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Revista
Mexicana de
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Gua de prctica clnica basada en la evidencia para el manejo de anestesia regional y anticoagulacin
Dr. Ral Carrillo Esper
Academia Mexicana de Ciruga, Academia Nacional de Medicina, Profesor Titular de Postgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crtico, UNAM, Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Fundacin Clnica Mdica Sur
Dra. Guadalupe Zaragoza Lemus

Jefa del Servicio de Anestesiologa, Algloga, Profesora Titular, Instituto Nacional de Rehabilitacin
Dr. Gabriel Enrique Meja Terrazas Dr. Jaime Rivera Flores Dra. Diana Moyao Garca Dr. Miguel ngel Genis Rondero Dra. Delfina Ortiz Marmolejo Dra. Mara Paz Balbina Surez Muoz Dr. Sergio Tenopala Villegas Dr. Alfredo Covarrubias Gmez Dr. Manuel Marrn Pea
Anestesilogo-Alglogo Instituto Nacional de Rehabilitacin Anestesilogo Hospital General BalbuenaSSDF Anestesiloga Pediatra y Algloga adscrita al Dpto. de Anestesia del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Anestesilogo Mdico adscrito al Hospital de Ortopedia IMSS Anestesiloga Encargada del Departamento de Anestesiologa del Instituto Nacional de Pediatra Anestesiloga Jefe de Anestesia en el Hospital de la Mujer Anestesilogo Mdico adscrito a la Clnica del Dolor del CMN 20 Noviembre ISSSTE Anestesilogo Mdico adscrito al Instituto Nacional de Nutricin Mdico Anestesilogo en Gineco-Obstetricia, Miembro Titular Academia Mexicana de Ciruga, Miembro Activo Colegio Mexicano de Anestesiologa, Miembro Consejo Consultivo SMA80 Mdico Anestesilogo Pediatra Alglogo adscrito al Servicio Pediatra HGM Expresidente SMAGO Anestesiloga Mdico adscrito del Instituto Nacional de Rehabilitacin Anestesilogo Cardiovascular Instituto de Cardiologa Ignacio Chvez, Hospital ngeles Mocel
Dra. Laura Silva Blas Dra. Wendy Garca Reyes Dr. Javier Mrquez Gutirrez
Residentes de alta Especialidad, Anestesia, Instituto Nacional de Rehabilitacin:
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Dra. Edith Rentera Dra. ngeles Garduo Dr. Alfredo Panoso Dra. Lorena Lpez Len
Volumen 32, Suplemento 2, julio-septiembre 2009
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NDICE Editorial
Dr. Ral Carrillo Esper ....................................................................................................................................................................... S245
Gua de prctica clnica basada en la evidencia para el manejo de anestesia regional y anticoagulacin ................................................................................... S247
Introduccin ...................................................................................................................................................................................... S248 Objetivos de la Gua .......................................................................................................................................................................... S248 Alcance de la Gua ............................................................................................................................................................................. S249 Limitaciones de la Gua .................................................................................................................................................................... S249 Usuarios ............................................................................................................................................................................................. S249 Metodologa para el desarrollo de la Gua ...................................................................................................................................... S249 Conformacin del Grupo de Consenso ....................................................................................................................................... S249 Desarrollo de la gua .................................................................................................................................................................... S249 Bsqueda de la literatura biomdica ............................................................................................................................................ S250 Recomendaciones de la gua ........................................................................................................................................................ S250 Actualizacin de la gua ............................................................................................................................................................... S250 Implementacin y seguimiento .................................................................................................................................................... S250 Recomendaciones, nivel de evidencia y justificacin ..................................................................................................................... S251 Recomendacin general .................................................................................................................................................................... S251 Mecanismo de coagulacin .......................................................................................................................................................... S251 Modelos de las vas de coagulacin ............................................................................................................................................ S251 Pruebas de coagulacin ............................................................................................................................................................... S254 Qu es y para qu sirve el INR? ................................................................................................................................................ S255 Es esencial la tromboelastografa en todas las unidades hospitalarias? Para qu sirve? .......................................................... S255 Clasificacin general de los frmacos que modifican la coagulacin .......................................................................................... S255 Cul es el mecanismo de accin de los diferentes grupos de frmacos sobre el sistema de coagulacin? ................................ S255 En cunto tiempo se alcanza el efecto de los medicamentos que alteran la coagulacin? .......................................................... S259 Actualmente muchos pacientes se someten a ciruga estando bajo el efecto de AINEs a bajas o grandes dosis, con ingesta de forma crnica o aguda. Qu consideraciones se deben tener con estos pacientes al realizar una anestesia regional? .................................................... S259 Anatoma neuroaxial ........................................................................................................................................................................ S259 Cmo se define el hematoma intraespinal (epidural/espinal)? ................................................................................................... S259 Cul es la incidencia y prevalencia de los hematomas neuroaxiales? ........................................................................................ S259 Factores de riesgo de hematoma ...................................................................................................................................................... S261 Existen factores de riesgo para la presentacin de hematomas neuroaxiales? Cules son? ..................................................... S261 Cules son los datos clnicos de un hematoma neuroaxial? ....................................................................................................... S262 Cmo se diagnostican y tratan estas complicaciones? ............................................................................................................... S263 Analgesia y anestesia regional ......................................................................................................................................................... S265 Qu tipo de pacientes pueden ser sometidos a un procedimiento de analgesia-anestesia regional? .......................................... S265 En qu tipo de procedimientos quirrgicos es necesaria la anticoagulacin en el perioperatorio (pre-trans-postoperatorio)? ............................................................................................ S266 Cules son los tipos de frmacos anticoagulantes ms comnmente indicados en el perioperatorio? ...................................... S266 En pacientes a los cuales se les va a realizar un procedimiento de analgesia-anestesia regional, Cules son los estudios de laboratorio de coagulacin que deben solicitarse? .......................................................................... S266 Cul es el tiempo necesario para suspender un tratamiento crnico con frmacos que alteran la coagulacin? ........................ S266 En cunto tiempo se normaliza la actividad de la coagulacin? ................................................................................................. S266 En cunto tiempo debe aplicarse la anestesia neuroaxial de acuerdo con las dosis y horario de los frmacos que modifican la coagulacin? ..................................................................................... S267 En caso de dejar un catter para dosis subsecuentes, en qu momento debe colocarse y retirarse de acuerdo a las dosis de los frmacos que modifican la coagulacin? ..................................................................... S267
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Cul es la recomendacin ms importante en el paciente con catter continuo para poder realizar la diferencia diagnstica ante una compresin medular? .............................................................................. S268 Cules son las complicaciones que se presentan cuando se aplica una anestesia neuroaxial en pacientes con frmacos que modifican la coagulacin? ........................................................................................ S268 Analgesia/anestesia de nervios perifricos y plexos ....................................................................................................................... S268 Cules son los riesgos de aplicar un bloqueo de plexo o de nervios perifricos en pacientes que estn bajo tratamiento con frmacos que modifican la coagulacin? ............................................................... S268 Cunto (tiempo) debe aplicarse el bloqueo de nervio perifrico o de plexo, de acuerdo con las dosis y horario de los frmacos que modifican la coagulacin? ................................................................... S269 En caso de dejar un catter para dosis subsecuentes, en qu momento debe colocarse y retirarse de acuerdo a las dosis de los frmacos que modifican la coagulacin? ..................................................................... S269 Cul es el intervalo de seguridad para realizar un bloqueo perifrico en pacientes bajo un rgimen con HBPM? ................................................................................................................. S269 Existe evidencia de contraindicacin de estos bloqueos en pacientes con frmacos que modifican la coagulacin? .......................................................................................................... S269 Qu complicaciones se presentan con la asociacin de estos bloqueos y tratamiento anticoagulante? ......................................................................................................................... S270 Cmo se tratan estas complicaciones? ....................................................................................................................................... S270 Se puede presentar un hematoma retroperitoneal despus de un bloqueo del compartimento del psoas en pacientes anticoagulados? ................................................................................. S270 Cul es la sintomatologa y tratamiento de un hematoma retroperitoneal? ................................................................................ S270 Grupos especiales .............................................................................................................................................................................. S270 Paciente cardipata ...................................................................................................................................................................... S270 Pacientes sometidos a ciruga no cardaca ................................................................................................................................... S271 Paciente embarazada de alto riesgo .............................................................................................................................................. S271 Lesiones valvulares ........................................................................................................................................................................... S272 Enfermedades congnitas ................................................................................................................................................................. S272 Los lineamientos para realizar una anestesia regional neuroaxial en la paciente obsttrica en general son los mismos que para una paciente no embarazada? ............................................................................ S272 Qu diagnstico tienen las pacientes embarazadas bajo terapia anticoagulante? ....................................................................... S272 Las pacientes arriba mencionadas se pueden complicar an ms en su estado gravdico? ........................................................ S272 En las pacientes obsttricas con prpura trombocitopnica inmune con plaquetas 50,000 est recomendada la anestesia regional? ................................................................................................. S272 Cul es la conducta a seguir con respecto al INR para indicar un bloqueo neuroaxial? ............................................................ S272 Paciente sometido a ciruga ortopdica mayor ............................................................................................................................. S273 Cul es la conducta a seguir en el paciente sometido a ciruga ortopdica mayor manejado con anestesia regional bajo un rgimen de frmacos tromboprofilcticos tipo warfarina? ......................................................... S273 En la experiencia cul es el porcentaje del paciente politraumatizado que se puede manejar con anestesia regional? ................................................................................................. S273 Qu recomendaciones son importantes en un paciente politraumatizado para los procedimientos regionales? ......................................................................................... S273 En el paciente politraumatizado reintervenido quirrgicamente es recomendable la anestesia regional como cualquier otro paciente? ....................................................................................... S273 Es frecuente la aplicacin de heparinas en pacientes traumatizados? ......................................................................................... S273 En qu casos se indica la administracin de heparinas? ............................................................................................................ S273 Paciente con tratamiento herbolario ............................................................................................................................................. S274 Paciente bajo tratamiento con dolor crnico ................................................................................................................................ S274 Conclusiones ...................................................................................................................................................................................... S274
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INDEX Editorial
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Guide of clinical practice based in evidence for the management of regional anesthesia and anticoagulation ................................................................................ S247
Introduction ....................................................................................................................................................................................... S248 Objetives of the guide ....................................................................................................................................................................... S248 Scope of the Guide ............................................................................................................................................................................ S249 Limitations of the guide .................................................................................................................................................................... S249 Users ................................................................................................................................................................................................... S249 Methodology for the development of the guide ............................................................................................................................. S249 Conformation of the Consensus Group ...................................................................................................................................... S249 Development of the Guide ........................................................................................................................................................... S249 Search of the biomedic literature ................................................................................................................................................. S250 Recommendations of the Guide .................................................................................................................................................. S250 Actualizations of the Guide ......................................................................................................................................................... S250 Implementation and following ..................................................................................................................................................... S250 Recommendations, evidence level and justification ...................................................................................................................... S251 General Recommendation ................................................................................................................................................................ S251 Coagulation mechanism ............................................................................................................................................................... S251 Models of the coagulation ways .................................................................................................................................................. S251 Coagulation tests ......................................................................................................................................................................... S254 What is and for what is good the INR? ....................................................................................................................................... S255 Is essential the thromboelastography in all the hospitalary Units? For what is good? ............................................................... S255 General classification of the medicines for to modify the coagulation ........................................................................................ S255 Which is the action mechanism of the different groups of medicines over the coagulations system? ........................................ S255 In how much time the are effect of the medicine for the alter the coagulation? ........................................................................... S259 At present many patients are subjected low the effect of AINEs at low or high doses with ingestion of chronic or acute form What considerations are there with that patients at to realize a regional anesthesia? ................................................................... S259 Neuroaxial anatomy .......................................................................................................................................................................... S259 How is defined the intraspinal hematoma (epidural/spinal)? ....................................................................................................... S259 Which is the incidence and prevalence of the neuroaxial hematomas? ........................................................................................ S259 Risk factors of the hematoma .......................................................................................................................................................... S261 Are there risk factors for the presentation of neuroaxial hematomas? Whic are? ....................................................................... S261 Which are the clinic dates of a neuroaxial hematoma? ................................................................................................................ S262 How is diagnosed and treated that complications? ...................................................................................................................... S263 Analgesia and regional anesthesia .................................................................................................................................................. S265 What type of patients are submitted at a procedure of analgesia-regional anesthesia? ................................................................ S265 In what type of surgical procedures is necessary the anticuagulation in the perioperative (pre-trans-postoperative)? ............................................................................................. S266 Which are the types of anticoagulant medicines most commonly indicated in the perioperative? .............................................. S266 In patients to realize a procedure of analgesia-regional anesthesia, Which are the coagulation laboratory studies are requested? ...................................................................................................... S266 Which is the time necessary for to suspend a chronic treatment with medicines for to alter the coagulation? ........................... S266 How soon is normalized the activity of coagulation? .................................................................................................................. S266 In how much time is applied the neuroaxial anesthesia in accordance with the doses, hourly of the medicines for to modify the coagulation? ..................................................................................... S267 In case of the leave a catheter for subsequent doses, in what moment is placed and retired in acordance at the doses of the medicines for to modify the coagulation? ............................................................... S267
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Which is the most important recommendation in the patient with continuous catheter for to be able realized the diagnostic difference before a medullar compression? ............................................................................ S268 Which are the complications what there are when is aplicated a neuroaxial anesthesia in patients with medicines for to modify the coagulation? ....................................................................... S268 Analgesia/anesthesia of peripheral and plexus nerves ................................................................................................................. S268 Which are the risk of to apply a plexus blockade or of peripheral nerves in patients low treatment with medicines for to modify the coagulation? ................................................................................... S268 How much (time) is applied the blockade of peripheral or plexus nerve in accordance with the doses and hourly of the medicines for to modify the coagulation? ........................................................ S269 In case of to leave a catheter for subsequent doses, in what moment is placed and retired in accordance at the doses of the medicines for to modify the coagulation? ............................................................. S269 Which is the interval security for to realize a peripheral blockade in patients low a regime with HBPM? ......................................................................................................................... S269 Are there evidence of contraindication of that blockades in patients with medicines for to modify the coagulation? .......................................................................................................... S269 What complications are presented with the association of that blockades and anticoagulant treatment? ............................................................................................................................ S270 How are treated that complications? ............................................................................................................................................ S270 Is presented a retroperitoneal hematoma after of a blockade of the psoas compartment in anticoagulated patients? ........................................................................................... S270 Which is the symptomatology and treatment of a retroperitoneal hematoma? ............................................................................ S270 Special groups .................................................................................................................................................................................... S270 Patient suffering from a hearth disease ....................................................................................................................................... S270 Patients submitted at non cardiac surgery ................................................................................................................................... S271 Pregnant patient of high risk ....................................................................................................................................................... S271 Valvular lesions ................................................................................................................................................................................. S272 Congenital diseases ........................................................................................................................................................................... S272 The guidelines for the realize a neuroaxial regional anesthesia in the obstetric patient are the sames what for a pregnant patient? .............................................................................................. S272 What diagnosis are in the pregnant patients low anticoagulant therapy? .................................................................................... S272 Are there risk in the patients above mentioned in its gravid state? .............................................................................................. S272 In the obstetric patients with immune thrombocytopenic purpura with platelet 50,000 is recommended the regional anesthesia? ................................................................................................... S272 Which is the conduct at to follow with respect at INR for to indicate a neuroaxial blockade? ................................................... S272 Patient submitted at major orthopedic surgery ........................................................................................................................... S273 Which is the conduct at to follow in the patient submitted at major orthopedic surgery managed with regional anesthesia low a regime of thromboprophylactic medicines warfarine type? ....................................................... S273 In the experience, which is the percentage of the polytraumatized patient managed with regional anesthesia? ........................................................................................................ S273 What recommendations are importants in a polytraumatized patients for the regional procedures? .......................................................................................................... S273 In the polytraumatized patient surgically intervened, is recommended the regional anesthesia as any other patients? .................................................................................................. S273 Is frequent the application of heparins in traumatized patients? .................................................................................................. S273 In what cases is indicated the administration of heparins? .......................................................................................................... S273 Patient with herbalist treatment .................................................................................................................................................... S274 Patient low treatment with chronic pain ...................................................................................................................................... S274 Conclusions ........................................................................................................................................................................................ S274
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EDITORIAL Vol. 32. Supl. 2, Julio-Septiembre 2009 pp S245-S246
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El Colegio Mexicano de Anestesiologa se esfuerza cotidianamente en buscar las vas y propuestas para mejorar la calidad y seguridad en la prctica de la anestesiologa. Para esto ha implementado y fomentado, desde su fundacin, el desarrollo de programas de actualizacin mdica continua, sesiones acadmicas y un gran nmero de proyectos editoriales dentro de los que destaca la Revista Mexicana de Anestesiologa y que al paso del tiempo han impactado de manera positiva en el desarrollo clnico, acadmico y asistencial de nuestra especialidad. Como corporacin activa y de vanguardia ha convocado, desde hace algunos aos, a grupos de trabajo para el desarrollo de guas de prctica clnica en las cuales ha participado, en un trabajo conjunto e incluyente, un gran nmero de anestesilogos y otros especialistas representantes de las diferentes instituciones pblicas y privadas. El resultado de estos consensos han sido documentos de gran vala basados en un anlisis profundo, metodolgico y sistemtico de la evidencia cientfica que han puesto al alcance de todos nuestros colegas una herramienta de gran valor que adems de su impacto en la prctica clnica se convirtieron en basamento para el desarrollo de propuestas de ley que capitalizaron en leyes. La anticoagulacin se ha posicionado en nuestros das como un procedimiento teraputico que impacta en un gran nmero de escenarios y especialidades de la medicina contempornea y ha pasado de ser de un nicho restringido a una, podramos decir, subespecialidad de la medicina, pues conocer a profundidad todos los aspectos relacionados a esta herramienta teraputica, es una labor compleja en la que estn involucradas mltiples enfermedades, mecanismos de accin, dosificacin, medicamentos, recomendaciones, etc. De esta manera basta, consultar cualquier buscador en medios electrnicos para darnos una idea del caudal de conocimientos generados para su implementacin y manejo racional. La enfermedad tromboemblica venosa ocupa un lugar preponderante por su elevada prevalencia, incidencia y morbimortalidad. El Colegio Mexicano de Anestesiologa, conciente de este problema, desarroll en conjunto con otras Asociaciones y Colegios mdicos una reunin de expertos que result en un valioso documento publicado como suplemento de nuestra revista en el ao 2007 y en el que se present a la comunidad anestesiolgica todo lo relacionado con este grave problema de salud, enfatizando en la urgente necesidad de implementar a nivel hospitalario su deteccin oportuna en base a factores de riesgo y polticas de tromboprofilaxis, en el entendido de que el enfermo quirrgico tiene, en especial, un elevado riesgo tromboemblico venoso, y que el anestesilogo es copartcipe en su deteccin y manejo como parte del abordaje perioperatorio. Como resultado natural de este primer documento naci la necesidad de abordar un tema espinoso y difcil relacionado a la anticoagulacin y la anestesia regional, tomando en cuenta en primer lugar que la anestesia regional
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tiene aplicacin universal y que gracias a los adelantos tecnolgicos que ha alcanzado recientemente tiene una muy extensa lista de indicaciones, y por otro lado, cada vez es mayor el nmero de enfermos que van a ser sometidos a un procedimiento anestsico loco-regional y que reciben algn tipo de anticoagulacin dentro de la que se incluye la tromboprofilaxis. Esto ha creado gran confusin y aun temor en el grupo que va a intervenir a un enfermo que recibe medicamentos que interfieren con la coagulacin, lo que impacta en la toma de decisiones. Este problema no es propio de nuestro pas ya que el nmero de enfermos anticoagulados que tienen que ser intervenidos quirrgicamente se ha incrementado de manera significativa en todo el mundo y de manera paralela el nmero de publicaciones relacionadas a las mejores prcticas para su abordaje. De esta manera han aparecido diferentes guas de prctica clnica dentro de las que destacan las desarrolladas por la ASRA en las que se analiza el manejo a seguir en este grupo de enfermos. A pesar de lo anterior, en nuestro pas exista gran vaco en relacin a este interesante y toral tema, por lo que el Colegio Mexicano de Anestesiologa tom cartas en el asunto y organiz un grupo de consenso mexicano que emitiera recomendaciones basadas en la evidencia cientfica. El documento que pongo a su consideracin es resultado de un gran nmero de sesiones de intenso trabajo en las que se revis y analiz a profundidad cada uno de los aspectos relacionados a la anticoagulacin y la anestesia loco-regional, desde sus fundamentos hasta su implementacin en lo general y en diferentes escenarios. Es importante hacer de su conocimiento que cada una de las recomendaciones y sugerencias emitidas se basaron en un estricto anlisis y graduacin de la evidencia cientfica en base a los fundamentos recomendados por la metodologa GRADE. Para poder llevar a cabo este consenso se conjuntaron las voluntades, conocimiento, experiencia, esfuerzo analtico y tiempo de un grupo de expertos. En especial quiero reconocer y agradecer a la Dra. Guadalupe Zaragoza por su compromiso y gran labor para poder llevar a buen trmino este difcil trabajo, a los Drs. Jorge Aldrete y Judith Casillas y a la Lic. Karla Nieto por la logstica y su asistencia tcnica en la elaboracin del manuscrito, as como al laboratorio SANOFI-AVENTIS, en especial a las Dras. Judith Daz y Alicia Galvn y a los Drs. Daniel Hernndez y Roberto Rodrguez por su apoyo incondicional y transparente para hacer llegar estas Guas de Prctica Clnica a todos ustedes. El Colegio Mexicano de Anestesiologa, comprometido con los anestesilogos mexicanos, la seguridad de los enfermos y la calidad de la prctica de nuestra especialidad, se mantiene a la vanguardia de la Anestesiologa Mexicana con esta Gua de Prctica Clnica Basada en la Evidencia para el Manejo de la Anestesia Regional y Anticoagulacin. Todos los que conformamos el grupo de trabajo estamos convencidos que la lectura y consulta de este texto ser de utilidad para su trabajo cotidiano.
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Dr. Ral Carrillo Esper
Coordinador del Consenso. Coordinador del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiologa
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Vol. 32. Supl. 2, Julio-Septiembre 2009 pp S247-S276
Documento de Consenso Gua de prctica clnica basada en la evidencia para el manejo de anestesia regional y anticoagulacin
RESUMEN
Objetivo: Realizar una Gua actualizada basada en la evidencia que proporcione recomendaciones para el manejo adecuado de la anestesia regional en pacientes que se encuentren recibiendo tratamiento anticoagulante o antitrombtico, que sean aplicables a distintos procedimientos anestsicos a travs de un Consenso Mexicano de Anestesia Regional y Anticoagulacin. Material y mtodos: Se realiz una revisin y anlisis clnico en bsqueda de literatura e informacin biomdica y revisiones sistemticas de estudios considerados relevantes para la elaboracin de la gua, llevndose a cabo mediante una bsqueda electrnica de todos los estudios relacionados con los temas propuestos por los expertos y se descartaron los estudios que no cumplan los criterios de inclusin. Los expertos incluyeron referencias secundarias identificadas en los estudios encontrados por las bsquedas electrnicas realizadas. Los estudios en los que se fundamentaron las recomendaciones fueron evaluados segn los estndares de GRADE Working Group, por los expertos participantes. Resultados: En la elaboracin de la gua participaron 14 especialistas en anestesia y cuatro residentes de alta especialidad. Los 18 expertos definieron el alcance de la gua, los temas a evaluar y las preguntas relevantes a las que se debera dar respuesta. Se designaron nueve temas de trabajo para los expertos: mecanismo de coagulacin, modelos de las vas de coagulacin, pruebas de coagulacin, clasificacin general de los frmacos que modifican la coagulacin, anatoma neuroaxial, definicin de hematoma intraespinal, factores de riesgo de hematoma, analgesia y anestesia regional y grupos especiales. Cada tema fue desarrollado con la respuesta de preguntas especificadas por el grupo de expertos, agregando cuadros y figuras complementarios. Conclusiones: Es necesario que el anestesilogo est consciente de las posibles complicaciones del uso de los nuevos frmacos antiplaquetarios/anticoagulantes. El grupo mexicano recomienda el apego a los lineamientos del Consenso Espaol, por la similitud gentica. La realizacin de una tcnica regional en el escenario quirrgico de la anticoagulacin profilctica es una decisin clnica; sin embargo, es necesario el anlisis del riesgo-beneficio de la necesidad de una tcnica de anestesia regional, e incluir monitoreo estrecho, cuidadosa colocacin de catteres, retiro en tiempo ptimo y estrecho monitoreo de los signos neurosensitivos para reducir el riesgo de complicaciones.
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SUMMARY
Palabras clave: Analgesia y anestesia regional, frmacos antiplaquetarios, frmacos anticoagulantes, hematoma intraespinal.
Objective: To develop an up to date, evidence-based Guide which can provide recommendations for the adequate management of regional anesthesia in patients
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Gua para el manejo de anestesia regional y anticoagulacin

who are receiving anticoagulant or antithrombotic treatment and which can become applicable to different anesthetic procedures through a Consenso Mexicano de Anestesia Regional y Anticoagulacin (Mexican Consensus on Regional Anesthesia and Anticoagulation). Material and methods: For the development of the guide, clinical reviews and analyses were carried out to find biomedical literature and information, as well as systematic examinations of studies considered pertinent by means of an electronic search of all studies related to the themes proposed by the experts, eliminating those studies which did not meet inclusion criteria. The experts also included the secondary references identified in studies found through the electronic searches. Those studies which served as the foundation for the recommendations were evaluated in accordance to the GRADE Working Group by the participating experts. Results: Fourteen expert anesthesiologists and four high specialization residents participated in the development of the guide. This group of 18 participants defined the scope of the guide, the topics to be evaluated and the pertinent questions which needed to be addressed. There were nine work topics designated for the experts: coagulation mechanisms, coagulation path models, coagulation tests, general classification of medications which modify coagulation, neuraxial anatomy, definition of intraspinal hematoma, hematoma risk factors, regional analgesia and anesthesia, and special groups. Each topic was developed in order to respond to the question specified by the group of experts, and included complementary charts and figures. Conclusions: It is necessary for the anesthesiologist to be aware of the possible complications arising from the use of new antiplatelet/anticoagulant medications. The Mexican group advises compliance with the guidelines established by the Spanish Consensus, due to the genetic similarity. The use of a regional technique for prophylactic anticoagulation within the surgical arena is a clinical decision; however, it is essential to carry out a risk-benefit analysis of the necessity of a regional anesthetic technique, and to include close monitoring, a careful placement of catheters, withdrawal in optimal time and close supervision of signs of neurosensitivity in order to reduce the risk of complications. Key words: Regional analgesia and anesthesia, antiplatelet medications, anticoagulant medications, intraspinal hematoma.
INTRODUCCIN Existe un aumento en el nmero de pacientes que utilizan frmacos antitrombticos y trombolticos debido a la elevada prevalencia de enfermedades cardiovasculares, pulmonares o tromboemblicas, lo que ha ocasionado que se presenten de manera frecuente alteraciones durante un acto anestsico al que pudieran ser sometidos dichos pacientes y las implicaciones mdicas que pudiese tener su abrupta interrupcin. Dichos frmacos son capaces de inhibir los procesos implicados en la hemostasia, lo que puede ocasionar complicaciones hemorrgicas durante la intervencin quirrgica, siendo esto un gran reto para el anestesilogo(1,2). Para el adecuado manejo de estos pacientes, se han elaborado documentos y guas que intentan dar recomendaciones y consejos para la correcta prctica anestsica en dichos casos, con la finalidad de ofrecer la mejor opcin de tratamiento o reducir los riesgos inherentes a los procedimientos. Por lo tanto, se considera necesaria la realizacin de una Gua actualizada basada en la evidencia a travs de un Consenso Mexicano de Anestesia Regional y Anticoagulacin.
Uno de los campos ms importantes dentro de la evaluacin en medicina es la sntesis de conocimientos, basada en estrategias preventivas, diagnsticas y teraputicas. Entre la sntesis de conocimientos a las cuales recurre la evaluacin mdica figuran las conferencias de consenso. Un Consenso nos permite establecer el estado de los conocimientos en un momento dado, as como definir una posicin cuando se trata de una conducta discutible, ya sea preventiva, diagnstica e incluso teraputica, que busca mejorar la prctica clnica. OBJETIVOS DE LA GUA Proporcionar recomendaciones para el manejo adecuado de la anestesia regional en pacientes que se encuentren recibiendo tratamiento antitrombtico, que sean aplicables a distintos procedimientos anestsicos, como lo son anestesia neuroaxial, anestesia regional perifrica, anestesia en trauma y ortopedia, anestesia aplicada en ginecoobstetricia y anestesia aplicada en grupos especficos de pacientes, tales como pacientes cardipatas, neumpatas, en situaciones de dolor crnico y aquellos que utilicen la herbolaria de manera usual.
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Las recomendaciones se basaron en el Consenso de expertos mexicanos en anestesia regional. La gua es transparente en relacin a la bibliografa que sustenta el nivel de evidencia, las recomendaciones y el mtodo usado para el desarrollo de las guas, lo que permite que sea replicable. ALCANCE DE LA GUA Las recomendaciones se han agrupado en diferentes secciones, de acuerdo con las condiciones especficas que caracterizan los procedimientos anestsicos a los que van dirigidas: Mecanismo de coagulacin Modelos de las vas de coagulacin: Va clsica Nuevo modelo celular Pruebas de coagulacin Clasificacin general de los frmacos que modifican la coagulacin Heparinoide Inhibidores de la propagacin de la coagulacin Antiagregantes plaquetarios Anticoagulantes orales Anatoma neuroaxial Definicin de hematoma intraespinal Factores de riesgo de hematoma Analgesia y anestesia regional Grupos especiales: Paciente cardipata: fibrinolticos Paciente embarazada de alto riesgo Paciente sometido a ciruga ortopdica mayor Paciente con tratamiento herbolario Paciente bajo tratamiento por dolor crnico LIMITACIONES DE LA GUA Esta gua no cubre poblaciones con condiciones diferentes a las mencionadas, tales como pacientes con quemaduras, muerte enceflica en proceso de donacin de rganos, padecimientos psiquitricos y sndromes de abstinencia al alcohol y psico-estimulantes. USUARIOS Esta gua ha sido elaborada para ser usada por mdicos anestesilogos que estn involucrados en el manejo de anestesia regional. Tambin puede ser utilizada para labores docentes con residentes y estudiantes. Se encuentra incluido un glosario de las abreviaturas y trminos usados en el texto.
METODOLOGA PARA EL DESARROLLO DE LA GUA Conformacin del Grupo de Consenso Se invit a participar en la elaboracin de la gua a un total de 20 mdicos especialistas de origen mexicano, de los cuales aceptaron 17; sin embargo, a lo largo del Consenso se incorporaron cinco asistentes ms y cuatro desertaron, por lo que en la participacin de la elaboracin de la gua se encontr un total de 18 personas. Los invitados fueron escogidos por los organizadores del proyecto, el Dr. Ral Carrillo Esper, Ex presidente del Colegio de Anestesiologa y La Dra. Guadalupe Zaragoza Lemus, Jefa del Servicio de Anestesia en el Instituto Nacional de Rehabilitacin, basndose en criterios como su experiencia en el tema y en la metodologa para el desarrollo de las guas. En la elaboracin de la gua participaron 14 especialistas en anestesia, y cuatro residentes de alta especialidad. Dr. Ral Carrillo Esper Dra. Guadalupe Zaragoza Lemus Dr. Gabriel Enrique Meja Terrazas Dr. Jaime Rivera Flores Dra. Diana Moyao Garca Dr. Miguel ngel Genis Rondero Dra. Delfina Ortiz Marmolejo Dra. Mara Paz Balbina Surez Muoz Dr. Sergio Tenopala Villegas Dr. Alfredo Covarrubias Gmez Dr. Manuel Marrn Pea Dra. Laura Silva Blas Dra. Wendy Garca Reyes Dr. Javier Mrquez Gutirrez Residentes de alta especialidad: Dra. Edith Rentera Dra. ngeles Garduo Dr. Alfredo Panoso Dra. Lorena Lpez Len Desarrollo de la gua Los 18 expertos definieron el alcance de la gua, los temas a evaluar y las preguntas relevantes a las que se debera dar respuesta. Se designaron siete grupos de expertos por tema. Se capacit a los expertos en la metodologa a seguir y se acogi la propuesta del Garding of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group(3) para emitir el grado de recomendacin y evaluar la calidad de la evidencia, de acuerdo con los criterios expresados en el cuadro I.
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Gua para el manejo de anestesia regional y anticoagulacin Cuadro I. Graduacin de las recomendaciones. Descripcin del grado de recomendacin 1A Recomendacin fuerte Calidad de la evidencia alta Riesgo/beneficio y barreras El beneficio es superior al riesgo y las barreras, o viceversa Calidad metodolgica de la evidencia Ensayo clnico con distribucin aleatoria (ECA) sin limitaciones importantes o estudios observacionales con evidencia muy fuerte ECA con importantes limitaciones (resultados inconsistentes o imprecisos, debilidades metodolgicas, evidencia indirecta) o, excepcionalmenestudios observacionales con evidencia Estudios observacionales o series de casos ECA sin limitaciones importantes o estudios observacionales con evidencia muy fuerte ECA con importantes limitaciones (resultados inconsistentes o imprecisos, debilidades metodolgicas, evidencia indirecta) o, excepcionalmente, estudios observacionales con fuerte evidencia Estudios observacionales o series de casos
1B Recomendacin fuerte Calidad de la evidencia moderada
El beneficio es superior al riesgo y a las barreras o viceversa
te, fuerte 1C Recomendacin fuerte Calidad de la evidencia moderada 2A Recomendacin dbil Calidad de la evidencia alta 2B Recomendacin dbil Calidad de evidencia moderada
El beneficio es superior al riesgo y a las barreras, o viceversa El beneficio est casi equilibrado con el riesgo El beneficio est casi equilibrado con el riesgo
2C Recomendacin dbil Calidad de la evidencia baja o muy baja
Incertidumbre en la estimacin del riesgo, beneficio y barreras, o pueden estar equilibradas
Modificado de: Garding of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group(3).
Bsqueda de la literatura biomdica La estrategia fue diseada por expertos en bsqueda de literatura e informacin biomdica y revisiones sistemticas. Los criterios de inclusin de los artculos fueron: 1. Tipos de estudio: ensayos clnicos con asignacin aleatoria, revisiones sistemticas, estudios de cohortes, casos y controles, estudios descriptivos, series de casos. 2. Tipos de pacientes: adultos que hubieran sido sometidos a intervenciones que requiriesen anestesia regional perifrica y neuroaxial y que se encontraran bajo tratamiento anticoagulante. La identificacin de los estudios relevantes se llev a cabo mediante una bsqueda electrnica de todos aquellos relacionados con los temas propuestos. De la bsqueda bibliogrfica se seleccionaron los estudios considerados relevantes para la elaboracin de la gua y se descartaron los que no cumplan los criterios de inclusin o correspondan a referencias ya identificadas en otra base de datos. Adicionalmente, los expertos incluyeron referencias secunda-
rias identificadas en los estudios encontrados por las bsquedas electrnicas realizadas por ellos, incluyendo algunas de ellas en la bibliografa. Los estudios en los que se fundamentaron las recomendaciones fueron evaluados segn los estndares de GRADE Working Group(3) por los expertos participantes. Recomendaciones de la gua La distribucin de las recomendaciones finales segn el grado de recomendacin figuran en el cuadro II. Actualizacin de la gua Se propone que la gua sea actualizada a los dos aos de la fecha de publicacin.
Implementacin www.medigraphic.com y seguimiento Exoneracin Se debe recordar que la gua slo es una herramienta til para mejorar las decisiones mdicas, y debe ser utilizada
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teniendo en cuenta el criterio mdico, las necesidades y preferencias de los pacientes y la disponibilidad de los medios locales. Nuevos resultados de la investigacin clnica pueden proporcionar nuevas evidencias que hagan necesario cambiar la prctica usual, antes de que esta gua sea actualizada. RECOMENDACIONES, NIVEL DE EVIDENCIA Y JUSTIFICACIN Esta gua se presenta como una lista de recomendaciones para cada pregunta del tema seleccionado. RECOMENDACIN GENERAL Contenido: 1. Mecanismo de coagulacin 2. Modelos de las vas de coagulacin: a) Va clsica b) Nuevo modelo celular 3. Pruebas de coagulacin 4. Clasificacin general de los frmacos que modifican la coagulacin a) Heparinoide b) Inhibidores de la propagacin de la coagulacin c) Antiagregantes plaquetarios d) Anticoagulantes orales 5. Anatoma neuroaxial 6. Definicin de hematoma intraespinal 7. Factores de Riesgo de Hematoma 8. Analgesia y anestesia regional 9. Grupos Especiales:
a) b) c) d) e)
Paciente cardipata: fibrinolticos Paciente embarazada de alto riesgo Paciente sometido a ciruga ortopdica mayor Paciente con tratamiento herbolario Paciente bajo tratamiento por dolor crnico Mecanismo de coagulacin
Cmo se lleva a cabo la cascada de la coagulacin? La coagulacin es un proceso complejo que se desarrolla para mantener la hemostasia cuando hay alguna lesin vascular(4), es decir, la hemostasia representa el cese fisiolgico de la hemorragia(5). Esto se consigue en primer lugar con el espasmo vascular que es la respuesta autonmica del propio vaso sanguneo, posteriormente se forma un tapn plaquetario y despus un cogulo sanguneo. Finalmente, para darle firmeza a este cogulo, hay una proliferacin de tejido fibroso dentro de l. En el cuadro III se enlistan los nombres y las caractersticas de cada factor involucrado en la coagulacin. Modelos de las vas de coagulacin a) Va clsica Para un mejor entendimiento, podemos dividir la hemostasia en primaria, que es la interaccin entre el endotelio y la
Cuadro III. Nomenclatura de los factores de coagulacin. Factor Sinnimo Fibringeno Protrombina Proacelerina, factor lbil No asignado Proconvertina, autoprotrombina I Factor antihemoltico A, globulina antihemoflica Factor de Christmas, componente tromboplastnico Factor de Stuart-Power, trombocinasa, autoprotrombina III Antecedente tromboplstico del plasma Factor de Hageman Factor estabilizante de la fibrina Factor tisular o celular Factor de Fletcher Factor de Fitzgerald-Williams-Flaujeauc (CHWM)
Cuadro II. Distribucin de las recomendaciones finales segn su grado. Grado de recomendacin 1A recomendacin fuerte 1B Recomendacin fuerte 1C Recomendacin fuerte 2A Recomendacin dbil 2B Recomendacin dbil 2C Recomendacin dbil Total
Modificado de: Garding of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group(3).
Factor I Factor II Factor V Factor VI Factor VII Factor VIII Factor IX Factor X Factor XI Factor XII Factor XIII FT Precalicrena Ciningeno de alto peso
Calidad de Calidad de moderada Calidad de o muy baja Calidad de Calidad de moderada Calidad de o muy baja
la evidencia alta la evidencia la evidencia baja la evidencia alta la evidencia
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la evidencia baja
Modificado de: Enfermedad tromboemblica venosa: Gua Prctica(6).
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Gua para el manejo de anestesia regional y anticoagulacin Cuadro IV. Caractersticas de los factores de coagulacin. Factor Categora Protena estructural Protena Gla Cofactores soluble Protena Gla Cofactores soluble Protena Gla Protena Gla Protena no Gla Protena no Gla Protena no Gla Factor tisular Protena no Gla Cimingeno de alto peso Concentracin g/mL 2,000 a 4,000 100 a 150 5 a 10 0a5 0a1 4a5 8 a 10 5 30 10 30 a 50 70 a 90 Vida media (horas) 72 a 120 60 a 70 12 a 16 3a6 8 a 12 18 a 24 30 a 40 52 60 4a8 35 150 Cromosoma 4 11 1 13 X X 13 4 5 1.6 1 4 3 Vit. K No S No No S S S No No No No No No
I II V VI VII VIII IX X XI XII XIII FT Precalicrena CHWM
Modificado de: Enfermedad tromboemblica venosa: Gua Prctica(6).
plaqueta y la hemostasia secundaria, en la que hay una participacin de los factores de coagulacin para formar una red de fibrina e integrar el cogulo. Hemostasia primaria Posterior a la lesin de un vaso, hay una adhesin y agregacin plaquetaria para formar un tapn hemosttico. El proceso desde que se expone la colgena hasta que hay adhesin plaquetaria tarda de 2 a 4 segundos en condiciones normales. La agregacin plaquetaria primaria se realiza al activarse el complejo IIb/IIIa y permitir la unin entre las plaquetas, posteriormente hay liberacin de compuestos intraplaquetarios y agregacin secundaria de nuevas plaquetas al tapn hemosttico. Hemostasia secundaria Todas las protenas y componentes involucrados en la coagulacin existen bajo condiciones fisiolgicas normales circulando en el plasma en forma inactiva, es decir, en forma de proenzimas o cimgenos que sern convertidos a enzimas por ruptura de uniones peptdicas cuando sea necesario. Ciertos factores especficos, el II, VII, IX y X, y las dos protenas reguladoras, la C y la S, requieren de la vitamina K para su adecuado funcionamiento, pueden ser sintetizados pero estn incompletos y por lo tanto no pueden participar eficazmente en la coagulacin. Para poder entender este mecanismo, Morawitz (llamado el padre de la hemostasia) en 1904, describi cmo los vasos liberan una tromboplastina tisular necesaria para ini-
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ciar el proceso de coagulacin. As mismo, habl de la protrombina, el fibringeno, el calcio y la tromboplastina como componentes fundamentales de la coagulacin. Tambin coment que existan antitrombinas que modulan la trombocinasa (factor tisular). En 1960 se describi un modelo que explicaba de una manera ms didctica el complejo proceso de la coagulacin, compuesto por varios pasos secuenciales donde un factor de coagulacin activa otro y as sucesivamente en forma de una cascada. Este modelo consta de dos vas (intrnseca y extrnseca) que confluyen en un punto, el factor X y su objetivo final es la formacin del cogulo sanguneo. La va intrnseca se inicia con el dao vascular y la interaccin de superficies con carga negativa con los factores XII, precalicrena y ciningeno de alto peso molecular. Y la va extrnseca inicia con la unin del factor VII activado por las plaquetas y el factor tisular expuesto del endotelio daado. Ambas vas activan al factor X y ste, con el factor V activado, convierten la protrombina en trombina (Figura 1). Sin embargo, aunque este modelo es el fundamento para la explicacin de las pruebas de coagulacin, no se encuentra demostrado in vivo(7), no explica por qu la deficiencia de factor XII, ciningeno de alto peso molecular o precalicrena no producen tendencia al sangrado crnico, y tampoco da explicacin al hecho de que la falta de algn factor en una va sea compensado por la otra. Es por esta razn que se han creado nuevos modelos que expliquen de manera ms precisa y certera el proceso de coagulacin, como el modelo celular que explica la coagulacin a partir del factor tisular y el factor VII.
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TTP Va intrnseca Superficie. Kalicrena XII XII activado XI XI activado IX IX activado
TP Va extrnseca Endotelio daado Factor tisular Factor VII Factor VII activado
Plasmina
Calcio Fosfolpidos VIII
Calcio
Factor X Factor X activado Calcio Fosfolpidos Factor V
Factor X
Factor II activado Fibringeno Plasmina Fibrina Fibrina Productos de Plasmina Degradacin Disfuncin Plasmingeno plaquetaria Factor II
Figura 1. Esquema de la cascada de coagulacin.
En el modelo celular las superficies celulares constituyen el ambiente natural donde se desarrollan las reacciones de la coagulacin sangunea. Las plaquetas tienen mltiples receptores y son la superficie ms eficiente para la generacin de trombina pero carecen de FVII, el cual se encuentra en el endotelio vascular. Este modelo consta de tres fases que pueden superponerse: iniciacin, propagacin y formacin del cogulo de fibrina. Iniciacin. El complejo formado por el factor VII activado con el factor tisular (FT/FVIIa) activa tanto al factor IX como al X. El factor X activado es necesario para que tenga lugar la activacin plaquetaria y el factor IX activado se requiere para que tenga lugar una produccin suficiente de trombina. Cuando el complejo FT/FVIIa genera factor X, se activa el inhibidor de la va del factor tisular (IVFT). El factor X activado tambin genera pe-
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queas cantidades del factor V activado, formando microdosis de trombina. Amplificacin. La trombina generada sobre la superficie celular activa otros procesos enzimticos: FV, FVIII, FXI y plaquetas. Propagacin. El factor IX activado es inhibido ms lentamente por la antitrombina y no es neutralizado por el IVFT. El factor IX se une a las plaquetas, as como a los factores V y VIII activados para propagar y sostener la reaccin. El complejo IXa/VIIIa es suministro continuo de factor X activado para generar trombina, y finalmente, el factor X activado, unido a la plaqueta en presencia de factor V activado, convierten la protrombina en trombina en grandes cantidades para el cogulo de fibrina. En la figura 2 se muestra de manera esquemtica este modelo de coagulacin.
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Factor tisular + Factor VII activado VII + FT
Endotelio lesionado
iniciacin
Plaqueta Xa
Las pruebas de laboratorio ms usadas para evaluar la
INR ndice de Quick TP Tiempo de protrombina
Valor normal 85 a 100% (INR 1.0-1.2) Valor normal 10.4 a 14.4 segundos Controla la anticoagulacin por AO Su alteracin aislada es rara (slo en dficit del factor VIII) Sensible en alteraciones hepticas por la disminucin de la formacin de factores de sntesis heptica TTPa Tiempo de tromboplastina Valor normal 30 segundos parcial activada Controla la anticoagulacin por heparina Su alteracin suele denotar dficits moderados de los factores de la coagulacin TT Tiempo de trombina Se altera cuando hay un dficit severo de los factores de la coagulacin, ya que no se puede producir fibringeno en cantidades suficientes; tambin en los casos raros de hipofibrinogenemia Valor referencial respecto al valor del control o testigo Fibringeno Valor normal > 1 g/L La coagulacin est muy afectada y es muy difcil cuando es inferior a 0.7 g/L Puede estar disminuido en hepatopatas graves. Es necesario para la agregacin plaquetaria TEG Tromboelastografa Descrita originalmente en 1948, aporta una visin ms global del proceso de la coagulacin. Para su diagnstico precisa sangre completa (total) PFA-100 Se trata de una prueba relativamente especfica del control de la adhesin plaquetaria, valorando la interaccin entre el colgeno y las plaquetas. No es predictivo del sangrado en pacientes bajo los efectos de anticoagulantes plaquetarios
Modificado de: Llau J. Hospital clnico Universitario de Valencia: 148-154( 8).
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amplificacin
Plaqueta activada Va Protrombina XIa IXa VIIIa Trombina

propagacin
Fibringeno
Figura 2. Modelo celular de la coagulacin.
Pruebas de coagulacin Cules son los estudios de laboratorio que evalan la coagulacin y cules son sus valores normales?
coagulacin se describen en el cuadro V, en el cuadro VI se pueden ver los parmetros de riesgo para la realizacin de bloqueos, mientras que en el cuadro VII se resmen las alteraciones de las pruebas de la coagulacin.
Cuadro V. Pruebas de coagulacin.
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Qu es y para qu sirve el INR? El INR o International Normalized Ratio (Rango Normalizado Internacional) es un clculo matemtico que se realiza para corregir las diferencias de los mtodos utilizados para medir el tiempo de protrombina con la finalidad de hacer ms homogneos y comparables los resultados obtenidos en diferentes lugares. El INR es un rango de tiempo de coagulacin comparado con el normal(8). Persona sana: INR cercano o igual a 1.0 Persona con fibrilacin auricular: rango entre 2.0 y 3.0 Prtesis valvulares mecnicas: rango entre 2.5 y 3.5 Pacientes con trombosis venosa pulmonar o tromboembolia pulmonar 2.0 a 3.0(8).
Es esencial la tromboelastografa en todas las unidades hospitalarias? Para qu sirve? Al ser la tromboelastografa el mtodo ms prctico y sencillo para determinar de manera correcta el proceso de coagulacin de un paciente mediante la integracin de la funcin plaquetaria con la cascada de la coagulacin y de la formacin con la lisis del cogulo, su utilidad la hace esencial en salas de ciruga y de cuidados intensivos. La tromboelastografa es un procedimiento que mide las propiedades viscoelsticas de la sangre mediante un anlisis electrodinmico contra el tiempo. Evala, de acuerdo a su curva de presentacin, la formacin de fibrina, la funcin plaquetaria y la lisis del cogulo(10). Clasificacin general de los frmacos que modifican la coagulacin
Cuadro VI. Parmetros de riesgo para la realizacin de bloqueo. Nivel de evidencia 1B. INR < 1.5 (TP 50%) y TTPa < 35 segundos INR 1.5 a 1.75 (TP 40 5%) INR > 1.75 (TP < 40%) TTPa > 45 segundos No riesgo Valorar individualmente No recomendable realizar bloqueo No recomendable realizar bloqueo
Cules frmacos alteran o modifican la coagulacin (tipos de frmacos, clasificacin)? Estos frmacos, as como sus familias, se resumen en la figura 3 y en el cuadro VIII. Cul es el mecanismo de accin de los diferentes grupos de frmacos sobre el sistema de coagulacin? El efecto anticoagulante de la heparina deriva de su capacidad para formar el complejo trombina-antitrombina-heparina. Brinkhous y cols.(12) describieron el efecto anticoagulante de la heparina, el cual est mediado por un componente endgeno del plasma, denominado cofactor de heparina (o
TP, tiempo de protrombina; TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activada. Modificado de: Llau J. Hospital clnico Universitario de Valencia: 148-154( 8).
Cuadro VII. Alteraciones en las pruebas de coagulacin. Mxima actividad Horas Horas de 2 a 4 horas Minutos 4 a 6 horas Normalizacin de hemostasia 1 a 3 das Entre 2 y 10 das al menos 12 h 2 a 4 horas 4 a 6 das Tiempo de hemorragia Alargado (++) Alargado (+++) Normal Normal o alargado (+) Normal
Agente AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) Antiagregantes plaquetarios HBPM HNF intravenosa Anticoagulantes orales
TP/INR Normal Normal Normal Alargado (+)
TTPa Normal Normal Normal Alargado (+++) Alargado (+)
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Alargado (+++)
TP, tiempo de protrombina; TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activada Modificado de: Frmacos que alteran la hemostasia y tcnicas regionales de anestsicas y analgsicas: recomendaciones de seguridad. 2001( 9).
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Modificado de: Alexander A. Anesthetic implications of the new anticoagulant and antiplatelet drugs. Journal of Clinical Anesthesia. 2008;20:228-237.
Figura 3. Frmacos que modifican la coagulacin.
antitrombina III) a partir del plasma. La antitrombina es un polipptido glucosilado de cadena nica, con PM 58 KDa, que inhibe con rapidez la trombina nicamente en presencia de heparina. Inhibe los factores de la coagulacin activados de las vas intrnseca y clsica, entre ellos la trombina, Xa, IXa, XIa, XIIa y calicrena, sin embargo, tiene poca actividad contra el factor VIIa. Su mayor efecto anticoagulante est dado por la inactivacin de la trombina y activacin del factor X (factor Xa) a travs del mecanismo dependiente de antitrombina-AT III(13). La heparina se une a la AT a travs de un pentasacrido de alta afinidad el cual est presente en 30% de las molculas de heparina. Las limitaciones farmacocinticas son causadas por unin de la AT y la heparina a protenas en el plasma, protenas liberadas por plaquetas y clulas endoteliales, produciendo un fenmeno de resistencia a la heparina. Otras limitantes son las siguientes: 1) Inhabilidad de la heparina para inactivar el factor Xa en el complejo protrombina-trombina unido a fibrina en la superficie subendotelial y 2) Inducir complicaciones como trombocitopenia y osteopenia(13). Por ello, la respuesta al anticoagulante se ajusta en cada paciente de acuerdo al tiempo de tromboplastina activado (TTPa) y en caso de usar dosis elevadas, se valora la respuesta con el tiempo de coagulacin activado (TCA). El TTPa se valora a seis horas de la administracin en bolo o en caso de infusin intravenosa continua; las concentraciones plasmticas de heparina teraputicas son de 0.3 a 0.7 U/mL basada en la cromatografa de factor anti-Xa, y los niveles de heparina de 0.2 a 0.4 U/ mL usando sulfato de protamina.
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Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), que son fracciones de la heparina estndar, producen su efecto anticoagulante por activacin de la antitrombina III (ATIII), interaccin mediada por una nica secuencia de pentasacrido que se encuentra en menos de 15 a 25% de las molculas de la HBPM. La unin del pentasacrido a la AT III causa cambios conformacionales en la AT III que aceleran la interaccin con la trombina y activa el factor Xa en cerca de 1,000 veces. El factor inhibidor tisular tambin puede contribuir a la actividad inhibitoria de la HBPM, la heparina no fraccionada y el factor Xa. Primero, el factor tisular inhibe el complejo formado con el factor Xa y de esta forma inhibe el factor VIIa. Ambos, heparina no fraccionada y la HBPM, liberan el factor tisular inhidor del endotelio y mejoran la actividad inhibitoria del factor Xa. La trombina es el agente ms importante, y su inhibicin previene el feedback de activacin de factores como el V y VIII, pero la inhibicin del factor Xa tambin contribuye a la actividad antitrombtica. El fondapariniux es el primero de una nueva clase de inhibidores selectivos e indirectos de la AT III. Es un anlogo de la secuencia de pentasacridos encontrada en las heparinas que se une a la AT III e incrementa su reactividad al factor Xa. El puente de unin de la trombina es muy pequeo y, por lo tanto, no tiene actividad en contra de sta. Otro inhibidor directo del factor Xa es el idrapariniux. El mecanismo de accin de los inhibidores directos de la trombina (argatroban, melagatran, ximelagatran, dabigatran, hirudina, deshirudina, lepirudina, bivalirudina) es independiente de la antitrombina y se debe a la interaccin directa
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Gua para el manejo de anestesia regional y anticoagulacin Cuadro VIII. Clasificacin de los frmacos que modifican la coagulacin. Grupo I Heparnicos y heparinoides (inhibidores anti T3) Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Heparina Enoxaparina Tinazoparina Dalteparina Ardeparina Nadroparina Bemiparina Reviparina Fondaparinux Ticlopidina Clopidrogel Abciximab Tirofiban Epifibatida Epoprosterol Deprost Dipiridamol Dipiridamol + cido acetilsaliclico (AAS) AA2 Triflusal Ditazol AINES Acenocumarol Warfarina Dicumarol Estreptoquinasa Uroquinasa Anistreplasa Alteplasa Tenecteplasa Reteplasa Argatroban Dabigetran Melagatran Ximelogatran Hirudina Deshirudina Lepirudina Danaparoid(12, 11)
Grupo II Antiagregantes plaquetarios
Bloqueadores de los receptores ADP y GP IIb/IIIa
Incrementadores de nucletidos con activacin de adenilciclasa Inhibidores de la fosfodiesterasa
Inhibidores de la sntesis de tromboxano A2
Grupo III Anticoagulantes orales inhibidores de los factores de coagulacin
Grupo IV Fibrinolticos o trombolticos
Grupo V Inhibidores directos de la trombina III
Monovalentes
Bivalentes
Grupo VI Otros
con el centro activo de la molcula de trombina. Estos frmacos pueden inhibir tanto la actividad de la trombina circulante en el plasma como la unida a fibrina, sobre la cual el complejo trombina-antitrombina tiene escasa actividad. Adicionalmente, los inhibidores directos de la trombina tienen un efecto antiagregante plaquetario, dependiente de la inhibicin de la trombina, pues sta favorece la activacin y adhesin plaquetarias, estimula la expresin de receptores GP IIb/IIIa plaquetarios y la produccin de P-selectina y
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CD40-L. Los inhibidores directos de la trombina univalentes (argatroban, melagatran, ximelagatran y dabigatran) se unen nicamente al sitio activo de la trombina; los bivalentes lo hacen tanto en el sitio activo de la trombina como al exositio 1, que es un punto de unin de la trombina a varios sustratos, como la fibrina, que ayuda a una correcta colocacin y orientacin de stos en relacin con el centro activo. Los antiagregantes plaquetarios son compuestos de diversa procedencia qumica que se utilizan en la preven-
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cin de la trombosis arterial en diversas patologas clnicas. Todos estos compuestos presentan en comn su capacidad de inhibir el proceso de agregacin plaquetaria. Se les clasifica en tres grupos de acuerdo a su mecanismo de accin: 1. El primer grupo est representado por los inhibidores de la enzima ciclooxigenasa (COX) plaquetaria. El representante ms conocido de este grupo es el cido acetilsaliclico (AAS); tambin se incluyen a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) que inhiben de forma potente la COX-1. 2. El segundo grupo est integrado por los compuestos que favorecen los mecanismos antiagregantes endgenos, incrementando la concentracin de adenosn monofosfato cclico (AMPc) intraplaquetario. El ms conocido es el dipiridamol, que desarrolla un efecto antiagregante moderado y de corta duracin (24 h). Otros frmacos de este mismo grupo son la prostaglandina I2 (epoprostenol) y su anlogo ilprost. 3. El tercer grupo est formado por frmacos que antagonizan la accin de los inductores plasmticos de la agregacin, bloqueando la activacin de receptores plaquetarios (ADP y GP IIb/IIIa). Del primer compuesto, los preparados ms conocidos son la ticlopidina y el clopidogrel. En el mbito hospitalario se utilizan antiagregantes plaquetarios de uso intravenoso que son notablemente ms potentes y tienen un efecto antiagregante de menor duracin (Abciximab, Tirofiban). El tratamiento anticoagulante oral se basa en la administracin de frmacos llamados cumarnicos, derivados de 4hidroxicumarina y de las indandionas, semejante en estructura al primer grupo. El mecanismo de accin de dichos frmacos se basa, primordialmente, en sus acciones sobre el metabolismo de la vitamina K. Esta vitamina, en su forma
reducida (hidroquinona), acta como cofactor en la reaccin de carboxilacin de los residuos de cido glutmico de los factores de la coagulacin vitamina K dependientes (II, VII, IX, protenas C y S) que tiene lugar en el hgado. Esta reaccin es catalizada por una enzima carboxilasa que a su vez transforma a la vitamina K en su forma epxido. Para ser reutilizada en el proceso de carboxilacin, el epxido debe ser transformado primero en quinona, por una enzima epxido-reductasa, y luego otra vez en hidroquinona por quinona-reductasa. Los anticoagulantes orales (ACO) al inhibir la conversin cclica de la vitamina K, hacen que su forma reducida se agote rpidamente y se produzcan los llamados factores ACARBOXI o parcialmente carboxilados. Los residuos de cido glutmico carboxilados presentes en las protenas dependientes de vitamina K son necesarios para el establecimiento de puentes de calcio (Ca++) con los fosfolpidos de las membranas plaquetarias y de otras clulas sobre las que tienen lugar las reacciones del mecanismo de la coagulacin. Las protenas ACARBOXI, que se sintetizan en ausencia de la vitamina K o bajo la accin de los ACO, se ha demostrado que disminuyen considerablemente su fijacin a las membranas, al carecer de residuos carboxilados o poseer un nmero reducido de los mismos(14,15). Fibrinolticos: el sistema fibrinoltico disuelve cogulos intravasculares como resultado del efecto de la plasmina, enzima que digiere la fibrina. El plasmingeno, un precursor inactivo se convierte en plasmina mediante desdoblamiento de un enlace peptdico nico. La plasmina es una proteasa relativamente inespecfica, que digiere cogulos de fibrina y otras protenas plasmticas, entre ellos varios factores de la coagulacin. El tratamiento con trombolticos tiende a disolver tanto trombos como depsitos patolgicos de fibrina en sitios de lesin vascular. Por lo tanto, este tipo de frmacos pueden tener como efectos adversos la presencia de hemorragias(16).
Cuadro IX. Caractersticas de la administracin de heparina. Subcutnea Dosis inicial Bolo inicial Dosis Aparicin a nivel plasmtico 10% mayor a la usada IV 5,000 U IV 35,000 U en 24 h dividido en dos dosis 3 horas Intravenosa 60 a 80 U/ kg 5,000 U IV 12 a15 U/kg/h infusin 30 minutos con dosis 25 U/kg 60 minutos con dosis 100 U/kg 150 minutos con dosis 400 U/kg Renal a los 10 minutos Adulto 40 a 60 mL/kg No directamente mesurable 1 a 5 horas
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Renal
Depuracin Volumen de distribucin Vida media alfa Vida media beta
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No existe evidencia del aumento del riesgo de sangrado en pacientes con inhibidores de la ciclooxigenasa despus de una anestesia regional; sin embargo, existen estudios que demuestran que, en combinacin con otros frmacos que alteran la coagulacin, los AINEs s aumentan el riesgo de sangrado durante una tcnica anestsica regional. Sera recomendable seguir el tiempo de seguridad que indica el cuadro 15. Se requieren ms evidencias para determinar tipo, cantidad y tiempo de ingesta para relacionarlo con alteraciones en el sangrado. (Evidencia 2B)(9). ANATOMA NEUROAXIAL Cmo se define el hematoma intraespinal (epidural/espinal)? El hematoma intraespinal se define como la hemorragia dentro del canal vertebral, ya sea en el espacio epidural o en el espacio subaracnoideo; en las figuras 5 y 6 se observa la anatoma neuroaxial y en la figura 7 las estructuras vasculares e irrigaciones, donde se puede observar la vascularidad intensa del canal vertebral. La hemorragia en el hematoma intraespinal se asocia a deterioro neurolgico por compresin medular (parapleja y sus secuelas) si no se trata oportunamente(18). Cul es la incidencia y prevalencia de los hematomas neuroaxiales? El hematoma intraespinal tiene una frecuencia de un caso por cada 150,000 bloqueos peridurales y uno por cada 220,000 bloqueos subaracnoideos; sin embargo, el riesgo de hematoma subaracnoideo se eleva hasta un caso por cada 70,000 de cada bloqueo epidural y uno por cada 150,000 en bloqueos subaracnoideos en pacientes que han recibido heparina o frmacos que interfieran con la coagulacin. Se ha observado que el riesgo de formacin de hematoma espinal/epidural fue calculado en 1:100,000 con una puncin atraumtica y de 1:3,000 con una puncin traumtica. El hematoma espinal
Pico de Accin (h)
2.2 a 4.6 3a6
2a4
129 a 180 90 144 a 240 200 132 a 162 >300
Vida media (min)
Unin a sacridos
10 a 27 10 a 20 7 a 30 7 a 50 7 a 27
60
17 h
2.5 mg SC (24 h) previas a la ciruga o 5 a 9 das postciruga dosis nica)
2,000 a 4,000 50 a 75 UI/kg/24 h 2.5 a 5 UI/24 h 50 UI/kg dos aplicaciones 2,500 U 2,500 a 3,500 5,000/24 h
Dosis profilctica (24 h)
Actualmente muchos pacientes se someten a ciruga estando bajo el efecto de AINEs a bajas o grandes dosis, con ingesta de forma crnica o aguda. Qu consideraciones se deben tener con estos pacientes al realizar una anestesia regional?
Cuadro X. Farmacologa resumida de los frmacos modificadores de la coagulacin. Heparnicos y heparinoides.
Es necesario conocer la farmacologa de los agentes que alteran la coagulacin, resumidos en la figura 3 y el cuadro VIII. Dichas caractersticas farmacolgicas se resumen en los cuadros 9 a 14, de acuerdo a los grupos de frmacos.
1 a 1.5 mg/kg/12 h 8.5 UI/kg/12 h 100 UI/kg/24 h 85 U/kg/12 h 115/kg/24 h < 50 kg: 7,500/24 h > 70 kg: 10,000/24 h
En cunto tiempo se alcanza el efecto de los medicamentos que alteran la coagulacin?

Dosis teraputica
Frmaco
Reviparina Fondapariniux
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Enoxiparina Tinzaparina Dalteparina Ardeparina Nadroparina Bemiparina
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Modificado de: Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001;48(6):270-8(17)
4,500 4,500 a 7, 500 6,000 6,000 4,500
Peso molecular Daltons
4,000 1,728
3.5:1 Inhibe F Xa
2.7:1 1.7 a 1 2.7:1 1.9:1 3.2:1 8:1
ANTI Xa/Iia
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Cuadro XI. Farmacologa resumida de los diferentes frmacos antiagregantes plaquetarios. Dosis Niveles plasmticos mximos T alfa Metabolismo Eliminacin T beta Recuperacin de la funcin plaquetaria al suspender el frmaco 2h 1h 8h 10 min 30 min 30 a 50 h Heptico Heptico Heptico Orina y heces Orina y heces Orina y heces Una semana 7 das 24 a 48 h Heptico Orina y heces Inmediatamente a la suspensin 0.15 g/kg/min Infusin: 0.1 g/kg/min IV Biliar Heptico 2h 1a2h Heptico 34.3 5.3 h Heptico(12-15) Orina Orina 96 h 96 h 400 mg/cada 12 horas Segn dosis 0.53 0.12 h
Grupo farmacolgico
Tiempo de seguridad
Bloqueadores de los receptores ADP y GP IIb/IIIa Ticlopidina 10 das 250 mg c/12 h VO Clopridogrel 7 das 75 mg/da VO Abciximab 48 h Bolo inicial 0.15 a 0.30 mg/kg Infusin 0.125 g/kg/min a un mximo de 10 g/min IV Tirofiban 24 h Bolo inicial
Eptifibatida 24 h Incremento de nucletidos Activacin de anenilciclasa Epoprosterol 24 h 225 mg/da Iloprost 7 das Inhibicin de la fosfodiesterasa Dipiridamol 7 das Dipiridamol + AAS 7 das Inhibicin sntesis de tromboxano A2 Ac. acetilsaliclico 7 das 325 mg VO (AAS) Triflusal 24 h 300 - 900 mg/da
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Ditazol
24 h
Gua para el manejo de anestesia regional y anticoagulacin Cuadro XII. Farmacologa de los anticoagulantes orales. Acenocumarol Va de administracin Biodisponibilidad Mecanismo de accin Oral > 98% Inhibicin de la vitamina K epxido reductasa Warfarina Oral > 98% Inhibicin de la vitamina K epxido reductasa 2.5 a 5 2 a 10 1 2a3 Mayor 36 a 72 h < 5 das 30 a 40 98% Heptico Renal Vitamina K rFVIIa Concentrados de protrombina Plasma(12-15)
Dosis inicial (mg/da) 4a8 durante tres das Dosis de mantenimiento (mg/da) 1 a 8 Tomas/da 1 INR teraputico 2a3 Riesgo de hemorragia Menor Efecto 24 a 48 h Duracin < 2 das Vida media (h) 5a9 Unin a protenas 98% Metabolismo Heptico Eliminacin Renal Antdoto Vitamina K rFVIIa Concentrados de protrombina Plasma
Cuadro XIII. Farmacologa de los fibrinolticos. Tiempo de eliminacin 99.6% dosis administrada (8. T ) (h) 3.3 2.4 14 5.3 17.2 12 Tiempo de seguridad mnimo recomendable (h) 24 24 24 a 36 24 24 a 36 24 a 36(12-15)
Sigla SK UK APSAC RtPA TNK-tPA r-PA
Fibrinoltico Estreptoquinasa Uroquinasa Anistreplasa Alteplasa Tenecteplasa Reteplasa
T (min) 15 a 25 7 a 18 90 a 105 35 a 40 129 90
Cuadro XIV. Farmacologa resumida de los inhibidores directos de la trombina. Tiempo de vida media (T)
Frmaco Inhibidores monovalentes Argatroban Dabigatran Melagatran Ximelagatran Inhibidores bivalentes Hirudina Deshirudina Lepirudina
Va de administracin
por analgesia obsttrica tiene una incidencia de 1:200,000, significativamente menor que la incidencia de 1:3,600 mujeres sujetas a artroplasta de rodilla (P < 0.0001). La frecuencia de hematoma espinal en Estados Unidos ha sido calculada en 1:6,600 mujeres en artroplasta de miembro inferior bajo bloqueo epidural; con introduccin de catter se calcula que es de 1:3,100(18-23). En el cuadro XVII se resume la frecuencia de los hematomas subaracnoideo y peridural. FACTORES DE RIESGO DE HEMATOMA
45 minutos 12 horas 2 a 3 horas 3 a 5 horas 1 a 2 horas 35 minutos 13 horas
www.medigraphic.com riesgo para la presentacin de Existen factores de

hematomas neuroaxiales? Cules son?
IV SC IV(12)
Oral Oral IV o SC Oral
Las recomendaciones de la guas estn hechas para disminuir el riesgo de formacin de un hematoma espinal,
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Gua para el manejo de anestesia regional y anticoagulacin Cuadro XV. Efecto antiagregante y tiempo de seguridad de los AINEs. Efecto antiagregante Importante Importante Importante Sin datos Dbil Importante Sin datos Sin datos Dbil Importante Sin datos Moderado Moderado Dbil Moderado Sin datos Sin datos Importante Importante Moderado Sin datos Sin datos Moderado Sin datos Dbil o nulo Dbil Sin datos Moderado Sin datos Sin datos Sin datos Dbil Sin datos Dbil Sin datos Dbil Sin datos Sin datos Sin datos Moderado Dbil o nulo Nulo Nulo Nulo Tiempo de seguridad 7 das 7 das 7 das 48 horas 12 horas* 3 das 3 das 3 das 12 horas* 48 horas 24 horas 24 horas 2 das 12 horas* 24 horas Sin datos Sin datos 3 das 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 24 horas 12 horas 12 horas 12 horas 12 horas 12 horas 12 horas 12 horas 12 horas 12 horas 12 horas 12 horas 12 horas 12 horas 12 horas 12 horas 24 horas
Frmaco cido acetilsaliclico Piroxicam Tenoxicam Lornoxicam Meloxicam Indometacina Acemetacina Proglumetacina Silundac Ketorolaco Tolmetin Ibuprofeno Naproxeno Nabumetona Ketoprofeno Ibuprosan Butibufeno Fenbufeno Flurbiprofeno Fenoprofeno Dexketoprofeno Tiaprofeno Diclofenaco Aceclofenaco Salsalato Diflunisal Fosfosal Mefenmico Meclofenmico Floctafenina Niflmico Paracetamol Fenazopiridina Propacetamol Propifenazona Metamizol Fenilbutazona Clonixinato de lisina Isonixina Nimesulida Rofecoxib Celecoxib Valdecoxib Parecoxib
Figura 5. Anatoma neuroaxial y diferentes abordajes de la aguja.
restringiendo la insercin de la aguja o catter, as como el retiro de stos, a los perodos cuando la concentracin del anticoagulante es baja (evidencia 1C). Se ha demostrado que estos factores se encuentran directamente relacionados entre s. Una aplicacin nica de anestesia espinal es ms segura que la insercin de un catter epidural (evidencia 2C). En la figura 8 se puede ver un ejemplo de un procedimiento intervencionista para el control de dolor y la formacin de un hematoma. La mitad de los hematomas asociados con heparinizacin sistmica ocurre al momento de retirar el catter. Se han reportado casos de hematomas espinales con anestesia central neuroaxial relacionados con: heparina de bajo peso molecular, ketorolaco, ibuprofeno y heparina no fraccionada. Los factores de riesgo generales para hematoma intraespinal se presentan en el cuadro XVI(24-28). Cules son los datos clnicos de un hematoma neuroaxial?
Los sntomas incluyen al dolor agudo la espalda, www.medigraphic.comqueinicioms tiempo alencausado por dficit sensoriomotor dura la anestesia neuroaxial, reflejos osteotendinosos disminuidos o abolidos, parlisis, prdida de tono del esfnter uretral o anal, retencin urinaria, cefalea o rigidez en el cuello. En el caso de una infusin continua, el grado de dficit
*Poseen vida media plasmtica de eliminacin prolongada pero con dbil o nulo efecto antiagregante, por lo tanto pueden ser mantenidos hasta 12 horas antes de aplicar el procedimiento. Modificado de: Rev. Soc. Esp. Dolor. 2001;8:337-348(9).
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Figura 6. Anatoma neuroaxial y diferentes abordajes de la aguja.
Figura 7. Estructuras vasculares e irrigaciones del canal vertebral.
dal puede no presentar sintomatologa por das o semanas; asimismo, los sntomas de un hematoma en la regin caudal pueden no ser tan dramticos como en las otras regiones del espacio peridural, debido a la tolerancia relativa a la compresin de la cauda equina(29,30). Los sntomas existentes ms comunes y que alertan para la realizacin de un examen minucioso de las condiciones del enfermo por la alta sospecha de mielopata compresiva son: a) Incremento del bloqueo motor fuera de proporcin con el anestsico local utilizado (83%), b) Incremento del bloqueo sensorial (53%), y c) Dolor de espalda (25%). Los sntomas clnicos dependen del tamao del hematoma y de la velocidad de formacin(30). En el cuadro XVII se encuentra resumido el cuadro clnico de los hematomas subaracnoideo y peridural. Cmo se diagnostican y tratan estas complicaciones?
motor o sensorial puede ser mayor que el esperado para el volumen de la solucin que es administrada. No todos estos sntomas tienen que estar presentes al mismo tiempo, y la severidad del dficit progresa, generalmente, para alcanzar su mximo efecto en un perodo variable de minutos a varios das(29). En 1994, Vandermeulen repas todos los casos de hematoma peridural/subaracnoideo secundarios a anestesia neuroaxial. En su serie, identific 60 hematomas; el dficit motor era el signo inicial en 46% de casos mientras que el dolor de espalda era el primer sntoma en 38%; el dficit sensorial se presentaba en 14% de los pacientes y la retencin urinaria en 8%(24). La regin peridural caudal puede acumular ms sangre que la regin lumbar, y sta acumular ms sangre que la regin torcica. Por lo tanto, un hematoma en la regin cau-
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El diagnstico presuncional de hematoma peridural/subaracnoideo se establece cuando la recuperacin del paciente no ocurre una vez que termina el tiempo de accin del frmaco utilizado. El paciente, en lugar de recuperarse paulatinamente, percibe que el bloqueo se va haciendo ms profundo con parlisis flcida de los miembros plvicos y la funcin sensitiva ausente; uno de los datos que deben hacer sospechar fuertemente la presencia de hematoma neuroaxial es el dolor. La prioridad es realizar un examen neurolgico minucioso. Si los resultados del examen son diferentes al inicio del procedimiento y la historia clnica no revela ninguna causa que pueda ser determinada, se deben realizar diversos estudios radiolgicos como mielografa, tomografa computada y resonancia magntica nuclear, los
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Gua para el manejo de anestesia regional y anticoagulacin Cuadro XVI. Factores de riesgo generales para hematoma neuroaxial. Factores Paciente Gnero femenino Edad avanzada (mayores de 75 aos) Anormalidades anatmicas de la columna vertebral y espacio peridural Desrdenes de la coagulacin Otras patologas (insuficiencia renal y/o heptica, hipertensin arterial) Tratamiento bajo esquemas de frmacos que alteran la hemostasia Embarazo Ciruga ortopdica (artroplasta de rodilla o cadera) Disminucin de la capacidad cognitiva Tcnica Anestesia neuroaxial epidural Tamao de la aguja ms de 20 G Uso de agujas de punta afilada Mayor riesgo con catter que con puncin nica Mayor riesgo con puncin epidural que subaracnoidea Punciones difciles y mltiples Puncin traumtica (hemorrgica) Insercin y retiro de catter espinal o epidural Flexibilidad o resistencia del catter Proximidad significativa a estructuras vasculares
Cuadro XVII. Frecuencia, etiologa y cuadro clnico de los hematomas subaracnoideo y peridural. Frecuencia 1: 150,000 casos para peridural 1: 220,000 para subaracnoideo En ANA y uso de frmacos modificadores de la coagulacin Etiologa HI espontneo Coagulopata Traumatismo ANA traumtica ANA + FIH Gabinete Solicitar resonancia magntica Mielografa y TAC Cuadro clnico Dolor lumbar Dficit motor y sensorial Abolicin o disminucin de reflejos Parlisis flcida Trastornos esfinterianos Cefalea, rigidez de nuca Diagnstico diferencial Sndrome postlaminectoma Lesin de nervio perifrico Evento cerebrovascular Trauma neurolgico Espina bfida Neuropata diabtica Esclerosis mltiple Sndrome de la cauda equina Sndrome de la arteria espinal anterior Absceso peridural
Diagnstico Antecedentes de puncin difcil o hemtica Uso de FIH Mayor tiempo de recuperacin despus de ANA Datos de cuadro clnico Valoracin en neurociruga cada hora hasta el procedimiento quirrgico
HI: hematoma intraespinal ANA: anestesia neuroaxial FIH: frmacos inhibidores de la hemostasia TAC: tomografa axial computarizada
cuales usualmente confirman el diagnstico clnico (29,31,32). Una condicin neurolgica previa del paciente no obtenida en la valoracin preanestsica se puede encontrar en el perodo postanestsico como un evento nuevo. As, el anestesilogo que realiza cualquier tcnica regional
debe evaluar siempre neurolgicas prewww.medigraphic.com las condicionesdficit neurolgico existentes del paciente que incluyen residual de cirugas previas (sndrome postlaminectoma, lesin de nervio perifrico, etc.), eventos cerebrovasculares, traumatismos, desrdenes congnitos (espina bfida) y neuropatas diversas como la presente en el enfermo con
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diabetes mellitus, sndrome de la cauda equina o esclerosis mltiple. El hematoma intraespinal se debe diferenciar del sndrome de la arteria espinal anterior, el cual se presenta sobre todo como parlisis flcida de las extremidades y leve dficit sensorial(27). Otro diagnstico a descartar es el absceso peridural, que habitualmente se presenta con fiebre y bacteriemia asociadas. En ciruga vascular perifrica con dao a nervios, la lesin generalmente es unilateral(24,29). El diagnstico y diag-
nstico diferencial se encuentran resumidos en el cuadro XVII. Para iniciar el tratamiento se debe tener en cuenta que el catter peridural no se debe retirar, puesto que cualquier cogulo que se haya formado alrededor del catter puede ser removido y as promover una mayor hemorragia. Se debe solicitar interconsulta inmediata a neurociruga. Las infusiones peridurales deben ser suspendidas inmediatamente porque pueden contribuir a aumentar el volumen compresivo de los espacios epidural o subaracnoideo. Los factores de coagulacin tambin pueden estar potencialmente diluidos y promover as la expansin del hematoma(33-35). Una vez que el diagnstico se ha confirmado por resonancia magntica, el tratamiento es una laminectoma descompresiva de urgencia. Mientras se espera el tiempo para ciruga, se debe dar seguimiento neurolgico cada hora. Si la intervencin quirrgica se hace antes de las primeras ocho horas, el pronstico ser ms favorable. El tratamiento conservador puede ser considerado solamente con base en la presentacin clnica, es decir, en pacientes con sntomas leves y que demuestren una tendencia temprana y sostenida a la mejora. Sin embargo, estos pacientes deben estar en observacin y vigilancia continua(24). En el cuadro XVIII se resume la prevencin, el tratamiento y el pronstico del hematoma intraespinal. ANALGESIA Y ANESTESIA REGIONAL Qu tipo de pacientes pueden ser sometidos a un procedimiento de analgesia-anestesia regional? Cualquier paciente que cumpla las indicaciones clnicas precisas de un procedimiento regional y que adems se encuentre en condiciones ptimas para su realizacin. La anal-
Figura 8. Ejemplo de un procedimiento intervencionista para el control de dolor y la formacin de un hematoma.
Cuadro XVIII. Prevencin, tratamiento y pronstico del hematoma intraespinal. Prevencin Historia clnica completa Seleccin individual de mtodo y tcnica anestsica Valoracin riesgo-beneficio ANA con tcnica traumtica Reporte de eventos adversos En neuropata previa o FIH examen neurolgico completo Seguir guas clnicas Tratamiento No retirar catter Suspender infusiones intraespinales Laminectoma descompresiva Manejo conservador si el cuadro clnico es leve Mejora con vigilancia estrecha y contnua Pronstico De acuerdo a la severidad del dao neurolgico, tiempo de inicio, cuadro clnico y ciruga Recuperacin neurolgica satisfactoria 5 a 18% de casos si la ciruga es antes de 8 horas Recuperacin neurolgica impredecible si la ciruga se realiza entre 8 y 12 horas o ms Mortalidad por HI 26%
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HI: hematoma intraespinal ANA: anestesia neuroaxial FIH: frmacos inhibidores de la hemostasia
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gesia regional en dosis nica o infusin continua con catter neuroaxial y perifrico tiene un rol importante en el manejo del dolor del paciente politraumatizado crtico, del paciente cardipata para ciruga no cardaca, de la paciente obsttrica grave, etc., slo por mencionar algunos ejemplos en los cuales el criterio y la experiencia del anestesilogo sern imprescindibles en la toma de decisiones. Cualquier paciente que sea candidato a requerir un procedimiento anestsico o que curse con un cuadro doloroso manejado con intervencionismo dentro de la medicina del dolor, se le puede ofrecer un procedimiento regional con el fin de proporcionar confort y reducir el estrs fisiolgico y psicolgico. En qu tipo de procedimientos quirrgicos es necesaria la anticoagulacin en el perioperatorio (pre-trans-postoperatorio)? Se ha demostrado que, sin profilaxis, la incidencia de trombosis venosa profunda es de cerca de 14% en los procedimientos ginecolgicos, 22% en los neuroquirrgicos, 26% en los de ciruga abdominal y de 45 a 60% en los ortopdicos. En pacientes con cncer estas cifras tienden a elevarse. Adems, existen diversos factores de riesgo para el desarrollo de trombosis (evidencia 2B)(36). Las cirugas que ameritan profilaxis antitrombtica se enlistan en el cuadro XIX. Cules son los tipos de frmacos anticoagulantes ms comnmente indicados en el perioperatorio? Las heparinas de bajo peso molecular son el estndar de oro en la tromboprofilaxis quirrgica. La hirudina tambin es un
Cuadro XIX. Cirugas que ameritan profilaxis antitrombtica. Frecuencia de trombosis venosa profunda (%)
frmaco muy utilizado y de alta eficacia; sin embargo, se asocia con un alto grado de complicaciones hemorrgicas. La heparina no fraccionada es igual de eficaz que las heparinas de bajo peso molecular; empero, el ajuste de su dosis es laborioso y requiere de ms de una inyeccin al da, contrario a lo que sucede con las heparinas de bajo peso molecular que requieren de slo una inyeccin al da sin la necesidad de monitoreo. Los cumarnicos, como terapia de anticoagulacin en el postoperatorio, tambin son ocupados aunque no generan tanta proteccin en ciertos tipos de ciruga como lo hacen las heparinas de bajo peso molecular (evidencia 2C)(37). En pacientes a los cuales se les va a realizar un procedimiento de analgesia-anestesia regional, cules son los estudios de laboratorio de coagulacin que deben solicitarse? Referidos por distintas guas teraputicas y de monitoreo de varias sociedades europeas y americanas de anestesia, los estudios que deben de realizarse se pueden observar en el cuadro VI. Cul es el tiempo necesario para suspender un tratamiento crnico con frmacos que alteran la coagulacin? No hay una regla estricta de cundo los anticoagulantes orales deben de ser suspendidos antes de cualquier procedimiento quirrgico, por lo que la decisin depende de diversos factores como el grado de anticoagulacin, el tipo de medicamentos, la indicacin de los mismos, el tiempo entre la admisin hospitalaria y la ciruga y si no existen contraindicaciones para la administracin de heparina no fraccionada. Las recomendaciones estn resumidas en cuadro XX (evidencia 1B)(38). En cunto tiempo se normaliza la actividad de la coagulacin? La directriz de estos esquemas temporales lo marca la patologa de base del paciente, el tipo de frmaco y la respuesta del paciente a la supresin del mismo; lo ms importante es evaluar da a da el INR y valorar el riesgo-beneficio de ir disminuyendo la dosis del anticoagulante, y cmo se realiza el intercambio con otros anticoagulantes sin afectar la funcin hemosttica y llevarlo al intervalo de no riesgo. La normalizacin espontnea del INR toma cerca de cuatro das antes de la ciruga en pacientes que estn tomando warfarina cuyo INR se encuentre entre 2 y 3. La vitamina K y el plasma fresco congelado antagonizan la terapia anticoagulante en al menos 24 h si se requiere una aceleracin hacia la normalizacin.
Tipo de ciruga
Ciruga ortopdica: Reemplazo de rodilla Reparacin de fractura de cadera Reemplazo de cadera Ciruga mayor de abdomen: Malignidad Enfermedad benigna Ciruga urolgica: Prostatectoma suprapbica Prostatectoma transuretral Ciruga menor de abdomen: Reparacin de hernia inguinal
65 a 75 60 a 65 50 a 55 30 a 25 25 a 29 30 a 35 10 a 12
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10 a 12
Modificado de: Martnez-Murillo. Enfermedad tromboemblica venosa: Gua Prctica . Editorial Alfil(6).
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En cunto tiempo debe aplicarse la anestesia neuroaxial de acuerdo con las dosis y horario de los frmacos que modifican la coagulacin? La anestesia regional neuroaxial no se aplicar hasta por lo menos dos vidas medias posteriores a la administracin del anticoagulante (evidencia 2B). La proporcin riesgo/beneficio de la administracin o suspensin del anticoagulante, as como de la administracin de una anestesia regional deben individualizarse, considerando el tipo y dosis del anticoagulante, la tcnica de anestesia regional empleada y los factores de riesgo del paciente (evidencia 2B). En caso de dejar un catter para dosis subsecuentes, en qu momento debe colocarse y retirarse de acuerdo a las dosis de los frmacos que modifican la coagulacin? Las recomendaciones de colocacin de la aguja/catter y el retiro del catter para evitar o prevenir la presentacin del hematoma se basa en el conocimiento de la farmacologa (propiedades farmacocinticas, vida media, dosis y el tiempo mximo alcanzado de concentracin en plasma o la mxima actividad antitrombtica) de los frmacos que modifican la coagulacin. Los catteres epidurales no debern colocarse o retirarse hasta por lo menos dos vidas medias posteriores a la admi-
nistracin del anticoagulante (evidencia 2B). Posterior al retiro del catter o despus de una puncin hemorrgica (roja), la administracin de la siguiente dosis de anticoagulante se basar en el tiempo de la actividad mxima (evidencia 2B). Se vigilar al paciente desde las primeras horas hasta por lo menos 10 das del retiro del catter neuroaxial. Las recomendaciones de prevencin de complicaciones hemorrgicas asociadas con anestesia neuroaxial en pacientes con HBPM difieren en cada pas. En los pases europeos, salvo Francia, la recomendacin es la remocin de una aguja espinal o epidural/catter hasta al menos 12 horas despus de la ltima dosis del anticoagulante, pero en el pas galo, la recomendacin es retardar el retiro del catter hasta 20 horas despus de la ltima dosis y, para el caso de los EUA, 10 horas. La administracin subsecuente de HBPM no es recomendada hasta cuatro horas despus de retirar el catter en Europa, pero en EUA, es considerado aceptable despus de dos horas. En Francia, se inicia seis horas despus de la ciruga en pacientes con anestesia neuroaxial (evidencia 2B). La recomendacin en Espaa para pacientes con HBPM, es realizar tcnicas continuas con catter siguiendo las mismas recomendaciones que en puncin nica. No se debe retirar el catter antes de las 10 a 12 horas desde la administracin de la ltima dosis del frmaco y no menos de cuatro horas antes de la dosis siguiente(9) (Evidencia 1A).
Cuadro XX. Tiempo de suspensin y de inicio de los frmacos modificadores de la coagulacin con respecto a la puncin o retiro de catteres para analgesia o anestesia regional y de nervios perifricos. Tiempo de inicio de frmacos despus de la puncin/retiro del catter de anestesia neuroaxial 60 min 6h 6h Tras puncin nica: 6 h tras retirada de catter: 12 h < 24 h Tras retirada de catter Tras retirada de catter Tras retirada de catter Tras retirada de catter Sin datos Sin datos Sin datos 4h Tiempo de inicio de los frmacos despus de la puncin/retiro del catter de anestesia en nervios perifricos 30 min 6h 6h Tras puncin nica: 6 h tras retirada de catter: 12 h < 24 h Tras retirada de catter Tras retirada de catter Tras retirada del catter Tras retirada del catter Sin datos Sin datos Sin datos 4h
Tiempo de suspensin de frmacos antes de la puncin/retiro del catter HNF HBPM profilaxis HBPM Tratamiento Fondaparinux Anticoagulantes orales AAS AINEs Clopidogrel Ticlopidina Eptifibatida Tirofiban Abciximab Fibrinolticos 4 h+TTPa ndice 1.5 12 h 24 h 36 h 3 d + INR 1.5 No necesario No necesario Recomendable 7 d Recomendable 10 d 8h 8h 24 h 24 a 36 h segn frmaco
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HNF: Heparina no fraccionada; HBPM: Heparina de bajo peso molecular; AAS: cido acetilsaliclico; AINE: Antiinflamatorios no esteroideos; TTPa: Tiempo parcial de tromboplastina activado.
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Otras recomendaciones refieren retirar el catter hasta que han pasado al menos dos vidas medias de los anticoagulantes utilizados, debido a que despus de dos vidas medias, slo 25% de la medicacin se mantiene activa. Posterior a este intervalo, se lleva a cabo una eliminacin lenta considerable de la concentracin residual del frmaco. En caso de administrar Fondaparinux, la recomendacin es no retirar un catter hasta al menos 36 horas despus de la dosis previa; adems, la siguiente dosis no debe aplicarse hasta 12 horas despus de haberse retirado el catter. Esta misma sugerencia est indicada para el empleo de etexilato de dabigatrn, dado que su farmacocintica es similar a la del fondaparinux. Si se ocupa Rivaroxaban, la recomendacin es semejante que para las HBPM, dado su farmacocintica similar con este ltimo grupo de frmacos; por lo tanto, el manejo deber ser semejante al propuesto en Europa. Cul es la recomendacin ms importante en el paciente con catter continuo para poder realizar la diferencia diagnstica ante una compresin medular? Durante las infusiones continuas se debe mantener un nivel anestsico-analgsico tal que permita un examen neurolgico que sea capaz de arrojar signos de alarma para sospechar compresin medular y poder realizar la resonancia magntica y una laminectoma descompresiva a tiempo (Evi-
dencia 2C). En el cuadro 21, se pueden observar los intervalos de tiempo recomendados, previos y posteriores, a la realizacin de la puncin neuroaxial o retiro del catter. Cules son las complicaciones que se presentan cuando se aplica una anestesia neuroaxial en pacientes con frmacos que modifican la coagulacin? De acuerdo a 13 artculos que se estudiaron (mismos que cumplan con criterios de inclusin y no tenan errores metodolgicos) las complicaciones que mayormente se presentan son lesiones neurolgicas y el hematoma epidural. Adems, suelen aparecer otras complicaciones como puncin de la duramadre, cefalea postpuncin y lesin de vasos y nervios, factores que estn en relacin directa con el tipo de aguja, su calibre y tcnica de empleo de las mismas. ANALGESIA/ANESTESIA DE NERVIOS PERIFRICOS Y PLEXOS Cules son los riesgos de aplicar un bloqueo de plexo o de nervios perifricos en pacientes que estn bajo tratamiento con frmacos que modifican la coagulacin? Son los mismos riesgos que en un paciente para bloqueo espinal como hematoma de las diferentes zonas donde se han colocado: hematoma femoral, supraclavicular e infra-
Cuadro XXI. Intervalos de tiempo recomendados antes y despus de la puncin neuroaxial o retiro del catter. Tiempo antes Tiempo despus puncin/catter retiro puncin/catter retiro Heparinas no fraccionadas (para la profilaxis el, 15,000 IU/da) Heparinas no fraccionadas (para el tratamiento) Heparinas de bajo peso molecular (para el tratamiento de la profilaxis) Heparinas de bajo peso molecular (para el tratamiento) Fondaparinux (para la profilaxis, 2.5 mg/da) Cumarnicos Hirudinas (lepirudin, desirudin) Argatroban cido acetilsaliclico Clopidogrel Ticlopidine AINEs 4h 4a6h 12 h 24 h 36 a 42 h INR < 1.4 8 a 10 h 4h Ninguno 7 das 10 das Ninguno 1h 1 h (no I.V. administracin en bolo) 2a4h 2a4h 6 a 12 h Despus retiro de catter 2a4h 2h Ninguno Despus retiro de catter Despus retiro de catter Ninguno
Prueba de laboratorio Plaquetas durante el tratamiento por ms de cinco das Plaquetas, TTPa Plaquetas durante el tratamiento por ms de cinco das Plaquetas durante el tratamiento por ms de cinco das (anti-Xa) INR TTPa TTPa, ACT
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Ninguno
TTPa, tiempo de tromboplastina activado; ACT, tiempo de coagulacin activado
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Gua para el manejo de anestesia regional y anticoagulacin Cuadro XXII. Frmacos y tiempos de seguridad en bloqueo de nervios perifricos. Reiniciar despus de bloqueo o retiro del catter 60 minutos 60 minutos 6 horas 6 horas puncin nica 12 horas con catter 6 a 12 horas 24 horas No necesario 12 horas 24 horas 2 a 4 horas 2 horas
Frmaco HNF < 15 000 UI HNF tratamiento HBPM profilaxis HBPM tratamiento Fondaparinux Anticoagulantes orales AINEs Clopidogrel y ticlopidina Fibrinolticos Hirudinas Argatroban
Tiempos de retirar antes de bloqueo 4 horas INR < 1.5 4 a 6 horas 12 horas 24 horas 36 a 42 horas Tres das con INR < 1.4 No necesario 7 a 10 das 24 a 36 horas 8 a 10 horas 4 horas
HNF, heparina no fraccionada; HBPM, heparina de bajo peso molecular; AINEs, antiinflamatorios no esteroideos
clavicular, ilioinguinal, femoral, citico, intercostal y, el ms grave, retroperitoneal. Cunto (tiempo) debe aplicarse el bloqueo de nervio perifrico o de plexo, de acuerdo con las dosis y horario de los frmacos que modifican la coagulacin? Es necesario tomar en cuenta los frmacos y los tiempos de seguridad que poseen para el bloqueo de nervios perifricos, los cuales se resumen en el cuadro XXII. En caso de dejar un catter para dosis subsecuentes, en qu momento debe colocarse y retirarse de acuerdo a las dosis de los frmacos que modifican la coagulacin? Se deben tomar en cuenta los tiempos para retirar el frmaco antes del bloqueo y los tiempos para reiniciar el frmaco despus de la realizacin del bloqueo, stos son especficos en cada frmaco, los cuales se resumen en el cuadro XXIII. Cul es el intervalo de seguridad para realizar un bloqueo perifrico en pacientes bajo un rgimen con HBPM? El intervalo de seguridad se describe en la figura 4: Existe evidencia de contraindicacin de estos bloqueos en pacientes con frmacos que modifican la coagulacin?
Cuadro XXIII. Frmacos y constantes en catter permanente. Tiempos de retirar antes de bloqueo 4 horas 12 horas 24 horas 36 horas Tres das No necesario Siete das 24 a 30 horas Reiniciar despus de bloqueo 60 minutos 6 horas 6 horas 6 a 12 horas 24 horas No necesario 12 horas 24 horas
Frmaco HNF HBPM profilaxis HBPM tratamiento Fondaparinux ACO AINEs Copidogrel y ticlopidina Fibrinolticos
HNF, heparina no fraccionada; HBPM, heparina de bajo peso molecular; ACO, anticoagulantes orales; AINEs, antiinflamatorios no esteroideos
Puncin, insercin o retiro del catter - 12 horas + 6 horas
Dosis HBPM > 12 horas antes
Intervalo de seguridad (No administrar HBPM)
Dosis HBPM > 6 horas despus
HBPM, heparina de bajo peso molecular. Modificado de: Llau J. Hospital Clnico Universitario de Valencia. 148-154.8
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Figura 4. Intervalo de seguridad para la realizacin de boqueo perifrico en pacientes con rgimen de HBPM.
No existe evidencia para contraindicarlos absolutamente; existe evidencia dbil (grado IV) sobre las posibles complicaciones si no se dan en la dosificacin adecuada, de acuer-
do a la farmacocintica de cada frmaco que modifica la coagulacin principalmente, en su tiempo de vida media en pacientes con INR mayor de 1.5.
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Qu complicaciones se presentan con la asociacin de estos bloqueos y tratamiento anticoagulante? La evidencia actual hace referencia a un nivel de evidencia IV debido a que slo se encuentran publicados reportes de casos aislados sobre la presentacin de hematomas, aunque el ms grave de stos es el hematoma retroperitoneal posterior a un bloqueo de compartimiento del psoas. Tambin se pueden presentar sangrado y dao neurolgico por compresin. Cmo se tratan estas complicaciones? Se debe tener una conducta expectante, esperando que se absorba el hematoma. En caso que se presente deterioro cardiovascular, como sucede en el hematoma retroperitoneal, se deben dar medidas de soporte durante 24 a 48 horas con lquidos intravenosos y componentes sanguneos, as como corregir los valores de la coagulacin hasta la normalidad o, en su caso, suspender los frmacos que modifican la coagulacin. Se puede presentar un hematoma retroperitoneal despus de un bloqueo del compartimento del psoas en pacientes anticoagulados? sta es una complicacin que se puede presentar aun en pacientes que cuentan con pruebas de coagulacin normales, si se reinicia la anticoagulacin antes de ocho horas en tcnica de dosis nica o 12 horas en retiro de catter. Es una complicacin relativamente rara; en las grandes series de casos sobre esta tcnica, no se ha presentado. Slo existen tres artculos donde se reportan tres pacientes que lo presentaron. Cul es la sintomatologa y tratamiento de un hematoma retroperitoneal? Se presenta dolor paravertebral intenso, hipotensin, dficit neurolgico del plexo lumbar principalmente del nervio femoral, disminucin de la cifra de hemoglobina sin causa aparente, equimosis en el rea lumbar. Se requiere tomografa axial computada para confirmar el diagnstico y el tratamiento es, bsicamente, de sostn. GRUPOS ESPECIALES Paciente cardipata: Cules son las consideraciones que se deban tomar en cuenta en el paciente cardipata bajo anestesia regional?
Pacientes sometidos a ciruga cardiaca La morbilidad y mortalidad cardacas postoperatorias continan siendo un considerable riesgo para los pacientes sometidos a ciruga. La analgesia epidural postoperatoria (AEP) tiene efectos benficos en el pronstico de estos pacientes. Su uso en pacientes cardipatas de alto riesgo sigue siendo controversial. Ningn estudio ha mostrado que la analgesia epidural disminuya el infarto miocrdico postoperatorio (IMP) o incluso la muerte (Evidencia 1A)(39). Sin embargo en un meta-anlisis se describe que para determinar cundo la AEP contina por ms de 24 h reduce el IMP o la muerte intrahospitalaria. En un subgrupo de analgesia epidural torcica se demostr una reduccin significativa del IMP en el grupo epidural. La reduccin del IMP en 40% en pacientes con analgesia epidural torcica es consistente con el grado de beneficio en las recientes revisiones sistemticas. Esta demostracin es importante porque muchos pacientes de alto riesgo no toleran el uso de betabloqueadores o bloqueadores alfa-adrenrgicos (Evidencia 1A)(39). El uso de AEP reduce la intensidad del dolor, el tiempo de extubacin traqueal y mejora la funcin respiratoria y el flujo sanguneo coronario. El mayor argumento contra el uso de la AEP en los pacientes de revascularizacin es el raro, pero potencialmente letal, efecto adverso del hematoma y/o absceso epidural llevando a la parapleja. La incidencia exacta del hematoma es difcil de estimar de manera precisa, aunque recientes estudios describen la incidencia de 1 en 1,500 a 2,000. En pacientes cardipatas se estima matemticamente entre 1 en 1,500 y 1 en 3,500 en bloqueos epidurales y espinales, respectivamente. Se debe ser escrupuloso para asegurar la coagulacin normal antes de la insercin/inyeccin y despus de la manipulacin y remocin de los catteres, el tiempo de heparinizacin al momento de la ciruga (por lo menos una hora despus de la insercin) y posponer la ciruga en caso de insercin difcil o puncin roja; todos los pacientes deben ser revisados dos veces al da durante un perodo de tres das despus de haber retirado el catter (evidencia 2C)(40). Al colocar catteres torcicos (T2-3 o T1-2) en pacientes sometidos a revascularizacin coronaria con circulacin extracorprea (CEC), al realizar el retiro del mismo al cuarto da, hasta 75% de los pacientes fueron extubados en el quirfano y no hubo incidencia de hematomas espinales. La heparina no disuelve el cogulo ya formado, pero puede prevenir la formacin de uno nuevo. Al parecer, una hora parece ser tiempo suficiente para controlar un sangrado venoso ocasionado por la aguja de Tuohy No. 18 (Evidencia 2C)(41). La analgesia epidural torcica puede ser considerada en las siguientes tres condiciones; 1. Isquemia miocrdica en una ciruga de revascularizacin incompleta
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2. Funcin pulmonar deteriorada que dificulte el destete del ventilador y 3. Dependencia crnica a opioides y en los cuales el manejo del dolor con opioides puede ser de difcil control Se realiz un metaanlisis encontrando que la analgesia epidural proporciona una analgesia postoperatoria con diferencia estadsticamente significativa superior, comparada con la analgesia intravenosa controlada por el paciente, ncluso para todos los tipos de ciruga y de dolor. Aunque la analgesia epidural present mayor incidencia de nusea y vmito (evidencia 1A) (42) . La hipotensin secundaria al bloqueo simptico ha empezado a considerarse para el buen pronstico de los pacientes. Los anlisis estadsticos slo concluyen que existe una asociacin entre hipotensin y bloqueo epidural torcico con el uso de calcioantagonistas, pacien-
tes con IMC elevado y gnero femenino (evidencia 2A) (43). Pacientes sometidos a ciruga no cardaca En el cuadro XXIV se resmen las caractersticas de la miocardiopata dilatada, la cardiopata restrictiva y la miocardiopata hipertrfica. Paciente embarazada de alto riesgo Cules son las consideraciones a tomar en cuenta en las pacientes cardipatas embarazadas de alto riesgo? Durante el embarazo se producen cambios fisiolgicos propios del estado grvido que favorecen la aparicin de sig-
Cuadro XXIV. Caractersticas de miocardiopatas dilatada, restrictiva e hipertrfica. Dilatada Caractersticas Tratamiento Anestesia Dism, contractilidad Dism. Gasto cardaco Aumento pres. llenado Diurticos, vasodilatadores, inotrpicos, anticoagulacin, B-bloq Evitar depresin miocrdica, normovolemia Prevenir aumento de postcarga Alternativa epidural Restrictiva Alteraciones del llenado diastlico No especfico Evitar depresin miocrdica, normovolemia Prevenir aumento de postcarga No Hipertrfica Obstruccin-salida del VI (contractilidad miocrdica, pre y postcarga) B-bloq Ca-antagonistas Disminuir postcarga VI, preservar lquidos intravenosos Preservar RVS Controvertida Epidural fraccionado
A. regional
RVS: Resistencia vascular sistmica. VI: ventrculo izquierdo.
Cuadro XXV. Clasificacin del riesgo en pacientes embarazadas con cardiopata. Alto riesgo Enfermedad cardaca reumtica Estenosis mitral Estenosis artica Enfermedad cardaca congestiva Enfermedad congnita Sndrome de Eisenmenger Tetraloga de Fallot Sndrome de Marfan Coartacin artica Otras Miocardiopata postparto Miocardiopata periparto Hipertensin pulmonar primaria Infarto agudo del miocardio Bajo riesgo
Insuficiencia mitral Insuficiencia artica Comunicacin interauricular (CIA) Comunicacin intraventricular (CIV) Persistencia del conducto arterioso (PCA) Tetraloga de Fallot
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Otras Prolapso de vlvula mitral Hipertrofia del tabique asimtrica
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nos y sntomas cardiovasculares, haciendo muchas veces difcil el diagnstico de cardiopatas. La incidencia de cardiopatas en la embarazada es del 0.4% con una mortalidad del 0.4-0.68%, dependiendo de la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA). Las cardiopatas adquiridas con mortalidad alta son estenosis artica descompensada, las valvulopatas de clase funcional III-IV o en fibrilacin auricular. Se debe recordar que la cardiopata reumtica es la causa ms frecuente de enfermedad cardaca en el embarazo. La clasificacin del riesgo en pacientes embarazadas con cardiopata se observa en el cuadro XXV. LESIONES VALVULARES Estenosis mitral (EMi): La analgesia durante la etapa de labor puede ser considerada con bloqueo epidural conservador y se pueden usar los narcticos en lugar de los anestsicos locales. La EMi moderada (rea valvular mayor de 1 cm2) programada para cesrea puede usarse en el bloqueo epidural; la EMi severa se prefiere a la anestesia general, evitando frmacos taquicardizantes. Estenosis artica (EAo): La anestesia regional se debe evitar por la produccin de bradicardia e hipotensin. Insuficiencia mitral (IMi): La anestesia epidural es bien tolerada, los anestsicos inhalados deben evitarse en la tcnica general. Insuficiencia artica (IAo): Se consideran las mismas acciones que para la insuficiencia mitral. ENFERMEDADES CONGNITAS En las derivaciones izquierda a derecha como las CIA y CIV la anestesia epidural lumbar est indicada para labor, parto o cesrea. En presencia de hipertensin pulmonar, la anestesia regional debe efectuarse con precaucin, evitando disminuciones de las resistencias sistmicas mayores a 2025%. En las derivaciones de derecha a izquierda (tetraloga de Fallot y sd de Eisenmenger) la disminucin de las resistencias, el volumen sanguneo, retorno venoso, la hipoxia e hipercarbia deben evitarse. La anestesia general es bien tolerada para la realizacin de la cesrea. Los lineamientos para realizar una anestesia regional neuroaxial en la paciente obsttrica en general son los mismos que para una paciente no embarazada?
otros desrdenes relacionados con coagulopata), aunque un conteo plaquetario especfico predictivo de complicaciones anestsicas neuroaxiales no ha sido determinado. La decisin de solicitar este estudio debe individualizarse. b) Con respecto al espacio epidural hay que recordar que se encuentra reducido de tamao debido a los efectos anatmicos del embarazo (crecimiento uterino que proESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAvoca PHIC compresin del mismo), produciendo ingurgitacin de los vasos epidurales y por lo tanto es ms factible la presentacin de una puncin hemtica. (Nivel de evidencia 1A). Entre lineamientos de pacientes con uso de terapia anticoagulante deber: a) Hospitalizar a la paciente 10 das antes del parto. b) Suspender el anticoagulante oral. c) Reemplazarlo por heparina sdica no fraccionada 10,000 U cada 12 h va subcutnea. d) Se control el TTPa en 4 y 6 h despus de colocada la dosis de heparina sc, con el objetivo de prolongar y mantener un valor de TTPa entre 2 y 21/2 veces su valor basal. e) Suspender 4-6 h antes del parto. Qu diagnstico tienen las pacientes embarazadas bajo terapia anticoagulante? Trombofilia (aunque en este punto tambin estn pacientes con patologa cardaca valvular, etc.). (Nivel de evidencia 1A). Las pacientes arriba mencionadas se pueden complicar an ms en su estado gravdico? S, ya que durante el embarazo se produce un estado hipercoagulable y el riesgo puede ser hasta el doble. (Nivel de evidencia 1A). En las pacientes obsttricas con prpura trombocitopnica inmune con plaquetas 50,000 est recomendada la anestesia regional? No est recomendado. La indicacin para aplicar una anestesia neuroaxial es con un lmite de 75,000 plaquetas. (Nivel de evidencia 1B)(9). Cul es la conducta a seguir con respecto al INR para
indicar un www.medigraphic.com bloqueo neuroaxial?
En general s, algunos puntos varan: a) Conteo plaquetario intraparto (en los casos de pacientes con preeclampsia, eclampsia, sndrome de HELLP y
La aplicacin de la anestesia neuroaxial o el retiro del catter debe realizarse cuando ste se encuentra con valores de < 1.5 Si el INR es mayor se retardar la ciruga y no se retirar el catter. (Nivel de evidencia 1B).
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Paciente sometido a ciruga ortopdica mayor Cul es el rgimen tromboprofilctico que deben seguir todos los pacientes sometidos a ciruga ortopdica mayor? A todos estos pacientes se les debe administrar ya sea HBPM o anticoagulantes orales para evitar eventos de tromboembolia pulmonar, por lo que su anlisis clnico es minucioso y se presenta en los cuadros XV y XVI. Cul es la conducta a seguir en el paciente sometido a ciruga ortopdica mayor manejado con anestesia regional bajo un rgimen de frmacos tromboprofilcticos tipo warfarina? Debido a la variabilidad de la respuesta de los pacientes, se sugiere que el estatus de la coagulacin sea estrechamente monitorizado para evitar excesiva prolongacin del TP en pacientes ortopdicos que continan con tromboprofilaxis durante un bloqueo central neural; ms an, los pacientes con catter debern evaluarse rutinariamente los signos de compresin medular (Cuadro XXVI). En la experiencia cul es el porcentaje del paciente politraumatizado que se puede manejar con anestesia regional? 15 a 20%, claro que el porcentaje va a depender de las reas anatmicas involucradas, el estado de volemia y de conciencia. (Nivel de evidencia 2C). Qu recomendaciones son importantes en un paciente politraumatizado para los procedimientos regionales? Que el paciente: 1) Se encuentre despierto y cooperador para la realizacin del procedimiento anestsico. 2) Haya aceptado el procedimiento en la hoja de consentimiento informado o en su defecto algn familiar o tutor en caso de ser menor de edad. 3) Est normovolmico. 4) Se proporcione analgesia y sedacin sistmicas previas a la aplicacin de la anestesia regional. 5) Evaluar el riesgo-beneficio. 6) Dejar catter en los casos donde se considere el paciente pueda entrar nuevamente a ciruga y/o para proporcionar analgesia. Hay reportes de casos donde aun en pacientes inconcientes e intubados se han manejado con anestesia regio-
Cuadro XXVI. Examen neurolgico en pacientes ortopdicos al retiro del catter. Perodo postquirrgico Intervalos de tiempo recomendados para la realizacin del estudio Cada 30 minutos Cada hora Cada dos horas (Nivel de evidencia 2 A)(1)
Dos primeras horas despus de la ciruga Tres horas despus de las dos primeras Despus de las cinco horas posteriores a la ciruga
nal, lo cual es en un bajo porcentaje (hasta un 5%); tambin posterior a procedimientos de anestesia general al terminar la ciruga se han aplicado bloqueos neuroaxiales para control del dolor postoperatorio. (Nivel de evidencia 2C). En el paciente politraumatizado reintervenido quirrgicamente es recomendable la anestesia regional como cualquier otro paciente? S, en muchos pacientes se puede dejar el catter (anestesia neuroaxial) para reintervenciones o manejo de dolor postoperatorio). Aun cuando no se deje el catter, puede volver a aplicarse una anestesia regional neuroaxial o de plexo. Nota: Debe contarse con estudios de laboratorio de tiempos de coagulacin recientes, y deben estar cardiovascular y neurolgicamente estables. Es frecuente la aplicacin de heparinas en pacientes traumatizados? En la mayora de los casos s, pero depender de varios factores de acuerdo a la localizacin del trauma. En qu casos se indica la administracin de heparinas? 1) 2) 3) 4) 5) Trauma vascular Trauma ortopdico de cadera y extremidades inferiores Trauma craneoenceflico Trauma raquimedular Pacientes normovolmicos (pacientes que cursaron con hipovolemia, deber extraerse muestra sangunea para la realizacin de tiempos de coagulacin Pacientes que van a estar encamados por varios das
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Gua para el manejo de anestesia regional y anticoagulacin Cuadro XXVII. Procedimientos invasivos utilizados para el alivio del dolor crnico (DC) reportados por anestesilogos canadienses. Pacientes con DC (nmero de casos) 219 179 163 153 134 117 72 63 45 27 11 11 6(46)
Tipo de procedimiento Esteroide epidural Puntos gatillo Bloqueo ganglio estrellado Bloqueo del nervio occipital Bloqueo simptico-lumbar Bloqueo sacroiliaco Bloqueo facetario Bloqueo celiaco Bomba epidural externa Botox Estimulador espinal Bomba epidural o intratecal Epiduroscopa
En los enfermos con dolor que reciben anticoagulantes, los procedimientos neuroaxiales para el alivio del dolor, el hematoma epidural, y las lesiones neurolgicas no especificadas, fueron las tendencias documentadas ms frecuentemente. En este sentido, las recomendaciones sobre la realizacin del procedimiento, prevencin y resolucin de complicaciones, deber ser concordante a las sugeridas para el abordaje anestsico neuroaxial. De igual forma, dada la limitacin respecto a estudios que documenten otro tipo de abordajes invasivos, se requiere generar lneas de investigacin que evalen este tipo de eventualidades en este grupo poblacional (47). (Nivel de Evidencia 2B). CONCLUSIONES 1. La anestesia neuroaxial tiene algunas ventajas sobre los opioides sistmicos incluyendo analgesia superior, reduccin de la prdida sangunea y necesidad de transfusin; disminuye la incidencia de oclusiones de injertos, y mejora la movilidad articular despus de ciruga de rodilla(2). 2. Ante el creciente nmero en la introduccin de nuevos frmacos antiplaquetarios/anticoagulantes es necesario que el anestesilogo est consciente de las posibles complicaciones de su uso. Incremento de la prdida sangunea y defectos de la coagulacin son los problemas inmediatos. El uso del neuroeje y otras tcnicas regionales en pacientes que reciben estos nuevos frmacos antiplaquetarios, DTIs y bloqueadores de factores especficos pueden resultar en la formacin de un hematoma espinal con consecuente dao neurolgico. 3. Aunque existen varios grupos de consenso a nivel internacional, el grupo mexicano recomienda el apego a los lineamientos de la SEDAR, ya que el paciente mexicano tiene mayor similitud gentica con la poblacin espaola, comparada con las poblaciones de otros consensos(9). 4. La realizacin de una anestesia regional en el escenario quirrgico de la anticoagulacin profilctica es una decisin clnica. Mientras que los datos disponibles indican que la incidencia de complicaciones permanece baja, las secuelas de un hematoma son catastrficas. Sin embargo, con una evaluacin inicial, anlisis del riesgo-beneficio de la necesidad de una tcnica de anestesia regional, monitoreo cuidadoso, cuidadosa colocacin de catteres y retiro en su tiempo ptimo, y estrecho monitoreo de los signos neurosensitivos pueden reducir el riesgo de complicaciones.
7)
Pacientes con factores de riesgo (insuficiencia venosa, anestesia general prolongada, embarazo, mayores de 60 aos, etc.) 8) Politransfusin 9) Cristaloides 10) Quemaduras graves (Nivel de evidencia 1C)(44,45). Paciente con tratamiento herbolario Aunque se ha sealado que el ajo, ginco y gingseng potencialmente incrementan el riesgo de sangrado, no existe evidencia clnica que compruebe el riesgo significativo de desarrollar un hematoma espinal en pacientes sometidos a un bloqueo neuroaxial. Paciente bajo tratamiento con dolor crnico Es considerado un problema de salud pblica que afecta al 27% de la poblacin general. Su presencia interfiere con la capacidad funcional del individuo, afecta a los sistemas de salud, y su prevalencia se asocia al incremento en la edad. En el cuadro XXVII se observan los datos reportados por anestesilogos canadienses sobre los procedimientos invasivos usados para el alivio del dolor crnico. En el tratamiento del dolor crnico se han identificado diversos procedimientos invasivos; sin embargo, poco ha sido documentado en el enfermo anticoagulado.
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Dra. Guadalupe Zaragoza Lemus

Residentes de alta Especialidad, Anestesia, Instituto Nacional de Rehabilitacin:

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EDITORIAL Vol. 32. Supl. 2, Julio-Septiembre 2009 pp S245-S246

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Dr. Ral Carrillo Esper

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Vol. 32. Supl. 2, Julio-Septiembre 2009 pp S247-S276

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Gua para el manejo de anestesia regional y anticoagulacin

Revista Mexicana de Anestesiologa

Gua para el manejo de anestesia regional y anticoagulacin

Volumen 32, Suplemento 2, julio-septiembre 2009

1B Recomendacin fuerte Calidad de la evidencia moderada

El beneficio es superior al riesgo y a las barreras o viceversa

2C Recomendacin dbil Calidad de la evidencia baja o muy baja

Incertidumbre en la estimacin del riesgo, beneficio y barreras, o pueden estar equilibradas

Revista Mexicana de Anestesiologa

Gua para el manejo de anestesia regional y anticoagulacin

la evidencia alta la evidencia la evidencia baja la evidencia alta la evidencia

Modificado de: Enfermedad tromboemblica venosa: Gua Prctica(6).

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I II V VI VII VIII IX X XI XII XIII FT Precalicrena CHWM

Modificado de: Enfermedad tromboemblica venosa: Gua Prctica(6).

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TTP Va intrnseca Superficie. Kalicrena XII XII activado XI XI activado IX IX activado

Calcio Fosfolpidos VIII

Factor X Factor X activado Calcio Fosfolpidos Factor V

Figura 1. Esquema de la cascada de coagulacin.

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Gua para el manejo de anestesia regional y anticoagulacin

Factor tisular + Factor VII activado VII + FT

Las pruebas de laboratorio ms usadas para evaluar la

INR ndice de Quick TP Tiempo de protrombina

Modificado de: Llau J. Hospital clnico Universitario de Valencia: 148-154( 8).

Plaqueta activada Va Protrombina XIa IXa VIIIa Trombina

Cuadro V. Pruebas de coagulacin.

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TP/INR Normal Normal Normal Alargado (+)

TTPa Normal Normal Normal Alargado (+++) Alargado (+)

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Gua para el manejo de anestesia regional y anticoagulacin

Figura 3. Frmacos que modifican la coagulacin.

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Grupo II Antiagregantes plaquetarios

Bloqueadores de los receptores ADP y GP IIb/IIIa

Incrementadores de nucletidos con activacin de adenilciclasa Inhibidores de la fosfodiesterasa

Inhibidores de la sntesis de tromboxano A2

Grupo III Anticoagulantes orales inhibidores de los factores de coagulacin

Grupo IV Fibrinolticos o trombolticos

Grupo V Inhibidores directos de la trombina III

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Depuracin Volumen de distribucin Vida media alfa Vida media beta

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