PROPOSTA DE UM PROTOCOLO PARA O ATENDIMENTO ODONTOLGICO DO PACIENTE DIABTICO NA ATENO BSICA

PROPOSAL OF A PROTOCOL FOR THE DIABETIC PATIENT DENTAL ATTENDANCE IN BASIC HEALTH ATTENTION

Francisco Rodrigues Maia1, Antonio Alfredo Rodrigues e Silva2 e Quelciane Regina Magalhes de Carvalho3
Cirurgio-Dentista, Especialista em Sade da Famlia. Cirurgio-Dentista, Mestre em Fisiologia, Especialista em Periodontia, Docente do Departamento de Cincias Biolgicas da Faculdade de Educao Cincias e Letras de Iguatu - FECLI, Professor do Mdulo de Sade Bucal da Especializao em Sade da Famlia do Centro de Cincias da Sade da Universidade Estadual do Cear UECE. Endereo para correspondncia: Rua 13 de Maio, 79, Planalto, Iguatu-CE, CEP 63500-000, E-mail: dentimag@baydejbc.com.br 3 Cirurgi-Dentista, Especialista em Sade da Famlia.
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* Artigo baseado na monografia de mesmo ttulo, apresentada ao Curso de Especializao em Sade da Famlia do Centro de Cincias da Sade da Universidade Estadual do Cear UECE, no ano de 2005.

Resumo A Diabete melito constitui-se num srio problema de sade na atualidade. Sua abrangncia envolve todas as classes sociais, e requer, do ponto de vista da sade pblica, uma abordagem multidisciplinar. Sua caracterstica debilitante e degenerativa, sua interferncia no modo de vida do portador, bem como suas interaes com outras condies sistmicas e locais fazem desta doena uma prioridade no programa de ateno bsica do Brasil. As periodontopatias esto entre as afeces bucais mais freqentes, sendo multifatoriais e de difcil controle. As periodontites esto estreitamente relacionadas Diabete, influenciando e sendo influenciadas por esta condio. Este trabalho de reviso bibliogrfica enfoca sucintamente esta relao e seus mecanismos fisiopatolgicos, com o objetivo de desenvolver um protocolo de atendimento odontolgico do paciente diabtico no Programa Sade da Famlia, utilizando uma classificao de grupos de risco e procedimentos odontolgicos, frisando a importncia do atendimento conjugado mdico/dentista para o controle das duas afeces. As fontes foram obtidas de acervo pessoal, biblioteca da Universidade de Fortaleza, biblioteca da Universidade Federal do Cear, bibliotecas das Secretarias de Sade das cidades Quixel/CE e Iguatu/CE, e acervo eletrnico junto Biblioteca Virtual de Sade BVS, abrangendo o perodo de 1988 a 2004. Descritores: Programa Sade da Famlia; Diabetes melittus; Periodontia.

Abstract Diabetes melittus is an actual serious problem of health. It includes all of social classes, and requests, of public health focal point, a multidisciplinary approach. Its debilitating and degenerative characteristic, its interference in the way of life of the porter, as well as their interactions with other local and systemic conditions become this desease a priority in program of basic attention of Brazil. The periodontal diseases are among the more frequent buccal affections, with a multi-factor character and of difficult control. Periodontal diseases are strictly related to the Diabetes, influencing and being influenced by this condition. This work, of bibliographical revision, focuses briefly this relationship and their phisiopathological mechanisms, with the objective of developing a protocol of dental attendance for diabetic patient's in the Family Health Program, using a risk groups classification related to dental procedures, emphasizing the importance of conjugated physician/dentist for the control of the two affections. The sources were obtained of personal collection, library of the University of Fortaleza, library of the Federal University of Cear, libraries of the General offices of Health of the cities Quixel/CE and Iguatu/CE, and electronic collection of Virtual Library of Health - (BVS in portuguese), including the range from 1988 to 2004. Keywords: Family Health Program; Diabetes melittus; Periodontics.

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INTRODUO A incluso da Odontologia no Programa Sade da Famlia (PSF) representa uma importante contribuio para melhoria da qualidade de vida da populao brasileira. As prticas do PSF esto comprometidas com a soluo dos problemas de sade, preveno de doenas e promoo da qualidade de vida da populao. O profissional inserido nesta nova proposta enfrenta o desafio de ajustar o contedo tcnico cientfico da sua formao profissional prtica diria1. De acordo com a Norma Operacional da Assistncia Sade 01/02 (NOAS), do Ministrio da Sade, dentre as responsabilidades e aes estratgicas mnimas de Ateno Bsica esto o controle da tuberculose, a eliminao da hansenase, o controle da hipertenso arterial, o controle da Diabete melito, a sade da criana, a sade da mulher e a sade bucal2. A Diabete melito, resultante da insuficincia absoluta ou relativa de insulina, causada tanto pela baixa produo de insulina pelo pncreas, como pela falta de resposta dos tecidos perifricos insulina, tem importantes conseqncias na qualidade de vida dos portadores. Os principais sintomas da Diabete polidipsia, polifagia e poliria so resultado da deficincia da insulina, sendo a atuao deste hormnio de fundamental importncia na regulao de muitos processos metablicos do organismo, tendo, portanto, influncia em praticamente todos os sistemas orgnicos. Indivduos portadores da Diabete possuem elevada ocorrncia de doenas nos grandes e pequenos vasos podendo desenvolver complicaes vasculares, neurolgicas e infecciosas3. Na ltima dcada, conceituados pesquisadores formularam a hiptese de que infeces crnicas bucais, como a doena periodontal, podem dar origem ou complicar algumas doenas sistmicas, por transporte via sangunea dos microorganismos e/ou seus produtos txicos, pela aspirao ou pela capacidade de induzirem hiper-reatividade inflamatria e imunolgica. Acumularam-se evidncias de que periodontopatias severas estejam associadas a complicaes sistmicas como doenas cardiovasculares, bebs prematuros com baixo peso, abscessos metastticos, pneumonias bacterianas e prejuzo no controle da Diabete melito. Diante desta forte possibilidade torna-se cada vez maior a necessidade de uma manuteno da sade bucal, com freqentes visitas a profissionais esclarecidos destes riscos4,5.

A implantao de equipes de sade bucal na ateno bsica recente, o que torna sua avaliao limitada. Por focar a famlia como seu principal eixo de trabalho, busca-se consolidar um novo modelo de atendimento em sade bucal, rompendo com os modelos vigentes, caracterizados ora como curativomutiladores, ora meramente de promoo de sade da populao infantil escolar6. A incluso do Cirurgio-Dentista no Programa Sade da Famlia suscita uma srie de questionamentos, no que se refere sua perfeita integrao nesta estratgia de atendimento do servio pblico. A inexistncia de protocolos clnicos odontolgicos que norteiem o atendimento dos usurios das outras seis reas prioritrias do PSF (controle da tuberculose, eliminao da hansenase, controle da hipertenso arterial, controle da Diabete melito, sade da criana e sade da mulher) cerceia a atuao do CirurgioDentista, no que concerne ao significado real da interdisciplinaridade. Protocolos de atendimento, contendo atribuies e competncias para cada membro da Equipe de Sade da Famlia foram desenvolvidos. Protocolos incluindo o profissional Cirurgio-Dentista no foram criados. Tais protocolos definem todas as tarefas a serem efetivadas desde os Agentes Comunitrios de Sade at o profissional mdico, prevendo inclusive a insero dos profissionais nutricionista, assistente social e educador fsico7. Esta pesquisa lana uma alternativa para o desenvolvimento de um protocolo de atendimento odontolgico aos pacientes portadores de Diabete melito a ser implementado pelo Cirurgio-Dentista no mbito de sua atuao na equipe multidisciplinar do PSF. Baseados nesta idia, protocolos odontolgicos para outros grupos podem e devem ser tambm desenvolvidos. DIABETE MELITO As doenas crnicas no-transmissveis so a primeira causa de mortalidade prematura na Amrica Latina. No ano de 2000, essas doenas contriburam com 62,9% da mortalidade das Amricas. Nas populaes com idade abaixo de 70 anos, as doenas crnicas no-transmissveis contribuem com 44,1% das mortes nos homens e 44,7% nas mulheres. A Diabete representa um custo muito alto para as sociedades porque aumenta a mortalidade precoce e a incapacidade por doenas cardiovasculares. No ano 2000, o nmero de pessoas com Diabete nas Amricas foi estimado em 35 milhes8.
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A Diabete melito uma doena metablica sistmica crnica, caracterizada por deficincia parcial ou total da sntese do hormnio insulina pelas clulas pancreticas, ocasionando assim modificaes no metabolismo de protenas, gorduras, sais minerais e, principalmente, de glicose. A insuficiente produo de insulina resulta em diminuio no transporte de glicose para o interior das clulas, elevando a taxa de glicose no sangue. A incapacidade de absoro do excesso de glicose pelos rins resulta em glicosria, poliria, polidipsia e polifagia, que so sintomas especficos do paciente diabtico9. Quando a hemoglobina fica exposta durante muito tempo a taxas sricas elevadas de glicose, essa hexose liga-se hemoglobina formando um composto denominado hemoglobina glicada ou glicosilada-1 HbA1 que est envolvida nas complicaes (retinopatia, nefropatia, neuropatia e alteraes vasculares) da Diabete4. A dosagem de HbA1 serve de parmetro para o controle clnico da glicemia. Outros produtos da glicosilao, cuja reao irreversvel, so formados (carboximetil-lisina, pentosidina, piralisina, metilglioxal) durante os perodos de hiperglicemia. Tais compostos, denominados produtos finais da glicao avanada (AGEs em ingls) so os provveis responsveis pelas perturbaes celulares que culminam com o desenvolvimento das complicaes da Diabete10. A American Diabetes Association, citada por Bjelland et al.11, anteriormente sugeria a troca dos termos Diabete insulino-dependente e no insulino-dependente pelos termos Diabete tipo 1 e 2 para classificar essa desordem metablica, em virtude de os primeiros causarem certa confuso, j que classificavam os pacientes em termos de tratamento, ao invs de considerarem a etiologia. A Diabete tipo 1, seguindo esta classificao, comumente se desenvolve em indivduos com menos de 30 anos de idade, e s vezes est presente em crianas e adolescentes. A terapia com insulina necessria para todos os pacientes portadores deste tipo de Diabete. Isso ocorre em virtude da destruio das clulas das ilhotas de Langerhans no pncreas, com conseqente cessao da produo de insulina, necessria ao transporte de glicose do sangue para os tecidos. A Diabete tipo 2 a forma mais comum da doena, sendo causada pela queda na responsividade dos tecidos insulina (resistncia insulina). Normalmente a Diabete tipo 2 ocorre na meia idade (40 anos)

e pode ser tratada por modificaes na dieta, hipoglicemiantes orais, podendo requerer terapia insulnica em casos de difcil controle. De acordo com Verma e Bhat12 a American Diabetes Association no ano 2000 removeu a classificao da Diabete baseada no tratamento e na idade (insulino-dependente e no insulino-dependente) e introduziu um sistema baseado na etiologia da doena, classificando a Diabete em quatro tipos de acordo com o quadro a seguir:
Quadro 1. Classificao do Diabete melito de acordo com a American Diabetes Association.
TIPO 1 2 CARACTERSTICAS Causada pela destruio das clulas, levando a uma deficincia absoluta de insulina. Pode ser desde uma resistncia insulina, com relativa deficincia desta, at um defeito secretrio predominante, com pequena resistncia insulina. Defeitos genticos na funo caracterizados por mutao. das clulas,

Defeitos genticos na ao da insulina. Endocrinopatias. Doenas do pncreas excrino. 3 Diabete induzida qumicos. por drogas ou produtos

Diabete relacionada a infeces. Outras sndromes genticas associadas com Diabete: sndrome de Down, sndrome de Turner, etc. Formas incomuns de Diabete imunologicamente mediadas presena de anticorpos anti-receptor insulnico. Gestacional descrita como hiperglicemia diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez. A maioria das mulheres tem o quadro revertido para nveis normais de glicose aps o parto, porm com substancial risco de desenvolver Diabete posteriormente.

O tratamento da Diabete objetiva diminuir os nveis sanguneos de glicose e prevenir as complicaes associadas com a doena. O controle da dieta o primeiro passo em indivduos com tipo 2, sendo baseado na reduo da ingesto de acar refinado e comidas ricas em gordura. Exerccio e reduo do peso corporal so tambm indicados como redutores do contedo corporal de gorduras. Agentes hipoglicemiantes orais, como hidroclorido de metformina, glipizida, glicizida e outros so utilizados quando as medidas de dieta se mostram insuficientes. A insulinoterapia sempre necessria em pacientes diabticos tipo 1, e pacientes tipo 2 severamente descompensados. A moderna terapia com insulina combina o uso de formulaes de curta ao com rpido incio do efeito, com formulaes de longa durao, de modo que os nveis sricos de glicose so estreitamente controlados no decorrer das 24 horas dirias11.
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Sonis et al.3 elaboraram categorias de risco para pacientes com Diabete melito, que devem ser considerados pelo Cirurgio-Dentista, quando da sua avaliao para tratamento dentrio/periodontal (Quadro 2).
Quadro 2. Categorias de risco para pacientes com Diabete melito. PACIENTES DE BAIXO RISCO Bom controle metablico em um regime mdico estvel. Ausncia de histria de cetoacidose ou hipoglicemia. Ausncia de complicaes do Diabete. Nvel de glicose sangunea, em jejum, menor do que 200mg/dl. Taxa de hemoglobina A1c de 7%. PACIENTES DE RISCO MODERADO Controle metablico razovel em regime mdico estvel. Ausncia de histria recente de cetoacidose ou hipoglicemia. Poucas complicaes do Diabete. Taxa de glicose no sangue, em jejum, abaixo de 250mg/dl. Nvel de hemoglobina A1c entre 7 e 9%. PACIENTES DE ALTO RISCO Controle metablico deficiente. Sintomas freqentes. Problemas freqentes envolvendo cetoacidose e hipoglicemia. Mltiplas complicaes do Diabete. Taxa de glicose no sangue, em jejum, acima de 250mg/dl. Nvel de hemoglobina A1c acima de 9%.

A anamnese mdica do paciente diabtico deve conter questionamentos acerca de sintomas (polidipsia, poliria, polifagia, emagrecimento), apresentao inicial da doena, evoluo, estado atual e tempo de diagnstico. Exames laboratoriais anteriores, padres de alimentao, estado nutricional, evoluo do peso corporal e tratamentos anteriores tambm devem ser questionados. A prtica de atividade fsica, a presena ou no de infeces dentrias, geniturinrias, de pele, presena de lceras de extremidades, parestesias e distrbios visuais devem tambm ser verificados 7. PERIODONTOPATIAS As doenas mais freqentes da boca, como cries, gengivites, periodontites e periapicopatias so causadas por bactrias. As periapicopatias (infeces causadas por bactrias presentes nos canais radiculares de dentes com polpa necrosada) esto associadas cerca de 200 espcies de bactrias, e a doena periodontal a mais de 400 espcies13. As doenas periodontais esto entre as doenas crnicas mais comuns em humanos, afetando 5 a 30% da populao adulta de 25 a 75 anos de idade14. Cury et al.15, em extensa reviso literria especializada, afirma que as doenas periodontais so entidades multifatoriais, iniciadas por placa bacteriana especfica, que ativa mecanismos teciduais inflamatrios e imunolgicos, que conduzem destruio dos tecidos periodontais. Alm da placa bacteriana, fatores de risco como fumo e condies sistmicas, ou a Diabete, respondem pelas diferenas clnicas na severidade e prevalncia das periodontites. Estudos analticos desenvolvidos na Amrica do Sul e Central mostraram que doenas periodontais so principalmente o resultado do desbalano entre microbiota oral e susceptibilidade do hospedeiro. Os aspectos scio-econmicos no aparecem como impactantes na prevalncia e severidade da periodontite numa populao. Nestes estudos concluiu-se ainda ser a gengivite uma condio disseminada nestas regies, acometendo principalmente grupos scioeconmicos mais baixos, sendo mais severa em homens que em mulheres e que existem indicaes de que a taxa de progresso da doena periodontal pode mudar com a idade, e o reparo natural do periodonto fica deficiente com o aumento da idade. Outros estudos revistos demonstraram ser a periodontite a principal causa de perdas dentrias aps os 50 anos de idade16.
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Estes autores ainda refletem sobre a avaliao dentria de pacientes diabticos. Sob o seu ponto de vista existem dois tipos bsicos de diabticos que chegam ao consultrio dentrio, o que sabe, e o que no sabe ser portador da doena. Quando o paciente portador tem conscincia do problema, o Cirurgio-Dentista tomar alguns cuidados e informaes. A poca do incio, o tipo de terapia utilizado, a efetividade do controle metablico, e a ocorrncia ou no de complicaes nortearo o enfoque dado ao tratamento dentrio. Quando o paciente no sabe que tem a doena, alguns sinais e sintomas podem servir de indcios ao Cirurgio-Dentista na avaliao destes pacientes. A histria familiar, o histrico de desmaios, a ocorrncia de hlito cetnico, entre outros so subsdios a serem pesados na elaborao de diagnstico e encaminhamentos3.

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Entretanto, estudos epidemiolgicos organizados nos Estados Unidos, segundo a American Academy of Periodontology17, mostram que as doenas do periodonto esto relacionadas a fatores determinantes como idade, sexo, nvel scio-econmico, e de risco, como placa dental e microbiota, uso do tabaco e condies sistmicas: Idade at bem recentemente o aumento da idade era relacionado degradao da condio periodontal, porm, novos estudos mostram que isso ocorre somente em indivduos que desenvolveram condies patolgicas periodontais na fase adulto jovem. extremamente incomum idosos com dentio relativamente intacta desenvolverem subitamente surtos de periodontite, alm disso, boa higiene oral e sade periodontal esto estreitamente associadas, independentemente da idade. Sexo normalmente problemas periodontais so mais freqentes e severos em homens, provavelmente mais relacionados ao padro comportamental masculino visto que homens so menos cuidadosos com higiene oral do que com predisposio gentica. Nvel scio-econmico nveis de doenas periodontais tm sido historicamente relacionados a baixas condies scioeconmicas, principalmente quando se trata de gengivite. A correlao com periodontites menos direta. Pode-se associar, por exemplo, perdas de insero gengival maiores que 4mm com baixa escolaridade, que est, na maioria das vezes associada a baixo nvel scio-econmico. Placa dental, microbiota e higiene oral a relao entre higiene oral e periodontite no to direta quanto higiene oral e gengivite. A concluso de muitos estudos em populaes com higiene oral precria que placa e clculo supragengival no mantm sempre uma relao direta com periodontite severa, embora tenha implicaes. Por outro lado, o acmulo de placa, associada a sangramento e presena de determinadas cepas bacterianas, como Prevotella intermdia podem ser implicadas na periodontite. Sucintamente pode-se afirmar que enquanto perdas de insero gengival so mais encontradas em pases de terceiro mundo que do primeiro, nem sempre a deficiente higiene oral e gengivite em tais populaes progredir para periodontite. H que se considerar tambm a capacidade de resposta do hospedeiro. Tabaco estudos epidemiolgicos indicam a associao inequvoca e independente de

outros fatores, do tabagismo com a doena periodontal. Esse efeito se d provavelmente pela deficiente resposta imunolgica do fumante, que possui apenas metade da capacidade inflamatria do nofumante. Condies sistmicas existem poucas firmes evidncias de uma relao entre sndromes associadas com defeitos nos leuccitos polimorfonucleares (Ex.: sndrome de Chediak-Higashi, sndrome de Down, sndrome de Papillon-Lefvre) com a predisposio sistmica a periodontite. Por outro lado, AIDS e Diabete melito podem exacerbar os efeitos de uma periodontite existente. Rees18 elaborou uma lista de caractersticos do portador de periodontal, para traar um perfil pacientes. Normalmente o portador de periodontal apresenta: fatores doena destes doena

Inadequada higiene oral com aumento do acmulo de placa bacteriana. Presena de fatores locais predispem ao acmulo de placa. que

Pobre motivao com relao sade oral. No aceitao manuteno. Presena de parafuncionais. Fumante. Emocionalmente estressado. Possivelmente mal nutrido. Com histria familiar de periodontite. Porm os fatores de risco genticos no so exclusivos, e seus efeitos explicam apenas uma parte da variao na ocorrncia de periodontites agressivas, e em menor grau, de periodontites crnicas. Estudos mostram que existe uma interao significativa entre fatores genticos e outros fatores, ditos ambientais e demogrficos, incluindo o efeito modificador do tabaco, e variabilidade na ocorrncia de certos gentipos em diferentes grupos tnicos 19. Dados epidemiolgicos podem formar a base para seleo e implementao de estratgias de preveno e tratamento de doenas periodontais. Trs estratgias muito aceitas tm avanado: (1) ampla educao da populao, tanto em sade como em outras prticas favorveis vida, introduzidas na
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de

protocolos

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hbitos

bucais

Propenso a doenas.

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comunidade, na tentativa de modificar comportamentos desfavorveis; (2) deteco e tratamento de indivduos com doenas periodontais destrutivas (basicamente a educao em sade uma parte integral desta estratgia, embora seja adaptada s necessidades individuais de cada paciente); e (3) identificao dos grupos de risco para periodontites, pois a determinao das pessoas ou grupos de pessoas os quais so mais suscetveis ao desenvolvimento de doena periodontal destrutiva no futuro so importantes elementos para o planejamento dos sistemas de sade19. INTER-RELAO DIABETE/PERIODONTOPATIAS A literatura atual indica que a doena periodontal pode agravar doenas cardiovasculares, Diabete e induzir partos prematuros, alm de ser possvel causa de endocardite bacteriana, pneumonias e abscessos cerebrais. O tratamento dentrio importante tanto para a sade bucal como para a sade sistmica, devendo, portanto fazer parte do tratamento sistmico, integralizando dessa forma a Odontologia Medicina13. A Diabete considerada por Roinsiblit e Paszucki20 como um dos fatores sistmicos que agravam a resposta do periodonto placa bacteriana. uma enfermidade metablica caracterizada por uma anormalidade no metabolismo da glicose, produzida pela deficincia de insulina, menor utilizao desta, ou por problemas em seu metabolismo, produzindo taxas elevadas de glicose no sangue. Dentre as caractersticas bucais dos diabticos no controlados temos a tendncia ao ressecamento e irritao da mucosa oral, diminuio do fluxo salivar e alteraes de flora, com predomnio de Cndida albicans. Concluem os autores que, 1- a Diabete no causa problemas periodontais, mas sim, alteraes na resistncia dos tecidos orais; 2o paciente insulino-dependente, mesmo compensado, deve ser avaliado por um mdico antes de tratamento odontolgico, tomar os cuidados com higiene bucal, e retornar para controle a cada quatro meses; 3o paciente insulino-dependente no compensado no deve submeter-se a tratamento odontolgico sem prvia indicao mdica; e 4- o paciente no insulinodependente descompensado deve ser primeiramente encaminhado ao mdico, realizar apenas terapia bsica e no cirrgica, e efetuar controle a cada quatro meses. Tanto a Diabete tipo 1 (insulino-dependente ou de aparecimento precoce) quanto o tipo 2 (no

insulino-dependente ou do adulto) so fatores de risco para a periodontite. Pacientes jovens com Diabete tipo 1, especialmente aqueles nos quais a doena j de longa durao, possuem maiores ndices de gengivite e mais bolsas periodontais que pacientes nodiabticos conforme a American Academy of Periodontology 17. Este mesmo estudo mostra tambm que entre pacientes diabticos tipo 1 com a mesma idade, portadores j h bastante tempo, os que possuem melhor controle metablico da doena possuem melhores ndices de insero gengival e de altura ssea alveolar. Na terceira idade, algumas modificaes bucais sugerem a presena de transtornos sistmicos. Para se chegar a um diagnstico especfico fundamental que se estabelea a ausncia de quaisquer alteraes gengivais ou periodontais especficas. Apesar da ampla aceitao de que a enfermidade periodontal surge como uma resposta imune placa bacteriana, se reconhece tambm que a natureza e severidade desta resposta pode ser modificada por muitos fatores sistmicos, como: estado hormonal, deficincias nutricionais, discrasias sanguneas, uso de drogas, e outros20. Segundo Verma e Bhat12 a American Academy of Periodontology considera que embora alguns fatores sejam associados com doena periodontal severa em pacientes diabticos, no existe claramente uma relao de causa/efeito entre a severidade da doena periodontal e complicaes diabticas associadas, mas alguns fatores podem ser sumarizados como, por exemplo, uma resposta inflamatria aumentada, modificaes vasculares, defeitos no metabolismo do colgeno e formao de produtos finais glicosilados, cicatrizao deficiente, e alteraes na microbiota oral. A hiptese de envolvimento da doena periodontal em doenas sistmicas se baseia na entrada de bactrias e/ou produtos bacterianos na circulao, assim como da formao de mediadores da inflamao, como citocinas e protenas da fase aguda. Bacteremias ocorrem em 70% das raspagens periodontais, e mesmo procedimentos de higienizao bucal simples (escovao e uso de fio dental) promovem passagem de bactrias do biofilme dental para o sangue. A quantidade de bactrias que penetram a circulao provavelmente depende da quantidade de biofilme dental (placa bacteriana), normalmente aumentado nos estados de gengivite e periodontite13.

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A identificao dos fatores de risco para as doenas periodontais um componente necessrio na avaliao e diagnstico da periodontite e o seu controle, quando possvel, deve fazer parte do plano de tratamento. Muitas evidncias cientficas associam o Diabete com a doena periodontal. Existe maior prevalncia, extenso e severidade das doenas periodontais nos diabticos. Crianas e adolescentes com Diabete tipo 1 apresentam maior incidncia de doena periodontal. O mesmo ocorre com indivduos portadores de Diabete tipo 2, com maior risco de perda ssea alveolar15. Em trabalho que envolveu a medida da profundidade de bolsas periodontais e de recesses gengivais, Cerda et al. 21 demonstraram a influncia da idade de pacientes portadores de Diabete no insulinodependentes, bem como do tempo decorrido desde o diagnstico, com severidade de doena periodontal. O controle metablico da Diabete pode ser alterado pelo descontrole da inflamao periodontal. Pacientes com melhora do ndice de sangramento gengival, por outro lado, possuem melhora (diminuio) dos ndices de hemoglobina glicosilada, mesmo que de pequena magnitude. O controle da inflamao periodontal tem potencial de influenciar o metabolismo da glicose em diabticos, porm a doena periodontal apenas um fator de menor relevncia no manejo do controle metablico do paciente diabtico22. Em trabalho com pacientes diabticos insulinodependentes, Novaes Jr. et al.23 encontraram acumulao estatisticamente maior de placa em diabticos, que em pacientes livres de doena. O ndice gengival foi maior entre diabticos e a perda ssea alveolar tambm demonstrou aumento significativo quando associada Diabete. Estudos clnicos tm mostrado que o tratamento periodontal pode ser realizado com sucesso nos pacientes diabticos e, adicionalmente, resoluo da infeco periodontal pode contribuir para o controle da glicemia nas Diabetes tipos 1 e 215. ATENDIMENTO ODONTOLGICO DO PACIENTE DIABTICO NO PSF De acordo com o Ministrio da Sade24: O processo de consolidao institucional do Sistema nico de Sade (SUS), que consubstancia a proposta de reforma sanitria, inscreve para o setor sade um novo panorama de questes e exigncias. A

universalizao do acesso, a integralidade das aes, a equidade, a descentralizao, a hierarquizao dos servios e o controle social exprimem o conjunto de atribuies com as quais diferentes organizaes de sade necessitam conviver. Conseqentemente, incontestvel a necessidade de reordenao de novas prticas sanitrias para a construo de novos modelos de ateno. O Programa de Sade da Famlia (PSF) uma estratgia para a reorganizao da Ateno Bsica que busca a vigilncia sade por meio de um conjunto de aes individuais e coletivas, situadas no primeiro nvel da ateno, voltadas para a promoo, preveno e tratamento dos agravos sade. Portanto, o Ministrio da Sade vm reorientando o modelo assistencial a partir da Ateno Bsica, imprimindo uma nova dinmica para a consolidao do SUS. Considerando-se a sade bucal como um dos componentes da sade em sua expresso mais ampla - enquanto qualidade de vida adquire maior importncia a busca de mecanismos que ampliem as suas aes, e viabilizem a melhoria do quadro epidemiolgico no Brasil. Durante muitas dcadas, a ateno sade bucal caracterizou-se por prestar assistncia aos escolares atravs de programas voltados para a crie e a doena periodontal, conseguindo-se com isso uma expressiva reduo nos nveis de crie na populao infantil, enquanto que os outros grupos populacionais acessavam os servios para o atendimento a situaes de urgncias odontolgicas. Tal modelo sempre foi muito criticado, em virtude de sua cobertura exgua e por centrar-se em aes curativas. Entretanto, importante registrar alguns aspectos positivos deste modelo, tais como: a metodologia de planejamento e programao, as aes de carter coletivo, o desenvolvimento de equipamentos adequados a realidade econmica do pas e o incremento da formao dos recursos humanos auxiliares o que contribuiu, em muitos lugares, para a reduo da crie nos escolares da rede pblica. No se trata, portanto, da sua negao, mas de reconhecer que a nfase na interveno clnica e individual prestada no ambiente do consultrio odontolgico tem potencial reduzido para superar os principais agravos sade bucal. O planejamento e a programao da ateno sade bucal desenvolver-se-o a partir das informaes epidemiolgicas e da definio de critrios de risco de adoecer.
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Mesmo que tais dados no apresentem o rigor de um estudo acadmico, constituem-se em importante instrumento de avaliao sobre o impacto das aes o que, at a alguns anos, era impraticvel na maioria dos municpios. Outro ponto a destacar a perspectiva da expanso das aes de sade bucal que contemplem o princpio da integralidade (articulando atividades promocionais, preventivas e curativo-reabilitadoras) para vrios grupos populacionais vivendo em um territrio determinado. O Programa Sade da Famlia uma estratgia de reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios, orientados para o cuidado da populao, com ateno centrada na famlia. Dentro desta perspectiva o membro da equipe de sade da famlia desenvolve a capacidade de observao, relacionamento e comunicao para atuar nos princpios ticos, de cidadania, de responsabilidade, de dignidade, de honestidade para entender o significado de cuidar de famlia1. O Ministrio da Sade no seu Plano de Incluso da Sade Bucal delimita que a equipe de sade da famlia dever incorporar aes de sade bucal em funo da magnitude dos problemas existentes no pas e da especificidade tecnolgica necessria para o seu enfrentamento. A dimenso desta incorporao ser definida a partir dos recursos humanos disponveis na localidade ou na regio24. De acordo com Machado8, no Brasil, apesar de vrias experincias municipais bemsucedidas quanto garantia do acompanhamento dos casos de Diabete melito no mbito da ateno bsica, em grande parte do pas observa-se falta de vnculo entre os portadores e as unidades bsicas de sade. No campo da promoo de sade e da

reduo dos fatores de risco, a situao ainda mais crtica, pela falta de tradio dos servios de sade na realizao sistemtica de tais aes. Machado8 ainda prope um Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e Diabete melito em quatro etapas: 1- Capacitao de multiplicadores para atualizao de profissionais da rede bsica de sade; 2- Campanha de informao e identificao de casos suspeitos e promoo de hbitos saudveis de vida; 3- Confirmao diagnstica e incio da teraputica; e 4Cadastramento e vinculao dos pacientes portadores s Unidades Bsicas de Sade. O Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e Diabete melito do Manual de Hipertenso arterial e Diabete melito7 delimita que, com a finalidade de garantir ateno integral ao portador de Diabete melito, faz-se necessria uma normatizao para acompanhamento na unidade bsica de sade. Em algumas situaes, haver necessidade de uma consulta especializada em unidades de referncia secundria ou terciria, devendo-se nesses casos, ser estabelecida uma rede de referncia e contra-referncia. Entre os critrios de encaminhamento para unidade de referncia temos: suspeita de Diabete secundrio, Diabete em gestantes, Diabete em crianas e adolescentes, complicaes oculares, leses vasculares das extremidades, incluindo o p diabtico, diabticos de difcil controle e diabticos para rastreamento de complicaes crnicas (quando no for possvel na unidade bsica). Esta mesma norma ainda delimita as atribuies dos diversos profissionais do PSF, enfatizando a educao em sade, que deve ser feita pelos diversos profissionais (Quadro 3).

Quadro 3. Atribuies dos profissionais do Programa Sade da Famlia.

AGENTE COMUNITRIO DE SADE 1. Identificar na populao geral, pessoas com fatores de risco para Diabete, ou seja: idade igual ou superior a 40 anos, obesidade, hipertenso, mulheres que tiveram filhos com mais de quatro quilogramas ao nascer e pessoas que tiveram ou tm pais, irmos e outros parentes diretos com Diabete. Encaminhar unidade de sade, para exame de acar no sangue, as pessoas identificadas como portadoras de fatores de risco. Verificar o comparecimento de pacientes diabticos e hipertensos s consultas agendadas na unidade de sade. Verificar a presena de sintomas de elevao ou queda dos nveis sanguneos de glicose, e encaminhar para consulta extra. Perguntar, sempre, ao paciente diabtico se o mesmo est tomando, com regularidade os Revista Espao para a Sade, Londrina, v.7, n.1, p.16-29, dez. 2005 www.ccs.uel.br/espacoparasaude
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2. 3. 4. 5.

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medicamentos e se est cumprindo as orientaes de dieta, atividades fsicas, controle de peso, cessao do hbito de fumar ou ingesto de bebidas alcolicas. 6. Registrar na sua ficha de acompanhamento o diagnstico de Diabete de cada membro da famlia com idade superior a 20 anos

AUXILIAR DE ENFERMAGEM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Verificar nveis de presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em indivduos da demanda espontnea da unidade de sade. Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira. Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles ligados hipertenso arterial e Diabete. Agendar consultas e re-consultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados. Proceder as anotaes devidas em ficha clnica. Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessria. Encaminhar solicitaes de exames complementares para servios de referncia. Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo as orientaes do enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacutico. Orientar os pacientes sobre auto-monitorizao (glicosria e glicemia capilar) e tcnica de aplicao de insulina.

10. Fornecer medicamentos ao paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico. ENFERMEIRO 1. 2. Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios, e supervisionar de forma permanente suas atividades. Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento no-medicamentoso, adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando do indivduo ao mdico quando necessrio. Desenvolver atividades educativas de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade. Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos e diabticos. Estabelecer junto com a equipe estratgias que possam favorecer a adeso (grupos de hipertensos e diabticos). Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames mnimos estabelecidos nos consensos e definidos como possveis e necessrios pelo mdico da equipe. Repetir medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias. Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos no aderentes, de difcil controle e portadores de leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins, vasos, etc.) ou com comorbidades. Acrescentar na consulta de enfermagem o exame de membros inferiores para identificao do p em risco. Realizar Tambm cuidados especficos nos ps acometidos e nos ps em risco. Realizar glicemia capilar nos pacientes diabticos a cada consulta e nos hipertensos no diabticos uma vez por ano.

3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

MDICO 1. Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de possveis leses em rgos-alvo e co-morbidades, visando a estratificao do portador de hipertenso e Diabete. Solicitar exames complementares quando necessrio. Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento com drogas. Prescrever tratamento no-medicamentoso e medicamentoso. Programar junto com a equipe estratgias para educao do paciente. Revista Espao para a Sade, Londrina, v.7, n.1, p.16-29, dez. 2005 www.ccs.uel.br/espacoparasaude
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2. 3. 4. 5.

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6. 7. 8.

Encaminhar para unidades de referncia secundria, uma vez ao ano, todos os diabticos para rastreamento de complicaes crnicas, quando da impossibilidade de realiz-lo na unidade bsica. Encaminhar para unidades de referncia secundria os casos de Diabete gestacional, gestantes diabticas e os que necessitam de consulta especializada (cardiologia, oftalmologia, etc.). Perseguir obstinadamente os objetivos e metas do tratamento (glicemia ps-prandial, hemoglobina glicada, controle de lipdeos e do peso).

OUTROS PROFISSIONAIS A insero de outros profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos, odontlogos e educadores fsicos visto como bastante enriquecedora, destacando-se a importncia da ao interdisciplinar para a preveno do Diabete melito e da hipertenso arterial.

Avaliar o impacto das aes desenvolvidas; O Ministrio da Sade esclarece: "Os profissionais de sade bucal devero inserir-se nas atividades desenvolvidas pela Equipe de Sade da Famlia, pois so fundamentais para o conhecimento da realidade local, o estabelecimento do vnculo com a comunidade e a compreenso dos determinantes da situao de sade da populao". Entretanto, faz-se necessrio identificar atividades especficas de sade bucal, compartilhando-as com a equipe do PSF. Neste sentido as atribuies dos componentes da equipe so: Conhecer a realidade das famlias do territrio sob sua responsabilidade a partir de informaes de natureza scioeconmica e cultural; Identificar os problemas de sade bucal prevalentes e situaes de risco aos quais a populao est exposta; Elaborar, em conjunto com os demais membros da ESF e a populao, plano de ao para o enfrentamento dos principais problemas identificados e definir a estratgia de prioridades para o atendimento odontolgico; Prestar ateno integral e contnua demanda organizada ou espontnea, na unidade de sade da famlia, na comunidade e no domiclio; Realizar aes educativas sobre sade bucal, tanto individual como coletivamente, inserindo-as nos grupos j existentes ou criando outros para este fim; Desenvolver aes intersetoriais quando se fizer necessrio; Avaliar as suas aes conforme instrumentos desenvolvidos na Secretaria Municipal de Sade e Secretaria Estadual de Sade;
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Registrar os dados no Sistema Informao da Ateno Bsica.

de

Dentre as atividades desenvolvidas pelo Cirurgio-Dentista no atendimento no PSF, quando da suspeita da enfermidade Diabete, este profissional, de acordo com Justino25, pode lanar mo de recursos diagnsticos, normalmente solicitados apenas pelo mdico, como os exames laboratoriais como determinao da taxa de glicose sangunea em jejum, glicose ps-prandial ou, em ltimo caso o teste de tolerncia glicose. Exames laboratoriais ampliam a capacidade sensorial do Cirurgio-Dentista, quando solicitados em concordncia com as hipteses diagnsticas, constituindo um valioso instrumento tanto para o diagnstico quanto para orientao teraputica. Esta autora tambm descreve um modelo de conduta odontolgica que pode ser seguido, para os casos confirmados de diabticos: 1orientao geral, com diminuio da tenso, por meio de consultas rpidas, tcnicas de sedao auxiliar, 2- instrues sobre dieta, com interrupo do procedimento odontolgico para uma refeio rpida nos casos de procedimentos longos, 3- reduo do risco de infeco por meio de profilaxia simples ou profilaxia antibitica ps-operatria, at a hospitalizao quando necessria25. De acordo com Bjelland et al.26, o processo de orientao do diabtico no pode se limitar ao objetivo de controle metablico timo, embora se reconhea este como o nico parmetro objetivo para a avaliao do processo. Um objetivo mais humano e aprofundado, segundo as autoras, estaria relacionado com a melhoria da qualidade de vida como um todo, envolvendo toda a famlia, num contexto em que de fundamental importncia essa participao coletiva ntima no controle da doena e na preveno das complicaes agudas ou a longo prazo.

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Costa e Lima26 propem um processo de orientao para o auto cuidado, baseado em quatro fases, 1- uma inicial, de aproximao com o paciente, sua famlia e seu modo de vida, com o objetivo de conhecer o impacto do diagnstico da doena no seio familiar, bem como para orientao dos cuidados iniciais, com a elaborao de um plano especfico de autocuidados, 2- aps a adaptao s dificuldades iniciais, vem o estmulo formao de grupos de diabticos, com objetivo de troca de informaes, experincias e para livre expresso de sentimentos, medos e expectativas, 3reunies de acompanhamentos e estmulo ao autocuidado, levando em considerao informaes sobre dieta, vigilncia de glicose, sinais de descompensao, etc., e 4- discusso de temas aprofundados e relacionados convivncia com a doena, tais como evoluo do Diabete, auto-monitorizao, convivncia com as complicaes decorrentes do Diabete, planejamento familiar, gravidez e Diabete, sexualidade e Diabete, trabalho e Diabete, entre outras. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A Diabete melito, como outras doenas crnicas progressivas e incapacitantes, tem grande importncia epidemiolgica, em virtude da magnitude de sua distribuio, e do fato de ser uma doena degenerativa. Sua identificao leva em considerao o surgimento de diversos sinais e sintomas, bem como de alteraes na bioqumica do sangue, capitaneadas pelo aumento da concentrao de glicose. O tratamento da Diabete bem estabelecido, e varia de apenas dieta e exerccios fsicos at o uso de medicao especfica (hipoglicemiantes orais, insulina), de acordo com o subtipo da doena. Categorias de risco ajudam no estabelecimento de planos de tratamento. As periodontopatias so condies clnicas caracterizadas pela destruio dos tecidos de sustentao e proteo dos dentes. Consideradas multifatoriais, porm com um componente microbiolgico impactante, esto entre as doenas bucais mais prevalentes, da sua importncia em sade pblica. Embora fatores genticos estejam associados, outros relacionados ao estilo de vida podem ser includos na sua etiologia, fato este que pode ser explorado quando da instituio do tratamento adequado, que deve incorporar aes educativas, bem como na preveno. Existe uma relao de reciprocidade entre Diabete e periodontopatias. A primeira integra a lista de fatores sistmicos, que interferem no

desenvolvimento da segunda. Por outro lado, as periodontopatias esto relacionadas com o agravamento da Diabete. O controle da Diabete pode ser alterado pelo descontrole da inflamao gengival, e vice-versa, indicando que o caminho para resoluo ou controle est relacionado com uma terapia conjugada. No Brasil, em grande parte das cidades, a ateno ao paciente diabtico est atrelada unidade de sade da famlia. O PSF a estratgia utilizada para organizar a assistncia a este grupo. A equipe de sade da famlia, dentro das orientaes deste Programa, deve desenvolver aes com a finalidade de garantir ateno integral ao portador da doena, utilizando-se, para tanto, de normas e protocolos para o seu acompanhamento. Dentro desta perspectiva, e levando-se em considerao a inter-relao Diabete/Periodontite aqui evidenciada, a ateno em Sade Bucal deve tomar parte no desenvolvimento de protocolos que visem o atendimento de diabticos. Existem algumas situaes a serem consideradas para o desenvolvimento de um perfeito atendimento ao diabtico: 1. Quando o paciente j teve Diabete diagnosticada na unidade bsica de sade deve ser encaminhado pelo mdico ou enfermeiro ao atendimento odontolgico, para o diagnstico e, quando possvel, o tratamento das condies bucais, de acordo com a categoria de risco citada por Sonis e colaboradores 3. A avaliao do pronturio mdico disponvel na unidade dar ao Cirurgio-Dentista os indcios para esta classificao, e o tipo de procedimento a que o paciente pode ser submetido: a. PACIENTES DE BAIXO RISCO i. Tratamento no-cirrgico, com ateno para orientaes gerais aplicadas para todos os pacientes diabticos: exame/radiografias, instrues sobre higiene bucal, restauraes, profilaxia supragengival, raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia. ii. Tratamento cirrgico: extraes simples, gengivoplastia, extraes mltiplas, cirurgia com retalho, extrao de dente incluso, apicectomia. b. PACIENTES DE RISCO MODERADO i. Tratamento no-cirrgico, com ateno para orientaes gerais aplicadas para todos os pacientes diabticos: exame/radiografias, instrues sobre higiene bucal,
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restauraes, profilaxia supragengival, raspagem e polimento radicular (subgengival) e endodontia. ii. Tratamento cirrgico: extraes simples e gengivoplastia, que devem ser realizadas aps ajuste na dosagem de insulina, em comum acordo com o mdico da unidade. Para os demais procedimentos deve ser considerada a hospitalizao do paciente. c. PACIENTES DE ALTO RISCO: i. Somente podem ser realizados exame/radiografias e instrues sobre higiene bucal. Demais procedimentos devem ser adiados at rigoroso controle do estado metablico e das infeces bucais. Em todos os casos, o dentista deve tentar reduzir o estresse do paciente diabtico. Quando possvel convm fazer consultas de curta durao, considerando-se, ainda, a utilizao de tcnicas alternativas de sedao. O paciente deve ter sua consulta marcada para o meio da manh, devendo ser instrudo para alimentar-se normalmente no incio do dia, ficando minimizada a possibilidade de hipoglicemia durante o procedimento dentrio. ii. Quando o paciente no foi identificado como portador da doena - neste caso, o cirurgiodentista deve estar atento aos sinais e sintomas tpicos para detectar previamente a Diabete, devendo encaminhar o paciente ao mdico da unidade, para uma avaliao mais acurada, antes de ser iniciado o tratamento dentrio. CONSIDERAES FINAIS Aes educativas conjuntas devem ser implementadas pela equipe de sade da famlia, com o intuito de esclarecer populao em geral os principais sinais e sintomas do Diabete, bem como os riscos associados ao no controle da doena. A equipe de sade bucal pode desenvolver um programa de treinamento dos Agentes Comunitrios de Sade, para possibilitar a identificao da patologia bucal mais associada ao Diabete a periodontite - e com isso aumentar as chances de captao de pacientes portadores deste distrbio do metabolismo pela unidade de sade. A partir das informaes consideradas ao longo deste trabalho, propomos a implementao de um protocolo de atendimento odontolgico de diabticos no PSF. Tal protocolo est esquematizado na Figura 1. Para seu correto entendimento, estabelecemos o usurio chegando ao sistema de sade em busca de atendimento

odontolgico. Temos duas condies: ou o paciente sabe ser portador da doena (consciente) ou no sabe. Em todo o caso, o Cirurgio-Dentista dispe de meios diagnsticos para identificao ou suspeita da presena da Diabete. A identificao ou suspeio obriga o encaminhamento ao atendimento mdico antes do incio do tratamento odontolgico, salvo em casos de urgncia odontolgica. Aps a instituio de medidas compensatrias, este paciente ter sua consulta e tratamento odontolgico agendados. enfermagem cabe a educao e o controle deste paciente no que se refere a retorno mdico, exames complementares, reavaliaes glicmicas e de hemoglobina glicosilada, e outras funes a ele definidas pelo PSF. Este poder fazer tambm, de acordo com sua avaliao, o encaminhamento ao dentista, quando o paciente encontrar-se compensado. Pacientes com risco moderado ou de alto risco podero submeter-se a tratamento odontolgico de acordo com a situao exposta nas pginas acima. Alteraes neste protocolo podem ser feitas livremente, tendo em vista a ampla variabilidade das condies de cada unidade de PSF e de acordo com a realidade e histria local:

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Paciente diabtico

No sabe que tem a doena

Consciente

No-consciente
Suspeio durante a avaliao odontolgica obriga ao encaminhamento mdico

Compensado HbA1c=7%

Descompensado Avaliao e tratamento mdico

Alto Risco HbA1c9%

Baixo risco HbA1c=7%

Risco Moderado 7%<HbA1c=9%

Em caso de confirmao diagnstica instituda a teraputica compensatria adequada

Tratamento odontolgico de acordo com o risco (Sonis et al.,1996)

Reavaliao e controle da Enfermagem

Figura 1. Fluxograma do atendimento odontolgico do paciente diabtico na Unidade de Sade do Programa Sade da Famlia. Considera-se o paciente em busca de atendimento odontolgico.

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