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Psicologia: Teoria e Prtica 2007, 9(2):109-125

A enfermagem no Sistema nico de Sade (SUS): repensando os princpios e conceitos de sustentao da ateno sade no Brasil
Antonio Marcos Tosoli Gomes Denize Cristina de Oliveira Celso Pereira de S
Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Resumo: Este estudo objetiva analisar a constituio e o estado da arte do Sistema nico de Sade (SUS) a partir das representaes dos enfermeiros, junto a instituies de sade do Rio de Janeiro, buscando identificar e caracterizar as polticas de sade efetivadas e as diferentes prticas desenvolvidas no municpio. Adotou-se a teoria de representaes e de memria social, e o estudo foi desenvolvido em cinco instituies com 20 enfermeiros. Os dados foram coletados por meio de entrevistas e analisados pelo software ALCESTE 4.7. Os resultados se organizaram em dois blocos temticos: a organizao do sistema e sua constituio como representaes, abarcando as classes poltica de recursos humanos e o processo de ancoragem do SUS. A organizao do sistema no atendimento das demandas englobou as classes o atendimento no contexto do SUS e a hierarquizao das aes do sistema de sade. Destacam-se, concluindo, a importncia dos enfermeiros para a implementao do SUS e a pertinncia do referencial terico utilizado. Palavras-chave: enfermagem; sistema de sade; pesquisa qualitativa; representaes; memria social. NURSING IN THE UNIFIED HEALTH SYSTEM (SUS): RETINKING THE PRINCIPLES AND CONCEPTS UNDERLYING HEALTH CARE IN BRAZIL Abstract: This study examines the make-up and state-of-the-art of the Unified Health System on the basis of representations among nurses at health institutions in Rio de Janeiro, with a view to identifying and characterizing health policies as actually implemented and the various practices employed in the municipality. The theory of representations and social memory was applied to 20 nurses at 5 institutions. Data collected in interviews were analyzed using ALCESTE 4.7 software. The results were organized into two thematic blocks: how the system is organized and constituted in representations, in terms of the classes human resource policy and the process of anchoring the SUS. The system is organized to meet demand, comprising the classes care in the context of the SUS and hierarchization of health system actions. It concludes that nurses are of the utmost importance in implementing the SUS and that the theoretical frame of reference used is appropriate. Keywords: nursing; health systems; qualitative research; representations; social memory.

Antonio Marcos Tosoli Gomes, Denize Cristina de Oliveira, Celso Pereira de S

LA ENFERMERIA EN EL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS): REPENSANDO LOS PRINCIPIOS Y CONCEPTOS DE SUSTENTACION DE LA ATENCION A LA SALUD EN BRASIL Resumen: Este estudio objetiva analizar la constitucin y el estado de arte del Sistema Unificado de Salud a partir de las representaciones de los enfermeros, junto a instituciones de salud de Ro de Janeiro, buscando identificar y caracterizar las polticas de salud efectivas y las diferentes prcticas desarrolladas en el municipio. Se adopt la Teora de las Representaciones y de Memoria Social. El proyecto fue desarrollado en 5 instituciones con 20 enfermeros. Los datos fueron colectados a travs de entrevistas y analizados por el software ALCESTE 4.7. Los resultados se organizaron en dos blocos temticos: la organizacin del sistema y su constitucin como Representaciones, abarcando las clases poltica de recursos humanos, y el proceso de ancoraje del SUS. La organizacin del sistema en la atencin de las demandas, englob las clases la atencin en el contexto del SUS y la hierarquizacin de las acciones del sistema de salud. Concluyendo se destaca la importancia de los enfermeros para la implementacin del SUS y la pertinencia del referencial terico que fue utilizado. Palabras clave: enfermera; sistema de salud; investigacin cualitativa; representaciones; memoria social.

Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS) reveste-se de importncia no quadro sanitrio brasileiro no somente como estrutura de organizao institucional da rea da sade e modelo de atendimento clientela, mas especialmente pela mudana impressa nas formas de direcionar, conceber, pensar e fazer a assistncia sade no pas (BRASIL, 1990). Simultaneamente, tomado como campo de produo intelectual, conforme proposto por Bourdieu (1989), o campo de saber da enfermagem vem se estruturando em funo de um permanente refletir sobre as suas prticas e sobre a construo do seu objeto de ateno. Nesse sentido, concebida como prtica social, a enfermagem tem procurado definir o seu processo de trabalho em consonncia com os outros processos de trabalho do campo da sade, e tambm das polticas nas quais se insere (OLIVEIRA, 2001; GONALVES, 1992). No mbito do SUS, o processo de trabalho dos enfermeiros caracteriza-se pelo desenvolvimento de aes que apresentam maior proximidade com os usurios e, normalmente, representam o maior quantitativo de profissionais dentro das instituies, o que tem trazido insero da profisso na ateno pblica sade grande visibilidade importncia social e poltica. Destaca-se ainda como caracterstica do processo de trabalho dos enfermeiros no contexto nacional atual a freqente assuno de cargos de direo e de gerncia nas instituies de sade, em diferentes nveis governamentais, imprimindo caractersticas prprias gesto e ao desenvolvimento do sistema de sade brasileiro. Nesse contexto, para que os objetivos do SUS sejam atingidos, exige-se o desenvolvimento de determinado processo de trabalho de enfermagem, que vem se diversificando em atividades assistenciais, de gerncia, de ensino e de pesquisa. No que tange s aes assistenciais, ressalta-se a presena desse profissional em todas as unidades de internao,
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nos ambulatrios e postos de sade, estando presente praticamente em todos os momentos de contato entre a populao e os servios e em todos os atendimentos realizados; na gerncia, os enfermeiros atuam na concretizao dos princpios do SUS, a partir das especificidades da prpria profisso, com destaque para a humanizao da assistncia e para o trabalho multidisciplinar. No ensino, o processo de trabalho dos enfermeiros envolve tanto atividades acadmicas em todos os nveis (da capacitao profissional ao doutorado), na formao de novos profissionais de enfermagem ou participando da formao de outros da rea da sade, quanto na implementao de aes de educao em sade, com vistas elevao dos ndices de qualidade de vida e de sade da populao; e, por fim, no campo da pesquisa, o enfermeiro a se insere objetivando responder a problemas oriundos do cotidiano profissional ou relativos construo/aplicao de teorias que conformem uma profisso cada vez mais orientada a dar respostas aos problemas emanados da realidade de sade observada (BARBOSA et al., 2005). Alm desses elementos, a existncia e o desenvolvimento do processo de trabalho de enfermagem considerado profissional na rede de sade do Brasil datam da ltima dcada do sculo XIX, o que tem permitido a construo de uma memria coletiva acerca das diversas dimenses presentes nos sistemas de sade que o pas, ao longo do tempo, elaborou e vivenciou. Essa memria se expressa a partir das representaes sociais construdas e transformadas pelos profissionais acerca da sade de um modo geral, do seu papel profissional e do prprio sistema de sade. Pelas consideraes traadas, definiu-se como objetivo desta pesquisa analisar a constituio e o estado da arte do Sistema nico de Sade, a partir das representaes sociais dos enfermeiros, junto a instituies hospitalares, ambulatoriais e centros de sade do municpio do Rio de Janeiro, buscando identificar e caracterizar as polticas de sade efetivadas e as diferentes prticas de sade desenvolvidas em nvel municipal. A pertinncia da associao do referencial terico da memria social (S, 2000) a este estudo se justifica pela importncia poltica, econmica e estratgica da enfermagem dentro do sistema de sade no Brasil, assim como pelo tempo decorrido desde a implantao do SUS e a municipalizao da sade no Rio de Janeiro, o que possibilita a anlise desse processo a partir das memrias construdas pelos enfermeiros. Associada a esse referencial, adotou-se a teoria das representaes sociais no mbito da psicologia social, que define que uma representao constituda de um conjunto de crenas, informaes, opinies e atitudes a propsito de um dado objeto social. Esse conjunto de elementos se organiza, estrutura e constitui um sistema sociocognitivo de tipo especfico (MOSCOVICI, 1976; JODELET, 1989).

Mtodo
O desenho metodolgico deste estudo envolveu cinco instituies de sade localizadas na cidade do Rio de Janeiro constitudas em 2003 h, pelo menos, quinze anos, de modo que tivessem construdo uma histria dentro do sistema de sade brasileiro.
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A escolha das instituies obedeceu aos seguintes critrios de incluso: um hospital pblico federal de grande porte; um hospital pblico estadual de grande porte; um hospital pblico municipal; um hospital privado de grande porte, conveniado com o SUS h pelo menos quinze anos em 2003; e um centro de sade de grande porte, pertencente rede municipal de sade. oram entrevistados vinte profissionais que desenvolviam aes h pelo menos quinze anos no mbito das instituies selecionadas, quatro de cada instituio. A coleta de dados foi realizada no primeiro semestre de 2003, por meio de entrevistas semi-estruturadas. A anlise das entrevistas foi realizada por meio da tcnica de anlise lexical mecanizada, com o uso do software ALCESTE, verso 4.7, que permite realizar anlise do contedo presente no texto, por meio de tcnicas quantitativas de tratamento de dados textuais. O ALCESTE recorre anlise das co-ocorrncias das palavras nos enunciados, para organizar e sumariar informaes consideradas relevantes, possuindo como referncia em sua base metodolgica a abordagem conceitual dos mundos lexicais (REINERT, 1990). No que se refere aos aspectos ticos da pesquisa, foram respeitados os princpios da Resoluo no 196/96 do Ministrio da Sade. O projeto recebeu um parecer favorvel do Comit de tica em Pesquisas da UERJ sob o Protocolo no 1.650-CEP/HUPE, e cada sujeito participante formalizou o seu aceite assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Discusso dos resultados


Os resultados da estatstica textual realizada pelo ALCESTE apontaram a existncia de vinte unidades de contextos iniciais (UCI), sendo cada UCI correspondente a uma entrevista realizada, portanto o corpus de anlise contm vinte entrevistas. O corpus foi dividido em 1.666 unidades de contextos elementares (UCE), ou seja, a menor unidade de anlise .666 constituda de trs ou quatro linhas de texto, significando 100% do material submetido anlise, e o programa classificou para anlise final 1.249 UCE, representando 75% de aproveitamento do material submetido anlise. As 1.241 UCE foram agrupadas em quatro classes lexicais (categorias), que caracterizam o contedo essencial presente nas entrevistas analisadas. Buscando melhor compreender o processo de segmentao do contedo textual e a constituio das classes, o dendograma de classes (igura 1) permite visualizar os sucessivos agrupamentos realizados e as temticas deles decorrentes, com base na tcnica de anlise hierrquica descendente. Observa-se que o software dividiu as UCE em dois grandes blocos temticos e cada um deles foi submetido a uma segunda diviso. Assim, as classes 1 e 3 (bloco temtico 1) so resultantes, primariamente, de um bloco textual comum, o que permite inferir que elas possuem significados complementares; bem como as classes 2 e 4 (bloco temtico 2) so resultantes de um segundo bloco textual comum, permitindo afirmar tambm a a existncia de contedos comuns a elas. Internamente, entre os subconjuntos das classes 1/3 e 2/4, a relao existente de oposio de contedos, j que o processo de separao das UCE busca identificar subgrupo, em razo do seu grau mximo de diferenciao.
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A organizao do sistema de sade e sua constituio como representao dos enfermeiros

A organizao do sistema de sade no atendimento das demandas da populao

Classe 1: Poltica de recursos humanos: questes salariais e de capacitao

Classe 3: O processo de ancoragem do SUS: a estratgia de sade da famlia e os planos de sade

Classe 2: O atendimento no contexto do SUS: dificuldades nas diversas aes e servios de sade

Classe 4: A hierarquizao das aes do sistema de sade: atribuies e inter-relaes dos diferentes nveis de complexidade

254UCE 27,76%

295UCE 32,24%

209UCE 22,84%

157UCE 17,16%

Variveis descritivas: Sexo: feminino Idade: entre 47 e 56 anos Categoria funcional: administrativa

Variveis descritivas: Sexo: masculino Idade: igual ou menor a 46 anos Tempo de trabalho: at 24 horas Unidade: Centro Municipal de Sade

Variveis descritivas: Sexo: feminino Tempo de trabalho: entre 25 e 29 anos

Variveis descritivas: Idade: igual ou menor a 46 anos Categoria funcional: chefia Renda: entre 4.001,00 e 5.000,00 Sexo: masculino Tempo de trabalho: at 24 anos

Palavras de maior associao: Palavra curso+ reais ano+ chef+ gratifica+ salrio+ ganh+ faculdade+ carr+ concurso+ venciment+ enferm+ atualiz+ capacit+ cooperativ+ Freq. 27 20 38 20 12 26 19 09 10 10 10 21 08 16 09 2 63,77 44,83 38,87 37,96 31,64 28,93 25,19 23,65 22,14 22,14 22,14 21,97 21,00 20,56 19,53

Palavras de maior associao: Palavra quest+ sus form+ poltica+ populac+ soci+ da sade polit+ gest+ comunidade+ implant+ particip+ discuss+ Freq. 58 84 41 32 29 17 118 53 12 20 16 20 27 12 2 55,57 45,28 43,83 38,92 37,57 36,41 34,55 33,66 25,56 24,46 23,99 22,29 22,20 21,78

Palavras de maior associao: Palavra Dia+ atendid+ paciente+ vou primeira+ precis+ pass+ vai consult+ medic+ sab+ cheg+ ir jeit+ hora+ Freq. 37 19 40 17 10 30 25 42 14 12 24 36 13 10 15 2 46,12 44,37 43,10 34,92 34,15 31,96 30,28 29,26 28,46 28,27 27,83 26,29 25,40 25,25 24,04

Palavras de maior associao: Palavra primari+ referenci+ complexidade + terciari+ volt+ secundar+ encaminh+ emergnci+ atendi+ crianc+ posto de sade unidade+ alta+ pediatr+ puericultura Freq. 17 26 15 10 14 9 15 17 25 12 11 27 8 6 6 2 71,38 70,24 56,57 48,81 47,47 43,88 41,29 41,06 37,08 34,79 33,86 33,78 32,90 29,16 29,16

Figura 1. Classificao hierrquica descendente (dendograma) e seu detalhamento resultante da anlise de entrevistas de enfermeiros sobre o SUS. Rio de Janeiro, 2007.

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Os blocos temticos e as classes resultantes da anlise foram nomeados, de forma a expressar o contedo presente neles, da seguinte forma: bloco temtico 1 A organizao do sistema de sade e sua constituio como representaes dos enfermeiros, dentro do qual esto as classes 1 Poltica de recursos humanos: questes salariais e de capacitao; e classe 3 O processo de ancoragem do SUS: a estratgia de sade da famlia e os planos de sade; e bloco temtico 2 A organizao do sistema de sade no atendimento das demandas da populao, que englobou a classe 2 O atendimento no contexto do SUS: dificuldades nas diversas aes e servios de sade; e classe 4 A hierarquizao das aes do sistema de sade: atribuies e inter-relaes dos diferentes nveis de complexidade.

A organizao do sistema de sade e sua constituio como representaes dos enfermeiros Classe 1 Poltica de recursos humanos: questes salariais e de capacitao
A classe 1 representa 27,76% do total de UCE presentes na anlise e retrata as posies de enfermeiros que desenvolvem funes administrativas nas suas instituies de atuao. A temtica tratada nessa classe revela uma faceta gerencial inerente enfermagem no contexto do SUS, traduzindo as preocupaes de um grupo especfico de sujeitos no inseridos em atividades assistenciais diretas com a clientela. Essa classe traduz, de forma privilegiada, questes que geram inquietaes entre os enfermeiros, quais sejam, a remunerao salarial e a educao permanente, presentes no cotidiano dos profissionais atuantes no SUS. Nesse contexto, os diferentes parmetros salariais no mbito das instituies participantes do SUS apresentam-se como uma questo importante, medida que, por um lado, esto diretamente relacionados qualidade de vida, representando as possibilidades de sobrevivncia dos enfermeiros, e, por outro, expressam o reconhecimento profissional e social da profisso. O princpio da isonomia salarial entre os diferentes vnculos pblicos ainda no se apresenta como uma realidade no interior do sistema de sade, tornando esse tema central na constituio da representao social acerca do sistema nico por parte dos enfermeiros. A UCE seguinte pode expressar a temtica:
Era uma diferena brutal, porque um enfermeiro do Estado ganhava quinhentos reais, isso estava no seu vencimento base, sua insalubridade, seu trinio... Porque o vencimento do Estado, sua ltima categoria est duzentos reais.

Quando o governo Garotinho resolveu acabar com as cooperativas, foi feita uma presso de que ele pagasse a mesma coisa que as cooperativas pagavam. Ento, eu tenho um vencimento de duzentos reais e uma gratificao de R$ 1.200,00. Antigamente, se voc entrasse de licena essa gratificao era retirada.

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O grupo de profissionais unnime em apontar a defasagem salarial presente no setor pblico, com o conseqente sentimento de desvalorizao da fora de trabalho e a decorrente falta de reconhecimento do processo de trabalho em enfermagem, o que faz florescer sentimentos pessoais de desqualificao quanto ao desempenho e aos anos investidos na formao acadmica e profissional (CORDEIRO, 2001). Pode-se observar que o sistema de proventos adotado pelo Estado reveste-se de caractersticas que penalizam os seus servidores. Entre os mecanismos perversos adotados, est a garantia de proventos maiores a partir do pagamento de gratificaes, ou seja, grandes parcelas dos proventos so provisrias e no incorporadas ao salrio-base. Essas gratificaes, por sua vez, so retiradas quando ocorre a aposentadoria, alm de estarem sujeitas s modificaes de cada governo institudo, gerando um quadro de instabilidade financeira e social que atinge diretamente o cotidiano familiar dos profissionais, incidindo na concretizao de planos de gastos em mdio e longo prazos. O enfoque na capacitao dos enfermeiros demonstra o reconhecimento de que o aprofundamento terico e prtico fundamental realizao do trabalho de enfermagem, especialmente em uma poca de rpidas transformaes epidemiolgicas e tecnolgicas (GOMES, 2002). Alm disso, o processo de capacitao nas instituies pblicas est sujeito adoo de polticas especficas para esse fim, que variam segundo a perspectiva de gerenciamento assumida pelas instituies, como pode ser percebido pelo discurso a seguir:
iz concurso para o Ministrio da Sade e vim para este hospital, porque aqui, pelo menos, eu podia fazer do meu bolso, eu tinha horrio e ningum ia me impedir de fazer os cursos que eu queria. At que chegou este diretor, o atual, que comeou a usar a verba do PAC, que a capacitao, porque antigamente esta verba ficava s entre a direo, s entre os chefes e os diretores.

Como muitas vezes ns tomamos conhecimento de que a verba foi devolvida porque o diretor no fez que nada acontecesse (na rea de capacitao profissional).

Os enfermeiros se movimentam nessa cotidianidade com o apoio oficial ou apesar de sua ausncia, implicando a adoo de comportamentos que possibilitem o alcance da capacitao desejada, mesmo custa de sacrifcios pessoais. Esse sacrifcio se consubstanciou, para alguns destes sujeitos, na cobertura financeira para a realizao de cursos, com a contrapartida de liberao de carga horria por parte da instituio ou da utilizao de horrios externos quele da vida profissional. Outro destaque importante a utilizao poltica dos recursos disponveis para esse tipo de ao, que ficava circunscrita esfera gerencial e s relaes de poder, sendo, portanto, excludente. Merece destaque, ainda, o reconhecimento de que as mudanas se devem a caractersticas gerenciais pessoais e no s inflexes das polticas e dos programas institucionais ou do sistema de sade.
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Os sujeitos identificaram, como memria social, um perodo como sendo prototpico da capacitao profissional dos servidores pblicos, o incio da dcada de 1980, no interior do Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social, conforme pode ser observado a seguir:
Ns vivemos um perodo de qualificao, tivemos uma escola aqui de auxiliares de enfermagem. Essa escola, no incio dos anos oitenta, era aberta clientela externa e interna, eram formados (profissionais) exclusivamente para a rede e a houve a modificao.

Ao mesmo tempo, observam-se memrias indicando um perodo de retrocesso do investimento em capacitao profissional, que coincidiu com os primeiros anos de implantao do SUS:
Agora, tivemos um perodo de retrocesso, a dcada de 90 foi um perodo assim, que logo aps a era Collor tivemos um momento que mal houve investimento na qualificao profissional como um todo.

Nas memrias construdas pelo grupo de sujeitos, a dcada de 1980 foi caracterizada pelo investimento na capacitao dos enfermeiros e da equipe de enfermagem, enquanto a de 1990 rememorada pela ausncia desse tipo de poltica. Pode-se compreender que o perodo de implantao do SUS tenha gerado um foco em questes essenciais concretizao desse sistema nas distintas unidades federadas do pas, mas tambm se considera que a capacitao dos profissionais para a atuao em um novo modelo assistencial apresentava-se como uma questo axial para o sucesso dessa mesma implantao (PARKER, 1997). As dcadas de 1980 e 1990 foram conturbadas no que se refere aos aspectos polticos, econmicos e sociais, o que pode ter interferido nas decises da alta esfera do Ministrio da Sade (PARKER, 1997). A movimentao pela implementao do Sistema, a consolidao das conquistas da Constituio de 1988 e a garantia de manuteno de um Estado democrtico e inclusivo podem ter tido como efeito permitir que demandas presentes na micropoltica ficassem no contempladas, ao menos neste momento (OLIVEIRA et al., 2007).

Classe 3 O processo de ancoragem do SUS: a estratgia de sade da famlia e os planos de sade


Essa classe apresenta-se como a maior da anlise, abarcando 32,24% do material analisado e apresenta no seu conjunto semntico a prpria sigla SUS (c2 45,28), e as seguintes formas reduzidas: comunidade (c2 23,99), discuss+ (c2 21,00), form+ (c2 43,77), gest+ (c2 24,46), implant+ (c2 22,29), particip+ (c2 22,20), popul+ (c2 37,20), sade (c2 33,66) e soci+ (c2 36,41). A definio do SUS construda pelos enfermeiros nos seus cotidianos profissionais est intimamente relacionada populao, sade e sociedade, bem como discus116
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so, gesto e ao processo de implementao do sistema. Destaca-se que essa forma de compreender e incorporar o SUS construda pelos profissionais no se ancora nos contedos reificados do sistema, mas traz elementos que abarcam o quadro multifacetado de vivncias desenvolvidas no seu interior. Nesse contexto, a seguinte UCE explicita a primeira definio existente nos dados empricos: E o SUS, que veio com o propsito de viabilizar a toda a populao, facilitar mesmo a assistncia e com o objetivo de melhorar a qualidade da sade. O campo representacional acerca do SUS comporta caractersticas como facilitador do atendimento e de responsvel pela elevao da qualidade da assistncia. O significado de facilitador parece conferir ao SUS um perfil que no abrange a totalidade de suas atribuies, uma vez que o princpio da universalidade no facilita, mas garante o direito sade como um direito bsico do ser humano, sendo, por isso mesmo, inalienvel por essncia (CARDOSO; GOMES, 2000). Observa-se, ainda, uma tenso entre o SUS real e o ideal, o que se concretiza, na prtica, naquele SUS intermedirio que atende parcialmente s demandas apresentadas. Esse SUS parcial aparece na formao discursiva dos sujeitos, pela facilitao do acesso e do atendimento, podendo dar margens a manipulaes ideolgicas e polticas, s vezes at mesmo partidrias (OLIVEIRA et al., 2007). Essas manipulaes se concretizam no transporte coletivo de pacientes para tratamentos nos grandes centros, sem um planejamento municipal para o atendimento das necessidades dos muncipes em um perodo determinado de tempo. Essas aes mantm os sujeitos presos ao ofertante e criam um clientelismo eleitoral caracterstico do pas em dcadas anteriores. As aes que podem gerar maior resolutividade e, conseqentemente, maior responsabilizao institucional e dos governos no so priorizadas. Nesse contexto, entende-se o uso do verbo facilitar, pois expressa com exatido o que os profissionais vivenciam e assistem em seus cotidianos nas instituies de sade de referncia para todo o Estado. O facilitar ainda aparece, possivelmente, nas emergncias lotadas, nas filas que se formam pela madrugada para o atendimento dirio e nas dificuldades de infra-estrutura e de materiais que assolam as instituies de sade do pas. Uma segunda definio apresentada pelos sujeitos do sistema de sade a seguinte, caracterizando uma segunda representao:
O SUS um grande modelo de assistncia, um grande, entre aspas, plano de sade. o melhor plano de sade que existe. S que ele ainda engatinha. A gente no pode cobrar ainda do SUS uma postura adulta porque ele ainda engatinha.

As imagens de grande modelo de assistncia e, ao mesmo tempo, de plano de sade associadas ao SUS parecem contraditrias, na medida em que expressam um conceito ligado a polticas pblicas (modelo de assistncia) e uma segunda acepo associada prestao de servios privados (plano de sade). Essas duas imagens que compem a representao
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do SUS para o grupo profissional estudado parecem estar ancoradas tanto na Estratgia de Sade da amlia (ES), que possui como objetivo principal a reorientao do modelo assistencial, quanto nos planos de sade, que so associados s noes de competncia, organizao e atendimento adequado. Quanto s relaes estabelecidas entre a ES e o SUS, os sujeitos ainda complementam: A ES tem todos esses papis de implementao do SUS, ento voc tem municpios que o ES bem fundamentado e o SUS tambm. A ES pensada como implementadora dos ideais organizativos e filosficos do SUS, na medida em que tem suas aes desenvolvidas de forma prxima realidade dos indivduos. J o SUS tem sua imagem atrelada da estratgia, facilitando a sua apreenso por meio da compreenso das diretrizes de uma estratgia que melhor concretizou o acesso e o atendimento desejado pela Constituio de 1988 e pela Lei Orgnica da Sade. Destacase, no entanto, a inverso ocorrida, pois o SUS que abrange a ES e, portanto, deveria comportar a sua ancoragem. No entanto, o processo psicossociolgico de formao das representaes alicera-se em um continuum dinmico que nem sempre respeita a cronologia dos fatos histricos ou a sistematizao do conhecimento reificado. A ancoragem do SUS nos planos de sade parece ser tributria da grande mdia que bombardeia a coletividade com propagandas que atribuem as caractersticas de eficcia, rapidez, conforto e resolutividade ao pagamento sistemtico de aes e servios de sade. O SUS, por sua vez, oferece aes e servios universais populao, por meio do recolhimento de impostos de diversos setores e atividades da sociedade brasileira, existindo uma sobreposio de imagens, sentidos e finalidades (MISOCZKY, 1999).

A organizao do sistema de sade no atendimento das demandas da populao Classe 2 O atendimento no contexto do SUS: dificuldades nas diversas aes e servios de sade
Essa classe possui 22,84% do material analisado e tem como varivel associada o sexo feminino. Apresenta-se formada por radicais como atendid+ (c2 44,37), cheg+ (c2 26,29), consulta (c2 28,46), dia+ (c2 46,12), medic+ (c2 28,00) e paciente+ (c2 43,10), explicitando o forte contedo assistencial presente em seu interior. Os enfermeiros mostram-se preocupados com as dificuldades colocadas aos usurios no interior do sistema de sade, gerando demoras que poderiam ser evitadas e, at mesmo, impossibilitando que o atendimento acontea. Esse sentimento pode ser identificado na seguinte UCE: E, s vezes, uma criancinha est esperando um resultado, um hemograma, uma coisa rpida, para poder ir embora rpido, mas fica horas no hospital, porque no temos essas coisas. A impossibilidade de atender a clientela segundo os padres da dignidade humana e com base no conceito de resolutividade em sade leva os profissionais a sobreviverem em meio ao estresse (BARBOSA et al., 2005). Os profissionais tambm reconhecem as dificul11

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dades para concluir o processo de atendimento, quando o fluxo de aes e servios no se concretiza segundo as etapas necessrias para a satisfao das demandas apresentadas, em decorrncia de dificuldades de diversos tipos. Um dos enfermeiros pontua essa situao:
Vamos colocar neste paciente, trs dias depois ns vamos ver como vai ficar o resultado. Ns no temos isso, mas deveramos ter. Ento, voc pode fazer um exame fora daqui, mas quando? Que dia? Tem que deslocar! No uma coisa to rpida! E ainda tem a expectativa de fazer o exame.

O atendimento oferecido pelo sistema de sade apresenta-se, a partir das representaes e das memrias dos profissionais, com dificuldades na prestao dos cuidados exigidos pelo processo sade-doena dos usurios. Os problemas apresentados impedem, inclusive, que um dos instrumentos bsicos do cuidar de enfermagem, como a observao, seja implementado pelos profissionais, prejudicando a avaliao realizada e impedindo a implementao de determinadas aes no cotidiano institucional (ALMEIDA; ROCHA, 1997). A atuao dos enfermeiros, nesse contexto, permite a vivncia de situaes desagradveis que podem levar morte do paciente, no apenas como histrias que so ouvidas de membros da equipe e facilmente propagadas pela mdia, mas como algo concreto e pontual que faz parte das memrias pessoal e profissional:
A coisa tem que ser marcada para o dia seguinte, ou ele ser assistido na hora. Na verdade, marca com dois ou trs meses e quando ele chega j est desgastado, cansado e, muitas vezes, no d nem tempo, j morre antes, eu j vi acontecer.

As inmeras dificuldades vivenciadas no processo de atendimento populao foram incorporadas representao do SUS e resgatadas pela memria do grupo analisado, em razo do tempo de espera para o acesso s aes e aos servios de sade que ofeream resolutividade aos problemas apresentadas pela populao. O ideal de tempo de espera para o atendimento, segundo os profissionais, encontra-se limitado a, no mximo, um dia, enquanto a prtica das instituies revela esperas de dois ou trs meses, descaracterizando a estrutura do sistema (MENDES, 1999). Essa condio de vida e morte atinge a auto-estima profissional e faz que o trmino da vida faa parte do cotidiano profissional no somente como atributo do processo de desgaste orgnico ou de agresso fisiopatolgica, mas como inerente ao funcionamento do sistema de sade. Mesmo que se admita a morte como parte do processo de existir, difcil reconhecer, para o ethos profissional, que o cenrio de ao dos enfermeiros inclua a morte como conseqncia da organizao do sistema, para a qual o profissional empresta sua fora de trabalho (PITTA, 1995). O desgaste psicolgico sofrido pelos profissionais de enfermagem no processo de trabalho em um contexto de sofrimento e morte no reconhecido como problema ou
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necessidade pela sade do trabalhador, ficando esse setor limitado s questes fsicas e patolgicas dos indivduos: Mas sade do trabalhador voc ir l para ter exame de sangue, eletro, para ver como est. No tem nenhum tipo de acompanhamento psicolgico. Pode-se perceber como participante das representaes dos enfermeiros sobre o SUS um ciclo de estresse e de desgaste com dupla faceta: por um lado, a populao, que se v privada de aes e servios necessrios sua sade e continuidade de sua existncia, e, por outro, os profissionais, que se sentem agredidos pela incapacidade de dar respostas que se traduzam em aes de proteo e de promoo da vida (BARBOSA et al., 2005). Os sujeitos pontuam, ainda, outras dificuldades vivenciadas no sistema de sade, como demonstrado pelas UCE a seguir:
Coloca no cho e fica ali sentado, esperando amanhecer o dia para ter a oportunidade de ser atendido e conseguir marcar aquela consulta, porque ele sabe que o hospital tem uma qualidade na assistncia e por isso ele quer ser atendido aqui. Ele vem dois ou trs dias seguidos e no consegue, ele vem no outro dia mais cedo, chega aqui sete horas mais cedo no hospital e encontra o povo na fila para ser atendido no dia seguinte, todos os dias.

Percebe-se que os profissionais enfrentam dificuldades internas unidade de sade e aquelas relativas organizao da prpria rede de assistncia, gerando um crculo de dificuldades que tende a gerar desestmulo e queda do nvel de qualidade do atendimento prestado ao paciente.

Classe 4 A hierarquizao das aes do sistema de sade: atribuies e interrelaes dos diferentes nveis de complexidade
Essa classe representa 17,16% das UCE presentes na anlise e est relacionada aos sujeitos mais novos, tanto no que tange idade quanto em relao ao tempo de servio. Possui, em seu interior, um sentido que aponta os nveis de complexidade do sistema, por meio dos lxicos complex+ (c2 56,57), primri+ (c2 71,38), secundar+ (c2 43,88) e terciri+ (c2 48,81). Possui, ainda, lxicos que indicam os problemas de sade e as especialidades que levam o cliente a procurar os servios, como cncer (c2 18,61), cardiolog+ (c2 19,40), diabet+ (c2 28,09), emergenc+ (c2 41,08), hipertens+ (c2 14,53), imunizao (c2 19,40) e puericultura (c2 29,16). O SUS foi organizado para que os seus usurios pudessem ser atendidos no nvel de complexidade exigido pelas necessidades derivadas do processo sade-doena. Como pontuado nas classes anteriores, essa diretriz do SUS no ocorre em sua plenitude, mas concretiza-se em maior ou menor grau nas distintas regies do pas, estando na dependncia de diversos fatores, como a poltica, as condies econmicas, o aspecto cultural e a infra-estrutura local da rea da sade (MISOCZKY, 1999). Como parte da representao do SUS, os enfermeiros incorporaram determinados conceitos derivados do conhecimento reificado, que passam por um processo de releitura para
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a sua incorporao representao. O conceito de nvel primrio de ateno sade um dos mais polmicos, exigindo a definio de algumas aes que devem ser englobadas nesse nvel de ateno:
Geralmente pr-natal a gente encaminha para o posto de sade de origem e eles no tm voltado, s quando um caso de urgncia. A gente tinha na unidade a vacinao, que a gente tinha com as crianas, no tinha puericultura. Logo tinha a questo da tuberculose, a questo da hansenase, mais o pr-natal e o atendimento odontolgico.

No nvel primrio, as unidades bsicas de sade desenvolvem atividades relativas preveno das doenas e ao restabelecimento da sade, o que engloba a realizao de pr-natal e o desenvolvimento dos principais programas de sade. compreensvel que essas questes ocupem espao prioritrio nas representaes dos profissionais, pois a enfermagem realiza essas atividades, nesses moldes, de forma rotineira e sistemtica, desde a dcada de 1980 (ALMEIDA; ROCHA, 1989). Os enfermeiros que desenvolvem as suas atividades nos nveis de maior complexidade tm, contudo, se ressentido da no-atuao adequada do nvel primrio, como pode ser inferido desta fala: Ningum encaminha para o posto de sade, que tambm no tem capacidade de atender. Voc recebe um paciente na emergncia que est s com resfriado e febre e no tem para onde encaminhar. Percebe-se o grau de tenso vivido pelos profissionais, que conhecem o papel e o perfil das unidades bsicas, mas, ao mesmo tempo, reconhecem a existncia de estrangulamentos que impedem a continuidade do atendimento populao, segundo a complexidade requerida. Os enfermeiros que exercem as suas atividades dentro do complexo hospitalar sentem-se impedidos de referenciar os pacientes para a ateno menos complexa e, assim, sentem-se obrigados a aceitar aqueles que poderiam ser atendidos no nvel primrio (MELO; AVERO; EVORA, 1998). Os enfermeiros descrevem as suas unidades tercirias, apontando os casos mais atendidos nessas unidades:
No doente de cardiologia, em nossas unidades coronarianas, temos cirurgias cardacas e hemodinmicas, ficariam, ento, pacientes com maior complexidade. Situaes que normalmente ficam em nossas emergncias. Os doentes ficam 10, 15 ou 20 dias lotando a emergncia. Os doentes de cncer ou de patologias crnicas ficam l e chegam os enfartados...

A descrio dos profissionais vai ao encontro dos dados epidemiolgicos que apontam serem o cncer, os distrbios cardacos, as cirurgias e as doenas crnicas os quadros mais importantes no cenrio atual das instituies hospitalares. Os enfermeiros destacam o drama vivenciado medida que as unidades de emergncia, uma das principais portas de
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entrada das instituies hospitalares, possuem demandas que no so, necessariamente, emergncias e impedem que outras situaes emergenciais por essncia tenham o atendimento necessrio. A mudana do perfil epidemiolgico tambm apontada, especialmente em se tratando de um grande centro urbano no qual a violncia tema recorrente:
Porque hoje o perfil de entrada do doente na emergncia aqui na rea vtima de violncia urbana em sua maioria ou enfartados. As emergncias vermelhas tm muitos partos e urgncias cardiolgicas, bem como cirrgicas.

A violncia urbana tem transformado o perfil epidemiolgico dos atendimentos tercirios, gerando um quadro que requer maior ateno e demanda, bem como custos e estruturas especficas para o seu atendimento, sem prejudicar a ateno s demais entidades mrbidas presentes nos grandes centros. As denominadas causas externas tm exigido que polticas pblicas sejam elaboradas e implementadas, para fazer frente sua alta incidncia e s suas nefastas conseqncias. Os prprios sujeitos, no entanto, pontuam que a atribuio de cada esfera de complexidade no possui uma separao to bem delimitada no dia-a-dia institucional, gerando sobreposio de atividades e desperdcio de recursos financeiros e de recursos humanos.
A gente v hospitais, por exemplo, de nvel tercirio realizando imunizao. Hospitais fazendo controle preventivo de cncer de colo de tero, de mama. Por que no aproveitar aquele espao, aquele ginecologista que poderia estar fazendo outras coisas, como biopsiando uma mama, fazendo uma cirurgia ginecolgica?

Assim como o nvel primrio de ateno exerce papis confusos dentro do sistema hierarquizado, o tercirio desenvolve aes e servios que no deveriam estar no seu mbito de competncia, desgastando os enfermeiros em um cotidiano conturbado por superlotao, no-resolutividade e deficincias materiais e estruturais. Por causa dessa situao, os enfermeiros enfrentam unidades repletas de pacientes que poderiam estar sendo atendidos em outros nveis do sistema, de forma mais resolutiva e com maior conforto (TEIXEIRA, 2002). Observa-se, portanto, que a hierarquizao na prtica cotidiana dos servios gera um funcionamento anrquico do fluxo de pacientes dentro do sistema pblico de sade, gerando um profundo desequilbrio de demandas e de ofertas em uma cidade que possui o maior nmero de instituies hospitalares de diferentes graus de complexidade.

Consideraes finais
Os dados apontam para duas dimenses principais das representaes e das memrias dos enfermeiros com relao ao SUS: a sua organizao, englobando as polticas de recursos
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humanos e os diferentes conceitos associados ao prprio sistema; e a ao assistencial, que promove a interface entre os profissionais e os usurios. Essas dimenses demonstram o conjunto de contedos que compem o campo representacional dos enfermeiros acerca do sistema de sade no qual esto inseridos. As memrias demonstraram os cursos nem sempre cartesianos adotados pelos grupos ao entender a histria do SUS, e isso coincide com o menor investimento na capacitao profissional e com uma das maiores crises polticas que o pas j viveu. Por sua vez, a dcada de 1980 foi associada a esse tipo de ao, mas provavelmente voltada para o perfil tcnico-hospitalar existente na poca e para a ideologia de um sistema no-includente, o que justifica algumas das dificuldades encontradas no processo de implementao do SUS. A principal imagem que permanece do SUS na representao dos profissionais a de porta aberta, sendo a maior diferena apontada em relao ao INPS/Inamps. No entanto, torna-se curioso que profissionais com a formao poltica e a prtica social do enfermeiro definam o Sistema como um plano de sade ou reduzindo-o Estratgia de Sade da amlia. Observa-se, tambm, que o cotidiano de atendimento realizado pelos enfermeiros mostra-se cheio de contradies e dificuldades, possibilitando a formao de uma representao negativa acerca do sistema e a vivncia de estresse e frustrao no desempenho da profisso. Essa negatividade est relacionada, especialmente, impossibilidade de concretizar uma prtica assistencial dentro dos parmetros ticos da profisso, ou ainda impossibilidade de continuidade nas demais instncias por meio do mecanismo de referncia e contra-referncia. Destaca-se nesta concluso a importncia dos enfermeiros para o Sistema nico de Sade na sua concretizao como poltica de sade, que responda aos anseios da sociedade e para a implementao de um atendimento humanizado e eficaz. Destaca-se, ainda, a importncia da utilizao do referencial terico das representaes e das memrias sociais, como forma de identificao dos elementos representacionais reconstrudos pelos sujeitos e pelo grupo social e da forma como o cotidiano foi recriado a partir das vivncias prticas e das diversas ideologias difundidas no meio social.

Referncias
ALMEIDA, M. C. P.; ROCHA, J. S. Y. O saber de enfermagem e sua dimenso prtica. So Paulo: Cortez, 1989. BARBOSA, M. A. et al. Reflexes sobre o trabalho do enfermeiro em sade coletiva. Revista Eletrnica de Enfermagem, Goinia, v. 6, n. 1, 2004. Disponvel em: <www. fen.ufg.br>. Acesso em: 19 set. 2005. BOURDIEU, P. O poder simblico. Rio de Janeiro: Difel, Bertrand, 1989. BRASIL. Ministrio da Sade. Lei no 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade SUS e sobre
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as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. dirio Oficial da Unio, Braslia, 1990. CARDOSO, M. H. C. A.; GOMES, R. Representaes sociais e histria: referenciais terico-metodolgicos para o campo da sade coletiva. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 2, n. 16, 2000. CORDEIRO, H. Descentralizao, universalidade e eqidade nas reformas da sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, 2001. GOMES, A. M. T. A autonomia profissional da enfermagem em sade pblica: um estudo de representaes sociais. 2002. 250 f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2002. GONALVES, R. B. M. Prticas de sade: processos de trabalho e necessidades. So Paulo: Cefor, 1992. JODELET, D. Reprsentations sociales: un domaine en expansion. In: ______. (Org.). les reprsentations sociales. Paris: PU, 1989. p. 17-44. MELO, M. R. A. C.; AVERO, N.; EVORA, Y. D. M. Modificaes no atendimento de enfermagem hospitalar decorrentes do Sistema nico de Sade (SUS). Revista latino-Americana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 6, n. 4, 1998. MENDES, E. V. O sistema pblico de sade: um processo social em construo. In: ______. Agenda para Sade. So Paulo: Hucitec, 1999. p 57-98. MISOCZKY, M. C. A. Espaos de deciso na institucionalizao do SUS: relaes entre as trs esferas de governo. In COngRESSO IntERnACIOnAl dEl ClAd SOBRE . In: REFORMA dEl EStAdO y dE lA AdMInIStRACIn, 4, 1999, Cidade do Mxico. Disponvel em: <http://www.altavista.com.br>. Acesso em: 29 out. 2001. MOSCOVICI, S. la psychanalyse, son image et son public. Paris: PU, 1976. OLIVEIRA, D. C. A enfermagem e as necessidades humanas bsicas: o saber/fazer a partir das representaes sociais. 2001. 225 f. Tese (Professor titular) aculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2001. OLIVEIRA, D. C. et al. A positividade e a negatividade nas representaes de profissionais de sade acerca do Sistema nico de Sade. In: JORnAdA IntERnACIOnAl SOBRE REPRESEntAES SOCIAIS, 5, 2007, Braslia. Anais... Braslia: UnB, 2007. p. 69. PARKER, R. Introduo. In: ______. (Org.). Instituies, polticas e Aids Enfrentando a epidemia no pas. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1997. p. 7-15. PITTA, A. Hospital: dor e morte como ofcios. So Paulo: Elsevir, 1995. PITTA, A. M. R. ou ROCHA, PITTA, A. M. Sade e Comunicao. In: III COngRESSO nACIOnAl dA REdE UnIdA, 1997, Salvador/Bahia. Relatrio inal do III Congresso Nacional da Rede UNIDA, 1997. REINERT, M. ALCESTE, une methodologie danalyse ds dones textualles et une application: Aurelia de G. de Nerval. Bulletim de Mthodologie Sociologique, n. 26, 1990. S, C. P. Representaes sociais e memria coletiva de um acontecimento remoto. In: LEMOS, M. T. B.; MORAES, N. A.; PARENTE, P. A. L. (Org.). Memria e identidade. Rio de Janeiro: Sete Letras, 2000. p. 27-41.
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A enfermagem no Sistema nico de Sade (SUS): repensando os princpios e conceitos de sustentao da ateno sade no Brasil

TEIXEIRA, C. . Promoo e vigilncia da sade no contexto da regionalizao da assistncia sade no SUS. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 18, 2002. Contato: Antonio Marcos Tosoli Gomes Rua Jos Vicente, 43/401 Graja Rio de Janeiro, RJ CEP 20540-330 e-mail: mtosoli@gmail.com

Tramitao Recebido em outubro de 2007 Aceito em novembro de 2007

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