ESTADOS HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

Epidemiologa y Etiologa.
Su frecuencia oscila entre 1-5% de embarazos. Su etiologa sigue siendo un misterio sin resolver, aunque parece ser multifactorial. Estos factores etiolgicos se dividen en dos grandes grupos: 1.-Factores placentarios. La preeclampsia es un sndrome que aparece exclusivamente en el embarazo, y necesita que haya placenta para producirse. Est relacionado con un defecto en la placentacin y un fallo en la reorganizacin de las arterias espirales (las arterias espirales irrigan la superficie endometrial y se reorganizan durante la gestacin, penetrando en el trofoblasto para facilitar el intercambio uteroplacentario). Este fallo en la placentacin puede tener un origen inmunolgico: dado que la unidad placentaria funciona como un aloinjerto, al fracasar los mecanismos normales de inmunotolerancia entre trofoblasto y tejido materno se iniciara una reaccin inmunitaria anormal entre antgenos paternos y maternos. Tendran ms riesgo las mujeres que han tenido poco contacto previo con esos espermatozoides, como ocurre en las nulparas, o en multparas cuando cambian de pareja. Por este motivo tambin tienen ms riesgo las mujeres que usan mtodos anticonceptivos de barrera y embarazos con donacin de ovocitos. Otras posibles causas no inmunitarias son el excesivo tamao de la placenta (gestacin gemelar y enfermedad trofoblstica gestacional). 2.-Factores maternos. Son factores de riesgo de preeclampsia: nuliparidad, obesidad, antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia, preeclampsia en gestacin previa, hipertensin crnica, enfermedad renal crnica, diabetes mellituspregestacional, gestacin mltiple, presencia de trombofilias.

Fisiopatologa y Manifestaciones clnicas.

Algunas mujeres con factores predisponentes desarrollan una alteracin en la inmunotolerancia a la placenta que produce isquemia placentaria. Esta isquemia placentaria provoca una suelta de factores txicos vasoconstrictores como el tromboxano, lo cual produce una lesin endotelial diseminada. Este predominio de factores vasoconstrictores lleva a un vasoespasmo e hipercoagulabilidad, induciendo una hipoperfusin multiorgnica que empeora el cuadro y explica los sntomas de la enfermedad. El vasoespasmo es la madre de todos los males de la preeclampsia. La hipertensin es secundaria a ese vasoespasmo (sin que la gravedad se corresponda con el grado de lesin tisular), siendo un sntoma y no una causa de la enfermedad. El endotelio glomerular es muy sensible a la lesin de la preeclampsia y presenta una lesin caracterstica, la endoteliosis glomerular, que produce proteinuria. Esta proteinuria suele desaparecer poco tiempo despus del parto. El filtrado glomerular suele ser normal y los niveles de renina y angiotensina bajos. La lesin vascular y la hipoproteinemia conducen al edema extracelular. Se produce una retencin de sodio y disminuye el aclaramiento de JUAN LUIS BUENO WONG GPO: X-5 BIBLIOGRAFIA OBSTETRICIA DE WILLIAMS Ed 22.

cido rico, producindose hiperuricemia. La creatinina se eleva en los casos ms graves, por disminucin de su aclaramiento. El edema agudo de pulmn puede ocurrir, sobre todo, en el postparto. La rotura heptica o el infarto heptico masivo son raros, pero fatales. A nivel digestivo la enfermedad produce dolor epigstrico, vmitos y elevacin de transaminasas, secundarios a necrosis hepatocelular. El sndrome HELLP es la asociacin de Hemlisis, Elevacin de enzimas hepticas Liver, en ingls, y plaquetopenia Low Platelets. A nivel cerebral el vasoespasmo se manifiesta como alteraciones occipitales (cefalea frontal, fotopsias, escotomas y ceguera cortical transitoria) y no como una verdadera encefalopata hipertensiva, sin que el grado de vasoespasmo se correlacione directamente con la gravedad (hasta 20% de eclampsias debutan con TA normal o lmite).

Clasificacin
y Hipertensin crnica: es una HTA detectada previamente a la gestacin o antes de la 20a semana de embarazo. Preeclampsia: consiste en encontrar despus de la 20a semana de gestacin: hipertensin mas proteinuria (con o sin edemas). Es precoz, antes de la 20a semana, en los casos de embarazos gemelares, enfermedad trofoblstica o hidrops. Eclampsia: es la aparicin de convulsiones en una paciente con preeclampsia, cuando no pueden ser atribuidas a otra causa. Hipertensin crnica con preeclampsia sobreaadida: consiste en un aumento de la tensin previa en ms de 30 mmHg la sistlica, ms de 15 mmHg la diastlica o ms de 20 mmHg la media, junto con proteinuria o edema generalizado. BIBLIOGRAFIA OBSTETRICIA DE WILLIAMS Ed 22.

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Hipertensin transitoria: Es la aparicin de hipertensin durante el embarazo o primeras 24 horas del puerperio sin otros signos de preeclampsia. La hipertensin que permanece despus del puerperio se considera crnica.

Definiciones.
Hipertensin. Aumento de 30 mmHg en la sistlica o de 15 mmHg en la diastlica sobre los valores normales, o tensiones superiores a 140 90 mmHg, medidas dos veces con un intervalo de al menos cuatro horas. Proteinuria. Se define como la existencia de 300 mg o ms de protenas en orina de 24h 30 mg/dl en muestras aisladas. CRITERIOS DE GRAVEDAD: y TA sistlica 160 mmHg. y TA diastlica 110 mmHg. y Proteinuria de 2 g/24h. y Creatinina >1,2 mg/dl, por disminucin del aclaramiento de creatinina. y Oliguria 500 ml en 24 horas. y Plaquetas <100.000, o anemia hemoltica microangioptica. y Elevacin de enzimas hepticas (GOT >70 U/L y LDH >600 U/L), dolor epigstrico o vmitos. y Cefalea o alteraciones visuales. y Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema. y Edema pulmonar. y Sndrome HELLP: hemlisis, elevacin enzimas hepticas,plaquetopenia. REPERCUSIN FETAL. La mortalidad perinatal oscila entre un 7 y un 60%, debida a aborto tardo, muerte intrauterina, sufrimiento intrauterino, prematuridad (espontnea y yatrgena), CIR.

Tratamiento.
La raz del problema est en la placenta, por lo que el nico trata- miento definitivo es quitarla: terminar la gestacin. Los antihiper- tensivos slo suponen un tratamiento sintomtico. La muerte de la paciente (0-24%) puede producirse por rotura o infarto heptico masivo (muy infrecuente en gestaciones bien controladas), por las lesiones cerebrales, CID, abruptio, fallo renal agudo o edema pulmonar. 1.Medidas generales. Dieta normosdica rica en protenas. Re- poso relativo. Control de tensin y diuresis. Descartar anemia, trombopenia y alteracin heptica asociadas. 2.Hipotensores. La indicacin de tratamiento es persistencia de TA diastlica 100 mmHg o de TA sistlica 150 mmHg. JUAN LUIS BUENO WONG GPO: X-5 BIBLIOGRAFIA OBSTETRICIA DE WILLIAMS Ed 22.

Alfametildopa. Su mecanismo de accin consiste en impedir la sntesis de dopamina a nivel central produciendo una vasolida- tacinarteriolar. Es de accin lenta y se usa como tratamiento ambulatorio en casos leves. Hidralacina. Su accin antihipertensiva se basa en la relajacin de la musculatura lisa de las arterias. Es de uso hospitalario. Tiene un efecto rpido, por lo que es el ms indicado en crisis hipertensivas. Labetalol (alfa y betabloqueante). Es un frmaco de accin rpida. Nifedipina (calcioantagonista). Es un vasodilatador perifrico que adems tiene accin tocoltica Se debe tener cuidado cuan- do se asocia al sulfato de magnesio ya que potencia su efecto teniendo mayor riesgo de parada cardiorrespiratoria. Los siguientes frmacos estn contraindicados: -Estn prohibidos los IECA en el embarazo, ya que sonteratognicos -Los diurticos estn contraindicados en el embarazo porquedisminuyen el volumen plasmtico y el flujo tero-placentario. -Diazxido: aunque es un potente hipotensor, no se recomienda en el embarazo por sus efectos secundarios en lamadre y efectos teratgenos. -Tambin est contraindicado el atenolol, ya que produceCIR. 3.Anticonvulsivantes. El tratamiento de eleccin en la profilaxis y tratamiento de las convulsiones es el sulfato de magnesio, que bloquea la unin neuromuscular perifrica. Se emplea a altas dosis (bolo de 4 g seguido de 1-2 g/h) y es txico, pues deprime los reflejos osteotendinosos y el arco respiratorio pudiendo producir parada cardiorrespiratoria. Tambin pro- duce oliguria. Se debe controlar estrictamente a la paciente: monitorizacin niveles teraputicos de magnesemia (4,8-9,6 mg/dl) o clinicamente midiendo el reflejo rotuliano cada hora, la frecuencia respiratoria que debe ser >12 respiraciones por minuto, y la diuresis en cada miccin que debe ser ms de 25 ml/hora. En caso de toxicidad aguda su antdoto es el gluconato de calcio. En el tratamiento de las convulsiones agudas tambin podemos usar benzodiacepinas. 4.En las pacientes con factores de riesgo, aunque no existe acuerdo general, se puede administrar aspirina a bajas dosis (100mg/da), desde la semana 12 de gestacin hasta el final de la gestacin, para reducir la incidencia de preeclampsia y las complicaciones de la misma.

Parto.
En general se acepta que la va vaginal es preferible a la cesrea. Para la eleccin de la va de parto habr que tener en cuenta facto- res tales como la presentacin, las condiciones cervicales, la edad gestacional, etc. Se puede JUAN LUIS BUENO WONG GPO: X-5 BIBLIOGRAFIA OBSTETRICIA DE WILLIAMS Ed 22.

inducir el parto as como la utilizacin de prostaglandinas locales para la maduracin cervical. La anestesia regional consigue un buen control de la hipertensin y mejora el flujo tero-placentario por lo que puede considerarse la tcnica de eleccin en estas pacientes siempre que no existan contraindicaciones para la misma. Se practicar cesrea si no progresa adecuadamente la dilatacin, ante sospecha de sufrimiento fetal, empeoramiento del estado materno o mal control de la gestante. Se terminar la gestacin en todas aquellas pacientes a trmino con preeclampsia. En las gestaciones pretrmino se decidir en funcin de la gravedad del cuadro clnico que presente la embarazada y del estado fetal. PRONSTICO MATERNO. La enfermedad no suele recidivar en embarazos posteriores, pero produce predisposicin para la HTA crnica. Es actualmente la 3a causa de mortalidad materna.

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