UHYPERTENSION ARTERIELLE — MYTHES ET REALITES Introduction ‘Comme le diabéte, THTA est le prototype exaspérant des mala- bien réelles et a risque sérieux, mais amplifiées, fabriquées wute mesure: des maladies «inflatable» ou «expan- iseases ». Des maladies «gonflables» et en abaissant les seuils de normalité 16, 15, es, les hypertensino- péremptoires qu’incompétents tout en croyant servir «la santé des Frangais», sen occupent. Soyons clairs: + aujourd'hui, 3 soi-disant hypertendus sur 4 ont une TA non, tée inférieure 16 et ne courent qu'un risque, celui d’étre traits par des médicaments a risque; ofp vPenend sur a une TA non tatée en permanence de ‘01 plus et court des risques importants d’infarctus, AVC et comme le préconisent dustrie, relayées par or 34s mea as #évolter de tous ces bien portants bourés canoreaen's hypotenseurs et sulvs de pris, de tts pres fio ms Bs hypertensinologue? gues Intemmane lant Of & Elairé quelques mécanismes bio- Premiere sts, mals dont on ignore toujours la ow les Me ds que Ot OF tente de nous persuader qu'il faut la TA dépasse 11 ou 12, ce qui est le cas de 80% 305| prPhiippe EVEN - Pr Bornard DEBRE {GUDE DES sooo Aer, des Frangais. On nous dit aussi de la trater intensivemey ramener précisément & 12, ‘Cela mérite que l'on s'y Intéresse de plus pri, At pouty La maladie serait aujourd'hui a plus fréquente du touchant 1 miliand hommes et de femmes (15% 1 man 1 sur 4 aprés 50 ans), contre 600 millions en 1980, 653% ge” én 30 ans: pres de 2% de plus par an. 75 millions damat 2 ‘meme 1 sur 4 aprés 35-40 ans, au durée, tout en en tuant chez nous, le diabate qui lui sont souvent associés, environ moyenne, mais surtout aprés 75-80 ans, soit 1/200, soit $0000 a 70000, 12% de la mortalité annuelle totale, par infarctus (35000), AVC (40.000), insuffisances cardiaque et rénale. Comme le diabéte, c'est une maladie «gontflable», qui e doublant tous les 20 ans, menacant la terre entiéte. Gigai armaque sous couvert de santé publique, de prévention aberrante, guidée par notre principe de précaution constitutionnel dévoyé Oui, c'est une maladie sévére et parfois grave, mais 1 fois sur3 au plus, et pour le reste une cash-machine. Ce n’est pas moi qui le dis, Ce sont les chiffres. Immense probléme de santé pub pharmaceutique, plus encore: 150 spécial Tes génériques et les associations des cing seules moléculs actives, dont une ou deux sufisent dans tous les cas. Concurrence efiréée Sur ce marché! 60 copies ou associations d’une méme classe de rmolécues actives, qui n‘ont aucune supériorté ris Hen ouvrage Némésis médicale - Lexproprition de la san ‘ya40 ans, du «négoce» de Vhypertension art il n’a cessé et ne cesse de s’étendre. Tremblez, -consulteZ, cls de médicaments par an en France ions et examens, 60 mill jards dans rogues» =a 08 et presque autant en consult le monde. Tel est le discours des « hypertenst is sont les specialists trés pointus mals quelque peu contemPly tis d'une maladie unique sans symptomes et de cause icon ls nvont pas su élucider, dont les traitements diuréuans® 306MALADIES CARDIO-VASCULAIRES. 1s n’ont pas changé depuis 40 ans. Et des icaine, européenne et frangaise d’«hyper- int pas faux. Au degré prés, par sa ix grandes rout nvest malheut sequence, $0 gravee 'HTA et mesurer sa fréquence réelle? ‘eurs ou patho- ssement, obésité, ymment définit ‘sont ses risques proptes et Ceux dk ls t associés (athérome, diabéte, + Comment traiter? «+ Pour quels résultats? La (ou les) cause(s) de U'HTA | on men sait rien. Malgré des milliers de | agus, sa cause reste obstinément inconnue. | esjsttme rénine-anglotensine vasoconstricteur a point de départ renal yjoue le rble central, mais sans que l'on sache pour active —sauf dans quelques cas de pathologie rénale avérée. s (Sans entre dans une question aussi complexe, mals pour J comprenre dans es grandes lignes les mécanismes dation des {—médcamens, sons que la nin, une hormone sexe pr les Sees én, clive un pécuneur clan de fangiotensine ‘TI inactive, Celle-ci est ensuite rac- puissant vasoconstricteur qui jes muscles lisses artériels (les soconstriction marquée. II augmente n cardiaque et la synthese d’aldos- téaone ‘Gone, hormone corticosureénale qui retient le sl, augmente rolume sanguin, (AT) venu du foie, et produit SSS RI sont blogués par des médicaments. : s vasoconstricteurs, endothéline et prostaglandines, "yjouent ny ; prostagl 7 4 ent aucun role, Les neuromédiateurs adrénergiques peuvent — a 207 -Se SUIDEDES 4000 MéeA¥eng Pr Philippe EVEN ~ Pr Bernard DEBRE bable, mais pratique «2érogénique», car on fier an. malie génétique déterminante. Ce qu'on a pu faite, par des une trentaine de m patient a ssant aucun espoir de solution thérape. ique. D’autant que, derrigre les genes, il y a I'«épigénétiq ines, de méthylations et d'acétyl ‘commandent leur expression, Quand on ne connait pas les causes d’une maladie, ce sont ls ‘genes, le sel, Valcool ou le tabac. Il y a un siécle, c'était la vérole, La morale n’est jamais loin. Définition et fréquence de l'HTA, une « inflatable disease», une maladie gonflable, une maladie logarithmique OMS et la Société internationale d’hypertension até ont défini VITA par des pressions artérielles maxima et minima égaks eures a 14/9 cmHig Ele peut atteinde 30/15. a maxima, ue, est produite par la cont 60 a 80 ml de sang a chaque contraction (10 tonnes pa La minima, ou diastolique, correspond au repos du crt ui tune pompe pulsatile ; Ces deux grands organismes officils ont ensuite distingsé trois niveau, repris par les sociétés européennes dhypertension et decardiologle: degré 1, de 14.16; degré2, de 16818; degré3, 500 Hieur 818, avee des risques cardio-vasculaires croissants & chav Stade: mineus, modété et marqué Ces définitions raisonnables avaient I'agrém médecins, mals pas celui de I'indu: centaines de millions de livres st de statistiques d’'Oxford (Center of 308MALADIES CARDIO-VASCULAIRES dirig lors par le trop céebre Richard Peto, aujour, eo, successeur du tes célebte sit Richard Doll, compro t orange. reliant accidents et chiffres de la TA, par Iinéaire» de base logarithmique, et cor jare da risque avec la TA, de I (79 de risques), 16 (11% de risques), 18 (16% de wus) et 20 (20% de risques), autrement dit le danger commence FL. Cette manipulation des chiffres a été dénoncée dés 2000 par yntrant I'absence de risque en dessous de 16. ‘chez 70% des gens 1a population était hypertendue, puisqu’elle vit avec une TA supé- rieure a 12, Deux nouveaux concepts sont alors apparus, celui de pression artrille , puls celui de 1a «pré-hypertension artérielle» né en fanfare pour les T ‘Avec de tels concepts, I'HTA et la pré-HTA touchent désormals le quart de la population adulte mondiale et le nombre des hypet~ tendus devrait atteindre 1,6 milliard et 30% de la population, tous ‘ges confondus, soit 60% en 2025, créant duu méme coup le plus grand marché du monde. Knock, qui aitait seulement la moitié de son village, est bien dépassé Reste la vraie question: évaluer les risques f ls de I'hyperten- sion artéric En 1931, les plus grands cardiologues du monde int que «I/HTA était peut-étre un mécanisme compens’+ important auquel il ne fallat pas toucher et que Oui et non. + Sil agit de «préhypertensions» de 12,5 a 14, ¢ 's doivent etre surveillées, mais pas traitées, Le ertainement S traitements associée, de 14 1 = des prescriptions ¢ tétiques avec apports caloriques limités et pas plus de 5 g dese par jour. Mais les risques sont plus importants pour les HTA supétieures 4.16 ou surtout 18, mais il est malheureusement impossible de prédire la gravité d'une HITA sur les seuls chiffres de la TA, car les risques dépendent: ~du niveau et de Vinstabilité de TA ~de I'age, la moitié des accidents mortels ne survenant qu’aprés 80 ans; = des maladies et facteurs associés, car dans 70% des cas 'HTA est associée a d'autres pathologies fréquentes et qui entrainent les mémes accidents vasculaires coronaires et cérébraux: le diabéte dans 20% des cas, 'athérome dans 50% et souvent les deux, et ils sont généralement aggravés par le surpoids, Vobésité et letabagisme actif. On ne dispose ainsi que de données brutes associant HTA et accidents vasculaires, sans pouvoir déterminer avec certitude sil agit de causalité ou de coincidence, et comme presque tous les malades sont traités, plus ou moins activement, les données sur VHTA non traitée sont rares, anciennes et peu fiables. Disons seulement que dans une vingtaine de grandes études Portant sur des dizaines de 1s de patients de plus de 50 rd avec des TA supérieures a 14 et traitées plus ou moins activement, la frequence des accidents coronaires est de ordre de 2% sur 42% €n moyenne 0,5% par an (1 accident sur 200 malades pat an) “3 des AVC plus de 1 2% par an; celle de ’ensemble 0 accidents cardiowasculares majeurs de pres de 1,5% Pa a 58 ‘en moyenne 1 patient sur 70 par an, beaucoup moins avant 654 beaucoup plus aprés 80._— i MALADIES CARDIO-VASCULAIRES apolant ces études menées sur 3 2S ans, on peut cain apron, de $03 80 an, 45% daccidents ithérome et le diabi responsables de ces acc érieux sila TA dépasse 16 ou 17 Traitement et dérives thérapeutiques en 2016 Matheureusement, ia servent ont développé une tout autre politique fondée 1e better», et les agences de santé ont meme en arrive a offrir des primes jue la pression artérelle dépasse 13, les factures qu'elle devra régl Pour aller plus loin encore, une depuis 18 mois. Gigantesque arnaq’ Jemarché des antihypertenseurs. C’ iémentaires par an qu'il s‘agit, en généralisant des médicaments 5 tous les prétendus hypertendus, qui justement ne ‘ment. Un scandale égal a celui des sta Jogie sest fait le moteur bien rétribué et toujours la complic «+ traiter dés que la pression dépasse érieur Cascade d'études 2016 & appa comparant traitement int et taitement standacd,financées par Merck, Pfizer, Johnson IMS, AstraZeneca, Novartis, et... Servier, toutes cosignées Par ey), un «Servier man Tout médecin intéressé a VTA doit ls le pour mesurer le degré des mensonges, avec des conclusions totalement en contra Aicton avec les données chtfrés: ynthese de 19 études 1. Lancet ¢ traitement intensif (1950.20) e 10 janvier 2016). Analyse et 5 1 45000 patients. Ils comparent itement standard: onwy pr Pitppe EVEN Pr Bernard DEBRE GUIDEDES 4000 MED ° cory Difference... 0,7 mmHg. 4%, oa andio-vasculaires majeurs: sin intensif! s AVC: 2,4 contre 2,6%... ~0,2.%.. Réduction non si paren ‘on signifies. ~ insuffisance cardiaque: 1,4 contre 1,1%... Augmentation de27%! cardiaque identique: 2% contre 2%...; ale identique (4%). € savourer, est anthologique: intensif permet une mellleure protection vascu- Le Lancet accepte cela! Et ont pas de temps & perdre lie les articles. Les conclusions leur suffisent. Tant pis pour leurs patients. 2. 2mois plus tard, une autre équipe remet le couver, toujours avec A. Rodgers (Lancet, § mars 2016), mals cette fois renforcée par qe célebre et funeste CTSU d’Oxford. Cet organisme était dja stg: taies anglais, dont K. Chand, vice-président de la British Medi et sir Richard ‘Thomson, président du Royal College of Physicians (médecin {qui rivait dans le Lancet: «Nous craignons que le CTSU so dans une situation de conflit d'intéréts majeut.» ela représente 130 études (1966-2015) sur 613000 patient plus ou moins hypertendus de 12,5 & plus de 16. Les réductions relatives des accidents cardio-vasculai® majeurs sont en moyenne de 20%, plus marquées, et de F460) hon significative, avec les traitements intensifsvisant une 2 2 plutot qu’a 14. Mais les réductions absolus sont ridicules et non significa: environ un accident de plus évité par an pour 200 8 300 Et Cest pareil pour tous les accidents: infarctus, ‘AVC, déces et insuffisances rénales. ‘Vient la conclusion triomphaliste: «Les réd ‘obtenues par traitement intensif diminuent signi tuctions de la 7 ficativement les 32MALADIES CARDIO-VASCULAIRES, vvasculaires quel que soit le niveau i of Medicine, 2018, 373: par ot Mstrie,concluat ade plus grandes réductions de tous les types {Paccidents vasculaites, y compris mortels, avec des traitements smensifsvisant & abaisser la TA en dessous de Fort heureusement, es critiques ont été quasi immédiates, accident, mais en déclenchant des accidents thérapeutiques sérieux chez 1146 patients (8 lettres au New England Journal of Medicine du 9 juin 2016, venues de Harvard, Bethesda, Amsterdam, Ottawa, leeds, Lidge, New York et de Chine, mais de France, rien). jare étude du Lancet est réduite en cendres pour des raisons méthodologiques (Lancet, 4 juin 2016) et la seconde, ue par un groupe de Rochester, plus encore pour n’avoir donné aucune informa- tion sur les complications comparées des traitements intens standards, empéchant d’apprécier le bénéfice net (éventuel) des surtraitements et parce que les chiffres montrent qu’aucun bénéfice supplémentaire n’est obtenu en réduisant la TA de 15 a 25 mmHg plutot que de 10 seulement et avec des risques de complications plus élevés (Oxford, Amsterdam, Leeds Conclusion: il n’y a aucun intérét a traiter les HTA inférieures 16 et aucun intérét a réduire la TA a 12 plutot qu’a 14. (Une métanalyse de la Cochrane Association avait conclu iden- ‘iguement il y a4 ans en reprenant 4 grandes études des années, 1970-1990. On peut aussi lire sur ce sujet Prescrire, avril 2014.) Comment traiter? Quels médicaments et combien? Depuls 1980, pour ranimer un marché qui s'endormait sur de SAIKS molécules qui ne rapportaient plus rien, les grandes firmes Sont engagées dans une course folle, multipliant les copies 313' pronugpoEVEN-PrBemedDEBRE ——SHDESE O20 neg, les familles de médicaments, en place depuis plus de 30 ans ~ diurétiques, bétabloquants et inhibiteurs calciques -, qui ne lui rapportaient plus rien et qu’ déclarées peu actives et associées & des effets secon graves, depuls qu’elles sont génériquées. Il fallait donc les rem- placer par de nouvelles molécules, prétendument supérieure, avec moins d’effets secondaires, mais vendues 2 8 fois plus cher les prils et les sartans. Les dépenses de médicaments hypotenseurs ont alors atteint par- ' exorbitants (en France, 2,7 1u point que les NIH, organismes publics de santé imédiat des grandes firmes (Pfizer, ont aussitét financé des dizaines d'études (AS IGHT, NORDIL, SANABP) de trés pauvre qual fage au sort, réduction des doses des médicament Somparateurs,critées évaluation flous composites, pou eater we que les traitements rois devaient étre désormais les bri, apts 1985, pus tes sartans, apres 1990, Pour ceux qu coient pas, ne seront pas 46 valean erelsion,reconnue aujourhui, est que ces motécu Peut commencer le traitement par nvimporte laquell® 3MALADIES CARDIO-VASCULAIRES. les et, d&s lors, la logique serait de commencer par les olérées et les moins cheres, les dlurétiques, Mats, marketing fans) sont de loin les plus 4 médicaments, voire 4 avec les nouvelles asso teur + diurétique wutre, qui ne devraient étre itement. A quoi «ajoutent les traitements des pathologies associées: ant ‘ou 2), antidiabétiques (2. 4), antiagrégant, des ordonnances de 2 médicaments a 5 ou 10 euros par jour, 2000 euros par an, irds par an pour 6 millions de malades, et surtout avec wes Intolérances et des complications sérieuses, car- diaques, digestives, hépatiques et psychiques. Sel et hypertension artérielle 50 ans de controverses violentes. ‘Trois grandes études récentes (2011 a 2016), portant chacune sur plus de 100000 sujets, reprises dans le Lancet (2016, 388: 439 et 465) permettent de faire le point. Conclusions lesel n’ wad blement la fréquence des accidents cardio-vasculaires mor non (de 0,5 8 0,9% par an chez les hypertendus + A dose levée, supérieure & 7 g par jour, il n'a aucun effet sur les accidents cardio-vasculaires chez les normotendus, cardiaques (ou non, mais il les accroit chez les hypertendus, de 30% a9 g par four et 60% a 12 g par jour, atteignant des 7 g par jour un taux de 3.7% par an, contre 2,5% par an a S g par jour. Des + un régime sans sel strict, inférieur 3 g par jour, comporte des TAU cardiagues et n’a aucune indication en cardiologie en eas "A inférieure 815 ot 16; 1 cas dHTA supérieure a 15, les égimes sans sel sti Par jour) et les régimes salés supérieurs a 7 g pat sak Ston doit prescrite des régimes modérément salés, autour de S spar jour, . —e| en, Pr Philippe EVEN ~ Pr Bernard DEBRE DEES eo a Résultats des traitements Réels, mais pas spectaculaires et i sion, ear: le pourcentage des malades associé athérome Vage des pa it mode de vie vari et d'une étude a Vautre + la durée des études est souvent courte et v en moyenne 4 ans; + les résultats des études sont tres différen prévention primaire ou secondaire; * les HTA traitées sont aussi de sévérité tres inégale, ‘excluant les HTA inférieures a 16. es a chitfter avg Pre. rie de 1.19 ans S selon qui sai de incluant oy En prévention secondaire, les données des grandes métana- lyses telles es deux BPLTTC 2008 et 2014, sur 160000 patients de 22 essas,suivis 4 ans en moyenne (Lancet 2003 et 2014), indiqust + une fréquence des accidents (déces cardio-vasculaires, accidents, ccoronariens majeurs, AVC et insuffsances cardiaques) denviron 054 1,8% sur 4 ans, soit 0,12 8 0,45% par an, sot 1 accident par an pour 200 & 800 patients; ce qui parait tres faible, mais extrapolé 830 ans de vie d’un hypertendu, correspond 8 38 14% de risque accident et cela suggire aussi pour 2 millions de Frangais hypertendus ayant «deja fait un premier accident de 2400 a 9000 accidents par an; + les réductions du nombre d’accidents environ 20% et méme 30% pour les AVC. Spectaculaire, mais comme les accidents sas ‘traitement sont rares, les réductions effectives, dites «absolues, exprimées par rapport au nombre de patients traits, sont seulement dans ces grandes études d’a peine 0,2% par an en moyenne (de 0.1% pour les déces, de 0,39 pour les accidents cardiaques mje de 0,15% pour les AVC), soit en moyenne 1 acident Evita 8 Pour S00 patients trates. A premigre ue, ren. Mais sur les 30ansde ‘vie moyenne d'un hypertendu, c'est un accident évité pour 1 pti! , méme si, & $ euros par jou St 30 ans, le traitement de 15 patients pour écarter un accident reve 4 800000 euros ou 27000 euros par an, patients il revanel ion primaire chez les En revanche, en prévention primaire aes ‘font pas encore soutfert d’accident cardio-vasculaire, 316[MALADIES CARDIO-VASCULAIRES sont déce groupe (BPLITC 201, Lance) tions relatives encore appréciab (jets cardiagques, mais 25% pour les AVC), mais des réduc ues inframinuscules par rapport au nombre de pati sd 0,0296 a 0,08% par an selon le type d’accident, oligeant 1 200 & 5000 patients pour carter un accident par an, soit icacité» 2. 10 fois moindre que celle observée en préven- tion secondaire et qui conduit a s‘interroger sur la legit mn de ces patients, qui devraient facteurs de risque particulier: athé- jeures a 16, selon une de 2012 sur 9000 pat qui non seulement ne montre aucune , mais indique un nombre signi ‘complications obligeant & arréter ce traitement Ces 3 grandes métanalyses aménent & conclure: du traitement des HTA supérieures & 16 en prévention secondaire et & son inutilité en prévention primaire avant 65 ans; ‘©son inefficacité dans les risques thérapeutiques obligeant des patients, férieures & 16 avec des varrét du traitement chez 8% Contribution personnel: nous avons reprs 40 études randome stes portant sur 200000 hypertendus de plus de SO ans, 28000 208 és, suivis de 2 & 8 ans, en moyenne 4 ans: Les raitée, qui tue en savite de HTA supérieure @ 17 non ‘70 ans et méme moyenne 1 es pte pa a, sou + efet minuscule et patois surprenant des ites de pressions anes, ese seulement... $a 10 mmHg, ce qui go tient coronaiens pls fequents ‘chez les non traités (4,6 contre 3,79) traitements sur les ‘moyenne réduits timite du mesurable ner les patients traités 37rpmuppeeven-PrearacDEBRE ——OUDEDES 400 MEDAN, en revanche, contre 5%), talitécardio-vasculaire globale est a « pas vraiment spectaculaire, 0 rice aux traitements, 9000 vies sont malgré tout sauvées chaque année en France. Conclusion nécessaire: + de traiter en prévention secondaire toutes les HTA égales ou supérieures a 1 + de ne traiter aucune HTA en prévention primaire, sauf sila ‘TAest trés instable ou supérieure 8 17 et/ou si HTA est associée au iabéte ou a un athérome coronaire ou vasculaire cérébral; + de surveiller sans traitement les HTA de 14 8 16; + de ne surtout pas traiter les patients dont la TA est comprise centre 12 et 14; ‘de fixer pour objectif aux traitements une TA de 14 et non de 12,