Conceitos Bsicos em VM invasiva

Marcelo Alcantara Holanda Prof Adjunto de Medicina Clnica, UFC Hospital Universitrio Walter Cantdio - HUWC UTI respiratria do Hospital de Messejana, Fortaleza, CE

Ventilao mecnica invasiva na IRA se:

PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 90%) PaCO2 > 50 mmHg (exceto crnicos) com acidose respiratria (pH < 7,30) Sinais de grande trabalho respiratrio ou fadiga Instabilidade de outros sistemas: cardiovascular Nvel de conscincia deprimido

Experincia clnica a principal ferramenta para deciso quanto a intubao.

Inspirao

Expirao

500

VC, mL

Presso negativa
Fluxo, L/min

Presso positiva

1 0 1 0 -5 -10
Contrao diafragmtica Retrao elstica VM controlada Diafragma relaxado Vlvula expiratria abre Pva, cmH2O

Pes, cmH2O

A funo do ventilador mecnico

Bombear ar aos pulmes e possibilitar a sua sada, atendendo s necessidades do paciente, com o mximo de eficcia e o menor risco de leso possvel.

O funcionamento do circuito do ventilador mecnico Inspirao

Abre ventilador

Fecha

paciente

O funcionamento do circuito do ventilador mecnico Expirao

fecha ventilador

abre

paciente

Ventilao espontnea normal

Fluxo de ar

Espao pleural Presso subatmosfrica negativa Contrao diafragmtica- Pmus Presso alveolar

Presso pleural

Ventilao mecnica com presso positiva

Fluxo de ar Bombeado

Espao pleural Presso > atm positiva Diafragma relaxado Presso alveolar

Presso pleural

Muito barulho por nada? A/C SIMV CPAP VPS CPAP+PS SIMV+VPS VCV VPC VAPS VAPC Bipaps. . . Mechanical ventilation: simplifying the terminology. Postgrad Med J 1998; 74:335 .

Ciclo respiratrio na respirao espontnea

Volume

E
Fluxo

Presso via area

Presso

O ventilador mecnico e as fases do ciclo respiratrio

O incio da inspirao - disparo Controle da fase inspiratria O trmino da inspirao - ciclagem Fase expiratria

Disparo

Ciclagem
Volume

Cliclo respiratrio Presso positiva

E
Fluxo

Presso

Disparo-ventilador

H essencialmente 3 tipos de ciclos ventilatrios na VM:

Controlados: disparados, controlados e ciclados pelo ventilador. Assistidos: disparados pelo paciente, controlados e ciclados pelo ventilador. Espontneos: disparados pelo paciente que respira espontaneamente ligado ao ventilador.

Os modos ventilatrios podem ser classificados a partir de 2 critrios: Tipos de ciclos oferecidos pelo ventilador: Modos bsicos: A/C, SIMV, CPAP Tipo de controle sobre os ciclos: Modos de controle: Volume ou presso controlada, etc.

Possibilidades de combinaes dos modos ventilatrios Modos bsicos: A/C SIMV CPAP Modos de controle da fase inspiratria: Volume controlado Presso controlada Presso de suporte

A respirao calma em uma pessoa saudvel

Volume mL

FLuxo L/min

Presso cmH2O

Esforo inspiratrio

Quais tipos de ciclos ocorreram? Qual o modo ventilatrio?

Controle do ventilador

Disparo pelo ventilador

Modo Controlado ou Assistido-controlado

Quais tipos de ciclos ocorreram? Qual o modo ventilatrio?

Controle da inspirao pelo ventilador

Sens

Disparos ventilador

Disparos pelo paciente

Modo Assistido-controlado

Objetivos Clnicos da Ventilao Mecnica

Diminuir o desconforto respiratrio Reverter a acidose respiratria aguda grave No necessariamente normalizar a PaCO2 Olhar o pH Corrigir a hipoxemia Reverter a fadiga muscular Reverter ou prevenir atelectasias Possibilitar sedao e bloqueio neuromuscular Diminuir o consumo de O2 dos mm. resp e aumentar a oferta de O2 ao miocrdio e outros rgos Controlar a presso intracraniana

O que est ocorrendo?

Desconforto iminente...

Disparos pelo paciente Esforo > oferta de fluxo e volume

Como contrabalanar o esforo inspiratrio?

Ventilao com Presso de Suporte

Ciclagem a fluxo, 25%

Adicionando uma presso inspiratria PS

O que muda se pressurizarmos de modo contnuo a via area ?

H aumento da CRF

CPAP

H esforo expiratrio

E se combinarmos Presso de Suporte + CPAP ? H aumento da CRF e VC

Grandes variaes de fluxo e Ti

PS

IPAP EPAP

F resp
H esforo ins e exp

Qual o modo? Que tipo de ciclos ?

SIMV, f:6irpm, f tot:12, PS:0cmH2O

20s

Ciclo Ciclo espontneo assistido

Qual o modo? Que tipo de ciclos ?

SIMV, f:6irpm, f tot:12, PS:20cmH2O

Ciclo Espontneo +PS

Ciclo assistido

O controle e fim da inspirao - a ciclagem Determinam o modo de controle nos ciclos assistidos ou controlados Controle e ciclagem a: Volume (volume controlada) Presso controlada, ciclada a tempo

Ento...
Mudando-se a forma de disparo e de assistncia inspiratria A/C, SIMV, CPAP Controlando-se a fase inspiratria (psdisparo) e a ciclagem modo de controle: volume controlada, presso controlada, etc. o modo bsico:

Ventilao Ciclada a Volume, presso varivel Ti Te

Ventilao presso controlada

Ti Te

Pva = VxRsr + VC/Csr + PEEP(i+e) O Ti ajustado diretamente O Te depende do Ti e f respiratria

Ventilao presso controlada, volume varivel

Raw ou

da Cst

Ento...
Mudando-se a forma de disparo e de assistncia inspiratria determina-se o modo ventilatrio bsico: C, A/C, SIMV, CPAP Controlando-se a fase inspiratria (psdisparo) e a ciclagem, determina-se o modo de controle: volume controlada, presso controlada, ciclagem a volume ou tempo

Quais os modos ventilatrios (bsico e de controle) deste paciente? presso

Sens. disparo pelo paciente presso varivel

fluxo

Volume e fluxo fixos

volume

Modo assistido, ciclado a volume