Cours de formation E-Learning Sur le renforcement des capacités des professionnels de santé en soins essentiels précoces du nouveau-né Dossier d’inscription 1+ Renseignements généraux Nom et Prénom Date et Lieu de naissance «... fond Sexe: Masculin :Q Féminin:O Adresse de résidence : Ville :.. Téléphone Fixe ..Mobile Adresse du courrier électronique (E-mail): Adresse professionnelle Ville Pays. 2. Renseignements administratifs Fonction actuelle du/de la candidat(e): Ancienneté dans le poste occupé 3. Expérience professionnelle rane ‘Date début Date fin Etablissement / Province / Mois & Année_| Mois & Année Organisme Préfecture 4- Motivations et objectifs professionnel : Veuillez indiquer vos objectifs professionnels et vos principaux centres d’intérét relatifs au cours &- learning sur les soins essentiel précoce pour tout nouveau-né Page 15 Renseignements sur les préalables et la capacité technique : ‘© Jaiun ordinateur personnel et/ou de service Je dispose d'une connexion a Internet haut débit Oui Non © Pour ful isation de V'ordinateur, a ma disposition Novice Débutant Averti (correcte) Expert ‘© Pour la navigation sur internet, je suis Novice Débutant Averti (correcte) Expert surtout I'utilisation de l'informatique bureautique je suis : + J'ai participé, auparavant, a une (ou des) formation(s) 8 distance sur un environnement virtuel ‘ou une plateforme de formation en ligne « E-learning » Oui Non Si oui, la/ lesquelles ? © Formation :. ‘© Formation © Formation: 6- Engagement ANNE ore Année Année .-/ Institution... -/ Institution. .-/ Institution.. + Je confirme ma disponibilité, dans la limite du temps nécessaire et conformément aux cexigences demandées, pour suivre la formation oui Non © Mes droits d’accés' a la plateformesont strictement personnels et je m’engage a ne les ‘communiquer a personne Oui Non Par la présente, je m’eny Je mengage © Par la présente, Jatteste sur I'honneur de I'exactitude des renseignements fournis Je ne peux pas m’engager Signature du candidat : "wom dutsteur et mot de passe que vous ales recevoir ar courier électronique en cs acceptation de votre candidature Date ‘aadhérer et a suivre activement la formation jusqu’a la fin Page 2