CLNICAS MDICAS DE NORTEAMRICA

Med Clin N Am 92 (2008) 1740

Situacin de la epidemiologa de la fibrilacin auricular

William B. Kannel, MD, MPH, FACCa,b,c,*, Emelia J. Benjamin, MD, ScMa,b,c,d
a Boston

University, The Framingham Heart Study, 73 Mount Wayte Avenue, Framingham, MA 01702, USA. b National Heart Lung and Blood Institute, The Framingham Heart Study, 73 Mount Wayte Avenue, Framingham, MA 01702, USA. c Boston University School of Medicine, Boston University Medical Center, 88 East Newton Street, Boston, MA 02118, USA. d Boston University School of Public Health, Boston University Medical Center, 88 East Newton Street, Boston, MA 02118, USA.

La fibrilacin auricular (FA), una arritmia frecuente y grave, es responsable de una morbilidad y mortalidad elevadas. Actualmente en EE. UU. aproximadamente 2,3 millones de personas estn diagnosticadas de FA y, de acuerdo con el censo de EE. UU., este nmero puede aumentar hasta 5,6 millones en 2050. Su prevalencia aumenta al doble con cada dcada de edad, y llega hasta casi el 9% entre los 80 y los 89 aos de edad. Este alarmante aumento de la prevalencia se explica de forma incompleta por el aumento de la prevalencia poblacional de personas ancianas, valvulopata, insuficiencia cardaca e infarto de miocardio. La FA de nuevo inicio tambin aumenta al doble con cada dcada de edad, independientemente de la prevalencia de las enfermedades predisponentes conocidas. De acuerdo con los datos del estudio Framingham, los varones tienen un riesgo 1,5 veces mayor de presentar FA que las mujeres despus de ajustar la edad y las enfermedades predisponentes. De los factores de riesgo cardiovascular estndar, la hipertensin, la diabetes y la obesidad son factores predictivos independientes y significativos de la FA. Debido a su elevada prevalencia, la hipertensin es responsable de ms casos de FA en la poblacin (14%) que cualquier otro factor de riesgo. Ajustando los factores de riesgo cardiovascular, la insuficiencia cardaca, la cardiopata valvular y el infarto de miocardio aumentan sustancialmente la probabilidad de FA. Los factores ecocardiogrficos predictivos de FA incluyen dilatacin auricular
Financiacin: N01-HC 25195; RO1 HL076784; 1R01 AG028321; 6R01-NS 17950. * Autor para correspondencia. Boston University/Framingham Study, 73 Mount Wayte Avenue, Framingham, MA 01702-5827. Direccin electrnica: billkannel@yahoo.com (W.B. Kannel).

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izquierda, fraccin de acortamiento ventricular izquierda (VI), grosor parietal VI y calcificacin del anillo mitral, y ofrecen informacin pronstica sobre la FA que va ms all de los factores de riesgo clnico tradicionales. Los nuevos factores de riesgo de FA incluyen disminucin de la distensibilidad vascular, aterosclerosis, resistencia insulnica, factores ambientales, inflamacin y pptidos natriurticos. Cada vez hay ms datos de que la variacin gentica tambin contribuye al riesgo de FA. El principal riesgo de la FA es un aumento de cuatro a cinco veces del accidente cerebrovascular emblico, que asume una gran importancia en la edad avanzada, cuando se convierte en un factor dominante. El riesgo atribuible de accidente cerebrovascular asociado a la FA aumenta rpidamente con la edad hasta el 23,5% entre los 80 y los 89 aos de edad. La FA se asocia a un aumento de la mortalidad del doble en ambos sexos. Antes de la publicacin del estudio Framingham en 1982 haba muchos errores conceptuales sobre la FA [1]. Se pensaba que su pronstico dependa de la cardiopata subyacente, y no de la FA en s misma. Se consideraba que la FA no asociada a una enfermedad cardiovascular evidente era una enfermedad benigna. No se consideraba que el riesgo de embolia fuera excesivo salvo que la FA fuera intermitente o se asociara a estenosis mitral. El informe del estudio Framingham estableci que la FA aumentaba tambin el riesgo de accidente cerebrovascular asociado a la cardiopata isqumica y la insuficiencia cardaca [1]. La FA es responsable de una importante morbilidad y mortalidad en la poblacin general, principalmente por accidente cerebrovascular, y da lugar a ms ingresos hospitalarios que cualquier otra arritmia [2-4]. Adems de producir sntomas con frecuencia incapacitantes y deteriorar la calidad de vida, la FA puede precipitar episodios de insuficiencia cardaca y desencadenar arritmias ventriculares potencialmente mortales. Como reflejo de esta epidemia generalizada de FA, datos de estudios estadounidenses, escoceses y daneses encontraron un aumento de dos a 2,5 veces de las tasas de ingreso hospitalario por FA entre las dcadas de 1980 y 1990 [5-7]. La FA aumenta su prevalencia al doble con cada dcada de edad y es cada vez ms prevalente en la poblacin. El motivo de este alarmante aumento carece de explicacin en gran medida. Son necesarias nuevas estrategias para prevenir la FA y mejorar su tratamiento. Aunque se estn desarrollando nuevos tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos, son necesarias medidas ms eficaces para tratar de forma segura la FA y prevenir su aparicin y sus consecuencias cardiovasculares.

Incidencia, prevalencia y riesgo durante toda la vida

La FA es una arritmia sostenida muy prevalente. Es el trastorno del ritmo cardaco que se trata con ms frecuencia en la prctica clnica, y supone aproximadamente un tercio de los ingresos hospitalarios por arritmias cardacas. Actualmente se estima que afecta a ms de 6 millones de pacientes en Europa y a aproximadamente 2,3 millones en EE. UU., y este nmero sigue creciendo rpidamente debido al aumento de la proporcin de la poblacin anciana con y sin cardiopata subyacente. Informes del Cardiovascular Health Study y del estudio Framingham indican que la incidencia de FA por cada 1000 persona-aos en personas menores de 64 aos es

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de 3,1 en varones y 1,9 en mujeres, aumentando rpidamente hasta aproximadamente 19,2 por cada 1000 persona-aos entre los 65 y los 74 aos, y llega a ser de 31,4 a 38 en octogenarios [8,9]. La prevalencia estimada de la FA en la poblacin general es del 0,4 al 1%, y aumenta al hacerlo la edad [10,11]. La FA es infrecuente antes de los 60 aos de edad, aunque su prevalencia aumenta mucho posteriormente, afectando a aproximadamente el 10% de la poblacin a los 80 aos de edad [11]. La mediana de la edad de los pacientes que tienen FA es de aproximadamente 75 aos, y aproximadamente el 70% est entre 65 y 85 aos de edad. Aproximadamente un tercio de todos los pacientes con FA tiene 80 aos o ms y se estima que en 2050 la mitad estar en este grupo de edad [11]. Muchos estudios sobre la incidencia y la prevalencia del FA en EE. UU., Europa y Australia han permitido obtener hallazgos razonablemente constantes [10]. Por motivos que se desconocen en gran medida, la prevalencia por edades de la FA en EE. UU. es mayor en varones que en mujeres, en un extenso estudio transversal de adultos incluidos en la organizacin de mantenimiento de la salud Kaiser Permanente y en el estudio Framingham. De la misma forma, en el extenso estudio poblacional Rotterdam, la prevalencia de FA aument con la edad y era mayor en varones que en mujeres en todos los grupos de edad, aunque el elevado riesgo durante toda la vida de FA difiri poco entre los dos sexos [12]. Debido al seguimiento de ms de medio siglo de la cohorte del estudio Framingham fue posible determinar el riesgo durante toda la vida de presentar FA, que es de 1 de cada 4 varones y mujeres de 40 aos y mayores [13]. Estos riesgos durante toda la vida de presentar FA siguen siendo elevados (1 de 6), incluso sin enfermedades predisponentes previas, como insuficiencia cardaca o infarto de miocardio (v. tabla 1). Datos prospectivos del estudio Rotterdam encontraron tambin un elevado riesgo de FA durante toda la vida (22-24% a los 40 aos de edad), similar a los datos epidemiolgicos norteamericanos [12]. Los elevados riesgos durante toda la vida ponen de relieve la importante carga de salud pblica que plantea la FA y la necesidad de hacer ms estudios sobre las enfermedades predisponentes, las estrategias preventivas y los tratamientos ms eficaces. La mayora de la literatura sobre la epidemiologa de la FA se basa en personas blancas que residen en Norteamrica o Europa [14]. De acuerdo con datos escasos, se ha descrito que el riesgo ajustado por la edad de presentar FA en afroamericanos es menos de la mitad del riesgo de las personas blancas. La FA tambin es menos frecuente en afroamericanos que en pacientes blancos con insuficiencia cardaca [8,15-17].

Tendencias seculares
La prevalencia de la FA ha aumentado en las ltimas dcadas, aunque los estudios han dado resultados variables sobre si la prevalencia creciente est limitada a los varones o a ambos sexos. En el Copenhagen City Heart Study, la prevalencia en varones aument hasta ms del doble desde la dcada de los setenta hasta la de los noventa, mientras que la prevalencia en mujeres no se modific [18]. Sin embargo,

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Tabla 1 Riesgo durante toda la vida de fibrilacin auricular en ausencia de antecedentes o de diagnstico simultneo de insuficiencia cardaca congestiva o de infarto de miocardio Edad ndice, aos Varones Mujeres

Riesgo durante toda la vida de fibrilacin auricular sin insuficiencia cardaca congestiva previa o simultnea 40 20,5 17,0 50 20,5 17,3 60 20,3 17,4 70 19,1 17,0 80 17,6 15,9 Riesgo durante toda la vida de fibrilacin auricular sin insuficiencia cardaca congestiva ni infarto de miocardio previo o simultneo 40 16,3 15,6 50 16,6 15,9 60 16,8 16,1 70 16,5 15,9 80 16 14,8 Todos los valores son porcentajes. Datos tomados de Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip E, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: The Framingham Heart Study. Circulation 2004;110:10426.

otros estudios muestran que est aumentando en ambos sexos [19,20]. El alarmante aumento del nmero de pacientes que tienen FA en la poblacin general no se debe al uso creciente del ECG en la comunidad, porque en la cohorte del estudio Framingham se obtienen ECG sistemticamente en todas las exploraciones; hubo un aumento secular ajustado por la edad de la prevalencia de FA en los ECG clnicos [5]. Adems, en la poblacin de Rochester el uso del ECG aument en slo un 9 a un 12% en un perodo de 30 aos, mientras que hubo un aumento de la prevalencia de FA de dos o tres veces [21]. En Dinamarca, estandarizando por la edad y por grupos de edad de 10 aos, las tasas de incidencia de FA aumentaron aproximadamente el doble en varones y mujeres (197 por cada 100.000 en 1980 y 448 por cada 100.000 en 1999) [20]. Una explicacin ms creble de la prevalencia creciente de la FA largo del tiempo es que la poblacin anciana de la actualidad tiene mayor prevalencia de enfermedades predisponentes a la FA, como diabetes, obesidad, insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica y valvular y ciruga cardaca previa. Esta tendencia, que se ha producido por los avances en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, ha dado lugar a una poblacin de supervivientes ancianos que contiene ms candidatos a FA que antes. Sin embargo, el estudio de Rochester observ aumentos nicamente pequeos de la prevalencia de estas enfermedades predisponentes en un perodo de 3 dcadas, que no parecieron explicar ms que en parte la magnitud observada del aumento de la prevalencia del FA [21]. Las proyecciones del censo estadounidense para los prximos 50 aos estiman que aproximadamente 3 millones de estadounidenses tendrn FA el ao 2020, aumentan-

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do hasta 5,6 millones el ao 2050, y que ms de la mitad de los pacientes afectados tendr 80 aos de edad o ms [11,2224]. La magnitud de estas proyecciones puede estar infraestimada porque muchos episodios de FA no se detectan.

Carga para la salud pblica y costes

La FA, que se describi por primera vez en 1909, ha adquirido una importancia creciente en el contexto clnico y de salud pblica como consecuencia de la creciente poblacin anciana que contiene a ms candidatos vulnerables [6]. Datos de la National Hospital Discharge Survey indican que los ingresos hospitalarios por FA aumentaron de dos a tres veces desde 1985 hasta 1999. Durante este perodo los ingresos hospitalarios debidos a FA aumentaron desde menos de 800.000 hasta ms de 2 millones, principalmente en ancianos y varones. Coyne et al. [25], evaluando los costes directos del tratamiento de la FA en EE. UU., enumeran la FA como uno de los principales diagnsticos al alta en 350.000 hospitalizaciones, y 5 millones de consultas en 2001. Se estim que los costes totales en dlares de 2005 eran de 6650 millones de dlares, incluyendo 2930 millones de dlares por ingresos hospitalarios. Datos de EE. UU. y del Reino Unido indican que la FA es un costoso problema de salud pblica [26]. Muchos factores contribuyen al elevado coste de la FA; los ingresos hospitalarios constituyen el principal factor (52%), seguidos por los frmacos (23%), las consultas (9%), los estudios adicionales (8%), el absentismo laboral (6%) y las intervenciones paramdicas (2%). En conjunto el coste anual por paciente es prximo a 3600 dlares. Considerando la prevalencia de la FA, la carga econmica total es inmensa [17].

Manifestaciones clnicas
La FA puede producir palpitaciones, astenia, mareo y disnea al esfuerzo al precipitar insuficiencia cardaca. Si hay una cardiopata isqumica subyacente, puede iniciar o agravar la angina por la frecuencia cardaca rpida asociada. Sin embargo, la FA con frecuencia pasa desapercibida debido a la ausencia de sntomas. Con frecuencia se detecta por primera vez en un estudio ECG sistemtico, durante la evolucin de un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, en los marcapasos implantados o en la monitorizacin ECG ambulatoria. La FA se diagnostic de forma casual en el 12% de los pacientes a los que se realiz un ECG por motivos no relacionados en el Cardiovascular Health Study [8] y en el 45% de los pacientes de los estudios Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Trials [27]. En un estudio de pacientes con FA paroxstica hubo 12 veces ms episodios asintomticos de FA que episodios sintomticos, y el 38% de los pacientes que tenan implantados marcapasos y que tuvieron FA durante ms de 48 horas no se dio cuenta de este fenmeno [28]. La baja prevalencia de FA en ausencia de enfermedad cardiovascular clnica y subclnica en el Cardiovascular Health Study de ancianos (1,6%) indica que la fibrilacin auricular aislada es bastante infrecuente en ancianos [15].

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Pronstico
La FA se asocia a un aumento del riesgo a largo plazo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca y mortalidad por todas las causas, particularmente en mujeres [29]. La tasa de mortalidad de los pacientes con FA es aproximadamente el doble de la de los pacientes en ritmo sinusal normal y se asocia a la gravedad de la cardiopata subyacente [30-32]. Aproximadamente dos tercios de la mortalidad del 3,7% a los 8,6 meses en el estudio Activit Liberale la Fibrillation Auriculaire (ALFA) se atribuy a causas cardiovasculares [33]. Sin embargo, la FA predice independientemente el exceso de mortalidad y se asocia a un aumento de la incidencia de accidente cerebrovascular emblico, siendo responsable de entre 75.000 y 100.000 accidentes cerebrovasculares al ao en EE. UU. [3]. La FA es en s misma un potente factor predictivo del riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes de edad avanzada. La epidemia de FA en el siglo XXI se asocia a una prevalencia creciente de insuficiencia cardaca, obesidad, diabetes mellitus de tipo 2 y sndrome metablico prediabtico [34]. El estudio Framingham muestra que la FA y la insuficiencia cardaca con frecuencia coexisten, y que cada una de ellas puede tener un efecto adverso sobre la otra [35]. La disminucin de la supervivencia que se asocia a la FA aparece en un amplio intervalo de edades, y se puede atribuir en parte a la vulnerabilidad de los pacientes que tienen FA a la aparicin de insuficiencia cardaca. Las diferencias de mortalidad descritas en los diferentes estudios pueden depender de la proporcin de muertes por insuficiencia cardaca y tromboembolia. En estudios extensos de insuficiencia cardaca la FA es un importante factor de riesgo independiente de mortalidad y de morbilidad grave. En el Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET) no hubo diferencia en la mortalidad por todas las causas en pacientes que tenan FA en el momento de la inclusin, pero la mortalidad aument en los que presentaron FA durante el seguimiento [36]. En la cohorte de pacientes que tenan insuficiencia cardaca crnica del Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT), la aparicin de FA se asoci a una evolucin significativamente peor [37]. La insuficiencia cardaca favorece la FA, la FA agrava la insuficiencia, y las personas que tienen cualquiera de ellas comparten un mal pronstico. Por lo tanto, el tratamiento de la FA que aparece junto a la insuficiencia cardaca es un importante reto y son necesarios ms datos de estudios para guiar y optimizar su tratamiento. La consecuencia ms temida de la FA es el accidente cerebrovascular, cuyo riesgo aumenta de cuatro a cinco veces. La FA asume mayor importancia como factor de riesgo de accidente cerebrovascular al aumentar la edad, y en la novena dcada se convierte en un factor dominante. El riesgo atribuible de accidente cerebrovascular asociado a la FA aumenta rpidamente desde el 1,5% a los 50-59 aos de edad hasta el 23,5% a los 80-89 aos. La FA se asocia a un aumento hasta el doble de la mortalidad en ambos sexos, que disminuye desde 1,5 hasta 1,9 veces despus de ajustar las enfermedades cardiovasculares asociadas. La disminucin de la supervivencia asociada a la FA aparece en un amplio intervalo de edades. En el pasado remoto se consideraba que la FA paroxstica era ms peligrosa que la FA crnica persistente, y se propona que la primera tena mayor probabilidad de embolizar. El estudio Framingham encontr que la FA sostenida crnica era al menos igual de peligrosa [1]. Anlisis de los datos combinados de cinco estudios aleatoriza-

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dos y controlados indican que la FA paroxstica y la FA crnica tienen riesgos similares de accidente cerebrovascular [38]. Sin embargo, varios estudios indican una mayor mortalidad en la FA persistente que en la crnica [39-41].

Factores de riesgo Edad y sexo

Como ya se ha sealado, la FA aumenta con la edad, aumentando al doble su prevalencia y su incidencia con cada dcada de edad, incluso teniendo en cuenta las enfermedades predisponentes conocidas. De acuerdo con datos del seguimiento durante 38 aos del estudio Framingham, los varones tenan un riesgo de presentar FA 1,5 veces mayor que las mujeres despus de ajustar la edad y las enfermedades predisponentes. No se ha explicado el motivo del predominio masculino del riesgo [42]. El envejecimiento se acompaa de mltiples alteraciones cardacas, como prdida gradual de las fibras nodulares y aumento del tejido fibroso y adiposo en el ndulo sinoauricular, disminucin de la distensibilidad ventricular por fibrosis miocrdica (que da lugar a dilatacin auricular que predispone a la FA) e infiltracin amiloide senil extensa del ndulo sinoauricular [43-45]. En los pacientes que tienen FA el envejecimiento se asocia a dilatacin auricular izquierda y disminucin de la velocidad del flujo en la orejuela auricular izquierda, situaciones que predisponen a la formacin de un trombo auricular izquierdo [17]. La generacin de fragmentos de activacin de la protrombina y de trombina tambin aumenta con la edad en la poblacin general y en personas que tienen FA, lo que indica una ditesis protrombtica relacionada con la edad. La edad parece ser un factor de riesgo ms potente de FA si se combina con otros factores de riesgo [17]. Adems, el envejecimiento refleja una exposicin ms prolongada a las enfermedades predisponentes a la FA, e incluso en la edad avanzada algunas personas son claramente ms vulnerables a la aparicin de FA que otras.

Factores de riesgo cardiovascular

De los principales factores de riesgo cardiovascular que investig el estudio Framingham [9], la hipertensin y la diabetes fueron factores predictivos independientes de FA, despus de ajustar la edad y otras enfermedades predisponentes (v. tabla 2). El tabaquismo era un factor de riesgo significativo en mujeres despus de ajustar slo la edad (razn de posibilidades [RP] 1,4), aunque no alcanz la significacin despus de ajustar otros factores de riesgo. Ni la obesidad ni la ingesta de alcohol parecieron asociarse independientemente al riesgo a corto plazo (regresin logstica combinada) de incidencia de FA en ambos sexos. Sin embargo, en otros estudios con potencia suficiente y de personas que consumen alcohol en cantidades suficientemente elevadas parece que el abuso del alcohol se relaciona con la aparicin de FA [46,47]. Como se seala ms adelante, la obesidad se asocia a riesgo a largo plazo de FA (modelo de Cox), que parece estar mediado en parte por dilatacin auricular izquierda. En varones y mujeres, respectivamente, la diabetes confiri un riesgo de 1,4 y 1,6 veces, y la hipertensin un riesgo de 1,5 y 1,4 veces, despus de ajustar otras enfer-

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Tabla 2 Factores de riesgo cardiovascular de fibrilacin auricular; seguimiento de 38 aos: estudio Framingham Factores de riesgo Razones de posibilidades Ajustadas por la edad Ajustadas por los factores de riesgo Varones Mujeres Varones Mujeres Diabetes 1,7* 2,1** 1,4*** 1,6* Hipertrofia VI ECG 3** 3,8** 1,4 1,3 Hipertensin 1,8** 1,7** 1,5* 1,4*** Tabaquismo 1 1,4*** 1,1 1,4 IMC 1,03 1,02 Alcohol 1,01 0,95 ECG, electrocardiograma; IMC, ndice de masa corporal. * p 0,01; ** p 0,001; *** p 0,05. Datos tomados de Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atrial brillation in a population-based cohort: the Framingham heart study. JAMA 1994;271:8404.

medades asociadas. Debido a su elevada prevalencia, la hipertensin fue responsable de ms casos de FA en la poblacin (14%) que cualquier otro factor de riesgo [9,42]. El aumento de la presin del pulso, que refleja la rigidez artica, aumenta la carga cardaca y, en el estudio Framingham, aumenta el riesgo de FA [48]. Las tasas de incidencia acumulada de FA a los 20 aos fueron del 5,6% para las personas que tenan una presin del pulso de 40 mmHg o menores (percentil 25) y del 23,3% para las que tenan una presin del pulso mayor de 61 mmHg (percentil 75). En modelos ajustados por la edad, el sexo, la tensin arterial media inicial y el cambio de la tensin arterial media dependiente del tiempo, y factores de riesgo clnicos de FA (ndice de masa corporal [IMC], tabaquismo, enfermedad valvular, diabetes, hipertrofia VI en el ECG, tratamiento antihipertensivo e infarto de miocardio o insuficiencia cardaca prevalente), la presin del pulso se asoci a aumento del riesgo de FA (cociente de riesgo instantneo [CRI] ajustado, 1,26 por cada incremento de 20 mmHg; intervalo de confianza [IC] al 95%, 1,12-1,43; p 0,001). Por el contrario, la tensin arterial media no se relacion con la FA incidente. La tensin sistlica se relacion con la FA (CRI 1,14 por cada incremento de 20 mmHg; IC del 95%, 1,04-1,25; p 0,006). Sin embargo, cuando se aadi la tensin diastlica el ajuste del modelo mejor y la relacin diastlica era inversa (CRI ajustado 0,87 por cada incremento de 10 mmHg), lo que es compatible con un efecto de la presin del pulso. Adems, la asociacin entre presin del pulso y FA persisti en modelos que ajustaron la dimensin auricular izquierda, la masa del VI y la fraccin de acortamiento del ventrculo izquierdo en situacin inicial (CRI ajustado 1,23; IC del 95%, 1,09-1,39; p 0,001).Parece que la presin del pulso es un importante factor de riesgo de FA incidente. Son necesarios ms estudios para determinar si las intervenciones que reducen la presin del pulso pueden retrasar o no la incidencia creciente de FA. La diabetes fue tambin un factor predictivo independiente significativo de FA en otros cuatro estudios, asociada a un riesgo relativo (RR) medio de 1,8, pero en otros dos estudios no se asoci [17]. Como la solidez de la diabetes como factor predictivo parece ser mayor en los pacientes de menor riesgo que tienen FA, se ha especulado que tambin

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se puede asociar a accidentes cerebrovasculares no cardioemblicos. La diabetes es un factor predictivo independiente menos slido que el accidente cerebrovascular o el accidente isqumico transitorio (AIT) previo, que la hipertensin o que la edad, aunque son necesarios ms anlisis para refinar su valor predictivo de tromboembolia en pacientes que tienen FA. La reduccin del accidente cerebrovascular en pacientes tratados como warfarina que tenan diabetes fue menor que el promedio en dos estudios [17].

Enfermedades tiroideas
Desde hace mucho tiempo se ha implicado al hipertiroidismo como enfermedad predisponente a la FA. La prevalencia de FA descrita en pacientes en el momento del diagnstico de un hipertiroidismo evidente vara mucho, desde el 2 hasta el 30% [49-52]. Se ha descrito que aproximadamente el 10-15% de las personas que tienen una enfermedad hipertiroidea evidente y FA tienen un episodio emblico arterial [52-54]. Los estudios tambin indican que las alteraciones subclnicas de las concentraciones de hormona estimulante del tiroides tienen efectos perjudiciales sobre el sistema cardiovascular. En un pequeo estudio basado en muestras de un laboratorio de referencia central, apareci FA en 3 de 32 pacientes que tenan hipertiroidismo subclnico despus de 2 aos de seguimiento, en comparacin con ninguno de los 35 que tenan tirotropina normal [55]. Aunque la FA es una manifestacin reconocida del hipertiroidismo, los ancianos en los que la FA es frecuente muchas veces no tienen un hipertiroidismo clnicamente evidente. No se estableci firmemente que el hipertiroidismo subclnico impusiera riesgo de FA hasta que el estudio Framingham investig esta hiptesis. El estudio Framingham examin prospectivamente la incidencia de FA en relacin con la concentracin srica de tirotropina durante ms de 10 aos en los participantes en el estudio mayores de 60 aos. Una tirotropina srica baja ( 0,1 mU/L) se asoci a un riesgo tres veces mayor de presentar FA despus de una dcada despus de ajustar otros factores de riesgo conocidos [56]. El aumento del riesgo de FA para el hipertiroidismo se confirm en el Cardiovascular Health Study de personas residentes en la comunidad de 65 aos o ms en las que se midi la concentracin inicial de hormona estimulante del tiroides, y se determin la relacin entre el estado tiroideo inicial y la FA incidente, la enfermedad cardiovascular incidente y la mortalidad en varones y mujeres ancianos que no tomaban frmacos tiroideos [57]. El 82% de los participantes (n 2639) tena funcin tiroidea normal, el 15% (n 496) tena hipotiroidismo subclnico, el 1,6% (n 51) tena hipotiroidismo evidente y el 1,5% (n 47) tena hipertiroidismo subclnico. Despus de excluir a los que tenan FA prevalente, las personas que tenan hipertiroidismo subclnico tuvieron una incidencia mayor de FA que los que tenan funcin tiroidea normal (67 episodios frente a 31 episodios por cada 1000 persona-aos [CRI ajustado: 1,98; IC: 1,29-3,03]). No se vieron diferencias para la cardiopata isqumica incidente, el accidente cerebrovascular, la mortalidad cardiovascular ni la mortalidad por todas las causas entre los grupos de hipertiroidismo subclnico y eutiroidismo. De la misma forma, tampoco hubo diferencias entre los grupos de hipotiroidismo subclnico o hipotiroidismo evidente y el grupo de eutiroidismo en la evolucin cardiovascular ni en la

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mortalidad. Estos datos muestran una asociacin entre el hipertiroidismo subclnico y la aparicin de FA, aunque no confirman la hiptesis de que el hipertiroidismo subclnico no reconocido o el hipotiroidismo subclnico se asocie a otros trastornos cardiovasculares que pudieran predisponer a FA.

Enfermedades cardiovasculares
Las personas que presentan FA habitualmente son ancianos y tienen mayor probabilidad de tener cardiopata isqumica, cardiopata valvular, insuficiencia cardaca, alteraciones ecocardiogrficas o hipertrofia VI que otras personas de la misma edad [9,42]. Aproximadamente el 20% de los varones y el 30% de las mujeres tiene cardiopata valvular, aproximadamente la cuarta parte de personas de ambos sexos tiene insuficiencia cardaca, y el 26% de los varones y el 13% de las mujeres tiene infarto de miocardio prevalente. Estas enfermedades cardacas evidentes imponen un riesgo importante de FA. Despus de ajustar otras enfermedades relevantes, la insuficiencia cardaca se asoci a un riesgo de FA de 4,5 y 5,9 veces, y la cardiopata valvular a un riesgo de 1,8 y 3,4 veces, en varones y mujeres, respectivamente. El infarto de miocardio aument significativamente la probabilidad de FA en un 40% slo en varones despus de ajustar los factores de riesgo (v. tabla 3).

Alteraciones ecocardiogrficas
La cardiopata valvular, el aumento de la dimensin auricular izquierda en la ecocardiografa y una funcin anormal de la vlvula mitral o artica se asociaron independientemente a un aumento de la prevalencia y la incidencia de FA en el Cardiovascular Health Study [8,15]. De acuerdo con datos del estudio Framingham, los factores ecocardiogrficos predictivos de FA incluyen crecimiento auricular izquierdo (aumento del riesgo del 39% por cada incremento de 5 mm), fraccin de acortamiento VI (el 34% por cada disminucin del 5%) y grosor parietal del VI (el 28% por cada incremento de 4 mm) (v. tabla 4). Estas caractersticas ecocardiogrficas ofrecen informacin pronstica sobre la FA ms all de los factores de riesgo clnicos tradicionales [42,58].
Tabla 3 Probabilidad de presentar fibrilacin auricular en cardiopatas especficas en el estudio Framingham; pacientes de 55 a 94 aos de edad; basado en un seguimiento de 38 aos Cardiopatas Cociente de posibilidades Ajustadas por la edad Varones Infarto de miocardio Insuficiencia cardaca Valvulopata 2,2* 6,1*** 2,2*** Mujeres 2,4* 8,1*** 3,6*** Ajustadas por los factores de riesgo Varones 1,4** 4,5*** 1,8* Mujeres 1,2 5,9*** 3,4***

* p 0,01; ** p 0,05; *** p 0,001. Datos tomados de Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort: the Framingham heart study. JAMA 1994;271:8404.

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Tabla 4 Factores predictivos ecocardiogrficos de fibrilacin auricular: estudio Framingham; pacientes de 50 a 59 aos Caractersticas ecocardiogrficas Dimetro auricular izquierdo, mm Fraccin de acortamiento, % Grosor parietal ventricular izquierdo Dos o ms de los anteriores frente a ninguno Riesgo de fibrilacin auricular Aumento del 39% por cada 5 mm Aumento del 34% por cada -5% Aumento del 28% por cada 4 mm El 17% frente al 3,7%

Datos tomados de Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, et al. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framingham Heart Study. Circulation 1994;89:72430.

La calcificacin del anillo mitral se asocia a una evolucin adversa de la enfermedad cardiovascular y a accidente cerebrovascular en cohortes longitudinales y comunitarias. Hay pocos datos prospectivos sobre su asociacin con la FA. El estudio Framingham investig la asociacin entre la calcificacin del anillo mitral y el riesgo a largo plazo de FA (ms de 16 aos de seguimiento) en los participantes de la cohorte original que acudieron a exploraciones sistemticas entre 1979 y 1981 [59]. La tasa de incidencia de FA ajustada por edad y sexo fue de 362 por cada 10.000 persona-aos en pacientes que tenan calcificacin del anillo mitral en comparacin con 185 por cada 10.000 persona-aos en los que no la tenan. En anlisis ajustados multifactoriales la calcificacin del anillo mitral se asoci a un aumento del riesgo de FA de 1,6 veces. Esta asociacin se atenu algo al ajustar adicionalmente el tamao auricular izquierdo (CRI: 1,4; IC al 95%: 0,9-2,0), lo que indica que la asociacin entre la calcificacin del anillo mitral y la FA incidente est mediada slo parcialmente por la dilatacin auricular izquierda [59]. En un estudio con doble enmascaramiento, aleatorizado y de grupos paralelos de 8831 varones y mujeres que tenan hipertensin e hipertrofia VI en el ECG a los que se incluy en el Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study se investig la aparicin de FA de nuevo inicio en relacin con la regresin durante el tratamiento o la ausencia continuada de hipertrofia VI en el ECG [60]. La regresin cuantificada de la hipertrofia VI en el ECG se asoci a una reduccin de la probabilidad de FA de nuevo inicio, independientemente de la reduccin de la tensin arterial y del tratamiento.

Nuevos factores de riesgo

Se han identificado muchos nuevos factores de riesgo de FA, algunos modificables y otros no. Estos factores incluyen marcadores inflamatorios, sndrome metablico inducido por la obesidad, resistencia insulnica, tendencias trombgenas, apnea del sueo, disminucin de la distensibilidad arterial, volumen auricular izquierdo y disfuncin diastlica.

Inflamacin
La sospecha de que la inflamacin contribuye a algunos tipos de FA se confirma por la frecuente aparicin de FA despus de la ciruga cardaca (del 25 al 40%), por

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estudios genticos y por la asociacin de FA con pericarditis y miocarditis. La evolucin temporal de la FA despus de la ciruga cardaca es paralela a la activacin del sistema del complemento y la liberacin de citocinas proinflamatorias [61,62]. La protena reactiva C, que es un marcador sensible de inflamacin, es un factor predictivo de episodios cardacos adversos que se ha asociado recientemente a la FA [63-65]. En el Cardiovascular Health Study, un extenso estudio poblacional de enfermedades cardiovasculares en ancianos, la protena reactiva C se asoci independientemente a la presencia de FA en situacin inicial y predijo a los pacientes que tenan aumento del riesgo de presentar FA en el futuro [66]. No est claro si los ndices de inflamacin se deben considerar o no como factores de riesgo directos de FA por la produccin de un estado inflamatorio auricular o si son o no marcadores de una vasculopata aterosclertica subyacente.

Resistencia insulnica y sndrome metablico

De forma simultnea, la prevalencia de obesidad, diabetes y sndrome metablico ha alcanzado proporciones importantes en todo el mundo. En un anlisis retrospectivo de la incidencia de FA en relacin con el IMC en pacientes consecutivos sometidos a ciruga cardaca, se consider que la obesidad era un importante determinante de la FA de nuevo inicio despus de la ciruga cardaca [67]. No est claro en qu medida los factores de riesgo cardiovascular median la asociacin entre obesidad y FA. En un estudio poblacional de casos-testigos de la Veterans Administration de pacientes que tenan y FA de nuevo inicio y testigos identificados mediante revisin de los registros mdicos de ingresos hospitalarios y consultas ambulatorias, la asociacin de la FA con el IMC pareci estar mediada en parte por la diabetes, y mnimamente por otros factores de riesgo cardiovascular [68]. La obesidad se asocia a dilatacin auricular izquierda y a disfuncin diastlica ventricular, que son factores predictivos establecidos de FA. El estudio Framingham investig la asociacin entre el IMC y el riesgo a largo plazo de presentar nuevo inicio de FA en una cohorte observacional comunitaria prospectiva [69]. Durante un seguimiento medio de 13,7 aos, las tasas de incidencia de FA ajustadas por edades aumentaron en las tres categoras de IMC (normal, sobrepeso y obesidad) en varones (9,7, 10,7 y 14,3 por cada 1000 persona-aos) y mujeres (5,1, 8,6 y 9,9 por cada 1000 persona-aos). En modelos multifactoriales ajustados por los factores de riesgo cardiovascular de infarto de miocardio o insuficiencia cardaca en el perodo intermedio, se observa un aumento del riesgo de FA del 4% por cada aumento de 1 unidad del IMC en varones y mujeres. Los CRI de FA ajustados asociados a la obesidad fueron 1,5 para varones y mujeres, en comparacin con las personas que tenan un IMC normal. Despus de ajustar la dimensin auricular izquierda ecocardiogrfica adems de los factores de riesgo clnicos, el IMC ya no se asociaba al riesgo de FA. Se concluy que la obesidad es un factor de riesgo importante y potencialmente modificable de FA, y que el exceso de riesgo parece estar mediado principalmente por la dilatacin auricular izquierda. Estos datos prospectivos indican que las intervenciones para favorecer un peso normal pueden reducir la carga poblacional de la FA. Las interrelaciones entre obesidad, diabetes y sndrome metablico son muy indicativas de un estado de resistencia insulnica. En un anlisis prospectivo de pacientes

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hospitalizados consecutivos que estaban en ritmo sinusal y que no tenan cardiopata estructural previa, se produjo FA o aleteo auricular paroxstico en el 9% de los pacientes que tenan sndrome metablico, y en slo el 4% de los pacientes que no tenan el sndrome (p 0,02). El anlisis de regresin logstica multifactorial indic que el sndrome metablico era un factor de riesgo significativo era independiente del dimetro auricular izquierda y de la edad (RP: 2,8; p 0,01). Entre los cinco componentes del sndrome metablico, el IMC era el que tena una relacin ms intensa con la FA/ aleteo auricular (RP: 3,0; p 0,02). Se concluy que haba una asociacin intensa entre el sndrome metablico y la FA/aleteo auricular en pacientes que no tenan cardiopata estructural, y que la obesidad puede ser un importante mecanismo subyacente [70]. Un estudio observacional comunitario transversal realizado en un centro de atencin primaria sueco explor la prevalencia de la FA en pacientes que tenan hipertensin y diabetes mellitus de tipo 2 para determinar los posibles mecanismos de su aparicin. Se encontr una asociacin entre la FA y la hipertensin y la diabetes mellitus de tipo 2 combinadas, que sigui siendo significativa despus de ajustar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. El riesgo de FA por el IMC se atenu al ajustar los hallazgos de isquemia en el ECG y perdi la significacin cuando se ajust por la resistencia insulnica (RP: 1,3; [0,5-3,1]). Se propuso que la FA se puede asociar a la aparicin combinada de diabetes mellitus de tipo 2 y de hipertensin debido a la resistencia insulnica [71]. A la vista de los datos de que el sndrome metablico es proinflamatorio y de que la FA se asocia a inflamacin, las relaciones de estos factores de riesgo con la FA incidente justifican la realizacin de estudios adicionales. El hallazgo de que la FA de nueva aparicin se relacione significativamente con el IMC en el anlisis multifactorial, despus de ajustar la edad y sexo, tambin tiene cierta credibilidad porque la obesidad es un factor predictivo independiente de disfuncin diastlica, que tambin es un importante determinante de la FA [72].

Estatura
Se utilizaron datos de un registro multicntrico de pacientes que tenan deterioro de la funcin VI (National Registry to Advance Heart Health) para investigar la influencia de la estatura sobre la FA en pacientes de riesgo elevado que tenan disminucin de la funcin sistlica del VI [73]. Como el tamao de la aurcula izquierda se asocia mucho con la estatura, se propuso que la altura y el rea superficial corporal son factores de riesgo de FA, independientemente de otras asociaciones conocidas. El estudio se bas en 25.268 pacientes (promedio de edad de 66 aos), principalmente por varones blancos (72%), que tenan miocardiopata isqumica (72%) y una fraccin de eyeccin VI media del 31%. Haba un antecedente de FA en 7027 pacientes (27,8%). La prevalencia de FA aument significativamente entre los cuartiles inferior y superior de la altura (aumento relativo del 32%; p 0,0001). En el anlisis multifactorial el efecto de la altura sobre el riesgo de FA persisti despus de ajustar la edad, el sexo, la raza, la fraccin de eyeccin VI, la clase y la etiologa de la insuficiencia cardaca, la hipertensin, la diabetes y el consumo de frmacos. En pacientes que tienen disfuncin del VI, el aumento de la estatura parece asociarse a mayor riesgo de FA despus de tener en consideracin otros factores de riesgo tradicionales de la arritmia. Esta asociacin

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puede explicar parte de la mayor prevalencia de FA en varones [73]. Tambin se ha observado que la altura se asocia a aumento del riesgo de FA incidente en la comunidad (CRI: 1,03 por cada centmetro [1,02-1,05]) [8].

Pptidos natriurticos plasmticos

Los pptidos natriurticos promovidos por la obesidad son secretados por los miocardiocitos, y tienen una funcin fundamental en el remodelado cardiovascular, la homeostasis del volumen y la respuesta a la isquemia. La investigacin de la relacin entre el pptido natriurtico de tipo B y el extremo N-terminal propptido natriurtico auricular en el estudio Framingham muestra que estos pptidos natriurticos se asocian a un aumento del riesgo de FA y de sus enfermedades cardiovasculares predisponentes, como insuficiencia cardaca y accidente cerebrovascular (v. tabla 5) [74].

Apnea del sueo

Hay una relacin bien documentada entre la obesidad y la apnea del sueo, aunque la prevalencia de los trastornos de la respiracin durante el sueo tambin es elevada en personas no obesas. Se ha descrito una elevada recurrencia de la FA en pacientes sometidos a cardioversin, y las recurrencias de la FA son ms frecuentes en la apnea obstructiva no tratada que en la tratada. Se ha sealado que los pacientes a los que se realiza cardioversin tienen una prevalencia de apnea del sueo del 49%, en comparacin con una frecuencia del 39% en otros pacientes cardacos que no tienen FA que no se puede atribuir a otras enfermedades predisponentes [75,76]. Los mecanismos propuestos incluyen hipoxia, hipercapnia, desequilibrio autnomo, distensin auricular y tensin parietal del VI. El aumento de la presin en el corazn derecho estimula la liberacin de pptido natriurtico auricular que se observa en la FA. Son necesarios estudios prospectivos de la relacin entre los trastornos de la respiracin durante el
Tabla 5 Pptido natriurtico de tipo B plasmtico y riesgo de enfermedad cerebrovascular: estudio Framingham Episodio de enfermedad cardiovascular Insuficiencia cardaca Fibrilacin auricular Accidente cerebrovascular/AIT Primer episodio CV Muerte Aumento porcentual de las enfermedades cardiovasculares por cada aumento de 1 DT 77% 66% 53%+ 28% 27% Cociente de riesgo instantneo multifactorial para BNP percentil 80a 3,1* 1,9*** 2,0** 1,8** 1,6**

a Ajustado por la edad, la diabetes, la tensin arterial, el tabaquismo, la creatinina, la masa VI y la funcin sistlica; percentil 80 del pptido natriurtico de tipo B (BNP): mujeres 23,3 pg/ml, varones 20 pg/ml. Las concentraciones de los pptidos no se relacionan significativamente con la cardiopata isqumica. * p 0,01; ** p 0,05. Datos tomados de Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events and death. N Engl J Med 2004;350:65563.

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sueo y la FA que tengan en consideracin una relacin de la apnea del sueo con la obesidad, el sndrome metablico, la arteriopata coronaria, la insuficiencia cardaca y el accidente cerebrovascular [77,78].

Disfuncin diastlica
La disfuncin diastlica es un dato acompaante frecuente en el envejecimiento, la hipertensin, la obesidad, la diabetes, la insuficiencia cardaca y la arteriopata coronaria en los ancianos. Los pacientes ancianos en ritmo sinusal en el momento de un estudio ecocardiogrfico presentaban FA con una incidencia del 1% cuando tenan disfuncin diastlica leve, en comparacin con el 12% con disfuncin diastlica moderada y el 20% con disfuncin diastlica grave. La disfuncin diastlica aporta informacin predictiva adicional sobre la aparicin de FA en relacin con la que se obtiene con los factores de riesgo clnicos. A medida que aumenta el volumen auricular izquierdo se deteriora la funcin diastlica, lo que aporta informacin predictiva sobre la aparicin de FA y accidente cerebrovascular [79,80]. Adems, el volumen auricular izquierdo es un factor predictivo de otros episodios cardiovasculares, como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y revascularizacin coronaria, todos los cuales predisponen a FA [81,82].

Fibrilacin auricular como factor de riesgo de accidente cerebrovascular

La FA es un importante factor de riesgo independiente y establecido de accidente cerebrovascular emblico y de AIT; la FA se asocia a un riesgo de cuatro a cinco veces mayor que en la poblacin no afectada [3]. Sin embargo, tambin hay datos de que un accidente cerebrovascular puede precipitar la aparicin de una FA debido a sus consecuencias hemodinmicas y autnomas. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes ancianos que tienen FA tiene hipertensin como importante factor de riesgo de accidente cerebrovascular. La hipertensin es un potente factor predictivo independiente de accidente cerebrovascular en la FA y un importante factor de riesgo de presentar FA. La marcada asociacin entre FA, hipertensin y accidente cerebrovascular podra depender de la disminucin de la distensibilidad artica, la hipertrofia VI, la disfuncin diastlica y la dilatacin auricular izquierda, lo que dara lugar a estasis y formacin de trombos [27,83,84]. La FA explica aproximadamente el 45% de todos los accidentes cerebrovasculares emblicos. Se ha descrito que el riesgo de accidente cerebrovascular en los pacientes tratados con placebo en los estudios aleatorizados de warfarina es del 4,5% al ao [83,85]. Un anlisis cooperativo de cinco estudios aleatorizados por parte del grupo Atrial Fibrillation Investigators identific cinco factores de riesgo principales de accidente cerebrovascular en los pacientes que tienen FA: accidente cerebrovascular o AIT previo, antecedente de hipertensin, edad avanzada, antecedente de insuficiencia cardaca y diabetes (v. tabla 6) [84]. El riesgo de accidente cerebrovascular aumenta al menos cinco veces en pacientes que tienen factores de riesgo clnicos, lo cual contrasta de forma llamativa con el riesgo bajo de accidente cerebrovascular en pacientes ms jvenes que no tienen factores de riesgo clnicos. Otros factores, como sexo femenino, tensin arterial sistlica mayor de 160 mmHg y disfuncin VI, se asocian de forma variable con el accidente cerebrovascular.

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Tabla 6 Factores de riesgo de accidente cerebrovascular isqumico y de embolia sistmica en pacientes que tienen fibrilacin auricular no valvular Factores de riesgo Riesgo relativo Accidente cerebrovascular o AIT previo Diabetes Antecedente de hipertensin Insuficiencia cardaca Edad avanzada (continuo, por dcada) 2,5 1,7 1,6 1,4 1,4

Como grupo, los pacientes que tienen FA tienen un aumento de aproximadamente cinco veces del riesgo de tromboembolia en comparacin con los pacientes en ritmo sinusal. Riesgo relativo se refiere a la comparacin de los pacientes que tienen FA con los pacientes que no tienen estos factores de riesgo. Datos tomados de Mukamal KJ, Tolstrup JS, Friberg J, et al. Alcohol consumption and risk of atrial fibrillation in men and women: the Copenhagen City Heart Study. Circulation 2005;112:173642. Tomado de Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic treatment in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled studies. Arch Intern Med 1994;154:144957.

En pacientes de 80 a 89 aos de edad el 36% de los accidentes cerebrovasculares se produce en pacientes que tienen FA. El riesgo anual de accidente cerebrovascular en octogenarios con FA est en el intervalo del 3 al 8% cada ao, dependiendo de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular asociados [3]. El importante efecto de la edad y de los factores de riesgo clnicos sobre el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA indica que se debe realizar un control vigoroso de los factores de riesgo acompaantes para reducir el riesgo. El accidente cerebrovascular isqumico y la oclusin arterial sistmica en la FA generalmente se atribuyen a la formacin de mbolos o trombos procedentes de la aurcula izquierda; sin embargo, hasta el 25% de los accidentes cerebrovasculares en pacientes que tienen FA se puede deber a enfermedades cerebrovasculares intrnsecas, otras fuentes cardacas de embolia o patologa aterosclertica en la aorta proximal [17,83]. Aunque el 12% tiene una estenosis carotdea, la aterosclerosis carotdea no es mucho ms prevalente en los pacientes con FA y que tienen un accidente cerebrovascular y parece ser un factor que tiene una contribucin pequea [86,87].

Influencias genticas
Desde hace muchos aos se reconoce la aparicin familiar de FA, aunque se consideraba infrecuente. El estudio Framingham encontr que la FA parental aumenta el riesgo futuro de FA en la descendencia en aproximadamente dos a tres veces despus de excluir a las personas que tienen enfermedades predisponentes, una observacin que confirma una susceptibilidad gentica a la aparicin de esta arritmia (v. figura 1) [88]. En estas familias que tienen FA, los estudios de ligamiento familiares estn comenzando a explorar la gentica de la FA, particularmente en personas ms jvenes [89-91]. Supuestos factores constitucionales determinados genticamente, como tensin arterial, obesidad y mayor talla, predisponen a la FA. Se desconoce cmo estos factores constitucionales promueven la FA, aunque parecen estn implicados trastornos metablicos y factores genticos.

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90 80 70 60
Varones Mujeres FA 1 progenitor RP 1,9 (p = 0,02)

50 40 30 20 10

0 Hipertensin
Diabetes Cardiopata FA parental

+
-

+
+ -

+
+ + -

+
+ + +

Figura 1. Riesgo de FA por la situacin de FA parental: cohorte del estudio Framingham Offspring Cohort. (Datos tomados de Fox CS,Parise H, DAgostino Sr RB, et al. Parental atrial fibrillation as a risk factor for atrial fibrillation in offspring. JAMA 2004;291:28515.)

La identificacin de un defecto gnico ligado al cromosoma 10q en una familia espaola, casi la mitad de cuyos miembros tena FA, confirma la hiptesis de FA familiar [90,92]. Sin embargo, la mayora de los pacientes que tienen FA estas familias es menor de 65 aos de edad, lo que indica que los supuestos genes que producen FA pueden no participar directamente en los ancianos. El National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) est patrocinando varios proyectos para examinar la contribucin gentica a la FA y a otros fenotipos cardiovasculares en la comunidad. Dos estudios en particular elaborarn el genotipo de miles de genes candidatos (proyecto Candidate gene Association Resource [CARE]) y un estudio de todo el genoma de 550K para detectar polimorfismos genticos (SNP Health Association Resource [SHARe]) con miles de participantes de muchos de los estudios de cohortes del NHLBI. Los datos de estos estudios estn disponibles para su anlisis por los investigadores que tengan proyectos aprobados y supervisin tica. Los resultados combinados de estos estudios se publicarn en Internet (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/gap/cgi-bin/study. cgi?id1/4phs000007). No cabe duda de que en la dcada prxima la introduccin de los trabajos de genotipado a gran escala producir avances importantes en el conocimiento de la contribucin de la frecuente variacin gentica compleja de la FA en la comunidad

Evaluacin multifactorial del riesgo

Es deseable una evaluacin multifactorial del riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA para seleccionar a los que necesitan ms o menos un tratamiento anticoagulante intensivo. El nmero que es necesario tratar para prevenir un episodio se relaciona inversamente con el nivel de riesgo. Es crucial estimar el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes individuales con FA para la decisin de prescribir tratamiento anticoagulante, Los pacientes que tienen un riesgo anual de accidente cerebrovascular del 2% o menor no se benefician mucho de la anticoagulacin oral, y sera necesario tratar a 100 o ms

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pacientes durante 1 ao para prevenir un nico accidente cerebrovascular [17]. En los pacientes de riesgo elevado con FA que tienen una incidencia anual de accidente cerebrovascular del 6% o mayor, el correspondiente nmero que es necesario tratar es de 25 o menos, lo que favorece claramente a la anticoagulacin. La opinin sobre la anticoagulacin sistemtica en los pacientes con riesgo intermedio de accidente cerebrovascular (incidencia anual del 3 al 5%) sigue estando dividida. La FA es un importante componente del algoritmo de prediccin del riesgo de accidente cerebrovascular de Framingham [3]. Los investigadores del estudio Framingham intentaron estratificar mejor el riesgo y determinar qu pacientes con FA tenan un riesgo particularmente elevado de accidente cerebrovascular o de accidente cerebrovascular y muerte [93]. Su anlisis multifactorial examina factores de riesgo de accidente cerebrovascular en 705 pacientes en los que recientemente se haba detectado FA, excluyendo los que haban tenido un accidente cerebrovascular isqumico, un AIT o que haban muerto en los 30 das siguientes al diagnstico (v. figura 2). Los factores predictivos significativos de accidente cerebrovascular isqumico en los pacientes que tenan FA eran: edad (RR 1,3 por cada dcada), sexo femenino (RR 1,9), accidente cerebrovascular o AIT previo (RR 1,9) y diabetes (RR 1,8). La tensin arterial sistlica se convirti en un factor predictivo significativo de accidente cerebrovascular si se inclua el tratamiento con warfarina en un modelo de riesgos proporcionales de Cox dependiente del tiempo. Con un sistema de puntuacin basado en la edad, el sexo, la hipertensin sistlica, la diabetes y el accidente cerebrovascular o el AIT previo, la proporcin de pacientes a los que se clasific con riesgo bajo vari desde el 14,3% hasta el 30,6% dependiendo de si los umbrales seleccionados de incidencia de accidente cerebrovascular eran menores de 1,5 al ao o menos del 2% al ao.

90 80 70 60
Edad 60 aos Edad 70 aos

50 40 30 20 10

0 TA sistlica Diabetes Tabaquismo IM previo HVI-ECG

130 -

170 -

170 -

170 + -

170 + + -

170 + + + -

170 + + + +

Figura 2. Riesgo de accidente cerebrovascular/muerte a los 5 aos para enfermos de FA en el estudio Framingham. (Datos tomados de Wang TJ, Massaro JM, Levy D, et al. A risk score for predicting stroke or death in individuals with new onset atrial fibrillation in the community. The Framingham Heart Study. JAMA 2003;290:1049.)

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Medidas preventivas
La FA sigue siendo un importante problema sanitario mundial que precisa la deteccin de los candidatos que probablemente la presenten para un tratamiento preventivo. Los desalentadores resultados del tratamiento antiarrtmico de la FA precisan un abordaje teraputico que centre el tratamiento en la alteracin miocrdica subyacente que da lugar a la aparicin de FA. Muchas otras cardiopatas comparten muchos factores de riesgo de FA, y a su vez predisponen a la aparicin de FA. La prevencin primaria de los factores de riesgo de forma conjunta permitira prevenir la aparicin de los mismos y, a su vez, la FA que facilitan. La identificacin de los factores de riesgo modificables especficos de FA permite intervenir en fases tempranas de la evolucin de la enfermedad, cuando las estrategias preventivas o correctoras tienen su mxima eficacia. La mejora del perfil de riesgo multifactorial para prevenir un accidente cerebrovascular, una muerte coronaria o una enfermedad cardiovascular en general debera asociarse a la bonificacin de prevencin de la FA. Por ejemplo, los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina y los antagonistas del receptor de la angiotensina, que se recomiendan para la enfermedad cardiovascular hipertensiva, parecen reducir la tasa de recurrencia de la FA despus de la cardioversin y proteger frente a la aparicin de FA en pacientes que tienen disfuncin del VI [94-96]. Tambin pueden inhibir los efectos proinflamatorios y simpticos de la angiotensina e interferir con los desencadenantes y el substrato de la FA [17]. El tratamiento anticoagulante con warfarina es muy eficaz para la prevencin del accidente cerebrovascular en pacientes con FA, reduciendo el riesgo en un 62% [27,83]. Un metaanlisis de acuerdo con el principio de intencin de tratar muestra que la anticoagulacin oral con ajuste de la dosis es muy eficaz en la prevencin de todos los tipos de accidente cerebrovascular (isqumico y hemorrgico), con una reduccin del riesgo del 62% (IC al 95%, 48-72%) frente al placebo [83]. Esta reduccin fue similar para la prevencin primaria y secundaria y para los accidentes cerebrovasculares incapacitantes y no incapacitantes. Utilizando el anlisis durante el tratamiento (excluyendo a los pacientes que no reciban anticoagulacin oral en el momento del accidente cerebrovascular), la eficacia preventiva de la anticoagulacin oral fue mayor del 80%. A pesar de esto, un estudio del tratamiento de los pacientes que han tenido enfermedad cerebrovascular indica que slo se trata al 50% con las normas asistenciales recomendadas. Los defectos que se han encontrado en el cumplimiento de los procesos recomendados para los cuidados bsicos de las enfermedades cardiovasculares en general y de la FA en particular plantean amenazas graves para la salud del pblico estadounidense. Hay una necesidad urgente de estrategias que reduzcan estos defectos asistenciales.

Resumen
Nos enfrentamos a una epidemia rpidamente creciente de FA, cuya magnitud exige con urgencia mejorar la prevencin y el tratamiento de esta enfermedad y de su sustrato cardiovascular predisponente. De forma justificada, se considera que las enfermedades cardiovasculares que se asocian a la FA son factores de riesgo ms que marcadores de riesgo. Tambin es probable que la FA y la dilatacin auricular izquier-

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da que se asocia a la misma sean causas directas del accidente cerebrovascular emblico, y precisan deteccin y tratamiento tempranos. La FA es actualmente un problema sanitario mundial que precisa un cribado dirigido para detectar a las personas que tengan probabilidad de presentar esta enfermedad. Los desalentadores resultados del tratamiento para suprimir o eliminar el trastorno del ritmo han prestado ms atencin al tratamiento para prevenir o retrasar los cambios miocrdicos que dan lugar a la aparicin de FA. Muchos factores de riesgo asociados a la FA tambin predisponen a las enfermedades cardiovasculares que favorecen la aparicin de la FA, por lo que su erradicacin tericamente debera conseguir una mejora sustancial de la salud pblica y de la asistencia sanitaria. La identificacin y el tratamiento de los factores de riesgo modificables especficos de la FA en candidatos con riesgo elevado de esta enfermedad permitira hacer una intervencin temprana, cuando las medidas preventivas y correctoras tienen su mxima eficacia. Adems, los avances en la identificacin de marcadores genticos y biolgicos de riesgo de FA y de sus complicaciones aportarn conocimientos fisiopatolgicos y permitirn una mejor estratificacin del riesgo para un tratamiento ms personalizado y dirigido.

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