JUNTA DE EXTREMADURA

Consejera de Igualdad y Empleo ANEXO II F /

FONDO SOCIAL EUROPEO Una manera de hacer Europa

EXPEDIENTE N

El FSE invierte en tu futuro

FONDO SOCIAL EUROPEO

UNIN EUROPEA

INSTANCIA SOLICITUD AUTNOMO / AUTNOMO COLABORADOR

PROGRAMAS DE AYUDAS PARA EL FOMENTO DEL AUTOEMPLEO

(Decreto /) DATOS PERSONALES DEL AUTNOMO (o AUTNOMO TITULAR en el caso del Programa II):
Nombre, Apellidos: Domicilio Particular (calle, n): Localidad: Sexo: Fecha Nacimiento: Tfno.: Mvil: Fecha Demanda Empleo: Prov.: N.I.F.: C. Postal:

DATOS BANCARIOS PARA EL PAGO:

Indicar el nombre de la entidad financiera:
La entidad bancaria certifica que el solicitante es titular de la cuenta al lado indicada (Sello y firma)

Cd. Banco

Cod. Sucursal

D.C.

N Cuenta
Fdo:

DATOS PERSONALES DEL FAMILIAR COLABORADOR (en el caso del Programa II):
Nombre, Apellidos: Domicilio Particular (calle, n): Localidad: Sexo: Parentesco: Fecha Nacimiento: Fecha Demanda Empleo: Tfno.: Mvil: Prov.: N.I.F.: C. Postal:

TIPO DE AYUDA SOLICITADA:

Programa I: Ayudas al establecimiento de desempleados como trabajador autnomo. Indique un nico colectivo. Hombre Mujer Hombre discapacitado. Hombre menor de 30 aos. Hombre que ha agotado sus prestaciones o subsidios por desempleo. Programa II: Ayudas al autnomo que propicie la insercin de un familiar colaborador.
EXCMO. SR. DIRECTOR GERENTE DEL SERVICIO EXTREMEO PBLICO DE EMPLEO. DIRECCIN GENERAL DE EMPLEO. Servicio de Autoempleo y Economa Social. Mdulo C, 3 planta. Paseo de Roma, s/n. - 06800 Mrida.

DATOS DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL:

Actividad a desarrollar (I.A.E.): Domicilio de la actividad (calle, n): Localidad: Telfono: Prov.: C. Postal:

Programa I: Indicar la inversin presentada para cumplimiento del Art. 20 del Decreto:

OTRAS ACTIVIDADES:
IAE: IAE: IAE: IAE: Descripcin: Descripcin: Descripcin: Descripcin:

DECLARACIN RESPONSABLE DE SUBVENCIONES U OTRAS AYUDAS PBLICAS SOLICITADAS O RECIBIDAS POR EL SOLICITANTE
AYUDAS ACOGIDAS AL RGIMEN DE MNIMIS El/La interesado/a que suscribe, por medio de la presente, DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD: NO haber solicitado o recibido ayudas y subvenciones durante los ltimos tres aos para este o cualquier otro rgimen, acogido a la normativa de mnimis. Haber solicitado o recibido las ayudas y subvenciones acogidas al rgimen de mnimis que se mencionan a continuacin, durante el presente ejercicio fiscal y los dos ejercicios anteriores; no superando en su conjunto 200.000 100.000 si se trata de una empresa dedicada a la actividad de transporte por carretera: ORGANISMO CONVOCATORIA
(1)

N EXPDTE.

(2)

S/C

(3)

FECHA

(4)

IMPORTE

(1) (2) (3) (4)

Orden de convocatoria de la ayuda o subvencin solicitada y/o cobrada de otros organismos. Nmero de expediente: De no conocerse el cdigo de expediente, no cumplimentar. Indicar situacin actual de la ayuda: S (solicitada), C (concedida). Fecha de la solicitud o Resolucin de concesin en su caso.

DECLARACIN RESPONSABLE DE LOS DATOS RELATIVOS A LA ACTIVIDAD

Que el autnomo no ejerce las funciones de direccin y gerencia que conlleva el cargo de consejero o de administrador para una sociedad mercantil, ni es socio de Sociedades Annimas, Limitadas, Cooperativas de Trabajo Asociado y Sociedades Laborales aunque estn integrados en el Rgimen Especial de Trabajadores Autnomos de la Seguridad Social. Y que, en el caso del Programa II, estas circunstancias tampoco concurren en el familiar colaborador. Que la actividad es desarrollada de forma individualizada, sin dependencia de empresas constituidas mediante frmulas jurdicas de sociedades mercantiles. Que la actividad por la que causa alta en el Rgimen Especial de Trabajadores Autnomos, segn declaracin expresa formulada por el interesado en modelo normalizado TA.0521 de la Tesorera General de la Seguridad Social consiste en: Que la forma de desarrollo de la actividad por la que causa alta en el Rgimen Especial de Trabajadores Autnomos es: Trabajador a ttulo individual. Miembro de comunidad de bienes o de sociedad civil. Otros a especificar: (Expresar la que corresponda) Que la modalidad por la que se causa alta en el Rgimen Especial de Trabajadores Autnomos formulada en el modelo TA.0521 es: Trabajador por cuenta propia a ttulo principal. Familiar colaborador del titular de la explotacin.

DECLARACIN RESPONSABLE SOBRE LOS REQUISITOS EXIGIDOS PARA OBTENER LA CONDICIN DE BENEFICIARIO DE LAS AYUDAS REGULADAS EN EL DECRETO , DE
En aplicacin de lo dispuesto en el artculo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, el interesado que suscribe, por medio de la presente ante el Excmo. Sr. Gerente del Servicio Extremeo Pblico de Empleo, DECLARA: 1.- No haber sido condenado o sancionado mediante sentencia firme a la prdida de posibilidad de obtener subvenciones o ayudas pblicas. 2.- No haber solicitado la declaracin de concurso, ni haber sido declarado insolvente en cualquier procedimiento, ni hallarse declarado en concurso, ni estar sujeto a intervencin judicial, ni haber sido inhabilitado conforme a la Ley Concursal sin que haya concluido el perodo de inhabilitacin fijado en la sentencia de calificacin del concurso. 3.- No haber dado lugar, por causa de la que hubiese sido declarado culpable, a la resolucin firme de cualquier contrato celebrado con la Administracin. 4.- No estar incurso el solicitante o el que ostente la representacin legal, en alguno de los supuestos de la Ley 12/1995, de 11 de mayo, de Incompatibilidades de los Miembros del Gobierno de la Nacin y de los Altos Cargos de la Administracin General del Estado, de la Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de Incompatibilidades del Personal al Servicio de las Administraciones Pblicas, o tratarse de cualquiera de los cargos electivos regulados en la Ley Orgnica 5/1985, de 19 de junio, del Rgimen Electoral General, en los trminos establecidos en la misma o en la normativa autonmica que regule estas materias. 5.- Hallarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias o frente a la Seguridad Social. 6.- No tener la residencia fiscal en un pas o territorio calificado reglamentariamente como paraso fiscal. 7.- Hallarse al corriente de pago de obligaciones por reintegro de subvenciones. 8.- Que, en el caso de entidades sin personalidad jurdica previstas en el artculo 11.3 de la Ley General de Subvenciones, ninguno de sus miembros se halla incurso en ninguna de las prohibiciones de los apartados anteriores. 9.- No haber sido sancionado mediante resolucin firme con la prdida de la posibilidad de obtener subvenciones segn la Ley General de Subvenciones o la Ley General Tributaria. Asimismo el/la interesado/a que suscribe, por medio de la presente, DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD que no ha recibido ninguna otra ayuda o subvencin pblica para la misma finalidad a la que se refiere esta solicitud.

AUTORIZACIN Y ACEPTACIN DE LA SUBVENCIN Y DE LAS OBLIGACIONES

El/La interesado/a que suscribe, por medio de la presente, DECLARA que ACEPTA la subvencin que, una vez instruido el procedimiento, le pueda ser concedida y las obligaciones que de ello se deriven, y en especial las siguientes: 1.- Mantener el puesto de trabajo subvencionado durante al menos tres aos en un periodo de cinco, desde la Fecha de alta de referencia. El beneficiario estar obligado, en su caso, a comunicar el incumplimiento de dicho plazo. 2.- Facilitar los informes, inspecciones y otros actos de investigacin que la Administracin disponga en orden a la determinacin y comprobacin de los datos en virtud de los cuales deba pronunciarse o se haya pronunciado la resolucin, as como de las obligaciones derivadas de la concesin de la ayuda. 3.- Comunicar la obtencin de otras ayudas para la misma finalidad, procedente de cualquier Administracin, ente pblico o privado, nacional o internacional, as como cualquier alteracin de las condiciones tenidas en cuenta para la concesin de la ayuda, pudiendo dar lugar a la modificacin de la Resolucin de concesin. 4.- Por la presente solicitud doy mi consentimiento, para que la Consejera de Igualdad y Empleo pueda solicitar y recabar de otros organismos pblicos la informacin necesaria para comprobar los extremos referidos al cumplimiento de las obligaciones y condiciones derivadas del presente Decreto. Expresamente los documentos comunes nmeros 1, 2, 3, 4, 5 y 6 que aparecen en Documentacin que deber acompaar a la solicitud, as como el transferir mis datos a quien corresponda para dar cumplimiento del Captulo IV del Decreto. En caso contrario, NO deseo prestar la autorizacin expresa contenida en el prrafo anterior. Por ello deber aportar para el Programa I, los certificados que acrediten que el autnomo principal, est al corriente de sus obligaciones fiscales y/o tributarias, con la Tesorera General de la Seguridad Social, con la Hacienda de la Comunidad Autnoma de Extremadura y con la Agencia Estatal de la Administracin Tributaria, certificado de periodos de inscripcin como demandante de empleo e informe de vida laboral; y Certificado expedido por el Ayuntamiento de residencia del interesado acreditativo de la vecindad administrativa en Extremadura para el Programa II, tambin, el certificado de periodos de inscripcin como demandante de empleo e informe de vida laboral del familiar colaborador, y adems, deber sealar con un aspa el siguiente recuadro . 5.- Sin perjuicio de lo anteriormente expuesto, los beneficiarios habrn de cumplir los requisitos y condiciones establecidos con carcter general por la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones. 6.- En el caso de resultar adjudicatario de ayudas cofinanciadas por el Fondo Social Europeo, el beneficiario estar sujeto, adems, a las normas de informacin y publicidad que establece el Reglamento (CE) 1159/2000, de 30 de mayo, de la Comisin. Igualmente, la adjudicacin de la subvencin supone su aceptacin a ser incluido en la lista pblica que se recoge en el artculo 7, apartado 2 letra d del Reglamento (CE) 1828/2006 de la Comisin de 8 de Diciembre de 2006.

Por todo ello, se SOLICITA subvencin acogida al presente Decreto, firmando la presente y asumiendo y hacindose plenamente responsable de las declaraciones formuladas y de la veracidad de todos los datos consignados en la misma En .................................................., a ............ de ................................................. de 20 ........... En .................................................., a ............ de ................................................. de 20 ...........

RATIFICACIN DE LOS EXTREMOS Y DECLARACIONES CONTENIDOS EN LA SOLICITUD

Fdo. ....................................................................................................................................................
(Autnomo Titular de la Explotacin)

Fdo. ....................................................................................................................................................
(Familiar Colaborador)

PROTECCIN DE DATOS: En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de datos de Carcter Personal, la Consejera de Igualdad y Empleo le informa que sus datos personales obtenidos mediante cumplimentacin de este documento, van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica y conforme al procedimiento establecido, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, oposicin y cancelacin respecto de los datos facilitados mediante escrito dirigido a la Secretara General del Sexpe, C/ San Salvador, 9, 06800 Mrida.

EXCMO. SR. DIRECTOR GERENTE DEL SERVICIO EXTREMEO PBLICO DE EMPLEO. Registro auxiliar de documentos de la Consejera de Igualdad y Empleo. Mdulo C, 3 planta. Paseo de Roma, s/n. 06800 MRIDA

DOCUMENTACIN QUE DEBER ACOMPAAR A LA SOLICITUD

A) DOCUMENTOS QUE SE DEBEN APORTAR: 1.- Fotocopia compulsada del documento nacional de identidad del solicitante de la subvencin. Cuando ste sea nacional de otro pas comunitario deber aportar fotocopia compulsada del nmero de identificacin de extranjero y adems, si es nacional de terceros pases fotocopia compulsada del permiso de trabajo y residencia. 2.- Fotocopia compulsada del modelo 036 de Declaracin censal de alta, modificacin y baja en el Censo de empresarios, profesionales y retenedores, o modelo 037 de Declaracin censal simplificada de alta, modificacin y baja en el censo de empresarios, profesionales y retenedores. 3.- Certificado original expedido por la correspondiente Oficina de Empleo que acredite que el interesado ha permanecido inscrito como desempleado hasta la fecha de alta en el Rgimen Especial de Trabajadores Autnomos, indicando las fechas de alta y baja en la demanda de empleo. 4.- Informe original de vida laboral en los distintos regmenes de la Seguridad Social del solicitante de la ayuda, expedido por el rgano competente de la Seguridad Social y/o, en su caso, certificacin de mutualidades de Colegios Profesionales. 5.- Certificados originales de hallarse al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones fiscales y tributarias con el Estado, con la Seguridad Social y con la Hacienda de la Comunidad Autnoma, en la fecha de la concesin de la ayuda, a los efectos de percepcin de subvenciones pblicas 6 .- Certificado expedido por el Ayuntamiento de residencia del interesado acreditativo de la vecindad administrativa en Extremadura 7.- Para el Programa I, fotocopia compulsada de las facturas en firme de las inversiones realizadas en los conceptos de maquinaria, utillaje, mobiliario, elementos de transporte, obras de acondicionamiento de locales, instalaciones o equipos para tratamiento de la informacin a excepcin de los programas de ordenador. A estos efectos, las facturas debern contener: Nmero y, en su caso, serie. Nombre y apellidos o denominacin social, N.I.F, y domicilio del expendedor y del adquirente. Descripcin de las operaciones y contraprestacin total. Lugar y fecha de emisin. Si la operacin est sujeta y no exenta del Impuesto Sobre el Valor Aadido debe aparecer el tipo aplicable o, en su defecto, la expresin I.V.A. incluido. A los efectos de este Decreto, las facturas que contengan los anteriores requisitos acreditarn el pago por s mismas, salvo que de su texto se desprenda que no tienen carcter liberatorio firme a fecha de expedicin de la factura. Cuando la inversin corresponda a elementos de transporte se deber acompaar tambin fotocopia compulsada del permiso de circulacin del vehculo o bien ficha tcnica del mismo en el caso de no ser necesario el referido permiso. 8.- Para el Programa I, ttulo que acredite que el interesado posee formacin en Gestin y/o Direccin Empresarial conforme a lo establecido en el artculo 20 del Decreto. 9.- Para el Programa II, se aportarn adems de los documentos comunes 1, 2, 4 y 5 para el autnomo principal, los documentos 1, 3 y 4 respecto del familiar colaborador. Se aportar tambin documento acreditativo del grado de consanguinidad o afinidad existente entre el autnomo principal y el familiar colaborador. Adems, deber aportar fotocopia compulsada de la resolucin sobre reconocimiento de alta en el Rgimen Especial de Trabajadores Autnomos del familiar y/o fotocopia compulsada del modelo TA.0521/2 de solicitud de alta en el Rgimen Especial de Trabajadores Autnomos como familiar colaborador. Nota: No ser necesario aportar los documentos 1, 2, 3, 4, 5 y 6 cuando el interesado autorice expresamente al rgano gestor a solicitarlos del organismo correspondiente, segn declaracin formulada en el modelo de solicitud. B) DOCUMENTOS QUE DEBEN APORTARSE SI CORRESPONDE: 1.- En el supuesto de desempleados que en los seis meses anteriores a la Fecha de alta de referencia hubiesen mantenido una relacin laboral de trabajo por cuenta ajena de carcter indefinido y a jornada completa o fijos discontinuos a jornada completa, deber aportarse fotocopia compulsada de todos los contratos que hubiera suscrito en este perodo, en su caso de las prrrogas y, cuando proceda, del documento justificativo del despido. No ser necesario aportar esta documentacin cuando el interesado autorice expresamente al rgano gestor a solicitarlos del organismo correspondiente, segn declaracin formulada en el modelo de solicitud. 2.- En el caso de minusvlidos, fotocopia compulsada del documento expedido por el organismo pblico que tuviera atribuida la funcin de reconocer y calificar la minusvala. 3.- En el caso de comuneros o socios respectivamente de comunidades de bienes o sociedades civiles sin personalidad jurdica propia, fotocopia compulsada del acta de constitucin de la misma en la que se disponga su porcentaje de participacin y en la que se refleje la liquidacin del Impuesto de Transmisiones Patrimoniales y Actos Jurdicos Documentados o en su caso, declaracin expresa de la autoridad tributaria de operacin exenta o no sujeta. 4.- En el supuesto de desempleados que hayan agotado sus prestaciones o subsidios por desempleo, debern aportar certificado del INEM que acredita tales circunstancias a fecha de alta de referencia. PARA AGILIZAR LA TRAMITACIN DE SU SOLICITUD RELLENE TODOS LOS DATOS CON LETRA CLARA Y EN MAYSCULAS, SIN TACHADURAS NI ENMIENDAS NO OLVIDE FIRMAR SU SOLICITUD

NOTAS ACLARATORIAS PARA RELLENAR LA SOLICITUD

1. CONTENIDO DE LA SOLICITUD: La instancia solicitud deber venir rellena en todos sus apartados, firmada por el autnomo principal, con todos los datos solicitados en la misma: - DATOS PERSONALES DEL AUTNOMO (o AUTNOMO TITULAR en el caso del Programa II) Y/O DATOS DE LA ACTIVIDAD Y DATOS PERSONALES DEL FAMILIAR COLABORADOR (en el caso del Programa II): Importante indicar un telfono o mvil, para poder realizar llamadas para aclarar posibles errores a lo largo del procedimiento y enviar SMS para indicarle el estado de la solicitud de subvencin. - DATOS BANCARIOS PARA EL PAGO: Indicar el nmero de cuenta bancaria a travs de la cual quiere recibir la ayuda en caso de ser beneficiario de la misma. Si el nmero de cuenta bancaria no est dado de alta en el Sistema de Terceros de la Junta de Extremadura, el banco deber certificar que el nmero de cuenta indicado pertenece al titular de la solicitud mediante firma y sello de la entidad. - TIPO DE AYUDA SOLICITADA: Indicar el Programa de ayuda solicitado (Programa I, Programa II, o ambos). En el caso del Programa I, indicar el colectivo por el cual se solicita la ayuda. - DECLARACIN RESPONSABLE DE LOS DATOS RELATIVOS DE LA ACTIVIDAD: Datos que el titular de la actividad debe indicar, y que ya conoce al haberlos indicado en el modelo normalizado 037, alta en la Declaracin Central de la Agencia Tributaria. Indicar el nombre y el cdigo postal de la localidad donde se realice la actividad. - DECLARACIN RESPONSABLE DE SUBVENCIONES U OTRAS AYUDAS PBLICAS SOLICITADAS O RECIBIDAS POR EL SOLICITANTE: Deber indicar NO haber solicitado o recibido... o Haber solicitado o recibido ayudas o subvenciones durante los tres ltimos aos acogido a la normativa de mnimis, con indicacin de los datos solicitados. - DECLARACIN RESPONSABLE SOBRE LOS REQUISITOS EXIGIDOS PARA OBTENER LA CONDICIN DE BENEFICIARIO DE LAS AYUDAS REGULADAS EN EL DECRETO, DECLARACIN, AUTORIZACIN Y ACEPTACIN DE LA SUBVENCIN Y DE LAS OBLIGACIONES, RATIFICACIN DE TODOS LOS EXTREMOS Y DECLARACIONES CONTENIDOS EN LA SOLICITUD: Deber firmar la solicitud el autnomo para el Programa I, y el autnomo titular y el familiar colaborador, para el caso del Programa II.

2.- PLAZO MXIMO DE RESOLUCIN Y EFECTOS DEL SILENCIO ADMINISTRATIVO:

- El plazo del que dispone la Administracin para resolver y notificar la resolucin del expediente es de SEIS MESES computados desde que la solicitud tenga su entrada en el Registro de documentos del rgano competente para tramitar y resolver la ayuda; en caso contrario, la solicitud se entender DESESTIMADA. Este plazo de SEIS MESES se suspender cuando concurran las circunstancias previstas en el art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.

3.- LUGARES Y MEDIOS PREFERENTES DE PRESENTACIN:

- Las solicitudes de ayuda, acompaadas de la documentacin que corresponda, se presentarn preferentemente en el Registro Auxiliar de documentos de la Consejera de Igualdad y Empleo, situada en el Paseo de Roma s/n, de Mrida; en los Registros de los centros dependientes de esta Consejera; en los Centros de Empleo del Servicio Extremeo Pblico de Empleo; y en los Registros de documentos de las Oficinas de Respuesta Personalizada, en los Centros de Atencin Administrativa de la Junta de Extremadura, o por cualesquiera otros procedimientos de los establecidos en el art. 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre.

PLAN DE VIABILIDAD
D/D: (*) , con DNI: , en calidad de:

CERTIFICA
Que de conformidad con los datos aportados por D/D: autnomos, resulta que: , con DNI

, y a los efectos de la solicitud de ayuda para el establecimiento de desempleados como trabajadores

PLAN ECONMICO FINANCIERO

PLAN DE INVERSIN Maquinaria Utillaje Mobiliario Elementos de Transporte Obras de acondicionamiento Instalaciones Equipos para el tratamiento de la informacin TOTAL TOTAL Financiacin propia Prstamos Otra Financiacin PLAN FINANCIERO

CUENTA DE EXPLOTACIN
AO N 1. Ingresos (a+b+c+d) a) Importe Neto de la Cifra de Negocios b) Aumento de Existencias c) Trabajos efectuados para el inmovilizado d) Otros Ingresos de Explotacin 2. Gastos (e+f+g+h+i+j) e) Reduccin de existencias f) Aprovisionamiento g) Gastos de personal h) Dotaciones para amortizaciones i) Variacin Provisiones de Trfico j) Otros gastos de Explotacin I. RESULTADO DE EXPLOTACIN ( 1-2) 3. Ingresos financieros 4. Gastos financieros II. RESULTADO FINACIERO (3-4) 5. Ingresos extraordinarios 6. Gastos extraordinarios III. RESULTADOS EXTRAORDINARIOS (5-6) IV. RESULTADO ANTES DE IMPUESTOS (I+II+III) 7. Impuestos (sobre sociedades o IRPF) V. RESULTADO DEL EJERCICIO (IV7) Por lo que queda acreditado que dispone de un plan de la viabilidad de la iniciativa emprendedora, que permite evaluar el potencial econmico y la rentabilidad esperada del proyecto. En El/La a de (*) de VB El/La interesado/a AO N + 1 AO N + 2

Fdo.:
(*) Se especificar Agente de Empleo y Desarrollo Local, Prospector de Empleo o Orientador Laboral

Fdo.: