Vous êtes sur la page 1sur 36

Efeito da atividade fsica no osso normal e na preveno e tratamento da osteoporose*

Efectos de la actividad fsica en huesos normales y en la prevencin y tratamiento de osteoporosis

Natlia de Melo Ocarino; Rogria Serakides Endereo para correspondncia

RESUMO A osteoporose uma doena cada vez mais diagnosticada em mulheres e homens de todo o mundo. Embora os esterides sexuais sejam importantes na gnese da osteoporose, a inatividade fsica constitui um fator de risco. O exerccio fsico atua no osso por efeito direto, via fora mecnica, ou indireto, mediado por fatores hormonais. Mas os mecanismos pelos quais a atividade fsica melhora a massa ssea ainda no so totalmente conhecidos. Baseando-se nos resultados que demonstram os efeitos benficos da atividade fsica no tecido sseo, a prtica de esportes vem sendo cada vez mais indicada na preveno e at mesmo no tratamento da osteoporose. O objetivo desta reviso descrever os efeitos da atividade fsica no tecido sseo normal e na preveno e tratamento da osteoporose. Palavras-chave: Osteoporose. Exerccio fsico. Osso.

RESUMEN La osteoporosis es una enfermedad que cada vez ms se diagnostica en mujeres y hombres de todo el mundo. Aunque los esteroides sexuales sean importantes en la gnesis de la osteoporosis, la inactividad fsica constituye un factor de riesgo. El ejercicio fsico acta en el hueso de forma directa, va fuerza mecnica, o indirecta, mediado por factores hormonales. Sin

embargo la patognesis por la que la actividad fsica mejora la masa sea todava no es totalmente conocida. Con base en los resultados que demuestran los efectos benficos de la actividad fsica en el tejido seo, la prctica de deportes viene siendo indicada cada vez ms como medio de prevencin y hasta incluso como tratamiento de la osteoporosis. El objetivo de esta revisin es describir los efectos de la actividad fsica en el tejido seo normal y en la prevencin y tratamiento de la osteoporosis. Palabras-clave: Osteoporosis. Ejercicio fsico. Hueso.

INTRODUO
Com o aumento da expectativa de vida, a osteoporose uma doena cada vez mais diagnosticada em mulheres e homens de todo o mundo(1). Fala-se muito do papel da deficincia dos esterides sexuais na gnese da osteoporose, principalmente a da menopausa, mas sabe-se tambm que a falta de atividade fsica um fator de risco importante(2). Seja por ao direta ou indireta, a atividade fsica apresenta efeito potente e complexo sobre o tecido sseo, mas os resultados de pesquisa ainda so contraditrios(2) e dependentes da freqncia, durao e intensidade do exerccio. O efeito do exerccio sobre alguns ossos, avaliado por densitometria ou por bipsias sseas, insuficiente para prover concluses sobre a resposta de todo o esqueleto ao estmulo fsico. Por isso, os estudos histolgicos e morfomtricos de diferentes ossos e com metabolismos distintos so fundamentais para melhor compreenso do efeito benfico do exerccio fsico sobre todo o esqueleto, j que os ossos tm metabolismo diferenciado e podem apresentar respostas distintas aos mais variados estmulos, sejam eles nutricionais, hormonais e fsicos. O objetivo desta reviso descrever os efeitos da atividade fsica no tecido sseo normal e na preveno e tratamento da osteoporose.

O TECIDO SSEO NORMAL


O osso um tecido multifuncional constitudo por trs tipos celulares: os osteoblastos, os ostecitos e os osteoclastos. O primeiro tipo celular deriva-se das clulas osteoprogenitoras da medula ssea e se localiza na superfcie das trabculas, no canal de Havers do tecido sseo ostenico e no peristeo, e tem a funo principal de sintetizar matriz ssea no mineralizada (aposio ssea)(3) constituda por colgeno tipo I, por protenas

no colagnicas (fibronectina, tenascina e osteopontina), por protenas l-carboxiladas (osteocalcina e protena Gla) e por proteoglicanos (sulfato de condroitina), dentre outros(4). Cerca de 70% da matriz ssea so mineralizados logo aps a sua sntese e o restante sofre mineralizao gradual(5). medida que a matriz ssea sintetizada, os osteoblastos ficam envoltos por ela e passam a ser chamados ostecitos. Essas clulas tm como funo manter a viabilidade do tecido sseo(6) e reabsorver a matriz e os minerais do osso pela ostelise osteoctica, mecanismo de reabsoro profunda, essencial para manter constantes os nveis de clcio extracelulares(7). Os ostecitos se alojam em lacunas no interior do tecido sseo mineralizado e se comunicam com outros ostecitos e osteoblastos atravs de projees intercanaliculares, as junes gap(6). Essas junes so canais intramembranosos formados por protenas conhecidas como conexinas (Cx) e que promovem a comunicao entre o citoplasma de duas clulas vizinhas, permitindo a passagem de metablitos, ons e molculas sinalizadoras intracelulares, tais como o clcio e o AMPc(8). Os osteoclastos so clulas multinucleadas derivadas da fuso dos precursores das clulas mononucleares hematopoticas com diferenciao dependente dos fatores liberados pelas clulas da linhagem osteoblstica. Os osteoclastos localizam-se na superfcie das trabculas e dos canais de Havers e no peristeo, alojados nas lacunas de Howship. Sua funo principal, quando ativado, promover a reabsoro ssea por osteoclasia(9). Por ser um tecido multifuncional, o osso responsivo a uma variedade de estmulos, dentre eles, os biolgicos, bioqumicos e biomecnicos.

O TECIDO SSEO E A OSTEOPOROSE


O osso um tecido metabolicamente dinmico e sua higidez depende do equilbrio entre os processos anablicos (aposio) e catablicos (reabsoro). Sabe-se que a constituio gentica, a dieta e os estmulos fsicos so fatores que influenciam o metabolismo sseo, mas o controle efetivo da aposio e da reabsoro sseas mediado por hormnios, produtos celulares e pelos constituintes da matriz ssea(10,11). O processo catablico ou reabsoro ssea tem a funo vital de manter constantes os nveis de clcio extracelulares. J a aposio ssea (sntese e mineralizao da matriz ssea) tem dois principais objetivos, que so: repor o tecido sseo perdido pelo processo catablico e suprir as necessidades do rgo em se adaptar s condies funcionais. Ao longo da vida do indivduo, vo sendo acumulados desequilbrios entre esses dois processos, principalmente em funo da isocalcemia(12). Com a supremacia do processo catablico, a perda ssea se instala, principalmente se fatores inibidores da neoformao ssea como

os inerentes senescncia estiverem associados. Assim, alteraes no metabolismo, na absoro de clcio e no perfil hormonal, principalmente em mulheres aps a menopausa, associadas inatividade fsica, contribuem para um balano negativo no equilbrio da remodelao ssea(13), tendo a osteoporose como principal conseqncia(10,11). A osteoporose uma doena metablica generalizada, caracterizada por menor aposio ssea devido insuficincia osteoblstica(5), com reduo da massa ssea por unidade de volume e de etiologia multifatorial(13). dada muita ateno no que concerne deficincia dos hormnios sexuais na gnese da osteoporose da menopausa, uma vez que, aps, cessada a produo dos hormnios sexuais, a massa ssea da mulher diminui rapidamente nos primeiros 10 anos e lentamente nos anos subseqentes(15), havendo, a cada ciclo de remodelao, menor quantidade de osso formado e maior quantidade de osso reabsorvido(14,15). O estrgeno e a progesterona atuam na remodelao ssea(14), porm por mecanismos ainda no totalmente elucidados(10). A presena de receptores para estrgeno em osteoblastos e ostecitos sugere efeito direto desse hormnio sobre o tecido sseo(16). Em relao aos osteoblastos, o estrgeno aumenta a diferenciao dessas clulas e estimula a sntese e a mineralizao da matriz ssea, regulando a expresso de genes que codificam o colgeno tipo I e as protenas no colagnicas como osteopontina, osteocalcina, osteonectina, etc.(11). Alm disso, o estrgeno inibe indiretamente a reabsoro ssea ao regular tanto a sntese quanto a liberao de citocinas, prostaglandinas e de fatores de crescimento(14,15). A progesterona tambm participa do metabolismo sseo, sobretudo da sntese de matriz ssea(11,17). Ela estimula a proliferao e diferenciao das clulas osteoprogenitoras(15) e atua nos osteoblastos, regulando a secreo de fatores de crescimento e estimulando a aposio e mineralizao sseas(11). Assim, a osteopenia observada na deficincia de progesterona parece ser decorrente da diminuio da aposio ssea(11,18). A reduo da massa ssea decorrente do hipogonadismo tambm est relacionada com a diminuio da absoro intestinal de clcio. O estrgeno tem ao direta sobre a mucosa intestinal e indireta, mediada pela vitamina D(19). Sendo assim, espera-se, na deficincia de estrgeno, diminuio do nmero de receptores para vitamina D no intestino(20) e menor converso renal da vitamina D inativa em sua forma ativa. Ento, no hipogonadismo, h menor formao da protena ligadora de clcio, diminuindo sua absoro intestinal(21). Os hormnios tireoidianos T3 e T4 controlam o metabolismo sseo e a homeostasia mineral de indivduos adultos(22) e, h muitos anos, a relao tireide-osteoporose vem sendo estudada. Os hormnios tireoidianos, assim como os hormnios sexuais, controlam a expresso de genes, nos osteoblastos, aumentando a atividade da fosfatase alcalina e a produo de colgeno tipo I e das protenas no colagnicas(11,17) e de fatores de crescimento semelhantes insulina(17), elevando subseqentemente a sntese e a mineralizao da matriz

ssea(23). Nas hipofunes tireoidianas, h reduo do metabolismo geral, o que afeta diretamente o recrutamento, a diferenciao, a maturao e o metabolismo das clulas responsveis pela aposio, mineralizao e reabsoro sseas(24), com conseqente osteoporose(12). No hipotireoidismo, a diminuio da mineralizao da matriz ssea parece ser devida reduo dos valores plasmticos de clcio e fsforo(25), j que os hormnios tireoidianos (T3 e T4) so importantes no transporte intestinal do clcio e do fsforo mediado pelo 1,25(OH)2D3(26). No somente fatores hormonais esto envolvidos na gnese da osteoporose; acredita-se que a falta de atividade fsica seja um fator de risco, uma vez que inmeros relatos vm correlacionando inatividade fsica com perda ssea. Em humanos, foi demonstrada reduo de 0,9%/semana do volume sseo trabecular associado diminuio de 1,3%/dia da fora de contrao muscular aps imobilizao prolongada(27). Devido existncia de forte relao entre atividade fsica, densidade ssea mineral e massa ssea, a atividade fsica tem sido preconizada como estratgia para impedir a perda ssea e para manter a integridade esqueltica(28). Contudo, alguns mecanismos pelos quais a atividade fsica exerce seu efeito no tecido sseo e pelos quais a inatividade fsica promove perda ssea ainda no foram esclarecidos.

EFEITO DA ATIVIDADE FSICA SOBRE O TECIDO SSEO


A maioria dos pesquisadores concorda que a atividade fsica apresenta efeito potente e complexo sobre o osso, mas os resultados de pesquisa ainda so contraditrios. Nenhuma alterao, aumento e, at mesmo, reduo da massa ssea j foram descritos em ratas submetidas atividade fsica(29). H ainda a comprovao de que, em humanos, exerccios fsicos, desenvolvidos nas fases de crescimento e de desenvolvimento, determinam ganho de 7 a 8% de massa ssea no indivduo adulto, reduzindo substancialmente os riscos de fratura na idade avanada(30). claro que, dependendo do tipo e da intensidade do exerccio, os efeitos sobre o tecido sseo variam, podendo ser deletrios(31). A atividade esportiva intensa pode conduzir osteoporose, ao comprometimento da pulsao do hormnio gonadotrpico (GnRH) e disfuno gonadal no indivduo jovem(30,32) e no proteger a mulher contra a perda ssea da menopausa(13). Ginastas pr-pberes submetidas a exerccio intenso apresentam retardo do crescimento e maior freqncia de distrbios locomotores, alm de reduo do fator de crescimento semelhante insulina-1 (IGF-1) e dos hormnios tireoidianos e elevao do cortisol sricos(33). Resultados semelhantes foram observados em ratas na fase de crescimento, submetidas atividade fsica de impacto moderado (corrida em esteira). Esses animais apresentaram osteoporose nos ossos nasais e vrtebras torcicas, provavelmente, pela supresso do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio (34).

H indcios de que a atividade fsica minimiza a osteopenia decorrente do avanar da idade e do declnio dos esterides sexuais. Contudo, no so todos os tipos de exerccio que promovem efeito benfico sobre o esqueleto de mulheres na ps-menopausa. H estudos que demonstram que exerccios com carga de peso moderada como caminhadas, cooper, promovem aumento do contedo mineral nos ossos dessas mulheres. Ao contrrio, foi observado em mulheres na psmenopausa, submetidas a exerccios fsicos de baixa carga de peso como natao, que so satisfatrios no condicionamento cardiovascular, mas no promovem alterao no contedo mineral do esqueleto(13). A relao da atividade fsica com os esterides sexuais na gnese da osteoporose bastante estudada. Em ratas castradas com osteoporose submetidas, diariamente, a corrida em esteira automtica, de forma controlada e sistemtica, o exerccio fsico no somente promoveu ganho de massa ssea, em todo o esqueleto, quando comparada com a quantidade de osso antes de iniciar o exerccio, como tambm fez com que a quantidade de tecido sseo em alguns stios do esqueleto se igualasse ou at mesmo superasse a do grupo normal(35). Alm disso, tambm comprovado que os exerccios fsicos, com carga de peso moderada, ajudam na manuteno ou no ganho de massa ssea em mulheres na ps-menopausa(36). Nessa mesma fase, a atividade fsica quase sempre causa efeito anablico sinrgico, quando associada a um tipo de tratamento convencional da osteoporose(2). A atividade fsica promove alteraes no metabolismo sseo por efeito direto, via fora mecnica, ou indireto, promovido por fatores hormonais(30,37). A fora mecnica, quando aplicada sobre o tecido sseo, forma sinais endgenos que interferem nos processos de remodelao ssea. Esses sinais so captados por um sistema mecanossensorial no qual o ostecito a principal clula responsvel por traduzir a fora mecnica em sinais bioqumicos que regulam o turnover sseo(8,38). Acredita-se que a deformao celular causada pela fora direta sobre a clula, o aumento da presso intracanalicular provocado pela fora dinmica e o incremento da velocidade do fluxo do fluido intersticial sejam fatores que afetam diretamente o ostecito, sendo esse ltimo o maior estmulo ao ostecito em resposta carga mecnica. O fluxo de fluido intersticial pelos canalculos ao redor do ostecito parece ser responsvel pela deformao da matriz extracelular e por alteraes nas membranas celulares(8). A atividade fsica tambm promove aumento das conexes das ramificaes canaliculares dos ostecitos, aumentando a viabilidade da matriz ssea(35). No que concerne ainda ao efeito da fora mecnica sobre os ostecitos, muito se especula sobre a funo autcrina da prostaglandina E2 (PGE2) na regulao das junes gap e na expresso da Cx43 na membrana dos ostecitos. Com a aplicao da fora mecnica h, no ostecito, a converso do cido araquidnico em prostaglandina E2 e a sua liberao atuaria como fator autcrino(8), uma vez que j foi relatado, em humanos, aumento de prostaglandina liberada no osso

imediatamente aps a submisso de uma fora mecnica imposta pelo levantamento de peso(39). A PGE2 se liga ao seu receptor expresso na membrana do ostecito, elevando as concentraes de AMPc e estimulando a formao da protena Cx43 e de novas junes gap(8). Contudo, o efeito da prostaglandina sobre o esqueleto controverso. Geralmente, ela atua como agente anablico, j que a administrao de prostaglandina em culturas de osteoblastos aumenta o nmero e a atividade dessas clulas, com conseqente incremento da sntese de matriz ssea(40). Porm, seu efeito catablico estimulando a formao e a atividade dos osteoclastos tambm j foi descrito(10). Acredita-se que os efeitos distintos da PGE2 sobre o osso sejam devidos aos seus vrios subtipos de receptores, dentre eles o EP1, EP2, EP3 e o EP4, acoplados s protenas G especficas. A funo exata desses receptores sobre a clula ssea, principalmente sobre o ostecito, ainda desconhecida. J foi demonstrado que a expresso do receptor EP2 aumenta em resposta ao fluxo de fluido intersticial(8). Embora j tenha sido descrito que a prostaglandina, in vivo, ativa a remodelao ssea, tanto em animais intactos quanto ovariectomizados(41), no se conhece qual seria a participao da prostaglandina como intermediria dos efeitos da atividade fsica no esqueleto com osteoporose. Numa avaliao, em todo o esqueleto, do efeito da atividade fsica no tratamento da osteoporose, foi observado que, aps trs meses de atividade fsica, a espessura do osso nasal das ratas com osteoporose, submetidas a atividade fsica diria, era significativamente maior em relao aos animais com osteoporose sedentrios e at mesmo em relao aos animais normais. Contudo, o osso nasal no sofre qualquer tipo de impacto durante o exerccio, sugerindo, assim, que o efeito benfico provocado pela atividade fsica seja mediado, no somente pela fora mecnica, mas tambm, por hormnios e fatores de crescimento(35). O efeito indireto da atividade fsica sobre o osso efetivado por fatores hormonais compreende a produo de citocinas e a liberao de fatores de crescimento pelas clulas sseas, com conseqente aumento da atividade osteoblstica(30). Alm disso, o exerccio fsico desencadeia uma srie de respostas fisiolgicas envolvendo o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal e hipotlamohipfise-gnadas (32). A atividade fsica estimula a secreo do hormnio de crescimento (GH)(31,37) que tem efeito anablico direto ou indireto, via fator de crescimento semelhante insulina 1 (IGF-1)(37). O IGF-1 uma citocina que estimula a sntese de DNA e conseqentemente promove a sntese de colgeno pelas clulas osteognicas, aumentando a formao de matriz ssea in vivo(38). Estudos relatam que seis horas aps o exerccio h aumento dos nveis de RNAm de IGF-1; contudo, h controvrsia sobre a liberao de IGF-1 na atividade fsica(31,37). Em seres humanos, postula-se que, mesmo no havendo elevao plasmtica, a liberao local de IGF-1 a responsvel pelo efeito anablico do exerccio sobre o tecido sseo(37). Os hormnios tireoidianos circulantes e a secreo de cortisol(33) tambm se elevam durante a atividade fsica. Entretanto,

nenhuma meno feita sobre a participao deles como intermedirios do efeito da atividade fsica no metabolismo sseo. O mesmo se diz do paratormnio (PTH), cujas concentraes no se alteram ou se elevam durante ou aps a atividade fsica(37). J os esterides sexuais podem ter sua secreo inibida pela atividade fsica, com retardo da maturidade sexual(42) e, se a atividade for realizada com intensidade inadequada, pode causar hipoestrogenismo e hipoprogesteronismo(30,32). O exerccio fsico no afeta o osso somente como tecido, mas tambm o osso como rgo, por sua ao nas cartilagens de crescimento. O estresse mecnico regula a homeostasia da cartilagem no somente durante o crescimento endocondral, mas tambm durante o reparo de fraturas(43). O processo de crescimento da cartilagem envolve basicamente trs estgios: o primeiro consiste na ativao dos condrcitos em repouso e na produo de colgeno tipo II e de agrecan pelas clulas. O segundo estgio marcado pela parada da proliferao celular, com maturao dos condrcitos e aumento da sntese de matriz cartilaginosa. O ltimo estgio do crescimento caracteriza-se pela hipertrofia dos condrcitos e sntese de colgeno tipo X. Ainda nesse estdio, os condrcitos entram em apoptose, a matriz ssea sintetizada sobre o arcabouo cartilaginoso, que posteriormente removido(45). O mecanismo pelo qual a fora mecnica regula o crescimento da cartilagem, alterando a proliferao, maturao, hipertrofia e apoptose dos condrcitos ainda no foi totalmente esclarecido. H relatos de que a fora mecnica promove, na cartilagem, deformaes da matriz, efeitos eletrocinticos, alteraes da presso hidrosttica e aumento do fluxo de fluido intersticial(44). Segundo esses pesquisadores, todos esses fatores seriam importantes no processo de mecanotransduo do sinal mecnico. H relatos, tambm, de que canais inicos, principalmente os de clcio, seriam responsveis em transmitir o sinal mecnico at a clula, estimulando a proliferao, maturao e hipertrofia dos condrcitos, e que o controle da abertura e fechamento desses canais inicos seria feito pela deformao da matriz de colgeno causada pelo estresse mecnico(44).

EFEITO DA ATIVIDADE FSICA SOBRE A MEDULA SSEA


O osso, como rgo, composto por vrias clulas mesenquimais; dentre elas esto os osteoblastos, os condrcitos, os mioblastos e as clulas do estroma da medula, incluindo os adipcitos(46). Acredita-se que todas essas linhagens celulares sejam originadas de clulas progenitoras comuns, chamadas de clulas-tronco do estroma da medula ssea (MSCs). O tecido sseo est em constante renovao durante a vida de um indivduo e este processo requer o recrutamento e a proliferao de clulas-tronco com capacidade para se diferenciar em osteoblastos, os quais iro sintetizar e mineralizar a matriz ssea. As MSCs fornecem clulas

osteoprogenitoras e h na literatura comprovao de que transplantes de clulas da medula na epfise de ossos longos de camundongos promoveram repopulao de clulas com capacidade para se diferenciarem em osteoblastos funcionais(47), o que reafirma a importncia das clulas do estroma da medula na diferenciao osteoblstica. Os principais fatores que estimulam a diferenciao de clulas da medula em clulas osteoprogenitoras tm sido alvo de pesquisas. Embora nem todos os fatores que estimulam a medula ssea no fornecimento de clulas sseas sejam conhecidos, j se sabe que a prostaglandina E2(28), o hormnio do crescimento, o IGF1 e as protenas morfogenticas do osso (BMPs) so fatores importantes para o recrutamento de clulas osteoprogenitoras da medula(46). Alm disso, estudos recentes mostraram que culturas de clulas do estroma da medula ssea, in vitro, submetidas estimulao mecnica, apresentam maior diferenciao para clulas capazes de produzir matriz ssea(48). Resultado semelhante foi observado, in vivo, no qual a atividade fsica promoveu, no esqueleto osteopnico, hiperplasia osteoblstica e aumento da razo medula ssea vermelha / medula ssea amarela(35). A atividade fsica aumenta a velocidade dos fluidos intracanaliculares por entre os ostecitos e conseqentemente eleva os nveis de prostaglandina E2(39), que apresenta ao autcrina importante no osso, estimulando a diferenciao das clulas do estroma da medula em clulas osteoprogenitoras(8).

CONSIDERAES FINAIS
Embora alguns resultados sejam contraditrios, a literatura no deixa dvidas quanto aos efeitos benficos da atividade fsica sobre o tecido sseo, tanto em indivduos normais quanto na preveno e tratamento da osteoporose. Os mecanismos pelos quais a atividade fsica estimula a diferenciao osteoblstica a partir das clulas do estroma da medula ssea devem ser melhor elucidados. Alis, esse um campo de pesquisa promissor, principalmente com o aumento da expectativa no que concerne ao uso de clulas-tronco para o tratamento de doenas. Uma vez elucidados os fatores e mecanismos pelos quais a atividade fsica aumenta a massa ssea em indivduos osteopnicos, teraputicas mais adequadas podem ser desenvolvidas para o tratamento de indivduos com osteoporose, principalmente daqueles que possuem restries para a prtica de atividade fsica ou de mulheres na psmenopausa, j que a restrio quanto ao uso da reposio hormonal vem aumentando a cada dia, devido aos amplos efeitos colaterais.

Exerccio fsico no tratamento e preveno de idosos com osteoporose: uma reviso sistemtica

Physical exercise in the treatment and prevention of elderly with osteoporosis: a systematic review

Marcelo Lasmar dos SantosI; Grasiely Faccin BorgesII


I

Acadmico de Fisioterapia, bolsista de Iniciao Cientfica (FAPEAM), Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Coari, AM - Brasil, e-mail: marcelo_lasmar@hotmail.com II Doutoranda em Cincias do Desporto pela Universidade de Coimbra, docente do Instituto de Sade e Biotecnologia, Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Coari, AM - Brasil, e-mail: gfborges@ufam.edu.br

RESUMO INTRODUO: A atividade fsica influencia a manuteno das atividades sseas normais, e por este motivo vem sendo indicada no tratamento da osteoporose. OBJETIVO: Verificar na literatura cientfica a influncia do exerccio fsico na preveno e no tratamento da osteoporose em idosos. METODOLOGIA: A presente pesquisa foi sustentada atravs de reviso sistemtica de literatura, com a utilizao das bases de dado eletrnicas: LILACS, SciELO e PubMed. Foram utilizados os seguintes descritores na lngua portuguesa: osteoporose, exerccio fsico, idosos, tratamento e preveno, sendo estes utilizados para pesquisa nas bases LILACS e SciELO; e na lngua inglesa, foram utilizados os seguintes: osteoporosis, physical exercise, elderly, prevention e treatment, sendo esta busca realizada na base de dados PubMed. Foram selecionados os resumos que apresentaram critrios iniciais de seleo. RESULTADOS: De um total de 203 artigos encontrados, 27 preencheram os critrios de incluso e excluso, sendo que 9 artigos se concentraram no tratamento, 16 na preveno e 2 no tratamento e na preveno. Os exerccios que mais se destacaram no tratamento da osteoporose foram os seguintes: exerccios de extenso isomtrica de tronco, exerccios em cadeia cintica aberta, coordenao e equilbrio. J na preveno, os mais evidenciados foram: exerccios fsicos de alta intensidade, exerccios de alto impacto e exerccios aerbios. CONCLUSO: Pode-se concluir que o exerccio fsico dado como fator importante, tanto na preveno quanto no

tratamento do idoso acometido pela osteoporose, e que ele possui especificidades de acordo com o objetivo a ser alcanado. Palavras-chave: Exerccio fsico. Osteoporose. Idoso.

ABSTRACT INTRODUCION: Physical activity influences the maintenance of osseous normal activities, and for this reason has been indicated for the treatment of osteoporosis. OBJECTIVE: To verify in the scientific literature the influence of physical exercise in prevention and treatment of osteoporosis in the elderly. METHODOLOGY: This research was supported though systematic review of literature with extensive use of the electronic database LILACS, SciELO and PubMed, with the descriptors osteoporosis, physical exercise, elderly, prevention and treatment. Were selected the abstracts that presented the initial criteria of selection. RESULTS: From a total of 209 studies found, 27 met the criteria of inclusion and exclusion, where 9 studies focused on treatment, 16 on the prevention and 2 on the both prevention and treatment. The exercises that are most prominent in the treatment of osteoporosis were: isometric extension of the trunk, open kinetic-chain exercise, coordination and balance exercises. To the prevention, the exercises highlighted were: high-intensity exercises, high-impact exercises and aerobic exercises. CONCLUSION: Physical exercise is an important factor in both prevention and treatment of the elderly affected by osteoporosis disease, and the specificities of the exercise must be according to the objectives. Keywords: Physical exercise. Osteoporosis. Elderly.

Introduo
As transformaes ocorridas no sculo XX tm produzido impacto na estrutura etria da populao e na distribuio quanto morbimortalidade, o que exige mudanas nas respostas de cada sociedade em relao aos problemas de sade. A reduo da fecundidade e o aumento da expectativa de vida resultam no envelhecimento da populao e aumento das taxas de doenas crnico-degenerativas, entre as quais a osteoporose (1, 2). Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), h uma estimativa de crescimento no nmero de idosos de cerca de 25 milhes de pessoas em 2020, dos quais aproximadamente 15 milhes do sexo feminino (3).

A osteoporose uma doena metablica do tecido sseo, caracterizada por perda gradual da massa ssea, que enfraquece os ossos por deteriorao da microarquitetura tecidual ssea, tornando-os mais frgeis e suscetveis a fraturas (4). A perda da independncia funcional, decorrente da incapacidade de deambular, a principal consequncia da fratura de quadril, seja por limitao funcional ou por medo de quedas. A inatividade fsica leva piora da osteoporose e aumenta ainda mais os riscos de quedas e novas fraturas (5). Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), 1/3 das mulheres brancas acima de 65 anos so portadoras da osteoporose (6). Apesar de ser uma doena predominante em mulheres, ela tambm atinge os homens, estimando-se que cerca de 1/5 dos homens brancos acima de 60 anos tm 25% de chance de adquirir uma fratura osteoportica. A atividade fsica ou a prtica regular de exerccios fsicos influenciam a manuteno das atividades normais sseas, e por este motivo a atividade fsica vem sendo indicada no tratamento da osteoporose (7). Entretanto, a relao entre atividade fsica, exerccio fsico e osteoporose tem levado pesquisadores a abordar vrias discusses sobre este assunto, buscando melhor conhecimento sobre fatores como a intensidade, frequncia e durao dos exerccios utilizados como mtodo de preveno e tratamento da patologia (8). Pretendeu-se, atravs desta investigao, verificar na literatura cientfica a influncia do exerccio fsico na preveno e no tratamento da osteoporose em idosos, bem como apresentar os tipos de exerccios, volume e intensidade, a fim de oferecer subsdios para possveis alternativas teraputicas, com o intuito de contribuir para o desenvolvimento de tcnicas na rea de geriatria e gerontologia.

Metodologia
A presente investigao foi sustentada atravs de uma reviso sistemtica de literatura, com a utilizao das bases de dados eletrnicos National Library of Medicine (MEDLINE/PubMed), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincia da Sade (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). A seleo dos artigos cientficos estabeleceu os seguintes critrios: apresentar como objeto de estudo idosos acometidos por osteoporose, conter informaes sobre a prtica de atividade fsica e/ou exerccio fsico, e terem sido publicados a partir do ano 2000, Os procedimentos foram organizados na seguinte sequncia: na primeira etapa, realizou-se um levantamento de artigos encontrados com os descritores propostos; na segunda, ocorreu uma leitura e seleo criteriosa dos artigos para a formao de um banco de dados sistematizado. Os dados de todos os artigos

includos foram coletados e armazenados em novo banco de dados, alm das caractersticas scio-demogrficas da populao estudada: pas, ano, tipo de estudo, formas de coletas de dados, autores, entre outras variveis que se mostraram interessantes para a investigao. Os artigos foram agrupados por similaridade de populao e resultados, de forma que se caracterize a publicao cientfica associada temtica. Foram realizadas buscas nas bases de dados LILACS e SciELO, com os seguintes descritores na lngua portuguesa: osteoporose, exerccio fsico, idosos, tratamento e preveno. Na base de dados PubMed procedeu-se a busca por meio dos seguintes descritores na lngua inglesa: osteoporosis, physical exercise, elderly, prevention e treatment. Foram critrios de excluso: 1) artigos em outros idiomas que no os selecionados; 2) trabalhos cientficos divulgados em outras formataes, configurados como revises e materiais educativos; 3) artigos em meta-anlise; 4) artigos com deficincia na descrio metodolgica, principalmente no que se refere a objetivo, mtodos e resultados. Ressalta-se ainda que se tomou a precauo necessria para que os artigos no fossem includos duas vezes, caso estivessem indexados nas bases de dados selecionadas.

Resultados e discusses
A partir das buscas realizadas nas bases de dados (LILACS, SciELO e PubMed), encontramos um total de 203 artigos. Esses estudos foram, na sua maioria, encontrados na base de dados PubMed (137 artigos), seguido da base LILACS (59 artigos) e SciELO (7 artigos). A partir dessa busca, ocorreu anlise criteriosa, chegando a um total de 27 artigos selecionados. Esses foram divididos quanto ao mtodo e objetivo do estudo referente ao tratamento e preveno da osteoporose. A maioria dos artigos selecionados (16 dos 27 trabalhos) tinha sua temtica voltada para a preveno da osteoporose. Observa-se tambm que a base de dados PubMed apresentou maior quantidade de estudos, tanto com relao preveno quanto ao tratamento, totalizando 21 dos artigos selecionados. Atualmente, o exerccio fsico vem sendo utilizado no tratamento e na preveno da osteoporose, e para que seja empregado da melhor forma, necessrio que o profissional tenha um conhecimento apurado sobre o efeito desse tipo de atividade na composio ssea dos idosos, pois eles podem apresentar ossos frgeis, o que pode levar (dependendo do tipo de exerccio) ao

risco de fratura (9). Observou-se, nesta pesquisa, que os exerccios mais estudados na literatura cientfica referente ao tratamento da osteoporose foram os de extenso isomtrica de tronco (realizados em posio antigravitacional), exerccios em cadeia cintica aberta, corridas, caminhadas e exerccios de equilbrio e coordenao (Tabela 1). Esses exerccios apresentaram benefcios mltiplos, como a diminuio da perda ssea, fortalecimento muscular, alm da melhoria do equilbrio, prevenindo assim futuras complicaes causadas por quedas (10-12). Os exerccios de extenso isomtrica de tronco, quando realizados em posio antigravitacional, so eficientes para a diminuio do risco de fraturas vertebrais, pois melhoram a densidade mineral ssea das vrtebras e fortalecem a musculatura da regio posterior do corpo, fato este que muito importante, pois entre os idosos portadores de osteoporose h uma grande incidncia de fraturas na regio vertebral; sendo assim, esse tipo de exerccio pode ento prevenir possveis fraturas no idoso osteoportico. Os exerccios em cadeia cintica aberta atuam no fortalecimento dos msculos da coxa, so eficientes para a preveno de fraturas, principalmente do colo femoral, e tambm ajudam a melhorar o condicionamento fsico, elevando a qualidade de vida e fortalecendo a musculatura da regio exercitada (12, 13). Exerccios como caminhadas mostraram-se pouco eficientes para a melhora da densidade mineral ssea, por esse tipo de exerccio no exigir tanto dos ossos; ou seja, os ossos no so estressados a ponto de que sua massa aumente (12, 14, 15). Sabe-se que exerccios como a corrida so eficientes para melhorar a composio da densidade mineral ssea, alm de aprimorar o condicionamento fsico e beneficiar outros sistemas, como, por exemplo, o cardiorrespiratrio. Porm, quando empregado como mtodo de reduo do risco de fraturas, esse exerccio no apresenta resultados considerados eficientes (9). Exerccios de coordenao e equilbrio so bastante utilizados no tratamento da osteoporose, principalmente por serem bastante eficientes no que se refere melhoria tanto do equilbrio dinmico quanto do equilbrio esttico (Tabela 1). Esses exerccios diminuem os riscos de quedas e, posteriormente, de fraturas, que muitas vezes levam o idoso morte (10, 15). Vale a pena ressaltar que os exerccios de coordenao e equilbrio so eficazes apenas para a melhoria do equilbrio, tanto dinmico quanto esttico, mas que no para o ganho de fora muscular e melhoria da densidade mineral ssea (10, 15). A suplementao de clcio e vitamina D tem grande importncia no tratamento e na preveno da osteoporose. Sabe-se que os ossos tm funo de armazenamento de clcio, e este, quando ingerido em quantidades adequadas, pode trazer grandes benefcios, principalmente para o idoso acometido pela osteoporose, pois o consumo aumenta sua concentrao no sangue e nos ossos (16). Estima-se que 51% do pico da massa ssea seja adquirido durante a puberdade, principalmente nas mulheres, sendo que 95% da quantidade total dos minerais sseos depositam-se entre os 18 e os 22 anos, perodo em que o consumo de clcio na dieta muito importante para esse

resultado (17). Estudos mostram que a maioria das mulheres com osteopenia consomem clcio de forma inadequada e ainda apresentam pouca ou nenhuma prtica de atividade fsica (18, 16). Por meio da contrao muscular, o exerccio fsico transmite carga aos ossos, o que beneficia a densidade mineral destes. O consumo de vitamina D tem papel muito importante na absoro do clcio pelo intestino e na reabsoro ssea, o que leva consequentemente a um aumento na quantidade de clcio srico. Faz-se necessria a exposio adequada luz solar, pois os raios ultravioleta convertem a vitamina D em sua forma ativa no organismo (19, 20). Desse modo, podemos afirmar que o exerccio fsico, quando combinado com a suplementao de clcio e vitamina D, exerce efeitos bastante eficazes na melhoria da densidade mineral ssea (10, 16, 21). A preveno da osteoporose pode se iniciar a partir da infncia, principalmente com hbitos alimentares saudveis e com a prtica de atividade/exerccio fsico (19). Estudos mostram que esportes como o voleibol, quando praticados de modo competitivo a partir da segunda dcada de vida, e quando mantida a prtica aps a menopausa, exercem efeito bastante positivo na densidade mineral ssea durante a velhice (24). Entre os exerccios encontrados na literatura cientfica e que mais se destacaram quanto aos objetivos e resultados voltados preveno da osteoporose, podemos enfatizar os exerccios fsicos de alta intensidade, exerccios aerbios, exerccios de alto impacto e atividade fsica habitual. Esses exerccios e a atividade fsica habitual tiveram basicamente o objetivo de prevenir a perda da massa ssea, e a maioria apresentou resultados considerados muito eficientes, principalmente os exerccios de alta intensidade (Tabela 2). Foram encontrados outros exerccios, mas estes no demonstraram resultados to eficientes. Os exerccios de alta intensidade (futebol, corridas de velocidade, treinamento com pesos) mostraram-se eficientes na melhoria da composio ssea e tambm de outros fatores, como lipdios circulantes, aptido fsica, alm de diminuir os efeitos da menopausa (Tabela 2). Vale ressaltar que esses exerccios foram complementados com clcio e vitamina D e foram realizados com mulheres osteopnicas (25, 26). Os exerccios aerbios tambm possuem efeitos eficientes na preveno da osteoporose, quando combinados com exerccios de fora, de alta resistncia e complementados com a ingesto de clcio e vitamina D. Quando so praticados sem combinao e de forma regular, no apresentam eficincia na preveno da perda da massa ssea. Dessa forma, importante ressaltar que, apesar dos exerccios aerbios serem considerados pouco eficientes pela literatura cientfica, por no demonstrarem um aumento significativo da massa magra, no possvel avaliar esse tipo de exerccio como uma modalidade teraputica contraindicada, e sim uma modalidade que no deve ser empregada de maneira isolada na preveno e tratamento da osteoporose (27, 28).

Quanto preveno da perda ssea, os exerccios de alto impacto mostraram-se tambm eficientes, pois esse tipo de exerccio exige maior resistncia ssea, expondo, assim, esses ossos a episdios de estresse - o que por um lado causa efeitos positivos quanto rigidez desses ossos, mas que por outro lado pode causar fraturas quando eles so expostos a extremo grau de estresse (29, 30). A atividade fsica habitual foi avaliada, na maioria dos estudos selecionados, por meio do nmero de passos dados, medidos por um acelermetro. Esse tipo de atividade no apresentou resultados considerados eficientes para a melhora da composio ssea, porm apresentou efeitos positivos apenas quando se adquire hbitos saudveis como o consumo de clcio, comprovando, assim, a influncia benfica de uma alimentao saudvel tanto na preveno quanto no tratamento da osteoporose (17, 31). Desse modo, podemos afirmar que a preveno da osteoporose por meio de exerccios fsicos pode ser realizada desde as fases da infncia at a velhice, pois a manuteno de hbitos de vida saudveis como a prtica de exerccios fsicos tem grande parcela de contribuio para a diminuio de possveis complicaes provenientes da velhice (32).

Consideraes finais
A partir dos dados obtidos nesta reviso podemos concluir que o exerccio fsico dado como fator importante tanto na preveno quanto no tratamento da osteoporose. A maioria dos estudos apresentou temtica voltada preveno, o que mostra a nfase dada pela comunidade cientfica para evitar a osteoporose. Foi possvel verificar que os exerccios possuem especificidades, dependendo do objetivo com que so empregados, pois, como visto no corpo do trabalho, os exerccios utilizados no tratamento da osteoporose foram caracterizados como de baixa e mdia intensidade - uma vez que os ossos do idoso acometido pela osteoporose podem ser fraturados se empregados exerccios intensos e que produzam grandes impactos. Pde-se tambm observar que os exerccios que agem na melhora do equilbrio e coordenao so eficientes no tratamento, pois podem reduzir os riscos de quedas que poderiam vir a causar fraturas para o acometido pela doena. Tambm se observou que os exerccios utilizados na preveno da osteoporose foram caracterizados como de alta intensidade, por aumentarem significativamente a densidade mineral ssea e porque como na preveno a pessoa no apresenta osteoporose, menor o risco de fraturas. Como fator contribuinte, a manuteno de hbitos alimentares saudveis exerce efeitos benficos, tanto na preveno quanto no tratamento de idosos com osteoporose.

ARTIGO ORIGINAL

Os efeitos de um programa de atividade fsica de carga progressiva nas

propriedades fsicas e na fora ssea de ratas osteopnicas

Ana Claudia Muniz RennoI; Flavia Roberta FaganelloI; Fernanda Mendes de MouraII; Ndia Slemer Andrade dos SantosII; Renata Passarelli TiricoII; Paulo Srgio BossiniIII; Jose Antonio ZuanonIV; Carlos Benatti NetoIV; Nivaldo Antonio ParizottoV
I

Doutora, Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos II Estudante de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos III Mestranda do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos IV Doutor do Departamento de Fisiologia e Patologia da Universidade Estadual de So Paulo - UNESP V Doutor do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos Endereo para correspondncia

RESUMO Muitos estudos demonstram que programas de atividade fsica so eficazes para estimular o metabolismo sseo, sendo utilizados como uma modalidade teraputica em caso de perda ssea devido a osteoporose. Entretanto, vrios pontos relacionados a intensidade e freqncia ideal para do exerccio fsico ainda no esto esclarecidos. Com isso, o objetivo deste estudo foi determinar os efeitos de um programa de exerccios fsicos de alta intensidade na morfometria, na fora ssea e no contedo mineral do fmur de ratas osteopnicas. Foram utilizadas 40 ratas, distribudas em 4 grupos: grupo intacto sedentrio (SS); grupo osteopnico sedentrio (OS); grupo intacto treinamento (ST) e grupo osteopnico treinamento (OT). O programa de exerccio foi iniciado 8 semanas aps a ovariectomia e foi realizado 3 vezes por semana, durante 8 semanas. Cada sesso foi constituda por 4 sries de 10 saltos cada. Aps a eutansia dos animais, os fmures foram retirados e processados para as analises. RESULTADOS: os animais osteopnicos sedentrios demonstraram uma diminuio da fora ssea e uma diminuio dos pesos sseos, da densidade ssea e do contedo de clcio. As ratas osteopnicas exercitadas mostraram maiores valores na avaliao dos pesos sseos, da fora ssea, da densidade

ssea e do contedo mineral, evidenciando o efeito positivo deste protocolo no metabolismo sseo. Os resultados deste estudo indicam que a intensidade e a durao do programa de exerccios utilizado foi eficaz para produzir modificaes nas propriedades geomtricas e na forca ssea, nos fmures das ratas osteopnicas, o que contribuiu para reverter as perdas sseas aps a ovariectomia. Descritores: Osteoporose, Ovariectomia, Exerccio fsico, Ratos.

INTRODUO
A osteoporose uma doena de imensa importncia socioeconmica, tendo sido reconhecida como um grande problema de sade pblica. Este um distrbio sseo caracterizado por perda de massa ssea, resultando em enfraquecimento dos ossos e em aumento da susceptibilidade a fraturas(1,2). J foram desenvolvidos vrios tratamentos objetivando a preveno da perda ssea, incluindo reposio de estrognios, compostos bifosfonados e programas de atividade fsica(3). A atividade fsica tem sido defendida como possvel meio de promover aumento e manuteno da densidade mineral ssea (DMO), constituindo um tratamento eficiente para administrar a perda de ossos em pacientes osteoporticos. Estudos com animais investigando as respostas osteognicas a exerccios fsicos avaliaram diversos tipos de treinos, inclusive corridas e caminhadas(8,9) em ratos osteopnicos jovens. Estudos recentes demonstraram que os exerccios dinmicos so mais eficazes para estimular o tecido sseo do que os exerccios estticos(10,11) . Acredita-se que a sensibilidade ssea decai rapidamente aps o incio dos exerccios, atingindo uma saturao mecnico-sensorial, depois da qual a massa ssea aumenta apenas conforme o aumento da intensidade da carga(8,11). Alm disso, vrios autores afirmam que curtos perodos de exerccios com perodos de descanso entre os mesmos so mais eficazes em produzir uma resposta osteognica do que uma nica sesso mais prolongada de recuperao(10,11). Embora diversos estudos tenham demonstrado um efeito estimulatrio dos exerccios sobre o tecido sseo, o mecanismo pelo qual os exerccios interferem nos ossos no est totalmente compreendido. Alm disso, alguns pontos sobre intensidade, durao e freqncia dos exerccios permanecem confusos e contraditrios. Portanto, importante estudar todos os aspectos da resposta ssea aos exerccios fsicos de forma que os mesmos possam ser utilizados confiantemente como tratamento em um ambiente clnico.

Pouco se sabe a respeito dos efeitos de programas de exerccios aquticos com carga progressiva sobre o tecido sseo de ratos osteopnicos. Avaliamos a hiptese de se as contraes musculares realizadas durante exerccios de salto poderiam ser eficazes para induzir um efeito osteognico, promovendo aumento da fora e massa ssea femoral, mesmo na gua, onde a fora gravitacional menor. Este tipo de exerccio poderia ser til em pacientes osteoporticos, constituindo uma modalidade teraputica mais segura em relao aos exerccios tradicionais, como caminhadas, uma vez que o risco de quedas e, conseqentemente, de fraturas, menor em ambientes aquticos. O objetivo deste estudo foi de determinar a resposta dos fmures de ratos osteopnicos a um treinamento com exerccios progressivos. Os fmures foram examinados antropometricamente, sendo avaliados atravs de anlise morfomtrica e com a realizao de testes biomecnicos para determinar sua fora mecnica.

MATERIAIS E MTODOS
Quarenta ratos do sexo feminino da raa Wistar (12 semanas, 250 g) foram utilizados neste experimento. As ratas foram randomizadas em 4 grupos, com 10 animais cada: sedentrias e com operao simulada (SS); ovariectomia-sedentrias (OS); com treinamento e operao simulada (ST) e ovariectomia e treinamento (OT). Os demais animais foram mantidos em ambiente com temperatura controlada (22 2 C) no Biotrio Experimental da Universidade Federal de So Carlos, com ciclo de claridadeescurido de 12/12 horas. Os animais receberam rao padro laboratorial e gua ad libitum. Procedimento Cirrgico de Ovariectomia A ovariectomia (OVX) foi realizada atravs de incises translombares bilaterais, sob anestesia com Cetamina/ Xilazina (80/10 mg/Kg). As tubas uterinas foram ligadas (Catgut 4.0) e, aps a remoo dos ovrios, as incises foram suturadas (Catgut 3.0). Os grupos de operao simulada foram submetidos a uma inciso cutnea seguida de sutura. Aps a cirurgia, todos os animais foram condicionados durante 8 semanas com o objetivo de induzir osteopenia(3) . Programa de exerccios com cargas progressivas As ratas foram treinadas no mesmo horrio todos os dias. O programa de treinamento consistia de exerccios com cargas progressivas. O treinamento ocorria em um continer (altura de 1 m; dimetro de 80 cm), 60% preenchido com gua morna (33 C). O treinamento foi iniciado no 61 dia aps OVX. As ratas submetidas a exerccios foram treinadas 3 vezes por semana, durante 8 semanas (Figura 1). O programa de treinamento foi conduzido fixando-se uma carga adicional no

corpo do animal atravs de um colete adequado que permitia a execuo dos saltos sem que a vestimenta sasse do corpo das ratas(12). A carga aumentava durante o experimento, sendo ajustada diariamente (Tabela 1). Para reduzir o estresse, os animais foram adaptados gua na primeira semana (prtreinamento). Esta adaptao consistia de sesses de levantamento de peso (carga de 40% do peso corpreo), uma vez ao dia, durante 5 dias. Aps a semana de pr-treinamento, os animais iniciaram o protocolo de treinamento experimental, que consistia de saltos dentro da gua (12) (Figura 1).

Resumidamente o protocolo de treinamento foi o seguinte: Primeira e segunda semana de treinamento: 4 sries de 10 saltos, sobrecarga em 50% do peso corpreo. Segunda semana: 4 sries de 10 saltos, sobrecarga em 60% do peso corpreo das ratas. Terceira e quarta semanas: 4 sries de 10 saltos, em

60%. Quinta e sexta semanas: 4 sries de 10 saltos em 70% e; stima e oitava semanas: 4 sries de 10 saltos, em 80%. Foi permitido descanso de 30 segundos entre as sries. Um observador estava presente durante todas as sesses de treinamento (12). Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Estudos Animais da Universidade Federal de So Carlos. Aps 8 semanas experimentais, as ratas foram sacrificadas com uma overdose de anestsico geral. O sucesso da operao era confirmado na necropsia atravs da confirmao da ausncia de tecido ovariano e pela observao de acentuada atrofia da tuba uterina. Ambos os fmures foram retirados, tendo sido removidos os tecidos moles para anlise. Comprimento femoral: esta medida foi feita no fmur esquerdo, desde o trocnter femoral maior at a extremidade do cndilo lateral, utilizando um compasso digital (Bron-Sharp, erro de medio = 0,1%). Na seqncia, os fmures esquerdos eram submetidos ao teste biomecnico. Teste mecnico: este teste foi realizado no laboratrio de Fisiologia Humana da Universidade Federal de So Carlos. As propriedades biomecnicas dos fmures foram determinadas por um teste de inclinao de trs pontos em uma Mquina Universal de Testes Instron (Instron cop, Cantn, MA, modelo 4444). Anteriormente ao teste, os ossos foram descongelados em temperatura ambiente. Cada osso foi colocado em um dispositivo de sustentao com dois suportes localizados a uma distncia de 13 mm. Os fmures foram carregados at a falha no teste de inclinao de trs pontos no ponto mdio dos fmures, a uma velocidade cruzada perpendicular da cabea de 5 mm/min. A partir da curva de carga-deformao, a carga mxima (N), a rigidez estrutural (N/mm) e a absoro de energia (mJ) foram obtidas. Propriedades fsicas: Aps o teste mecnico, ambas as partes dos fmures direitos foram incineradas a 800C por 24 horas, para se obter o peso das cinzas (PC), utilizando uma balana digital eletrnica de alta preciso (Chyo, erro de medio = 0,1%). A densidade ssea (DO) e o volume sseo (VO) foram calculados utilizando-se o princpio de Arquimedes(13). Propriedades geomtricas: Aps o sacrifcio, os fmures esquerdos foram fixados em formalina e descalcificados (utilizando a soluo de Morse 20% Citrato de Sdio e 50% de cido Frmico). Para anlise das propriedades geomtricas, os fmures foram cortados ao meio e ambas as partes foram imersas em parafina e processadas para anlise histolgica. Foram feitos cortes transversos de 5 mc e tingidos com tricoma de Masson. Foram tiradas fotografias de cada corte utilizando-se um microscpio (OLYMPUS), com objetiva de 40 X, e cmera acoplada ao microscpio. Um sistema de software especfico para anlises Imagelab foi utilizado para calcular a rea transversal, a rea medular e os dimetros interno e externo.

Contedo de Clcio e Fsforo: Contedo de Clcio e Fsforo: A anlise espectrofotomtrica indicando o contedo geral de clcio e fsforo foi determinada atravs de um comprimento de onda de absoro de 490 nm. Anlise estatstica Os resultados so fornecidos como mdia e desvio padro. O teste ANOVA foi utilizado para comparar as alteraes entre os grupos e o teste de Duncan para identificar as diferenas. Um nvel de p < 0.05 foi considerado como estatisticamente significativo.

RESULTADOS
Pode-se observar pela Tabela 2 que a massa corprea inicial dos animais no demonstrava nenhuma diferena estatstica entre si. A ovariectomia produziu um aumento estatisticamente significativo da massa corprea final e da variao de massa corprea durante o experimento (Tabela 2).

A OVX levou a uma reduo significativa da rea transversal, da rea medular e do dimetro externo em comparao aos grupos de operao simulada e OT. O dimetro interno de animais sedentrios com operao simulada era maior do que os outros grupos. A rea medular e o dimetro externo do grupo osteopnico treinado demonstraram valores maiores estatisticamente significativos em comparao aos animais osteopnicos sedentrios (p = 0,00021 e p = 0,0038, respectivamente) e no demonstraram diferenas em relao aos animais dos grupos SS e ST (Tabela 3).

A OVX produziu uma reduo significativa do comprimento femoral em comparao ao grupo SS. Alm disso, podemos observar pela tabela 3 que os animais submetidos a exerccios demonstraram valores maiores de comprimento femoral, sugerindo que o programa de treinamento exercia um efeito estimulatrio sobre o crescimento sseo. As propriedades fsicas dos fmures (peso das cinzas, volume sseo, densidade ssea e densidade mineral) foram significativamente menores nos animais osteopnicos sedentrios em comparao aos demais grupos, com exceo da densidade ssea e da densidade mineral dos animais sedentrios com operao simulada (SS). Os animais submetidos a exerccios fsicos apresentaram valores superiores de peso de cinzas, densidade ssea e densidade mineral em relao ao grupo SS, indicando efeito positivo dos exerccios. No foram observadas diferenas entre os animais dos grupos ST e OT (Tabela 4).

As mdias de carga mxima dos animais do grupo OS foram significativamente menores do que nos grupos SS, ST e OT (p = 0,0091, p = 0,004 e p = 0,0027, respectivamente). As cargas mximas dos grupos ST e OT foram maiores do que no grupo SS. Nenhuma diferena estatisticamente significativa foi observada entre as ratas submetidas a exerccios e operao simulada e as ratas osteopnicas submetidas a exerccios. A rigidez estrutural foi maior nos animais dos grupos SS, ST e OT em comparao ao grupo OS. A absoro de energia dos animais sedentrios com operao simulada foi maior do que nos outros grupos. Nenhuma outra diferena foi encontrada nesta varivel (Tabela 5).

A Tabela 6 demonstrou os valores encontrados na avaliao do contedo mineral. Os animais osteopnicos sedentrios demonstraram valores inferiores de contedo de clcio. Nenhuma outra diferena foi encontrada entro os outros grupos.

DISCUSSO
Observamos que o modelo de ovariectomia em ratas foi eficiente para induzir osteopenia nos animais estudados. Os animais do grupo OS apresentaram uma reduo significativa das reas transversais, dimetros externos, reas medulares, pesos sseos e resistncia ssea em comparao aos demais grupos. As ratas osteopnicas foram ento examinadas para determinar o efeito do exerccio de saltos na gua sobre seus fmures. Considerou-se que o exerccio de salto realizado na gua exercia um efeito estimulatrio sobre ossos osteopnicos, melhorando a resistncia femoral, as propriedades fsicas e geomtricas dos fmures, e aumentando o contedo de clcio em ratas osteopnicas submetidas a exerccios fsicos. Programas de exerccios fsicos tm sido amplamente utilizados como parte do tratamento e da preveno da osteoporose(14). A atividade fsica induz um aumento da carga mecnica que age sobre o tecido sseo devido a foras externas e contraes musculares. O aumento da carga mecnica gera uma fora de tenso, que impede o remodelamento dos ossos e conserva/ aumenta a massa ssea (4,5). Turner e Robling(15) afirmaram que cargas mecnicas em ossos criam um gradiente dentro da rede lacunar-canalicular preenchida pelos fluidos sseos que promove uma cascata de eventos celulares, incluindo a elevao dos nveis de clcio intracelulares, da expresso de fatores de crescimento e aumento da produo de matriz ssea. Nossos resultados esto de acordo com outros estudos que revelaram que um programa de exerccios pode estimular a osteognese, aumentando os valores de pesos sseos e rea transversal aps OVX (4-8,16,17). Alm disso, Peng et al.(5) e Hart et al.(6) relataram que a OVX leva a um enfraquecimento significativo da resistncia ssea e que um programa de exerccios foi capaz de reverter este decrscimo. Algumas das principais preocupaes sobre o papel das atividades fsicas sobre a estimulao de tecidos sseos so a modalidade e a intensidade dos exerccios (5 ,18). Vrios estudos demonstraram que exerccios de sustentao de pesos podem aumentar a densidade mineral ssea (DMO) (19-21). Embora a sustentao de peso seja um dos fatores mais importantes para

influenciar a formao e reabsoro de ossos esponjosos, existem evidncias de que exerccios que no utilizam sustentao de peso tambm poderiam beneficiar a osteognese (6,7) . Por exemplo, em humanos, Yung et al(22) descobriu que nadadores apresentavam mais massa ssea calcnea do que os controles sedentrios. Snyder et al(23) que compararam os efeitos de um programa de corrida e um treinamento de natao, observaram que os ratos nadadores demonstravam maior contedo mineral sseo do que os ratos corredores. Supe-se que as contraes musculares realizadas durante o exerccio de nadar podem exercer efeitos osteognicos, sendo responsveis pela adaptao positiva de massa ssea (6). Aparentemente, mais de 70% do momento de inclinao de um osso so transmitidos pela fora muscular ao invs de pelo peso corpreo, amparando a idia de que a fora muscular impe cargas maiores aos ossos do que as foras gravitacionais associadas ao peso (24) . Podemos teorizar que os efeitos estimulatrios do presente programa de exerccios nos fmures de ratas osteopnicas poderiam estar relacionados s contraes dos msculos dos membros inferiores necessrias para a realizao dos saltos. Provavelmente, as foras geradas pelos msculos durante o exerccio, suficientemente sobrecarregaram o tecido sseo, produzindo adaptao ssea com aumento do metabolismo sseo (25). Alm disso, o regime de exerccios utilizado no presente estudo sobrecarregou progressivamente os animais durante as 8 semanas de treinamentos com exerccios e que consistia de baixas repeties. Isto confirma as recentes teorias que sugerem que protocolos consistindo de vrias sesses de menor nmero ao invs de esforos nicos repetitivos (11), ou um intervalo mais longo (30 s) ao invs de mais breves entra cada colocao de carga (26) so mais eficazes para aumentar a massa e a resistncia ssea (8). Adicionalmente, o protocolo de exerccios foi realizado em ambiente aqutico, o que poderia ser mais seguro para indivduos idosos para aumentar a fora muscular e a qualidade ssea e a coordenao motora do que exerccios aerbicos de alto impacto com carga. A despeito dos efeitos positivos do presente programa de exerccios sobre os tecidos sseos, devemos considerar algumas limitaes deste estudo. Em primeiro lugar, nosso estudo no conseguiu comparar os efeitos do presente programa de treinamento com outros tipos de exerccios, como caminhadas ou corridas. Em segundo, no pudemos mensurar diretamente a magnitude da carga e nem a fora gerada pelos animais durante o exerccio de salto. Em terceiro, sugerimos que os efeitos positivos do protocolo de exerccio sobre a massa ssea devemse ao aumento da hipertrofia muscular. Entretanto, a massa muscular e sua correlao com o aumento da massa ssea no foram mensuradas.

Em concluso, os exerccios com carga progressiva realizados em ambiente aqutico conseguiram intensificar a resposta osteognica no tecido osteopnico. Embora a fora gravitacional e o impacto da carga sejam menores na gua, provavelmente a hipertrofia muscular devido aos exerccios sobrecarregou o tecido sseo, aumentando a massa femoral e a resistncia femoral nas ratas osteopnicas. Dessa forma, o protocolo de exerccios utilizado neste estudo poderia constituir uma modalidade teraputica alternativa mais segura a ser utilizada no tratamento e na preveno de perda ssea, ao invs dos tradicionais exerccios de sustentao de peso. Contudo, so necessrios mais estudos para esclarecer as influncias das contraes musculares sobre a massa ssea e para comparar os efeitos do presente protocolo de exerccios com outros tipos de exerccios fsicos.

____________

____________________________

___________
____________________________________________ _______________ ______!___"____
1. INTRODUO A osteoporose a doena ssea metablica mais comum e a principal causa de fraturas por fragilidade esqueltica. Vrias reunies de consenso sobre osteoporose continuam aceitando a definio sugerida pela OMS, em 1994, como uma desordem esqueltica caracterizada por reduo da massa ssea com alteraes da microarquitetura do tecido sseo levando a reduo da resistncia ssea e a aumento da suscetibilidade a fraturas1,2. A definio operacional de osteoporose sugerida pela OMS (Quadro I) indica que valores da densidade mineral ssea inferiores a 2,5 desvios padro da mdia de valor de pico em adultos jovens (escore T < -2,5) so compatveis com o diagnstico, devido ao alto risco de fraturas2,3. Quadro I. Critrios Densitomtricos da Organizao Mundial da Sade*: Categoria Escore T Normal at -1 Osteopenia entre -1 e -2,5 Osteoporose < -2,5 Osteoporose estabelecida < -2,5 associada fratura de fragilidade *Critrios estabelecidos para: coluna lombar, colo do fmur e 1/3 mdio do rdio. Vrios fatores de risco esto associados tanto com o desenvolvimento de osteoporose quanto com suas fraturas: histria prvia de fratura, baixo peso, sexo feminino, raa branca, fatores genticos (como existncia de parente de primeiro grau com fratura sem trauma ou com trauma mnimo), fatores ambientais (tabagismo, consumo abusivo de bebidas alcolicas e cafena, inatividade fsica), baixa ingesto de clcio alimentar, estado menstrual (menopausa precoce, menarca tardia, amenorrias), drogas (corticosterides, anti-epilpticos, hormnios tireoideanos, ciclosporina), doenas endocrinolgicas (hiperparatireoidismo primrio, tireotoxicose, sndrome de Cushing, hipogonadismos e diabete melito), hematolgicas (mieloma mltiplo), reumatolgicas (artrite reumatide), gastroenterolgicas

(sndrome de m-absoro, doena inflamatria intestinal, doena celaca) e doenas neurolgicas (demncia)2. Entretanto os fatores de risco associados a fraturas so considerados mais importantes4. Estudo recente5 com mais de 200.000 mulheres corroborou que os principais fatores de risco para fraturas osteoporticas so: reduo da massa ssea, idade avanada, auto-avaliao da sade como regular/ruim, histria de fratura prvia, histria materna de fratura, ser da raa branca, usar glicocorticide, fumar ou ter fumado. Contudo, fatores previamente estabelecidos como de risco (demncia, baixo peso corporal, menopausa precoce ou cirrgica, baixa ingesto de clcio durante a vida, sedentarismo, viso reduzida e histria de quedas freqentes) no representaram risco de fraturas (Quadro II). Portaria SAS/MS n 470, de 23 de julho de 2002.
Equipe Tcnica: Andry Fiterman Costa, Paulo D. Picon e Karine Medeiros Amaral Consultores: Jos A. Sisson de Castro e Mauro Antnio Czepielewski Editores: Paulo Dornelles Picon e Alberto Beltrame ___________ _____________________________________________________

516 Quadro II: Fatores de risco para fraturas por osteoporose. No modificveis Histria de fratura na idade adulta* Histria de fratura em familiar de primeiro-grau* Raa branca (no-hispnica)* Idade avanada (acima de 65 anos)* Sexo feminino* Demncia Sade comprometida/fragilidade** Potencialmente modificveis Tratamento com corticosterides* Insuficincia estrognica: amenorria superior a 1 ano ou menopausa precoce (antes dos 45 anos de idade)* Baixo peso (< 56,7kg) ou IMC < 19 Baixa ingesta de clcio ( ao longo da vida) Tabagismo* Alcoolismo Reduo visual (apesar de usar culos) Quedas freqentes Baixa capacidade fsica Sade comprometida/fragilidade** * fatores de risco maiores; ** sade comprometida/fragilidade pode ou no ser modificvel. Com base na definio operacional da OMS, estima-se que 13% a 18% das mulheres acima de 50 anos e 3% a 6% dos homens acima de 50 anos apresentem osteoporose se considerados apenas os valores do fmur proximal6. Quando os valores densitomtricos do antebrao, da coluna lombar e do fmur so avaliados em conjunto, at 30% das mulheres acima dessa idade tm diminuio da massa ssea, e esta porcentagem aumenta com o passar do tempo. Baixa densidade mineral ssea na coluna lombar observada, por exemplo, em 15% das mulheres na sexta dcada e em cerca de 50% das que se encontram na nona dcada6. Deve ser considerado, entretanto, que a incidncia de fraturas significativamente menor do que a de mulheres em risco de fraturas por osteoporose densitometricamente determinada. A manifestao clnica mais comum fratura vertebral, que pode ser assintomtica em at 2/3 dos casos e, portanto, apenas diagnosticada acidentalmente em radiografias de trax ou abdmen. O risco de recorrncia desta fratura, no primeiro ano, de 19% nas mulheres1. Tais fraturas podem levar a episdios de

dor intensa que podem durar vrios dias e evoluir para dor crnica; esta pode persistir por perodos prolongados, porm, mais comumente, resolve em semanas. Fraturas vertebrais consecutivas podem ocasionar cifose torcica, reduo da estatura e dores relacionadas a deformidades. A fratura mais grave a do fmur proximal, pois est associada a maior mortalidade e a importantes limitaes no deambular e em outras funes cotidianas1. Na avaliao de um paciente com suspeita de osteoporose, outras causas de reduo de massa ssea ou osteopenia devem ser excludas, como osteomalcia, osteogenesis imperfecta e hiperparatireoidismos. Estima-se que 30% a 60% dos casos de osteoporoses em homens e at 50% dos casos em mulheres perimenopusicas estejam associadas a causas secundrias2 (Quadro III). Devem-se excluir as causas secundrias, pois so potencialmente reversveis.
____________ __________________________________________

___________
517 Quadro III: Causas secundrias de osteoporose Hipogonadismos (primrio e secundrio) Hipercortisolismos (endgeno ou exgeno) Hiperparatireodismo primrio ou tercirio Hipertireoidismo Acromegalia Neoplasias do sistema hematopoitico (mieloma mltiplo) Cirrose biliar primria Doenas inflamatrias intestinais Doena celaca Ps-gastrectomia Homocistinria Hemocromatose Doenas reumticas Drogas: glicocorticides, hormnios tireoidianos, heparina, warfarina, antiepilpticos (fenobarbital, fenitona, carbamazepina), ltio, metotrexato, ciclosporina. Tabagismo Alcoolismo Imobilizao A osteoporose glicocorticide induzida deve ser especialmente considerada, pois esta classe de medicamentos pode levar a perda ssea importante e a fraturas sseas, nas doses usuais (2,5 a 7,5mg de prednisona ao dia), em perodo relativamente curto de uso (por ex. 3-6 meses), mesmo em homens e mulheres jovens8-10. Os glicocorticides reduzem grandemente a formao ssea, alm de aumentarem a reabsoro ou desgaste sseos11. O objetivo primordial de qualquer tratamento aumentar a sobrevida e a qualidade de vida. Isto o que se espera com o tratamento da osteoporose ao se prevenirem as fraturas. As medicaes propostas neste Protocolo de Tratamento j demonstraram ser capazes de alcanar esta meta3. 2. CLASSIFICAO CID 10 M80.- Osteoporose com fratura patolgica M81.- Osteoporose sem fratura patolgica 3. DIAGNSTICO 3.1. Diagnstico Clnico A sndrome, na maioria dos casos silenciosa, at ocorrer uma fratura. Deve ser considerada quando os fatores de risco de fraturas estiverem presentes (Quadro II) e frente ocorrncia de fraturas no relacionadas a trauma ou relacionadas a trauma mnimo. Adequada histria clnica

e o exame fsico so especialmente teis para excluir as causas secundrias (Quadro III). 3.2. Diagnstico Laboratorial Radiografia Densitometria ssea Rastreamento de todos os pacientes assintomticos no recomendado. Busca ativa do diagnstico pode ser realizada em pacientes considerados de alto risco2, especialmente os com risco de fratura (Quadro IV). Os pacientes em uso ou que iro receber glicocorticides equivalentes s doses de 5 a 7,5 mg ao dia de prednisona, ou maiores, devem realizar densitometria ssea da coluna e/ou do fmur proximal, de base12.
___________ _____________________________________________________

518 Quadro IV. Indicaes de realizao de densitometria ssea Mulheres com mais de 65 anos Mulheres com deficincia estrognica com menos de 45 anos Mulheres na peri e ps-menopausa com fatores de risco (um maior ou dois menores, conforme Quadro II) Mulheres com amenorria secundria prolongada (por mais de 1 ano) Todos os indivduos que tenham apresentado fratura por trauma mnimo ou atraumtica Indivduos com evidncia radiolgica de osteopenia ou fraturas vertebrais Homens com mais de 70 anos Indivduos que apresentem perda de estatura (acima de 2,5 cm) ou hipercifose torcica Indivduos em uso de corticosterides por trs meses ou mais (doses superiores ao equivalente a 5 mg de prednisona) Mulheres com ndice de massa corporal abaixo de 19 kg/m2 Portadores de doenas ou em uso de medicaes associadas perda de massa ssea Monitoramento de tratamento da osteoporose 3.3. Diagnstico diferencial Alm dos listados anteriormente, vrios outros exames so teis no diagnstico diferencial de osteoporose e no diagnstico de suas causas secundrias. Assim, fundamental a excluso de hipertireoidismo no idoso, com a dosagem de TSH. Devese solicitar um hemograma com VHS (ou VSG) e dosagem de creatinina srica. Fosfatase alcalina total serve para avaliar a presena de defeitos na mineralizao ou osteomalcia, especialmente nos idosos. Nas mulheres na menacme que apresentarem irregularidades menstruais, deve-se documentar a etiologia do hipogonadismo. Em todos os homens com osteoporose, devem-se avaliar as possibilidades de hipogonadismo, com as dosagens de testosterona e de gonadotrofinas, e de alcoolismo como causas secundrias. 4. CRITRIO DE INCLUSO Osteoporose definida por escore T igual ou inferior a 2,5 desvios padro, com ou sem fratura prvia. 4.1. Exames Complementares Exigidos Densitometria ssea recente (realizada h, no mximo, 1 ano) Calcemia Calciria de 24 horas 5. CRITRIOS DE EXCLUSO Ver contra-indicaes e precaues de acordo com cada droga. 6. CASOS ESPECIAIS Ver contra-indicaes e precaues de acordo com cada droga. Na osteoporose glicocorticide induzida a suplementao de clcio (1 g ao dia) e vitamina D (400800 UI ao dia) por via oral, ajuda na preveno da perda ssea, devendo ser iniciada desde a instituio de

tratamentos com glicocorticides que possam durar mais de 3 meses. Homens e mulheres com deficincia de esterides sexuais devem fazer a reposio hormonal concomitante. Para os pacientes com densitometria ssea abaixo da normal (escore T < -1,0), deve-se iniciar o tratamento com um bisfosfonado12. Mais recentemente, um estudo com homens e mulheres com osteoporose glicocorticide induzida tratados com risendronato, na dose de 2,5 e 5mg/dia, demonstrou ganho na massa ssea e reduo do nmero de fraturas vertebrais13. 7. TRATAMENTO O tratamento preventivo das fraturas por osteoporose est fundamentado na melhora geral das condies necessrias para a sade esqueltica que consistem de alimentao balanceada rica em clcio
ZPG515a538.p65 518 30/11/02, 20:57

____________

__________________________________________

___________
519 lcteo, atividade muscular regular com carga, melhoria das condies de equilbrio e viso e interveno farmacolgica. 7.1. Frmacos 7.1.1. Suplementao com clcio e vitamina D Caso no sejam assegurados pela dieta 1.000 a 1.500mg de clcio3,14 ao dia e de 400 a 800 UI de vitamina D3,14 , sua reposio deve ser realizada. A suplementao de clcio e de vitamina D mostrou-se capaz de melhorar a densidade mineral ssea e de reduzir fraturas em vrios estudos, especialmente nos idosos e institucionalizados15,16. 7.1.2. Estrognios (com progestgeno nas mulheres com tero) A terapia de reposio hormonal tem sido extensamente investigada17. Estudos observacionais sugerem benefcio desta terapia nos ossos18,19, entretanto tais estudos so passveis de vieses, principalmente de seleo e do efeito de querer viver. Vrios ensaios clnicos de preveno primria (mulheres sem osteoporose) e de preveno secundria (mulheres com osteoporose) demonstram benefcio da reposio hormonal em desfechos substitutos como densidade mineral ssea20,21. Quando se utilizam desfechos de interesse clnico, como fraturas, os ensaios clnicos de preveno primria falham em demonstrar benefcios22,23 , mas recente metanlise, que incluiu preveno primria e secundria, sugere a reduo de fraturas pelos estrgenos24. Na preveno secundria, um nico ensaio clnico25, que incluiu apenas 75 mulheres osteoporticas com fraturas de vrtebras, demonstrou benefcio em reduzir o nmero de novas fraturas. Desta forma, os estudos observacionais que sustentam a terapia de reposio hormonal na preveno primria no sustentam a indicao quando confrontados com os resultados de ensaios clnicos. Na preveno secundria, o embasamento origina-se de um nico e pequeno ensaio clnico publicado em 1992 e no reproduzido. Provavelmente esta terapia no deva ser considerada de primeira escolha isoladamente no tratamento da osteoporose estabelecida, mas poder ser til quando associada a um bisfosfonado26,27. 7.1.3. Bisfosfonados Os bisfosfonados so a classe de drogas de primeira escolha no manejo da osteoporose, devendo ser utilizados com suplementao de clcio e de vitamina D conforme j definido. Estas drogas demonstraram ser capazes de melhorar a densidade mineral ssea e reduzir a incidncia de fraturas em preveno secundria28-37. Entre os bisfosfonados, o alendronato e o risendronato so preferveis devido maior documentao de benefcio em preveno de fraturas e maior comodidade posolgica14. Os estudos com pamidronato so limitados, mas esta droga pode ser usada ciclicamente por via intravenosa, o que no afeta o trato gastroesofgico. 7.1.4. Raloxifeno O raloxifeno, um modulador seletivo dos receptores estrognicos, comprovou ser eficaz na

reduo da perda da massa ssea da menopausa e do nmero de fraturas vertebrais de mulheres com osteoporose e com osteoporose estabelecida, mas no em outros tipos de fraturas osteoporticas. Comparado com placebo, o raloxifeno produziu melhora da massa ssea e reduo de fraturas38. 7.1.5. Calcitonina A calcitonina j demonstrou ser capaz de melhorar a densidade mineral ssea e de reduzir fraturas vertebrais em pacientes com osteoporose estabelecida39,40, embora seu benefcio seja inferior aos dos bisfosfonados, especialmente em relao s demais fraturas osteoporticas. Este medicamento pode ser uma alternativa para casos de doena pptica ou insuficincia renal.
___________ _____________________________________________________

520 7.2. Esquema de Administrao 7.2.1. Carbonato de Clcio A dose de clcio deve basear-se, inicialmente, na avaliao diettica. A dose total de clcio elementar deve ser de 1 a 2 g ao dia, e a de carbonato de clcio deve ser a necessria para a complementao do clcio oriundo da dieta. O carbonato de clcio deve ser ingerido ao desjejum para evitar a mabsoro que pode ocorrer em pacientes com acloridria. Este sal pode causar reduzir a absoro de ferro, quando utilizado com refeies ricas neste elemento. Doses superiores a 500 mg devem ser divididas em vrias tomadas o ajuste da dose deve ser feito pela monitorizao da calciria e da calcemia14. 7.2.2. Vitamina D (colecalciferol) Assim como o clcio, a suplementao de vitamina D deve ser realizada de acordo com a ingesta diettica. Devem ser asseguradas 400 a 800 UI ao dia, administrando-se a dose suplementar necessria por via oral14. 7.2.3. Alendronato A posologia do alendronato de 10 mg ao dia, por via oral, em dose nica (ingeridos de estmago vazio, com 200ml de gua, devendo o paciente permanecer por 30 minutos em ortostatismo, sem ingerir alimentos). Pode, alternativamente, ser utilizado o esquema de 70mg uma vez por semana, mantendo-se os mesmos cuidados no momento da ingesto14. 7.2.4. Risendronato A posologia do risendronato de 5mg, por via oral, em dose nica ao dia14 (ingeridos de estmago vazio, com 200ml de gua, devendo o paciente permanecer por 30 minutos em ortostatismo, sem ingerir alimentos). 7.2.5. Pamidronato A posologia do pamidronato de 30 a 60 mg, por via intravenosa, em infuso de 3 horas, a cada 3 meses. 7.2.6. Raloxifeno A posologia do raloxifeno de 60mg, por via oral, em dose nica ao dia14. 7.2.7. Calcitonina A posologia da calcitonina de 100 UI, por via subcutnea, ou 200 UI, por via intranasal, em dose nica ao dia14. Em pacientes que esto fazendo uso da calcitonina pela primeira vez, pode ser realizado um teste

subcutneo para avaliao de hipersensibilidade. Administra-se 1 UI por via subcutnea, sob superviso mdica, aguardando-se 20 minutos para avaliar anafilaxia ou reao local. Se a dose for bem tolerada, nova injeo subcutnea com 20 UI administrada, ainda sob superviso mdica, por mais 20 minutos. Sendo bem toleradas ambas as doses subcutneas, procede-se ento administrao da dose completa. 7.3. Combinaes de Frmacos So sugeridas, nos casos de osteoporose ou osteoporose estabelecida, as associaes de clcio, vitamina D e um dos seguintes medicamentos: bisfosfonados, calcitonina, estrgenos ou raloxifeno. Terapia de reposio hormonal (estrgenos) poder ser associada aos bisfosfonados21, mas no a raloxifeno, pois seus efeitos colaterais podem ser somados. A associao de reposio hormonal com calcitonina no foi adequadamente investigada. 7.4. Contra-indicaes e Precaues 7.4.1. Carbonato de Clcio Seu uso est contra-indicado em casos de hipersensibilidade conhecida droga e de hipercalcemia14. Uma vez que a administrao de clcio pode aumentar os efeitos de glicosdeos cardacos precipitando arritmias, deve haver cautela em pacientes que usam essas medicaes14; pacientes com histria de nefrolitase devem ser avaliados cuidadosamente pelo risco de recorrncia.
____________ __________________________________________

___________
521 7.4.2. Vitamina D Seu uso est contra-indicado em casos de hipersensibilidade conhecida droga e de hipercalcemia. Cautela deve ser tomada em pacientes portadores de patologias cardacas, principalmente arritmias, nos quais hipercalcemia pode causar descompensao da doena. Insuficincia renal pode ser exacerbada por hipercalcemia persistente. Portadores de insuficincia heptica podem ter a absoro da vitamina prejudicada, assim como a sua 25-hidroxilao a calcitriol. Em pacientes com hiperfosfatemia pode ocorrer calcificao metasttica14. 7.4.3. Bisfosfonados Seu uso est contra-indicado em casos de hipersensibilidade, doena esofgica (acalsia, estenose), impossibilidade de o paciente se manter em ortostatismo por pelo menos 30 minutos para uso oral, depurao da creatinina endgena abaixo de 35 e hipocalcemia (deve ser corrigida antes do incio do tratamento)14. Cautela deve ser tomada na presena de histria de hipoparatireoidismo ou risco de hipocalcemia e problemas gastrointestinais altos, como doena pptica, esofagite e disfagia14. 7.4.4. Raloxifeno Seu uso est contra-indicado em pacientes com histria de hipersensibilidade droga, prmenopusicas, gestantes ou com doena trombo-emblica ativa. Tambm no deve ser adicionado em usurias de terapia de reposio hormonal14. 7.4.5. Calcitonina Seu uso est contra-indicado em casos de hipersensibilidade conhecida droga. Cautela recomendada em situaes de risco de hipocalcemia pela possibilidade de tetania hipocalcmica. Resistncia ao uso da medicao pode ocorrer pela formao de anticorpos14. 7.5. Tempo de Tratamento e Critrios de Interrupo O benefcio comprovado do tratamento, para o bisfosfonado alendronato, de 7 anos,

porm no h motivos para supor que ele no se prolongue. Para calcitonina os benefcios esto estabelecidos at 5 anos e, para o raloxifeno, at 4 anos. O critrios de interrupo so estabelecidos no item Monitorizao (item 8). 8. MONITORIZAO A densitometria ssea da coluna lombar e do fmur proximal pode ser repetida anualmente nos primeiros 2 anos, de preferncia no mesmo aparelho e em servio que mantenha controle de qualidade tcnica. Nos indivduos com fraturas ou alteraes degenerativas lombares e nos idosos, devem-se valorizar as medidas do colo do fmur e fmur proximal total para estimar a eficincia do tratamento. Densitometria ao final do primeiro ano: igual ou melhor que a basal: manter tratamento e repetir o exame a cada 2 anos; pior que a basal (com reduo significante do escore): manter tratamento e repetir o exame em 1 ano. Densitometria ao final do segundo ano: igual ou melhor que uma das anteriores: manter tratamento e repetir o exame a cada 2 anos; pior que as duas anteriores (com reduo significante do escore): considerar falha teraputica e suspender o tratamento; Recomenda-se a realizao de raios X da coluna vertebral torcica, no mnimo em perfil, antes do incio do tratamento e aps o primeiro ano nos pacientes com osteoporose estabelecida. Havendo diminuio das alturas vertebrais, mesmo por fraturas assintomticas, reconsiderar a eficcia do tratamento empregado. Os marcadores de ressoro (telopeptdeos) e/ou de formao ssea (fosfatase alcalina
___________ _____________________________________________________

522 ssea e osteocalcina), apesar de extensamente estudados, apresentam resultados conflitantes2. Atualmente no norteiam nenhuma conduta, desta forma no se faz necessrio sua monitorizao. Monitorizao da calciria deve ser realizada a cada 6 meses. Caso alterada (abaixo de 50mg/24 horas), pode indicar falta da ingesto de clcio, m absoro intestinal ou resistncia vitamina D; caso acima de 4 mg/kg do peso/24 horas, indica hipercalciria, e as doses de clcio e vitamina D devem ser reduzidas. Avaliao da calcemia e da funo renal recomendada anualmente e/ou nas situaes de alterao da calciria. 8.1. Monitorizao de Efeitos Adversos Dentre os vrios efeitos adversos dos frmacos utilizados no tratamento da osteoporose, alguns merecem ateno especial. 8.1.1. Carbonato de Clcio Os pacientes devem ter nvel srico e excreo urinria de clcio monitorizadas; nefrolitase pode advir de hipercalcemia14. 8.1.2. Vitamina D Recomenda-se a avaliao peridica de calcemia e calciria. Nos pacientes com perda de funo renal, a fosfatemia deve ser avaliada, e o produto clcio-fsforo no deve ultrapassar 6 mmol/l14 ou 70 mg/dl. 8.1.3. Bisfosfonados Todos os pacientes devem fazer avaliao anual da funo renal e ser questionados quanto aos sintomas gastrointestinais6,14. 8.1.4. Raloxifeno

Os principais efeitos colaterais so dores e cibras nos membros inferiores e tromboflebites. Recomendase a avaliao peridica de perfil lipdico, hemograma e bioqumica de sangue14. 8.1.5. Calcitonina Recomenda-se avaliao nasal se o uso do spray nasal resultar em fenmenos alrgicos, j que se trata de uma protena exgena14. 9. CONSENTIMENTO INFORMADO obrigatria a cientificao do paciente, ou de seu responsvel legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo, o que dever ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento Informado.

Vous aimerez peut-être aussi