacin a partir de unidades individuales de sangre entera, y despus se vuelven a suspender en 50 a 70 ml de plasma. Una unidad de plaquetas de donador al azar contiene casi 5.5 x 10 plaqueta, y por lo general se transfunden seis a diez de esas unidades. Cada unidad transfundida debe aumentar el recuento de plaquetas 5,000/ l. El plasma donado debe ser compatible con los eritrocitos del receptor. Solo deben administrarse plaquetas provenientes de donadores D negativos a receptores D negativos. La transfusin de plaquetas se considera en una paciente que presenta hemorragia y que tiene un recuento plaquetario por debajo de 50,000/l. En la paciente no quirrgica, rara vez se encuentra hemorragia si el recuento plaquetario excede 5,000 a 10,000/l. Plasma fresco congelado: este componente se prepara al separar plasma de la sangre entera y despus congelarlo. Se requieren 30 min para que en el plasma congelado se deshiele. Es una fuente de todos los factores de coagulacin estables y lbiles, incluso fibringeno. A menudo se usa en el tratamiento agudo de mujeres con coagulopata por consumo o dilusional. No es apropiado para uso como expansor de volumen cuando no hay deficiencia de factores de la coagulacin especficos.

Debe considerarse en una mujer que presente hemorragia y que tenga una concentracin de fibringeno por debajo de 100 mg/100 ml o tiempos anormales de protrombina y parcia de tromboplastina.