NEOPLASIAS DE PULMN

EMBRIOLOGA
Aproximadamente la cuarta semana aparece el divertculo respiratorio (esbozo pulmonar) como evaginacin de la pared ventral del intestino anterior. En consecuencia, el epitelio de revestimiento de la laringe, traquea, los bronquios y los pulmones, tienen origen endodrmico. Lbulo inferior Inicialmente, el esbozo pulmonar comunica ampliamente con el intestino anterior, a medida que el divertculo se extiende en la direccin caudal queda separada de ste por los rebordes traqueoesofgico, as el intestino anterior queda dividido en una porcin dorsal, el esfago y otra ventral, la traquea y los esbozos pulmonares. Sin embargo, el primordio respiratorio sigue comunicado con la faringe a travs del orificio larngeo. Lbulo Inferior Pulmn izquierdo Lbulo superior Apical posterior Anterior Lingular superior Lingular inferior Superior Antero medial Basal lateral Basal posterior Son dos rganos situados en la cavidad torcica, cuya funcin es realizar la ventilacin en base a la hematosis, esto es, la transformacin de la sangre venosa en sangre arterial. Cada pulmn est dividido por lbulos y segmentos diferentes para cada pulmn. El pulmn derecho est dividido en tres lbulos por dos cisuras, una superior llamada horizontal o menor, y una vertical llamada vertical o mayor, de esta manera queda dividido el pulmn en lbulo superior, medio, inferior. El pulmn izquierdo est constituido por un lbulo superior e inferior, separados por una cisura que sigue un recorrido oblicuo desde el nivel posterior de la tercera costilla hacia delante terminando a nivel de la sexta o sptima costilla. (Unin condrocostal) Ambos pulmones estn separados entre s en la lnea media por una serie de estructuras que constituyen en su conjunto el mediastino, separado de las vsceras abdominales por el diafragma. Las arterias segmentarias siguen a los bronquios segmentarios. Las venas ocupan la posicin intersegmentaria convergiendo para formar las venas segmentarias que drenarn en las venas pulmonares superior e inferior, en el lado derecho, las venas del lbulo medio drenaran en la vena pulmonar superior. El rbol arterial pulmonar es un sistema de baja presin comparando con las arterias perifricas, con vasos de pared delgada y frgil siendo una de las razones de las hemorragias pulmonares. Los pulmones tienen una circulacin sangunea doble: el sistema arterial pulmonar y el de las arterias bronquiales. Las primeras llevan sangre venosa del ventrculo derecho para que sea oxigenada; El hilio pulmonar est formado por el bronquio principal, la arteria pulmonar y las venas pulmonares superior e inferior; en el lado izquierdo, la arteria pulmonar pasa por encima del bronquio lobular superior, mientras que del lado derecho que es anterior y pasa por el bronquio lobular superior. Lbulo medio Segmentacin Pulmonar de Chevalier y Jackson Pulmn derecho Lbulo superior Apical Anterior Posterior Lateral Medial Superior Basal medial Basal anterior Basal lateral Posterolateral

ANATOMA DEL PULMN

y acompaan a los bronquios. Las arterias bronquiales provienen directamente de la aorta o de las arterias intercostales y son variables en nmero, llevan la sangre oxigenada con presin arterial general a la pared bronquial a nivel de los bronquiolos terminales. Los nervios pulmonares proceden de los neumogstricos y de la doble cadena simptica, hay que recordar que el neumogstrico derecho, despus de haber emitido el recurrente derecho llega a la cara posterior del bronquio derecho cerca del origen de ste cruzado por detrs por la vena acigos mayor. El neumogstrico izquierdo alcanza la cara posterior del bronquio izquierdo lejos del origen de ste, aproximadamente a la mitad de distancia que separa el pulmn izquierdo del esfago; en este punto emite el recurrente izquierdo. Los filetes simpticos menos numerosos y menos voluminosos que los que proceden del neumogstrico nacen, bien del simptico torxico y llegan al pulmn directamente, bien por mediacin de los plexos cardiacos. A partir del parnquima, los linfticos atraviesan los tabiques intersegmentarios, aquellos que alcanzan la superficie del parnquima, forman redes subpleurales. El drenaje contina hacia el hilio en conductos que siguen los bronquios y a las libros virtuales intramed arterias pulmonares. Finalmente penetran a los ganglios linfticos en las cisuras mayores de los pulmones, en el hilio y regin paratraqueal.

NEOPLASIAS BENIGNAS DE PULMN

El ndulo pulmonar solitario, se presenta en frecuencia de 1 a  casos por cada 1000 radiografas, cerca del 30% de estos son malignos, y el resto son neoplasias benignas, que representan el  al 5% de los tumores primarios de pulmn. Los tumores benignos de pulmn son un grupo heterogneo de lesiones, siendo raros comparados con los tumores malignos pulmonares, representan menos del 5% de todos los tumores primarios del pulmn. Son ms frecuentes los adenomas, hamartomas (90%), aunque existe una controversia de que si corresponden a malformaciones o a verdaderos tumores. HISTOLOGA DE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS DE PULMN. CLASIFICACIN HISTOLOGICA DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD PARA NEOPLASIAS BENIGNAS DE PULMN 1. Benignos 1.1.Papiloma papiloma de clulas escamosas Exofitico Invertido papiloma glandular Papiloma escamoso y glandular mixto 1. Adenomas Adenoma alveolar Adenoma papilar Adenomas tipo glndula salival

FUNCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS (TRAQUEA, BRONQUIOS, BRONQUIOLOS)

El aire se distribuye a los pulmones a travs de la trquea, los bronquios y los bronquiolos. A la trquea se la denomina la va respiratoria de primera generacin, y los bronquios principales, derecho e izquierdo, son de segunda generacin. El mantener abiertas las vas respiratorias es uno de los problemas ms importantes, ya que facilitara o permitira el paso fcil de los alvolos y la salida de ellos. Los anillos cartilaginosos los que rodean 5/6 partes de la trquea, evitan el colapso de la misma .En las paredes bronquiales, placas de cartlago menos extensas, mantiene un grado razonable de rigidez, que permite sin embargo que los pulmones se muevan lo suficiente para contraerse y expandirse .Estas placas se hacen progresivamente menores a medida que van avanzando a los bronquiolos donde desaparecen. Los bronquiolos se mantienen expandidos por las mismas presiones transpulmonares que expanden a los alvolos. Es decir, que a medida que los alvolos se agrandan, lo hacen tambin los bronquiolos

adenoma de la mucosa glandular adenoma Pleomrfico otros Cistoadenoma mucinoso Otros 1.3 Tumores miscelneos Hamartoma Hemangioma escleroso Tumor de clulas claras Neoplasias de las clulas germinativas Teratoma maduro Teratoma inmaduro Otros tumores de clulas germinales Timoma Melanoma Otros

Para una mejor comprensin hemos detallado los grupos histolgicos de la siguiente forma:

Papilomas Se localiza en las vas areas o se manifiestan en forma de n-

dulos pulmonares en la radiografa de trax. En los nios son mltiples y no tienden a malignizar, sin embargo, cuando aparece en adultos suelen ser nicos y pueden malignizar. Desde el punto de vista macroscpico, se presentan como excrecencias verrugosas, generalmente ssiles y adheridas a la pared bronquial, infiltrados de linfocitos, y cubiertos totalmente de epitelio cuboidal o escamoso, puede asociarse con su presencia, atelectasias y bronquiectasias distales o consolidacin del parnquima pulmonar circundante. Los papilomas se presentan en dos formas principales: a) Solitario: En bronquio frencuente, endotraqueal (adulto). Puede llevar a obstruccin con atelectasia y absceso distal. b) Mltiple (papilomatosis): frecuentemente asociado a papiloma de la laringe.

totalmente invasivos y las metstasis tardas son raras : Su tratamiento es quirrgico local, pueden tener recidivas B. Tumor de las clulas mucosas , se originan de las glndulas mucosas , con crecimiento exoftico , histolgicamente constituidos por formaciones glandulares , algunas de tipo qustico , ocupadas por mucus, pueden observarse adems papilas Tratamiento quirrgico local. C. Adenoma de clulas claras , es un tumor benigno muy raro que nace de la clula de clara (bronquiolos). Histolgicamente son columnares o cbicas con grnulos citoplasmticos. D. Adenoma alveolar, se origina a partir de las clulas alveolares, son perifricos generalmente circunscritos, pequeos rodeados de parnquima alveolar. Histolgicamente estn constituidos por espacios alveolares qusticos irregulares tapizados por clulas aplanadas o cuboides separadas por un delgado tabique. E. Oncocitoma probablemente se origina de las clulas del ducto glandular con cambio oncoctico. Macroscpicamente existen  formas: endobronquial y parenquimatosa; son generalmente pequeos amorronados. Histolgicamente presentan clulas grandes, poligonales, de citoplasma abundante, eosinoflico, granular, ncleo pequeo, redondeado, central; al microscopio electrnico se destaca, hiperplasia mitocondrial. F. El adenoma pleomrfico es muy raro en el tracto respiratorio inferior. Est constituido por una mezcla de clulas epiteliales y mioepiteliales distribuidas en forma variada, con estroma abundante con aspectos diferentes. Microscpicamente pueden ser de topografa endobronquial, polipoide que es la forma ms frecuente. Parenquimatoso como masa lobulada circunscrita o encapsulada .Histolgicamente est integrado por clulas epiteliales en cordones, lminas, conductos, acinos as como clulas escamosas o sebceas o ambos. El estroma abundante puede ser mucoide, mixomatoso, condroide y se pueden ver islotes de cartlago o hueso.

Histolgicamente estn constituidos por un eje conectivo tapizado por epitelio escamoso con o sin queratina o cilndrico sin atpias citoarquitecturales. Se subdividen en: .Papiloma de clulas escamosas (el ms frecuente): neoplasias benignas formadas de epitelio escamoso, que pueden presentarse como mltiples o solitarios. Los primeros son vistos ms frecuentemente en nios, con papilomatosis farngea, su etiologa est relacionada con la infeccin del papiloma virus .El nio puede ser contagiado durante el parto, a travs de las secreciones vaginales que contaminan su orofarnge y tracto respiratorio. Los serotipos de papilomavirus ms relacionados son el 6 y el 11. Papiloma transicional (algunos lo consideran carcinoma in situ, otros como variante del carcinoma epidermoide). Papiloma escamoso y glandular (mixto).

Adenomas Bronquiales Son lesiones intrabronquiales , el 80% son centrales , representan el 50% de todos los tumores benignos .El 80- 90% son tumores carcinoides , el 10 -15% son adenomas qusticos ( cilindromas) , estos deben ser extirpados puesto que aunque son benignos crecen en profundidad y pueden ser agresivos El  3% son tumores microepidermoides . Se presentan con mayor frecuencia en pacientes de 15 a 60 aos con un promedio de 45 aos. Se clasifican en monomrficos y pleomrficos: Los monomrficos incluyen: A.Tumores de las clulas acinosas , son raros; se originan de glndulas serosa y ductales localizadas , en la pared bronquial. Son encapsulados o bien circunscritos ; histolgicamente simulan acinos serosos y el citoplasma presenta grnulos .Son

Hamartomas Es en realidad una lesin pseudotumoral, est compuesto por una mezcla desorganizada de los componentes normales del pulmn (cartlago, epitelio bronquial, msculo liso, grasa).Habitualmente se manifiesta como un hallazgo radiolgico en forma de ndulo pulmonar solitario. Su incidencia mxima es de 60 aos, ms frecuente en hombres en una relacin de :1, y para ambos sexos el pico mximo de incidencia es en la sexta o sptima dcada de vida, siendo infrecuente en personas menores de 30 aos (4%); comnmente suele ser de ubicacin perifrica. Los hamartomas son los tumores benignos ms comunes y ms

consisten en una combinacin de tejido cartilaginoso, tejido conectivo, msculo liso, adipocitos y epitelio respiratorio. Son llamados tambin hamartocondromas, mesenquimomas, hamartomas condromatosos, adenocondromas, y fibroadenomas pulmonares. Pueden ser de tipo central (10 a 0%) o de tipo parenquimatoso, el primero es de ubicacin endobronquial y el segundo se presenta como un ndulo pulmonar solitario. Por lo general son nicos, cuando son mltiples se los relaciona con la triada de Carney, que se caracteriza por la presencia de hamartomas pulmonares, leiomiosarcoma gstricos y paragangliomas extraadrenales con presencia de hipertensin maligna. Macroscpicamente se describe como un tumor bien circunscrito, de color gris plido de consistencia cartilaginosa, de 1 a  centmetros de tamao, aunque se han descrito lesiones de hasta 0 centmetros. Lo ms caracterstico es que en su interior se hallan calcificaciones en palomitas de maz, que se presenta en un 30% de los pacientes .En la tomografa, la presencia de una lesin con densidad de tejido graso, es presuntiva de hamartoma.

NEOPLASIAS MALIGNAS DE PULMN

Alrededor del mundo, el cncer de pulmn es la patologa maligna ms diagnosticada, y la primera causa de muerte relacionada con cncer. En los Estados Unidos el cncer de pulmn es la segunda causa de malignidad, despus del de prstata en varones y el de mama en mujeres, de esta manera es responsable del 15% de los casos de cncer diagnosticados en Estados Unidos y el 30% de las muertes. Desafortunadamente el cncer de pulmn es reconocido tardamente en su historia natural. La mortalidad a 5 aos desde el momento del diagnstico se mantienen en aproximadamente un 85 a 90%.De cada 100 nuevos casos de cncer de pulmn, 80 sern inoperables al momento de la presentacin, y 0 sern candidatos a reseccin quirrgica de los cuales solo 5 a 10 pacientes sobrevivirn 5 aos despus La mayor causa de cncer de pulmn en el mundo es el cigarrillo, y la biologa del cncer de pulmn se basa en el entendimiento de los cambios en los oncogenes, genes supresores de tumores y los cambios cromosmicos que se producen en esta enfermedad. Esta enfermedad presenta alta prevalencia y letalidad y es

libros virtuales intramed

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS DE PULMN Las neoplasias benignas en su mayora suelen ser asintomticas, y se presentan como hallazgos radiogrficos. Sus manifestaciones clnicas dependen del lugar de presentacin, puede haber hemoptisis, sibilancias, similares a las presentes en un cuadro asmtico, tos persistente que puede ser seca o productiva, disnea y fiebre si se le agrega un cuadro neumnico.

desde hace 40 aos de especial inters en salud pblica, y a pesar de las mltiples modalidades teraputicas, la tasa de supervivencia a largo plazo de cncer de clulas grandes, no ha cambiado significativamente en los ltimos aos

EPIDEMIOLOGA Carcinognesis La carcinognesis del pulmn no ha sido dilucidada del todo , pero recientes hallazgos nos sugieren , que el cncer de pulmn, as como otros tumores slidos , es el resultado de

DIAGNSTICO La mayora de las neoplasias benignas son descubiertas incidentalmente en una standard de trax de rutina, aunque no son diagnsticos, por lo que el paciente requiere de un estudio ms detallado con tomografa axial computada, broncoscopa o biopsia percutnea si el caso lo amerita, para un diagnstico definitivo, en caso de sntomas sugestivos a la triada de Carney pueden ser tiles la ultrasonografia, y estudios con radionucleidos

mltiples procesos , ms que la transformacin sbita de un epitelio normal a un epitelio anaplsico. La evidencia para esta hiptesis se basa en la presencia de tumores y metaplasias de aparicin sincrnica o metacrnica en las vas areas de un paciente con cncer de pulmn El carcinoma multifocal sincrnico es observado en un 7 a 1 % de los pacientes con cncer de pulmn previo. La carcinognesis se basa en dos teoras principales por un lado, la exposicin de los mltiples carcingenos del humo del tabaco produce tambin mltiples mutaciones en sitios dispersos del tracto respiratorio. Esta hiptesis se basa en el estudio de mltiples tumores primarios en un solo paciente, otra teora sera que la regin del epitelio mutada poble amplias reas del tracto respiratorio. Aunque las causas de cncer de pulmn son casi exclusiva-

TRATAMIENTO El tratamiento primario para todas las neoplasias benignas es la extirpacin quirrgica. La supervivencia a 5 aos plazo con reseccin quirrgica es del 95%.

mente ambientales, existe una variacin individual substancial en cuanto a la susceptibilidad a los diferentes carcingenos respiratorios a partir de esto concluye que el riesgo de padecer la enfermedad depender de interaccin de diferentes factores: 1) exposicin al agente etiolgico y ) de la susceptibilidad del individuo a los agentes carcinognicos.

tenoides y vegetales tiene una propiedad protectora ante el cncer de pulmn. Entre los nutrientes ms conocidos estn el retinol, carotenos, carotenoides totales y vitamina C. Exposicin Ocupacional De las varias sustancias de exposicin ocupacional implicadas en el desarrollo de cncer de pulmn, el radn y el asbesto son los ms relacionados.

1.-Factores Ambientales: Cigarrillo El cigarrillo es el responsable del 90% de los casos de carcinoma broncognico, el cual va en relacin con el tiempo de exposicin, el nmero de cigarrillos fumados al da, y la edad de inicio del hbito. Entre los compuestos carcingenos ms conocidos estn los hidrocarburos poli-aromticos, nicotina, N- nitrosaminas, aminas aromticas, benzeno y formaldehdo. El riesgo asociado con el cigarrillo se da en mayor proporcin en pacientes que fuman ms de cinco cigarrillos diarios, as como los fumadores pasivos tambin aumenta el riesgo de padecer cncer de pulmn en un 30 a 60% de los casos dependiendo de la duracin de la exposicin . Entre ex fumadores existe una reduccin secuencial en el riesgo, a los 10 aos de dejar el hbito, el riesgo decrece en un 50%, y ste va disminuyendo a medida que aumenta el tiempo. Tambin se ha demostrado que el tipo de cigarrillo, influencia el riesgo de padecer cncer: los cigarrillos sin filtro, poseen ms carcingenos, que aquellos que si lo tienen, as como se piensa que aquellos cigarrillos hechos a mano, resultan ms peligrosos que aquellos que no lo son. La tcnica de fumar tambin ha sido estudiada, y se ha comprobado que aquellos pacientes que tienen una inhalacin ms profunda y con ms volumen de humo, permite que las partculas alcancen partes del pulmn ms perifricas , aumentando la exposicin a carcingenos como el 4 -(methyl-nitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone, sustancia comprobada en el desarrollo de cncer de pulmn. El tipo histolgico mas comn en pacientes fumadores era el carcinoma de clulas escamosas siendo desplazado actualmente por el adenocarcinoma, y ocupando el tercer lugar el de clulas pequeas. Dieta Los factores dietticos han recibido gran nfasis en el estudio del cncer de pulmn, siendo estos asociados a la prevencin mediante la hiptesis de que dietas con altos contenidos en antioxidantes podran proteger contra el dao oxidativo del ADN, y de esta manera prevenir el cncer. Se ha podido demostrar, que una dieta diaria, rica en caro-

En los Estados Unidos cerca de 140.000 muertes anuales son atribuidas al radn, y el riesgo aumenta en pacientes fumadores. En cuanto al asbesto, se ha llegado a la conclusin de que aquellos pacientes con asbestosis y fibrosis pulmonar de rpida evolucin radiogrfica, tienen un riesgo ms elevado de padecer cncer de pulmn que los que presentan una evolucin menos agresiva de la enfermedad. Tambin se ha observado un riesgo elevado de cncer de pulmn entre aquellos pacientes que tuvieron exposicin ocupacional a sustancias como derivados del aluminio, arsnico, cromo, nquel; todas estas presentes en la polucin ambiental, as como sustancias emitidas de la coccin del hierro y metal, bi- clorometil ter encontrado en pinturas y textiles, y el vinyl.

2.-Factores del husped Patologas subyacentes Se ha observado que algunas patologas podran predisponer a la aparicin de cncer de pulmn, la fibrosis pulmonar ha demostrado aumentar la incidencia de casos, as como pacientes con historia previa de tuberculosis, pacientes con virus de inmunodeficiencia humana, carcinoma de cabeza y cuello y antecedentes de cncer pulmonar primario previo. Bases genticas del cncer de pulmn: Las alteraciones genticas involucradas en la transformacin del epitelio bronquial normal a un tumor displsico son mltiples e incluyen mutaciones, expresin anormal de genes reguladores celulares, deleciones y traslocaciones cromosmicas. A diferencia de otros canceres, la oncogenicidad del cncer de pulmn, es multifactorial ya que algunos de sus agentes carcinognicos se encuentran en el humo del cigarrillo. Los genes reguladores que sufren mutaciones son los oncogenes y los genes supresores, los primeros, cuando se alteran, tienen la capacidad de regular el crecimiento celular, y los que intervienen en la presentacin del carcinoma de clulas no pequeas son K-ras, Erb-1 y el Erb- (Her/neu), de los cuales el K-ras es el ms frecuente, y se relaciona con el hbito de fumar, y la exposicin al asbesto

El k-ras es uno de los tres oncogenes ras que codifican la protena p1, la cual es esencial para la transduccin de seales de crecimiento a travs de la membrana celular. Un 30% de los casos de los adenocarcinomas muestran una mutacin de este oncogn. La mutacin del gen supresor tumoral p53, situado en el brazo corto del cromosoma 17 es la alteracin gentica ms frecuente en el cncer de pulmn. La mutacin de este gen impide el correcto control del crecimiento y divisin celulares favoreciendo el desarrollo de carcinomas. El Rb (gen de susceptibilidad al retinoblastoma) y el bcl-, tambin han sido involucrados en la carcinognesis de esta enfermedad. La teora gentica para el cncer de pulmn se basa en que ste se puede desarrollar en pacientes que no son fumadores, en el hecho de que solo un 0% de los pacientes fumadores desarrollan cncer de pulmn Citocromo p450 y Glutatin-S-Transferasa El papel del sistema citocromo p450 en el dao de la clula y el desarrollo de cncer de pulmn no ha sido aclarado del todo, as como el hecho de que pacientes que expresan altos niveles de la enzima Glutation-S-Transferasa, presenten un menor riesgo de padecer cncer. libros virtuales intramed Raza y Sexo La tasa de incidencia de cncer de pulmn de los hombres afroamericanos es del 50% superior a los de hombres de raza blanca, mientras que en las mujeres no hay diferencia. El cncer de pulmn tiende a ser ms comn en los pases desarrollados, como Norte Amrica y Europa y menos comn en pases en vas de desarrollo como frica y Amrica del Sur. La incidencia de cncer de pulmn ha pasado de una relacin varn /mujer de 7:1 hace tan slo unos aos a una relacin :1 en la actualidad y constituye la causa ms frecuente de muerte por cncer en la mujer por delante del cncer de mama. Existen diferencias respecto al tipo histolgico de cncer de pulmn entre varones y mujeres. En el varn el tipo ms frecuente es el carcinoma escamoso y en la mujer el adenocarcinoma. Entre los varones fumadores, el riesgo relativo para desarrollar un carcinoma escamoso y un carcinoma de clulas pequeas es similar, mientras que en las mujeres el riesgo relativo para desarrollar un carcinoma de clulas pequeas es ms alto que el que tienen para desarrollar un carcinoma escamoso. La diferente incidencia de los diversos tipos histolgicos entre hombres y mujeres sugiere que otros factores adems del tabaco podran influir en su desarrollo. Se ha postulado que podran haber diferencias en la predisposicin a cncer de pulmn, en cuanto al sexo , entre ellas

tener en el desarrollo de cncer de pulmn

CLASIFICACIN HISTOLGICA
Para poder establecer el tipo histolgico de cncer de pulmn se ha formulado la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud en el ao 198, y desde entonces hasta la actualidad se le han realizado algunas variaciones, siendo sta, la ltima presentada:

CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LA OMS PARA CNCER DE PULMN I. Tumores Epiteliales malignos - Carcinoma de clulas escamosas (Carcinoma epidermoide) - Spindle cell carcinoma - Carcinoma de clulas pequeas Carcinoma de clulas en avena Tipo celular intermedio Carcinoma de combinado de clulas en avena - Adenocarcinoma Adenocarcinoma acinar Adenocarcinoma papilar Carcinoma Bronquio-alveolar Carcinoma slido con formacin de moco - Carcinoma de clulas grandes - Variantes: Carcinoma de clulas Gigantes Carcinoma de clulas claras - Carcinoma adenoescamoso - Tumor carcinoide - Carcinoma de glndulas bronquiales - Carcinoma adenoide cstico - Carcinoma mucoepidermoide - Otros II. Tumores mesoteliales malignos A. mesotelioma malignos Epitelial Fibroso Bifsico III. Tumores malignos mixtos A. Carcinosarcoma B. Blastoma pulmonar C. Melanoma maligno D. Linfoma Maligno E. Otros

existe una hiptesis y es el papel que los estrgenos puedan

El carcinoma escamoso, el adenocarcinoma, el carcinoma de clulas grandes y el carcinoma de clulas pequeas constituyen el 95% del total de tumores malignos pulmonares.

Carcinoma de Clulas grandes Se presenta con una frecuencia de 10%- 13%. Existen  variantes, una de clulas grandes y otra de clulas claras. Presentan clulas grandes, con abundante citoplasma, gran ncleo y nucleolo prominente. Se pueden presentar como tumores perifricos, con frecuentes reas de necrosis. Son tumores pobremente indiferenciados.

Carcinoma epidermoide Suele presentar localizacin central, aunque un 0% son perifricos, 80% de los carcinomas escamosos tienen un componente endobronquial, y por su tendencia a la exfoliacin, se puede detectar por citologa de esputo. La frecuencia es del 35% del total de canceres de pulmn, actualmente por su mayor relacin con el cncer de tabaco, est en descenso, ocupando el segundo lugar despus del adenocarcinoma. Histolgicamente, se caracterizan por presentar puentes intercelulares con existencia de desmosomas, clulas pleomrficas grandes, abundante citoplasma, nucleolo prominente y dependiendo del grado de diferenciacin, la presencia de queratina puede aparecer como perlas crneas. Dado su crecimiento a nivel de los bronquios segmentarios, con tendencia de la invasin de los lobares es frecuente la aparicin de neumonitis obstructiva En la macroscopa, la mayora de estos tumores son de gran tamao y desarrollan necrosis central, formando cavernas, y presentndose como una masa gris - amarilla de consistencia firme con vasos congestivos, reas de hemorragia y necrosis y suelen alcanzar grandes tamaos antes de metastatizar.

Carcinoma indiferenciado de clulas pequeas Representa alrededor del 15% de todos los carcinomas bronquiales y el 0% de todas las biopsias positivas. Afecta predominantemente a hombres en proporcin de 19: 1. Al momento del diagnstico ms del 80% tiene extensin extratorcica. La sobrevida a los 5 aos es de %. Es un tumor constituido por clulas uniformemente pequeas (10-15 m), de escaso citoplasma, ncleos pequeos, redondos o fusados, de cromatina fina y en grumos regulares, con o sin focos de diferenciacin glandular o crnea, similares en apariencia a los linfocitos. Tienden a crecer en racimos, pero no tienen una diferenciacin ni escamosa ni glandular. Estos tumores han sido llamados clsicamente carcinoma en clulas de avena. Entre los posibles diagnsticos diferenciales se encuentran, los carcinoides, la infiltracin linfoctica y los carcinomas de clulas grandes pobremente diferenciada, especialmente si la biopsia obtenida no es de muy buena calidad

Adenocarcinoma Los adenocarcinomas son los tipos histolgicos ms comunes de cncer de pulmn, representando un 46% de los casos. Predomina en mujeres y en no fumadores. Proviene de los epitelios dstales y de las glndulas mucosas, por lo que tiende a ser perifrico en cuanto a su localizacin, alcanzando bronquiolos segmentarios y no bronquios mayores. Pueden aparecer como ndulos pulmonares solitarios en la standard de trax. Estos tumores tienden a diseminarse hematolgicamente, y linfticamente. Histolgicamente suele presentar una buena diferenciacin glandular, con formacin de estructuras acinares y producen secrecin de mucina. Se ha visto relacionado con reas con cicatrices pulmonares previas. Se distingue un subtipo histolgico denominado bronquioalveolar, que crece a partir de los alvolos pulmonares por lo que se cree, se origina a partir de los neumocitos tipo II, formando estructuras columnares a lo largo de los alvolos con importante produccin de mucina. Puede presentarse como un ndulo pulmonar solitario, con enfermedad multifocal o neumona rpidamente progresiva. Aparte del T1No parece que el adenocarcinoma tiene un pronstico, estadio por estadio, que el de carcinoma de clulas escamosas. Carcinoma indiferenciado de clulas grandes Este tumor es indiferenciado y de comportamiento agresivo, que puede confundirse con un adenoescamoso pobremente diferenciado o un carcinoma de clulas pequeas. La tincin de inmunoperoxidasa puede ser til para su visualizacin, mientras que las tinciones de mucarmina y cido-Schiff pueden ser tiles para diferenciarlos de los adenocarcinomas pobremente diferenciados. Se presenta como un carcinoma slido, constituido por clulas uniformemente grandes (0 m o ms), de ncleos polimorfos y frecuente canibalismo celular, no presentan ninguno de los caracteres histolgicos mencionados en los otros tipos. Es un diagnstico de exclusin. A menudo presentan localizacin perifrica y muestran una temprana diseminacin hematgena y linftica La clasificacin de la OMS describe algunas variantes de este tipo de tumor: carcinoma de clulas gigantes, carcinoma de clulas claras, y carcinomas con varios grados de diferenciacin neuroendcrina. Carcinoma combinado adeno-epidermoide o adeno-esca-

moso Corresponde a un tumor en cuya masa coexisten un carcinoma epidermoide y un adenocarcinoma. Constituye el 0,4 - 3% de los casos.

afectado o el tumor est a menos de  cm del punto de la trquea en que se divide en los dos bronquios principales; el tumor ha crecido en los conductos respiratorios lo suficiente como para causar atelectasia o neumonitis obstructiva en todo el pulmn. T IV: un tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de

ESTADIFICACIN DEL CNCER DE PULMN La estadificacin del cncer de pulmn es una valoracin cuantitativa de la enfermedad maligna que permite una agrupacin de pacientes con una extensin similar de la enfermedad para efectos del tratamiento, pronstico y anlisis. Para esto fueron establecidos diferentes sistemas de estadificacin de los cuales el ms aceptado es el sistema propuesto por el Comit Americano Conjunto sobre el Cncer, para carcinoma de clulas no pequeas. La precisin de la estadificacin en la evaluacin de pacientes con cncer de pulmn es crtica , requiriendo un esfuerzo en conjunto de radilogos , broncoscopistas, cirujanos y patlogos.

los siguientes rganos: el mediastino, el corazn, los grandes vasos, la trquea, el esfago, la columna vertebral, o el punto en que la trquea se divide en los dos bronquios, izquierdo y derecho. Existen dos o ms tumores separados en el mismo lbulo. Hay un tumor con derrame pleural de clulas malignas. Etapas N (compromiso ganglionar) en el cncer de pulmn de clulas no pequeas. NX: los ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados.N0: no hay metstasis en los ganglios linfticos regionales. N1: se ha extendido a los ganglios linfticos dentro del pulmn, ganglios linfticos hiliares. La propagacin afecta slo a los ganglios linfticos del mismo lado del pulmn canceroso.

ESTADIFICACIN DE PACIENTES CON CNCER PULMOlibros virtuales intramed NAR NO MICROCITICO La determinacin del estadio del cncer de pulmn se basa en la localizacin anatmica del tumor (estadio anatmico) y la valoracin de la capacidad del paciente para soportar los diferentes tratamientos antine Etapas T (tumor primario), en el cncer de pulmn de clulas no pequeas TX: el tumor primario no puede ser evaluado o no ha sido visualizado por broncoscopa o imgenes pero s se ha comprobado la presencia de clulas malignas en el esputo o secreciones bronquiales. T0: no hay evidencia de tumor primario. Tis: carcinoma in situ. M0: no hay metstasis distante. T I: el tumor tiene 3cm o menos en su mayor dimensin, rodeado por pleura pulmonar sin estar afectada y no hay evidencia broncoscpica de invasin ms all del lbulo bronquial. T II: el tumor puede tener cualquiera de las siguientes caractersticas: tener ms de 3cm; compromete el bronquio principal pero no est a ms de cm de la divisin de la trquea en los dos bronquios, izquierdo y derecho; se ha extendido a la pleura visceral; est asociado con sntomas como neumonas obstructivas o atelectasias, aunque no comprometen todo el pulmn. T III: tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pared torcica, diafragma, pleura mediastnica, pericardio parietal; un bronquio principal est Segn estas etapas, se pueden clasificar los tumores en los siguientes grupos: Segn estas etapas, se pueden clasificar los tumores en los siguientes grupos: M1: existe metstasis distante. Los lugares que se consideran distantes incluyen otros lbulos de los pulmones, ganglios linfticos ms lejanos que los que se mencionaron en las etapas N y otros rganos o tejidos, tales como el hgado, los huesos o el cerebro. Etapas M (metstasis distante) en el cncer de pulmn de clulas no pequeas MX: la presencia de metstasis distante no puede ser evaluada. N3: el tumor se ha extendido a los ganglios linfticos de la clavcula en cualquiera de los dos lados, a los ganglios linfticos hiliares o a los mediastnicos en el lado opuesto del pulmn afectado. N: metstasis a los ganglios linfticos mediastnicos, aquellos que se encuentran en el punto en que la trquea se divide en los dos bronquios. Todava se mantiene en el lado del pulmn canceroso.

Tabla 1. Signos y Sntomas del cncer de pulmn Carcinoma oculto: Etapa 0: Etapa I A: Etapa I B: Etapa II A: Etapa II B: TX, N0, M0. Tis, N0, M0. T1, N0, MO. T, N0, M0. T1, N1, M0. T, N1, M0. T3, N0, M0. Sntomas relacionados al crecimiento endoluminal del tumor Tos Hemoptisis Respiracin jadeante de estridor Disnea por obstruccin Neumonitis por obstruccin Sntomas secundarios al crecimiento del tumor Etapa III A: T1, N, M0. T, N, M0. T3, N1, M0. T3, N, M0. Etapa III B: Cualquier T, N3, M0. T4, cualquier N, M0. Etapa IV: Cualquier T, cualquier N, M1. Dolor pleurtico o afectacin de la pared torcica Tos Disnea sobre una base restrictiva Sndrome de absceso pulmonar por cavitacin del tumor Sntomas relacionados a la diseminacin torcica del tumor Obstruccin de la traquea
American Joint Comitee on Cancer. AJCC Cancer Staging Handbook 6th ed. Springer 2002. Pag: 191-203

Compresin del esfago con disfagia Parlisis del nervio simptico con sndrome de Horner Octavo par craneal y primero torcico con sndrome de la vena cava superior Extensin pericrdica y cardaca con taponamiento resultante

ESTADIFICACIN DE CNCER PULMONAR MICROCTICO Se utiliza par su estadificacin un sistema simple de  estadios. Carcinoma microctico limitado (30% de los pacientes con cncer microctico): Es quel confinado a un hemitrax, el mediastino y a los ganglios linfticos regionales (incluidos mediastnicos, linfticos contralaterales y supraclaviculares ipsilaterales Carcinoma microctico avanzado (70% de los pacientes): Es aquel que excede las reas supraclaviculares, es de psimo pronstico, el promedio de vida suele ser entre 6 a 1 meses.

Extensin linftica a travs de los pulmones con hipoxemia y disnea

Tomado de DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology 5th Ed. Lippincott Raven 1997

efectos remotos de los productos sintetizados por el tumor. Sntomas relacionados al crecimiento local del tumor.Los sntomas relacionados al crecimiento local del tumor son la presentacin inicial en un 7% de los casos, aquellos tumores de localizacin central pueden presentar tos, disnea, infecciones pulmonares recurrentes, hemoptisis; los de localizacin perifrica por su parte, pueden presentar dolor torcico, disnea, derrame pleural, necrosis, cavitacin y posteriormente formacin de abscesos pulmonares.

MANIFESTACIONES CLNICAS Ms del 5 y 10 % de los pacientes con cncer de pulTOS La tos es la presentacin ms comn del cncer de pulmn (74%), en relacin con el crecimiento endoluminal del tumor. Si aparece tos con la ingesta se ha de sospechar en fstula traqueoesofgica, pueden aparecer cuadros de tos con expectoracin muco purulenta secundarios al crecimiento del tumor a nivel bronquial produciendo el cuadro clnico denominado neumonitis obstructiva. Por el propio crecimiento endobronquial del tumor puede provocar estridor, necrosis y consiguientemente sangrado.

mn, sern asintomticos en el momento de la presentacin, y se presentaran como hallazgos en una radiografa de trax, mientras que el porcentaje restante presentarn algn sntoma (Tabla 1) en el momento del diagnstico. El cncer de pulmn da lugar a signos y sntomas producidos por el crecimiento local del tumor, la invasin o la obstruccin de las estructuras adyacentes, el crecimiento de los ganglios regionales, el crecimiento en lugares metastsicos distantes tras la diseminacin hematgena y los

La disnea se presenta en un 60% de los pacientes, usualmente asociada a un aumento del la tos y del esputo, puede traducir afectacin de las vas areas, afectacin pericrdica por derrame pericrdico, neumonitis obstructiva, linfangitis carcinomatosa o tromboembolismo pulmonar.

DOLOR TORCICO El dolor torcico por compromiso de la pared es un sntoma comn; ms del 50% de los pacientes refieren dolor torcico durante el curso de la enfermedad, ste suele ser sordo pobremente localizado, persistente, y no se relaciona con la tos o respiracin. El dolor retroesternal nos puede hacer sospechar de un compromiso ganglionar mediastnico e hiliar masivo. Si es localizado puede tratarse de invasin directa de la pleura o metstasis a costillas. La pleura est involucrada en un 8 15% de los casos, presentndose dolor pleurtico que aparece en etapas tempranas, desapareciendo progresivamente con la instauracin del derrame pleural.

HEMOPTISIS La hemoptisis, es forma comn de presentacin pero raramente severa, usualmente consiste en expectoracin hemoptica de varios das de evolucin, en aquellos pacientes mayores de 40 aos con hemoptisis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) e historia de tabaquismo se debe sospechar en cncer de pulmn.

SINDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR DOLOR TORACICO El dolor torxico es comn en ms del 50% de los pacientes al momento del diagnstico, y es de caractersticas intermitentes; el dolor pleurtico puede ocurrir como resultado de invasin directa de la pleura o embolismo pulmonar. La obstruccin de la vena cava superior se presenta en un 46 a 75% de los casos y es ms comn en el carcinoma de clulas pequeas. Es debido a la invasin primaria del tumor , y ms comnmente por la invasin ganglionar mediastnica presentndose edema facial, que incluye cuello y prpados, edema en esclavina, cefalea, mareo, visin borrosa , disfagia y circulacin colateral.

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SIGNOS Y SNTOMAS DE DISEMINACIN TORCICA INVASION DE CORAZN Y PERICARDIO La diseminacin intratorcica del cncer de pulmn, ya sea por extensin directa o por diseminacin linftica, produce una variedad de signos y sntomas. Estos pueden estar causados por el compromiso de las siguientes estructuras:1) Nervios como el recurrente larngeo, frnico, plexo braquial, y nervios del tronco simptico; ) Pleura y pared torcica; 3) Compromiso vascular como la vena cava superior, pericardio y corazn; y 4) rganos incluyendo el esfago. INVASION ESOFGICA La compresin esofgica se da ms a menudo por la presencia de invasin ganglionar subcarinal, y mediastnica postePARALISIS DEL NERVIO RECURRENTE LARNGEO La parlisis del nervio recurrente larngeo, se ha reportado en un 18% de los casos y es ms comn en tumores ubicados en el lado izquierdo de la pared costal, causando ronquera, y se lo asocia con mayor riesgo de broncoaspiracin. La parlisis del nervio frnico se demuestra radiolgicamente por la elevacin del hemidiafragma. SIGNOS Y SNTOMAS DE SOSPECHA DE METSTASIS EXTRATORCICA Los lugares ms comunes de metstasis son los huesos en 5% de los casos, hgado, glndulas suprarrenales, cadenas linfticas intrabdominales, cerebro, mdula espinal, y piel. TUMOR DE PANCOAST El tumor de Pancoast se presenta en el pex del lbulo superior cerca del plexo braquial, infiltrando comnmente las ocho vrtebras cervicales y las segundas races torcicas causando dolor y cambios en la temperatura de la piel. El sndrome de Horner se produce a raz de la infiltracin del tumor a la cadena simptica presentndose enoftalmos unilateral, ptosis, miosis y anhidrosis facial unilateral. METSTASIS SEAS El dolor resultante de metstasis seas es visto en aproximadamente 0 a 5% de los casos como diagnostico inicial. Los sitios mas frecuentes son costillas, columna vertebral, pelvis y fmur y las lesiones producidas son lticas. rior y no presenta sntomas a menos que su compromiso sea masivo, y usualmente esto se traduce a disfagia. El corazn y pericardio se ven involucrados por la diseminacin linftica directa, y ocurre en un 15% de los casos, ocurriendo como consecuencia en casos raros, taponamiento cardiaco.

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METSTASIS EN HGADO Las metstasis hepticas raramente producen alteraciones en los datos de laboratorio, hasta que son mltiples, se presentan con debilidad y prdida de peso, y revelan mal pronstico.

METSTASIS EN GLNDULA SUPRARRENAL Al momento del diagnstico, un 5 10% de los pacientes con carcinoma de clulas no pequeas tiene metstasis a glndulas suprarrenales. El porcentaje de pacientes con cncer de pulmn operable y metstasis de una de las glndulas es de 1.6 a 3.5%. La mayora de las metstasis a la glndula suprarrenal se localizan del mismo lado del tumor primario, lo que indica que se da por va linftica, mientras cuando la encontramos contralateral al tumor, se considera una manifestacin inicial de una diseminacin por va hematgena. El compromiso adrenal (40%), se ve ms frecuentemente en carcinoma de clulas pequeas, y rara vez causa insuficiencia adrenal, se diagnostica por medio de tomografa axial abdominal se confirma su diagnstico mediante puncin aspiracin con aguja fina.
Figura 1 A, B y C. Imgenes de Resonancia Magntica de cerebro, que evidencian tumor cerebral en lbulo occipital izquierdo posterior a tumor pulmonar primario

METSTASIS A SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Las metstasis intracraneales ocurren en 10 % de los casos y de la mdula espinal en menor porcentaje. El cncer de pulmn es el sitio primario de aproximadamente el 70% de todos los cnceres que presentan metstasis cerebrales sintomticas (fig. 1). En los pacientes con enfermedad avanzada suele presentarse afectacin menngea, se puede diagnosticar mediante resonancia magntica (RM) y se confirma mediante el estudio de lquido cefalorraqudeo. SINDROMES PARANEOPLSICOS Son un grupo de manifestaciones clnicas no asociadas directamente a los efectos fsicos del tumor primario, y su severidad no est relacionada al tamao del tumor, en algunos casos puede ser sntoma de presentacin del cncer. El mecanismo exacto de su presentacin no est del todo aclarado pero se piensa que puede ser producto de la interaccin de sustancias producidas ya sea por el tumor o por la respuesta a ste, por ejemplo, la produccin de hormonas polipeptdicas, anticuerpos, complejos inmunes , prostaglandinas , citoquinas. Se han relacionado estos sndromes en su mayora con el carcinoma de clulas pequeas, pero algunos son ms comunes en el carcinoma no microctico (tabla ). SNTOMAS NO ESPECFICOS Los sntomas no especficos como anorexia, malestar, y debilidad generalizada, son manifestaciones comunes entre los pacientes con cncer de pulmn en un 33% de los casos.

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Tabla  .Sndromes paraneoplsicos en pacientes con cncer de pulmn Metablicos Hipercalcemia Sndrome de Cushing Sndrome de secrecin inadecuada de ADH Sndrome Carcinoide Ginecomastia Hipercalcitonemia Niveles elevados de Hormona de crecimiento Niveles elevados de prolactina, hormona folculo estimulante, hormona luteinizante Hipoglicemia Hipertiroidismo Neurolgicos Encefalopata Degeneracin cerebelar subaguda Neuropata perifrica Polimiositis Neuropata autonmica Sndrome de Eaton-Lambert Esquelticos Osteoartropatia Hipertrfica Pulmonar Hematolgicos libros virtuales intramed Anemia Reacciones leucemoides Trombocitosis Trombocitopenia Eosinoflia Aplasia pura de glbulos rojos Leucoeritroblastosis Coagulacin intravascular diseminada Musculares y Cutneos Hiperqueratosis Dermatomiositis Acantosis nigricans Hiperpigmentacin Eritema Gyratum Repens Hipertricosis lanuginosa acquisita Otros Sndrome nefrtico Hiopouricemia Hiperamilasemia Anorexia- Caquexia

de la paratohormona-like, que se presenta en un 10% de los casos, y se lo relaciona ms comnmente con el carcinoma escamocelular Sndrome de secrecin inadecuada de ADH, es relacionado con mayor frecuencia con el cncer de clulas pequeas, aunque un 70% de los canceres presentan niveles elevados de ADH, son raros los casos que presentan sntomas y se caracteriza por la presencia de hiponatremia, osmolaridad plasmtica inferior a 80 mOsm/kg, osmolaridad urinaria por encima de 500 mOsm/kg y secrecin urinaria de sodio superior a 0 mEq/L. Sndrome de Cushing, se produce secundario a la produccin ectpica de hormona adrenocorticotropa, es ms comn en el carcinoma de clulas pequeas, su aparicin es un signo de mal pronstico. La sintomatologa es la propia de la hipercortisolemia, con alcalosis hipocalimica, intolerancia a los carbohidratos, edemas y debilidad y atrofia musculares. Acropaquia e hipertrofia del periostio de los huesos denominada Osteoartropata hipertrfica pneumnica de Pierr - Marye, acompaado de artritis, que suelen desaparecer con la extirpacin del tumor primario, y sus sntomas suelen mejorar con la administracin de AINEs. Se asocia de forma caracterstica al carcinoma escamoso y al adenocarcinoma. Sndrome Miastnico de Eaton Lambert, es casi exclusivo del carcinoma microctico, y se da en menos del 16% de los casos de pacientes con cncer de pulmn. La presencia de una neuropata perifrica sensitiva de origen no explicado en un paciente fumador obliga a descartar la ganglionitis de races dorsales, sndrome paraneoplsico asociado al carcinoma de clulas pequeas y que se identifica por la presencia en suero de los llamados anticuerpos antiHu

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO PRECOZ DEL TUMOR Historia Clnica y examen fsico Una detallada historia clnica y una buena exploracin fsica pueden hacer sospechar el diagnstico de una tumoracin maligna. As, un paciente fumador importante y con antecedentes familiares de cncer de pulmn orientar hacia la enfermedad maligna. La presencia de infecciones respiratorias a repeticin, as como el aumento de la tos con expectoracin hemoptica son sugestivos de neoplasia pulmonar. La aparicin de ronquera o afona orienta a la afectacin del nervio recurrente. El edema facial y la disnea hacen sospechar el diagnstico de sndrome de la vena cava superior. El dolor seo sugiere la existencia de metstasis seas .Los cuadros

Fuente: Hyde L, Hyde CI. Clinical manifestations of lung cancer.Chest 1974; 65:300

Los sndromes paraneoplsicos ms comunes y los ms estudiados son:

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Hipercalcemia tumoral relacionada con la secrecin tumoral

neurolgicos orientan a la diseminacin cerebral.

Exmenes de laboratorio Los test iniciales esenciales incluyen BHC, ionograma, perfil

Radiografa de Trax Sigue siendo la primera prueba a realizar en el despistaje del cncer de pulmn (fig.  y 3). Va a informar sobre la localizacin central o marginal del tumor primario, su tamao y evidencia la existencia de adenopatas hiliares, derrame pleural, derrame pericrdico, aumento del dimetro del mediastino, compromiso seo. Si se cuentan con radiografas anteriores al diagnstico, podran ser usadas como medios de comparacin. La standard de trax, no es de ayuda en la deteccin de adenopatas mediastinales, y en la estadificacin del tumor.

heptico, albmina, urea, creatinina, y calcio. Alteraciones en la creatinina, urea, BUN, y elctrolitos, pueden hacer sospechar en un carcinoma de clulas pequeas con sndrome de secrecin inadecuada de ADH . La elevacin del calcio, y de fosfatasa alcalina nos haran sospechar en una metstasis sea. El estado nutricional del paciente puede ser evaluado por los niveles de albmina, lo cual ha sido comprobado ser un factor pronstico.

Marcadores tumorales sricos Varios marcadores tumorales son relacionados con diferentes tipos histolgicos de cncer de pulmn, ninguno de estos ha demostrado ser til en el diagnstico, excepto la enolasa neuroespecfica, la cromogranina, y la cinasofisina en el cncer de clulas pequeas

Citologa de esputo Es el medio menos invasivo de todos, y su sensibilidad es directamente proporcional a la calidad de la muestra, tcnicas de preservacin as como la localizacin (proximidad del tumor a las vas areas) y el tamao del tumor. Esta tcnica es particularmente til en tumores de localizacin central: carcinoma de clulas pequeas, y carcinoma de clulas escamosas, y en aquellos que cursan con hemoptisis. Para los tumores de origen broncognico la sensibilidad es
Figura 2.- Radiografa Standard de Trax, que evidencia opacidad de aproximadamente 3 cms de dimetro con bordes redondeados.

de 80%, pero para los tumores perifricos es menor a 5% Los carcinomas epidermoides son detectados con esta tcnica con mayor frecuencia que los adenocarcinomas, probablemente por su localizacin central su tamao y su tendencia a la exfoliacin

Tomografa computada (fig. 4 y 5) La tomografa computada es el mejor mtodo de diagnstico para la estadificacin del cncer de pulmn, pero por si sola no determina la operabilidad o el establecimiento de un pronstico. Es un procedimiento de modalidad anatmica con limitaciones anatmicas y muchas veces una alta especificidad es imposible, pero es de invalorable ayuda para la extensin del
Figura 3.- Standard de trax, que muestra opacidad (flecha) de aproximadamente 5 cms de ancho, bordes irregulares que ocupa lbulo superior e inferior del pulmn izquierdo

proceso y como gua para realizar procedimientos invasivos para la estadificacin de pacientes con este tipo de neoplasia.

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cificaciones visibles por rayos X pueden considerarse como benignos. Es por ello que el estudio del NPS por la TAC es una tcnica habitual para identificar calcificaciones no visibles en las radiografas simples de trax. Adems, la TAC es til para valorar invasin de pared torcica, o detectar derrames pleurales, y su inters tambin radica en que estudia la extensin de la enfermedad por debajo del diafragma (hgado, y glndulas suprarrenales). Toda TAC debe incluir siempre cortes realizados a nivel de hemiabdomen superior, hasta el nivel de los riones.

Resonancia magntica La MRI o Imagen de Resonancia Magntica, es ligeramente ms sensible que la tomografa axial, en detectar invasin
Figura 4.- Imagen de TAC de Trax, evidencia masa tumoral en pulmn derecho (pared posterior) que infiltra pared torcica (T3).

mediastinal y compromiso de la pared torxica, y es ms til en la evaluacin de tumores del sulcus posterior. Otras indicaciones de la MRI evaluacin de los ndulos pulmonares en pacientes con alergia al medio de contraste, evaluacin de lesiones sospechosas de compromiso vascular, vertebral, y otras estructuras mediastnicas. Excepto por estas indicaciones, no se ha comprobado eficacia de la MRI en el diagnstico de cncer de pulmn

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Gammagrafa Su escasa especificidad (40 por ciento de falsos positivos) le otorga un valor limitado en el diagnstico y estadificacin del cncer de pulmn. Su aplicacin rutinaria para descartar metstasis seas en pacientes asintomticos, en estadios iniciales de la enfermedad, nunca ha mostrado tener una relacin costo-beneficio favorable. Sin embargo, su valor aumenta cuando se realiza en pacientes con clnica de dolores seos, pacientes con elevacin de la fosfatasa alcalina, o en pacientes con enfermedad en estadios ms avanzados, hasta el punto de que sera recomendable su realizacin en todos
Figura 5.- TAC de trax, que evidencia masa tumoral de aproximadamente 4 cms de dimetro que se ubica a menos de 2 cms de la carina traqueal

los estadios III de cncer de pulmn, antes de hacer un planteamiento de reseccin quirrgica curativo.

Broncoscopa flexible La efectividad del uso de esta tcnica depende en gran meEs mandatorio el estudio del trax y abdomen superior con la Tomografa Axial Computarizada (CT), para proveer informacin adicional acerca del tamao del tumor, posible compromiso de ndulos linfticos, otras estructuras intratorcicas, o posible diseminacin metastsica. La presencia de un (NPS) ndulo pulmonar solitario, condiciona datos importantes, y es as que en la mitad de los pacientes estos ndulos son malignos, y un NPS estable dudida de que si el tumor es central o perifrico en pacientes con lesiones centrales la broncoscopa flexible es la tcnica de diagnostico ms sensible (70-90%), en pacientes con lesiones perifricas mayores a  centmetros, la sensibilidad alcanza un 60%; en cambio en pacientes con lesiones perifricas de menos de  cms., la sensibilidad es del 30%, lo que conlleva a comprobar mediante otras tcnicas. La Broncoscopa flexible con fibra ptica es un procedimiento que, aunque invasivo, se puede realizar con una baja morbili-

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rante dos aos con bordes lisos y de menor de 3 cm con cal-

dad y gran seguridad, permitiendo un examen del rbol trqueobronquial proximal hasta la segunda o tercera divisin subsegmentaria. Adems de la inspeccin visual, es posible tomar muestras mediante biopsia de las lesiones sospechosas para el estudio histolgico, a veces incluso utilizando punciones transbroquiales o transcarinales de adenopatas mediastnicas. Cuando existe una lesin visible, estas biopsias pueden tener un resultado diagnstico alto; del 90 por ciento. Si no hay una lesin visible siempre se pueden realizar aspirados y lavados bronquioalveolares para estudios citolgicos. En lesiones muy perifricas no accesibles a la visin del fibrobroncoscopio, se pueden realizar tambin estos lavados y aspirados, siendo su rentabilidad mayor cuando la lesin es mayor de  cm. La Broncoscopa es imprescindible para una correcta estadificacin. La localizacin del tumor en la va area puede definir el valor de la T (T1, T, T3, T4) dentro del sistema de clasificacin TNM; de igual forma, la puncin transbronquial o transcarinal de adenopatas mediastnicas puede definir el valor de la N (N1, N, N3). Hay que resear que en el estudio de adenopatas mediastnicas, slo los resultados positivos son valorables y que un resultado negativo nunca excluye malignidad, requirindose para ello una toma de biopsia de la adenopata por mediastinoscopia o mediastinotoma. Es considerada mtodo de rutina para aquellos pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente como evaluacin preoperatoria del cncer. Los falsos positivos son poco comunes, y las complicaciones ms comunes asociadas al uso de esta tcnica es el sangrado que usualmente es de poco volumen.

definitivo. .Lesin pulmonar de nueva aparicin, en pacientes con antecedentes de cncer. 3.Tumoracin pulmonar sugestiva de clulas pequeas. 4.Infiltrado neumnico en pacientes inmunodeprimidos. 5.Paciente con otra neoplasia diagnosticada para permitir observar si se trata de una metstasis 6.Complicaciones: Neumotrax, hemoptisis, embolia gaseosa, infecciones, hemotrax.

Tomografa de emisin de positrones Es una tcnica de imagen radionclida que se basa en las diferencias en el metabolismo de la glucosa entre un tejido normal y el tejido neoplsico. Las clulas tumorales caractersticamente demuestran un aumento en el metabolismo de la glucosa y una disminucin de la produccin de las enzimas glucosa-6- fosfato, lo que permite diferenciarlos de los tejidos normales La PET o Tomografa de Emisin de Positrones detecta altos niveles de metabolismo de la glucosa, que es comunmente visto en tejidos malignos. La medicin por PET de los niveles de Fluoro- deoxy-D- glucosa (FDG) que es un anlogo de la glucosa, detecta la presencia de tumores primarios y metstasis a mediastino , as como compromiso de ndulos linfticos escalenos. Valores falsos positivos se pueden apreciar en pacientes con reas de inflamacin e infeccin debido a que tambin este cambio metablico, es visto en clulas inflamatorias. A priori, y dado que detecta la actividad metablica de un

Puncin con aspiracin con aguja fina (PAAF) Esta tcnica es de gran utilidad cuando es realizada por radilogos experimentados en estrecha relacin con un patlogo para obtener una correcta evaluacin cito e histolgica. Esta tcnica se la puede considerar como el procedimiento de eleccin para el diagnstico de lesiones nodulares perifricas pequeas, si a esto se le suma una gua con tomografa o fluoroscopia, el nivel de sensibilidad alcanza hasta un 95%, a pesar de esto el anlisis histolgico solo lleva a reconocer el subtipo histolgico en un 75%. La tcnica es til en lesiones no localizadas bajo una costilla o en las proximidades de una gran estructura vascular.

tumor, parece una tcnica muy fiable para confirmar la presencia de malignidad (nunca la estirpe neoplsica) all donde seale, de ah su supuesto valor como estudio de extensin; los trabajos ms iniciales as lo indican, con resultados superiores a la TAC y a la gammagrafa sea para detectar metstasis ocultas. No obstante, los estudios son todava escasos, a veces contradictorios, y aportan poca evidencia cientfica para establecer una recomendacin firme sobre su uso en el cncer de pulmn. Quizs su aplicacin futura pueda estar en aquellas lesiones definidas como de dudosa malignidad por la TAC o por otras tcnicas (p.ej.: lesiones con tamao en el lmite de la significacin vistas en la TAC), en el estudio del ndulo pulmonar

Las indicaciones comprenden: 1.Presencia de lesiones pulmonares en pacientes que no son elegibles para toracotoma pero requieren un diagnstico

solitario y en la enfermedad localmente avanzada para descartar metstasis, sobre todo si se plantea la posibilidad de un tratamiento quirrgico.

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Mediastinoscopia y mediastinotoma Aunque invasiva, cada vez se realiza con ms pericia y menos morbilidad. En manos expertas tiene una mortalidad del 0 por ciento y una morbilidad inferior al 1 por ciento. Es la tcnica ms precisa para establecer la malignidad o benignidad de las adenopatas mediastnicas. Con la mediastinoscopia cervical se tiene acceso a los ganglios paratraqueales, traqueobronquiales y subcarinales. Con la mediastinotoma anterior izquierda y la mediastinoscopia cervical extendida se accede a los ganglios de la ventana aorto-pulmonar y mediastnicos anteriores. La indicacin de estas tcnicas es realizarla en aquellos pacientes considerados irresecables por tener un diagnstico ganglionar clnico de N3; en ellos hay que confirmar siempre por biopsia (si no son accesibles a PAAF) que las adenopatas contralaterales estn afectadas por tumor para excluir la ciruga. En los pacientes resecables por afectacin ganglionar ipsilateral diagnosticada mediante TAC (N), la realizacin de mediastinoscopia o mediastinotoma (si las adenopatas no son accesibles a PAAF) depender de la filosofa de trabajo de cada centro; ya que, si bien en la mayora de los sitios se realiza quimioterapia neoadyuvante previa a la ciruga, no en todos se realiza confirmacin histolgica del N, que parece libros virtuales intramed ser un factor de peor pronstico (peores resultados cuando la enfermedad es N confirmada cito-histolgicamente que cuando es N por imagen de TAC) lo cual indicara con ms fuerza la necesidad de tratamientos complementarios como la quimioterapia neoadyuvante, adems de permitir una mejor evaluacin de la respuesta (medicin de respuesta patolgica) si se emplean estrategias de quimioterapia neoadyuvante.

un pequeo porcentaje requiere del uso de esta exploracin para el diagnstico. Al tiempo que se realiza, el cirujano debe tomar muestra de adenopatas mediastnicas o practicar una linfadenectoma completa mediastnica.

Exploracin supraclavicular Algunos autores propugnan la extirpacin-biopsia de cualquier ganglio linftico supraclavicular que sea palpable. Otros autores lo recomiendan en tumores del sulcus superior potencialmente resecables y en adenocarcinomas del lbulo superior.

Otros procedimientos: Biopsia de Ganglios Escalenos.

TRATAMIENTO

La ciruga y la radioterapia han sido utilizadas independientemente para el control del tumor primario y de los ganglios linfticos .La quimioterapia solo es usada como tratamiento paliativo, para alargar el tiempo libre de sintomatologa de la enfermedad metastsica. Actualmente se tiende a combinar las tres estrategias para lograr mejores resultados

Ciruga Toracoscopia videoasistida Los ndulos pulmonares perifricos pueden ser estudiados e incluso extirpados con esta tcnica mnimamente invasiva. Adems es una tcnica satisfactoria para la evaluacin de los ganglios mediastnicos, y en especial de los situados en la ventana aorto-pulmonar, subcarinales, paraesofgicos y en el ligamento pulmonar. En este sentido, es una tcnica que podra reemplazar a la mediastinotoma anterior izquierda en la evaluacin de la ventana aorto-pulmonar en pacientes con neoplasia en el lbulo superior izquierdo. Esta tcnica tambin puede identificar un derrame pleural sospechado y establecer con precisin si la etiologa del mismo es maligna, mediante obtencin de muestra para estudio citolgico. MANEJO QUIRRGICO DEL CARCINOMA DE CLULAS NO PEQUEAS El tratamiento ms efectivo para el Cncer de Pulmn de clulas no pequeas, sigue siendo, la reseccin quirrgica, la cual debera ser realizada con fines curativos siempre y el Toracotoma El 95 por ciento de los tumores de pulmn pueden ser diagriesgo no sea mayor que los beneficios y cuando esta tcnica no es posible, debido a la extensin del tumor, la quimioterapia y la radioterapia son usadas como procedimientos paliativos. En el cncer de pulmn, si el tumor est limitado a un hemitrax, y la reseccin puede llevarse a cabo, la ciruga es el mtodo de eleccin. Los estadios I y II son los mejores candidatos a reseccin quirrgica. Mayor controversia presentan los estadios III-A con N positivos, aunque las estadsticas demuestran que la supervivencia es menor al 10% a los 5 aos

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nosticados y estadificados sin el uso de la toracotoma. Pero

La mejor indicacin de la reseccin quirrgica es el estado del cncer al momento del diagnstico, existen escuelas que promueven la reseccin de todo tumor primario y los linfticos intra-pulmonares.

guiendo la lnea paralela al nervio frnico y detrs del hilio hasta el ligamento pulmonar, se liga y se secciona la vena cigo. Traccionando los muones venosos de la cigos se facilitan la exposicin del campo. Procediendo desde arriba hacia abajo, se disecan los ganglios paratraqueales anteriores y posteriores.

Contraindicaciones para la ciruga Se deben tener en cuenta antes de considerar a un paciente apto o no para ciruga, su edad, funcin pulmonar, enfermedades subyacentes, prdida considerable de peso, los cuales aumentan el riesgo quirrgico del paciente Antecedentes personales de angina, EKG anormal, reciente infarto de miocardio, eventos cerebrovasculares o arritmias refractarias, son contraindicaciones absolutas para la realizacin de una ciruga.

Ya culminada la linfaganglioctoma paratraqueal, se desprende la pleura hiliar, el tejido conectivo laxo que contienen ganglios linfticos prehiliares que se desplazan hacia el pulmn hasta visualizar las estructuras vasculares. Se proceder a disecar la arteria pulmonar. Aislada la arteria y sus ramificaciones principales se sutura el tronco comn y las ramas perifricas se ligarn por separado, de igual manera se realiza a la vena pulmonar. Segmentectoma, estar indicada en las lesiones pequeas, se dice que esta tcnica provee una reseccin completa, preservando un parnquima ms funcional. Tambin para situaciones funcionales respiratorias lmite, en

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
Lobectoma

pacientes de alto riesgo y como procedimiento tcnico en la ciruga videotoracoscpica. Reseccin en cua, deber hacerse en tumores pequeos del

Este procedimiento es el ms frecuentemente realizado en pacientes con estadios tempranos de la enfermedad. La mortalidad despus de este procedimiento es de menos del 3%.

estadio T1 y No; debe tenerse en cuenta que la recidiva es mayor, si la comparamos con la neumonectoma o lobectoma, por lo cual este tipo de reseccin solo debe limitarse para aquellos pacientes de funcin pulmonar tan restringida que no permita resecciones amplias. La reseccin pulmonar de cualquier magnitud puede combinarse con la extraccin en bloque de las estructuras a la pleura visceral. La reseccin ampliada comprende porciones de pared torcica, el diafragma o el pericardio.

Neumonectoma Neumonectoma Izquierda (tcnica): Ocupa el bronquio principal, la reseccin bronquial debe dejar un margen de seguridad en el corte superior a 1.5 cms ms un vaciamiento ganglionar de la carina y el hilio. Si es necesario se debe incluir la vena cigos, el neumogstrico, el frnico y el pericardio. La neumonectoma se realiza cuando la lobectoma no provee una reseccin completa y el enfermo puede tolerar la prdida de parnquima pulmonar. Algunas modificaciones son la ligadura intrapericrdica de los vasos pulmonares, neumonectoma supraartica en el lado izquierdo y la neumonectoma traqueal en manga de camisa. Despus de la neumonectoma se aspira la cavidad pleural ipsolateral para prevenir una desviacin contralateral del mediastino con deterioro pulmonar. Otra opcin es instalar un catter pleural para equilibrar la presin. La neumonectoma tiene una mortalidad del 6%. Existen ciertas modificaciones como la neumonectoma intrapericrdica para los tumores situados centralmente en el hilio pulmonar. La neumonectoma derecha (tcnica): Abierta la cavidad y librado el pulmn se realiza una exploracin del rea de la neoplasia. Posteriormente se incide la pleura mediastnica a lo largo del eje traqueal hasta el bronquio principal. Si-

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO POR ESTADIOS

Estadio 0 Reseccin quirrgica usando la tcnica menos extensa posible (segmentectoma o reseccin de cua) para preservar el mximo de tejido pulmonar normal, ya que estos pacientes tienen un alto riesgo de padecer cnceres segundos de pulmn. 1.Lobectoma o reseccin segmental de cua apropiado. .Radioterapia con intencin curativa (para pacientes potencialmente resecables que tengan contraindicacin mdica para la ciruga). segn sea

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3.Pruebas clnicas de quimioterapia adyuvante despus de reseccin. 4.Pruebas de quimioprevencin adyuvante.

curativo (especialmente en enfermedad T3, N0). La radioterapia sola, la radioterapia precedida o seguida por ciruga, o la ciruga sola (en casos altamente seleccionados) pueden ser curativas en algunos pacientes, con una tasa de supervivencia a 5 aos del 0% o ms en algunos estudios. Los pacientes con tumores ms invasores de esta rea, o tumores verdaderos de Pancoast, tienen un pronstico peor y generalmente no se benefician de un manejo primordialmente quirrgico. Se puede utilizar un seguimiento quirrgico para verificar una respuesta completa en el campo de radioterapia y para resecar el tejido necrtico. Opciones de tratamiento: Radioterapia y ciruga. Radioterapia sola. Ciruga sola (casos seleccionados)

Estadio I Opciones de tratamiento: Lobectoma o reseccin segmental de cua o de manga segn sea apropiado. Radioterapia con intencin curativa (para pacientes potencialmente resecables que tengan contraindicacin mdica para la ciruga). Pruebas clnicas de quimioterapia adyuvante despus de reseccin Pruebas de quimioprevencin adyuvante

Quimioterapia combinada con otras modalidades. Estadio II Opciones de tratamiento: Lobectoma, neumonectoma, o reseccin segmental de cua o de manga segn sea apropiado. libros virtuales intramed Radioterapia con intencin curativa (para pacientes potencialmente operables que tengan contraindicacin mdica a la ciruga). Ensayos clnicos con quimioterapia adyuvante con o sin otras modalidades despus de una ciruga curativa. Ensayos clnicos de Radioterapia despus de ciruga curativa. Estadio IIIB Los pacientes con cncer de pulmn de clulas no pequeas (NSCLC) en etapa IIIB no se benefician de la ciruga sola y se tratan mejor con quimioterapia inicial, quimioterapia ms radioterapia, o radioterapia sola, dependiendo de los sitios de complicacin del tumor y el estado de rendimiento. La mayora de los pacientes que tienen un estado excelente de rendimiento debern ser considerados para terapia de modalidad combinada. Opciones de tratamiento: Radioterapia sola Estadio IIIA Opciones de tratamiento: Ciruga sola en pacientes operables sin linfadenopata masiva. Radioterapia sola para aquellos pacientes no idneos para recibir quimioterapia no adyuvante ms ciruga. Estadio IV Quimioterapia combinada El tratamiento a elegir en este estadio es solo paliativo, con quimioterapia y radiacin, ya que en esta etapa el cncer Tumor del surco superior o Tumor de Pancoast (T3, N0 o N1, M0) Otra categora que merece un enfoque especial es la de los tumores del surco superior, un problema localmente invasor generalmente con una tendencia reducida a metstasis distantes. En consecuencia, la terapia local tiene potencial se considera incurable, y es tratado de manera paliativa con quimioterapia y radiacin , a esto se le aade, ciruga excisional, para pacientes con metstasis confinadas a una sola glndula suprarrenal, o a cerebro Opciones de tratamiento: Radioterapia de haz externo, principalmente para el alivio Quimioterapia combinada con radioterapia. Quimioterapia y radioterapia concurrente seguida de reseccin. Quimioterapia sola. Pruebas clnicas de modalidad de terapia combinada.

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paliativo del crecimiento local sintomtico del tumor. Quimioterapia. Los siguientes regmenes tienen resultados de supervivencia similares: cisplatino ms vinblastina ms mitomicina cisplatino ms vinorelbina cisplatino ms paclitaxel cisplatino ms docetaxel cisplatino ms gemcitabina carboplatino ms paclitaxel

paraneoplsicos, ya sean Endcrinos o neurolgicos, los primeros son el resultado de la secrecin de sustancias por parte del tumor; y los segundos, son relacionados a la presencia de procesos autoinmunes con la produccin de antgenos de origen nervioso. El tratamiento depende del estadio del tumor al momento del diagnstico. Segn estudios se ha probado la ciruga, seguida de quimioterapia y radioterapia en el tratamiento del carcinoma de clulas pequeas, estadio I y II, teniendo resultados alentadores, y con un estimado de supervivencia a los 5 aos de aproximadamente 54%.Desafortunadamente solo el 1% de los pacientes con este tipo histolgico, se encuentran en estos estadios al momento del diagnstico.

Cncer recurrente de pulmn de clulas no pequeas

Opciones de tratamiento: Quimioterapia de combinacin con uno de los siguientes regmenes e irradiacin torcica ( ambos presentan los mismo niveles de supervivencia) EC: etopsido + cisplatino + 4,000-4,500 cGy de radioterapia torcica

Opciones de tratamiento: 1.Radioterapia paliativa. .Quimioterapia sola. Para pacientes que no han recibido quimioterapia previa, los siguientes regmenes tienen resultados de supervivencia similares: cisplatino ms vinblastina ms mitomicina cisplatino ms vinorelbina cisplatino ms paclitaxel cisplatino ms gemcitabina carboplatino ms paclitaxel cisplatino ms docetaxel 3.Reseccin quirrgica de metstasis cerebrales aisladas (para pacientes altamente seleccionados). 4.Terapia con rayo lser o radioterapia intersticial para lesiones endobronquiales. 5.Radiociruga estereotctica (para pacientes altamente seleccionados.

ECV: etopsido + cisplatino + vincristina + 4,500 cGy de radioterapia torcica Quimioterapia de combinacin, especialmente en pacientes con insuficiencia de la funcin pulmonar o estado precario de rendimiento. Reseccin quirrgica seguida por quimioterapia o quimioterapia ms radioterapia torcica para pacientes con enfermedad en etapa I. Para aquellos pacientes en estadios IIIA / IIIB de carcinoma de clulas pequeas, el tratamiento con ciruga, y luego quimioterapia o radioterapia, no supone un cambio significativo en su supervivencia comparado con el grupo tratado solo con quimioterapia sin ciruga, con o sin radioterapia, por lo que este ltimo sera el tratamiento de eleccin . Y por ltimo, aquellos pacientes en estadio IV de carcinoma de clulas pequeas, el tratamiento sera paliativo Opciones de tratamiento: Quimioterapia combinada con uno de los siguientes regme-

MANEJO DEL CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS

El cncer de clulas pequeas representa aproximadamente un 15% de todos los casos de cncer pulmonar y tiene el peor pronstico a 5 aos plazo as como su tratamiento es diferente siendo la terapia paliativa la que juega un papel ms importante que la ciruga. En el cncer de clulas pequeas a diferencia de los otros tipos histolgicos de cncer, son ms frecuentes los sndromes

nes ( todos tienen resultados similares de supervivencia). CAV: ciclofosfamida + doxorrubicina + vincristina CAE: ciclofosfamida + doxorrubicina + etopsido EP o EC: etopsido + cisplatino o carboplatino ICE: ifosfamida + carboplatino + etopsido

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Otros regmenes parecen producir resultados similares de supervivencia, pero han sido estudiados con menor amplitud o son de uso menos comn, incluyendo: ciclofosfamida + doxorrubicina + etopsido + vincristina CEV: ciclofosfamida + etopsido + vincristina agente nico etopsido PET: cisplatino + etpsido + paclitaxel Radioterapia a sitios de enfermedad metasttica que tienen una baja probabilidad de recibir paliacin inmediata con quimioterapia, especialmente metstasis cerebrales, epidurales y seas.

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- REVISIN CLNICA: - Cada 3 meses el 1 ao - Cada 4 meses el  ao - Cada 6 meses del 3 al 5 ao libros virtuales intramed

- LABORATORIO DE RUTINA: - 1 vez al ao / 5 aos

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- Rx. DE TRAX: - Cada 3 meses el 1 ao - 1 vez al ao a partir del  ao

- Otros complementarios: - Segn la clnica

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