PERINEO Como analizbamos en clases anteriores, la cavidad abdmino plvica es cerrada por inferior por el piso plvico, estructura

formada por distintos tipos de membranas fibromusculares. A travs de estas membranas pasan rganos digestivos, urinarios y de la reproduccin para llegar a la superficie corporal. Estos rganos plvicos son sustentados por este piso plvico, el que est constituido por una hoja muscular, que se extiende transversalmente sobre el suelo de la pelvis y cuyo principal componente es el msculo elevador del ano, aunque tambin participa el msculo coccgeo (que va de la espina isquitica al cccix por posterior). El msculo elevador del ano presenta 3 porciones: puborrectal, pubococcgea e iliococcigea. Los 2 primeros se originan en la cara posterior del cuerpo del pubis (en un punto medio) y desde este origen las fibras pasan a la manera de una hamaca, abajo y atrs hacia la lnea mediana hasta llegar al cccix. Las fibras ms posteriores (pubococcgeo) llegan a insertarse en el cccix,. Las otras fibras se insertan alrededor de las paredes del recto, formando una especie de cinta alrededor de este (puborrectal). La porcin iliococcigea se origina en el arco tendinoso del msculo elevador del ano, estructura tendinosa que va de pubis a la espina isquitica y que divide al msculo obturador interno en una mitad superior y otra inferior. De este arco tendinoso la porcin iliococcigea se dirige al cccix, para generar la porcin ms lateral del msculo elevador del ano. Los msculos elevadores del ano forman un cabestrillo que ayuda a cerrar el estrecho plvico inferior, a sostener las vsceras plvicas y participan en la regulacin de la presin intrabdominal. La porcin puborrectal, contornea dorsalmente la unin anorrectal, desviando esta hacia ventral, participando de esta manera tambin en la continencia de heces fecales. Perineo Se llama perineo al espacio que se ubica entre el piso plvico y la piel de la regin genital. Podemos describir que se encuentra entre el extremo curvo inferior del abdomen antero superiormente, las caras internas de los muslos y glteos lateralmente, y el cccix por posterior. Por lo recndito de su ubicacin, su estudio no se realiza en posicin anatmica, si no que ms bien en la posicin de litotoma o posicin ginecolgica, en decbito dorsal con los miembros inferiores separados. En esta posicin observamos que superficialmente se puede asemejar el perineo a un rombo, cuyos lmites son : la snfisis del pubis por formando el vrtice anterior, las tuberosidades

isquiticas formando los vrtices laterales, y el cccix formando el vrtice posterior. Entre pubis y tuberosidad isquitica se encuentra la rama isquiopbica del hueso coxal (lado anterolateral), y uniendo la tuberosidad con el cccix encontramos al ligamento sacro tuberoso (lado postero lateral). Este rombo se puede dividir en 2 tringulos si se lanza una lnea imaginaria transversal que una las tuberosidades isquiticas. El triangulo anterior se conoce como tringulo urogenital por su relacin con los rganos urinarios y de la reproduccin. El tringulo posterior se denomina tringulo anorrectal, por su relacin con el final del tubo digestivo. El perineo, y por lo tanto ambos tringulos superficiales, pueden estudiarse hacia la profundidad en planos o compartimientos delimitados por las estructuras musculares y faciales que conforman su contenido, existiendo diferencias entre el gnero masculino y femenino. Tringulo Urogenital Masculino En general el tringulo urogenital, sea masculino o femenino, presenta 4 espacios o compartimentos delimitados por las fascias que lo componen. As de profundo a superficial se describen: Fosa Isquioanal (proyecciones anteriores) Compartimiento Perineal Profundo Compartimiento Perineal Superficial Compartimiento Subcutneo

El espacio ubicado entre la fascia superficial del piso plvico (m. elevador del ano) y el compartimiento perineal profundo, corresponde a las proyecciones anteriores de la FOSA ISQUIOANAL , que se estudiara con ms profundidad al revisar el triangulo anorrectal. En la zona profunda del tringulo urogenital masculino se encuentra el COMPARTIMIENTO PERINEAL ROFUNDO, delimitado por las fascias superficial y profunda del diafragma urogenital (la fascia superficial se conoce tambin como membrana perineal) y que contiene

a los msculos del diafragma urogenital. Estos msculos son el transverso profundo del perineo y el esfnter externo de la uretra (atravesado por esta misma estructura). Estos elementos musculares constituyen el diafragma urogenital y se ubican por debajo de la porcin anterior del piso plvico (msculo elevador del ano) y las proyecciones anteriores de la fosa isquioanal. Adems del contenido muscular, en este compartimiento se encuentran las glndulas bulbo uretrales (de Cowper) que aportan elementos a la formacin del lquido seminal. Por inferior al diafragma urogenital (superficial a l) se encuentra el COMPARTIMIENTO PERINEAL SUPERFICIAL. Este espacio est limitado hacia superficial por la fascia perineal profunda o de investimento muscular y hacia la profundidad por la membrana perineal (fascia superficial del diafragma urogenital). Dentro del compartimiento perineal superficial se ubica la raz del pene y 3 pares de msculos. En relacin al pene se encuentran 2 de estos msculos, los msculos bulbo esponjoso (a ambos lados de la lnea mediana) relacionados con el bulbo peneano y el msculo isquiocavernoso (a lateral) en relacin a las ramas isquiopubianas cubriendo las races del pene. El msculo bulbo esponjoso se origina por posterior en el ncleo fibroso central del perineo (estructura tendinosa que se ubica al centro del rombo perineal) y rodean los lados de la porcin profunda (bulbo) del pene. Como funcin ayuda a expulsar la orina o las secreciones genitales y conserva la ereccin del pene retardando el retorno sanguneo de este rgano. Los msculos isquiocavernosos se extienden hacia anterior desde la rama isquiopbica para rodear al pene; su funcin es semejante a la del msculo bulbo esponjoso. El tercer par muscular corresponde a los msculos transversos superficiales del perineo, que se extienden desde la tuberosidad isquitica a cada lado hasta el ncleo fibroso central del perineo. Los msculos del compartimiento superficial del perineo estn cubiertos por una f ascia que se conoce con el nombre de fascia de investimento o fascia perineal profunda, que como veamos es el lmite superficial de este compartimiento. Estos msculos se encuentran inervados por las ramas perineales del nervio pudendo. Por inferior al compartimiento superficial se encuentra el COMPARTIMIENTO SUBCUTNEO DEL PERINEO, ubicado entre la fascia perineal profunda de investimento y la piel de la regin y que como su nombre lo dice posee tejido graso subcutneo.

Tringulo Urogenital Femenino En el perineo ubicado en la profundidad del tringulo urogenital de la mujer se encuentran estructuras y disposiciones fibromusculares semejantes a los descritos en el hombre. Sin embargo, stas se modifican por el paso de la vagina a travs del perineo, y por la presencia de rganos genitales externos. En el compartimiento perineal profundo el diafragma urogenital est dividido por el paso de la vagina, en las paredes de la cual se insertan muchas de las fibras de los msculos transversos profundos del perineo as como en el ncleo fibroso central del perineo. Las fibras del esfnter de la uretra rodean a la uretra y a la vagina. En el compartimiento perineal superficial los msculos bulbo esponjosos estn separados por la vagina, alrededor de la cual pasan para insertarse en el cltoris y en el arco del pubis; de su contraccin resulta slo constriccin limitada de la vagina. Estos msculos cubren al bulbo vaginal, una masa de tejido erctil que se ubica en la cara profunda de los labios mayores. Las glndulas vestibulares mayores o de Bartolino (similares a las glndulas bulbo uretrales del hombre), estn ubicadas en el compartimiento perineal superficial. Los msculos isquiocavernosos cubren a la raz de los cuerpos cavernosos del cltoris. Tringulo Anorrectal En ambos sexos el tringulo anorrectal es menos complicado que el urogenital. El ano seala externamente la localizacin del conducto anal, que est rodeado de las fibras del esfnter externo del ano (en un plano similar al compartimiento superficial del tringulo urogenital). A cada lado del conducto anal se encuentra la fosa isquioanal, profunda, llena de grasa. Los lmites de la fosa son la hoja superficial de la fascia del piso plvico por arriba (elevador del ano), la fascia que cubre al msculo obturador interno de la pared plvica lateralmente, y por dentro el conducto anal. Las dos fosas se comunican por detrs del conducto anal y alrededor del msculo esfnter del ano. Adems de contener la grasa isquiorrectal (grasa estructurada densa), la fosa da paso a los vasos y nervios pudendos que se distribuyen por el perineo. Estas fosas isquioanales presentan una prolongacin de ellas hacia anterior, introducindose en la regin del tringulo urogenital, en el espacio que se genera entre la hoja superficial de la fascia del piso plvico (elevador del ano) y el compartimiento perineal profundo (fascia profunda del diafragma urogenital), como describimos anteriormente.

COMPARTIMIENTO SUPERIOR

LIMITES INFERIOR

CONTENIDO

PERINEAL SUBCUTANEO

FASC PERINEAL PROF. (Investimento) .

FASC. PERINEAL SUPERF. MEMBRANOSA

GRASA LIGAM. REDONDO (F)

PERINEAL SUPERFICIAL

MEMBRANA PERINEAL

FASCIA PERINEAL PROF. (Investimento)

MUSC. TRANSVESO SUPERFICIAL MUSC. BULBO ESPONJOSO MUSC. ISQUIO CAVERNOSO RAIZ DEL PENE (M) RAIZ DEL CLITORIS (F) GLAND. VESTIBULAR MAYOR (F)

PERINEAL PROFUNDO

FASCIA PROF. UROGENITAL

MEMBRANA PERINEAL

MUSC. TRANSVERSO PROFUNDO MUSC. ESFINTER EXT. DE LA URETRA GLANDULA BULBO URETRA L (M)

FOSA ISQUIO ANAL

FASCIA DEL PISO PLVICO

FASCIA PROF. UROGENITAL

GRASA DENSA VASOS Y NERVIOS PUDENDOS

Dr. Ernesto Vega Asn