INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.

CIAP-2: (K77) Insuficiencia Cardiaca CIE-10: (I50) Insuficiencia Cardaca

2.- DEFINICION: Criterios de definicin de Insuficiencia Cardiaca Congestiva. (Sociedad Europea de Cardiologa): Sntomas de Insuficiencia Cardiaca en reposo o durante el ejercicio (disnea, edema, fatiga) Evidencia objetiva de disfuncin cardiaca ventricular (sistlica y/o diastolica) en reposo. Respuesta favorable al tratamiento (diurtico, vasodilatador). CLASIFICACION: Segn predominen los sntomas de congestin pulmonar o sistmica: *IC Izquierda: Manifestaciones de congestin pulmonar (disnea fatigabilidad, crepitantes, edema de pulmn), y clnica de bajo gasto (sincopes, hipoperfusion perifrica). *IC Derecha: Sntomas y signos de congestin venosa sistemica: adems, ingurgitacin yugular, congestin heptica, ascitis. Segn la capacidad funcional (clase funcional NYHA 1964): Clase I: ausencia de sntomas (disfuncin ventricular izquierda asintomatica). Clase II: sntomas (disnea o fatiga) en relacin con ejercicios prolongados o intensos. Clase III: sntomas en relacin con la actividad fsica ordinaria. Clase IV: sntomas en reposo o con mnimos esfuerzos. Segn el mecanismo subyacente: IC sistlica: implica un fallo en la funcin contrctil cardiaca objetivable por una fraccin de eyeccin (FE) < 45-50% en la ecografa. IC diastolica: alteracin en la funcin diastolita del ventrculo por una alteracin de la relajacin y/o disminucion de la distensibilidad con FE normal o conservada y sin enfermedad pulmonar presente. Segn la AHA (American Heart Association, 2001): a).-Ausencia de sntomas. Ausencia de alteraciones funcionales y estructurales del pericardio, vlvulas o miocardio. Alto riesgo de IC por presencia de otras enfermedades: HTA, diabetes, cardiopata isquemica, abuso de alcohol, frmacos carditoxicos. b).-Aparicin de daos estructurales cardiacos ntimamente ligados al desarrollo de IC (hipertrofia ventricular izquierda, disfuncin ventricular izquierda) pero sin sntomas clnicos. c).-Clnica actual o previa de IC, con anomalas estructural subyacente. d).-Dao estructural, marcados sntomas incluso en reposo a pesar del tratamiento optimo. 1

3.- DIAGNOSTICO: Anamnesis: Antecedentes familiares: Cardiopata isquemica, miocardiopatia hipertrfica, muerte sbita. Antecedentes personales: HTA, tabaco, dislipidemias,diabetes,obesidad,alcohol, Enfermedad cardiovascular (coronaria, cerebral y arteriopatia perifrica), parto reciente Enfermedad actual: disnea, disnea paroxstica nocturna, edemas, ortopnea, edema, nicturia, oliguria, nicturia, edema, perdida de peso tras tratamiento, tos nocturna Examen fsico: Tensin arterial, Frecuencia cardiaca. (IMC) ndice de masa corporal, coloracin de la piel y mucosas. Ingurgitacin yugular, valoracin de la presin venosa y del pulso carotideo. Auscultacin cardiaca: soplos (sistlico: de insuficiencia mitral con frecuencia debido a dilatacin ventricular, o por estenosis aortica, frecuente en el anciano), tercer ruido (disfuncin sistlica) cuarto ruido (contraccin auricular, por disfuncin diastolita), arritmia completa por fibrilacin auricular (FA). Auscultacin pulmonar: sibilancias, crepitantes. Abdomen: hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, ascitis. Extremidades: pulsos perifricos, coloracin (palidez y cianosis indican IC avanzada), edemas.
CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA DIAGNOSTICO DE IC * CRITERIOS MAYORES Disnea paroxstica nocturna. Ortopnea. Ingurgitacin yugular. Crepitantes. Tercer tono. Cardiomegalia radiolgica. Edema pulmonar radiolgico. CRITERIOS MENORES. Edema en piernas. Tos nocturna. Disnea de esfuerzo. Hepatomegalia. Derrame pleural. Frecuencia cardiaca mayor a 120x minuto. Perdida de mas de 4,5 Kg. tras cinco das de tratamiento

*Para el diagnostico de IC son necesarios dos criterios mayores o uno mayor y dos menores

5.- APOYOS COMPLEMENTARIOS.

Analtica: Hemograma completo (descartar anemia, poliglobulia); Bioqumica (funcin renal, Na +, K +, transaminasas.) sedimento urinario, hormonas tiroideas creatinina, (si disponible). Electrocardiograma (EKG): valorar arritmias, bloqueos de rama, isquemia-necrosis, hipertrofia de ventrculos. Radiografa de Trax: Congestin pulmonar: redistribucin vascular hacia campos superiores (imagen en asta de ciervo), edema intersticial (edema peri bronquial y/o peri vascular, lneas B de Kerley), derrame pleural, edema alveolar, cardiomegalia, calcificaciones pericrdicas, vasculares (aorta) o valvulares.
ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Tratamiento de los Factores de Riesgo para ICC: HTA, hiperlipidemias, diabetes, tabaco, alcohol, sobrepeso. Promover hbitos vida saludable

Sospecha de IC en funcin de historia clnica, sntomas y signos

Electrocardiograma EKG. Rx de trax (si dispone). Determinacin de pptido natriuretico (BNP) (si dispone)

Otras pruebas (si dispone). Hemograma, Funcin: heptica, renal, tiroidea. Lpidos, glucosa. (Para excluir otros diagnsticos).

Alteraciones en EKG, Torax o BNP

EKG, Trax o BNP Normales.

Ecocardiograma (segundo nivel)

Buscar diagnostico alternativo

(Sin alteraciones en ecografa). IC poco probable. Pero si la duda diagnostica persiste considerar disfuncin diastolica.

(Con alteraciones en ecografa). Evaluar gravedad de IC. Buscar etiologa, factores precipitantes Y el tipo de disfuncin cardiaca.

6.- TRATAMIENTO.

Tratamiento no farmacolgico. Restriccin de cloruro de sodio a 2 o 3 g al da. Restriccin de lquidos entre 1000 y 2000 ml da. Eliminar el hbito de fumar. Realizar ejercicios isomtricos de ligeros a moderados (caminar, trote ligero 30-40 minutos 4 o 5 veces por semana. Evitar AINES y esteroides porque retienen sodio y agua y pueden descompensar la IC.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Para la supervivencia/mortalidad
IECA (ARA-II si intolerancia) BB en paciente con cardiopata isquemica Antagonista de aldosterona ( si IAM previo) IECA (ARA-II si intolerancia) BB en paciente con cardiopata isquemica Antagonista de aldosterona ( si IAM previo) IECA + ARA II (o ARA II solo en caso de intolerancia a IECA) BB. Antagonista de aldosterona Continuacin de IECA/ARAII BB Antagonista de aldosterona

Para los sntomas

Clase funcional I

Diurtico (reducir la dosis hasta suspender o dejar diurtico tiazidico a baja dosis

Clase funcional II. Disnea de moderados esfuerzos

+Diurtico dependiendo de la retencin hidrosalina.

Clase funcional III Disnea de mnimos esfuerzos Referir a nivel de mayor capacidad de resolucin!

+ Diurtico. +digital si persisten los sntomas

Clase funcional IV Disnea de reposo

+ Diurtico. + digital. Considerar apoyo inotropico temporal

ARA II: antagonista de los receptores de angiotensina II. BB: bloqueadores beta; IECA inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; IAM infarto agudo de miocardio

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA POR DISFUNCION SISTOLICA

Medicacin Diurticos

IndicacinRetencin hdrica (edema, ascitis, disnea)

NYHA Clase III-IV Disfuncin ventricular asintomtica NYHA Clase II-IV

Frmaco y dosis (Inicio/ ptima) Clortalidona: 30/ 100 mgr/ da Furosemida: 20/ 250 mgr/da Dosis mnima efectiva posible 25 mgr/ da Enalapril: 2,5/ 20 mgrs/da Captopril:2,5-6,25 mg / 25-50 mg / 8 horas

Espironolactona IECA

ARA II

NYHA Clase I-IV, en pacientes Candesartan: 4/32 mgrs/da con intolerancia a IECA Valsartan: 80/320 mgrs/da Asociados a IECA en pacientes con sntomas refractarios Pacientes que no toleran IECA NYHA Clase II-IV estables NYHA I NYHA Clase III-IV y mantener si baja a II. Fibrilacin auricular Ventrculo dilatado y 3 tono Hidralacina: 25/ 50 mgrs Dinitrato de Isosorbide: 20/ 40 mgrs Carvedilol: 3,125/ 25(50 en >80 kilos)/ 12 h. Metoprolol: 6,25/ 50(75 en >80 kilos)/ 12 h. Bisoprolol: 1,25/ 5(10 en >80 kilos/ da Digoxina: 0,125/ 0,25 mgrs/da Ajustar segn funcin renal. No existen evidencias cientficas para el "descanso de fin de semana"

Hidralacina/ Dinitrato de Isosorbide -Bloqueadores

Digoxina

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA POR DISFUNCION DIASTOLICA.

Medicacin IECA -Bloqueadores

IndicacinNYHA Clase II-IV Para mantener la frecuencia cardiaca (FC) entre 55 y 75 l.m. NYHA II-IV Retencin hdrica (edema, ascitis, disnea) Como control de la FC (entre 55 y 75 l.m.) Como control de la FC si FA (entre 55 y 75 l.m.)

Frmaco y dosis (Inicio/ ptima)

Enalapril: 2,5/ 20 mgrs/da Captopril:2,5-6,25 mg / 25-50 mg / 8 horas Carvedilol: 3,125/ 25 (50 en >80 kilos)/ 12 h. Metoprolol: 6,25/ 50 (75 en >80 kilos)/ 12 h. Bisoprolol: 1,25/ 5 (10 en >80 kilos/ da Clortalidona: 30/ 100 mgr/ da Furosemida: 20/ 250 mgr/da Dosis mnima efectiva posible Verapamilo: 80/ 120 cada 8 horas Diltiazem: 60/120 cada 8 horas Digoxina: 0,125/ 0,25 mgrs/da Ajustar segn funcin renal. No existen evidencias cientficas para el "descanso de fin de semana" Candesartan: 4/32 mgrs/da

Diurticos

Calcioantagonistas (Verapamilo y Diltiazem) Digoxina

ARA II

NYHA Clase II-IV.

En todos los casos se iniciar el tratamiento con dosis bajas y vigilando la aparicin de hipotensin

8.- DERIVACION.

Presencia de manifestaciones clnicas graves (edema agudo de pulmn, disnea grave anasarca arritmias, isquemia miocrdica). Clase funcional III y IV Enfermedad grave concomitante (anemia grave Hb <8-9g/l, neumona, hemorragia digestiva, tromboembolia pulmonar. Sospecha de intoxicacin digitalica. Valoracin de paciente joven con miocardiopatias primarias

9.- REFERENCIAS. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult (Summary Article). A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Commitee o Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1116-43. Rodrguez Fernndez JA, Aldamiz-Echevarra Iraurgui B, Pereira Santelesforo S, Caeiro Castelao J. Gua de Insuficiencia cardiaca... Disponible en [www.fisterra.com/guias2/icc.htm] South-Paul J, Matheny S, Lewis E. Enfermedad Cardiovascular. En: Diagnostico y Tratamiento en Medicina Familiar.Mexico: Editorial El Manual Moderno, 2005 p.206-208. Furones J, Cspedes L, Garcia D, Gua Cubana para la prctica clnica: Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Gua AGREE 2007. Montes J, Taller de trabajo sobre Insuficiencia cardiaca de la SOGAMI (Sociedad Gallega de Medicina Interna) 2006.
Puente Sanagustin A, Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Gua de Actuacin en

Atencin Primaria semFYC Tercera Edicin 2006.