FUNDAO DESENVOLVIMENTO DA UNICAMP - FUNCAMP

PROJETO QUALISUS LICITAO 0741-2007

Sistematizao de Guidelines e Caracterizao das Respectivas Linhas de Cuidado

Produto II Relatrio tcnico contendo os guidelines selecionados e as respectivas linhas de cuidado.

Junho 2008

FUNDAO DESENVOLVIMENTO DA UNICAMP - FUNCAMP

PROJETO QUALISUS LICITAO 0741-2007

Sistematizao de Guidelines e Caracterizao das Respectivas Linhas de Cuidado

Produto II Relatrio tcnico contendo os protocolos modelos de linhas de cuidado organizadas de acordo com os respectivos guidelines

2008

Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas (NEPP) /UNICAMP Coordenador: Jos Roberto Rus Perez Programa de Estudos em Sistemas de Sade ( PESS) Coordenao Geral: Paulo Eduardo Moreira Rodrigues da Silva Coordenao Tcnica do Projeto: Solange Duarte de Mattos Almeida

Equipe Tcnica Responsvel Aguinaldo Csar Nardi

Mdico Urologista do HRAC-USP/Bauru-SP e Doutor em UROLOGIA pela FCM-UNICAMP

Dulce Maria Toledo Zanardi

Mdica Pediatra e Mestre em Pediatria

Jos Guilherme Cecatti

Professor Titular do Departamento de Tocogenecologia da FCM UNICAMP

Joana Fres Bragana Bastos

Mdica ginecologista do Departamento de Toco-ginecologia da FCM-UNICAMP

Luiz Carlos Zeferino

Professor Livre Docente do Departamento de Tocoginecologia da FCM UNICAMP e Superintendente do HC UNICAMP

Marcos Antonio Tambascia

Professor Doutor da Disciplina de Endocrinologia da FCM UNICAMP, Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) - 2006-2007 e Presidente do Departamento de Diabetes da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) - 2007-2008

Maria Salete Costa Gurgel

Professor Doutor do Departamento de Tocoginecologia da FCM UNICAMP

Otvio Rizzi Coelho, MD,PhD,FACC.FESC

Professor Doutor da Disciplina de Cardiologia da FCM UNICAMP

Srgio Tadeu Martins Marba

Professor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FCM UNICAMP

Wilson Nadruz Junior

Professor Doutor da Disciplina de Cardiologia da FCM UNICAMP

PROTOCOLOS E LINHAS DE CUIDADO

HIPERTENSO ARTERIAL DIABETES MELLITUS CNCER DE MAMA CNCER DE COLO UTERINO TUMORES DE PRSTATA DOENAS E AGRAVOS DO PERODO PERINATAL

Protocolos das linhas de cuidado em Hipertenso Arterial

Equipe responsvel

Otvio Rizzi Coelho Wilson Nadruz

2008

SUMRIO

Epidemiologia da Hipertenso Arterial Diagnstico e Classificao da Hipertenso Arterial Investigao Clnico-Laboratorial e Deciso Teraputica Abordagem Multiprofissional Tratamento no medicamentoso Tratamento medicamentoso Situaes Especiais Hipertenso Arterial Secundria Linhas de cuidado Apendice Referncias Bibliogrficas

3 6 16 22 27 32 46 56 69 82 84

1. Epidemiologia da hipertenso arterial

A elevao da presso arterial representa um fator de risco independente, linear e contnuo para doena cardiovascular. A hipertenso arterial apresenta custos mdicos e socioeconmicos elevados, decorrentes principalmente das suas complicaes, tais como: doena cerebrovascular, doena arterial coronariana, insuficincia cardaca, insuficincia renal crnica e doena vascular de extremidade

2.1.Fatores de Risco Idade A presso arterial aumenta linearmente com a idade. Em indivduos jovens, a hipertenso decorre mais freqentemente apenas da elevao na presso diastlica, enquanto a partir da sexta dcada o principal componente a elevao da presso sistlica. O risco relativo de desenvolver doena cardiovascular associado ao aumento da presso arterial no diminui com o avano da idade e o risco absoluto aumenta marcadamente (1). Sexo e Etnia A prevalncia global de hipertenso entre homens (26,6%; IC 95% 26,0-27,2%) e mulheres (26,1%; IC 95% 25,5-26,6%) insinua que sexo no um fator de risco para hipertenso. Estimativas globais sugerem taxas de hipertenso mais elevadas para homens at os 50 anos e para mulheres a partir da sexta dcada (2). Hipertenso mais prevalente em mulheres afrodescendentes com excesso de risco de hipertenso de at 130% em relao s mulheres brancas (3). Fatores Socioeconmicos Nvel socioeconmico mais baixo est associado a maior prevalncia de hipertenso arterial e de fatores de risco para elevao da presso arterial, alm de maior risco de leso em rgos-alvo e eventos cardiovasculares. Hbitos dietticos, incluindo consumo de sal e ingesto de lcool, ndice de massa corprea aumentado, estresse psicossocial, menor acesso aos cuidados de sade e nvel educacional so possveis fatores associados (4). 3

Sal O excesso de consumo de sdio contribui para a ocorrncia de hipertenso arterial (5). A relao entre aumento da presso arterial e avano da idade maior em populaes com alta ingesto de sal. Neste, contexto, povos que consomem dieta com reduzido contedo deste tm menor prevalncia de hipertenso e a presso arterial no se eleva com a idade. Obesidade O excesso de massa corporal um fator predisponente para a hipertenso, podendo ser responsvel por 20% a 30% dos casos de hipertenso arterial (6); 75% dos homens e 65% das mulheres apresentam hipertenso diretamente atribuvel a sobrepeso e obesidade. Apesar do ganho de peso estar fortemente associado com o aumento da presso arterial, nem todos os indivduos obesos tornam-se hipertensos. Estudos observacionais mostraram que ganho de peso e aumento da circunferncia da cintura so ndices prognsticos importantes de hipertenso arterial, sendo a obesidade central um importante indicador de risco cardiovascular aumentado (6-7). Estudos sugerem que obesidade central est mais fortemente associada com os nveis de presso arterial do que a adiposidade total (8). Indivduos com nvel de presso arterial timo, que ao correr do tempo apresentam obesidade central, tm maior incidncia de hipertenso (8). A perda de peso acarreta reduo da presso arterial (9). lcool O consumo elevado de bebidas alcolicas como cerveja, vinho e destilados aumenta a presso arterial. O efeito varia com o gnero, e a magnitude est associada quantidade de etanol e freqncia de ingesto (10). O efeito do consumo leve a moderado de etanol no est definitivamente estabelecido. Verifica-se reduo mdia de 3,3 mmHg (2,5 a 4,1 mmHg) na presso sistlica e 2,0 mmHg (1,5 a 2,6 mmHg) na presso diastlica com a reduo no consumo de etanol (11). Estudo observacional (10) indica que o consumo de bebida alcolica fora de refeies aumenta o risco de hipertenso, independentemente da quantidade de lcool ingerida.

Sedentarismo O sedentarismo aumenta a incidncia de hipertenso arterial. Indivduos sedentrios apresentam risco aproximado 30% maior de

desenvolver hipertenso que os ativos (12, 13). O exerccio aerbio apresenta efeito hipotensor maior em indivduos hipertensos que normotensos (14). O exerccio resistido possui efeito hipotensor semelhante, mas menos

consistente. Combinao de Fatores de Risco Cardiovascular A presena de fatores de risco cardiovascular ocorre mais comumente na forma combinada. Alm da predisposio gentica, fatores ambientais podem contribuir para uma agregao de fatores de risco cardiovascular em famlias com estilo de vida pouco saudvel. Em amostras da nossa populao, a combinao de fatores de risco entre indivduos hipertensos parece variar com a idade, predominando a inatividade fsica, o sobrepeso, a hiperglicemia e a dislipidemia. A obesidade aumenta a prevalncia da associao de mltiplos fatores de risco.

2. DIAGNSTICO E CLASSIFICAO DA HIPERTENSO ARTERIAL 2.1. Medida da Presso Arterial A medida da presso arterial deve ser realizada em toda avaliao de sade, por mdicos das diferentes especialidades e demais profissionais da rea de sade, todos devidamente treinados. O mtodo mais utilizado para medida da presso arterial na prtica clnica o indireto, podendo ser utilizados os esfigmomanmetros de coluna de mercrio, os anerides e os eletrnicos oscilomtricos para este fim. Todos os aparelhos devem ser testados e devidamente calibrados a cada seis meses. A medida da presso arterial na posio sentada deve ser realizada de acordo com os procedimentos descritos na Tabela 1, com manguitos adequados circunferncia do brao (Tabela 2). Tabela 1. Procedimento de medida da presso arterial.
1. Explicar o procedimento ao paciente. 2. Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. 3. Evitar bexiga cheia. 4. No praticar exerccios fsicos 60 a 90 minutos antes. 5. No ingerir bebidas alcolicas, caf ou alimentos e no fumar 30 minutos antes. 6. Manter pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado. 7. Remover roupas do brao no qual ser colocado o manguito. 8. Posicionar o brao na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercostal), apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. 9. Solicitar para que no fale durante a medida. 10. Medir a circunferncia do brao do paciente. 11. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao. 12. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm. 13. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial. 14. Estimar o nvel da presso sistlica (palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida). 15. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula do estetoscpio sem compresso excessiva. 16. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica. 17. Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo). 18. Determinar a presso sistlica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que um som fraco seguido de batidas regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao. 19. Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). 20. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa. 21. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero. 22. Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas. 23. Informar os valores de presso arterial obtidos para o paciente. 24. Anotar os valores e o membro.

Tabela 2. Dimenses da bolsa de borracha para diferentes circunferncias de brao em crianas e adultos. Denominao do manguito
Recm-nascido Criana Infantil Adulto pequeno Adulto Adulto grande

Circunferncia do brao
10 11 15 16 22 20 26 27 34 35 45

Bolsa de Borracha (cm) Largura

4 6 9 10 12 16

Comprimento
8 12 18 17 23 32

2.2 Rotina de Diagnstico e Seguimento Na primeira avaliao, as medidas devem ser obtidas em ambos os membros superiores e, em caso de diferena, utiliza-se sempre o brao com o maior valor de presso para as medidas subseqentes. O indivduo dever ser investigado para doenas arteriais se apresentar diferenas de presso entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para a presso

sistlica/diastlica. Em cada consulta, devero ser realizadas pelo menos trs medidas, com intervalo de um minuto entre elas, sendo a mdia das duas ltimas considerada a presso arterial do indivduo. Caso as presses sistlicas e/ou diastlicas obtidas apresentem diferena maior que 4 mmHg entre elas, devero ser realizadas novas medidas at que se obtenham medidas com diferena inferior ou igual a 4 mmHg, utilizando-se a mdia das duas ltimas medidas como a presso arterial do indivduo. A posio recomendada para a medida da presso arterial a sentada. A medida nas posies ortosttica e supina deve ser feita pelo menos na primeira avaliao em todos os indivduos e em todas as avaliaes em idosos, diabticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicao antihipertensiva. As recomendaes para diagnstico e seguimento da hipertenso arterial esto descritas na Tabela 3.

Tabela 3. Recomendaes para reavaliao) Presso arterial inicial (mmHg) Sistlica

<130 130-139 140-159 160-179

seguimento

(prazos

mximos

para

Seguimento

Diastlica
<85 85-89 90-99 100-109 Reavaliar em 1 ano Estimular mudanas no estilo de vida Reavaliar em 6 meses Insistir em mudanas no estilo de vida Confirmar em 2 meses*** Considerar MAPA/MRPA Confirmar em 1 ms*** Considerar MAPA/MRPA Interveno medicamentosa imediata ou reavaliar em 1 semana*** Interveno medicamentosa imediata ou reavaliar em 1 semana***

180

110

Novos

algoritmos

consideram a

utilizao

da

MAPA

(Medida

Ambulatorial da Presso Arterial) e da MRPA (Medida Residencial da Presso Arterial) como ferramentas teis na investigao de pacientes com suspeita de hipertenso (Tabela 4), assim como para o estabelecimento de seu diagnstico (Figura 1).

Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do paciente Se as presses sistlica ou diastlica forem de estgios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nvel de presso Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente (fatores de risco maiores, comorbidades e leso em rgos-alvo)

Tabela 4. Valores de presso arterial no consultrio, MAPA e MRPA que caracterizam efeito do avental branco, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada. Presso Arterial Consultrio
Normotenso Hipertenso Hipertenso do avental branco Hipertenso mascarada Efeito do avental branco < 140/90 140/90 140/90 < 140/90

MAPA
130/80 Mdia 24h > 130/80 Mdia 24h 135/85 Mdia Viglia > 135/85 Mdia Viglia

MRPA
135/85 > 135/85 135/85 > 135/85

Diferena entre a medida da presso arterial no consultrio e a da MAPA na viglia ou MRPA, sem haver mudana no diagnstico de normotenso ou hipertenso

2.3

Medida Residencial da Presso Arterial A MRPA o registro da presso arterial por mtodo indireto, com trs

medidas pela manh e trs noite, durante cinco dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a viglia, no domiclio ou no trabalho, com aparelhos validados. As indicaes da MRPA segundo a II Diretriz Brasileira de MRPA so: Identificao e seguimento do hipertenso do avental branco. Identificao do efeito do avental branco. Identificao de hipertenso mascarada. Avaliao da teraputica anti-hipertensiva.

2.4 Medida Ambulatorial da Presso Arterial A MAPA o mtodo que permite o registro indireto e intermitente da presso arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na viglia e durante o sono. So indicaes da MAPA segundo a IV Diretriz Brasileira de MAPA: Suspeita de hipertenso do avental branco. Avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva: 9

a) Quando a presso arterial casual permanecer elevada, apesar da otimizao do tratamento anti-hipertensivo para diagnstico de hipertenso arterial resistente ou efeito do avental branco. b) Quando a presso arterial casual estiver controlada e houver indcios da persistncia ou da progresso de leso de rgos-alvo. Avaliao de normotensos com leso de rgos-alvo . Avaliao de sintomas, principalmente hipotenso.

Figura 1. Algoritmo para o diagnstico da hipertenso arterial (V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso).

* Vide Tabelas 10,11 e 12. ** Vide tabela 3 (seguimento) *** Estratificao de risco cardiovascular recomendada no Tpico 4.2. PA: presso arterial; PAD: presso arterial diastlica; PAS: presso arterial sistlica.

10

2.5 Situaes Especiais de Medida da Presso Arterial Crianas A medida da presso arterial em crianas recomendada em toda avaliao clnica, identificando-se a presso diastlica na fase V de Korotkoff e empregando-se manguito com bolsa de borracha de tamanho adequado circunferncia do brao (Tabela 5). Gestantes Recomenda-se que a medida da presso arterial seja feita na posio sentada, identificando-se a presso diastlica na fase V de Korotkoff.

2.6 Critrios Diagnsticos e Classificao Os valores que permitem classificar os indivduos adultos acima de 18 anos, de acordo com os nveis de presso arterial, tm sido tema de intensa controvrsia. Neste contexto, esto descritas as classificaes de acordo com as Sociedades Brasileira e Europia de Cardiologia (Tabela 5) ou conforme o VII JNC e Cadernos de Ateno Bsica do Ministrio da Sade (Tabela 6).

Tabela 5. Classificao da presso arterial de acordo com as Sociedades Brasileira e Europia de Cardiologia. Classificao
tima Normal Limtrofe Hipertenso Estgio 1 Hipertenso Estgio 2 Hipertenso Estgio 3 Hipertenso sistlica isolada

Presso Sistlica (mmHg)

<120 <130 130-139 140-159 160-179 180 140

Presso Diastlica (mmHg)

<80 <85 85-89 90-99 100-109 110 <90

Quando as presses sistlica e diastlica de um paciente situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao da presso arterial. 11

Tabela 6. Classificao da presso arterial de acordo com os Cadernos de Ateno Bsica do Ministrio da Sade e o VII JNC . Classificao
Normal Pr-hipertenso Hipertenso Estgio 1 Hipertenso Estgio 2

Presso Sistlica (mmHg)

<120 120-139 140-159 160

Presso Diastlica (mmHg)

<80 80-89 90-99 100

Quando as presses sistlica e diastlica de um paciente situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao da presso arterial. A Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes est apresentada na tabela 7. Por outro lado, as tabelas 8 e 9 apresentam os valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para crianas e adolescentes, de acordo com os percentis de estatura para ambos os sexos (Figura 2). Tabela 7. Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes de acordo com as V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. Classificao
Normal Limtrofe

Percentil para PAS e PAD

PA < percentil 90 PA entre percentis 90 a 95 ou se PA exceder 120/80 mmHg sempre < percentil 90 at < percentil 95 Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg

Freqncia da medida da presso arterial

Reavaliar na prxima consulta mdica agendada Reavaliar em 6 meses

Hipertenso Estgio 1

Paciente assintomtico: reavaliar em 1 a 2 semanas; se hipertenso confirmada encaminhar para avaliao diagnstica Paciente sintomtico: encaminhar para avaliao diagnstica Encaminhar para avaliao diagnstica

Hipertenso Estgio 2 Hipertenso do avental branco

PA > percentil 99 mais 5 mmHg PA > percentil 95 em ambulatrio ou consultrio e PA normal em ambientes no relacionados prtica clnica

Para idade, sexo e percentil de estatura

12

Tabela 8. Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura (Extrada das V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial).

13

Tabela 9. Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura (Extrada das V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial).

14

Figura 2. Grficos de desenvolvimento para clculo do percentil de altura (Extrada das V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial).

15

3. INVESTIGAO CLNICO-LABORATORIAL E DECISO TERAPUTICA Os objetivos da investigao clnico-laboratorial so: Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico de hipertenso arterial. Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares. Avaliar leses de rgos-alvo e presena de doena cardiovascular. Diagnosticar doenas associadas hipertenso. Estratificar o risco cardiovascular do paciente. Diagnosticar hipertenso arterial secundria. Para atingir tais objetivos, so fundamentais: Histria clnica, considerando, em especial, o que consta da tabela 10. Exame fsico (Tabela 11). Avaliao laboratorial inicial do hipertenso (Tabela 12). A avaliao complementar (Tabela 13) est indicada em pacientes que apresentam elementos indicativos de doenas associadas, leses em rgos-alvo, doena cardiovascular ou trs ou mais fatores de risco. Quando houver indcios de hipertenso secundria (Tabela 14), esta possibilidade deve ser investigada por mtodos especficos (vide tpico 8).

16

Tabela 10. Dados relevantes da histria clnica.

Identificao: sexo, idade, cor da pele, profisso e condio socioeconmica. Histria atual: durao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso de consultrio e domiciliar, adeso e reaes adversas aos tratamentos prvios. Sintomas de doena arterial coronria, sinais e sintomas sugestivos de insuficincia cardaca, doena vascular enceflica, insuficincia vascular de extremidades, doena renal, diabetes melito, indcios de hipertenso secundria. Fatores de risco modificveis: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, etilismo e hbitos alimentares no saudveis. Avaliao diettica, incluindo consumo de sal, bebidas alcolicas, gordura saturada, cafena e ingesto de fibras, frutas e vegetais. Consumo pregresso ou atual de medicamentos ou drogas que podem elevar a presso arterial ou interferir em seu tratamento. Grau de atividade fsica. Histria atual ou pregressa de gota, doena arterial coronria, insuficincia cardaca, pr-eclmpsia/eclmpsia, doena renal, doena pulmonar obstrutiva crnica, asma, disfuno sexual e apnia do sono. Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, ansiedade e pnico, situao familiar, condies de trabalho e grau de escolaridade. Histria familiar de diabetes melito, dislipidemias, doena renal, acidente vascular cerebral, doena arterial coronariana prematura ou morte prematura e sbita de familiares prximos (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos).

17

Tabela 11. Dados relevantes do exame fsico.

Sinais vitais: medida da presso arterial e freqncia cardaca. Obteno das medidas antropomtricas: a) circunferncias da cintura (C = no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca lateral) e do quadril (Q = ao nvel do trocanter maior) e clculo da relao cintura/quadril (C/Q) (57). Limite de normalidade: mulheres: C = 88 cm e C/Q = 0,85; homens: C = 102 cm e C/Q = 0,95. b) obteno de peso e altura e clculo do ndice de massa corporal [IMC = peso (kg)/altura2 (m)]. Sobrepeso 25 IMC < 30 kg/m2 e obesidade IMC 30 kg/m2. Inspeo: fcies e aspectos sugestivos de hipertenso secundria. Pescoo: palpao e ausculta das artrias cartidas, verificao da presena de estase venosa e palpao de tireide. Exame do precrdio: ctus sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo; arritmias; 3 bulha, que sinaliza disfuno sistlica do ventrculo esquerdo; ou 4 bulha, que sinaliza presena de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo, hiperfonese de 2 bulha em foco artico, alm de sopros nos focos mitral e artico. Exame do pulmo: ausculta de estertores, roncos e sibilos. Exame do abdome: massas abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificao de sopros abdominais na aorta e nas artrias renais. Extremidades: palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuio da amplitude ou o retardo do pulso das artrias femorais sugerem doena obstrutiva ou coartao da aorta. Se houver forte suspeita de doena arterial obstrutiva perifrica, determinar o ndice Tornozelo-Braquial (ITB) (58). Avaliao de eventual edema. Exame neurolgico sumrio. Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.

Tabela 12. Avaliao inicial de rotina para o paciente hipertenso.

Anlise de urina Potssio plasmtico Creatinina plasmtica Glicemia de jejum Colesterol total, HDL, triglicrides plasmticos cido rico plasmtico Eletrocardiograma convencional

Para o clculo do ITB, utilizam-se os valores de presso arterial do brao e tornozelo. ITB direito = presso tornozelo direito/presso brao direito. ITB esquerdo = presso tornozelo esquerdo/presso brao esquerdo. Interpretao: normal = acima de 0,9; obstruo leve = 0,71-0,90; obstruo moderada = 0,410,70; obstruo grave = 0,00-0,40 Calcular a taxa de filtrao glomerular estimada (TFGE) pela frmula de Cockroft-Gault: TFGE (ml/min) = [140 - idade] x peso (kg)/creatinina plasmtica (mg/dl) x 72 para homens; para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85. Interpretao: funo renal normal: > 90 ml/min; disfuno renal leve: 60-90 ml/min; disfuno renal moderada: 30-60 ml/min e disfuno renal grave: < 30 ml/min O LDL-c calculado pela frmula: LDL-c = colesterol total HDL-c triglicrides/5 (quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dl)

18

Tabela 13. Avaliao complementar para o paciente hipertenso.

Pacientes hipertensos diabticos, hipertensos com sndrome metablica e hipertensos com trs ou mais fatores de risco: recomenda-se pesquisa de microalbuminria ndice albumina/creatinina em amostra isolada de urina (mg de albumina/g de creatinina ou mg de albumina/mmol de creatinina) (59, 60). Normal < 30 mg/g ou < 2,5 mg/mmol; Microalbuminria: 30 a 300 mg/g ou 2,5 a 25 mg/mmol. Pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl: recomenda-se determinar a glicemia duas horas aps sobrecarga oral de glicose (75 g). Em hipertensos estgios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao ECG, mas com trs ou mais fatores de risco, considerar o emprego do ecocardiograma para deteco de hipertrofia ventricular esquerda (61). Para hipertensos com suspeita clnica de insuficincia cardaca considerar a utilizao do ecocardiograma para avaliao da funo sistlica e diastlica.

Tabela 14. Indcios de hipertenso secundria.

Incio da hipertenso antes dos 30 anos ou aps os 50 anos de idade. Hipertenso arterial grave (estgio 3, segundo classificao das V Diretrizes Brasileiras) e/ou resistente terapia. Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefalia em crises. Uso de medicamentos e drogas que possam elevar a presso arterial (vide tabela 31). Fcies ou biotipo de doena que cursa com hipertenso: doena renal, hipertireoidismo, acromegalia, sndrome de Cushing. Presena de massas ou sopros abdominais. Assimetria de pulsos femorais. Aumento da creatinina srica ou taxa de filtrao glomerular estimada diminuda. Hipopotassemia espontnea. Exame de urina anormal (proteinria ou hematria). Sintomas de apnia durante o sono.

3.1Estratificao de Risco e Deciso Teraputica Para a tomada da deciso teraputica necessria a confirmao diagnstica, seguindo-se a estratificao de risco (Tabela 15), que levar em conta, alm dos valores de presso arterial, a presena de fatores de risco cardiovasculares (Tabela 16), as leses em rgos-alvo e as doenas cardiovasculares (Tabela 17) e, finalmente, a meta mnima de valores da presso arterial, que dever ser atingida com o tratamento (Tabela 18).

19

Tabela 15. Estratificao do risco individual do paciente hipertenso: risco cardiovascular adicional de acordo com os nveis da presso arterial e a presena de fatores de risco, leses de rgos-alvo e doena cardiovascular (Extrada das V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial).

Tabela 16. Identificao de fatores do risco cardiovascular.

Fatores de risco maiores: Tabagismo. Dislipidemias. Diabetes melito. Nefropatia. Idade acima de 60 anos. Histria familiar de doena cardiovascular em: - Mulheres com menos de 65 anos. - Homens com menos de 55 anos Outros fatores: Relao cintura/quadril aumentada. Circunferncia da cintura aumentada. Microalbuminria. Tolerncia glicose diminuda/glicemia de jejum alterada. Hiperuricemia.

Tabela 17. Leses de rgos-alvo e doenas cardiovasculares.

Hipertrofia do ventrculo esquerdo. Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio. Revascularizao miocrdica prvia. Insuficincia cardaca. Acidente vascular cerebral. Isquemia cerebral transitria. Alteraes cognitivas ou demncia vascular. Nefropatia. Doena vascular arterial de extremidades. Retinopatia hipertensiva.

20

Tabela 18. Metas de valores da presso arterial a serem obtidas com o tratamento (de acordo com as V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial). Categorias
Hipertensos estgio 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e mdio Hipertensos e limtrofes com risco cardiovascular alto Hipertensos e limtrofes com risco cardiovascular muito alto (exemplos: com insuficincia renal; diabticos; cardiopatas isqumicos) Hipertensos nefropatas com proteinria > 1,0 g/l

Meta (no mnimo)

< 140/90 mmHg < 130/85 mmHg < 130/80 mmHg

< 125/75 mmHg

A estratgia teraputica dever ser individualizada de acordo com a estratificao de risco e a meta do nvel de presso arterial a ser alcanado (Tabela 19). Preconizam-se mudanas dos hbitos alimentares e do estilo de vida (tratamento no-medicamentoso) para todos os pacientes,

independentemente do risco cardiovascular. Para emprego isolado do tratamento no-medicamentoso, ou associado ao tratamento medicamentoso como estratgia teraputica, deve-se considerar a meta da presso arterial a ser atingida, que em geral determinada pelo grau de risco cardiovascular. A tabela 19 aponta a estratgia de tratamento da hipertenso arterial mais provvel de acordo com a estratificao do risco cardiovascular.

Tabela 19. Metas de valores da presso arterial a serem obtidas com o tratamento (de acordo com as V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial). Categoria de Risco
Sem risco adicional Risco adicional baixo

Estratgia
Tratamento no-medicamentoso isolado Tratamento no-medicamentoso isolado por at 6 meses. Se no atingir a meta, associar tratamento medicamentoso Tratamento no-medicamentoso + medicamentoso Tratamento no-medicamentoso + medicamentoso Tratamento no-medicamentoso + medicamentoso

Risco adicional mdio Risco adicional alto Risco adicional muito alto

Se o paciente tolerar, recomenda-se atingir com o tratamento valores de presso arterial menores que os indicados como metas mnimas, alcanando, se possvel, os nveis da presso arterial considerada tima ( 120/80 mmHg).

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4. ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL A necessidade de trabalho multiprofissional nos cuidados com a sade reconhecida por todos e vem sendo incorporada de forma progressiva na prtica diria (15,16). A hipertenso arterial um excelente modelo para o trabalho de uma equipe multiprofissional. Prevenir e tratar a hipertenso arterial envolve ensinamentos para o conhecimento da doena, de suas inter-relaes, de suas complicaes e implica, na maioria das vezes, a necessidade da introduo de mudanas de hbitos de vida.

4.1.Equipe Multiprofissional A equipe multiprofissional pode ser constituda por todos os profissionais que lidem com pacientes hipertensos: mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais, professores de educao fsica, fisioterapeutas, musicoterapeutas, farmacuticos, funcionrios administrativos e agentes comunitrios de sade. Os membros de um grupo multiprofissional devem trabalhar de acordo com os limites e especificidades de sua formao, e respeitada esta especificidade, necessitam conhecer a ao individual de cada um dos outros membro. Alm disso, cada local de trabalho deve adequar-se sua realidade. Deve ficar claro que no h necessidade de todo esse grupo para a formao da equipe.

Principais vantagens desse tipo de atuao O nmero de indivduos atendidos ser maior; a adeso ao tratamento ser superior; cada paciente poder ser um replicador de conhecimentos e atitudes. Haver favorecimento de aes de pesquisa em servio. Como vantagem adicional, teremos o crescimento profissional no servio como um todo.

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Aes comuns equipe multiprofissional Promoo sade (aes educativas com nfase em mudanas do estilo de vida, correo dos fatores de risco e produo de material educativo). Treinamento de profissionais. Aes assistenciais individuais e em grupo de acordo com as especificidades; participao em projetos de pesquisa.

Aes especficas individuais As aes especficas definidas pelas diretrizes de cada profisso devem obviamente ser respeitadas. Nas situaes e circunstncias em que houver superposies de funes, isso deve acontecer de maneira natural e s ser possvel se houver harmonia entre o grupo, estabelecimento de regras claras e perfeita uniformidade de linguagem. O processo educativo lento, as mudanas de atitudes so demoradas, e a comunicao clara, objetiva e equilibrada crucial para o alcance das metas.

Participao do mdico Consulta mdica. Responsabilidade pelo diagnstico e pelas condutas teraputicas. Avaliao clnica dos pacientes pelo menos duas vezes por ano. Apoio aos demais membros, quando necessrio. Encaminhamento de pacientes e delegao de atividades a outros profissionais quando necessrio.

Participao do enfermeiro Consulta de enfermagem Acompanhamento do tratamento dos pacientes hipertensos. Encaminhamento ao mdico pelo menos duas vezes ao ano e com maior freqncia nos casos em que a presso no estiver devidamente 23

controlada ou na presena de outras intercorrncias. Delegao e superviso das atividades do tcnico/auxiliar de enfermagem.

Participao da nutricionista Consulta de nutrio. Seguimento da evoluo nutricional. Educao nutricional.

Participao do psiclogo Consulta de psicologia. Atendimento a familiares, para facilitar as mudanas de hbitos de vida do grupo familiar e a adeso ao tratamento. Treinamento de controle de estresse. Trabalho sistemtico junto equipe com o objetivo de promover o entrosamento e a harmonia entre todos, com o objetivo de que o grupo, de fato, constitua-se em uma equipe multiprofissional.

Participao da assistente social Entrevista social para identificao socioeconmica e familiar (visando a uma atuao preventiva), caracterizao da situao de trabalho e previdncia, e levantamento de expectativas sobre a doena e o seu tratamento. Atualizao do cadastro de recursos sociais (para encaminhamento do atendimento das dificuldades dos pacientes e familiares que possam interferir na teraputica). Desenvolvimento de atividades visando organizao dos pacientes em associaes de portadores de hipertenso arterial. Busca ativa de faltosos.

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Participao do professor de educao fsica Programao e superviso das atividades fsicas, presencial ou distncia (individuais e em grupo) dos pacientes, aps consulta mdica, adequandoas s realidades locais e s caractersticas especficas de cada um. Programao e execuo de projetos de atividade fsica para preveno da hipertenso arterial na comunidade.

Participao do farmacutico Participao em comits para a seleo de medicamentos. Gerenciamento de estoque, armazenamento correto e dispensao de medicamentos. Promoo da ateno farmacutica ao paciente (orientao individual ou em grupo e acompanhamento do uso de medicamentos). Orientao quanto ao uso racional de medicamentos populao.

Participao do fisioterapeuta Atendimento individual e em grupo aos pacientes encaminhados. Identificao e atuao fisioteraputica sobre problemas que causem limitao s mudanas de hbitos de vida (dores limitantes, posturas etc).

Participao do musicoterapeuta Atividades em grupo para trabalho musicoteraputico visando adoo de hbitos saudveis e diminuio do estresse.

Participao de agentes comunitrios de sade Aes educativas primrias, visando promoo de sade. Busca ativa de faltosos. Sugesto de encaminhamento para unidades de bsicas de sade.

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Coleta de dados referentes hipertenso arterial, conforme impresso padronizado.

4.2 Aes em Grupo Reunies com pacientes As aes educativas e teraputicas em sade devem ser

desenvolvidas com grupos de pacientes, seus familiares e a comunidade, sendo adicionais s atividades individuais. A equipe deve usar todos os recursos disponveis para orientao, educao e motivao a fim de, modificando hbitos de vida, diminuir os fatores de risco cardiovasculares e incentivar o uso ininterrupto dos medicamentos, quando necessrios. Os recursos disponveis vo desde o contato individual at a utilizao de fontes de informaes coletivas, como reunies, palestras, simpsios, peas teatrais, folhetos, vdeos e msicas educativas. Devem ser sempre

consideradas as particularidades regionais para a aplicao de qualquer um dos mtodos educativos. Nesse tipo de atividade, o paciente se identifica com outros indivduos com problemas semelhantes, aprendendo a expressar seus medos e expectativas. Com isso, passa a compartilhar das experincias de todos, buscando solues reais para problemas de sade semelhantes aos seus.

4.3 Atividades que Devem Contar com a Participao da Equipe Multiprofissional Programas comunitrios

A equipe multiprofissional deve procurar estimular, por meio dos pacientes, dos representantes da comunidade, de profissionais da rea de comunicao e da sociedade civil, o desenvolvimento de atividades comunitrias. A criao de Ligas e Associaes de Portadores de Hipertenso Arterial uma estratgia que tambm pode aumentar a adeso do paciente ao tratamento institudo. 5.Tratamento No-Medicamentoso

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A adoo de um estilo saudvel de vida fundamental no tratamento de hipertensos, particularmente quando h sndrome metablica. Os principais fatores ambientais modificveis da hipertenso arterial so os hbitos alimentares inadequados, principalmente ingesto excessiva de sal e baixo consumo de vegetais, sedentarismo, obesidade e consumo exagerado de lcool, podendo-se obter reduo da presso arterial e diminuio do risco cardiovascular controlando esses fatores (Tabela 20). Tabela 20. Modificaes do estilo de vida no controle da presso arterial (adaptado do VII JNC ) Modificao Recomendao Reduo aproximada na PAS

Controle de peso

Manter o peso corporal na faixa normal 5 a 20 mmHg para (ndice de massa corporal entre 18,5 a 24,9 cada 10 kg de peso kg/m2) reduzido Consumir dieta rica em frutas e vegetais e 8 a 14 mmHg alimentos com baixa densidade calrica e baixo teor de gorduras saturadas e totais. Adotar dieta DASH Reduzir a ingesto de sdio para no mais 2 a 8 mmHg de 100 mmol/dia = 2,4 g de sdio (6 g de sal/dia = 4 colheres de caf rasas de sal = 4 g + 2 g de sal prprio dos alimentos) Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para 2 a 4 mmHg os homens e 15 g/dia para mulheres Habituar-se prtica regular de atividade fsica aerbica, como caminhadas por, pelo menos, 30 minutos por dia, 3 a 5 vezes/semana 4 a 9 mmHg

Padro alimentar

Reduo do consumo de sal

Moderao no consumo de lcool Exerccio fsico

5.1.Controle de Peso Hipertensos com excesso de peso devem ser includos em programas de emagrecimento com restrio de ingesto calrica e aumento de atividade fsica. A meta alcanar ndice de massa corporal inferior a 25 kg/m e circunferncia da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para

Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas.

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mulheres, embora a diminuio de 5% a 10% do peso corporal inicial j seja suficiente para reduzir a presso arterial. A reduo do peso est relacionada queda da insulinemia, reduo da sensibilidade ao sdio e diminuio da atividade do sistema nervoso simptico (18). 5.2.Padro Alimentar O consumo dos alimentos pode levar ingesto de certos nutrientes que induzem respostas s vezes indesejveis na presso arterial e no sistema cardiovascular. Os alimentos de risco, ricos em sdio e gorduras saturadas, por exemplo, devem ser evitados, ao passo que os de proteo, ricos em fibras e potssio, so permitidos (20). Padro alimentar definido como o perfil do consumo de alimentos pelo indivduo ao longo de um determinado perodo de tempo. utilizado no estudo da relao entre a ingesto de certos nutrientes e o risco de doenas, pois permite uma compreenso mais clara sobre a alimentao como um todo, em lugar de se considerarem os nutrientes individualmente. A dieta preconizada pelo estudo DASH (Dietary Approachs to Stop Hypertension) mostrou benefcios no controle da presso arterial, inclusive em pacientes fazendo uso de anti-hipertensivos. Enfatiza o consumo de frutas, verduras, alimentos integrais, leite desnatado e derivados, quantidade reduzida de gorduras saturadas e colesterol, maior quantidade de fibras, potssio, clcio e magnsio (21). Associada reduo no consumo de sal, mostra benefcios ainda mais evidentes, sendo, portanto, fortemente recomendada para hipertensos (22). Compe-se de quatro a cinco pores de frutas, quatro a cinco pores de vegetais e duas a trs pores de laticnios desnatados por dia, com menos de 25% de gordura (21). 5.3.Reduo do Consumo de Sal Inmeras evidncias mostram benefcios na restrio do consumo de sal (23,24): a) reduo da presso arterial; b) menor prevalncia de complicaes cardiovasculares; c) menor incremento da presso arterial com o envelhecimento; d) possibilidade de prevenir a elevao da presso arterial; e) regresso de hipertrofia miocrdica. Estudos randomizados comparando dieta hipossdica com a dieta habitual, com ou sem reduo de peso, demonstram efeito favorvel, embora modesto, na reduo da presso arterial com a 28

restrio de sal (25). H evidncias de que a presso arterial varia diretamente com o consumo de sal tanto em normotensos como em hipertensos. Portanto, mesmo redues modestas no consumo dirio podem produzir benefcios. A dieta habitual contm de 10 a 12 g/dia de sal (26). saudvel uma pessoa ingerir at 6 g de sal por dia (100 mmol ou 2,4 g/dia de sdio), correspondente a quatro colheres de caf (4 g) rasas de sal adicionadas aos alimentos, que contm 2 g de sal. Para tanto, recomenda-se reduzir o sal adicionado aos alimentos, evitar o saleiro mesa e reduzir ou abolir os alimentos industrializados, como enlatados, conservas, frios, embutidos, sopas, temperos, molhos prontos e salgadinhos (27). Por outro lado, a reduo excessiva do consumo de sal tambm deve ser evitada, principalmente em pacientes em uso de diurticos, podendo provocar hiponatremia, hipovolemia e hemoconcentrao. O uso de cloreto de potssio em lugar do sal, como forma de reduo do consumo de sdio ou suplementao de potssio, pode ser recomendado, porm absolutamente contra-indicado em pacientes com risco de hiperpotassemia (19).

5.4.Moderao no Consumo de Bebidas Alcolicas Recomenda-se limitar o consumo de bebidas alcolicas a, no mximo, 30 g/dia de etanol (19) para homens e 15 g/dia para mulheres ou indivduos de baixo peso (Tabela 21). Aos pacientes que no se enquadrarem nesses limites de consumo, sugere-se o abandono.

29

Tabela 21. Caractersticas das bebidas alcolicas mais comuns. Bebida % de Quantidade Volume etanol GL de etanol para 30 g de (g) etanol
~ 6% (3-8) 6 g/100 ml x 625 ml 0,8 = 4,8 g 12 g/100 ml x 312,5 ml 0,8* = 9,6 g

Volume aproximado
~ 2 latas (350 x 2 = 700 ml) ou 1 garrafa (650 ml) ~ 2 taas de 150 ml ou 1 taa de 300 ml ~ 2 doses de 50 ml ou 3 doses de 30 ml

Cerveja

Vinho

~12% (5-13)

Usque, vodka, ~40% aguardente 50)

(30- 40 g/100 ml x 93,7 ml 0,8* = 32 g

5.5.Exerccio Fsico A prtica regular de exerccios fsicos (28,29) recomendada para todos os hipertensos, inclusive aqueles sob tratamento medicamentoso, porque reduz a presso arterial sistlica/diastlica em 6,9/4,9 mmHg (Tabela 22). Alm disso, o exerccio fsico pode reduzir o risco de doena arterial coronria, acidentes vasculares cerebrais e mortalidade geral (30). Antes de iniciarem programas regulares de exerccio fsico, os hipertensos devem ser submetidos a avaliao clnica especializada, exame pr-participao (para eventual ajuste da medicao) e recomendaes mdicas relacionadas aos exerccios. Hipertensos em estgio 3 (de acordo com a classificao preconizada pelas V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso) s devem iniciar o exerccio aps controle da presso arterial (31).

5.6.Abandono do Tabagismo O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado (32,33). Hipertensos podem usar com segurana terapias reposicionais com nicotina para abandono do tabagismo. Eventual descontrole de peso observado com a abolio do tabaco, embora transitrio e de pequeno impacto no risco cardiovascular, no deve ser negligenciado (33).

Densidade do etanol

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5.7.Controle do Estresse Psicoemocional Estudos experimentais demonstram elevao transitria da presso arterial em situaes de estresse, como o estresse mental, ou elevaes mais prolongadas, como nas tcnicas de privao do sono. Estudos mais recentes evidenciam o efeito do estresse psicoemocional na reatividade cardiovascular e da presso arterial (34), podendo contribuir para hipertenso arterial sustentada (35). Estudos com treinamento para controle do estresse emocional com diferentes tcnicas mostraram benefcios no controle (17) e na reduo da variabilidade da presso arterial, podendo ser utilizado como medida adicional na abordagem no-farmacolgica de pacientes hipertensos (36). Alm disso, a abordagem de aspectos piscoemocionais e psicossociais pode ser til na melhora da adeso do paciente a medidas teraputicas no-medicamentosas e medicamentosas.

Tabela 22. Recomendao de atividade fsica.

Recomendao populacional Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividades fsicas moderadas de forma contnua ou acumulada em pelo menos 5 dias da semana. Recomendao individual Fazer exerccios aerbicos (caminhada, corrida, ciclismo, dana, natao). Exercitar-se de 3 a 5 vezes por semana. Exercitar-se por, pelo menos, 30 minutos (para emagrecer, fazer 60 minutos). Realizar exerccio em intensidade moderada, estabelecida: a) pela respirao: sem ficar ofegante (conseguir falar frases compridas sem interrupo). b) pelo cansao subjetivo: sentir-se moderadamente cansado no exerccio. c) pela freqncia cardaca (FC) medida durante o exerccio (forma mais precisa), que deve se manter dentro da faixa de freqncia cardaca de treinamento (FC treino), cujo clculo feito da seguinte forma: FCtreino = (FCmxima FCrepouso) x % + FCrepouso, em que: FCmxima: deve ser preferencialmente estabelecida em um teste ergomtrico mximo. Na sua impossibilidade, podese usar a frmula: FCmxima = 220 idade, exceto em indivduos em uso de betabloqueadores e/ou inibidores de canais de clcio no-diidropiridnicos. FCrepouso: medida aps 5 minutos de repouso deitado. %: so utilizadas duas porcentagens, uma para o limite inferior e outra para o superior da faixa de treinamento. Assim, para sedentrios: 50% e 70%; para condicionados: 60% e 80%, respectivamente. Realizar tambm exerccios resistidos (musculao). No caso dos hipertensos, estes devem ser feitos com sobrecarga de at 50% a 60% de 1 repetio mxima (1 RM carga mxima que se consegue levantar uma nica vez) e o exerccio deve ser interrompido quando a velocidade de movimento diminuir (antes da fadiga concntrica)

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6.Tratamento Medicamentoso

6.1.Objetivos O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Assim, os anti-hipertensivos devem no s reduzir a presso arterial, mas tambm os eventos cardiovasculares fatais e no-fatais. O tratamento medicamentoso associado ao no-medicamentoso objetiva a reduo da presso arterial para valores inferiores a 140 mmHg de presso sistlica e 90 mmHg de presso diastlica, respeitando-se as caractersticas individuais, a presena de doenas ou condies associadas ou caractersticas peculiares e a qualidade de vida dos pacientes. Redues da presso arterial para nveis inferiores a 130/80 mmHg podem ser teis em situaes especficas, como em pacientes de alto risco cardiovascular, diabticos principalmente com microalbuminria, insuficincia cardaca, com comprometimento renale na preveno de acidente vascular cerebral.

6.2.Princpios Gerais do Tratamento Medicamentoso Os aspectos importantes na escolha do anti-hipertensivo so: Ser eficaz por via oral. Ser bem tolerado. Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, com preferncia para dose nica diria. Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente, pois quanto maior a dose, maiores sero as probabilidades de efeitos adversos. No ser obtido por meio de manipulao, pela inexistncia de informaes adequadas de controle de qualidade, bioequivalncia e/ou de interao qumica dos compostos.

32

Ser considerado em associao para os pacientes com hipertenso em estgios 2 e 3 que, na maioria das vezes, no respondem monoterapia.

Ser utilizado por um perodo mnimo de 4 semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose, substituio da monoterapia ou mudana das associaes em uso.

6.3.Escolha do Medicamento Qualquer medicamento dos grupos de anti-hipertensivos (Tabela 23), com exceo dos vasodilatadores de ao direta, pode ser utilizado para o controle da presso arterial em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertenso arterial em estgio 1 que no responderam s medidas no-medicamentosas . Para pacientes em estgios 2 e 3, pode-se considerar o uso de associaes fixas como terapia inicial. de medicamentos anti-hipertensivos

Tabela 23. Classes de anti-hipertensivos para uso clnico.

Diurticos Inibidores adrenrgicos Ao central agonistas alfa2 centrais Alfabloqueadores bloqueadores alfa-1-adrenrgicos Betabloqueadores bloqueadores beta-adrenrgicos Alfabloqueadores e Betabloqueadores Bloqueadores dos canais de clcio Inibidores da ECA Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II Vasodilatadores diretos

6.3.1. Diurticos O mecanismo de ao anti-hipertensiva dos diurticos relaciona-se inicialmente aos seus efeitos diurtico e natriurtico, com diminuio do volume extracelular. Posteriormente, aps cerca de 4 a 6 semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e h reduo persistente da resistncia vascular perifrica. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial, tendo sido comprovada sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade 33

cardiovasculares. Como anti-hipertensivos, so preferidos os diurticos tiazdicos e similares, em baixas doses. Os diurticos de ala so reservados para situaes de hipertenso associada insuficincia renal com taxa de filtrao glomerular abaixo de 30 ml/min/1,73 m2 e na insuficincia cardaca com reteno de volume. Os diurticos poupadores de potssio apresentam pequena eficcia diurtica, mas, quando associados aos tiazdicos e aos diurticos de ala, so teis na preveno e no tratamento de hipopotassemia. Seu uso em pacientes com reduo da funo renal poder acarretar hiperpotassemia.

Reaes adversas principais Hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, que pode induzir arritmias ventriculares, e hiperuricemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuzo da eficcia antihipertensiva. Os diurticos tambm podem provocar intolerncia glicose, alm de promoverem aumento de triglicrides, em geral dependente da dose. um evento transitrio e de importncia clnica ainda no comprovada, e o seu uso tem-se mostrado seguro e eficaz em pacientes portadores de diabetes melito.

6.3.2. Ao central Atuam estimulando os receptores alfa-2-adrenrgicos pr-sinpticos no sistema nervoso central, reduzindo o tnus simptico, como fazem a alfametildopa, a clonidina e o guanabenzo, e/ou os receptores imidazolidnicos, como a monoxidina e a rilmenidina. Seu efeito hipotensor como monoterapia , em geral, discreto. Entretanto, eles podem ser teis quando utilizados em associao com medicamentos de outros grupos, particularmente no caso de evidncia de hiperatividade simptica. A experincia favorvel em relao ao binmio mefeto recomenda a alfametildopa como agente de escolha para tratamento da hipertensa grvida, nica situao clnica em que esse medicamento pode ser utilizado como monoterapia. No interferem na resistncia perifrica insulina ou no perfil lipdico.

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Reaes adversas principais Decorrentes da ao central, como sonolncia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso postural e disfuno sexual. A freqncia um pouco menor com os inibidores de receptores imidazolidnicos. A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena freqncia, galactorria, anemia hemoltica e leso heptica. Ela contra-indicada na presena de disfuno heptica. No caso da clonidina, destaca-se a hipertenso rebote, quando da suspenso brusca da medicao, e a ocorrncia mais acentuada de boca seca.

6.3.3. Alfabloqueadores Apresentam efeito hipotensor discreto em longo prazo como

monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerncia medicamentosa, o que exige o uso de doses gradativamente crescentes. Tm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo lipdico e dos sintomas de pacientes com hipertrofia prosttica benigna.

Reaes adversas principais Hipotenso postural, mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta, palpitaes e, eventualmente, astenia. No estudo ALLHAT, a comparao entre o alfabloqueador doxazosina, freqentemente usado em hipertrofia prosttica benigna, com a clortalidona resultou em maior ocorrncia de eventos cardiovasculares no grupo doxazosina, especialmente de insuficincia cardaca congestiva, reforando a idia de que

alfabloqueadores no so frmacos de primeira escolha para o tratamento da hipertenso.

6.3.4. Betabloqueadores Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuio inicial do dbito cardaco, reduo da secreo de renina, readaptao dos barorreceptores e diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial. Entretanto, a reduo da morbidade e da 35

mortalidade cardiovasculares bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos. Estudos e metanlises recentes no tm apontado reduo de desfechos relevantes, principalmente acidente vascular cerebral, em pacientes com idade superior a 60 anos, situao em que o uso dessa classe de medicamentos seria reservado para situaes especiais, como coronariopatia, pacientes com disfuno diastlica, arritmias cardacas ou infarto do miocrdio prvio. Mostram-se igualmente teis em pacientes com tremor essencial, sndromes hipercinticas, cefalia de origem vascular e naqueles com hipertenso portal.

Reaes adversas principais Broncoespasmo, bradicardia excessiva (inferior a 50 bpm), distrbios da conduo atrioventricular, vasoconstrio perifrica, insnia, pesadelos, depresso psquica, astenia e disfuno sexual. Podem acarretar tambm intolerncia glicose, hipertrigliceridemia com elevao do LDL-c e reduo da frao HDL-c. Esse efeito est relacionado dose e seletividade, sendo quase inexistente com o uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos. A importncia clnica das alteraes lipdicas induzidas por betabloqueadores ainda no est comprovada. A suspenso brusca dos betabloqueadores pode provocar hiperatividade simptica, com hipertenso rebote e/ou manifestaes de isquemia miocrdica, sobretudo em hipertensos com presso arterial prvia muito elevada. Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados a pacientes com asma brnquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doena vascular de extremidade.

6.3.5 Bloqueadores dos canais de clcio A ao anti-hipertensiva decorre da reduo da resistncia vascular perifrica por diminuio da concentrao de clcio nas clulas musculares lisas vasculares. Apesar do mecanismo final comum, esse grupo dividido em trs subgrupos, com caractersticas qumicas e farmacolgicas diferentes: fenilalquilaminas, benzotiazepinas e diidropiridinas. So anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovasculares. Em 36

comparao com outros anti-hipertensivos, levam a menor reduo nas taxas de hospitalizao por insuficincia cardaca e infarto do miocrdio. Deve-se dar preferncia aos bloqueadores dos canais de clcio de ao de longa durao intrnseca ou por formulao galnica que permita uma liberao controlada. No so recomendados agentes de curta durao. Estudos recentes reafirmaram a eficcia, a tolerabilidade e a segurana do uso dessa classe de medicamentos no tratamento da hipertenso arterial. No estudo ASCOTT LLA, verificou-se interao favorvel entre o bloqueador de canal de clcio e a vastatina, provavelmente pelo sinergismo desses medicamentos na liberao de xido ntrico pela clula endotelial.

Reaes adversas principais Cefalia, tontura, rubor facial mais freqentes com diidropiridnicos de ao curta e edema de extremidades. Esses efeitos adversos so, em geral, dose-dependentes. Mais raramente, podem induzir hipertrofia gengival. Os diidropiridnicos de ao curta provocam importante estimulao simptica reflexa, sabidamente deletria para o sistema cardiovascular. Verapamil e diltiazem podem provocar depresso miocrdica e bloqueio atrioventricular. A obstipao intestinal observada, sobretudo, com verapamil.

6.3.6. Inibidores da ECA Agem fundamentalmente pela inibio da ECA, bloqueando a transformao da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos, embora outros fatores possam estar envolvidos neste mecanismo de ao. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial reduzindo a morbidade e a mortalidade cardiovasculares nos hipertensos, pacientes com insuficincia cardaca, pacientes com infarto agudo do miocrdio, em especial quando apresentam baixa frao de ejeo, pacientes de alto risco para doena aterosclertica, sendo tambm teis na preveno secundria do acidente vascular cerebral. Quando administrados em longo prazo, os inibidores da ECA retardam o declnio da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica ou de outras etiologias.

37

Reaes adversas principais Tosse seca, alterao do paladar e, mais raramente, reaes de hipersensibilidade com erupo cutnea e edema angioneurtico. Em indivduos com insuficincia renal crnica, podem eventualmente agravar a hiperpotassemia. Em pacientes com hipertenso renovascular bilateral ou unilateral associada a rim nico, podem promover reduo da filtrao glomerular com aumento dos nveis sricos de uria e creatinina. Seu uso em pacientes com funo renal reduzida pode causar aumento de at 30% dos nveis sricos de creatinina, mas, em longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor. Em associao a diurtico, a ao anti-hipertensiva dos inibidores da ECA magnificada, podendo ocorrer hipotenso postural. Seu uso contra-indicado na gravidez pelo risco de complicaes fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e freqentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade frtil.

6.3.7. Bloqueadores do receptor AT1 Antagonizam a ao da angiotensina II por meio do bloqueio especfico de seus receptores AT1. So eficazes no tratamento da hipertenso. Estudos recentes comprovam seu efeito benfico em insuficincia cardaca congestiva. No tratamento da hipertenso arterial, foram testados, basicamente, em populaes de alto risco cardiovascular ou com co-morbidades. So nefroprotetores no paciente diabtico tipo 2 com nefropatia estabelecida. Entretanto, contrariamente aos inibidores da ECA, no reduziram a mortalidade total nessa populao. Em hipertensos idosos com hipertrofia ventricular esquerda, foi demonstrado que a losartana diminui a mortalidade e a morbidade cardiovasculares de forma superior observada com o atenolol, especialmente acidente vascular cerebral. Em outro ensaio clnico comparando valsartana com anlodipino em hipertensos de alto risco, o desfecho primrio foi semelhante nos dois grupos, havendo excesso de infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral no grupo valsartana, com menor incidncia de diabetes melito nesse mesmo grupo. Mais recentemente, metanlise envolvendo 21 estudos clnicos randomizados (16 com inibidores da ECA e 5 com bloqueadores do receptor AT1) constatou reduo de eventos

coronarianos apenas com os inibidores da ECA. O tratamento com 38

bloqueadores do receptor AT1, assim como o uso de casos de diabetes melito do tipo 2. Os bloqueadores do receptor AT1 apresentam bom perfil de tolerabilidade.

Reaes adversas principais Tontura e, raramente, reao de hipersensibilidade cutnea (rash). As precaues para seu uso so semelhantes s descritas para os inibidores da ECA.

6.3.8. Vasodilatadores diretos Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com conseqente vasodilatao e reduo da resistncia vascular perifrica. Pela vasodilatao arterial direta, promovem reteno hdrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia. So utilizados Hidralazina e em associao so a dois diurticos dos e/ou

betabloqueadores.

minoxidil

principais

representantes desse grupo.

6.4.Esquemas Teraputicos

6.4.1.Monoterapia Os anti-hipertensivos preferenciais para a realizao do controle da presso arterial em monoterapia inicial so: diurticos; betabloqueadores; bloqueadores dos canais de clcio; inibidores da ECA; bloqueadores do receptor AT1. O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento como monoterapia deve basear-se em: a) capacidade do agente a ser escolhido de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares; b) perfil de segurana do medicamento (potencial de reaes adversas, interao medicamentosa e comodidade ao paciente); c) mecanismo fisiopatognico predominante; d) caractersticas individuais; e) doenas associadas; f) condies socioeconmicas do paciente.

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Posologia A dose deve ser ajustada at que se consiga reduo da presso arterial a um nvel considerado satisfatrio para cada paciente, mas inferior a 140/90 mmHg . Presso arterial mais baixa (inferior a 130/80 mmHg) deve ser considerada como meta para pacientes: a) de alto risco cardiovascular; b) diabticos ; c) com nefropatia, mesmo que em fase incipiente (taxa de filtrao glomerular > 90 ml/ min/1,73m2; d) em preveno primria e secundria de acidente vascular cerebral. Se o objetivo teraputico no for conseguido com a monoterapia inicial, trs condutas so possveis: a) se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reao adversa, recomenda-se aumentar a dose do medicamento em uso ou associar anti-hipertensivo de outro grupo teraputico; b) quando no se obtiver efeito teraputico na dose mxima preconizada, ou se surgirem eventos adversos, recomenda-se a substituio do anti-hipertensivo utilizado como monoterapia; c) se ainda assim a resposta for inadequada, devem-se associar dois ou mais medicamentos (Figura 6).

Figura 6. Fluxograma para o tratamento da hipertenso arterial.

6.4.2.Teraputica anti-hipertensiva combinada Com base em evidncias de estudos recentes mostrando que, em cerca de 2/3 dos casos, a monoterapia no foi suficiente para atingir as redues de presso previstas, e diante da necessidade de controle mais 40

rigoroso da presso arterial, h clara tendncia atual para a introduo mais precoce de teraputica combinada de anti-hipertensivos como primeira medida medicamentosa, principalmente para pacientes com hipertenso em estgios 2 e 3. O esquema anti-hipertensivo institudo deve manter a qualidade de vida do paciente, de modo a estimular a adeso s recomendaes prescritas. Aps longo perodo de controle da presso, pode ser tentada, criteriosamente, a reduo progressiva das doses dos medicamentos em uso. As associaes de anti-hipertensivos devem seguir a lgica de no combinar medicamentos com mecanismos de ao similares, com exceo da combinao de diurticos tiazdicos e de ala com poupadores de potssio. Tais associaes de anti-hipertensivos podem ser feitas por meio de medicamentos em separado ou por associaes em doses fixas. Associaes reconhecidas como eficazes: diurticos e diurticos de diferentes mecanismos de ao; medicamentos de ao central e diurticos; betabloqueadores e diurticos; bloqueadores do receptor AT1 e diurticos; inibidores da ECA e diurticos; bloqueadores dos canais de clcio e betabloqueadores;

bloqueadores dos canais de clcio e inibidores da ECA; bloqueadores dos canais de clcio e bloqueadores do receptor AT1. As associaes assinaladas tambm esto disponveis no mercado em doses fixas. Seu emprego, desde que seja criterioso, pode ser til por simplificar o esquema posolgico, reduzindo o nmero de comprimidos administrados e, assim, estimulando a adeso ao tratamento. Na hipertenso resistente dupla terapia, podem ser prescritos trs ou mais medicamentos. Nessa situao, o uso de diurticos fundamental. Em casos ainda mais resistentes, a adio de minoxidil ao esquema teraputico tem-se mostrado til. Por outro lado, existem evidncias de que, para hipertensos com presso arterial controlada, a associao de cido acetilsaliclico em baixas doses diminui a ocorrncia de complicaes cardiovasculares, desde que no haja contra-indicao, especialmente na preveno secundria de eventos cardiovasculares.

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6.5.Complicaes Hipertensivas Agudas Presso arterial muito elevada, acompanhada de sintomas, caracteriza uma complicao hipertensiva aguda e requer avaliao clnica adequada, incluindo exame fsico detalhado e exame de fundo de olho.

6.5.1.Urgncias hipertensivas H elevao importante da presso arterial, em geral presso arterial diastlica > 120 mmHg, com condio clnica estvel, sem comprometimento de rgos-alvo. A presso arterial dever ser reduzida em pelo menos 24 horas, em geral com medicamentos por via oral (Tabela 24).

Tabela 24. Medicamentos indicados para uso oral nas urgncias hipertensivas. Medicamentos
Nifedipino

Dose
10-20 mg VO

Ao Incio
5-15 min

Durao
3-5 h

Efeitos adversos e precaues

Reduo presso, Cuidados idosos abrupta da hipotenso; especiais em

Captopril

6,25-25 mg 15-30 VO (repetir min em 1 h se necessrio)

6-8 h

Hipotenso, hiperpotassemia, insuficincia renal, estenose bilateral de artria renal ou rim nico com estenose de artria renal Hipotenso postural, sonolncia, boca seca

Clonidina

0,1-0,2 VO h/h

mg 30-60 min

6-85 h

Embora a administrao sublingual de nifedipina de ao rpida tenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos adversos graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de reduo da presso arterial, quando intensa, pode ocasionar acidentes vasculares; o risco de importante estimulao simptica secundria e a existncia de alternativas eficazes e mais bem toleradas tornam o uso da nifedipina de curta durao (cpsulas) no recomendvel nessa situao.

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6.5.2.Emergncias hipertensivas Condio em que h elevao crtica da presso arterial com quadro clnico grave, progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte, exigindo imediata reduo da presso arterial com agentes por via parenteral (Tabela 25). Resultam de elevao abrupta da presso arterial, com perda da autoregulao do fluxo cerebral e evidncias de leso vascular, com quadro clnico de encefalopatia hipertensiva, leses hemorrgicas dos vasos da retina e papiledema. Habitualmente, apresentam-se com presso arterial muito elevada em pacientes com hipertenso crnica ou menos elevada em pacientes com doena aguda, como em eclmpsia, glomerulonefrite aguda, e em uso de drogas ilcitas, como cocana. Emergncias hipertensivas podem tambm cursar com presso arterial muito elevada, acompanhada de sinais que indicam leses em rgos-alvo em progresso, tais como acidente vascular cerebral, edema pulmonar agudo, sndromes isqumicas miocrdicas agudas (infarto agudo do miocrdio, crises repetidas de angina) e disseco aguda da aorta. Nesses casos, h risco iminente vida ou de leso orgnica grave. Depois de obtida a reduo imediata da presso arterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno e interromper a medicao parenteral. A hidralazina contra-indicada nos casos de sndromes isqumicas miocrdicas agudas e de disseco aguda de aorta por induzir ativao simptica, com taquicardia e aumento da presso de pulso. Em tais situaes, indica-se o uso de betabloqueadores e de nitroglicerina.

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Tabela 25. Medicamentos para uso parenteral nas emergncias hipertensivas. Medicamentos
Nitroprussiato de sdio

Dose Incio
0,25-10 mg/kg/mi n EV

Ao Durao
1-2 min Imediato

Efeitos adversos
Nuseas, vmitos, intoxicao por cianeto. Cuidado na insuficincia renal e heptica e na presso intracraniana alta. Hipotenso grave Cefalia, taquicardia, taquifilaxia, flushing, metahemoglobinemia Taquicardia, cefalia, vmitos. Piora da angina e do infarto. Cuidado com presso intracraniana elevada Bradicardia, bloqueio atrioventricular avanado, insuficincia cardaca, broncoespasmo Hipopotassemia

Indicaes
Maioria das emergncias hipertensivas

Nitroglicerina

5-100 mg/min EV

2-5 min

3-5 min

Insuficincia coronariana

Hidralazina

10-20 mg EV ou 10-40 mg IM 6/6 h

10-30 min

3-12 h

Eclmpsia

Metoprolol

5 mg EV (repetir 10/10 min, s/n) at 20 mg 20-60 mg (repetir aps 30 min)

5-10 min

3-4 h

Insuficincia coronariana, Disseco de aorta

Furosemida

2-5 min

30-60 min

Insuficincia ventricular esquerda. Situaes de hipervolemia

Na fase aguda de acidente vascular cerebral, a reduo da presso arterial deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se redues bruscas e excessivas. Embora se saiba que a reduo da presso arterial, nessas condies, deva ser feita de forma gradual e no abrupta, no h consenso para se estabelecer a presso arterial ideal. comum, ainda, a ocorrncia de situaes de estresse psicolgico agudo e de sndrome do pnico associadas presso arterial elevada, 44

no caracterizando complicaes hipertensivas agudas. Recomenda-se teraputica do estresse psicolgico e tratamento ambulatorial da hipertenso arterial.

6.6.Adeso ao Tratamento A adeso ao tratamento pode ser definida como o grau de coincidncia entre a prescrio e o comportamento do paciente. Os principais determinantes da no-adeso ao tratamento so: Falta de conhecimento do paciente sobre a doena ou de motivao para tratar uma doena assintomtica e crnica. Baixo nvel socioeconmico, aspectos culturais e crenas erradas adquiridas em experincias com a doena no contexto familiar e baixa auto-estima. Relacionamento inadequado com a equipe de sade. Tempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcao de consultas, falta de contato com os faltosos e com aqueles que deixam o servio. Custo elevado dos medicamentos e ocorrncia de efeitos indesejveis. Interferncia na qualidade de vida aps o incio do tratamento.

Os percentuais de controle de presso arterial so muito baixos, apesar das evidncias de que o tratamento anti-hipertensivo eficaz em diminuir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares, em razo da baixa adeso ao tratamento. Estudos isolados apontam controle de 20% a 40%. A taxa de abandono, grau mais elevado de falta de adeso, crescente conforme o tempo decorrido aps o incio da teraputica. Neste contexto, diversas sugestes podem melhorar a adeso s prescries para os hipertensos: Educao em sade, com especial enfoque nos conceitos de hipertenso e suas caractersticas. Orientaes sobre os benefcios dos tratamentos, incluindo mudanas de estilo de vida.

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Informaes detalhadas e compreensveis pelos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes posolgicos com o passar do tempo.

Cuidados

atenes

particularizadas

de

conformidade

com

as

necessidades. Atendimento mdico facilitado, sobretudo no que se refere ao

agendamento de consultas.

A relao mdicopaciente deve ser a base de sustentao para o sucesso do tratamento anti-hipertensivo. A participao de vrios profissionais da rea da sade, com uma abordagem multidisciplinar ao hipertenso pode facilitar a adeso ao tratamento e, conseqentemente, aumentar o controle.

7.SITUAES ESPECIAIS

7.1. Afrodescendente e Miscigenados Os afrodescendentes apresentam maior prevalncia e gravidade da hipertenso relacionadas a fatores tnicos e/ou socioeconmicos. Os miscigenados, predominantes em nosso pas, podem diferir dos

afrodescendentes quanto s caractersticas da hipertenso. Como no h evidncias de ao diferenciada dos medicamentos anti-hipertensivos em nossa populao, a escolha do anti-hipertensivo deve ser norteada pela presena de co-morbidades e eficcia em atingir as metas.

7.2. Idosos Estima-se que pelo menos 60% dos idosos brasileiros, indivduos com 60 anos ou mais, so hipertensos. A maioria apresenta elevao isolada ou predominante da presso sistlica, aumentando a presso de pulso, que mostra forte relao com eventos cardiovasculares. A prevalncia de outros fatores de risco, como a sndrome metablica, tambm aumenta com a idade, elevando ainda mais o risco cardiovascular. O objetivo do tratamento a 46

reduo gradual da presso arterial para valores abaixo de 140/90 mmHg. Em pacientes com valores muito elevados de presso sistlica, podem ser mantidos inicialmente nveis de at 160 mmHg. No est bem estabelecido o nvel mnimo tolervel da presso diastlica, mas estudos sugerem que reduo abaixo de 65 mmHg identifica o grupo de pior prognstico. O tratamento no-medicamentoso recomendado para os idosos . Quando o tratamento medicamentoso for necessrio, a dose inicial deve ser mais baixa, e o incremento de doses ou a associao de novos medicamentos deve ser feito com mais cuidado, especialmente em idosos frgeis. Grande parte dos idosos tem outros fatores de risco, leso de rgo-alvo ou doena cardiovascular associada, fatores que devem nortear a escolha do antihipertensivo inicial. A maioria, porm, necessita de terapia combinada, principalmente para o controle adequado da presso sistlica. Estudos controlados demonstraram melhora da morbidade e da mortalidade com diferentes agentes: diurticos tiazdicos, betabloqueadores em combinao, bloqueadores de canais de clcio de ao longa, inibidores da ECA e bloqueadores do receptor AT1. Evidncias sugerem que o tratamento da hipertenso no idoso reduz a incidncia de dficit cognitivo e demncia.

7.3. Crianas e Adolescentes A medida da presso arterial deve ser avaliada em toda consulta mdica a partir de 3 anos de idade e, nas crianas abaixo dessa idade, quando houver antecedentes ou condies clnicas de risco, tais como prematuridade e nefropatia Quanto mais altos forem os valores da presso arterial e mais

jovem o paciente, maior a possibilidade da hipertenso arterial ser secundria, com maior prevalncia das causas renais. A ingesto de lcool, o tabagismo, o uso de drogas ilcitas e a utilizao de hormnios esterides, hormnio do crescimento, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados possveis causas de hipertenso. O objetivo do tratamento atingir valores de presso arterial sistlica e diastlica abaixo do percentil 95 para sexo, altura e faixa etria na hipertenso arterial no complicada, e abaixo do percentil 90 na hipertenso complicada por co-morbidades. Na hipertenso primria, o tratamento no-medicamentoso 47

 obrigatrio a partir do percentil 90 de presso arterial sistlica ou presso arterial diastlica. O emprego de anti-hipertensivos deve ser considerado nos que no respondem ao tratamento no-medicamentoso, naqueles com evidncia de leso em rgos-alvo ou fatores de risco conhecidos, como tabagismo e dislipidemia, e na hipertenso sintomtica ou hipertenso secundria. No h estudos em longo prazo sobre o uso de anti-hipertensivos na infncia ou na adolescncia. A escolha dos medicamentos obedece aos critrios utilizados para adultos. A utilizao de inibidores da ECA ou de bloqueadores do receptor AT1 deve ser evitada em adolescentes do sexo feminino, exceto quando houver indicao absoluta, em razo da possibilidade de gravidez.

7.4.Anticoncepcionais Orais e Terapia de Reposio Estrognica A hipertenso duas a trs vezes mais comum em usurias de anticoncepcionais orais, especialmente entre as que possuem mais de 35 anos e obesas. Em mulheres hipertensas com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral est contra-indicado. Deve tambm ser evitado em portadoras de sndrome metablica pelo aumento potencial do risco cardiovascular. O aparecimento de hipertenso arterial durante o uso de anticoncepcional oral impe a interrupo imediata da medicao, o que, em geral, normaliza a presso arterial em alguns meses. Outro mtodo contraceptivo indesejada. A reposio estrognica aps a menopausa no est contra-indicada para mulheres hipertensas, pois tem pouca interferncia sobre a presso arterial. A via transdrmica parece ser a melhor opo. Em mulheres de alto risco cardiovascular, a reposio hormonal contra-indicada. Como um pequeno nmero de mulheres apresenta elevao da presso arterial, h necessidade de avaliao peridica da presso aps o incio da reposio. Por causa do aumento de risco de eventos coronarianos, cerebrovasculares e tromboembolismo venoso, a terapia de reposio hormonal no deve ser utilizada com o intuito de promover proteo cardiovascular. dever ser rapidamente institudo para evitar gravidez

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7.5.Gravidez Considera-se hipertenso na gravidez quando o nvel da presso arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, sendo a presso diastlica identificada na fase V de Korotkoff. Duas formas de hipertenso podem complicar a gravidez: hipertenso preexistente (crnica) e hipertenso induzida pela gravidez (pr-eclmpsia/eclmpsia), podendo ocorrer isoladamente ou de forma associada. Hipertenso arterial crnica Corresponde a hipertenso de qualquer etiologia, presente antes da gravidez ou diagnosticada at a vigsima semana da gestao. As mulheres com presso arterial superior a 159/99 mmHg devem receber tratamento medicamentoso. Gestantes com presso arterial inferior a 159/99 mmHg e/ou portadoras de diabetes melito, obesidade, gravidez gemelar, nulparas, idade superior a 40 anos e antecedentes pessoais ou familiares de pr-eclmpsia merecem avaliao peridica em razo da possibilidade de rpida elevao da presso ou surgimento de proteinria e podem receber tratamento

medicamentoso com valores mais baixos, entre 120/80 e 159/99 mmHg, visando proteo materno-fetal. Pacientes sob anti-hipertensivos podem ter a medicao reduzida ou suspensa em virtude da hipotenso. A alfametildopa a droga preferida por ser a mais bem estudada e no haver evidncia de efeitos deletrios para o feto. Opes aditivas ou alternativas incluem betabloqueadores, que podem estar associados a crescimento fetal restrito, outros bloqueadores adrenrgicos, bloqueadores de canais de clcio e diurticos. Os inibidores da ECA e os bloqueadores do receptor AT1 so contra-indicados durante a gravidez. Pr-eclmpsia/eclmpsia A pr-eclmpsia/eclmpsia ocorre geralmente aps 20 semanas de gestao. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de hipertenso e proteinria. A interrupo da gestao o tratamento definitivo na preclmpsia e deve ser considerado em todos os casos com maturidade pulmonar fetal assegurada. Se no houver maturidade pulmonar fetal pode-se tentar prolongar a gravidez, mas a interrupo deve ser indicada se houver 49

deteriorao materna ou fetal. A hipertenso arterial grave freqentemente tratada com hidralazina endovenosa. O nifedipino tem sido tambm utilizado, entretanto, sua associao com o sulfato de magnsio, droga de escolha no tratamento e, possivelmente, na preveno da convulso eclmptica, pode provocar queda sbita e intensa da presso arterial. Em raras circunstncias, o nitroprussiato de sdio pode ser utilizado se a hidralazina e o nifedipino no forem efetivos. O cido acetilsaliclico em baixas doses tem pequeno efeito na preveno da pr-eclmpsia, enquanto a suplementao oral de clcio em pacientes de alto risco e com baixa ingesto de clcio parece reduzir a incidncia de pr-eclmpsia.

7.6.Sndrome Metablica e Obesidade Sndrome Metablica a condio representada por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados obesidade central e resistncia insulina, aumentando a mortalidade geral em 1,5 vez e a cardiovascular em 2,5 vezes. necessria a presena de pelo menos trs dos 5 componentes citados abaixo para firmar o diagnstico: Circunferncia abdominal > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres. Triglicrides 150 mg/dl. HDL-Colesterol <40 mg/dl em homens e <50 mg/dl em mulheres. Presso arterial 130 mmHg ou 85 mmHg. Glicemia de jejum 110 mg/dl.

Reduo do peso corporal superior a 5% do valor inicial e incremento da atividade fsica atuam favoravelmente sobre todos os elementos dessa sndrome. No tratamento medicamentoso da obesidade, o orlistat melhora o perfil metablico e no interfere na presso arterial. A sibutramina, embora possa elevar a presso arterial e a freqncia cardaca, tem-se mostrado um agente seguro para o tratamento da obesidade em hipertensos tratados. Derivados anfetamnicos esto contra-indicados em hipertensos. O tratamento da hipertenso arterial em indivduos obesos deve priorizar o uso dos inibidores da ECA (por aumentarem a sensibilidade insulina), dos bloqueadores dos 50

receptores AT1 e dos bloqueadores dos canais de clcio, neutros quanto aos efeitos metablicos. Diurticos tiazdicos podem ser utilizados em doses baixas isoladamente ou em combinao com bloqueadores do SRAA.

7.7.Diabetes melito A freqente associao entre hipertenso arterial e diabetes tem como conseqncia grande aumento no risco cardiovascular. Em pacientes com diabetes tipo 1, existe evidente relao entre hipertenso e desenvolvimento da nefropatia diabtica, enquanto no diabetes tipo 2, a hipertenso arterial faz parte da sndrome metablica. O tratamento da hipertenso arterial importante nos pacientes diabticos, tanto para a preveno da doena cardiovascular quanto para minimizar a progresso da doena renal e da retinopatia diabtica. Recomenda-se que a presso arterial seja reduzida a valores inferiores a 130/80 mmHg 157 e a 125/75 mmHg, se houver proteinria > 1 g/24h, por serem pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares. Todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados em pacientes diabticos; na maioria das vezes, dois ou trs deles precisam ser associados para que se atinjam os objetivos. O uso de associaes de medicamentos j no incio do tratamento pode ser til para reduzir de forma mais eficiente os nveis de presso arterial em menor perodo de tempo. Os diurticos devem ser utilizados em baixas doses. Os betabloqueadores em hipertensos aumentam o risco de desenvolvimento de diabetes. Esses agentes devem ser utilizados quando houver indicao especfica, como na doena arterial coronariana. Existem vantagens na incluso de inibidores da ECA ou de bloqueadores dos receptores AT1 no esquema teraputico, tanto para prevenir o aparecimento da microalbuminria como para impedir a progresso da doena renal e cardiovascular. Na vigncia de microalbuminria ou proteinria, o bloqueio do SRAA comprovadamente a medida mais eficiente para deter a progresso da doena renal. A reduo da excreo de protenas crucial para a proteo renal e requer o controle rgido da presso arterial e a utilizao de doses mximas dos bloqueadores do SRAA, algumas vezes em combinao, para obteno do mximo efeito antiproteinrico, mesmo em pacientes normotensos ou com presso arterial controlada.

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7.8.Dislipidemias Nveis elevados de colesterol, juntamente com hipertenso arterial, representam mais que 50% do risco atribuvel para doena coronria. Indivduos hipertensos beneficiam-se de forma incontestvel da diminuio do colesterol, e as intervenes teraputicas para reduzir conjuntamente a hipertenso arterial e o colesterol so capazes de diminuir a morbidade e a mortalidade em diversas condies de risco. Inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores AT1, bloqueadores dos canais de clcio e diurticos em doses baixas no interferem na lipemia. Os betabloqueadores podem aumentar temporariamente os nveis de triglicrides e reduzir o HDL-c. O tratamento das dislipidemias tem como prioridade a diminuio do LDL-c, e as metas de HDL-c e triglicrides so secundrias, com exceo dos indivduos com

hipertrigliceridemia grave, em que ocorre risco de pancreatite aguda. O uso de hipolipemiantes, especialmente de vastatinas, demonstrou grande benefcio sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares, independentemente da presena de hipertenso arterial, sndrome metablica, diabetes ou doena aterosclertica. Associaes com outros hipolipemiantes, como ezetimiba ou cido nicotnico, podem ser necessrias para obteno das metas, com menores doses de vastatinas em caso de efeitos colaterais. O benefcio da reduo do LDL-c ser tanto maior quanto maior for o risco absoluto de eventos coronrios. A estratificao do risco dever ser feita com base na presena ou no de doena aterosclertica, de diabetes e no risco absoluto de eventos coronrios em dez anos calculado pelos escores de risco de Framingham. O diagnstico, as metas lipdicas e o tratamento da dislipidemia em pacientes hipertensos assemelham-se em tudo aos dos no-hipertensos. As metas propostas segundo as I Diretrizes Brasileiras de Sndrome Metablica esto na tabela 26. Na impossibilidade de atingir as metas, recomenda-se reduo de pelo menos 30% a 40% do LDL-c dos nveis basais. Os fibratos e o cido nicotnico tm importante papel na dislipidemia da sndrome metablica, melhorando o perfil aterognico. Nos pacientes com concentraes de triglicrides > 200 mg/dl, importante calcular o colesterol no-HDL (colesterol total HDL-c). Este parmetro reflete o colesterol carregado pelas 52

lipoprotenas aterognicas, englobando o LDL-c, o VLDL-c e os seus remanescentes. Os valores a serem atingidos so 30 mg/dl acima da meta do LDL-c para cada nvel de risco. Devemos enfatizar que nos portadores de diabetes melito, deve ser obtido o controle glicmico antes de agir sobre os valores de triglicrides e HDL-c.

Tabela 26. Metas lipdicas propostas para a preveno da doena aterosclertica Baixo Mdio Alto risco Risco muito alto risco risco
< 10% em 10 anos 10%-20% em 10 anos 20% em 10 anos, ou diabetes ou aterosclerose clnica Aterosclerose clnica associada a: diabetes melito, tabagismo persistente, HDL-c baixo, triglicrides elevados, colesterol no-HDL-c alto, sndromes coronrias agudas < 70 > 40 (> 45 se diabetes melito) < 150

LDL-c (mg/dl) HDL-c (mg/dl) Triglicrides (mg/dl)

< 160 > 40 < 150

< 130 (< 100) > 40 < 150

< 100 > 40 (> 45 se diabetes melito) < 150

7.9.Acidente Vascular Cerebral Preveno primria e secundria A relao entre hipertenso arterial e acidente vascular cerebral ainda maior do que aquela observada no infarto do miocrdio. O tratamento da hipertenso arterial, inclusive da hipertenso sistlica isolada, eficaz para a reduo do risco de acidente vascular cerebral. A utilizao de diurticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio e inibidores da ECA benfica na preveno primria do acidente vascular cerebral. Em pacientes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda que receberam losartana (bloqueadores do receptor AT1), observou-se reduo maior do risco de

Valor tolerado (recomenda-se LDL-c < 130 no grupo de baixo risco, de acordo com as III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose) Valor opcional baseado na atualizao do Adult Treatment Panel III.

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acidente vascular cerebral do que os que receberam atenolol (betabloqueador). Em hipertensos ou normotensos que sofreram acidente vascular cerebral ou ataque isqumico transitrio, a utilizao de um inibidor da ECA (perindoprila) associado a um diurtico (indapamida) foi capaz de reduzir novos acidentes vasculares cerebrais. Houve superioridade do eprosartan, bloqueador do receptor AT1, quando comparado com nitrendipina, bloqueador de canal de clcio, para a preveno secundria de acidente vascular cerebral. Fase aguda do acidente vascular cerebral isqumico A elevao da presso arterial observada na fase aguda do acidente vascular cerebral isqumico freqente e transitria, mesmo em pacientes previamente normotensos, podendo ser observado um declnio dos nveis de presso arterial, sem interveno medicamentosa, durante os primeiros dias aps o evento. Na fase aguda do acidente vascular cerebral isqumico, pode haver um importante comprometimento da auto-regulao cerebral, tornando o fluxo sangneo dependente da presso de perfuso cerebral e extremamente sensvel a alteraes da presso arterial, principalmente na rea de penumbra. Reduo excessiva da presso arterial diastlica (> 25%), espontnea ou por meio de interveno medicamentosa, tambm pode estar associada com um prognstico neurolgico desfavorvel. Valores de presso sistlica

excessivamente baixos ou elevados esto associados a pior prognstico, representando uma curva em U, na qual os nveis sistlicos entre 150 mmHg e 180 mmHg parecem estar associados a melhor prognstico. No evento agudo isqumico cerebral, no devem ser administrados anti-hipertensivos, a no ser em condies clnicas especficas (isquemia miocrdica, insuficincia renal e cardaca ou disseco de aorta) ou na presena de nveis de presso arterial extremamente elevados (presso sistlica maior que 220 mmHg e diastlica maior que 120 mmHg), obtidos por medidas repetidas da presso arterial. A presso arterial deve ser mantida em torno de 180/100 mmHg nos pacientes com hipertenso arterial prvia e entre 160-180/90-100 mmHg nos pacientes no-hipertensos. Pacientes submetidos tromblise devem manter a presso arterial abaixo de 180/110 mmHg. 7.10.Hematoma Cerebral Nveis de presso arterial sistlica > 160 mmHg foram relacionados com a expanso do hematoma. A reduo da presso arterial mdia abaixo 54

de 130 mmHg e a manuteno acima de 90 mmHg na fase aguda do hematoma intraparenquimatoso visam reduzir o risco de ressangramento.

7.11.Cardiopatia Isqumica Em hipertensos com doena arterial coronria, objetiva-se o controle gradual da presso arterial at atingir nveis inferiores a 140/90 mmHg. fundamental o controle de outros fatores de risco, bem como o uso de cido acetilsaliclico. Os betabloqueadores so os mais indicados por sua ao antiisqumica. Os bloqueadores dos canais de clcio, exceto os de ao rpida, podem ser utilizados como recurso alternativo. Agentes hipotensores que aumentam a freqncia cardaca, como a hidralazina, devem ser evitados. Em portadores de doena arterial coronariana, foi demonstrada reduo de eventos com o uso do inibidor da ECA ramipril, mesmo sem hipertenso arterial. Nos pacientes que j sofreram infarto agudo do miocrdio, devem ser utilizados um betabloqueador sem atividade simpaticomimtica intrnseca e um inibidor da ECA. No infarto agudo do miocrdio sem onda Q com funo sistlica preservada, podem ser utilizados diltiazem ou verapamil.

7.12.Insuficincia Cardaca A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, com ou sem isquemia coronria, contribuindo para o desenvolvimento de insuficincia cardaca, com funo sistlica preservada ou no. fundamental o tratamento adequado da hipertenso prevenindo a insuficincia cardaca, uma vez que, mesmo com a evoluo do tratamento, a insuficincia cardaca ainda tem alta morbimortalidade. Em pacientes com 65 anos ou mais, a insuficincia cardaca a primeira causa de internao, segundo o DATASUS. Medidas no-medicamentosas so muito importantes, como a restrio de sal e, em alguns casos, de gua, alm da prtica de atividade fsica supervisionada. Os diurticos devem ser usados para o controle da hipertenso ou para evitar a reteno hdrica, nem sempre sendo necessrio o uso de diurtico de ala, salvo em pacientes com insuficincia renal. Em presena de disfuno sistlica, os inibidores da ECA devem ser utilizados em doses plenas, mesmo 55

que a presso arterial esteja controlada, pois diminuem a morbidade e a mortalidade. Bloqueadores do receptor AT1 podem ser utilizados tambm em doses plenas como alternativa aos inibidores da ECA. O betabloqueador carvedilol, associado ao inibidor da ECA, mostrou-se benfico no tratamento da insuficincia cardaca, reduzindo a mortalidade, em pacientes de diferentes classes funcionais. Benefcios semelhantes foram demonstrados com o uso de metoprolol e bisoprolol, mas no com bucindolol. Entre os bloqueadores dos canais de clcio, para controle da angina de peito ou da hipertenso arterial, em pacientes com insuficincia cardaca, apenas o anlodipino ou o felodipino pode ser adicionado com segurana. A adio de um antagonista da aldosterona, espironolactona ou eplerenona, demonstrou reduo significativa de mortalidade em insuficincia cardaca avanada. Seu uso, porm, pode estar associado a maior incidncia de hiperpotassemia. 7.13.Hipertrofia do Ventrculo Esquerdo A hipertrofia ventricular esquerda pode se associar hipertenso arterial e um indicador independente de risco cardiovascular. O tratamento medicamentoso imperativo, devendo-se tambm recomendar a restrio de sdio e o controle do peso. Todos os anti-hipertensivos, exceo dos vasodilatadores de ao direta, reduzem a hipertrofia ventricular esquerda, sendo os bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona

considerados os mais eficazes. Evidncias sugerem que a regresso da hipertrofia ventricular esquerda est associada diminuio da morbidade cardiovascular. Em pacientes diabticos, a reduo da glicemia pode se associar regresso da hipertrofia ventricular esquerda.

8. HIPERTENSO ARTERIAL SECUNDRIA A hipertenso arterial secundria apresenta causa identificvel, passvel ou no de correo. Sua prevalncia, em torno de 3% a 10%, depende da experincia de quem investiga e dos recursos diagnsticos disponveis. As situaes em que se deve investigar a possibilidade de hipertenso arterial secundria esto na tabela 29. Entretanto, antes de se prosseguir na investigao, deve-se fazer o diagnstico diferencial com as seguintes possibilidades: medida inadequada da presso arterial; hipertenso 56

do avental branco; tratamento inadequado; no-adeso ao tratamento; progresso da doena; presena de co-morbidades; interao com

medicamentos.

8.1. Hiperaldosteronismo Primrio Caracteriza-se por produo aumentada de aldosterona pela supra-renal, originada por hiperplasia da glndula, adenoma, carcinoma ou por formas genticas. A prevalncia nos hipertensos varia de 3% a 22%, sendo mais alta nos hipertensos de difcil controle. Em geral, os pacientes tm hipertenso arterial estgio 2 ou 3, podendo ser refratria ao tratamento. Atualmente, sabe-se que a prevalncia de hipopotassemia no

hiperaldosteronismo primrio varia de 9% a 37% dos casos. A abordagem do hiperaldosteronismo primrio inclui quatro etapas principais:

rastreamento, confirmao do diagnstico, diagnstico diferencial entre hiperplasia e adenoma e tratamento (Figura 7). O rastreamento deve ser realizado em todo hipertenso com hipocalemia espontnea ou provocada por diurticos, em hipertensos resistentes aos tratamentos habituais e em hipertensos com tumor adrenal pela determinao da relao aldosterona srica/atividade de renina plasmtica (A/R). Relao A/R > 30 ng/dl/ng, com aldosterona srica superior a 15 ng/dl, achado considerado positivo e sugestivo de hiperaldosteronismo primrio. Paciente com rastreamento positivo para hiperaldosteronismo primrio deve ter este diagnstico confirmado pela determinao de aldosterona aps sobrecarga de sal realizada pela administrao endovenosa de soro fisiolgico (2 l em 4 horas) ou pela administrao via oral, durante quatro dias, de acetato de fludrocortisona (0,1 mg 6/6 horas), alm de dieta rica em sal. Pacientes com concentraes de aldosterona > 5 ng/dl e > 6 ng/dl, aps o final do primeiro e do segundo testes, respectivamente, tm o diagnstico de hiperaldosteronismo primrio confirmado. O terceiro passo no diagnstico do hiperaldosteronismo primrio fazer a diferenciao entre hiperplasia e adenoma, essencial para o tratamento adequado dessas duas condies. Isso pode ser feito a partir de dados clnicos, laboratoriais, radiolgicos e, finalmente, da determinao da 57

aldosterona nas veias adrenais por cateterismo das adrenais, que indica se existe lateralizao na produo de aldosterona ou se ela bilateral. Do ponto de vista clnico e laboratorial, pacientes portadores de adenoma so, em geral, mais jovens, tm hipocalemia mais acentuada e concentraes mais elevadas de aldosterona (> 25 ng/dl). A investigao radiogrfica do hiperaldosteronismo primrio tem o objetivo de indicar a presena ou a ausncia de tumor. Deve ser feita pela tomografia computatorizada ou pela ressonncia magntica das adrenais. Entretanto, cerca de 20% dos adenomas so tumores menores que um centmetro e podem no ser visualizados. Figura 7. Fluxograma para investigao de hiperaldosteronismo primrio (A/R = relao aldosterona/atividade renina plasmtica).

8.2. Feocromocitoma So tumores neuroendcrinos da medula adrenal ou de paragnglios extraadrenais (paragangliomas), com prevalncia de 0,1% a 0,6%. O tumor pode se apresentar como espordico ou associado a sndromes genticas familiares (20% dos casos), em que predominam a de Von-Hippel-Lindau, neoplasia endcrina mltipla tipo 2A e 2B, neurofibromatose tipo 1 e 58

paragangliomas, com pelo menos seis genes de suscetibilidade (RET, VHL, NF1, SDHB, SDHD e SDHC). Geralmente, o tumor adrenal unilateral, mas pode ser bilateral (sndromes familiares), mltiplo e extraadrenal, benigno ou maligno (5% a 26% dos casos). A hipertenso paroxstica (30% dos casos) ou sustentada (50% a 60% dos casos) e os paroxismos so acompanhados principalmente de cefalia (60% a 90%), sudorese (55% a 75%) e palpitaes (50% a 70%). O diagnstico baseado na dosagem de catecolaminas plasmticas ou de seus metablitos no sangue e na urina (Tabela 27) e na identificao de mutaes nos genes envolvidos. No Brasil, no se dispe de dosagem srica de metanefrina no sangue, mas pode-se faz-la na urina.

Tabela 27. Percentuais de sensibilidade e especificidade com os respectivos intervalos de confiana dos testes bioqumicos para diagnstico do feocromocitoma. Teste bioqumico Sensibilidade Especificidade
Plasma Metanefrinas livres Catecolaminas Urina Metanefrinas fracionadas Catecolaminas Metanefrinas Total cido vanilmandlico 97% (92%-99%) 86% (80%-91%) 77% (68%-85%) 64% (55%-71%) 69% (64%-72%) 88% (85%-91%) 93% (89%-97%) 95% (93%-97%) 99% (96%-100%) 84% (78%-89%) 89% (87%-92%) 81% (78%-84%)

Para o diagnstico topogrfico dos tumores e, eventualmente, de metstases, os mtodos de imagens recomendados so: tomografia computadorizada e ressonncia magntica, ambas com sensibilidade prxima a 100% para tumores adrenais e mapeamento de corpo inteiro com metaiodobenzilguanidina, com sensibilidade de 56% (tumores malignos) a 85% e alta especificidade. Octreoscan, mapeamento sseo e PET com diferentes marcadores podem ser decisivos quando os exames de localizao anteriores so negativos ou na investigao de doena maligna.

O tratamento preferencial cirrgico. No tratamento farmacolgico properatrio ou crnico, so utilizados alfabloqueadores (prazosina, 59

doxazosina e dibenzilina), combinados ou no a outros agentes como inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de clcio, betabloqueadores, sempre aps alfabloqueio efetivo e, principalmente em tumores

inoperveis, alfametiltirosina (Demser). Para a interveno cirrgica, recomenda-se controle da hipertenso arterial e reposio volmica. Em crises agudas e durante a cirurgia, nitroprussiato de sdio e antiarrtmicos so agentes freqentemente utilizados. O seguimento do paciente essencial para a deteco de recorrncias ou metstases. No rastreamento familiar recomenda-se a deteco de mutaes dos genes envolvidos e de outros exames relativos s sndromes. 8.3. Hipotireoidismo relativamente comum, principalmente em mulheres, com prevalncia de aproximadamente 8% na populao geral. Hipertenso, principalmente diastlica, atinge 40%. Outros achados so: ganho de peso, queda de cabelos e fraqueza muscular. Pode ser diagnosticado precocemente pela elevao dos nveis sricos de TSH e confirmado com a diminuio gradativa dos nveis de T4 livre. Caso persista hipertenso arterial aps a correo com tiroxina, est indicado o tratamento com medicamentos antihipertensivos.

a. Hipertireoidismo A prevalncia das formas clnica e subclnica em adultos varia de 0,5% a 5%. A suspeita clnica feita em presena de hipertenso arterial sistlica isolada ou sistodiastlica acompanhada de sintomas como intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, exoftalmia, tremores e taquicardia. O diagnstico feito pela identificao do TSH baixo e elevao dos nveis de T4 livre. A correo geralmente se acompanha de normalizao da presso arterial.

b. Hiperparatireoidismo A suspeita clnica deve ser feita em casos de hipertenso arterial acompanhada de histria de litase renal, osteoporose, depresso, letargia 60

e fraqueza muscular. O diagnstico feito pela dosagem dos nveis plasmticos de clcio e PTH. A correo do hiperparatireoidismo no necessariamente se acompanha de normalizao da presso arterial.

c. Hipertenso Arterial Renovascular Caracteriza-se por aumento de presso arterial decorrente do

estreitamento nico ou mltiplo das artrias renais. Entretanto, a simples identificao de uma estenose de artria renal no faz o diagnstico de hipertenso arterial renovascular. Geralmente, o diagnstico confirmado aps a correo da estenose e o desaparecimento ou a melhora da hipertenso arterial (Figura 8). A prevalncia de 4% na populao geral, mas pode ser mais alta em paciente com doena arterial coronria e perifrica. Estima-se que 12% dos pacientes em programa de dilise apresentem doena renovascular. A estenose de artria renal pode ser causada por aterosclerose (90%) ou por displasia fibromuscular. As outras causas de estenose de artria renal incluem: aneurisma de artria renal, arterite de Takayasu, tromboemblica, sndrome de Williams, neurofibromatose, disseco espontnea de artria renal, malformaes arteriovenosas, fstulas, trauma e radiao abdominal prvia. Os indicadores clnicos de probabilidade de hipertenso arterial renovascular so teis para o estabelecimento de suspeio clnica para esta causa de hipertenso secundria. Neste sentido so considerados de baixa probabilidade: os indivduos com Hipertenso estgio 1 sem complicaes. Os de mdia probabilidade correspondem queles com: hipertenso estgio 2 ou 3 refratria; hipertenso antes dos 30 ou aps os 55 anos; sopros abdominais ou lombares, doena ateromatosa evidente em coronrias, cartidas ou vasos de extremidade em fumantes; assimetria de pulsos, insuficincia renal mal definida, edema pulmonar agudo sem causa aparente e hipotenso arterial importante com o uso de inibidores da ECA. J os de alta probabilidade so aqueles com: Hipertenso arterial maligna ou refratria com insuficincia renal progressiva; elevao da creatinina srica com uso de inibidor da ECA, assimetria de tamanho ou funo renal.

61

Os objetivos principais do tratamento da doena renovascular so a cura ou a melhora da hipertenso arterial e/ou a melhora ou a preservao da funo renal. O tratamento da hipertenso arterial renovascular pode ser clnico, cirrgico ou por meio de revascularizao percutnea com ou sem a colocao de prteses endovasculares (stents).

Os inibidores da ECA, os bloqueadores dos canais de clcio e os betabloqueadores so medicamentos efetivos para o tratamento da hipertenso arterial associada estenose unilateral de artria renal. Os bloqueadores dos receptores AT1 tambm so efetivos para o tratamento da hipertenso arterial associada estenose de artria renal.

As indicaes clnicas para correo da estenose de artria renal por via percutnea ou por revascularizao cirrgica so: a) hipertenso resistente, hipertenso acelerada ou maligna e hipertenso com

intolerncia medicao; b) perda progressiva da funo renal com estenose bilateral ou estenose em rim nico ou na estenose unilateral; c) insuficincia cardaca congestiva ou edema pulmonar agudo de repetio. O Tratamento cirrgico est indicado em: a) obstruo total da artria renal; b) grandes fstulas arteriovenosas; c) leses de aorta englobando as artrias renais; d) insucesso do tratamento endovascular; e) insucesso do tratamento clnico. Neste contexto, a tcnica a ser empregada depende da experincia e da deciso da equipe. Salvo as indicaes citadas para cirurgia, o tratamento endovascular (angioplastia isolada ou com stent) dever ser a abordagem inicial desde que atenda aos critrios clnicos para interveno. O implante de stent considerado superior ao balo no tratamento da estenose de artria renal de etiologia aterosclertica, de modo que o implante de stent recomendado para leses ostiais aterosclerticas e a angioplastia com balo para as leses fibrodisplsicas.

Figura 8. Fluxograma de renovascular

investigao

tratamento

de

hipertenso

62

. d. Hipertenso em Dilise e Transplante Renal Hipertenso arterial altamente prevalente nos pacientes dialisados (60% a 80%) e nos transplantados. Os eventos cardiovasculares so os

63

principais responsveis pela morbidade e pela mortalidade nesses indivduos, sendo a hipertenso arterial considerada fator de risco independente. Na fase precoce da dilise (< 2 anos), os nveis normais baixos de presso arterial e os episdios de hipotenso arterial esto mais relacionados com a mortalidade do que a hipertenso arterial, o que provavelmente reflete a associao com outros estados mrbidos graves. Em fases mais tardias e, principalmente, aps cinco anos, a hipertenso arterial representa papel mais relevante para mortalidade nesses pacientes. Tem sido relatada intrigante elevao do risco de mortalidade na vigncia de reduo acentuada (< 110 mmHg) da presso arterial sistlica pr-dilise. A curva de associao entre presso arterial e mortalidade adquire padro em forma de U, em que os pacientes de maior risco so aqueles muito hipertensos (presso arterial sistlica pr-dilise > 180 mmHg) e os muito hipotensos (presso arterial sistlica pr-dilise < 110 mmHg). Sugere-se que esta condio seja evitada tanto quanto possvel, assim como maior ateno deva ser dada hipertenso arterial ps-dilise. Hipertensos em dilise so, em geral, mal controlados, em decorrncia da hipervolemia, hiperatividade simptica, alteraes do SRAA, concentrao de sdio do dialisato, hiperparatireoidismo, uso de eritropoietina e reduo da resposta vasodilatadora dependente do endotlio, sendo a sobrecarga de volume o mais importante. H evidncias de que a hemodilise diria e a CAPD estariam associadas ao melhor controle da presso arterial. A monitorao ambulatorial da presso arterial, por perodos de 48 h, pode ser til no perodo interdialtico. A hipertenso arterial ocorre em mais da metade dos transplantados, sendo considerada um fator de risco noimunolgico na sobrevida em longo prazo do enxerto. Pode ser induzida por ciclosporina e outros imunossupressores, corticosterides, rejeio, recidiva da doena renal, estenose de artrias renais e hipertenso arterial primria superajuntada. A terapia imunossupressora tambm eleva a ocorrncia de dislipidemia. O tratamento nos pacientes em programa de dilise pode ser feito com todas as classes de medicamentos anti-hipertensivos, exceto os diurticos tiazdicos e os de ala nos pacientes anfricos ou que no apresentam diurese com os diurticos, alm da adequao da dilise. Nos 64

transplantados, h evidncias de que os medicamentos que bloqueiam o SRAA podem melhorar os resultados. Nos pacientes em uso de ciclosporina, os bloqueadores de canais de clcio so indicados por reverter a vasoconstrio ocasionada pela medicao, e o verapamil e o diltiazem podem aumentar os nveis sricos de ciclosporina.

e. Coartao da Aorta causa de hipertenso secundria especialmente em crianas e adultos jovens, em que h evidncia de nveis de presso arterial mais elevados em membros superiores em relao aos inferiores ou quando h ausncia ou diminuio de pulsos em membros inferiores. Os exames

complementares diagnsticos indicados so ecocardiograma e angiografia por ressonncia magntica. muito importante o diagnstico precoce, pois pode ser causa de insuficincia cardaca na infncia e h relao inversa entre o tempo de exposio hipertenso e a reverso desta aps a correo. A interveno pode ser realizada por procedimento endovascular, principalmente em crianas, ou por cirurgia.

f. Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono definida como a obstruo recorrente completa ou parcial das vias areas superiores durante o sono, resultando em perodos de apnia, dessaturao de oxiemoglobina e despertares freqentes com sonolncia diurna. Est relacionada ao desenvolvimento de hipertenso arterial independentemente da obesidade e alteraes precoces da estrutura e da funo arterial, sendo reconhecida como fator de risco para aterosclerose e doena cardiovascular. A ativao simptica e as respostas humorais, como conseqncia aos episdios repetidos de hipoxemia, causam vasoconstrico, disfuno endotelial, elevao da PCR, aumento dos nveis de fibrinognio, das citocinas e da presso arterial. A suspeita clnica deve ser realizada na presena dos seguintes sintomas: ronco alto, episdios de engasgo freqentes, cansao diurno, sonolncia 65

diurna excessiva, alteraes de memria e capacidade de concentrao prejudicada. Alguns achados clnicos associados auxiliam na suspeita diagnstica, tais como obesidade, aumento da circunferncia do pescoo, orofaringe pequena e eritematosa, insuficincia cardaca congestiva, hipertenso pulmonar e cor pulmonale. Alguns pacientes podem ter apresentaes clnicas atpicas, como palpitaes noturnas, cefalia matutina, tonturas, refluxo gastroesofgico e noctria. O diagnstico confirmado pelo achado de cinco ou mais episdios de apnia e/ou hipopnia por hora de sono (ndice de apniahipopnia) na

polissonografia. O tratamento inclui o uso de mscara de presso positiva contnua (CPAP) em vias areas superiores por via nasal durante o sono, tratamento cirrgico do processo obstrutivo e reduo do peso em indivduos com sobrepeso ou obesidade.

g. Hipertenso Induzida por Medicamentos e Drogas A tabela 28 relaciona algumas classes de substncias com seu potencial hipertensivo e sugestes de interveno. Recomenda-se, em geral, avaliar a relao riscobenefcio e adequar as doses e associaes dos antihipertensivos.

66

Tabela 28. Frmacos e drogas que pode induzir hipertenso. Classe farmacolgica
Imunossupressores Ciclosporina, tacrolimus, Glicocorticide Intenso e freqente Inibidor de ECA e antagonista de canal de clcio (nifedipino/ anlodipino). Ajustar nvel srico. Reavaliar opes Observar funo renal e informar efeitos adversos

Efeito pressor e frequncia

Ao sugerida

Antiinflamatrios no-esterides, Inibidores da ciclooxigenase 1 e ciclooxigenase 2 Inibidores da COX-1 e COX-2 Eventual, muito relevante com uso contnuo Intenso e freqente Moderado, mas pouco relevante Varivel, mas transitrio Varivel e freqente Varivel, prevalncia de hipertenso at 5% Varivel

Anorexgenos/Sacietgenos Anfepramona e outros Sibutramina Suspenso ou reduo de dose Avaliar a reduo da presso arterial obtida com a reduo de peso Usar por perodo determinado Avaliar hematcrito e dose semanal Avaliar a substituio do mtodo com especialista Avaliar risco e custo benefcio Suspenso

Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot Hormnios Eritropoietina humana Anticoncepcionais orais Terapia de reposio estrognica (estrognios conjugados e estradiol) Hormnio de crescimento (adultos) Antidepressivos Inibidores da monoaminoxidase Tricclicos

Varivel, uso cosmtico Intenso, infreqente Varivel e freqente

Abordar como crises adrenrgicas Abordar como crise adrenrgica. Vigiar interaes medicamentosas Abordar como crise adrenrgica Vide tratamento nomedicamentoso

Drogas ilcitas e lcool Anfetamina, cocana e derivados lcool Efeito agudo, intenso. Dose-dependente Varivel e dosedependente. Muito prevalente

67

Tabela 29. Achados que sugerem hipertenso arterial secundria. Achados

Ronco, sonolncia obesidade Hipertenso tratamento

Suspeita diagnstica

Estudos diagnsticos adicionais

diurna, Apnia obstrutiva do Polissonografia sono ao Hiperaldosteronismo primrio com Aldosteronismo primrio e secundrio ndulo Hiperaldosteronismo primrio Sndrome de Cushing Feocromocitoma Relao aldosterona/renina, tomografia de adrenais renal Taxa de filtrao glomerular, ultra-sonografia renal Relao aldosterona/renina

resistente

Hipertenso hipopotassemia Hipertenso adrenal com

Sdio plasmtico normal alto, Aldosteronismo hipopotassemia Insuficincia renal, doena Doena cardiovascular parenquimatosa aterosclertica, edema, uria elevada, creatinina elevada, proteinria/hematria

Sopro sistlico/ diastlico Doena renovascular abdominal, edema pulmonar sbito, alteraes de funo renal por medicamentos Uso de simpaticomimticos, Catecolaminas peri-operatrio, estresse excesso agudo, taquicardia Pulsos em femorais Coartao da aorta reduzidos ou retardados, raios X de trax anormal Ganho de peso, fadiga, Sndrome de Cushing fraqueza, hirsutismo, amenorria, face em lua cheia, corcova dorsal, estrias purpricas, obesidade central, hipopotassemia

Angiografia por ressonncia magntica ou tomografia computadorizada, ultrasonografia com Doppler, renograma, arteriografia renal

em Confirmar normotenso em ausncia de catecolaminas Doppler ou tomografia computadorizada de aorta Cortisol basal e aps teste de supresso com dexametasona

68

9.LINHAS DE CUIDADO PARA HIPERTENSO ARTERIAL

1.Polticas pblicas. Reduo dos fatores de riscos para hipertenso arterial. Preveno e promoo de sade em diferentes nveis: educacional, laboral, de lazer, comunitrio e outros. Vigilncia epidemiolgica das condies de risco da hipertenso arterial no setor pblico e privado. Aes educativas utilizando todas as formas de mdia. Manuteno e expanso da rede de equipamentos de sade, garantindo o acesso, a qualidade e a eficincia da ateno prestada. Incentivar o desenvolvimento e a implantao de programas nacional, estaduais e municipais de promoo do consumo de frutas e verduras que sejam sustentveis e envolvam todos os setores. Conscientizao geral acerca dos hbitos alimentares saudveis na preveno da hipertenso arterial. Exigir maior rigor na rotulagem do contedo nutricional dos alimentos com concomitante educao da populao a respeito de sua importncia. Estabelecer normas governamentais para reduzir o contedo de sdio e gorduras saturadas dos alimentos industrializados. Implementar polticas de conscientizao da importncia da atividade fsica para a sade. Implementar programas nacional, estaduais e municipais de incentivo prtica de atividades fsicas.

2.Servios de ateno sade Estruturar o sistema de sade, garantindo e facilitando o acesso, objetivando o enfoque no cuidado contnuo e promoo de hbitos saudveis de vida. 69

Implementar prticas assistenciais que permitam a participao e o dilogo entre profissionais, usurios, familiares e gestores.

Treinar e dar apoio tcnico aos profissionais envolvidos sobre o planejamento comunitrio e a implementao de programas.

Capacitar e desenvolver recursos humanos, formando profissionais de sade habilitados e capacitados para aplicar as medidas preventivas da hipertenso arterial.

Fazer a interface entre os setores educacionais da sua rea de abrangncia (escolas de 1 e 2 grau, profissionalizantes e universidades).

Formar parcerias com centros acadmicos para fortalecer o componente de avaliao e ampliar a participao em pesquisas.

Estimular a colaborao entre servios pblicos de sade e de esportes (atividade fsica), visando um atendimento comunidade mais integral para a adoo de um estilo de vida ativo.

3.Atividades comunitrias Apoiar a mobilizao social e a interveno na comunidade voltadas preveno integrada dos fatores de risco para hipertenso arterial. Identificar lderes, grupos organizados e instituies para a formao de coalizes e alianas estratgicas. Capacitar grupos estratgicos da comunidade em questes que tratam de gerenciamento de projetos e preveno dos fatores de risco para hipertenso arterial. Promover campanhas temticas peridicas, como Dia Municipal, Estadual e/ou Nacional de preveno hipertenso arterial. Incentivar a formao de grupos comunitrios para a prtica de atividades fsicas coletivas em locais pblicos e privados

70

4.Promoo e preveno Devem ser metas dos profissionais de sade a identificao precoce e a abordagem adequada dos fatores de risco para o desenvolvimento da hipertenso arterial, principalmente na populao de risco. Entre as medidas preventivas, destacam-se a adoo de hbitos alimentares saudveis, a prtica de atividade fsica e o abandono do tabagismo. As intervenes devem adotar um modelo multidimensional,

multiprofissional e incorporar diversos nveis de ao, usando e integrando recursos das sociedades cientficas, da universidade, do setor pblico e privado e do terceiro setor.

9.1. Atribuio dos Servios de Ateno Primria Aes ou procedimentos Diagnstico de hipertenso arterial. Acompanhamento de pacientes com hipertenso arterial sem leses de rgo-alvo. Acompanhamento de pacientes hipertensos que apresentem estabilizao ou regresso de leses de rgo-alvo e cuja presso arterial esteja controlada. Reduo dos fatores de riscos para o desenvolvimento de hipertenso arterial em indivduos no hipertensos (preveno primria). Profissionais necessrios: Mdico. Enfermeiro. Nutricionista. Assistente social. Psiclogo. Professor de educao fsica. Fisioterapeuta.

71

Farmacutico. Agentes comunitrios de sade.

Exames complementares necessrios: Anlise de urina. Potssio plasmtico. Creatinina plasmtica. Glicemia de jejum. Colesterol total, HDL, LDL, triglicrides plasmticos. cido rico plasmtico. Para calcular a taxa de filtrao glomerular estimada (TFGE), utilizar a frmula de Cockroft-Gault: TFGE (ml/min) = [140 - idade] x peso (kg)/creatinina plasmtica (mg/dl) x 72 para homens; para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85. Eletrocardiograma convencional. Tele-radiografia de trax.

Exames complementares especficos: Pacientes hipertensos diabticos, hipertensos com sndrome metablica e hipertensos com trs ou mais fatores de risco: recomenda-se pesquisa de microalbuminria ndice albumina/creatinina em amostra isolada de urina (mg de albumina/g de creatinina). Normal < 30 mg/g ou < 2,5 mg/mmol; Microalbuminria: 30 a 300 mg/g ou 2,5 a 25 mg/mmol. Pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl: recomenda-se determinar a glicemia duas horas aps sobrecarga oral de glicose (75 g). Investigao de algumas causas de hipertenso secundria: Hipertireoidismo e hipotireoidismo: Dosagem de TSH srico Tratamento Os princpios do tratamento no-farmacolgico, assim como as

72

medicaes

anti-hipertensivas

para

uso

oral

esto

respectivamente

apresentadas nas Tabelas 30 e 31. Tabela 30. Modificaes do estilo de vida no controle da presso arterial (adaptado do VII JNC) Modificao Recomendao Reduo aproximada na PAS**
Controle de peso Manter o peso corporal na faixa normal 5 a 20 mmHg para (ndice de massa corporal entre 18,5 a cada 10 kg de 24,9 kg/m2) peso reduzido Consumir dieta rica em frutas e vegetais 8 a 14 mmHg e alimentos com baixa densidade calrica e baixo teor de gorduras saturadas e totais. Adotar dieta DASH Reduzir a ingesto de sdio para no 2 a 8 mmHg mais de 100 mmol/dia = 2,4 g de sdio (6 g de sal/dia = 4 colheres de caf rasas de sal = 4 g + 2 g de sal prprio dos alimentos) Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol 2 a 4 mmHg para os homens e 15 g/dia para mulheres Habituar-se prtica regular de atividade 4 a 9 mmHg fsica aerbica, como caminhadas por, pelo menos, 30 minutos por dia, 3 a 5 vezes/semana; exerccios resistidos (musculao). No caso dos hipertensos, estes devem ser feitos com sobrecarga de at 50% a 60% de 1 repetio mxima (1 RM carga mxima que se consegue levantar uma nica vez)

Padro alimentar

Reduo do consumo de sal

Moderao no consumo de lcool Exerccio fsico

Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. Promover controle do Estresse Psicoemocional. Neste sentido, deve-se contar com a colaborao da equipe multidisciplinar, e em especial, do psiclogo.

Tabela 31. Classes de Anti-hipertensivos e exemplos de drogas para cada classe (Vide apndice 10. para lista de drogas disponveis no Brasil). Medicamentos Posologia (mg) Nmero de tomadas/dia Mnima Mxima
Diurticos Tiazdicos

Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas

73

Hidroclorotiazida Indapamida Ala Furosemida Poupadores de potssio Espironolactona Inibidores adrenrgicos

12,5 2,5 20 50

25 5

1 1 1-2 1-2

200

Ao central Alfametildopa 500 Clonidina 0,2 Betabloqueadores Atenolol 25 Metoprolol** 50 Propranolol 40 Alfabloqueadores Prazosina 1 Alfabloqueadores e Betabloqueadores Carvedilol** Bloqueadores de canais de clcio No-diidropiridinas Verapamil Retard Diltiazem AP, SR ou CD*** Diidropiridinas Anlodipino Nifedipino Retard*** Inibidores da ECA Captopril** Enalapril** Bloqueadores do receptor AT1 Losartana** Vasodilatadores de ao direta Hidralazina Minoxidil 12,5

1500 0,6 100 200 240 20 50

2-3 2-3 1-2 1-2 2-3 2-3 1-2

120 180 2,5 20 25 5 25 50 2,5

480 480 10 40 150 40 100 200 80

1-2 1-2 1 2 2-3 1-2 1 2-3 2-3

Critrios

de

Encaminhamento/Referncia

para

Ateno

Secundria/Terciria: Pacientes com hipertenso refratria (em uso de 3 classes de drogas com doses otimizadas, sendo uma delas 1 diurtico).

Dose mxima varivel de acordo com a indicao mdica. Mudam a mortalidade na insuficincia cardaca sistlica, devendo ser preferencialmente utilizados quando esta co-morbidade estiver presente. Retard, SR, AP, SR e CD: formas farmacuticas de liberao prolongada ou controlada.

74

Pacientes com leses de rgo-alvo. . Pacientes com suspeita de causa secundria de HAS (especialmente os que apresentem alguma das caractersticas abaixo): Incio da hipertenso antes dos 30 anos ou aps os 50 anos de idade. Paciente com hipertenso arterial refratria. Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefalia em crises. Fcies ou biotipo de doena que cursa com hipertenso: doena renal, hipertireoidismo, acromegalia, sndrome de Cushing. Presena de massas ou sopros abdominais. Assimetria de pulsos femorais. Aumento da creatinina srica ou taxa de filtrao glomerular estimada diminuda. . Hipopotassemia espontnea. Exame de urina anormal (proteinria ou hematria). Sintomas de apnia durante o sono. Para realizao de procedimentos especializados: Ecocardiografia: Em hipertensos estgios 1 e 2 sem sobrecarga ventricular esquerda ao ECG, mas com trs ou mais fatores de risco para deteco de hipertrofia ventricular esquerda (exemplos:

obesidade, consumo excessivo de sal e diabetes mellitus). Em pacientes com suspeita clnica de insuficincia cardaca. - Ultra-som de Cartida: Avaliao de espessura do complexo ntima-mdia da cartida. - Doppler de MMII: Avaliao de doena arterial perifrica. - Ultra-som renal e de vias urinrias: Pacientes com insuficincia renal. 75

- Oftalmologia: Realizao de fundo de olho. - MAPA ou MRPA.

Pacientes com urgncia hipertensiva (Podem ser encaminhados para servios de pronto-atendimento ou pronto-socorro. Entretanto, o controle clnico pode tambm ser tentado na unidade bsica de sade com uso das medicaes descritas no Tabela 25):

Pacientes com emergncia hipertensiva (Devem ser encaminhados obrigatoriamente para hospitais a fim de que sejam internados).

Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, amenorria, face em lua cheia, corcova dorsal, estrias purpricas, obesidade central, hipopotassemia Uso de medicamentos/ substncias pr-hipertensivas Ingesto elevada de sal, abuso de lcool, obesidade Hipertenso paroxstica, cefalias, sudorese, palpitaes, taquicardia Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertenso diastlica, fraqueza muscular Intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, hipertenso sistlica, exoftalmia, tremores, taquicardia Litase urinria, osteoporose, depresso, letargia, fraqueza muscular Cefalias, fadiga, problemas visuais, aumento de mos, ps e lngua

Sndrome de Cushing

Cortisol basal e aps teste de supresso com dexametasona

Efeito adverso de medicamento/ substncia Efeitos de estilos de vida Feocromocitoma

Eliminar uso do medicamento, se possvel Tentar modificao diettica Catecolaminas e metablitos de catecolaminas em sangue e urina Dosagem de TSH

Hipotireoidismo

Hipertireoidismo

Dosagem de TSH

Hiperparatireoidismo

Dosagem do clcio srico e PTH Dosagem do hormnio do crescimento

Acromegalia

9.2.

Atribuio dos Servios de Ateno Secundria

Aes ou procedimentos: Acompanhamento de pacientes com hipertenso refratria, cuja presso no esteja controlada.

76

Acompanhamento de pacientes com leses de rgo-alvo cuja presso arterial no esteja controlada e/ou apresente progresso leses de rgoalvo.

Realizao de exames complementares especficos. Investigao de HAS secundria. Tratamento de urgncias e emergncias hipertensivas.

Profissionais necessrios: Mdico. Enfermeiro. Nutricionista. Assistente social. Psiclogo. Professor de educao fsica. Fisioterapeuta. Farmacutico. Profissionais que realizem exames complementares especficos:

ecocardiografistas, radiologistas, ultrassonografistas, oftalmologistas, etc. Exames complementares necessrios: Os mesmos descritos para a ateno primria. Ultra-sonografia renal e de vias urinrias. Ecocardiografia. Doppler de artrias cartidas (Avaliao da espessura ntima-mdia). Doppler de membros inferiores avaliao de doena arterial perifrica. Fundo de olho com oftalmologista. MAPA e MRPA. Exames complementares para investigao de hipertenso secundria (Tabela 16).

77

Tabela 32. Exames complementares para investigao de hipertenso secundria Suspeita diagnstica Estudos diagnsticos adicionais*
Apnia obstrutiva do sono Hiperaldosteronismo primrio Polissonografia Relao aldosterona/renina, tomografia computadorizada / ressonncia magntica de adrenais. Taxa de filtrao glomerular, ultra-sonografia renal, cintilografia renal. Ultra-sonografia com Doppler, renograma, angiografia por ressonncia magntica ou tomografia computadorizada, arteriografia renal. Doppler ou tomografia computadorizada ressonncia magntica de aorta. ou

Doena renal parenquimatosa Doena Renovascular

Coartao da aorta Sndrome de Cushing Feocromocitoma

Cortisol basal e aps teste de supresso com dexametasona. Catecolaminas e metablitos de catecolaminas em sangue e urina, tomografia computadorizada / ressonncia magntica de adrenais. cintilografia com MIBG. Dosagem de TSH Dosagem de TSH Dosagem do clcio srico e PTH Dosagem do hormnio do crescimento

Hipotireoidismo Hipertireoidismo Hiperparatireoidismo Acromegalia

Tratamento Os tratamentos no-farmacolgicos e farmacolgicos ambulatoriais

seguem os princpios apresentados no tpico 2.5.. Urgncias hipertensivas Nestes casos, h elevao importante da presso arterial, em geral presso diastlica > 120 mmHg, com condio clnica estvel, sem comprometimento de rgos-alvo, porm com sintomas diversos, como epistaxes, cefalia e nuseas. A presso arterial dever ser reduzida em pelo menos 24 horas, com medicamentos por via oral, conduta esta que pode ser realizada em ambulatrio, servios de pronto-atendimento e

Alguns destes exames so realizados habitualmente apenas em unidades de ateno terciria (por exemplo: ressonncia magntica, cintilografia, arteriografia).

78

pronto-socorro (Tabela 24). Habitualmente no necessria internao hospitalar. Emergncias hipertensivas. Condies em que h elevao crtica da presso arterial com quadro clnico grave, progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte, exigindo imediata reduo da presso arterial com agentes por via parenteral (Tabela 25). Estes pacientes devem ser internados, de preferncia em unidades de terapia intensiva. Depois de obtida a reduo imediata da presso arterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno por via oral e interromper a medicao parenteral. So exemplos de emergncias hipertensivas: Encefalopatia Hipertensiva. Disseco de Aorta. Edema Agudo de Pulmo. Isquemia Aguda do Miocrdio. Insuficincia Renal Aguda (Nefropatia maligna). Anemia Microangioptica Sintomtica. Eclmpsia. Acidente Vascular Enceflico. Ps-Operatria.

Critrios de Alta / Contra Referncia para Ateno Primria: Aps realizao de exames complementares especficos. Pacientes que apresentavam hipertenso arterial refratria, mas cuja presso arterial esteja bem controlada. Aps estabilizao ou regresso de leses de rgo-alvo em pacientes que apresentem presso arterial controlada.

Critrios de Encaminhamento / Referncia para Ateno Terciria: Pacientes com hipertenso refratria de difcil manuseio clnico. 79

Pacientes com progresso de leses de rgo-alvo de difcil manuseio clnico.

Investigao de causa secundria de HAS, na qual no houve resoluo na ateno secundria.

Tratamento de causa secundria de HAS. Realizao de exames complementares de maior complexidade. Emergncias hipertensivas que requeiram servios procedimentos mais especializados.

9.3. Atribuio dos Servios de Ateno Terciria Aes ou procedimentos: Acompanhamento de pacientes com hipertenso refratria, de difcil manuseio clnico. Acompanhamento de pacientes com progresso de leses de rgo-alvo, de difcil manuseio clnico. Realizao de exames complementares de alta complexidade. Investigao e tratamento de hipertenso secundria. Tratamento de emergncias hipertensivas.

Profissionais necessrios: Mdico. Enfermeiro. Nutricionista. Assistente social. Psiclogo. Professor de educao fsica. Fisioterapeuta. Farmacutico.

80

Profissionais que realizem exames complementares ou procedimentos teraputicos especficos: ecocardiografistas, radiologistas, ultra-

sonografistas, cirurgies, etc. Exames complementares necessrios: Os mesmos descritos para a ateno primria e secundria. Ressonncia nuclear magntica. Cintilografia. Arteriografia.

Tratamento Os tratamentos no-farmacolgicos e farmacolgicos ambulatoriais

seguem os princpios apresentados no tpico 2.5. Tratamento de emergncias hipertensivas (vide tpico 3.4). Incluem-se, neste contexto, procedimentos mais especializados (por exemplo:

tratamento cirrgico da disseco de aorta). Tratamento especializado de leses de rgos-alvo (por exemplo: procedimentos de revascularizao miocrdica, procedimentos de

revascularizao de artrias perifricas). Tratamento de causas secundrias de hipertenso (Por exemplo: cirurgias ou procedimentos endovasculares na doena renovascular e coarctao da aorta; cirurgias para retirada de tumores endcrinos na doena de Cushing, feocromocitoma, hiperaldosteronismo primrio, acromegalia).

Critrios de Alta / Contra Referncia para Ateno Primria / Secundria Aps realizao de exames complementares especficos. Pacientes que apresentavam hipertenso arterial refratria, mas cuja presso arterial esteja bem controlada. Aps regresso da leso de rgo-alvo nas emergncias hipertensivas associada ao controle adequado da presso arterial com medicaes por via oral.

81

Aps estabilizao ou regresso de leses de rgo-alvo em pacientes que apresentem presso arterial controlada.

Aps tratamento de causas secundrias.

10. APNDICE - Anti-hipertensivos disponveis no Brasil. Medicamentos

Diurticos Tiazdicos Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Indapamida SR*** Ala Bumetamida Furosemida Piretanida Poupadores de potssio Amilorida* Espironolactona Triantereno* Inibidores adrenrgicos Ao central Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Monoxidina Rilmenidina Reserpina* Betabloqueadores Atenolol Bisoprolol Metoprolol/Metoprolol (ZOK)*** Nadolol Propranolol**/Propranolol(LA)*** Pindolol Alfabloqueadores Doxazosina Prazosina 1 1 16 20 1 2-3 25 2,5 50 40 40/80 10 100 10 200 120 240/160 40 1-2 1-2 1-2 1 2-3/1-2 2 500 0,2 4 0,2 1 0,1 1500 0,6 12 0,6 2 0,25 2-3 2-3 2-3 1 1 1-2 2,5 50 50 5 200 100 1 1-2 1 0,5 20 6 ** ** 12 1-2 1-2 1 12,5 12,5 2,5 1,5 25 25 5 5 1 1 1 1

Posologia (mg) Mnima Mxima

Nmero de tomadas/dia

82

Prazosina XL *** Terazosina Alfabloqueadores e Betabloqueadores Carvedilol Bloqueadores de canais de clcio Fenilalquilaminas Verapamil Retard *** Benzotiazepinas Diltiazem AP, SR ou CD*** Diidropiridinas Anlodipino Felodipino Isradipino Lacidipino Nifedipino Oros*** Nifedipino Retard*** Nisoldipino Nitrendipino Lercarnidipino Manidipino Inibidores da ECA Benazepril Captopril Cilazapril Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril Bloqueadores do receptor AT1 Candesartana Ibersartana Losartana Olmesartana Telmisartana Valsartana Vasodilatadores de ao direta Hidralazina Minoxidil 8

4 1 12,5

8 20 50

1 1-2 1-2

120 180 2,5 5 2,5 2 20 20 5 10 10 10 5 25 2,5 15 5 10 5 4 10 2,5 2 16 150 25 20 40 80 50 2,5

480 480 10 20 20 8 60 40 40 40 30 20 20 150 5 30 40 20 20 8 20 10 4 1 300 100 40 80 160 200 80

1-2 1-2 1 1-2 2 1 1 2 1-2 2-3 1 1 1 2-3 1 1-2 1-2 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 2-3 2-3

83

* Medicamentos comercializados apenas em associaes a outros anti-hipertensivos. ** Dose mxima varivel de acordo com a indicao mdica. *** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD: formas farmacuticas de liberao prolongada ou controlada.

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88

PROTOCOLOS DAS LINHAS DE CUIDADO EM DIABETES MELLITUS

MARCOS ANTONIO TAMBASCIA

2008

SUMRIO

Justificativa Preveno e Objetivos Fatores de Risco e Critrios Diagnsticos Avaliao Clnica Exames Laboratoriais e Tratamento Teraputica No Medicamentosa Teraputica Medicamentosa Critrios de Controle Metablico Complicaes Agudas Complicaes Crnicas Rotina para Atendimento Referncias Bibliogrficas

3 4 5 6 12 13 19 24 26 30 33 39

1. JUSTIFICATICA

O Diabetes Mellitus um dos mais importantes problemas de sade na atualidade, tanto em numero de pessoas afetadas, incapacitaes, mortalidade prematura, como dos custos envolvidos no seu controle e no tratamento de suas complicaes.

Estima-se que no Brasil existam 5 milhes de diabticos, dos quais metade desconhece o diagnstico.

A tolerncia glicose diminuda, uma condio de maior risco tanto de evoluir para o diabetes como desenvolver doena arteriosclertica. A tolerncia glicose diminuda tem prevalncia de 7,8% (semelhante ao do diabetes) e representa uma situao onde as medidas de interveno podem apresentar grande impacto, modificando sua evoluo.

Do total de casos de diabetes, 90% so do tipo 2 ou no dependente de insulina, 5 a 10% do tipo 1 ou insulino dependente auto-imune e 2% do tipo secundrio ou associado outras sndromes. O diabetes gestacional, uma condio transitria durante a gravidez ocorre em torno de 2 a 3% das gestaes.

A prevalncia do diabetes semelhante entre homens e mulheres. Aumenta consideravelmente com o progredir da idade. Dados brasileiros mostram que a prevalncia varia de 2,6% para o grupo etrio de 30 39 anos, at 17,4% para o grupo de 60 a 69 anos.

Todos os indivduos diabticos tipo 1 usam insulina. Quanto aos indivduos diabticos tipo 2, um consenso internacional que, aproximadamente, 25% dos casos requerem utilizao de insulina para seu controle metablico. No Brasil, esta proporo da ordem de 8%, provavelmente evidenciando um despreparo dos mdicos na indicao do uso de insulina na diabetes do tipo 2.

A utilizao de hipoglicemiantes orais feita por 40% dos indivduos diabticos brasileiros, cifra ligeiramente inferior a observada em paises desenvolvidos.

2. PREVENO

Para o diabetes tipo 1, no dispomos de medidas que previnam sua incidncia, no momento.

Para o diabetes tipo 2, 50% dos casos novos poderiam ser prevenidos, evitando-se o excesso de peso e outros 30% com o combate ao sedentarismo.

A preveno de complicaes como a neuropatia, nefropatia e renopatia pelo controle glicmico rigoroso no diabtico do tipo 1 possvel.

Nos indivduos diabticos o controle da presso arterial previne 80% dos acidentes vasculares cerebrais, 60% das amputaes dos membros inferiores, 50% das doenas renais terminais e 40% das doenas coronarianas.

Programas educativos podem reduzir pela metade o numero de hospitalizao por diabetes.

3. OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Eliminar os sinais e os sintomas. Evitar as complicaes agudas. Melhorar a qualidade de vida em todos os seus aspectos: familiar, social e profissional.

Prevenir ou minimizar as complicaes crnicas.

4. FATORES DE RISCO PARA DIABETES TIPO 2

Idade 45 anos.

Excesso de peso (IMC 25 kg/m2). Historia familiar de DM2 (pais, irmos...). Inatividade fsica habitual. Tolerncia glicose diminuda ou glicemia de jejum comprometida previamente identificada.

Historia de Diabetes gestacional ou parto de beb > 4,51 kg. Hipertenso ( 140 x 90 mmHg). Colesterol HDL < 35, triglicrides 250. Sndrome de ovrios policisticos. Historia de doena vascular.

5. CRITRIOS PARA DIAGNSTICO DE DIABETES O diagnstico do diabetes, exceto nas grvidas, estabelecido quando as seguintes condies se repetem em mais vezes. 1. Sintomas clnicos de diabetes e uma glicose casual de 200mg/dl. Casual definido como qualquer momento do dia, sem levar em considerao o perodo de tempo desde a ultima refeio. Os sintomas clssicos de DM incluem: poliria, polidipsia e perda de peso inexplicvel. Ou 2. Glicemia de jejum maior ou igual a 126mg/dl em mais de uma ocasio. Jejum definido como ausncia de aporte calrico de pelo menos 8 horas e o resultado da glicemia deve ser de plasma venoso. Ou 3. Glicemia maior ou igual a 200 mg/dl aps 2 horas de uma carga oral de 75 gramas de glicose disslvida em gua (TTOG 75g 2 horas). Na ausncia de hiperglicemia inequvoca, estes critrios devem ser repetidos num dia diferente.

6.CLASSIFICAO A. Classes clnicas 1.Diabetes Mellitus tipo 1. 2.Diabetes Mellitus tipo 2. 3.Outros tipos especficos. 4.Diabetes Mellitus Pr-Gestacional. 5.Diabetes Gestacional

B. Classes Pr Clnicas 1.Intolerncia carboidratos (ICH). (Hoje podem ser chamadas pr-diabetes e so de risco para DMS e DCV). 2.Glicemia de jejum alterada.

1- Diabetes tipo 1 Conseqente destruio de clulas beta do pncreas, que leva deficincia absoluta de insulina e tendncia cetoacidose. O diabetes tipo 1 classificado de acordo com a causa do problema. Ocorrem taxas variadas de destruio celular, incluindo-se uma forma lentaLatent auto-imune diabetes in adults (LADA). A incidncia do diabetes de tipo 1 varia de 7 a 12 por 100.000 habitantes entre 0 a 14 anos. Geralmente, tem seu incio na infncia ou na adolescncia, estando associado a mecanismos auto-imunes ainda no bem definidos, como infeces virticas e processos alrgicos. O indivduo apresenta poliria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, mas, muitas vezes, o diagnstico somente feito em situao emergencial em jovem em coma cetoacidtico. A alterao osmtica provocada pela hiperglicemia e pela produo elevada de corpos cetnicos provoca um desequilbrio no metabolismo cido-bsico e hidroeletroltico em crianas e em jovens diabticos com srio risco de vida. 6

2. Diabetes tipo2 Pode variar de predominncia da resistncia insulnica com relativa deficincia de insulina predominncia de um defeito secretrio das clulas beta associado resistncia insulnica. Tipo mais comum de diabetes, com deficincia relativa de insulina e rara ocorrncia de cetoacidose. A hiperglicemia em 90% dos diabticos resulta da resistncia perifrica ao da insulina. A prevalncia do diabetes tipo 2 de 7,8 % da populao entre 30 e 69 anos, com freqncia muito maior do que a do tipo 1. Por ser assintomtico na maior parte dos casos, costuma ser desconhecido em quase metade dos portadores. Ocorre na idade adulta, depois dos 40 anos, tendo como fatores ambientais associados obesidade, global ou localizada no abdome, a inatividade fsica, hipertenso arterial e dislipidemia. A hiperglicemia desenvolve-se lentamente, permanecendo assintomtica por vrios anos. A sintomatologia clnica bastante frustrada sendo diagnosticada, na maioria das vezes, por queixas vagas ou em exame laboratorial. Em idosos, a hiperglicemia sem cetose induz ao coma hiperosmtico, que pode ser confundido com um evento cerebrovascular agudo. A ao da hiperglicemia no endotlio e em outros mecanismos bioqumicos provoca uma srie de agravos cardiovasculares em ambos os tipos de diabetes, podendo resultar em doena coronria seguida das complicaes arteriais cerebrais, em membros inferiores, pelo comprometimento das arterolas em rins e retina.

3. Diabetes pr-gestacional diagnosticado previamente tipo 1, tipo 2 ou outros complicados pela gravidez. O atendimento mulher com diabetes que deseja engravidar deve ser multiprofissional. Programas de educao devem incluir o controle de peso e da presso arterial, a prescrio de cido flico e a substituio de medicamentos contra-indicados na gestao.

A anticoncepo deve ser orientada e so permitidos os mtodos anticoncepcionais usuais (contraceptivos orais, mtodos de barreira ou dispositivo intra-uterino) supervisionados. Mulheres com risco para doena cardiovascular devem receber ateno especial quanto ao emprego de contraceptivos orais. A gravidez deve ser programada quando houver um bom controle metablico (hemoglobina glicada normal ou at 1% acima do valor mximo do mtodo). O bom controle metablico previne malformaes fetais (cardacas, renais e do tubo neural) Deve ser feita avaliao e estabilizao das complicaes crnicas do diabetes antes da concepo. Complicaes crnicas como retinopatia, nefropatia e insuficincia renal podem piorar com a gestao. A cardiopatia isqumica no tratada est associada com alta mortalidade. recomendada a substituio dos antidiabticos orais pela insulina no perodo do planejamento da gravidez. A opo pela insulina deve ser preferencialmente a humana. No h indicao de substituio de insulina caso use a insulina suna. Outras formulaes de insulina como a glargina, aspart e lispro no tm recomendao devido pequena experincia clnica a respeito dos possveis efeitos sobre o feto.

4. Diabetes Gestacional a intolerncia aos carboidratos, em variados graus de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestao, e que pode ou no persistir durante o parto. Fatores de risco: idade superior a 25 anos, obesidade ou ganho excessivo de peso durante a gravidez, gordura abdominal excessiva, histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau, baixa estatura ( 1,51 cm), crescimento fetal excessivo, hipertenso ou pr-eclmpsia, antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional. indicado o rastreamento do diabetes gestacional para todas as gestantes com presena ou no de fatores de risco devido simplicidade de adoo do teste e a possibilidade de interveno teraputica precoce, por meio do teste de glicemia de jejum. 8

Recomenda-se solicitao do teste de glicemia de jejum na primeira consulta do pr-natal, caso seja negativo deve ser repetido aps a 20a- semana de gestao. O resultado negativo inferior a 85 mg/dl, acima deste valor h indicao de teste de diagnstico em que pode ser repetido a glicemia de jejum ou realizado um teste de tolerncia com 75g de glicose. 5. Outros tipos de diabetes Menos freqentes, em que geralmente pode ser encontrada uma causa subjacente: Defeitos genticos da clula beta (p. ex: MODY, maturity onset diabetes on the Young) Defeitos genticos na ao de insulina Doenas do pncreas excrino (pancreatopatia fibrocalculosa, pancreatite, neoplasia, fibrose cstica, etc) Endocrinopatias (Sndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma, hipertireoidismo, etc). Induzido por frmacos (cido nicotnico, glicocorticides, agonistas adrenrgicos, agonistas -adrenrgicos, tiazidas, pentamidina, dilantina, interferon alfa). Infeces (rubola congnita, citomegalovrus)

CARACTERSTICAS CLNICAS
Diabetes tipo 1 Perodo pr-clnico: os sintomas s se manifestam quando da destruio de 8090% da massa funcional de clulas beta () e so intermitentes. Perodo clnico: diagnstico da doena oscila habitualmente entre 01 e 06 semanas; a criana costuma apresentar sinais de desidratao e desnutrio graves, leses decorrentes de micose oral e genital (vulvovaginite, balanopostite). Sintomas: incio abrupto. Massa corprea: magra.

Tendncia a cetose: presente. Hereditariedade: pouca influncia hereditria. Dependncia de insulina: deteriorao clnica, se no tratado imediatamente com insulina.

Diabetes tipo 2 Sintomas: oligossintomtico ou 50% assintomtico. Massa corprea: obesidade abdominal andride ou tipo ma (quando a razo entre a circunferncia da cintura e do quadril RCQ maior que 1 m para os homens e maior que 0,80 m para as mulheres). Tendncia a cetose: pouco freqente, exceto em situaes de estresse (infarto do miocrdio, septicemia, entre outras). Hereditariedade: fortemente presente. Dependncia de insulina: pode ser necessria com a progresso da doena. Em torno de 30% dos pacientes com diabetes necessitaro, em algum momento de suas vidas, do tratamento com insulina. Nos pacientes com diabetes tipo 2, a terapia precoce com insulina pode preservar a funo das clulas , melhorar o metabolismo lipdico e reduzir a mortalidade aps infarto agudo do miocrdio.

6. Avaliao Clnica A anamnese do diabtico deve ser orientada para os seguintes pontos: Hbito alimentar, uso exagerado de lcool, aumento de peso,

sedentarismo, estresse, antecedentes pessoais de hipertenso, gota, doena renal, doena cardaca, crebro vascular e diabetes gestacional. Utilizao de corticoesterides, estrgenos, betabloqueadores, diurticos. Sintomas sugestivos de complicaes crnicas, (edema, parestesias, alterao visual, hipertenso arterial, paralisias). 10

Tratamento medicamentoso anteriormente utilizado, seguimento efetuado e reaes s drogas.

Histria familiar de diabetes, hipertenso arterial, dislipidemia, doenas cardio e crebro vasculares e doena renal.

Atividades: trabalho, lazer, comportamento. Estrutura familiar: relacionamento, iseno. Aplicar critrio de risco.

7. Exame fsico O exame fsico do diabtico deve ser orientado para avaliao: Peso / Altura. Exame segmentar de rotina. Presso arterial em duas posies: supina e ereta. Avaliao da presena de complicaes: neuropatia (sensibilidade vibratria, reflexos) e vasculopatia (palpao das aterias). Inspeo da pele e dos ps. Se possvel fundo de olho. Obs.: No tipo 1 somente no 5 ano de doena.

8. Exames laboratoriais Os exames de rotina para o seguimento do diabtico so realizados visando o diagnostico, o controle metablico, as complicaes agudas e crnicas, os efeitos colaterais das medicaes e outros fatores de risco. Glicemia freqncia varivel. Hemoglobina glicosilada a cada 6 a 8 meses . A critrio. Triglicrides anualmente. Caso esteja alterado a cada 6 meses. Colesterol total anualmente. Caso esteja alterado a cada 6 meses. HDL colesterol pedir-se o colesterol total estiver alterado.

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Creatinina anualmente. Caso haja alterao renal a cada 6 meses. Exame de urina (Bioqumica e Sedimento) anual, se no houver sintomas.

Proteinria (24 horas) anual. TSH.

9. Tratamento O tratamento do diabetes est fundamentado em trs pilares: a educao, as modificaes no estilo de vida e, se necessrio, o uso de medicamentos. O portador de diabetes deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos de vida saudveis, atravs da manuteno de peso adequado, da prtica regular de atividade fsica, da suspenso do tabagismo e do baixo consumo de gorduras e de bebidas alcolicas. A abordagem familiar fundamental quando se trata de hbitos de vida saudveis. O tratamento deve ser sempre individualizado, analisando as seguintes situaes: Idade do paciente; presena de outros fatores de co-morbidades; Percepo dos sinais de hipoglicemia; Estado mental do paciente; uso concomitante de outros medicamentos; Dependncia de lcool ou de drogas; cooperao do paciente e da famlia; Restries financeiras.

Principais Objetivos do Tratamento Aliviar os sintomas. Melhorar a qualidade de vida. Preveno das complicaes agudas e crnicas. Reduo da mortalidade. Tratamento das doenas associadas.

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9.1 TERAPUTICA NO MEDICAMENTOSA 1.Educao. 2.Dieta. 3.Exerccio.

1. Educao A educao parte integrante do tratamento, pois o controle adequado do diabetes torna-se impossvel se o paciente no for bem informado sobre os princpios em que se fundamentam seu tratamento. Deve-se incentivar a formao de grupo de diabticos nas Unidades de Sade, visando alcanar mudanas de comportamento do paciente frente doena e ao tratamento. Conscientizar o paciente sobre a necessidade de controle permanente, bem como o seguimento das prescries. importante que todos os setores da Unidade de Sade estejam envolvidos e capacitados para fazer diagnsticos de diabetes e participar da educao desses pacientes. A Educao essencial para o sucesso do tratamento, todo indivduo e seus familiares devem saber: O que diabetes. Tipos e objetivos do tratamento. Necessidades nutricionais e como planej-las. Tipos de insulina, suas aes indicaes, tcnicas de injeo, rotao dos stios de aplicao e reutilizao das seringas. Tipos de hipoglicemiantes orais, aes e indicaes. Efeito da ingesto de alimentos, exerccios, estresse. Sinais e sintomas de hipo e hiperglicemia, como proceder? Auto-monitorizao e controle domiciliar, significado dos resultados e como proceder diante deles.

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Cuidado com os ps para preveno de leses. Complicaes crnicas e como preveni-las.

2. Dieta O controle adequado do diabetes no pode ser atingido sem um planejamento alimentar. Sabemos que a obesidade um fator de resistncia perifrica insulina. essencial que o indivduo diabtico se alimente diariamente com os mesmos tipos/propores de nutrientes, a mesma quantidade de alimentos e na medida do possvel nos mesmo horrios. A alimentao deve ser distribuda em 5 ou 6 refeies. A obesidade geralmente diagnosticada pelo ndice de massa corprea. ndice de Massa Corprea (IMC) IMC = peso(kg)/altura2(m) Normal Sobrepeso Obesidade grau I Obesidade grau II Obesidade grau III 18,5 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 Maior ou igual a 40,0

Objetivos da dieta 1.Fornecer calorias adequadas para: Peso desejvel. Crescimento. Gestao e lactao. 2.Atingir nveis adequados de glicemia.

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3.Atingir nveis lipdicos normais. 4.Prevenir, retardar ou tratar complicaes relacionadas a nutrio

(planejamento alimentar pode evitar hipo /hiperglicemia. Nefropatia requer dieta hipoproteica. Macroangiopatia requer dieta pobre em gorduras). 5.Melhorar o bem estar e a sade em geral.

Recomendaes no Planejamento Alimentar

Diabetes Mellitus Tipo 1 1.Determinar padro alimentar e estilo de vida antes de instituir o esquema teraputico. 2.Integrar a insulina dentro dos hbitos dos indivduos.

Diabetes Mellitus Tipo 2 1.O foco nestes pacientes deve ser o controle metablico mais amplo. 2.Perda de peso desejvel em indivduos obesos (melhora a resistncia insulina, hipertenso arterial e dislipidemia).

Nutrientes 1.Calorias Basear-se nos hbitos alimentares do paciente e avaliar as necessidades individuais (perder, manter ou ganhar peso) 2.Carboidratos Geralmente entre 50 e 60% do valor calrico total (no diabtico magro ou normal). (Carboidratos complexos (amido) e ricos em fibras devem ser preferidos. Fontes sugeridas: po integral, arroz macarro, feijo e outros, fruta). 3.Protenas

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Devem ficar entre 10 a 20% do valor calrico dirio total. (No caso de proteinria a restrio de protenas no deve ser inferior a 0,8g/Kg/dia). Fontes sugeridas: frango, peixe, carnes magras, leite/iorgute desnatado, queijo branco. 4.Gorduras Geralmente entre 30 e 35% do valor calrico total, recomenda-se ingesto de gorduras polinsaturadas (leo de milho, girassol ou soja) ou idealmente moinsaturadas (leo de oliva, canola, amendoim e abacate). Gordura saturada (banha, toucinho, pele de aves etc.) inferior a 10% do total. 5.Sdio contribui para a hipoglicemia, hipertrigliceremia, aumento de peso, abuso. Uso apenas com recomendao mdica (< 2 doses / dia). 6.Adoantes Calricas (4Kcal/grama) sacarose, frutose, sorbitol e xilitol. No calricos aspartame, sacarina, ciclamato, esteviosdeo e acessulfame-K. 7.Fibras Recomenda-se a ingesto de 25 a 35 gramas de fibras na dieta, evitando-se quantidades excessivas que podem levar a diarria. So vegetais ricos em fibras: aipo, abobrinha, brcolis, alface, vagem, cenoura, pepino, couve-flor. Frutas ricas em fibras: farelo de trigo, ervilha, feijo, po integral, batata inglesa.

3. Exerccios O exerccio fsico regular deve fazer parte do esquema de tratamento dos diabticos, como forma de melhorar seu grau de controle da glicemia. O exerccio fsico no substitui a insulina e deve ser encarado como uma media de apoio e no como objetivo teraputico por si s.

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O exerccio fsico causa uma melhora notvel no controle metablico e bem estar do diabtico compensado. Evitar indicar exerccio fsico no diabtico descompensado, pois pode ser deletrio nestes pacientes.

Como para qualquer pessoa, o exerccio s ser benfico quando praticado de forma regular e gradativa, sendo que exerccios exagerados em pessoas no preparadas, alm de no trazerem benefcios, podem ser deletrios.

O tipo de exerccio deve ser adequado s possibilidades e limitaes do paciente, considerando-se as possveis complicaes do diabetes, como retinopatia, nefropatia, neuropatia, etc.

A possibilidade de hipoglicemia deve ser sempre levada em conta durante a prtica de exerccios, e o diabtico deve ser instrudo a avaliar seu estado glicemico antes de iniciar o exerccio. importante salientar que, aps exerccio intenso, as necessidades insulnicas estaro diminudas por um perodo prolongado, enquanto se processa o reestabelecimento dos estoques de glicognio gastos e, portanto, a hipoglicemia pode sobrevir mesmo algum tempo aps o trmino do exerccio propriamente dito. Conforme o grau de controle, o diabtico deve alimentar-se antes do inicio do exerccio, proporcionalmente expectativa da intensidade do mesmo. Alm disso, deve sempre contar com alimentos ricos em acar, para o caso de ocorrer hipoglicemia.

O esquema teraputico de insulina deve ser adaptado conforme a resposta individual ao programa de treinamento fsico.

Nos diabticos do tipo 2 incentivar os exerccios aerbicos (caminhada, natao, ciclismo).

9.2 TERAPUTICA MEDICAMENTOSA

Monoterapia 1.Sulfonilurias (glibenclamida) 5mg. 2.Biguanidas (metformina) 850 mg.

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3.Insulina NPH humana, humana regular, lantus.

Drogas hipoglicemicas devem ser usadas (a no ser que o paciente esteja descompensado) apenas quando aps 2 ou 3 meses de exerccio e dieta no obtiverem sucesso no controle do diabetes tipo 2. os hipoglicemiantes orais no devem ser usados durante a gravidez.

1.Sulfonilurias

Constitui-se na primeira escolha de droga hipoglicemiante nos indivduos tipo 2 no obesos. As sulfonilurias so principalmente indicadas nos seguintes casos: Pacientes diabticos tipo 2 que mesmo tendo clulas beta funcionantes, no conseguem obter controle glicemico satisfatrio apenas com dieta e prtica de exerccio fsico. Que apresentam histrico de diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 2 a menos de 5 anos (com mais de 5 anos de doena geralmente a desnutrio das clulas no permite mais que o pncreas responda ao estimulo das sulfonilurias).

Sulfonilurias Disponveis na Rede Bsica Nome

Glibenclamida Daonil R Euglucon R Lisaglucon R

Mg/compr. Meia-Vida

Dose Mnima
Compr.

Dose Mxima
4 Compr.

Excreo

12 horas

Renal/ Biliar

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As sulfonilurias podem perder seu efeito teraputico na evoluo do diabetes (falncia secundria).

Administrao Glibenclamida: iniciar com comprimido 1 hora antes da principal refeio, aumentar at 3 comprimidos diria distribudos antes do almoo, jantar e caf da manh. Exemplo de dose plena. 1 comprimido no caf da manh, 1 no almoo e 1 no jantar. Efeitos Colaterais Geralmente leves e auto limitados.

2. Biguanidas Constitui-se na primeira escolha para indivduos diabticos obesos, sobretudo quando apresentam manifestaes concomitantes de dislipidemia, hipertenso e hiperinsulinemia. Entre as biguanidas, apenas a metformina deve ser usada. A metformina no deve ser usada em indivduos diabticos com probabilidade de desenvolver acidose lctica, insuficincia renal, heptica, insuficincia cardaca ou respiratria, presena de infeco, idade avanada, gravidez ou alcoolismo.

Nome
Metmorfina Glucoformin R Glifage R Dimefor R

Mg/compr.

Meia-Vida

Dose Mnima
500 mg

Dose Mxima
2500 mg

Excreo

500 e 850

17 24 horas

Renal

Administrao Metformina: iniciar com comprimido pela manh, caso no compense, aumentar para 1 comprimido cedo, aguardar alguns dias para aumentar a dose em a 1 comprimido a tarde.

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Efeitos Colaterais Distrbios digestivos como diarria, anorexia e gosto metlico so freqentes. A acidose ltica atualmente rara, um efeito colateral grave.

Falncia Primria dos Agentes Orais Ocorre em 6 meses ou menos. Diabetes tipo 1 erroneamente diagnosticado como tipo 2. Pacientes abaixo dos 40 anos. Indivduos magros. Historia de cetose.

Falncia Secundria dos Agentes Orais Comunidade ocorre aps 5 10 anos. Combinao de sulfonilurias e biguanida pode ser til. O paciente evolui para necessidade de insulina. Glicemia de jejum > 200 mg/dl persistente requer tratamento insulnico.

3. INSULINAS So divididas de acordo com sua origem (bovina, porcina, humana e analopos) e sua farmacocintica (NHP, inicio de ao de 1 a 3h, pico de ao de 5 a 7h, durao de 13 a 18h; regular, inicio de ao 0,5 a 1h, pico de ao de 1,0 a 4 horas, durao 4 a 10h; Lantus, inicio 2 horas, sem pico de ao e durao de 24 horas) tratamento de escolha nos pacientes com DMI. Nos pacientes com DM2, a insulina deve ser considerada quando, apesar do tratamento com hipoglicemiantes orais, ocorrem as seguintes situaes: 20

Quadro clnico sugestivo de insulinopenia. Surgimento de disfuno renal grave. Glicemia de jejum > 140 ou HbAIC > 8%, apesar do uso de hipoglicemiantes orais.

A insulinoterapia tambm est indicada temporariamente durante a gravidez e em doenas agudas como sepse, IAM, e complicaes agudas hiperglicemicas (estado hiperglicemico hiperosmolar e cetoacidose diabtica. Diferentes esquemas de insulinoterapia podem ser utilizados e devem ser individualizados para cada paciente. 1.Adio de insulina aos hipoglicemiantes orais: aplicada uma dose de insulina ao deitar (bedtime), mantendo-se os hipoglicemiantes orais durante o dia. Os pacientes que mais se beneficiam so: obesos, DM com diagnstico h menos de 10 15 anos. DM diagnosticado aps os 35 anos. A dose inicial pode ser de 7-10 unidades de NPH ou lantus em pacientes magros e 12-15 unidades em obesos. A dose ser ajustada em 3 a 5 unidades a cada 3 ou 4 dias, at que a glicemia de jejum se mantenha persistentemente entre 70 a 140 mg/dl. 2.Insulina de ao intermediaria (NPH), uma ou duas vezes ao dia. 3.Insulina de ao intermediria (NPH) e rpida misturadas duas vezes ao dia: mais comumente aplica-se uma mistura contendo 30% de regular e 70% de NPH antes do caf da manh e do jantar aproximadamente 60 a 85% da dose dada cedo e 35 40% dada a noite.

EFEITOS ADVERSOS Hipoglicemia a reao adversa mais freqente do uso da insulina, embora ocorra tambm com o uso de hipoglicemiantes orais.

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Quanto mais bem controlado est o paciente, mais freqente so as crises de hipoglicemia. Todo paciente deve saber reconhecer os sinais de hipoglicemia.

Sinais e Sintomas de Hipoglicemia

Adrenrgicos Palpitaes Tremores Suor Frio Fome Ansiedade

Neuroglicopnicos Sonolncia Confuso Torpor Convulses Coma

Ganho de peso

lipodistrofias Resistncia Insulina Mais rara que as complicaes anteriores, caracterizada pelo paciente que requer mais de 100 unidades de insulina por dia, na ausncia de infeco ou coma. Deve ser encaminhada especialidade. Alergia Insulina Pode aparecer como reao local (hiperemia, edema e prurido seguida de formao de ndulo) ou sistmica (urticria, angioedema ou anafilaxia). Seu aparecimento ocorre nas primeiras aplicaes de insulina e est relacionado com o uso anterior intermitente de insulina, razo pela qual devemos sempre usar insulina humana em todos os pacientes que iro fazer uso temporrio desta droga. Do mesmo modo que na alergia local seu tratamento deve ser deixado a cargo do especialista.

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10. CRITRIOS DE CONTROLE METABLICO 1.Controle Glicemico: HbA1C < 7,0%. Glicemia pr-prandial 90 130 mg/dl. Glicemia ps-prandial < 180 mg/dl (2h ps incio da refeio). Presso Arterial < 130/80 mmHg.

2.Lipdeos: LDL < 100 mg/dl. HDL > 40 mg/dl (homem). > 50 mg/dl (mulher). Triglicrides < 150 mg/dl.

* Para idosos os valores de glicemia podem ser mais tolerantes. Causas de Mau Controle: Discrepncia entre a dosagem prescrita e a efetivamente aplicada. Fenmenos alrgicos no local da aplicao. Variao dos horrios de aplicao e das refeies. Dieta incorreta. Doenas intercorrentes (infecciosas, metablicas, estresse emocional e/ou fsico). Excesso de dosagem de insulina Hiperglicemis de rebote (efeito Somogy). Aumento das necessidades de insulina em perodo pr-menstrual e gravidez. Deteriorao da insulina em uso.

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Manejo da Insulina 1.Cuidados na Aplicao: Aplicar sempre nos mesmos horrios, inclusive sbado e domingo. Rodizie os locais de aplicao da insulina. Insulina NPH aplicada no tecido subcutneo (SC). Faa prega na pele antes de aplicar. Insulina Regular R pode ser aplicada no SC/IM ou EV. Quando usar dois tipos de insulina no mesmo horrio (NPH + R) mistura-se na mesma seringa colocando primeiro a R e a seguir a NPH. 2.Cuidados na Estocagem: No congelar a insulina, estoca-la na geladeira a 4C (junto a gaveta de verduras). Se ela congelar, despreza-la. A insulina em uso pode ser mantida temperatura ambiente (di menos). Assim conservada pode ser usada por at 30 dias. Em viagens ela pode ser carregada em uma bolsa de mo no devendo ser carregada em caixas de gelo. Se a insulina apresentar depsitos ou aspecto floculado o frasco deve ser desprezado. Verificar o prazo de validade do frasco.

11. COMPLICAES AGUDAS Hipoglicemia 1.Condies de Risco: Pacientes em uso de insulina. Pacientes idosos em uso de sulfonilurias (rara). Insuficincia renal inicial ou instalada.

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Omisso alimentar ou realizao de exerccio no usual. Educao em diabetes deficiente. Baixa idade. Insulinoterapia recentemente iniciada. Glicemia normal ou baixa noite. Troca de insulina. Neuropatia autonmica.

2.Sinais / Sintomas. 3.Descarga Adrenrgica: Tremores. Sudorese intensa. Palidez. Palpitaes. Fome intensa.

4.Neuroglicopenia: Viso borrada. Diplopia. Tonturas. Cefalia. Ataxia. Distrbios do comportamento. Convulso. Perda da conscincia. Coma.

5.Achados Laboratoriais: A medida da glicemia necessria para confirmao (nveis < 60 mg/dl). 25

Tratamento Conduta no paciente consciente: alimento com carboidrato de absoro rpida (de preferncia lquido) na dose de 10 a 20 gr. Exemplo copo de refrigerante comum ou suco de laranja. Podem ser necessrias doses repetidas. Conduta no paciente inconsciente: no forar ingesto oral. Dar 20ml de glicose a 50% EV. Encaminhar ao hospital. O quadro pode se repetir e ser prolongado, especialmente em idosos, quando causada por uma sulfoniluria. Sintomas neuroglicopnicos podem persistir por horas aps a correo metablica.

Cetose 1.Condies de Risco: Presena de doena febril aguda (IVAS, GECA, BCP, ITU, etc.) e uso concomitante de droga hiperglicemiante (coritcide, estrgenos, xaropes contendo acar, hormnios tireodianos, etc.). Diabetes previamente mal controlado. Diabetes instvel. Diabetes + distrbios psicolgicos. Suspenso da medicao. Educao em diabetes deficiente. Pode ser manifestao inicial em diabetes Tipo 1.

2.Sinais e Sintomas: Poliria polidpsia. Desidratao. Dor abdominal. Rubor facial. Hlito cetnico.

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Hiperventilao. Nuseas. Vmitos. Sonolncia.

3.Achados Laboratoriais: Glicosria elevada. Glicemia > 300 mg/dl. Cetonria. Acidose. Leucocitose. Alteraes eletrolticas.

4.Tratamento: Tratar a doena intercorrente. Lembrar que o quadro pode deteriorar rapidamente. No interromper o tratamento habitual. No interromper a ingesto de lquidos e alimentos. Monitorar a glicemia a cada 2 a 4 horas nas primeiras 12 horas. Aplicar suplementos de insulina regular (IM ou SC) conforme a glicemia: at 200 mg/dl nada; de 201 a 300 mg/dl dar 4 unidades; maior que 300 mg/dl dar 8 unidades (corrigir as doses pela metade em crianas de 50% a mais em obesos). Se persistirem vmitos ou descompensao metablica (hiperglicemia/ cetose), ou se o paciente apresentar reduo do sensrico encaminhar ao hospital.

Hiperosmolaridade 1.Condies de Risco:

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Diabetes Tipo 2 com doena intercorrente (infarto do miocrdio ou cerebral, infeco grave, estresse intenso, etc.) ou uso de drogas hiperglicemiantes.

Pode ser forma de apresentao em diabetes do Tipo 2. M aderncia ao tratamento.

2.Sinais e Sintomas: Poliria intensa, evoluindo para oligria. Polidpsia. Desidratao intensa. Hipertemia. Sonolncia. Obnubilao. Coma.

3.Achados Laboratoriais: Glicosria intensa. Hiperglicemia extrema (geralmente acima de 700 mg/dl). Uremia.

4.Tratamento: Encaminhar ao hospital (letalidade de 12 a 42%).

12. COMPLICAES CRNICAS 1.Microangiopatia: Retinopatia. Nefropatia.

2.Macroangiopatia: Coronria.

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Cerebral. Perifrica.

3.Neuropatia: Polineuropatia simtrica. Focal. Autonmica.

Fatores de Risco: Durao da doena. Controle glicemico precrio. Hipertenso. Fumo. Quando Investigar Diabetes Mellitus Tipo 1 aps 5 anos do diagnstico, anualmente. Diabetes Mellitus Tipo 2 a partir do diagnstico, anualmente. Ateno especial para os fatores de risco. Retinopatia deve ser pesquisada durante a gravidez.

P Diabtico. 10% dos pacientes diabticos apresentam ulceraes nos ps na evoluo da doena. 20% a 25% das internaes de pacientes diabticos devem-se a complicaes dos ps. 50% das amputaes no traumticas de extremidades inferiores ocorrem em diabticos. Preveno: Observar diariamente. Cuidados de higiene, creme hidratante.

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Cuidados com as unhas. Calados e palmilhas adequados. Educao quanto sensibilidade trmica/vibratria/dolorosa. Fisioterapia. Caminhada.

P em Risco de Ulcerao: lcera prvia. Neuropatia presente. Doena vascular perifrica. Alteraes anatmicas. Calos/sangramento/micose. Alteraes na pele. Distrbios na marcha. Uso de sapato inadequado.

Tratamento. Medidas preventivas: Pesquisar fatores de risco. Educao especifica quanto insensibilidade. Uso de palmilhas e calados adequados. Cremes hidratantes (evitam fissuras e infeces). Anti-agregantes plaquetrios. Medidas Teraputicas: Debridamento. Antibiocoterapia. Retirada temporria do apoio.

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Revascularizao cirrgica.

O CONTROLE DA GLICEMIA O MAIS IMPORTANTE FATOR PARA PREVINIR OU RETARDAR AS COMPLICAES CRNICAS

13. ROTINA BSICA DE ATENDIMENTO Primeira Consulta Mdica 1.Avaliao do quadro clnico . Anamnese e exame fsico 2.Exames complementares padronizados. 3.Orientao de conduta padronizada.

Segunda Consulta Mdica 1.Avaliao do quadro clnico. 2.Avaliao dos exames complementares. 3.Reorientao da consulta.

Demais Consultas Mdicas 1.Avaliao do quadro clnico 2.Orientao de consulta padronizada Caso o clnico no considere o paciente compensado clinicamente ou devidamente orientado sobre sua patologia dever solicitar retornos mais freqentes.

ENCAMINHAMENTO PARA ESPECIALIDADE Diabticos do Tipo 1.

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Diabticos do Tipo 2 que no compensaram com a teraputica preconizada no protocolo.

Diabticos com complicaes crnicas.

Neste trabalho propomos a readequao da assistncia de enfermagem prevista nos protocolos existentes (diabetes, hipertenso arterial e mulher).

Assistncia de enfermagem ao paciente portador de diabetes mellitus. Diabetes um estado de intolerncia glicose, resultando de uma hiperglicemia srica e hipoglicemia tecidual, por ao deficiente da insulina. Manifesta-se por anomalias no metabolismo dos carboidratos, protenas e gorduras, bem como complicaes macrovasculares e neuropticas. So classificadas em: Tipo I Tipo II Fatores de risco: Obesidade. HAS. Antecedentes familiares. Dislipidemias. Sedentarismo. Tabagismo. Stress. A assistncia ao diabtico, deve estar voltada a preveno de complicaes, avaliando e controlando os fatores de risco, estimulando a autonomia e autocuidado. O servio deve garantir o agendamento individual ou em grupo de acordo com o projeto teraputico, estabelecido pela equipe de referncia. Ao enfermeiro compete: 32

Assistir o

paciente portador de

diabetes

realizando

consulta

de

enfermagem para prescrio de enfermagem e tambm atravs de grupos educativos e de controle. Ao auxiliar de enfermagem compete: Participar do acompanhamento desses pacientes de acordo com projeto teraputico estabelecido, realizando atendimento de enfermagem individual ou em grupo conforme prescrio do enfermeiro. Consulta de enfermagem Histrico de enfermagem: a. Identificao do cliente (dados scio-econmicos, ocupao, moradia, lazer e religio). b. Antecedentes familiares e pessoais (agravos sade). c. Medicaes em uso (investigando efeitos colaterais). d. Hbitos alimentares, incluindo horrio, tipos de alimentos, quantidade e modo de preparo. Avaliao de perodos nos quais a dieta no cumprida ( diarria, falta de apetite, festas e excesso de exerccios). e. Hbitos de vida (tabagismo, alcoolismo, drogadio, sono e repouso, higiene e eliminaes). f. Queixas atuais (alergias, alteraes visuais, parestesias, citologia onctica e queixas ginecolgicas para mulheres). g. Percepo e perspectivas do cliente frente a patologia, tratamento e auto-cuidado. h. Exame fsico. Dados antropomtricos e IMC ( ndice de massa corprea). PA sentado, em p e deitado. Freqncia cardaca e respiratria. Alteraes de viso. Pele (integridade, turgor, colorao e manchas).

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 Cavidade oral (dentes, prtese, queixas, dores, desconfortos, data do ltimo exame odontolgico). Trax (ausculta cardiopulmonar). Abdome (avaliao renal). Avaliao ginecolgica ( ciclo, DUM, ltimo C.O., prurido e desconforto). Avaliar sistema msculo esqueltico. MMSS (atrofia, unhas e edemas). MMII (simetria, edema, dor, pulso pedioso e leses). Ps (bolhas, sensibilidades e ferimentos, calosidades e unhas). Articulaes (capacidade de fixao extenso, limitaes de mobilidade, edemas, presena de lquido, temperatura, resduos, formaes modulares nos tecidos em volta das articulaes). Coluna vertebral (lordose, cifose, escoliose). Levantamento de problemas/diagnsticos de enfermagem. Prescrio de enfermagem. Orientaes higieno-dietticas, hbitos de vida, medicaes em uso e ao programa de acompanhamento. Solicitao de exames previstos no protocolo (se necessrio). Fornecer a medicao em uso, se necessrio.

Prescrio padro de enfermagem para o paciente diabtico 1. Proporcionar ambiente tranqilo e confortvel para a interao profissional de sade/cliente. 2. Verificar PA/pulsos perifricos (radial/pedioso)/ FR e peso. 3. Averiguar presena de edema de MMSS e II. 4. Inspecionar integridade cutnea dos ps e tipo de corte de unha.

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5. Questionar sobre hbitos intestinais e vesicais (freqncia, colorao, odor) e anotar. 6. Registrar dieta realizada pelo paciente no dia-a-dia e reforar a dieta prescrita pelos mdicos/enfermeiros e/ou nutricionista. 7. Checar com o paciente a forma e os horrios da medicao prescrita. 8. Verificar e estimular a atividade fsica desenvolvida pelo paciente, de acordo com a liberao mdica. 9. Inquirir o paciente sobre sintomas relacionadas a patologia de base (cibras, poliria, impotncia sexual, paralisias, polidipsia, alterao visual, polifagia, integridade da pele). 10. Inquirir ao paciente sobre dvidas relacionadas ao auto cuidado. 11. Agendar grupos de orientao ao auto-cuidado com o enfermeiro de acordo com a necessidade do paciente. 12. Referendar ao enfermeiro em caso de necessidade humana bsica alterada.

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REAVALIAO DO PACIENTE DIABTICO NA UNIDADE DE SADE Consulta mdica: Paciente compensado e orientado: a cada 3 meses. Paciente descompensado e no orientado: a critrio mdico.

Consulta de Enfermagem: mensal

CRITRIOS DE RISCO A adoo de critrios de risco visa personalizar o atendimento do diabtico otimizando os recursos do centro de sade, isto , adequar os recursos de acordo com a maior ou menor probabilidade do paciente desenvolver complicaes ou descompensar.

Critrios de Risco Baixo Tipo 2

Sem complicaes crnicas. Boa aderncia ao tratamento. Sem patologia associada. Compensado. Bom conhecimento sobre a Doena.

Alto Tipo 1
Com complicaes crnicas. Pouca aderncia ao tratamento. Com patologia associada. Descompensao freqente. Desconhecimento sobre a doena. Com doena mental.

Os critrios enumerados acima so exemplos de riscos que devem ser considerados perante um paciente diabtico. Existem inmeras outras formas de classificao de riscos que podero ser adotadas dependendo das especificidades de cada municpio e da complexidade do servio de sade.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1- HARVARD JOSLIN SBD; Manual do Programa de Educao em Diabetes no Brasil. 2- Revista 2002 3- Revista Brasileira de Medicina DR2. 2004 4- Diabetes Car2 The Journal of Clinical and Allied Research and Education junho 2004

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Protocolo das linhas de cuidado de Cncer de Mama

Equipe responsvel:

Maria Salete Costa Gurgel Joana Fres Bragana Bastos

2008
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Sumrio
Introduo Fatores de risco Controle do Cncer de mama Diagnstico Diagnstico histopatolgico Estadiamento Ttratamento Seguimento Linhas de cuidado Referncias bibliogrficas

3 4 6 8 15 16 19 25 29 37

1.Introduo
O cncer de mama considerado, mundialmente, um grave problema de sade pblica. Seu diagnstico e a reduo de suas taxas de mortalidade tornaram-se desafios para as polticas de sade comunitria. Detect-lo precocemente, atravs de programas de rastreamento, evita prejuzos irreparveis sade das mulheres. A incidncia desse tumor nos EUA, aps elevaes sucessivas desde 1980 com o advento do rastreamento mamogrfico, apresentou queda a partir de 2001 relacionada provavelmente, entre outros fatores, saturao na utilizao da mamografia e reduo no emprego da terapia hormonal no climatrio (1). Estimase que em 2007, de todos os tumores invasivos detectados na populao feminina dos EUA, 26% (178.400 novos casos) tero como stio primrio a glndula mamria. Outros 62.030 casos de carcinoma mamrio in situ podero ser descobertos nesse perodo (2). Registrou-se nos EUA, no perodo de 1993 a 2003, decrscimo na mortalidade relacionada com todos os tipos de tumores em ambos os gneros, respectivamente 1,6% ao ano entre os homens e 0,8% nas mulheres. A reduo da mortalidade devida ao cncer de mama respondeu por 40,3% desse decrscimo entre as mulheres. Entre aquelas com menos de 50 anos a reduo foi maior, ao redor de 3,3% ao ano, comparativamente a 2,0 % registrado nas mulheres acima dessa idade. Esse declnio foi atribudo a utilizao de teraputicas mais eficazes e a deteco precoce da doena (3-5). Diversamente no Brasil, entre 1980 e 2000, a taxa de mortalidade ocasionada por cncer mamrio aumentou 57%, de 6,14 para 9,64 bitos por 100.000 mulheres/ano. Dados atuais do Instituto Nacional do Cncer (INCA) estimam a ocorrncia de 12 bitos por 100.000 mulheres no ano de 2007 (6). Considerado tumor de bom prognstico quando precocemente

diagnosticado e tratado, as taxas crescentes de mortalidade no Brasil devem-se, em parte, sua descoberta tardia. Os Registros Hospitalares de Cncer (RHC) brasileiros revelaram que, no perodo de 2000/2001, metade dos casos
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diagnosticados no Brasil encontravam-se localmente avanados ou disseminados (7,8). Muito embora anlises temporais recentes das tendncias do estadiamento do cncer de mama no Brasil indicarem alterao dessa realidade, 39% dos casos novos desse tumor registrados no Estado de So Paulo, no ano de 2002, correspondiam doena diagnosticada tardiamente (estdios III ou IV) (9,10). Apesar da teraputica atual prolongar a vida das portadoras do cncer mamrio, a extenso inicial da doena o principal preditor da sobrevida dessas mulheres. A grande esperana no controle dessa enfermidade reside em sua descoberta precoce, quando sobrevida por mais de 5 anos atinge 95% dos casos. Quando reconhecida tardiamente atravs do exame clnico, geralmente em estdios mais avanados, no oferece oportunidade adequada de tratamento e ocasiona perdas prematuras de anos de vida (11,12). 2. FATORES DE RISCO Ao que tudo indica, o cncer de mama o resultado da interao de fatores genticos com estilo de vida, hbitos reprodutivos e meio ambiente (13). Todos os cnceres de mama tm origem gentica. Acredita-se que 90%-95% deles sejam espordicos (no-familiares) e decorram de mutaes somticas que se verificam durante a vida, e que 5%-10% sejam hereditrios (familiares) devido herana de uma mutao germinativa ao nascimento, que confere a estas mulheres suscetibilidade ao cncer de mama (14). As situaes que aumentam a chance de uma mulher vir a apresentar cncer de mama so denominadas fatores de risco. So conhecidos inmeros fatores de risco e os quadros 1 e 2 apresentam um sumrio destes fatores (15,16). Quadro 1 - Fatores de risco para o cncer de mama Risco muito elevado (RR 3.0) Me ou irm com cncer de mama na pr-menopausa; Antecedente de hiperplasia epitelial atpica ou neoplasia lobular in situ;
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Suscetibilidade gentica comprovada (mutao de BRCA1-2).

Risco medianamente elevado (1.5 RR < 3.0) Me ou irm com cncer de mama na ps-menopausa; Nuliparidade; Antecedente de hiperplasia epitelial sem atipia ou macrocistos apcrinos.

Risco pouco elevado (1.0 RR < 1.5) Menarca precoce ( 12 anos); Menopausa tardia ( 55 anos); Primeira gestao de termo depois de 34 anos; Obesidade; Dieta gordurosa; Sedentarismo; Terapia de reposio hormonal por mais de 5 anos; Ingesto alcolica excessiva.

Quadro 2- Fator de Risco Idade > 50 anos Cncer de mama em parente de 1o grau Menarca antes dos 12 anos Menopausa aps os 55 anos Primiparidade com mais de 30 anos

Risco Relativo 6,5 1,4 13,6 1,2 1,5 1,5 2,0 1,3 2,2

3.CONTROLE DO CNCER DE MAMA O Ministrio da Sade, considerando a situao do cncer de mama no Brasil e a necessidade de definir estratgias a serem priorizadas para o seu controle, a partir de um trabalho conjunto entre o Instituto Nacional de Cncer e a rea Tcnica da Sade da Mulher, com o apoio da Sociedade Brasileira de Mastologia, realizou, em novembro de 2003, uma oficina de trabalho para discusso e aprovao de recomendaes referentes ao controle do cncer de mama. Participaram, alm de tcnicos de diferentes reas do Ministrio, gestores, pesquisadores que atuam na rea de controle de cncer e representantes de Sociedades Cientficas afins e de entidades de defesa dos direitos da mulher. Este documento de consenso apresenta as recomendaes emanadas dessa oficina para a preveno, deteco precoce, diagnstico, tratamento e cuidados paliativos no cncer de mama e aponta possveis estratgias que devem ser utilizadas para a sua implementao no Sistema nico de Sade (17). Deteco precoce Para a deteco precoce do cncer de mama recomenda-se (16,17,18): Rastreamento por meio do exame clnico da mama anual para todas as mulheres a partir de 40 anos de idade. Este procedimento ainda compreendido como parte do atendimento integral sade da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clnicas, independente da faixa etria; Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 e 69 anos, com o mximo de dois anos entre os exames; Exame clnico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama; Garantia de acesso ao diagnstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alteraes nos exames realizados.
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So definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do cncer de mama: Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade; Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio, em qualquer faixa etria; Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino; Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ. Rastreamento e Deteco precoce Embora existam questionamentos quanto ao papel da mamografia, estima-se decrscimo de 30% na mortalidade decorrente do cncer mamrio em mulheres com idade acima de 50 anos rastreadas regularmente (19). Acumulamse evidncias que o rastreamento anual o melhor esquema a ser adotado, especialmente para mulheres entre 40 e 50 anos de idade. Desde 2003, o incio do rastreamento a partir de 40 anos de idade proposto por entidades norteamericanas, como o National Cancer Institute (NCI), o Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) e a American Cancer Society (ACS) (20). No Brasil as recomendaes so conflitantes. As diretrizes oficiais recomendam o rastreamento mamogrfico, para mulheres no pertencentes a grupos populacionais de risco, somente a partir de 50 anos de idade. A Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e a Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), patrocinadas pela Associao Mdica Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM), acompanham tendncias internacionais (20) e defendem, em seu Projeto Diretrizes, a triagem mamogrfica anual a partir de 40 anos, bienalmente entre 50 e 69 anos e, de acordo com a expectativa de vida da mulher aps 70 anos de idade (18).
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No Reino Unido, o objetivo dos programas de rastreamento do cncer de mama, a reduo de 25% de sua mortalidade, foi atingido, pois 70% ou mais da populao-alvo cumpriu a primeira etapa proposta. Alm disso, a manuteno da aceitabilidade ao programa, expressa pela taxa repetio dos exames entre os indivduos inicialmente rastreados, pr-requisito para seu sucesso. A adeso regular ao rastreamento mamogrfico no Reino Unido suplantou 90% da base populacional definida (21). A taxa de adeso espontnea ao rastreamento mamogrfico muito varivel e influenciada por mltiplos fatores. Muitas mulheres so rastreadas em algum momento, porm no se mantm aderentes s recomendaes recebidas. O rastreamento mamogrfico em populaes homogneas e com condies elevadas de aculturamento apresenta elevadas taxas de adeso.

4.DIAGNSTICO Auto exame das mamas Embora existam evidncias de que o auto-exame gera excesso de condutas indevidas e preocupaes em mulheres de pases em que o acesso aos servios mdicos est garantido, questiona-se o benefcio, em termos de sade pblica, se o auto exame no fosse mais preconizado, principalmente em pases nos quais o acesso aos servios de sade precrio. Uma vez que a incidncia do carcinoma mamrio desprezvel nas duas primeiras dcadas, recomenda-se a sua realizao por todas as mulheres a partir dos 20 anos de idade. A periodicidade deve ser mensal, 4 a 6 dias aps o trmino do fluxo menstrual. Nas mulheres amenorricas deve-se fixar uma data para a sua realizao. Trata-se de um mtodo que deve ser incentivado pelo seu custo desprezvel e sua abrangncia, fazendo parte integrante do processo de conscientizao feminina sobre a importncia do cncer da mama (17,18).
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Exame clnico O exame clnico da mama parte fundamental da propedutica para o diagnstico de cncer. Deve ser realizado como parte do exame fsico e ginecolgico, e constitui a base para a solicitao dos exames complementares. Como tal, deve contemplar os seguintes passos para sua adequada realizao: inspeo esttica e dinmica, palpao das axilas e palpao da mama com a paciente em decbito dorsal (17,18). Diagnstico das leses palpveis A ultra-sonografia o mtodo de escolha para avaliao por imagem das leses palpveis, em mulheres com menos de 35 anos. Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos, a mamografia o mtodo de eleio. Ela pode ser complementada pela ultra-sonografia nas seguintes situaes: Ndulo sem expresso, porque a mama densa ou porque est em zona cega na mamografia; Ndulo regular ou levemente lobulado, que possa ser um cisto; Densidade assimtrica difusa, que possa ser leso slida, cisto ou parnquima mamrio. A ultra-sonografia complementar no deve ser solicitada nas leses Categoria 2 e 5 (BI-RADS), microcalcificaes, distoro da arquitetura e densidade assimtrica focal. Se houver leses suspeitas deve-se buscar a confirmao do diagnstico que pode ser citolgico, por meio de puno aspirativa por agulha fina (PAAF), ou histolgico, quando o material for obtido por puno, utilizando-se agulha grossa (PAG) ou bipsia cirrgica convencional. A PAAF um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fcil execuo e raramente apresenta complicaes, que permite o diagnstico citolgico das leses. Esse procedimento dispensa o uso de anestesia. A PAG ou core biopsy tambm um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia

local, que fornece material para diagnstico histopatolgico, permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais. Nas leses palpveis com imagem negativa (mamografia e ultrasonografia), prosseguir a investigao com PAAF, PAG ou bipsia cirrgica. Havendo indisponibilidade da realizao de exames de imagem est indicada a investigao por meio da PAAF ou PAG. O diagnstico prvio reduz o estresse da mulher quanto ao conhecimento do procedimento cirrgico a que ser submetida, otimiza o planejamento das atividades do centro cirrgico, alm de ser de custo inferior quando comparado a uma internao para bipsia cirrgica convencional (17,18). Diagnstico das leses no palpveis A conduta nas leses no palpveis segue a proposta do Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), publicado pelo Colgio Americano de Radiologia (ACR) e recomendada pelo Colgio Brasileiro de Radiologia (CBR), em reunio de Consenso em 1998 (17,18). Nos casos Categoria 3 (BI-RADS) devem ser realizados dois controles radiolgicos com intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo anual. Nas leses Categoria 4 e 5 (BI-RADS) est indicado estudo histopatolgico, que pode ser realizado por meio de PAG, mamotomia ou bipsia cirrgica. Por tratar-se de leso no palpvel, a bipsia cirrgica deve ser precedida de marcao (MPC marcao pr-cirrgica), que pode ser guiada por raios X (mo livre, biplanar ou estereotaxia) ou por ultra-sonografia. PAG e mamotomia podem ser guiadas por raios X (estereotaxia) ou por ultra-sonografia. Se houver disponibilidade, recomenda-se eleger a USG para guia de procedimento invasivo, quando a leso for perceptvel pelos dois mtodos. Nos casos de PAG e mamotomia com resultado histopatolgico benigno, necessrio saber como foi o procedimento para decidir a conduta. O procedimento (PAG,

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mamotomia) considerado adequado se produzir fragmentos ntegros (mnimo 3) e se a leso for atingida. Nas leses Categoria 4 (BI-RADS), nos casos de procedimento adequado deve-se fazer dois controles radiolgicos com intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo anual; nos casos no adequados indicar bipsia cirrgica. Nas leses Categoria 5 (BI-RADS), se o resultado histopatolgico for benigno, deve-se proceder investigao com biopsia cirrgica, tanto nos casos de procedimento adequado, quanto nos casos de procedimento no adequado. A bipsia cirrgica tambm est indicada nos casos de exame histopatolgico radial scar, hiperplasia atpica, carcinoma in situ, carcinoma microinvasor e material inadequado, quando a bipsia for realizada em material obtido por meio PAG ou mamotomia. Qualidade em mamografia O controle do cncer de mama uma prioridade da poltica de sade do Brasil e foi includo como uma das metas do Pacto pela Sade (2006), cujo objetivo o fortalecimento, a integrao e a resolutividade do Sistema nico de Sade, atravs de estratgias de co-responsabilizao dos gestores federal, estadual e municipal. Desde 2004, as aes governamentais tm se orientado para oferecer populao o acesso a procedimentos de deteco precoce dessa doena em quantidade e qualidade adequadas. O Projeto Piloto de Garantia de Qualidade de Mamografia, iniciado em 2006, uma dessas aes e assume importncia estratgica para a organizao bem sucedida do rastreamento populacional do cncer de mama. Nos dias de hoje, a utilizao de mamgrafos de alta resoluo dotados de foco fino para ampliao, de combinao adequada filme/cran e de processamento especfico tem proporcionado a deteco de um nmero cada vez maior de leses mamrias, principalmente leses pequenas, quando ainda no so palpveis. De acordo com a literatura, a mamografia tem sensibilidade entre 88% e 93,1% e especificidade
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entre 85% e 94,2%, e a utilizao desse exame como mtodo de rastreamento reduz a mortalidade em 25%. Para garantir o desempenho da mamografia, a imagem obtida deve ter alta qualidade e, para tanto, so necessrios: equipamento adequado, tcnica radiolgica correta, conhecimento, prtica e dedicao dos profissionais envolvidos (23). O Ministrio da Sade recomenda as seguintes aes para rastreamento em mulheres assintomticas: Exame clnico das mamas a partir dos 40 anos; Mamografia para mulheres entre 50 e 69 anos, com intervalo mximo de dois anos entre os exames; Exame clnico das mamas e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para mulheres do grupo de risco. Na literatura, tambm existe a recomendao de realizar a mamografia para rastreamento (ou de rotina) nas mulheres assintomticas, a partir dos 40 anos, associada ao auto-exame mensal e exame clnico anual, embora os benefcios destes ltimos no estejam cientificamente comprovados (20,24). Embora aparentemente conflitante, a recomendao do MS no invalida a recomendao da literatura para as mulheres que tm acesso ao exame. A indicao de mamografia para mulheres assintomticas entre 50 e 69 anos est de acordo com a faixa etria adotada em programas de rastreamento de diversos pases (20,24). Existem outras situaes em que a mamografia de rotina tambm deve ser realizada (23): Antes de iniciar terapia de reposio hormonal (TRH), com a finalidade de estabelecer o padro mamrio e detectar leses no-palpveis. Qualquer alterao deve ser esclarecida antes de comear a TRH. Na mulher em TRH, a mamografia tambm realizada anualmente (no h necessidade de realizar mamografia semestral); No pr-operatrio de cirurgia plstica, para rastrear qualquer alterao das mamas, principalmente em pacientes a partir da 5 dcada ou em pacientes que ainda no tenham realizado o exame;
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No seguimento aps mastectomia, para estudo da mama contralateral e aps cirurgia conservadora. Nesses casos, a mamografia de seguimento deve ser realizada anualmente, independente da faixa etria, sendo de extrema importncia o estudo comparativo entre os exames. Mamografia diagnstica aquela realizada em mulheres com sinais ou

sintomas de cncer de mama. Os sintomas mais freqentes de cncer de mama so: ndulo, espessamento, descarga papilar. Outras situaes diagnsticas com indicao de mamografia: controle radiolgico de leso provavelmente benigna (Categoria 3), mama masculina. Convm lembrar que mastalgia, apesar de queixa muito freqente, no representa indicao de mamografia, pois o sintoma "dor", alm de no representar sintoma de cncer de mama, no tem expresso correspondente em imagens. Nos casos de mastalgia, a realizao da mamografia seguir o padro de rastreamento, de acordo com a faixa etria da paciente. Classificao radiolgica A utilizao da classificao proposta no BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) foi recomendada na Reunio de Consenso, realizada em 19 de abril de 1998, com participao do Colgio Brasileiro de Radiologia, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia. Nas trs primeiras edies do BI-RADS (1993, 1995, 1998), a mamografia era classificada em seis categorias: Categoria 1 - sem achados Categoria 2 - achados benignos Categoria 3 - achados provavelmente benignos Categoria 4 - achados suspeitos Categoria 5 - achados altamente suspeitos Categoria 6 - achados que necessitam de avaliao adicional.

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Na quarta edio do BI-RADS, lanada em 2003, foi criada a Categoria 6, para leses j com diagnstico de cncer, e a Categoria 4 foi subdividida em A, B, C, de acordo com baixa, mdia e alta suspeio, respectivamente (usar a subdiviso opcional). importante esclarecer que no BI-RADS no h descrio das leses que esto nas categorias 4 e 5. Nessas categorias, as leses foram agrupadas de acordo com o grau de suspeio das caractersticas morfolgicas, descritas na literatura (23). Ultrassonografia mamria (23) Na maioria das vezes, a ultra-sonografia sempre complementar mamografia, com exceo para as pacientes jovens (abaixo de 30 anos), quando representa o exame de escolha para a primeira avaliao. A ultra-sonografia mamria no tem indicao para rastreamento do cncer de mama e no substitui a mamografia. A ultra-sonografia mamria deve ser realizada com transdutor linear de alta freqncia (entre 7,5 e 13 MHz), de preferncia multifocal e multifreqencial. As principais indicaes de ultra-sonografia mamria esto so: Diagnstico diferencial entre cisto x slido; Paciente jovem com ndulo palpvel ou alterao no exame; Avaliao de ndulo palpvel no detectado na mamografia; Doena inflamatria; Diagnstico e acompanhamento de colees; Avaliao de implantes mamrios; Mama no ciclo grvido-puerperal; Guia para interveno - para orientar drenagem de colees, realizar marcao pr-cirrgica e bipsias percutneas ("core bipsia e mamotomia).

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5.DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO O relatrio anatomopatolgico deve conter todos os elementos

necessrios para o adequado manuseio clnico da paciente sob o ponto de vista prognstico e teraputico (17,22). Tamanho do Tumor Para fins de TNM, a medida da neoplasia deve ser dada pelo maior dimetro do componente invasivo. A medida macroscpica deve ser confirmada pela medida microscpica. No caso de discrepncia, predomina a medida avaliada na microscopia. No caso de tumores multifocais ou multicntricos, a medida dada pelo maior tumor. Deve-se relatar presena e porcentagem do componente in situ, porm para fins de estadiamento levar em conta somente o componente invasivo (25). Tipo Histolgico A identificao do tipo histolgico segue a padronizao do Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) e da Organizao Mundial de Sade (OMS). Dentro do grupo dos carcinomas invasivos importante a identificao dos subtipos especiais puros (mais de 90% do componente especial), pois tais neoplasias apresentam melhor prognstico (25). Grau Histolgico Recomenda-se a utilizao do grau histolgico combinado de Nottingham (Scarff,Bloom, Richardson modificado por Elston-Ellis), que inclui (25): percentual de diferenciao tubular; avaliao do pleomorfismo nuclear; ndice mittico.

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Invaso vascular peri-tumoral nos vasos sangneos ou linfticos (25). Estado linfonodal O relatrio deve conter: nmero de linfonodos dissecados (mnimo de 10 recomendado); nmero de linfonodos comprometidos; tamanho do maior foco metasttico; invaso capsular e extenso a tecidos extranodais, coalescncia (17,22). Avaliao das margens cirrgicas Deve-se considerar margem comprometida a presena de neoplasia na rea pintada com tinta nanquim. No caso de margens livres, recomenda-se designar em milmetros a distncia da neoplasia menor margem (17,22). Marcadores imunoistoqumicos Recomenda-se a realizao da pesquisa dos receptores de estrgeno e progesterona em todos os casos. Em pacientes com metstases axilares ou a distncia, recomenda-se realizar tambm a pesquisa do produto de oncogene cerbB-2 (17,22). 6.ESTADIAMENTO O estadiamento do cncer de mama baseado na classificao TNM (T: tumor, N: linfonodo, M: metstase) (26). O quadro 3 apresenta a classificao TNM e o quadro 4 sintetiza o agrupamento por estdios nas diversas combinaes possveis.

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Quadro 3: Classificao clnica do cncer de mama pelo sistema TNM (26) T tamanho do tumor Tx tumor no pode ser avaliado Tis carcinoma in situ T1 tumor com at 2 cm em sua maior dimenso T1 mic - carcinoma microinvasor (at 1 mm) T1a tumor com at 0,5 cm em sua maior dimenso T1b tumor com mais de 0,5 e at 1 cm em sua maior dimenso T1c tumor com mais de 1 cm. e at 2 cm em sua maior dimenso T2 tumor com mais de 2 e at 5 cm em sua maior dimenso T3 tumor com mais de 5 cm. em sua maior dimenso T4 qualquer T com extenso para pele ou parede torcica T4a extenso para a parede torcica T4b edema (incluindo peau d'orange), ulcerao da pele da mama, ndulos cutneos satlites na mesma mama T4c associao do T4a e T4b T4d carcinoma inflamatrio Observaes: a. O comprometimento do msculo grande peitoral no caracteriza T4. b. Presena de retrao da pele ou papila no interfere no estadiamento. N linfonodos regionais Nx Os linfonodos regionais no podem ser avaliados. N0 Ausncia de metstase. N1 Linfonodo(s) homolateral(is) mvel(is) comprometido(s). N2 Metstase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), fixos uns aos outros ou fixos a estruturas vizinhas ou metstase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamria interna homolateral. N2a Metstase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) uns aos outros ou fixos estruturas vizinhas.
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N2b Metstase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamria interna homolateral,s em evidncia clnica de metstase axilar. N3 Metstase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es), ou para linfonodo(s) da mamria interna homolateral clinicamente aparente na presena de evidncia clnica de metstase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), ou metstase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es) ou da mamria interna. N3a Metstase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is). N3b Metstase para linfonodo(s) da mamria interna homolateral e para linfonodo(s) axilar(es). N3c Metstase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is). Observao: Clinicamente aparente definido como detectado por estudos de imagem (exceto linfocintigrafia), pelo exame clnico ou pelo diagnstico patolgico macroscpico. M - Metstases a distncia Mx metstase distncia no pode ser avaliada M0 ausncia de metstase distncia M1 presena de metstase distncia (incluindo LFN supraclaviculares)

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Quadro 4: Estadiamento do cncer de mama em funo das diversas combinaes possveis pelo sistema TNM (26)
Estdio 0 Estdio I Estdio II A Tis T1 T0 T1 T2 Estdio II B T2 T3 T0 T1 Estdio III A T2 T3 T3 T4 Estdio III B Estdio III C Estdio IV T4 T4 qualquerT qualquerT N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 qualquerN M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0* M1*

7.TRATAMENTO O cncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisplinar visando o tratamento integral da paciente. As modalidades teraputicas disponveis atualmente so a cirrgica e a radioterpica para o tratamento locoregional e a hormonioterapia e a quimioterapia para o tratamento sistmico (17,22,24). Cirurgia A indicao de diferentes tipos de cirurgia depende do estadiamento clnico e do tipo histolgico, podendo ser conservadora resseco de um segmento da mama (engloba a setorectomia, a tumorectomia alargada e a

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quadrantectomia), com retirada dos gnglios axilares ou linfonodo sentinela, ou no-conservadora (mastectomia). So modalidades de mastectomia: Mastectomia simples ou total (retirada da mama com pele e complexo arolo papilar); Mastectomia com preservao de um ou dois msculos peitorais acompanhada de linfadenectomia axilar (radical modificada); -Mastectomia com retirada do(s) msculo(s) peitoral(is) acompanhada de linfadenectomia axilar (radical); Mastectomia com reconstruo imediata; Mastectomia poupadora de pele. Carcinoma ductal in situ A mastectomia simples um tratamento curativo em 98% dos casos, mas certamente representa procedimento excessivamente mutilante para considervel parcela dos casos. Tumores com dimetro inferior a dois centmetros e margens cirrgicas livres de comprometimento podem ser tratados com resseco segmentar seguida de radioterapia complementar. Cirurgias no conservadoras da mama, seguidas ou no de reconstruo mamria, so indicadas quando impossvel assegurar a obteno de margens livres, em funo da extenso ou multicentricidade do tumor. A linfadenectomia de nvel I (base da axila) ou a disseco do linfonodo sentinela deve ser realizada em casos de comedonecrose ou alto grau histolgico (GIII) devido possibilidade de microinvaso e envolvimento axilar. Nos Carcinomas ductais in situ pode-se ainda considerar a possibilidade do uso de hormonioterapia adjuvante com tamoxifeno (20mg/dia), por cinco anos. Na neoplasia lobular in situ, considerada como um fator de risco para o desenvolvimento do cncer de mama, indica-se a bipsia excisional. Esta condio exige vigilncia especial por meio de exame clnico semestral e mamografia anual.

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Carcinomas centmetros

invasores

com

dimetro

tumoral

inferior

trs

A cirurgia conservadora preenche os pr-requisitos que norteiam o tratamento cirrgico do cncer de mama, que so: mximo controle loco-regional, estadiamento, prognstico semelhante com menor morbidade e mutilao. So pr-requisitos para se indicar uma cirurgia conservadora: realizao de mamografia prvia; dimetro tumoral menor que 3 cm; ausncia de comprometimento da pele; tumor nico; avaliao das margens cirrgicas; proporo adequada entre volume da mama e do tumor (distoro menor do que 30%); facilidade de acesso ao sistema de sade para garantia do seguimento. A avaliao das margens cirrgicas modifica a extenso da cirurgia e contribui para reduzir a incidncia de recidiva local nas cirurgias conservadoras. Quando a avaliao das margens for feita posteriormente cirurgia e for identificado o comprometimento das mesmas, recomenda-se a re-interveno. cirurgia conservadora, segue-se a radioterapia complementar na mama. Nas mulheres com tumor de dimetro igual ou inferior a trs centmetros, sem comprometimento nodal clinicamente aparente, pode ser utilizada, quando disponvel, a tcnica do linfonodo sentinela (LS) que visa identificar aquelas que necessitam ser submetidas linfadenectomia axilar. baseada na retirada do LS, que o primeiro linfonodo a receber clulas metastticas do tumor primrio. O LS pode ser identificado pelo cirurgio por meio de injeo de corantes vitais e/ou radiofrmacos, seguido de linfocintigrafia e uso de detector porttil de irradiao (probe). O exame citolgico ou histolgico realizado pelo patologista para identificar ou descartar a presena de metstases. Esta tcnica deve ser realizada por equipe multidisciplinar treinada (mastologista, patologista e mdico nuclear).
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Constituem contra-indicaes para a realizao da tcnica do LS: realizao de bipsia prvia, complicada por hematoma, presena de cicatrizes extensas, mamoplastia, quimioterapia neoadjuvante e gravidez. No havendo disponibilidade da tcnica do LS ou nos casos em que o LS mostrou-se comprometido pela neoplasia maligna da mama, deve-se proceder linfadenectomia axilar. Carcinomas invasores com dimetro igual ou maior que trs centmetros, com ou sem quimioterapia neoadjuvante A mastectomia deve ser indicada para os tumores iguais ou maiores que trs centmetros. As tcnicas modificadas que preservam um ou ambos os msculos so as mais empregadas, pois alm de assegurarem resultados semelhantes mastectomia radical, facilitam a reconstruo e reduzem a morbidade. A opo pela tcnica depende dos achados intraoperatrios, das circunstncias clnicas e da idade da paciente. Sempre que se indicar uma mastectomia em pacientes com boas condies clnicas, deve-se considerar a possibilidade de se realizar a reconstruo mamria imediata. Radioterapia utilizada com o objetivo de destruir as clulas remanescentes aps a cirurgia ou para reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia. Aps cirurgias conservadoras deve ser aplicada em toda a mama da paciente, independente do tipo histolgico, idade, uso de quimioterapia ou hormonioterapia ou mesmo com as margens cirrgicas livres de comprometimento neoplsico. O reforo da dose no leito tumoral (boost) est indicado nas pacientes com carcinoma ductal infiltrante, principalmente naquelas com idade inferior a 50 anos. Os casos de carcinoma ductal in situ, quando tratados por meio da cirurgia conservadora, devem ser submetidos radioterapia adjuvante em toda a mama. A presena de um dos fatores listados a seguir suficiente para a indicao de radioterapia aps a mastectomia, conforme consensuado no encontro de St. Gallen, Sua (27):
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tumores com dimetro igual ou maior que cinco centmetros (somar com o tamanho do fragmento de bipsia prvia); pele comprometida pelo tumor; disseco inadequada da axila; margem comprometida (menor do que 1 cm.); quatro ou mais linfonodos comprometidos; no houve consenso quanto a indicao de realizar radioterapia quando h de um a trs linfonodos comprometidos. A utilizao de quimioterapia com antracclicos no perodo aps as

cirurgias radicais ou conservadoras protelam o incio da radioterapia para o trmino da teraputica sistmica, no devendo ser este perodo superior a seis meses desde a realizao da cirurgia. Existindo mais de quatro linfonodos axilares comprometidos e em tumores centrais ou mediais, pode se incluir a cadeia da mamria interna, principalmente nos trs primeiros espaos intercostais, uma vez que a possibilidade de comprometimento de 30%. Terapia Sistmica Adjuvante: Quimioterapia e hormonioterapia Quimioterapia neoadjuvante O objetivo da quimioterapia neoadjuvante reduzir o volume tumoral tornando tumores irressecveis em ressecveis, e/ou possibilitando a cirurgia conservadora nos tumores inicialmente candidatos mastectomia radical. O esquema quimioterpico utilizado deve ser baseado em regimes contendo antraciclinas (Doxorrubicina ou Epirrubicina) associadas a Taxanes (AT) ou ciclofosfamida e Fluorouracil (FAC, FEC, AC) administrando-se de 3 a 4 ciclos de acordo com a resposta. A resposta quimioterapia neoadjuvante um fator preditivo de sobrevida livre de doena e sobrevida global.

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Tratamento adjuvante sistmico Hormonioterapia Adjuvante Hormonioterapia adjuvante com Tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos deve ser empregada em todas as pacientes com receptor hormonal positivo, sendo o benefcio observado nas pacientes na pr ou ps-menopausa, com ou sem utilizao de quimioterapia. Quimioterapia Adjuvante Poliquimioterapia adjuvante deve ser recomendada nas pacientes com tumores maiores que 1 cm, independente do status linfonodal, receptores hormonais, idade ou menopausa. Para pacientes com tumores menores que 1 cm a deciso deve ser individualizada. Linfonodos Axilares Negativos Recomenda-se como esquemas de quimioterapia apropriados CMF (ciclofosfmida, metrotrexate, fluorouracil) por 6 meses ou AC (adriblastina, ciclofosfamida) por 4 ciclos. Linfonodos Axilares Positivos Regimes baseados em antraciclinas apresentam resultados superiores ao esquema CMF, devendo ser preferencialmente empregados. Recomenda-se como regimes apropriados FAC (fluorouracil, adriblastina, ciclofosfamida), FEC (fluorouracil, epirubicina, ciclofosfamida), AC, CMF, A-CMF. A utilizao de paclitaxel na adjuvncia ainda objetivo de estudo. Observaes A dose das medicaes empregadas nos regimes quimioterpicos administrados para a adjuvncia no deve ser diminuda arbitrariamente, devendo ser reajustadas somente em caso de toxicidade de acordo com os critrios estabelecidos sob pena de prejudicar o resultado teraputico. O aumento da
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intensidade de dose alm do que convencionalmente empregado contraindicado no momento. Ablao ovariana (cirrgica, radioterpica ou anlogos de LHRH ou GnRH) nas pacientes pr-menopausadas est associada reduo do risco de recidiva e morte na ausncia de utilizao da quimioterapia. 8.SEGUIMENTO Est demonstrado que o prognstico das pacientes tratadas de cncer de mama no muda se houver intensa propedutica para diagnosticar metstases a distncia subclnicas ou se a propedutica for mnima (28). Por isso, a recomendao bsica a de exame clnico 3-6 meses nos primeiros 2 anos aps o tratamento e depois anualmente. importante que a mamografia seja anual para acompanhamento das mamas tratadas conservadoramente screeningdas mamas contra-laterais e que a primeira mamografia aps cirurgia conservadora seja realizadaem6meses (28). PREVENO PRIMRIA (16) Utilizao do Modelo de Gail Dos fatores de risco para o desenvolvimento do cncer de mama, o mais importante , sem dvida nenhuma, a idade. So inmeros os estudos que buscam identificar outros fatores de risco para a neoplasia de mama. Afora a idade, o mais importante fator de risco para o cncer de mama a histria familiar, demonstrando o marcante papel da predisposio gentica na gnese desta neoplasia. Todos os outros fatores de risco citados referem-se ao dos estrognios e da progesterona sobre a glndula mamria. O modelo de Gail um modelo matemtico elaborado por regresso logstica atravs dos dados de um estudo com mulheres norte-americanas (Breast Cancer Detection Demonstration Project BCDDP) (29). O programa calcula os riscos absoluto e relativo para o desenvolvimento de cncer de mama nos cinco anos seguintes avaliao e cumulativos para toda a vida, baseados na taxas norte-americanas de incidncia de cncer de mama e de expectativa de vida,
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considerando as seguintes variveis: idade, raa, poca da menarca, nmero de parentes de primeiro grau com cncer de mama, idade por ocasio da primeira gestao a termo e nmero de bipsias mamrias prvias, incluindo o achado de hiperplasia atpica. Devido a fatores genticos e ambientais, a menarca das mulheres brasileiras tende a ser mais precoce do que a das mulheres dos EUA, como tambm menor a expectativa de vida das brasileiras e a incidncia de cncer de mama no nosso pas. Face a estas diferenas, a utilizao do modelo de Gail para estimar o risco de mulheres brasileiras no recomendvel. Testes Genticos para identificar mutao dos genes BRCA1 e BRCA2 Os genes BRCA1 e BRCA2 operam classicamente como genes supressores de tumor. Indivduos com cncer de mama familiar herdam, em todas as clulas do corpo, determinada mutao em um dos dois alelos do gene (mutao na linhagem germinativa). Mulheres que nascem com mutaes em BRCA1 apresentam, para cada faixa etria, um risco bastante aumentado de desenvolver cncer de mama. Estudos referem taxas aproximadas de 3% aos 30 anos, 19% aos 40, 50% aos 50, 54% aos 60 e 85% aos 70 anos de idade. Alm disso, mutaes nesse gene aumentam para percentuais entre 15% e 45% o risco de desenvolvimento de cncer de ovrio. Nenhum dos testes hoje disponveis para se avaliar a susceptibilidade gentica a neoplasias apropriado para aplicao na populao geral. O quadro 5 lista as condies consideradas como indicadoras de risco para mutaes nos genes BRCA1 e BRCA2. No entanto, para estas situaes ainda no est claro se a indicao do teste mandatria. O teste para mutaes nos genes BRCA1 e BRCA2 definido como importante ferramenta para avaliao de risco de desenvolvimento de cncer mamrio em algumas poucas circunstncias (16).

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Quadro 5 1 parente de 1 grau que teve CM com menos de 30 anos 2 parentes de 1 grau com CM, sendo um diagnosticado antes dos 50 anos 2 parentes de 1 grau com CM, ambos diagnosticados antes dos 60 anos 1 parente de 1 grau e 1 parente de 2 grau com CM, sendo que a soma das idades ao diagnstico dos dois menor que 110 2 parentes de 1 grau com CM, um deles com cncer bilateral 1 parente de 1 grau e um parente de 2 grau com CM, um deles bilateral 2 parentes de 2 grau, do mesmo lado gentico (ou materno ou paterno), sendo que a soma das idades de diagnstico dos dois menor que 80 1 parente de 1 grau com CM e 1 parente de 1 grau com cncer de ovrio, sendo neste paciente o cncer de ovrio foi diagnosticado em idade menor que 70 anos 2 parentes de 1 grau com cncer de ovrio 1 parente de 1 grau, homem, com CM Quimiopreveno O uso de drogas ou outras substncias com o objetivo de prevenir o desenvolvimento do cncer conhecido como quimiopreveno primria. Denomina-se secundria quando utilizada nas leses precursoras como hiperplasias atpicas, carcinoma intraductal e microinvasor. Em 1998, a Food and Drug Administration aprovou a utilizao do tamoxifeno para a reduo da incidncia do cncer de mama em mulheres saudveis norte-americanas com alto risco para a doena. O tamoxifeno reduziu o risco de cncer invasivo em 49%. A diminuio do risco ocorreu em todas as faixas etrias e foi de 44% em mulheres com 49 anos ou menos, 51% naquelas com idade entre 50 e 59 anos e 55% nas mulheres com 60 anos ou mais. A droga tambm reduziu o risco de cncer noinvasivo em 50%.

parente de 1 grau: pais, filhos, irmos. parente de 2 grau: tios, sobrinhos, primos, avs, netos e meios irmos. 27

Entretanto, outros estudos no conseguiram os mesmos resultados, de tal forma que na Europa no est indicado o uso de tamoxifeno para mulheres saudveis, independentemente do risco, a no ser em ensaios clnicos controlados. Para mulheres com CM que apresentam receptor estrognico positivo, ou esta condio desconhecida, o uso de tamoxifeno por alguns anos melhora a sobrevida. As principais evidncias decorrem de um estudo metaanaltico, no qual observou-se reduo de cncer na mama contralateral de 13%, 26% e 47% entre as que receberam o tamoxifeno durante 1, 2 e 5 anos, respectivamente (30). Mastectomia profiltica A mastectomia profiltica visa reduzir a incidncia e melhorar a expectativa de vida de mulheres pertencentes a populaes de risco alto para o desenvolvimento do cncer de mama. O seu emprego como medida preventiva pode ser considerado. Dever ser realizado entre mulheres com riscos equivalentes, comparar os ndices de reduo do risco registrados com a quimiopreveno e o seguimento peridico clnico-radiolgico (31). Ooforectomia profiltica Os estudos acerca da ooforectomia profiltica visando a reduo da incidncia de cncer de mama em populaes de risco so escassos. Sabe-se, entretanto, que a insuficincia ovariana precoce no menacme, cirrgica ou no, pode vir a reduzir o risco de cncer de mama em at 75%. Este efeito protetor sofre variaes para mais ou menos dependendo da paridade, peso e idade da menopausa artificial. A reduo do risco maior nas mulheres com menopausa precoce em idade jovem, nas magras e nulparas (32). Em um outro trabalho, a ooforectomia profiltica reduziu o risco de cncer epitelial celmico, peritneal e ovariano, em mulheres com mutaes no BRCA1 e BRCA2 (33).

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9.Linha de Cuidado em Cncer de Mama

Em todo mundo, a cada ano, mais de 1.050.000 de mulheres so vtimas do cncer de mama, constituindo-se a primeira causa de morte, por cncer, entre as mulheres. No Brasil, informaes processadas pelos Registros de Cncer de Base Populacional, disponveis para 16 cidades brasileiras, mostram que na dcada de 90, este foi o cncer mais freqente no pas. Considerado tumor de bom prognstico quando precocemente

diagnosticado e tratado, as taxas crescentes de mortalidade no Brasil devem-se, em parte, sua descoberta tardia, sendo, portanto, urgente a implementao de aes de rastreamento para deteco precoce e tratamento desta patologia. Levando-se em conta a complexidade do atendimento ao paciente oncolgico e a necessidade de um atendimento integral, humanizado e hierarquizado, uma linha de cuidado eficaz, que englobe desde as aes de rastreamento at ao cuidado paliativo integrando todos os nveis de ateno sade cada qual com suas reas de competncia definidas, deve ser delineada. A formao de uma linha de cuidado garantir um fluxo gil no atendimento com aes de referncia e contra-referncia implementadas com relaes interpessoais, estabelecidas com contato estreito entre os diversos setores e a responsabilizao pelos casos em todos os nveis assistenciais.

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9.1.Rede de Ateno Primria

Cabe ateno primria as aes de promoo sade com incentivo a adoo de hbitos de vida saudveis como dieta adequada, atividade fsica regular, conscientizao do papel da preveno e diagnstico precoce do cncer de mama enfatizando todas as etapas do rastreamento com nfase ao retorno para busca do resultado e tratamentos quando necessrios tanto quanto da importncia da periodicidade dos exames de rastreamento, quebrando o preconceito e temor da doena. importante lembrar que para que haja eficcia das estratgias de rastreamento deve ser feito seguimento linear da populao com exame clinico das mamas e mamografia, quando indicada, em intervalos regulares. O exame clnico das mamas deve ser realizado por mdico ou enfermeira treinado para esta ao. No exame clnico podem ser identificadas alteraes das mamas e, se necessrio, indicada a realizao de exames complementares. Este exame realizado com o objetivo de detectar alteraes mamrias e encontrar cnceres de mama palpveis em estgio inicial, sendo tambm uma boa oportunidade para aes de educao em sade como orientao sobre fatores de risco e auto-exame. No caso do cncer de mama, de suma importncia implementar formas de rastreamento ativo onde se tenha controle sobre a periodicidade da realizao dos exames assim como da incluso da populao alvo garantindo maior cobertura e otimizao dos recursos existentes. A efetivao de instrumentos como cadastramento populacional informatizado nacional, como vem sendo proposto pelo carto SUS, facilitar o acesso a dados necessrios para implantao desta proposta. Na no disponibilidade deste recurso, a rede bsica deve buscar solues dentro das unidades de sade como cadastramento adequado da populao,
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realizao de cadastro oncolgico para as neoplasias mais prevalentes, capacitao dos agentes de sade para identificar e rastrear a populao alvo. tambm atribuio da rede bsica a realizao dos programas de rastreamento conforme resoluo do Ministrio da Sade: Rastreamento por meio do exame clnico da mama anual para todas as mulheres a partir de 40 anos de idade. Este procedimento ainda compreendido como parte do atendimento integral sade da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clnicas, independente da faixa etria; Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 e 69 anos, com o mximo de dois anos entre os exames; Exame clnico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama; Garantia de acesso ao diagnstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alteraes nos exames realizados. So definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do cncer de mama: Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade; Mulheres com histria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio, em qualquer faixa etria; Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino; Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ. (INCA, 2004. Controle do cncer de mama: documento de consenso).
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O fluxo de encaminhamento para a rede secundria deve seguir o protocolo preconizado pelo Ministrio da Sade como a seguir: As mulheres de qualquer faixa etria com exame clnico alterado ou com mamografia BIRADS 0,3,4 ou 5 com ou sem exame clnico alterado, devem ser refenciadas aos centros de ateno secundria para diagnstico. Para que a rede bsica possa gerir estas aes importante que se estruture uma gesto do cuidado oncolgico dentro da unidade, com responsabilizao de toda a equipe de referncia. Suas atribuies devem incluir orientao e controle de todo o percurso do tratamento, desde a busca ativa das mulheres com resultado de exames alterados e que no compareceram para avaliao, at o encaminhamento para as unidades de referncia, quando necessrio, garantindo o atendimento adequado no setor de referncia. Para uma gesto adequada imprescindvel a capacitao peridica no manejo dos fatores de risco, solicitao e interpretao de exames, encaminhamento adequado e participao efetiva no suporte teraputico e cuidado paliativo. A rede bsica deve fornecer atendimento para pacientes oncolgicos no manejo da dor, das intercorrncias clnicas mais simples e prevalentes dos pacientes em tratamento ou fora de possibilidades teraputicas, no devendo limitar-se ao atendimento domiciliar. Se possvel formar parcerias para o atendimento multiprofissional dos pacientes com cncer englobando atendimento em sade mental, fisioterapia, nutrio e reabilitao.

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9.2.Rede de Ateno secundria:

Cabe s Unidades Ambulatoriais Especializadas ( regionais ou municipais) receber os casos alterados encaminhados pela rede bsica, realizando propedutica complementar, se possvel imediata, tendo como foco o diagnstico e tratamento de patologias benignas, com encaminhamento gil para o tratamento oncolgico na ateno terciria, se necessrio, ou devolvendo rede bsica com orientaes para seguimento. As Unidades Especializadas devem contar com profissionais especialistas e todo material necessrio para esclarecimento diagnstico como mamografia, ultrassonografia, bipsia por agulha grossa e puno por agulha fina. de suma importncia que o setor secundrio garanta o fluxo adequado de referncia e contra-referncia com a rede bsica, hospital secundrio e tercirio. tambm atribuio das unidades especializadas na ateno secundria, fazer o seguimento dos casos com diagnstico de leses precursoras como hiperplasia ductal atpica, hiperplasia lobular atpica e carcinoma lobular in situ. Essas unidades devem assumir o seguimento clnico e mamogrfico dos casos de cncer referenciados pelo nvel tercirio quando: Mulheres seguidas h mais de 5 anos ps tratamento e livre de doena; Mulheres com carcinoma ductal in situ aps 2 anos de tratamento e acompanhamento livre de doena. Referenciando para o setor tercirio quando suspeita de recidiva ou metstase. A ateno secundria especializada tambm deve contar com hospital geral para tratamento das patologias benignas, inclusive as que necessitem de intervenes cirrgicas, abordagem cirrgicas para esclarecimento diagnstico como bipsias excisionais assim como atendimento de intercorrncias em cuidados paliativos que no necessitem de atendimento em hospitais tercirios.

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Este servio deve contar com equipe para atendimento multidisciplinar com foco no suporte ao tratamento oncolgico assim como na reabilitao, mantendo estreito contato com a equipe da rede terciria para manejo das complicaes. tambm atribuio dos Centros de referncia coadjuvar na capacitao da rede bsica com nfase em rastreamento, formao de gestores do cuidado oncolgico e cuidados paliativos

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9.3.Rede de AtenoTerciria:

Consiste em unidade de alta complexidade (UNACON ou CACON) que realiza exames e tratamentos oncolgico. Neste nvel realizado a confirmao diagnstica, o estadiamento e o tratamento das mulheres com cncer de mama, incluindo carcinoma ductal in situ, englobado tratamento cirrgico, quimioterpico, hormonioterpico, radioterpico, cirurgia plstica reconstrutiva, desde o incio da abordagem teraputica at o tratamento de recidivas e metstases. Fazer o diagnstico quando fora de proposta teraputica e recomendar tratamento e/ou cuidados paliativos. Deve contar com ambulatrios de especialidades, pronto-atendimento, servios de diagnstico especializado, laboratrios, enfermarias, centros cirrgicos com equipamentos adequados e leitos de UTI para retaguarda ps-operatria e hemoterapia. Cabe tambm ao centro de ateno terciria identificar e confirmar predisposio gentica de mulheres e/ou famlias fornecendo aconselhamento, seguimento e opes teraputicas quando pertinentes. Realizar o seguimento clnico e armado (segundo protocolo prprio) dos casos de tratados de cncer at completar 5 anos de sobrevida livre de doena e dos in situ at 2 anos livre de doena, aps este perodo contra-referenciar para seguimento no nvel secundrio, garantindo suporte diagnstico e teraputico nos casos de suspeita de recidiva ou metstases. Os centros de alta complexidade devem ser locais apropriados para implantao de novas tecnologias e protocolos de pesquisa no tratamento oncolgico. Estes centros so responsveis pelos treinamentos dos setores secundrio e primrio, atualizando e capacitando-os para atendimento oncolgico desde o rastreamento at cuidados paliativos, assim como na gesto do cuidado oncolgico.
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Anexo 1 Recomendaes para condutas frente a pacientes assintomticas (INCA, 2006. Parmetros tcnicos para programao de aes de deteco precoce do cncer de mama).

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10.REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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8. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Controle do Cncer de Mama. Documento de Consenso [on line]. Rio de Janeiro; 2004. Disponvel em <http://www.inca.gov.br/publicaes/Consensointegra.pdf>[04 de maio de 2007]. 9. Brasil. Estado de So Paulo. Secretaria Estadual da Sade. Fundao Oncocentro de So Paulo. Boletim de Registro Hospitalar de Cncer. So Paulo; 2003. Acesso em 30 de maio de 2007. Disponvel em http://www.fosp.saude.spgov.br/docs/boletins/rhc18.pdf 10. Thuler LCS, Mendona GA. Estadiamento inicial dos casos de cncer de mama e colo do tero em mulheres brasileiras. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(11): 656-60. 11. Michaelson JS, Silverstein M, Wyatt J, et al. Predicting the survival of patients with breast carcinoma using tumor size. Cancer. Aug 15 2002; 95(4):713-723. 12. Rosenberg J, Chia YL, Plevrits S. The effect of age, race, tumor size, tumor grade, and disease stage on invasive ductal breast cancer survival in the U.S. SEER database. Breast Cancer Res Treat. 2005 Jan;89(1):47-54. 13. Johnson-Thompson MC, Guthrie J. Ongoing research to identify

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38

17. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia (CONPREV). Controle do cncer de mama Documento de consenso, abril 2004. 18. Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina do Brasil. Cncer de mama Preveno Secundria. Braslia (DF), 2002. (Projeto Diretrizes). 19. Stout NK, Rosenberg MA, Trentham-Dietz A, Smith MA, Robinson SM, Fryback DG. Retrospective cost effectiveness analysis of screening mammography. J Natl Cancer Inst 2006;98:774-82. 20. Smith RA, Saslow D, Sawyer KA, et al. American Cancer Society guidelines for breast cancer screening. CA Cancer J Clin 2003; 53:141-69. 21. Lancucki L (Ed): Statistical Bulletin 2001/10; Breast Screening Programme, England: 2000-2001. London: Department of Health; 2002. 22. Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina do Brasil Diagnstico e Tratamento do Cncer de mama. Braslia (DF), 2002. (Projeto Diretrizes). 23. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Mamografia: da prtica ao controle. Recomendaes para profissionais de sade. Rio de Janeiro, 2007. 109p. 24. National Comprehensive Cancer Network (NCCN Estados Unidos) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Disponvel em http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp?button=I+Agr ee. Acessado em dezembro de 2007. 25. Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D, et al. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000; 124:966-78. 26. International Union Against Cancer (United States). TNM Classification of malignant tumors. 6th ed. New York: John Wiley & Sons, 2002.

39

27. 7th International Conference St. Gallen/Switzerland. Adjuvant therapy of primary breast cancer (abstract book); 2001 28. Del Turco MR, Palli D, Cariddi A, et al. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. JAMA 1994; 271:1593-7. 29. Gail MH, Brinton LA, Byar DP, Corle DK, Green S, Schairer C, et al. Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst1989; 81:1879-86. 30. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Early breast cancer trialists collaborative group. Lancet 1998; 351:1451-67. 31. Wallace J, Rosso R, Drummond A, Lostumbo L, Carbine N. Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer (protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. 32. Feinleib M. Breast cancer and artificial menopause: a cohort study. J Natl Cancer Inst 1968; 41:315-29. 33. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, Narod SA, Vant Veer L, Garber JE, et al. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 2002; 346:1616-22.

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Protocolo das linhas de cuidado em Cncer do Colo Uterino

Luiz Carlos Zeferino Joana Fres Bragana Bastos

2008

Sumrio

Introduo Nomenclatura Brasileira para laudos citopatolgicos Condutas preconizadas partir do diagnstico citopatolgico Diagnstico e estadiamento de leses invasoras Tratamento Linha de cuidados Referncias bibliogrficas

3 6 11 15 17 23 28

Este documento em seu conjunto visa oferecer aos gestores e profissionais de sade um guia que oriente a organizao e realizao do rastreamento do cncer do colo tero, assim como tratamento das leses precursoras e do carcinoma invasor. Intencionalmente, evitou-se introduzir informaes sobre a carcinognese e epidemiologia desse cncer, pois esto amplamente apresentadas nos documentos do Ministrio da Sade e do INCA. Na primeira parte ser apresentada uma sntese dos protocolos mais atuais. Nos documentos seguintes sero abordados os aspectos prticos e mais atuais sobre a abordagem das mulheres portadoras dessas leses, tendo os protocolos como referenciais, prevendo, na medida do possvel, diferentes cenrios de disponibilidade de recursos e acesso da populao aos servios de sade.

1.Introduo Apesar de todos os esforos, a reduo da mortalidade por cncer do colo uterino continua sendo um desafio a ser vencido no Brasil e na quase totalidade dos pases em desenvolvimento. Vencer o cncer do colo uterino tambm foi alvo de grande enfrentamento nos pases desenvolvidos, que iniciaram o rastreamento na dcada de 60 e somente a partir da dcada de 90 observaram reduo mais significativa da
1-3

mortalidade.

As

dificuldades

serem

enfrentadas

so

multifatoriais . M qualidade das informaes: No Brasil, vrios estados da Regio Nordeste oficialmente apresentam taxas de mortalidade por cncer do colo uterino menores do que aquelas apresentadas pelos pases desenvolvidos4. Se essas taxas fossem reais, realizar exame de Papanicolaou nesses estados no seria prioridade em sade. Educao em sade precria: A educao e a informao em sade so importantes para mudar a atitude das mulheres, porm parecem no ser suficientes para mudar significativamente a prtica. Experincias em pases desenvolvidos mostraram que necessrio implementar aes ativas de captao das mulheres, como cartas ou visitas domiciliares, para elevar a cobertura a 70% 3

ou mais da populao de risco5. Alm de compreender que importante fazer o controle peridico (atitude) fundamental faz-lo de fato (prtica)6. Controles casuais e no programados: Cerca de 80% das mulheres fazem o exame de Papanicolaou quando procuram os servios de sade por outras razes (busca de contraceptivos, vaginites, gravidez), o que ocorre mais freqentemente em mulheres jovens. Quando atingem 35-40 anos, as mulheres procuram menos os ginecologistas, justamente na idade em que as leses precursoras mais importantes apresentam maior probabilidade de serem diagnosticadas. Como conseqncia, as mulheres ficam menos assistidas quando mais precisariam, fato que suficiente para comprometer significativamente a estratgia da preveno desse cncer6-7. Agrega-se a esse fato a condio de que o intervalo entre os controles, em geral, determinado pela periodicidade com que as mulheres procuram os ginecologistas. Assim, h mulheres super controladas, com intervalo de um ano ou menos, e mulheres que raramente so controladas. Estudo recentemente concludo no municpio de Campinas revelou que, alm da concentrao dos exames de Papanicolaou em mulheres jovens, dois teros do total foram realizados em excesso, tendo como referencial as normas do Ministrio da Sade. Se fosse possvel redistribuir os exames realizados em excesso, a cobertura final seria quadruplicada8. Portanto, estamos utilizando mal a capacidade assistencial instalada dos servios que colhem exame de Papanicolaou e dos laboratrios de Citopatologia. Sistema de informao inadequado: Atingir alta cobertura assistencial e regularizar os intervalos entre os controles impem que se disponha de sistema de informao embasado em pessoas. Os sistemas vigentes so baseados em procedimentos e, portanto, no nos permite identificar a mulher que est a mais de trs anos sem fazer o exame de Papanicolaou. O Carto SUS e os agentes comunitrios do Programa de Sade da Famlia potencialmente podem corrigir essa deficincia.

No h garantia de seguimento: O controle do cncer do colo uterino no se resume no rastreamento citolgico. necessrio garantir assistncia adequada a todas as mulheres que apresentarem um exame de Papanicolaou alterado, o que efetivamente no ocorre. Naturalmente, os locais de colheita de material para exame de Papanicolaou devem ser descentralizados para facilitar o acesso. Os locais onde as mulheres com exames alterados so encaminhadas geralmente so mais centralizados, porm tambm necessria a garantia de fcil acesso e integrao entre os servios para evitar que a mulher abandone o tratamento e desaparea, o que tornaria intil o que foi feito. Baixa qualidade dos procedimentos: A qualidade dos procedimentos outra questo crucial. Dados disponveis no Datasus sugerem que os exames de Papanicolaou realizados em vrias regies do Brasil no apresentam qualidade adequada. Pode-se supor tambm que a abordagem diagnstica complementar atravs da colposcopia e demais procedimentos apresentem qualidade deficiente. A questo dos mtodos alternativos: O exame citolgico ainda o mtodo universalmente adotado para o rastreamento do cncer do colo do tero e de suas leses precursoras. Todavia, a discusso da associao ou substituio do exame citolgico pelo teste de HPV um tema atual. Se os exames citolgicos tm sido realizados de forma casual ou oportunstica, ento se interroga-se qual seria o desempenho do teste de HPV realizado de forma oportunstica. Ainda, qual a garantia de que as mulheres com um teste de HPV positivo seriam adequadamente controladas, uma vez que o nmero de testes positivos sem doena alto e a perda de seguimento um evento muito freqente7. Destaca-se que estudos europeus tm mostrado que para o teste de HPV ter custo-efetivo preciso aumentar o intervalo entre os controles e para tal preciso que o programa seja muito organizado. No Brasil deve-se considerar nessa discusso que no h programas organizados que permitam regular o intervalo entre os controles e que o custo do teste de HPV significativamente mais alto do que o exame citolgico.

Atualmente, h estudos em andamento visando avaliar eficcia e custoefetividade da citologia e do teste de HPV para reduzir a incidncia e mortalidade, assim como to avaliar determinantes da participao das mulheres no rastreamento e a efetividade dos programas de educao7. Todavia, esses estudos tm validade para ambientes onde possvel controlar a periodicidade dos controles e selecionar com eficincia as mulheres de acordo com o grupo etrio. Normas vigentes: O Ministrio da Sade e o Instituto do Cncer (INCA) dispem de vrios documentos normativos para que o rastreamento e controle do cncer do colo uterino aconteam com qualidade. O documento recm-lanado, Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas, um produto que vem sendo construdo desde 1988, quando ocorreu a Reunio do Consenso e foram estabelecidas as bases ainda atuais do rastreamento desse cncer9. A Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais valoriza a avaliao da qualidade dos esfregaos, que foi uma inovao proposta pelo Sistema de Bethesda10. As condutas preconizadas, referenciais para os servios de colposcopia e patologia cervical, foram elaboradas no pela unanimidade, mas pelo consenso, e norteadas pelas evidncias cientficas mais relevantes. O Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade lanou, em 2006, os Cadernos de Ateno Bsica n. 13, com o ttulo Controle dos Cnceres do Colo do tero e da Mama, que integra o conjunto de normas atualizadas sobre o rastreamento dessas neoplasias11.

2.Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos

Em 2001, o Sistema de Bethesda para classificao diagnstica do exame citolgico do colo do tero foi revisado10. Na seqncia, o Ministrio da Sade e o INCA promoveram vrias reunies com participao de sociedades cientficas e profissionais com reconhecida experincia, a partir do qual se produziu a 6

Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos9. Entre o Sistema Bethesda de 2001 e a Nomenclatura Brasileira h algumas diferenas, porm a estrutura de ambas semelhante. Do ponto de vista prtico, o diagnstico citolgico tem um componente de subjetividade importante, de tal forma que a reprodutibilidade intra e interobservador pode ser at muito baixa. Portanto, excesso de detalhes diagnsticos no significa necessariamente incorporao de qualidade ou ganho em resoluo. O fundamental do exame citolgico a boa tcnica de colheita e fixao adequada, visando que uma leso presente no colo do tero deva estar bem representada no esfregao, sem o que no possvel estabelecer um diagnstico correto, independente da qualidade do laboratrio.

I. Tipo da amostra

amostra

ou

esfregao

pode

ser

confeccionado

pela

tcnica

convencional ou em meio lquido. Na realidade brasileira, a maioria dos locais tem adotado a tcnica convencional, devido ao custo mais elevado da amostra obtida em meio lquido.

II. Avaliao pr-analtica

No laboratrio, antes mesmo de iniciar o processamento do exame, a amostra pode ser rejeitada por: Ausncia ou erro de identificao da lmina e/ou do frasco; Identificao da lmina e/ou do frasco no coincidente com a do formulrio; Lmina danificada ou ausente; Causas alheias ao laboratrio (especificar); 7

Outras causas (especificar).

III. Adequabilidade da amostra

A anlise da qualidade da amostra um componente fundamental, mas que por muito tempo no foi valorizada. Um amostra pode ser considerada satisfatria para anlise ou insatisfatria. Satisfatria

Insatisfatria para avaliao onctica devido ao: Material acelular ou hipocelular (< 10% do esfregao) Leitura prejudicada (> 75% do esfregao) por presena de: Sangue; Picitos; Artefatos de dessecamento; Contaminantes externos; Intensa superposio celular; Outros (especificar).

Idealmente, devem estar representados na esfregao citolgico os epitlios: Escamoso; Glandular; Metaplsico.

IV. Diagnstico descritivo

Dentro dos limites da normalidade, no material examinado; deve corresponder maioria dos diangsticos.

Alteraes celulares benignas; Atipias celulares (diagnsticos suspeitos ou positivos para leso neoplsica). As alteraes celulares benignas podem ser: Inflamao; Reparao; Metaplasia escamosa imatura; Atrofia com inflamao; Radiao; Outras (especificar).

Compreendem diagnsticos suspeitos ou positivos: Atipias celulares presentes podem ser de significado indeterminado Clulas escamosas atpicas: Possivelmente no neoplsicas; No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau. Clulas glandulares atpicas: Possivelmente no neoplsicas; No se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau. Clulas atpicas de origem indefinida: Possivelmente no neoplsicas; No se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau. 9

Clulas escamosas atpicas, sugerindo algum tipo de leso: Leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (compreendendo efeito citoptico pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I); Leso intra-epitelial escamosa de alto grau (compreendendo neoplasias intraepiteliais cervicais graus II e III); Leso intra-epitelial escamosa de alto grau, no podendo excluir microinvaso (No h diagnstico correspondente no Sistema de Bethesda de 2001); Carcinoma epidermide invasor. Em clulas glandulares, sugerindo algum tipo de leso Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma invasor; na medida do possvel deve ser especificada a origem, que pode ser: cervical; endometrial; sem outras especificaes. Outras neoplasias malignas: Dentro do diagnstico descritivo deve ser anotada a presena de clulas endometriais na mulher aps a menopausa ou com mais de 40 anos e fora do perodo menstrual.

V. Microbiologia

O exame citolgico no tem indicao para estabelecer o diagnstico microbiolgico, porm alguma alterao ou organismo for detectado eles devem ser descritos. Lactobacillus sp; Bacilos supracitoplasmticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus); Outros bacilos; 10

Cocos; Candida sp; Trichomonas vaginalis; Sugestivo de Chlamydia sp; Actinomyces sp; Efeito citoptico compatvel com vrus do grupo Herpes; Outros (especificar).
Periodicidade dos controles e grupo etrio alvo do rastreamento do cncer do colo do tero

Em 1988, o Ministrio da Sade, por meio do INCA, realizou o que ficou conhecida como Reunio de Consenso, com a participao de diversos experts internacionais e nacionais, representantes das sociedades cientficas e das diversas instncias ministeriais e definiu que, no Brasil, o exame colpocitopatolgico deveria ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada trs anos. Essas normas continuam valendo9.

3.Condutas preconizadas a partir do diagnstico citolgico

O exame citolgico identifica na mulher aparentemente sadia aquelas que podem ser portadoras de alguma leso precursora ou cncer do colo do tero. O diagnstico final sempre deve ser atravs do exame histolgico. H diagnstico que requerem intervem diagnstica imediata e outros que podem repetir o exame aps 6 meses. A abordagem diagnstica complementar o exame colposcpico, que tem como papel identificar e caracterizar uma leso presente e orientar a bipsia. A conizao poder ser necessria para estabelecer o diagnstico em alguns casos. 11

As mulheres com os seguintes diagnsticos podem repetir o exame citolgico aps 6 meses do primeiro: Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no neoplsicas. Leso intra-epitelial escamosa de baixo grau. As mulheres com os seguintes diagnsticos devem ser encaminhadas para exame colposcpico: Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, quando no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau; Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, tanto para as possivelmente no-neoplsicas quanto para aquelas em que no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau; Clulas atpicas de origem indefinida, possivelmente no-neoplsicas e que no se pode afastar leso de alto grau; Leso intra-epitelial escamosa de alto grau; Leso de alto grau no podendo excluir microinvaso ou carcinoma epidermide invasor; Carcinoma epidermide invasor; Adenocarcinoma in situ ou invasor. Quando a mulher apresentar o colo do tero clinicamente tumoral com leso visvel, com ou sem diagnstico citolgico de carcinoma epidermide invasor ou adenocarcinoma invasor, a bipsia pode ser realizada sem apoio do exame colposcpico. O detalhamento da conduta para as diversas situaes possveis est descrito no documento do Ministrio da Sade/INCA intitulado Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Clnicas9. Um profissional com experincia em colposcopia saber conduzir cada um desses casos, ainda que 12

possa haver alguma variao de conduta entre eles. Se no houver profissional com essa experincia no h como seguir ou adotar qualquer protocolo ou manual de conduta que envolva esse procedimento. O fundamental estabelecer o diagnstico e excluir a presena de um carcinoma invasor. Mulheres na ps-menopausa, adolescentes, gestantes ou

imunodeprimidas podem ser objeto de condutas especiais, que tambm depender da experincia do profissional.

Condutas preconizadas a partir do diagnstico histolgico

Os diagnsticos histolgicos possveis para uma bipsia ou conizao do colo do tero so: Cervicite crnica; Metaplasia escamosa; Alteraes compatveis com infeco por HPV; Neoplasia intra-epitelial cervical grau 1 (NIC 1); Neoplasia intra-epitelial cervical grau 2 (NIC 2); Neoplasia intra-epitelial cervical grau 3 (NIC 3); Carcinoma epidermide invasor; Adenocarcinoma in situ; Adenocarcinoma invasor.

Quando o diagnstico final for cervicite crnica ou metaplasia escamosa, pode-se adotar o controle citolgico aps 6 meses. Quando o diagnstico final for Alteraes compatveis com infeco por HPV ou NIC 1 pode se adotar acompanhamento Citolgico e/ou Colposcpico 13

semestral por at dois anos. Se alguma leso condilomatosa for identificada conduta especfica pode ser adotada. Quando o diagnstico final for NIC 2 ou NIC 3, deve adotar tratamento por mtodos teraputicos excisionais. Se o adignstico foi estabelecido por conizao, a leso pode ser considerada tratada, se as margens estiverem livres de neoplasia. Quando o diagnstico final for adenocarcinoma ou carcinoma epidermide invasor, a mulher deve ser encaminhada para um centro tercirio. Essa conduta tambm deve ser adotada quando outras neoplasias malignas forem diagnosticadas.

Condutas preconizadas a partir do diagnstico histolgico de carcinoma invasor do colo do tero

Nenhum manual de condutas substitui a experincia que os centros tercirios devem ter. De maneira geral, h muitos protocolos disponveis que foram elaborados com rigor cientfico adequado, como aquele do Projeto Diretrizes do Conselho Federal de Medicina/Associao Brasileira de Medicina, do National Cancer Cancer Federao Institute do National Institute of e Health (Estados Unidos) Unidos) ou da (FIGO) (http://www.cancer.gov/cancertopics/types/cervical), Network Internacional (NCCN de National Estados Obstetrcia Comprehensive

(http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/cervical.pdf), Ginecologia

(http://www.figo.org/docs/staging_booklet.pdf)12-15. Esse protocolos devem ser ajustados realidade regional, procurando otimizar os recursos disponveis garantindo o melhor resultado possvel. Para o carcinoma invasor, a base para determinar o tratamento do carcinoma do colo do tero o estadiamento clnico (Quadro 1). Segue transcrio da conduta preconizada pelo Projeto Diretrizes do Conselho Federal de Medicina/Associao Brasileira de Medicina (http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/030.pdf). 14

Leses microinvasoras

Estdio Ia1: Leses microinvasoras at 3mm

1- Conizao com bisturi ou laser, quando se pretende preservar a fertilidade. O tratamento suficiente para os casos em que no h invaso do espao vascular e linftico e o cone apresenta margens livres. 2- Histerectomia simples (histerectomia extrafascial, classe I/ Piver I) que constitui o tratamento padro para este estdio. A ooforectomia deve ser evitada em pacientes jovens. Em pacientes com prolapso genital a opo a histerectomia vaginal. 3- Radioterapia para pacientes sem condies cirrgicas por doenas associadas. Devem ser tratadas com irradiao intra-cavitria, sem necessidade de radioterapia externa.

Estdio Ia2: Leses microinvasoras com profundidade entre 3 e 5mm As pacientes com estas leses apresentam metstases em linfonodos em 7% dos casos e evidncias de invaso do espao vascular e linftico em cerca de 30%. Por estes motivos so tratados atualmente da mesma forma que as que se apresentam no estdio IB1

4. Diagnstico e estadiamento de leses invasoras

O diagnstico confirmado pela bipsia de qualquer leso visvel no colo, com ou sem o auxlio da colposcopia. O exame clnico e a bipsia dirigida por colposcopia, quando mostram carcinoma francamente invasor, leva ao diagnstico sem a necessidade de conizao. No entanto, quando o diagnstico por bipsia 15

de leso pr-neoplsia de alto grau ou de leso microinvasora, h necessidade de conizao para confirmao.

Estadiamento

O estadiamento feito pelo exame clnico complementado por exames subsidirios para os casos que aparentemente esto no estdio IIA em diante. Os exames indicados pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) so a cistoscopia, retosigmoidoscopia, ambos seguidos de bipsia de leses vesicais e retais consideradas suspeitas. A urografia excretora tem a finalidade de diagnosticar excluso renal (estdio IIIB) e como exame properatrio. Outros exames, como a radiografia de trax, a ressonncia nuclear magntica e a tomografia computadorizada podem ser solicitados se houver indicao clnica, mas no devem ser empregados para alterao no estadiamento estabelecido clinicamente. O exame clnico ginecolgico deve ser completo com nfase ao exame do colo uterino (dimenses, ulcerao, sangramento), dos frnices e paredes vaginais e dos paramtrios pelo toque retal (dor, espessamento, nodulao). A linfangiografia, a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica tm acurcia semelhante para a deteco de metstases de cncer de colo para linfonodos plvicos e para-articos. Tendo em vista que a tomografia e a ressonncia so menos invasivos, devem ser os preferidos na avaliao das pacientes.

16

5.Tratamento para carcinomas invasores no localmente avanados

Estdios IA2 e IB1

O tratamento cirrgico exclusivo o mais adequado para estas pacientes, especialmente para as que esto no menacme, devendo a radioterapia ser reservada para as pacientes com doenas associadas que contra-indiquem a cirurgia. O tamanho da leso um fator importante para a definio de qual mtodo utilizar com mais segurana. As alternativas para tratamento so:

1- Cirurgia radical: histerectomia total com ligadura da artria uterina na origem, parametrectomia e colpectomia dos 1/3 superiores da vagina(classe III/Piver III) ou com ligadura das artrias uterina no cruzamento com o ureter e parametrectomia medial (classeII/Piver II), sempre associada linfadenectomia plvica. A ooforectomia deve ser evitada em pacientes na pr-menopausa. Para pacientes com prolapso, h a alternativa de histerectomia radical vaginal (Schauta) com linfadenectomia extraperitoneal; 2- Pacientes submetidas ao tratamento cirrgico que apresentem

comprometimento linfonodal, doena parametrial residual ou margens cirrgicas comprometidas, devem ser submetidas radioterapia externa. Outros fatores de risco podem ser indicao de radioterapia adjuvante para pacientes nos estdios IB: invaso superior a 1/3 do estroma do colo e invaso do espao linfovascular; 3- Radioterapia exclusiva: externa mais intracavitria para pacientes sem condies clnicas para cirurgia.

17

Estdio IB2

Nos casos em que o tumor apresenta mais que 4 cm de dimetro, porm no infiltra extensivamente o estroma do colo, o tratamento cirrgico pode ser indicado com intenes curativas. Nesta situao, a histerectomia deve incluir a parametrectomia at poro lateral e retirada de tero cranial de vagina (classeIII/ Piver III) alm da linfadenectomia plvica. Alternativas para tratamento para as leses no estdio IB2 que podem ser empregadas aps avaliao das condies locais e clnicas em cada caso:

1- Cirurgia radical (classe III) e linfadenectomia seguida de radioterapia se houver margens cirrgicas comprometidas e invaso parametrial ou metstases para linfonodos; 2- Radioterapia externa associada braquiterapia como tratamento exclusivo; 3- Associao da radio e da quimioterapia, seguida ou no de cirurgia; 4- Cirurgia radical (classe III) e linfadenectomia seguida de radioterapia se houver margens cirrgicas vaginais comprometidas e invaso parametrial ou metstases para linfonodos plvicos. A taxa de complicaes observada com o uso destes esquemas de tratamento , no entanto, mais alta que a observada com os esquemas anteriores; 5- Radioterapia externa e braquiterapia seguida de cirurgia radical. Para os casos em que a resposta radioterapia foi incompleta ou para os quais a anatomia vaginal no permite a complementao com a braquiterapia. A taxa de complicaes superior quando se compara com as outras formas de tratamento.

18

Estdio IIA

O tratamento com radioterapia exclusiva ou histerectomia radical resulta em taxas de cura de 75% a 80% quando realizada por profissional experiente. A escolha do melhor mtodo depende da extenso da leso tanto no colo como na parede vaginal. A cirurgia aps radiao deve ser realizada nos casos de resposta parcial radioterapia ou naqueles casos em que a radioterapia (braquiterapia) no pde ser completada por problemas anatmicos vaginais. As alternativas de tratamento para leses no estdio IIA que podem ser empregadas aps a avaliao dos fatores locais e clnicos da paciente so as seguintes: 1- Cirurgia radical (classe III) com linfadenectomia plvica; 2- Radioterapia (externa e braquiterapia) como tratamento exclusivo; 3- Combinaes de radio e quimioterapia seguidas ou no da cirurgia; 4- Cirurgia radical (classe III) e linfadenectomia, seguida de radioterapia se houver margens cirrgicas comprometidas, acometimento linfonodal ou parametrial. A taxa de complicaes observada com o uso destes esquemas de tratamento , no entanto, mais alta que a observada com os esquemas anteriores; 5- Radioterapia externa e braquiterapia seguida de cirurgia radical. Para os casos em que a respota radioterapia foi incompleta ou para os quais a anatomia vaginal no permite a complementao com a braquiterapia. A taxa de complicaes superior quando se compara com as outras formas de tratamento.

Tratamento adjuvante para tumores operveis do colo

A avaliao de linfonodos para-articos permite selecionar pacientes para serem submetidas irradiao para-artica, com algumas evidncias que isto leve 19

a aumento da sobrevida livre de doena. No entanto, as complicaes so freqentes, principalmente naquelas pacientes que j se submeteram a cirurgia(s) abdominal(is) prvia(s). Para pacientes no estdio IB com invaso estromal extensa, envolvimento do espao vascular e linftico e com grande dimetro, o emprego da radioterapia adjuvante reduziu o ndice de recorrncias com uma taxa de complicaes graus 3 e 4 trs vezes maior (2,15 e 6,0% respectivamente).

Cncer de colo localmente avanado

Este grupo de neoplasias inclui as classificadas nos estdios IIB, IIIA,IIIB e IVA. Pode tambm incluir casos que se apresentam nos estdios IB2(bulky/barrel shaped) e IIA. Nestes ltimos estdios devem ser selecionadas para tratamento com radioterapia ou tratamento combinado os casos para os quais se prev que o tratamento cirrgico ser incompleto. Tambm podem ser selecionados os casos em que o tratamento cirrgico estaria contra indicado. O melhor esquema de tratamento para este grupo de pacientes no est definido. At h uma dcada, estes casos, considerados inoperveis, eram tratados com radioterapia exclusiva. Atualmente, vrias alternativas para tratamento podem ser empregadas. A que foi mais extensivamente estudada e que apresentou os resultados mais consistentes so as que empregaram esquemas de quimiosensibilizao. As alternativas para tratamento das pacientes com tumores avanados so: (a seguir uma lista de alternativas, que sero descritas mais adiante itens 1 a 5) 1- Quimiosensibilizao; 2- Radioterapia exclusiva; 3- Quimioterapia neoadjuvante seguida de radioterapia e cirurgia; 4- Quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia; 5- Exenterao plvica.

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1 Quimiosensibilizao: As drogas que se mostraram mais efetivas nos esquemas de quimiosensibilizao concomitante. foram o cisplatino e o fluoracil) com radioterapia

2 Radioterapia exclusiva: Devem ser associados radioterapia externa e a braquiterapia de baixa ou alta taxa de dose. o esquema tradicional para tratamento dos tumores de colo localmente avanados. indicado para pacientes que no apresentem condies clnicas para uso dos esquemas de quimiosensibilizao ou de quimioterapia neoadjuvante.

3 Quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia e radioterapia: Nesta forma de tratamento pode se empregar vrios esquemas tendo como droga base os derivados da platina. A esta podem ser associados antracclicos, taxanes e outros com menor freqncia. A importncia da cirurgia aps o tratamento neoadjuvante e da radioterapia, seria fornecer parmetros reais de eliminao da doena local, nos paramtrios e nos linfonodos. Alm disso, pode eliminar focos residuais de neoplasia resistentes quimio e radioterapia..

4 - Quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia: Para os casos submetidos quimioterapia neoadjuvante e que apresentam resposta clnica boa ou completa. Os esquemas de quimioterapia seguem o exposto no item 3.

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5- Exenterao plvica: Indicada especificamente para pacientes com tumores no estdio IVA sem envolvimento parametrial e vaginal, e que apresentem condies clnicas para a interveno.
Quadro 1. Estadiamento do carcinoma do colo do tero FIGO Estadiamento TNM
Tx TisN0M0 Tumor primrio no pode ser avaliado Tx Sem evidncias do tumor primrio T0 Tumor in situ Tis Tumor limitado ao tero Tumor invasor identificado apenas microscopicamente. Toda leso visvel mesmo T1A com diagnstico microscpico de invaso superficial deve ser estadiada como IB. Neste estdio a invaso estromal limitada a 5mm e com maior dimenso na superfcie menor que 7mm. IA1 Invaso estromal de 3mm ou menos em profundidade e de 7mm ou menos em T1A1 extenso horizontal IA2 Invaso estromal maior que 3mm e no superior a 5mm em profundidade com TIA2 extenso horizontal inferior a 7mm Leso clinicamente visvel confinada ao colo uterino ou leso microscpica maior T1B que IA IB1 Leso visvel com 4cm ou menos no maior dimetro TIB1 IB2 Leso visvel com mais de 4cm de dimetro TIB2 Tumor invade paramtrio e/ ou vagina sem acometer parede ssea ou 1/3 inferior T2 da vagina IIA Tumor envolvendo vagina at 2/3 craniais, sem envolvimento parametrial T2A IIB Tumor com envolvimento parametrial sem acometer parede ssea T2B Tumor que se estende parede ssea (paramtrio) ou 1/3 distal da vagina. T3 ou Hidronefrose e excluso renal N1 IIIA Tumor que envolve o 1/3 inferior da vagina T3A IIIB Tumor que se estende parede ssea e/ ou causa hidronefrose ou excluso renal T3B

I IA*

T1a1N0M0 T1a2N0M0

IB

T1b1N0M0 T1b2N0M0

II

T2aN0M0 T2bN0M0

III

IVA Tumor que se estende mucosa vesical e/ ou retal, confirmado histologicamente T4 aps cistoscopia ou retossigmoidoscopia. Extenso fora da pelve verdadeira IVB Metstases a distncia M1 TqNqM1 TNM - Linfonodos regionais (N) Metstases (M) NX: no podem ser avaliados MX: metstases a distncia no podem ser avaliadas N0: sem metstases para linfonodos regionais M0: sem metstases N1: metstases para linfonodos regionais M1: metstases a distncia * A profundidade da invaso no pode ser maior que 5mm a partir da base do epitlio (da superfcie ou da glndula da qual a neoplasia se originou). A invaso do espao vascular (linftico ou venoso no altera o estdio).

IV

T3aN0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3aN1M0 T3bNqM0 T4NqM0

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6.Linha de Cuidado em Cncer de Colo Uterino

Em todo o mundo, a cada ano, meio milho de mulheres so vtimas do cncer de colo uterino, chegando-se a uma taxa de mortalidade mdia de 50% desta populao. No por acaso, 78% das novas ocorrncias/ano incidem em pases em desenvolvimento, evidenciando a convergncia entre as condies socioeconmicas e a precariedade de acesso ao diagnstico e tratamento deste tipo de cncer. O nmero de casos novos de cncer do colo do tero esperados para o Brasil no ano de 2008 de 18.680, com um risco estimado de 19 casos a cada 100 mil mulheres e com uma sobrevida mdia de cerca de 49% aps cinco anos. Sem considerar os tumores de pele no melanoma, o cncer do colo do tero o mais incidente na regio Norte (22/100.000). Nas regies Sul (24/100.000), Centro-Oeste (19/100.000) e Nordeste (18/100.000) ocupa a segunda posio mais freqente e no Sudeste (18/100.000) a quarta posio. (http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/index.asp) Diferentemente de outros cnceres, o cncer cervical , em princpio, uma doena prevenvel, j que a se trata de uma patologia com longo perodo de leses precursoras precedendo a neoplasia invasora e com fatores de risco muito bem estabelecidos. Sabe-se hoje que para o surgimento do cncer do colo do tero a condio necessria a presena de infeco pelo vrus do papiloma humano (HPV). Outros fatores que contribuem para a etiologia deste tumor so o tabagismo, baixa ingesta de vitaminas, multiplicidade de parceiros sexuais, iniciao sexual precoce e uso de contraceptivos orais. A partir desta realidade, visualiza-se que a principal abordagem para o controle desta patologia seja o incremento das aes de preveno, embasados fundamentalmente na aplicao sistemtica da colpocitolgia oncolgica, aumentando significativamente a deteco das leses intraepiteliais, cujo tratamento mais simples e menos agressivo do que o das leses invasoras.

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Levando-se em conta a complexidade do atendimento ao paciente oncolgico e a necessidade de um atendimento integral, humanizado e hierarquizado, uma linha de cuidado eficaz, que englobe desde as aes de rastreamento at ao cuidado paliativo integrando todos os nveis de ateno sade cada qual com suas reas de competncia definidas, deve ser desenhada. A formao de uma linha de cuidado garantir um fluxo gil no atendimento com aes de referncia e contra-referncia implementadas com relaes interpessoais, estabelecidas com contato estreito entre os diversos setores e a responsabilizao pelos casos em todos os nveis assistenciais.

6.1 Ateno Primria

Cabe ateno primria as aes de promoo sade com incentivo a adoo de hbitos de vida saudveis como dieta adequada, atividade fsica, eliminao do tabagismo, conscientizao do papel da preveno e diagnstico precoce do cncer de colo enfatizando todas as etapas do rastreamento com nfase ao retorno para busca do resultado e tratamentos necessrios tanto quanto da importncia da periodicidade dos exames de rastreamento, quebrando o preconceito e temor da doena. importante lembrar que para que as aes de rastreamento diminuam efetivamentente a incidncia e mortalidade por cncer de colo deve ser feito seguimento linear da populao com exame clinico e colpocitologia oncolgica, em intervalos regulares. Experincias em pases desenvolvidos mostraram que necessrio implementar aes ativas de captao das mulheres, como cartas ou visitas domiciliares, para elevar a cobertura a 70% ou mais da populao de risco. A efetivao de instrumentos como cadastramento populacional informatizado nacional, como vem sendo proposto pelo carto SUS, facilitar o acesso a dados necessrios para implantao desta proposta.

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Na ausncia deste instrumento, funo da rede bsica buscar solues dentro das unidades como cadastramento adequado da populao, realizao de cadastro oncolgico para as neoplasias mais prevalentes, capacitao dos agentes de sade para identificar e rastrear a populao alvo, assim como priorizar o acesso ao exame para as pacientes com fatores de risco, faixa etria de 35 a 49 anos e que nunca colheram ou tem intervalo maior do que 5 anos da ltima coleta. A orientao para o rastreamento do cncer do colo uterino dada pela resoluo do Ministrio da Sade: O exame citopatolgico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma vez por ano e, aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada trs anos. Outro ponto importante para a eficcia das aes de rastreamento o incremento das relaes dos setores de coleta com laboratrio de citopatologia que processa os exames com o objetivo de melhorar a qualidade da amostra trocando experincia sobre coleta, fixao, armazenagem e transporte do material. Para que a rede bsica possa gerir estas aes importante que se estruture uma gesto do cuidado oncolgico dentro da unidade, com responsabilizao de toda a equipe de referencia, com atribuies de orientar todo o percurso do tratamento desde a busca ativa das mulheres com resultado de exames alterados e que no compareceram para avaliao do resultado at o encaminhamento para as unidades de referencia quando necessrio e garantir que cada paciente tenha sido atendida neste setor, assim como buscar capacitaes no manejo dos fatores de risco, solicitao e interpretao de exames, encaminhamento adequado e participao efetiva no cuidado paliativo. A rede bsica deve fornecer atendimento em cuidados paliativos no manejo da dor, das intercorrncias clnicas mais simples e prevalentes dos pacientes sem possibilidades teraputicas oncolgicas, no devendo limitar-se ao atendimento domiciliar. Se possvel formar parcerias para o atendimento

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multiprofissional dos pacientes com cncer englobando atendimento em sade mental, fisioterapia, nutrio etc.

Rede Secundria

Cabe s Unidades Ambulatoriais Especializadas ( regionais ou municipais) receber os casos alterados da rede bsica realizando propedutica complementar, se possvel imediata, tendo como foco o diagnstico e com encaminhamento gil para o tratamento oncolgico ateno terciria, se necessrio, ou devolvendo a ateno primria com esclarecimentos para seguimento. As Unidades Ambulatoriais especializadas devem contar com profissionais especialistas e todo material necessrio para esclarecimento diagnstico como colposcopia, bipsia, cirurgia de alta freqncia para realizao de bipsia excisional. de suma importncia que a ateno secundria garanta o fluxo adequado de referencia e contra-referencia com a rede bsica, hospital secundrio e tercirio. Fazer o seguimento dos casos com diagnstico de leses de alto grau e assumir o seguimento dos casos de cncer referenciados pelo nvel tercirio aps 5 anos de seguimento livre de doena e referenciar para o tercirio quando suspeita de recidiva ou metstase. Este servio deve contar com equipe para atendimento multidisciplinar com foco no suporte ao tratamento oncolgico assim como na reabilitao, mantendo estreito contato com a equipe da rede terciria para manejo das complicaes. O rede secundria tambm deve contar com hospital geral para tratamento das leses precursoras inclusive as que necessitem de intervenes cirrgicas para esclarecimento diagnstico como conizaes, realizao de histerectomias, assim como atendimento de intercorrncias em cuidados paliativos que no necessitem de atendimento em hospitais tercirios. 26

 tambm atribuio dos Centros de referencia coadjuvar na capacitao da rede bsica com nfase em rastreamento, formao de gestores do cuidado oncolgico e cuidados paliativos.

Rede Terciria

a unidade de alta complexidade (UNACON ou CACON) que realiza exames e tratamentos oncolgicos. Neste nvel realizado a confirmao diagnstica, o estadiamento e o tratamento das mulheres com diagnstico de cncer de mama, in situ e invasor, englobado tratamento cirrgico, radioterpico incluindo braquiterapia, quimioterpico, assumindo todo o tratamento inicial como de recidivas e metstases. Fazer o diagnstico quando fora de proposta teraputica e recomendar tratamento/cuidados paliativos. Deve contar com ambulatrios de especialidades, pronto-atendimento, servios de diagnstico especializado, laboratrios, enfermarias, centros cirrgicos com equipamentos adequados e leitos de UTI para retaguarda ps-operatria e hemoterapia. Realizar o seguimento clnico e armado (segundo protocolo prprio) dos casos de tratados de cncer at completar 5 anos de sobrevida livre de doena e aps este perodo contra-referenciar para seguimento no nvel secundrio, garantindo suporte diagnstico e teraputico ou metstases. Os centros de alta complexidade so locais apropriados para a implantao de novas tecnologias e protocolos de pesquisa no tratamento oncolgico. Estes centros so responsveis pelos treinamentos para as redes de ateno secundria e primria, atualizando e capacitando estes setores para atendimento oncolgico desde o rastreamento at cuidados paliativos, assim como na gesto do cuidado oncolgico. 27 nos casos de suspeita de recidiva

7.REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Bray F, Sankila R, Ferlay J et al. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 1995. Eur J Cancer 2002; 38:99-166. 2. Peto J, Gilham C, Fletcher O et al. The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK. Lancet 2004; 364:249-256. 3. Vizcaino AP, Moreno V, Bosch FX et al. International trends in incidence of cervical cancer: II. Squamous-cell carcinoma. Int J Cancer 2000; 86:429-435. 4. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Conprev. Atlas de mortalidade por cncer no Brasil 1979-1999. Rio de Janeiro: INCA, 2002. 412p. 5. Quinn M, Babb P, Jones J, Allen E. Effect of screening on incidence of and mortality from cancer of cervix in England: evaluation based on routinely collected statistics. BMJ. 1999 Apr 3;318(7188):904-8. 6. Brenna SM, Hardy E, Zeferino LC, Namura I. Knowledge, attitudes, and practices related to the Pap smear among women with cervical cancer Cad Saude Publica. 2001 Jul-Aug;17(4):909-14. 7. Zeferino LC, Derchain SF. Cervical cancer in the developing world. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2006 Jun;20(3):339-54. 8. Zeferino LC, Pinotti JA, Jorge JP, Westin MC, Tambascia JK, Montemor EB. Organization of cervical cancer screening in Campinas and surrounding region, So Paulo State, Brazil. Cad Saude Publica. 2006 Sep;22(9):1909-14.

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9. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: Recomendaes para profissionais de sade. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2006. 56 p. 10. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O'Connor D, Prey M, Raab S, Sherman M, Wilbur D, Wright T Jr, Young N; Forum Group Members; Bethesda 2001 Workshop. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002 Apr 24;287(16):2114-9. Review. 11. Brasil. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Controle dos cnceres do colo do tero e da mama / Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2006. xx p. Cadernos de Ateno Bsica; n. 13. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. 12. Conselho Federal de Medicina/Associao Brasileira de Medicina. Projeto Diretrizes. dezembro de 2007. 13. National Cancer Institute. U.S. National Institute of Health (Estados Unidos). Disponvel em http://www.cancer.gov/cancertopics/types/cervical. Acessado em dezembro de 2007. 14. National Comprehensive Cancer Network (NCCN Estados Unidos) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Disponvel em http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/cervical.pdf. Acessado em dezembro de 2007. 15. FIGO - Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia Staging Classifications and Clinical Practic. Dsiponvel em http://www.figo.org/docs/staging_booklet.pdf. Acessado em dezembro de 2007. Disponvel Acessado em em http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/030.pdf.

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Protocolos das linhas de cuidado de tumores de prstata: Cncer de prstata e Hiperplasia Benigna da prstata

Dr. Aguinaldo Csar Nardi

2008 1

SUMRIO

Cncer da Prstata, Epidemiologia, Fatores de risco Investigao Diagnstico Tratamento Linha de cuidados em cncer de prstata Concluses Referncias bibliogrficas Hiperplasia Benigna da Prstata, Investigao, Tratamento Linha de cuidados em hiperplasia benigna da prstata

3 4 6 8 11 17 19 22 24

Cncer de Prstata

1. EPIDEMIOLOGIA

O cncer de prstata o quinto cncer mais comum no mundo e o segundo cncer mais comum em homens, depois dos tumores de pele(1, 2), sendo responsvel pelo maior nmero de mortes por cncer em homens. a segunda causa de morte em homens no mundo ocidental, sendo responsvel por 15,3% dos cnceres em homens nos pases desenvolvidos e 4,3% nos pases em desenvolvimento, com uma taxa de mortalidade ajustada pela idade entre 5,7 e 27,7 por 100.000.(3) A incidncia do cncer de prstata aumenta com a idade, sendo que 75% dos diagnsticos ocorrem em indivduos com 65 anos ou mais, com um aumento recente nas taxas de diagnstico em indivduos mais jovens. Este efeito decorrente do diagnstico precoce que vem ocorrendo com a investigao populacional.

2. FATORES DE RISCO

A etiologia do cncer de prstata multifatorial, sendo decorrente da interao entre os fatores genticos, hereditrios e ambientais. Alguns fatores de risco j foram identificados. Hereditariedade A presena de parentes de primeiro grau acometidos pela doena aumenta o risco de desenvolvimento de cncer de prstata, sendo que quanto maior o nmero de parentes e quanto menor a idade ao diagnstico nestes parentes, maior o risco do indivduo.(4) Dieta O consumo de alimentos gordurosos aumenta o risco de desenvolvimento do cncer de prstata, assim como estimula a 3

proliferao do tumor.(5) O consumo de quantidades elevadas de clcio tambm pode promover a proliferao tumoral. Antioxidantes A ingesto de antioxidantes, como o licopeno, o selnio e a vitamina E pode reduzir o risco de aparecimento de cncer de prstata.(68). Obesidade, fumo e consumo de lcool aumentam o risco de desenvolver diversas neoplasias, incluindo o cncer de prstata. A reeducao alimentar tem, portanto, importncia significativa nas medidas de preveno de agravos, incluindo o cncer de prstata. As diretrizes da Associao Mdica Brasileira e Sociedade Brasileira de Urologia orientam que o consumo de alimentos que contenham vitamina E, licopeno, selnio, isoflavonas, como tomate, soja e linhaa, alm da reduo da gordura, pode reduzir o risco, associada a reduo do peso corpreo e a cessao de hbitos como tabaco e lcool.(9)

3. INVESTIGAO

O cncer de prstata habitualmente no causa sintomas em sua fase inicial, sendo seu diagnstico retardado. Na maioria dos pacientes diagnosticados em decorrncia de sintomas, o cncer de prstata j se encontra localmente avanado ou mesmo metasttico. Assim, o toque retal (TR) e a anlise do PSA (Prostate Specific Antigen ou Antgeno Prosttico Especfico) vm sendo utilizados tanto para investigao em indivduos suspeitos como para a rastreamento de rotina em indivduos assintomticos. A confirmao da presena da neoplasia se d com estudo histopatolgico de fragmentos prostticos, obtidos atravs de bipsia transretal (BTR) guiada por ultrassonografia. Toque Retal O uso do TR permite estimar o volume aproximado da prstata e palpar reas endurecidas ou nodulares, mas limitado pela rea de alcance, no possibilitando avaliao de toda a superfcie prosttica. As faces 4

posterior e laterais da prstata no so palpadas, diminuindo a eficcia do exame. Em meta-anlise sobre o TR na prtica clnica, este exame tem alta especificidade e alto valor preditivo negativo, porm sua sensibilidade e valor preditivo negativo so baixos quando utilizados isoladamente para a investigao do cncer de prstata.(10) PSA O valor do PSA utilizado como referncia de normalidade 4,0 ng/ml, sendo que valores acima de 10 ng/ml j so altamente suspeitos e devem ser complementados com bipsia. Atualmente existe uma tendncia a diminuir o valor de corte para 2,5 ng/dl, principalmente em indivduos mais jovens. A utilizao da histria de aumento do PSA (velocidade), sua densidade (PSA/volume prosttico) e a relao livre/total melhoram a sensibilidade e especificidade do exame.(11) A dosagem do PSA tem taxas de deteco maiores que o TR, porm a associao do TR e PSA a melhor maneira de avaliao prosttica, j que so complementares, melhorando a sensibilidade um do outro.(12) A bipsia transretal da prstata (BTR) tem papel definitivo no diagnstico, sendo mandatria nos casos suspeitos para confirmao antomopatolgica do diagnstico provvel. Por outro lado, a BTR um procedimento de alto custo, invasivo e no isento de riscos. Sendo assim, deve ser indicado apenas nos casos altamente suspeitos, diminuindo a porcentagem de exames negativos.

Rastreamento A investigao em indivduos assintomticos da populao tem como objetivo identificao precoce de pacientes com cncer de prstata, objetivando reduzir a morbi-mortalidade doena-especfica. Isso se deve a diagnstico da doena em estdios menos avanados, confinadas ao rgo, permitindo melhores ndices de cura. A investigao do cncer pode ser dividida em trs mtodos: em massa (investigao em larga escala de toda a populao), seletiva (apenas de

populaes de alto risco) e oportunstica (incorporada como parte de uma consulta mdica). Atualmente a investigao populacional do cncer de prstata alvo de extenso debate. A validade de se oferecer aos indivduos a anlise do PSA e a realizao do toque retal anualmente ainda controversa. Apenas 2 estudos randomizados controlados avaliaram o valor da investigao em massa do cncer de prstata com PSA e TR, ambos apresentando falhas.(13, 14) A meta-anlise (15) no demonstrou diferena estatstica significante entre homens randomizados para a investigao e os controles (RR 1,01, IC 95%: 0,80-1,29), porm no foram avaliados nos estudos a qualidade de vida, a mortalidade geral e a relao custo-efetividade da investigao em massa. Assim sendo, ainda no existe evidncia definitiva que suporte ou refute o uso rotineiro da pesquisa do cncer de prstata em pacientes assintomticos. (9, 15) O custo estimado da investigao do cncer de prstata ao redor de 30-35 dlares americanos nos pases desenvolvidos, considerando-se apenas o toque retal e a dosagem srica do PSA.(3) Se acrescentarmos os custos de exames complementares, como BTR e dosagens de PSA livre, este custo aumentar ainda mais. No existe ainda uma estimativa nacional dos custos associados investigao em massa para o cncer de prstata.

4. DIAGNSTICO

A anlise histolgica dos fragmentos obtidos atravs da BTR permite o diagnstico definitivo de CaP, sendo ento necessrio realizar o estadiamento do paciente. Fatores a serem levados em considerao no estadiamento da doena so valor do PSA, dados do toque retal como presena de ndulos ou reas endurecidas, informaes relativas ao ultrassom transretal e classificao histolgica da doena. 6

O relatrio do patologista deve conter o nmero e tamanho dos fragmentos avaliados, com a sua respectiva origem, assim como a porcentagem da rea do fragmento acometida pelo tumor. A classificao de Gleason permite avaliar a diferenciao celular e estimar a agressividade tumoral , sendo baseado no padro de diferenciao glandular,. Varia de 1 a 5, sendo 1 o mais diferenciado e 5 o menos diferenciado. A somatria dos 2 graus mais freqentes permite definir o escore de Gleason, variando de 2 a 10. O escore de Gleason correlaciona-se com a extenso da doena e com o prognstico, sendo um fator prognstico importante.(16) Os tumores podem ser divididos em 3 grupos de acordo com o escore de Gleason: Gleason 2 a 4 Tm evoluo menos agressiva, com maior sobrevida e menor chance de disseminao Gleason 5 a 7 Tem agressividade intermediria. Neste caso importante diferenciar os pacientes com escore 7. Aqueles com Gleason 3+4 tm prognstico melhor que aqueles com Gleason 4+3, que tm mais tumor indiferenciado. Gleason 8 a 10 So bastante agressivos, com alta probabilidade de extenso extra-prosttica e metstase. A sobrevida menor nestes pacientes. Uma vez realizado o diagnstico de cncer de prstata, deve-se excluir a presena de doena metasttica, baseada no escore de Gleason e no PSA. Pacientes com nveis de PSA < 10 ng/ml raramente so acometidos de doena metasttica, enquanto que indivduos com PSA > 50 ng/ml tm risco altamente significativo para doena distncia.(17) A cintilografia ssea est indicada em indivduos com PSA > 20 ng/ml, devendo o valor de corte do PSA diminudo para 10 ng/ml nos casos de tumores mais agressivos (Gleason 7). A somatria de todas essas informaes, associadas avaliao do paciente (idade, comorbidades, expectativa de vida), permite escolher a melhor modalidade de tratamento, alm de estimar a agressividade da doena e suas chances de cura.(18)

5. TRATAMENTO

Uma vez estabelecido o diagnstico de cncer de prstata e o estadiamento completado, as opes de tratamento devem ser avaliadas e discutidas com o doente. Informaes como idade do doente, doenas associadas, expectativa e qualidade de vida, extenso da doena e sua diferenciao, presena de metstases e os desejos do paciente so cruciais para indicar a melhor conduta.

Tumores localizados (T1 e T2) O adenocarcinoma restrito prstata tem as melhores chances de cura. Dependendo do grau de diferenciao, as opes de tratamento possveis so observao vigilante, prostatectomia radical, radioterapia ou braquiterapia. 1. Observao Vigilante Envolve a monitorizao da progresso da doena do paciente, com retardo do incio do tratamento at um segundo momento, se necessrio. uma conduta que demanda acompanhamento prximo e deve ser restrita a pacientes com doena localizada de baixo grau e pacientes com uma expectativa de vida inferior a 10 anos.(19) Isso se deve histria natural da doena, com progresso lenta. 2. Prostatectomia Radical o tratamento cirrgico do cncer de prstata, envolvendo a retirada da prstata e vesculas seminais. Pode ser realizado atravs de abordagem abdominal (retropubica), perineal ou por via vdeoassistida (laparoscpica ou robtica, intra ou extra-peritoneal). A via consagrada como padro a retropbica. As taxas de sucesso com a cirurgia so elevadas, com ausncia de progresso bioqumica da doena (no deteco de PSA) ao redor de 78% em 5 anos e 75% em 10 anos em centros de excelncia.

Complicaes possveis so incontinncia urinria, disfuno ertil e estenose da juno da bexiga a uretra (anastomose vsico-uretral). 3. Radioterapia A radioterapia se caracteriza pela exposio do tecido prosttico a elevadas doses de radiao. No passado a radioterapia estava associada a elevadas taxas de complicao e insucesso, devido a limitaes da tcnica. Atualmente, com o desenvolvimento de aparelhos modernos, que possibilitam a conformao tridimensional da rea de aplicao (radioterapia conformal), a aplicao de doses maiores em menor rea alcana taxas de sucesso prximas s da cirurgia. 4. Braquiterapia Consiste na introduo de sementes radioativas no interior da prstata, com conseqente exposio do tecido prosttico a altas doses de radiao, sem expor os rgos adjacentes a essas elevadas doses. Tem menor ndice de complicao, porm sua indicao mais restrita. Sua indicao preferencialmente indivduos com tumor de baixo risco (Gleason <7) e prstata <60g.(20)

Tumores Localmente Avanados (T3 e T4) A doena extra-prosttica tem uma menor chance de cura, porm a indicao teraputica visa tambm oferecer uma melhora na qualidade de vida e controle da progresso local, com diminuio da morbidade.(21) A prostatectomia radical como tratamento isolado neste grupo de doentes controversa, devido grande chance de doena residual. Quando indicada, a resseco deve ser ampla, sem preservao dos feixes vsculonervosos. O tratamento hormonal adjuvante cirurgia, nestes casos, reduz o risco de progresso tumoral. A radioterapia aparece como opo atraente nos casos de doena localmente avanada, pois apresenta resultados semelhantes ao tratamento cirrgico com menor morbidade.(21) A radioterapia conformacional a modalidade indicada.

Nos casos onde no h chance de cura, a deprivao andrognica est indicada, retardando o aparecimento de complicaes locais e metstases. O bloqueio completo no est indicado como terapia inicial nestes pacientes.

Cncer Avanado de Prstata Com a utilizao da investigao em pacientes assintomticos, um menor nmero de indivduos com doena localmente avanada e metasttica tem sido diagnosticado. Porm, muitos doentes ainda so diagnosticados em estdios avanados, principalmente devido recusa de submeter-se aos exames de TR e PSA ou falta de acesso a profissionais mdicos. Uma vez feito o diagnostico de doena incurvel ou de progresso pstratamento, o objetivo do profissional da rea mdica oferecer ao paciente todos os recursos para postergar a evoluo da doena, com conseqente piora da qualidade de vida e morte. Avanos no tratamento do cncer avanado tm oferecido dignidade a estes pacientes, com aumento da sobrevida e alivio do sofrimento atravs de cuidados paliativos. Entende-se por cuidados paliativos as medidas institudas para melhorar a qualidade de vida. A maioria dos tumores de prstata so hormnio-dependentes, portanto o primeiro passo no tratamento da doena avanada a deprivao hormonal, seja atravs da castrao cirrgica ou do bloqueio medicamentoso. A orquiectomia bilateral a retirada do parnquima testicular produtor de testosterona, causando um hipogonadismo, e considerado o padro-ouro no tratamento do cncer de prstata avanado. uma cirurgia simples, com baixo risco, realizada sob anestesia local e de pouco custo. Tem como ponto positivo o tratamento sem necessidade de medicaes, porm irreversvel. Recentemente medicaes foram introduzidas com este intuito. Existem dois tipos de medicamentos. Os inibidores da produo de testosterona atravs da inibio do estimulo hormonal (anlogos do hormnio liberador do hormnio luteinizante). Causam um bloqueio central, diminuindo a 10

testosterona de produo testicular. Os bloqueadores dos receptores (bloqueio perifrico) no causam hipogonadismo, j que a testosterona continua sendo produzida. A utilizao de ambos num mesmo paciente chamado de bloqueio total ou completo. Aps algum tempo de deprivao andrognica, geralmente os tumores tornam-se hormnio-resistentes, no mais respondendo medicao, com aumento progressivo nos nveis de PSA.(22) Nestes casos deve-se lanar mo de medicamentos de segunda linha, como corticides, cetoconazol, quimioterpicos, como a mitoxantrona e os taxis. Os pacientes com tumores hormnio-resistentes tm uma sobrevida curta, associada a complicaes locais e sseas.(23) O bloqueio hormonal no cncer avanado no deve ser postergado, pois existe evidencia de que o bloqueio precoce tem benefcio no aumento da sobrevida doena-especfica em 10 anos.(24)

6. LINHAS DE CUIDADO

A disposio da rede de ateno sade permite atendimento em diversos nveis de complexidade, descentralizando o atendimento, permitindo um fluxo bidirecional entre servios de menor e maior disponibilidade de recursos e profissionais dependendo da complexidade dos casos. Como ainda no existe evidncia definitiva da validade dos programas de investigao em massa (15), o objetivo inicial seria de oferecer a investigao oportunstica em um primeiro momento. Os homens com idade superior a 45 anos que procurassem atendimento mdico ambulatorial em nvel primrio seriam oferecidos a oportunidade de incluso no programa de deteco precoce do cncer de prstata. Este programa constaria de dois atendimentos no primeiro ano, o primeiro por um mdico generalista (clnico ou da famlia), que seria buscado pelo paciente por causa da prstata ou por outros motivos (investigao 11

oportunstica). Este faria a solicitao do exame de PSA. O resultado seria ento levado a um clnico da ateno primaria com treinamento em toque retal, que realizaria o exame digital. Caso ambos exames estejam normais, o paciente seria ento orientado a retornar no ano seguinte j com o resultado do exame de sangue para nova avaliao digital. O pedido do exame seria gerado automaticamente e enviado pelo correio para a residncia do paciente. Os indivduos com exame de sangue ou toque retal alterados sero ento encaminhados para o Ambulatrio de Urologia mais prximo para haver o seguimento do especialista. Se houver necessidade de realizar exames especializados, o urologista da rede poder solicitar os exames ou encaminhar o paciente para centros de mdia complexidade. Os Ambulatrios de Urologia em centros de maior densidade populacional devem conter em sua infra-estrutura todos os recursos para o diagnstico do cncer de prstata. Por isso, devem ter em suas dependncias aparelhos de ultrassonografia para realizao de BTR. Neste fluxograma de pacientes, haver apenas uma consulta a mais, por um clnico treinado para realizao de toque retal, o qual realizaria o exame digital e verificaria o resultado do exame de PSA.

12

FLUXOGRAMA DE PACIENTES
Atendimento inicial Investigao oportunsitca

Realizao do Toque Retal e Verificao do exame de PSA

Retorno anual para TR com resultado do PSA (pedido automtico)

Encaminhamento para urologista (Ambulatrio de Especialidades)

Encaminhamento para urologista (nvel tercirio)

A realizao de campanhas de conscientizao, em conjunto com a Sociedade Brasileira de Urologia, levaria informao ao pblico masculino da importncia do cncer de prstata. Dois seriam os objetivos das campanhas de conscientizao. Primeiro, instruir o individuo do valor de uma vida saudvel, com alimentao balanceada e suspenso de hbitos danosos, como o fumo, lcool e sedentarismo. Programas de combate obesidade e oferecimento de orientaes dietticas so de suma importncia para a melhora da qualidade de vida e do aumento da longevidade. Segundo, ensinar o valor da investigao do cncer de prstata, dismistificando o toque retal e valorizando a deteco precoce como forma de melhorar a sobrevida, assim como a qualidade de vida dos doentes. Nesta fase, a parceria entre o Ministrio da Sade e a Sociedade Brasileira de Urologia permitir o preparo de mdicos da rede bsica para realizao e interpretao adequada do toque retal. 13

Uma vez feito o diagnstico, os pacientes sero encaminhados para hospitais de maior porte para a realizao do tratamento cirrgico ou radioterpico. Neste momento se faz necessrio a criao de parcerias com instituies universitrias e centros de treinamento.

Ateno Bsica Pessoal clnico treinado (SBU); Material luva no-estril e lubrificante.

Ambulatrio de Especialidade Pessoal Urologista; Material luva no-estril e lubrificante, aparelho de ultrassonografia com probe transretal e agulha de bipsia, aparelho de avaliao urodinmica (para estudo dos sintomas urinrios, principalmente nos indivduos com HPB com obstruo infra-vesical).

Mdia complexidade Pessoal Urologista, Anestesiologista, Oncologista; Material Centro cirrgico adequado para realizao de cirurgias de grande porte, com banco de sangue e UTI.

Alta complexidade Pessoal Urologista, Anestesiologista, Oncologista, Radioterapeuta; Material - Centro cirrgico adequado para realizao de cirurgias de grande porte, com banco de sangue e UTI. Infra-estrutura adequada para quimioterpia, radioterapia, braquiterapia e internao de casos complexos, como tumores metastticos com complicaes que requeiram especialistas de outras reas. 14

Local de tratamento de acordo com o estadiamento Doena Localizada Mdia ou alta complexidade; Doena Localmente avanada Mdia ou alta complexidade, de acordo com o estadiamento e necessidade de outros profissionais; Doena Avanada Mdia ou alta complexidade, de acordo com o estadiamento e necessidade de outros profissionais. As cirurgias urolgicas (prostatectomia radical e orquiectomia bilateral) podem ser realizadas nos centros de mdia ou alta complexidade. A complementao teraputica (quimio ou radioterapia) sero realizadas exclusivamente nos centros de Alta Complexidade.

TRATAMENTO

Prostatectomia Radical A prostatectomia radical o tratamento cirrgico preferencial para os casos de cncer de prstata localizado, devendo ser realizado por urologistas. Pode ser realizado em hospitais de mdio porte, desde que contem com Unidade de Terapia Intensiva e Banco de Sangue. No necessita ser realizada em centros de Alta Complexidade.

Radioterapia A radioterapia poder ser oferecida aos pacientes com cncer de prstata desde que realizada em centros capacitados, diminuindo assim os riscos de complicaes actnicas decorrentes do tratamento no-conformal. Poder ser indicado em casos de doena localizada e em casos de doena localmente avanada como opo multi-modal, isto , em associao ao tratamento cirrgico ou hormonal. 15

Braquiterapia Segue a radioterapia externa, devendo ser oferecida apenas aos pacientes com doena localizada. Apenas centros de alta complexidade devero ser autorizados a realizar o procedimento.

CNCER DE PRSTATA AVANADO O cncer de prstata uma doena de evoluo lenta, associada a complicaes locais e sistmicas importantes, responsveis por sofrimento e piora significativa da qualidade de vida, principalmente nos seus estgios mais avanados. Por isso, indivduos com cncer de prstata avanado devem ser tratados de acordo com a evoluo de sua doena. A ateno deve ser multidisciplinar, oferecendo ateno integral, sendo essencial a criao de grupos de apoio ao individuo com cncer de prstata.

Orquiectomia A orquiectomia subcapsular tornar-se-ia o tratamento inicial

preferencial para os pacientes com cncer de prstata avanado hormniodependente. Essa medida permitir diminuir os gastos com medicaes caras, possibilitando o investimento em pacientes com cncer de prstata hormnioresistentes. Por tratar-se de procedimento simples, passvel de anestesia local e bloqueio de cordo, poder ser realizado por urologistas de centros de baixa complexidade. No requer centros avanados de tratamento oncolgico. A utilizao do bloqueio mximo dever ser avaliada individualmente. Aqueles com doena avanada hormnio-resistentes, porm sem restries em suas atividades (Escala de Karnofsky 70) podero fazer acompanhamento ambulatorial para avaliar a progresso da doena. A 16

avaliao da progresso bioqumica dar-se- trimestralmente atravs da dosagem do PSA. Em situaes especiais, onde pacientes encontram-se distantes de centros secundrios e tercirios, uma Unidade Remota pode ser criada, onde especialistas (urologistas, oncologistas, nutricionistas, fisioterapeutas) podem oferecer apoio aos mdicos da ateno bsica atravs de contato telefnico e envio de materiais didticos. Esta medida visa diminuir o volume de atendimento dos centros secundrios e tercirios, desafogando estas unidades e agilizando o atendimento do paciente. Estes pacientes, principalmente aqueles com Karnofsky 50, seriam beneficiados, j que so aqueles que mais padecem. Os pacientes com cncer de prstata avanado necessitam de tratamento especializado das complicaes decorrentes da progresso da doena, como aplicao de bisfosfonados para diminuio dos episdios sseos, radioterapia no tratamento das metstases sseas que comprometam a coluna vertebral ou que causam dor intratvel, alm de cuidados especiais de enfermagem, nutrio, fisioterapia, terapia ocupacional e psicologia.(23)

7. CONCLUSES

O cncer de prstata um agravo importante sade masculina, acomentendo o indivduo mais velho, diminuindo sua qualidade de vida. Apesar do rastreamento em massa no ser ainda comprovado como benfico no aumento da sobrevida, o diagnstico precoce permite instituir tratamentos curativos, diminuindo o nmero de casos avanados. Assim, a investigao oportunstica tem de ser estimulada. A parceria entre o Ministrio da Sade e as sociedades mdicas, principalmente a Sociedade Brasileira de Urologia, no caso do cncer de prstata, permitir a instituio de campanhas de orientao, alm do treinamento de mdicos da rede de assistncia primria na identificao de casos suspeitos. 17

Com isso, os estabelecimentos de cuidado especializado (secundrio e tercirio) ficariam livres da demanda de pacientes hgidos em programa de rastreamento, podendo assim oferecer cuidados multidisciplinares mais intensivos queles acometidos pela doena.

18

8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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20

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21

HIPERPLASIA BENIGNA DA PRSTATA

1. INTRODUO
Os pacientes com sintomas do trato urinrio inferior decorrentes de hiperplasia prosttica benigna (HPB) devem ser avaliados e tratados nos centros bsicos de ateno sade, devendo o urologista acompanhar estes pacientes quando da necessidade de investigao e tratamento cirrgico. Os clnicos da ateno bsica sero preparados com orientaes e cartilhas com o objetivo de ampliar o conhecimento teraputico. A HPB um diagnstico clnico, baseado na histria miccional do paciente, aliada ao exame digital da prstata e avaliao srica do PSA. Uma vez descartada a presena de outros agravos, como cncer de prstata, prostatite, estenose de uretra, o paciente com HPB dever ser tratado.

2. INVESTIGAO
A histria clnica tem importncia crucial no diagnstico de HPB. Permite identificar os tipos de sintomas que incomodam o paciente. O mdico dever estar preparado para diferenciar sintomas obstrutivos de sintomas irritativos (de enchimento), alm de aproveitar para conduzir um rastreamento oportnistico do cncer de prostata. O paciente com HPB dever ser submetido a avaliao dos sintomas atravs de questionrio validado e versado para o portugus conhecido como IPSS (International Prostatic Symptoms Score). O questionrio fornecer um escore de acordo com a sintomatologia do indivduo.

3. TRATAMENTO
Os pacientes com sintomas leves, cuja qualidade de vida no est alterada, podem ser seguidos anualmente. A reavaliao constar de histria clnica, reaplicao do questionrio e toque retal para quantificao do volume 22

prosttico. Naqueles indivduos cuja expectativa de vida seja superior a 10 anos, a dosagem do PSA srico est indicada. Nos casos de sintomas moderados, j com piora da qualidade de vida, a tentativa inicial deve ser a terapia medicamentosa. Os medicamentos disponveis so: Alfa-bloqueadores Agem nas clulas da musculatura lisa prosttica, causando relaxamento de suas fibras, com diminuio do tnus e melhora do fluxo urinrio. Levam a diminuio do escore de sintomas (IPSS) e amento do fluxo urinrio. Nos pacientes com sintomas moderados e prstatas no muito volumosas (<60-70g) a prescrio de alfa-bloqueadores a primeira linha de tratamento. Os alfa-bloqueadores disponveis so a doxazosina, a alfuzosina, a tansulosina e a terazosina. Todos tm como principal efeito adverso a hipotenso ortosttica, sendo menos intensa nos medicamentos mais especficos. Inibidores da 5-alfa-redutase A inibio da 5-alfa-redutase acarreta diminuio da converso da testosterona em diidrotestosterona. Causa diminuio do volume prosttico e do PSA at aproximadamente metade de seus valores iniciais.

23

4. Linha de cuidados

FLUXOGRAMA DE PACIENTES

Atendimento inicial por clnico habilitado

Histria clnica completa

Descartado cncer de prstata Tratamento conforme sintomas

Sintomas Moderados

Severo

Prstata at 60-70g

Prstata >70g

Prstata at 60-70g

Prstata >70g

Tratamento cirrgico Falha do medicamento Reteno urinria aguda

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Ateno Bsica Pessoal clnico treinado (SBU) Material luva no-estril e lubrificante

Ambulatrio de Especialidade Pessoal Urologista Material luva no-estril e lubrificante, aparelho de ultrassonografia com probe transretal e agulha de bipsia, aparelho de avaliao urodinmica (para estudo dos sintomas urinrios, principalmente nos indivduos com HPB com obstruo infra-vesical).

Mdia Complexidade e/ou Alta Complexidade Pessoal Urologista, Anestesiologista Material Centro cirrgico adequado para realizao de cirurgias de moderado e grande porte, com banco de sangue e UTI. As cirurgias so a Resseco Transuretral e a Prostatectomia cu aberto.

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Protocolos das linhas de cuidado Perinatal

Dulce Maria Toledo Zanardi Jos Guilherme Cecatti Srgio Tadeu Martins Marba

2008 1

Sumrio

Introduo Assistncia ao recm-nascido em sala de parto Morbidades Infeco perinatal precoce Doena da membrana hialina Encefalopatia hipxico-isqumica Referncia bibliogrficas Anexo

3 5 20 21 60 71 79 82

Introduo

A grande concentrao de bitos infantis no perodo neonatal, em 2005 cerca de 52% dos bitos infantis ocorreu na primeira semana de vida, sendo grande parte deles relacionados assistncia gestao, ao parto e ao puerprio, colocam a assistncia perinatal como uma das aes estratgicas para as redes de cuidados sade. O comprometimento do desenvolvimento neuronal associado anoxia neonatal pode resultar em dficits cognitivos e motores importantes, comprometendo a incluso do indivduo na sociedade O Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC) mostra que em 3.035.094 nascidos vivos registrados em 2005, 97% ocorreram em ambiente hospitalar, sendo 43,9% de partos cesreos. Mais de 6 consultas de pr-natal por parto 52,76% das mes informaram, expressando a ampliao da cobertura do pr-natal e da assistncia ao parto. Do ponto de vista da mortalidade neonatal, a maioria das mortes causada por afeces originadas no perodo perinatal, com destaque para transtornos respiratrios, prematuridade, septicemias e asfixia. Diferente das mortes que ocorrem no perodo ps-neonatal, que requerem medidas ambientais, sociais e de ateno bsica, as mortes perinatais exigem melhora da qualidade da ateno sade reprodutiva, da ateno prnatal e ao parto e da ateno hospitalar e de terapia intensiva aos rcemnascidos de risco.. A rede de assistncia deve assegurar a cobertura de toda a populao de mulheres na gestao, garantindo a ateno obsttrica e neonatal de maneira adequada e integrada. A estruturao de redes regionais de assistncia ao recm-nascido um elemento estratgico na organizao da rede de assistncia neonatal. A assistncia ao recm-nascido em sala de parto constitui momento fundamental para evitar graves seqelas e o bito neonatal. Um elemento importante da qualificao da rede o transporte de recm nascidos, que quando realizado de 3

maneira inadequada constitui fator de aumento do risco A ateno s patologias mais crticas como as infeces neonatais, a doena da membrana hialina e a encefalopatia hipxico-isqumica tambm constituem elementos fundamentais desta assistncia. A organizao e qualificao da rede de assistncia materno-infantil implica em outros aspectos que no foram includos neste documento uma vez que esto disponveis em publicaes do Ministrio da Sade, relativos assistncia ao pr-natal,parto e puerprio, urgncias e emergncias obsttricas, ateno ao recm nascido de baixo peso.

ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO EM SALA DE PARTO

Equipe de Neonatalogia do CAISM/UNICAMP

Dr. Srgio Tadeu Martins Marba, Dra Ana Paula Caldas Machado Dra. Mnica Aparecida Pessoto

A grande maioria dos recm nascidos capaz de realizar sem auxlio e tranqilamente a transio da vida intra uterina para vida extra uterina. Cerca de 10% dos recm nascidos precisam de algum auxlio para iniciar a respirao aps o nascimento e aproximadamente 1% das crianas vai necessitar de manobras mais agressivas de ressucitao. Em geral, o neonato responde muito bem s manobras de reanimao realizadas por profissionais treinados. Por outro lado, a demora ou ineficcia da reanimao podem resultar em graves seqelas ou bito. A seguir, explicaremos detalhadamente cada passo da reanimao neonatal.

1) Preparo para a reanimao Em todo nascimento deve haver pelo menos um profissional treinado e capaz de iniciar adequadamente a reanimao neonatal. Antes de qualquer nascimento todo o material necessrio para a reanimao deve estar preparado e testado. Alm disso deve ser feita uma anamnese cuidadosa para identificar provveis fatores de risco.perinatal.

2) Quem precisa de reanimao? Logo aps o nascimento,deve-se observar o recm nascido em relao a quatro diferentes situaes: a. Presena de lquido amnitico meconial. b. Prematuridade. c. Presena de choro ou respirao regular. d. Tnus muscular. Um recm nascido termo, sem mecnio no lquido amnitico,com bom tnus e respirao regular deve ser secado e colocado sobre a me para que possa receber calor , favorecer a formao do vnculo e iniciar a amamentao. Em crianas saudveis e nas condies acima descritas no deve ser realizada aspirao de vias areas como procedimento de rotina, o que pode ser inclusive iatrognico e desencadear reflexo vagal. 6

3) Passos iniciais da reanimao Sendo necessria a reanimao, todos os passos a devem ser iniciados em poucos segundos. seguir descritos

a) Prover calor: O recm nascido deve ser colocado em bero com fonte de calor radiante e ser secado delicadamente com compressa ou toalhas aquecidas. No caso dos prematuros, onde a perda de calor particularmente importante pode-se utilizar um filme plstico para envolver seu corpo e em seguida realizar as manobras necessrias.

b) Manter vias areas prvias: A cabea do recm nascido deve ser posicionada em leve extenso do pescoo, que promover o alinhamento da traquia, faringe posterior e laringe. Em seguida deve-se aspirar a boca e as narinas do neonato com sonda de aspirao traqueal ou bulbo. No caso de sonda, deve-se ter cuidado para no introduzi-la muito profundamente nem fazer aspiraes vigorosas, pois podem desencadear reflexo vagal, com bradicardia ou apnia.

c) Oferecer oxignio inalatrio: Se aps os dois primeiros passos o recm nascido iniciou respirao espontnea, apresenta freqncia cardaca maior que 100bpm mas mantm uma cianose central, deve-se oferecer oxignio inalatrio na concentrao prxima a 100%, atravs de cateter de ltex conectado fonte de oxignio com fluxo de 5l/minuto. O reanimador deve posicionar o cateter prximo a face da criana, envolvendo-o com a mo em concha. Nunca administrar oxignio inalatrio atravs de balo auto-inflvel. Boa parte das crianas que apresentam-se vigorosas revertem

espontaneamente uma cianose central, portanto recomenda-se o uso criterioso de oxignio inalatrio para essas crianas, devido aos efeitos lesivos do excesso de oxignio tecidual. 7

4) Ventilao Se aps os passos iniciais o recm nascido no apresenta respirao regular, sua freqncia cardaca est menor que 100 bpm ou mantm cianose persistente apesar da administrao de oxignio inalatrio, hora de iniciar a ventilao com presso positiva com oxignio em concentraes prximas a 100%. Este o procedimento mais simples, importante e eficaz na reanimao neonatal, j que a reverso de toda a hipoxemia com suas conseqentes acidose e bradicardia dependem de uma boa ventilao pulmonar.

Tcnicas de ventilao:

4.1. Ventilao com balo e mscara Existem dois tipos de bales que podem ser utilizados em reanimao neonatal: Balo auto inflvel: preenche-se espontaneamente aps sua compresso. Sua capacidade mxima de750 ml e deve contar com uma vlvula de escape ou manmetro regulada para 30-40 cmH2O para evitar presses excessivas. Deve ainda haver um reservatrio de oxignio acoplado ao balo, que permite oferecer ao RN concentraes de O2 prximas a 100%. Em toda a sala de parto deve haver sempre um balo auto inflvel disponvel. Balo anestsico: necessita de uma fonte de oxignio para ser inflado. A concentrao final de oxignio pode ser ajustada por um blender. necessria a presena de um manmetro para controlar as presses. Ao iniciar a ventilao com balo e mscara, deve-se escolher uma mscara de tamanho adequado ao recm nascido, de forma que esta cubra a ponta do queixo, boca e nariz. Uma mscara mal posicionada ou de tamanho inadequado pode resultar em ventilao ineficaz, pois ocorrer escape de ar. As presses devem ficar em torno de 15 a 20 cm de H2O, podendo chegar at 30 cmH2O nas crianas com doenas pulmonares. A frequncia deve manter-se em torno de 40 a 60 movimentos/minuto Durante a ventilao, se esta for efetiva, 8

observaremos o movimento da caixa torcica do RN e melhora da cor, da freqncia cardaca e do tnus, seguida pelo incio dos movimentos respiratrios espontneos. Uma vez que a criana esteja respirando espontaneamente e sua freqncia cardaca estiver superior a 100 bpm, deve-se suspender a ventilao e manter apenas oxignio inalatrio cuja concentrao dever ser diminuda gradativamente afastando a fonte do rosto da criana.Quando no h melhora ou no se observa boa expanso torcica em 30 segundos de ventilao a tcnica deve ser reavaliada.

4.2. Ventilao com cnula traqueal Indicaes: Ventilao com mscara ineficaz ou prolongada. Necessidade de massagem cardaca. Necessidade de aspirao traqueal (nos casos de neonatos

deprimidos com lquido amnitico meconial). Diagnstico pr-natal ou suspeita clnica de hrnia diafragmtica.

Material: termo. Cnulas traqueais sem balo, com marcador de corda vocal e de Laringoscpio de lmina reta n.0 (para prematuros) e 1 para RNs a

dimetros internos especificados a seguir:

Rns com peso <1000g, cnula 2,5. Rns com peso entre 1000 e 2000g, cnula 3. Rns com peso entre 2000 e 3000g, cnula 3,5. Rns com peso > que 3000g, cnula 3,5 a 4,0. Fio-guia (opcional). 9

Tcnica: Posicionar o Recm nascido com o pescoo em leve extenso. Um

auxiliar deve ajudar a manter a cabea posicionada e oferecer oxignio inalatrio ao RN durante todo o procedimento. frente. Introduzir a lmina do laringoscpio do lado direito da lngua, Segurar o laringoscpio com a mo esquerda, lmina voltada para a

deslocando-a para o canto esquerdo da boca. de bscula. Identificar a epiglote, glote e cordas vocais. Introduzir a cnula com a mo direita at que o marcador esteja Elevar levemente a lmina, expondo a glote, sem realizar movimento

alinhado com as cordas vocais do neonato. Dessa forma, a extremidade distal da cnula estar entre as cordas vocais e a carina. Estabilizar a cnula pressionando-a contra o palato do recm

nascido, retirar o laringoscpio e fio-guia. 100%. Para confirmar a posio da cnula, deve-se observar a expanso simtrica do trax, ausculta pulmonar e gstrica, visualizao de condensao na cnula. O mtodo colorimtrico deteco de CO2 exalado - o mais recomendado, mas dificilmente disponvel em nosso meio. Se a cnula estiver bem posicionada, espera-se uma rpida melhora da cor e da freqncia cardaca da criana. ATENO: o procedimento de intubao no deve ultrapassar 20 segundos. Diante de uma tentativa fracassada, deve-se interromper o processo e ventilar a criana com mscara antes de realizar nova tentativa. Uma vez que haja melhora da freqncia cardaca e incio de movimentos respiratrios espontneos, deve-se extubar o neonato, mantendo oxignio inalatrio que ser gradualmente retirado. 10 Conectar a cnula ao balo e iniciar a ventilao com oxignio a

Se houver melhora apenas da freqncia cardaca, com manuteno da depresso respiratria, manter a ventilao e fixar a cnula. Uma regra simples somar 6 ao peso estimado do recm nascido e fixar esta marcao da cnula no lbio superior.

5) MASSAGEM CARDACA Neonatos que no melhoram aps a ventilao eficiente esto sujeitos a desenvolver bradicardia em conseqncia da diminuio da contratilidade miocrdica secundria a hipoxemia tecidual. Desta forma, a massagem cardaca deve ser iniciada quando, aps 30 segundos de ventilao efetiva com cnula traqueal, a criana apresenta freqncia cardaca menor que 60 bpm. Existem duas tcnicas para massagem cardaca: Tcnica dos dois polegares: o reanimador deve "abraar" o trax

da criana, posicionando os polegares no tero inferior do esterno enquanto as mos envolvem o dorso e os dedos servem de apoio para a coluna. Esta tcnica parece ser mais eficiente do que a dos dois dedos. Tcnica dos dois dedos: o esterno comprimido com as pontas

dos dedos mdio e indicador. Nas duas tcnicas, o trax deve ser comprimido a uma profundidade aproximada de um tero do dimetro ntero-posterior do trax. A durao da compresso deve ser menor do que a do relaxamento, quando os ventrculos se enchem de sangue. essencial que a ventilao e a massagem cardaca sejam

sincronizadas, mantendo-se uma relao de trs compresses para uma ventilao, o que corresponde a 90 compresses e 30 ventilaes por minuto. Aps 30 segundos de ventilao e massagem, reavaliar a freqncia cardaca. Se esta estiver superior a 60bpm, suspender a massagem e manter ventilao. Se no houver melhora, reavaliar a tcnica de massagem e ventilao e, caso estejam corretas, considerar o uso de drogas.

11

6) MEDICAES Se a reanimao foi realizada com tcnica efetiva, a absoluta maioria dos neonatos melhoram antes que seja necessrio administrar qualquer tipo de droga. No entanto uma pequena minoria (cerca de 1%) vai continuar com freqncia cardaca abaixo de 60bpm mesmo sendo submetido reanimao com tcnica correta. Provavelmente estas crianas sofreram um tempo to prolongado de hipxia que sua contratilidade cardaca no eficiente. Neste caso, estes pacientes podem se beneficiar de adrenalina para melhorar a contratilidade miocrdica, ou de expansores de volume no caso de RNs em choque que sofreram perda sangunea. Quando h indicao de uso de medicaes na sala de parto, necessrio um acesso venoso rpido. A via de escolha sempre a umbilical, uma vez que o acesso venoso perifrico em um recm nascido bradicrdico difcil. A veia umbilical deve ser cateterizada com tcnica estril, por profissional treinado. No caso de no haver no momento da reanimao nenhuma pessoa apta a realizar o cateterismo umbilical, pode-se considerar a via intra-ssea.

6.1. Adrenalina A adrenalina indicada quando no h melhora da freqncia cardaca do recm nascido aps ventilao com tcnica correta e massagem cardaca. No est indicado o uso de adrenalina sem o estabelecimento de uma ventilao adequada, uma vez que a droga vai melhorar a contratilidade cardaca e conseqentemente haver maior consumo de oxignio pelo miocrdio. A via preferencial para administrao de adrenalina a endovenosa, na dose de 0,1 a 0,3 ml/kg /dose da soluo de adrenalina 1:10.000 (1ml de adrenalina 1:1.000 diluda em 9ml de soro fisiolgico). No caso da adrenalina, uma dose nica pode ser administrada por via traqueal enquanto se obtm o acesso venoso. Neste caso a dose 0,3 a 1,0 ml/kg da soluo 1:10.000. A adrenalina endovenosa pode ser repetida a cada 3 5 minutos quando no h melhora da freqncia cardaca. Se no h melhora e/ou o recm nascido apresentar sinais de perda sangunea ou choque, deve-se

12

considerar o uso de expansores de volume, sempre tendo o cuidado de checar a tcnica de ventilao ou massagem cardaca.

6.2. Expansores de Volume O expansor de escolha so as solues cristalides isotnicas (soro fisiolgico 0,9% ou Ringer lactato). A dose inicial de 10 ml/kg deve ser infundida em veia umbilical,durante 5 a 10 minutos. Aps a expanso volmica espera-se que o neonato responda com aumento da freqncia cardaca, melhora da perfuso e do choque. Caso isto no ocorra, pode-se repetir a expanso, sempre checando antes de cada passo, se a tcnica de ventilao e massagem cardaca esto corretas.

6.3. Outras medicaes

Bicarbonato de Sdio: o uso de bicarbonato de sdio na

reanimao neonatal controverso, portanto s deve ser considerado em situaes excepcionais. Antes de utiliz-lo deve-se ter certeza que a ventilao pulmonar efetiva, uma vez que ele leva a formao de CO2, o que pode ser prejudicial ao crebro e miocrdio. A dose de 2mEq/kg da soluo a 4,2% (0,5mEq/ml), em veia umbilical e infuso lenta ( mnimo de 5 minutos). Naloxone: o uso desta droga foi bastante difundido antigamente,

nos casos de depresso respiratria do recm nascido cuja me recebeu opides antes do parto.Entretanto, no existem evidncias cientficas slidas que suportem seu uso atualmente.

7)

RECEPO DO RN COM LQUIDO AMNITICO MECONIAL

Em cerca de 8 a 25% dos partos observa-se a presena de lquido amnitico meconial. Uma pequena parcela destes neonatos vai evoluir com Sndrome de Aspirao Meconial. 13

Ao receber um neonato cujo lquido amnitico apresentava mecnio, deve-se avaliar a vitalidade da criana, independente do tipo de mecnio no lquido amnitico (espesso ou fluido). Caso o RN apresente bom tnus, respirao regular, freqncia cardaca superior a 100 bpm, ele deve receber ateno semelhante s crianas que no apresentam mecnio no lquido, que consiste em prover calor, aspirar excessos de secrees nas vias areas, avaliar cianose. Por outro lado, se o recm nascido encontra-se deprimido, com respirao irregular ou apnia, tnus flcido ou freqncia cardaca inferior a 100bpm, o pediatra deve colocar o neonato sob fonte de calor radiante e imediatamente remover o mecnio da hipofaringe e da traquia. O recm nascido deve ser entubado e a cnula traqueal conectada a um dispositivo de aspirao ligado ao aspirador a vcuo. Deve-se repetir o procedimento, trocando sempre a cnula traqueal, at que no haja mais mecnio na traquia ou at que haja queda importante da freqncia cardaca, sinalizando a necessidade de ventilao com presso positiva, mesmo com mecnio residual presente na traquia. Aps a aspirao traqueal, se o neonato continua com respirao fraca ou bradicrdico, deve-se iniciar a ventilao com presso positiva. A partir da, os passos da reanimao so os mesmos j descritos nos tpicos anteriores.

14

FLUXOGRAMA

RESPIRANDO / CHORANDO? TNUS MUSCULAR BOM? GESTAO A TERMO? AUSNCI A DE MECNIO? SIM

PRIMEIROS PASSOS NO FORNECER CALOR POSICIONAR AVAS SECAR

FREQ CARDACA RITMO RESPIRATRIO COR

RN NO VIGOROSO ROTINA / IHAC RN VIGOROSO

FC>1 00 CORADO BOM TNUS

FC<100 RR IRREGULAR OU APNIA

FC>100 R REGULAR CIANOSE

O2 INALATRIO

ASPIRAR TRAQUEIA

VPP - 40 A 60/MIN 15 A 20 CMH20

30 SEG.

CIANOSE PERSISTENTE

FC ADRENALINA EXPANSOR DE VOLUME MASSAGEM CARDACA

30 SEG.

FC < 60

FC > 60

VPP AT FC > 100 RESPIRAO RRI/APNEIA RRR FIM

DROGAS

FC < 60

FC > 60

* CONS IDERAR: -

DEP RE SS O P OR DROGA UTI

C. NALOX ONE SE USO DE OPI IDE

- LE SO CE RE BRAL

MANTER VPP *

Necessidade de pessoal

Um mdico + profissional de sade habilitado em reanimao neonatal um pediatra com conhecimento em reanimao neonatal deve estar

presente na sala de parto no momento do nascimento de toda criana; em situao de riscos de asfixia perinatal, a equipe dever dispor de dois profissionais capacitados para auxiliar na reanimao.

Curso de reanimao da SBP www.sbp.com.br

15

Necessidade de material O material necessrio para assistncia ao recm-nascido na sala de

parto dever estar preparado, testado e disponvel em local de fcil acesso, antes do nascimento da criana. . . . . . . Mesa de reanimao com fonte de calor radiante. Fonte de oxignio umidificado, com fluxmetro. Aspirador a vcuo com manmetro. Sonda de aspirao traqueal n 8 e 10. Adaptador para aspirao de mecnio ou similar. Balo de reanimao auto-inflvel com capacidade de 240 e 750 ml

com vlvula de segurana e reservatrio de oxignio aberto, com traquia de no mnimo 15 cm de comprimento, ou fechado. . . . 4,0. . . . . . . . . . Fio-guia esterilizado. Pilhas e lmpadas sobressalentes. Seringas de 20,10 e 1 cc. Agulhas. Estetoscpio neonatal. Compressas e gazes. Clampeador de cordo umbilical. Luvas estreis descartveis. culos de proteo. Mscaras para recm-nascidos a termo e pr-termo. Laringoscpio com lmina reta n 0 e 1. Cnulas traqueais de dimetro uniforme, sem balo, n 2,5-3,0-3,5-

Medicamentos:

adrenalina 1/1000 16

soro fisiolgico 0,9% soluo ringer-lactato dopamina naloxone ampolas de gua destilada. material para cateterismo da veia umbilical com: pina tipo Kelly reta de 14 cm, pina de Adson com dentes de 12 cm; cabo de bisturi n 3; lmina de bisturi; sonda n 5; campo fenestrado estril; cadaro de algodo; porta agulha de 11 cm; fio agulhado mono-nylon 3-0.

Apndice 1.CUIDADOS ESPECFICOS PARA OS RN 1500 GRAMAS

Aps o nascimento, proceder acesso vascular umbilical (vide

protocolo de cateterizao de vasos umbilicais). Utilizar cateter de poliuretano nos RN < 1000 gramas e de PVC nos RN com maior peso. O tempo mximo de permanncia do cateter umbilical deve ser de 10 dias quando este for de poliuretano e de 5 dias nos de PVC. Realizar a cateterizao da artria umbilical nos RN gravemente

enfermos e manter infuso de soluo glicosada 5% com heparina (0,5 UI/ml). Se houver perda ou obstruo do cateter, at 72 horas de vida, nas situaes de extrema necessidade, tentar repassar o cateter desde que no haja sinais inflamatrios ou infecciosos. Se no for possvel tentar a puno da artria radial. Avaliar conjuntamente com a equipe de enfermagem a necessidade

de PICC e pass-lo o mais precoce possvel. Utilizar creme de proteo para a pele (Aquafor ) 3 vezes ao dia

nos primeiros 15 dias de vida. Controle de peso 2 vezes ao dia at estabilizao do peso. Controle rigoroso de diurese e DU. Controle de natremia at 2 vezes ao dia (utilizar capilar de vidro). 17

S iniciar sdio EV aps 7 dias de vida ou antes se natremia < 130

mEq/L com excesso de perda de peso (maior 15%). de vida. Iniciar protena com 1g/kg/dia e aumentar 1g/kg/dia at 3 g/kg/dia. Procurar manter balano nitrogenado positivo com no mnimo 24 Aumentar o volume hdrico quando natremia > 145 mEq/L. Iniciar NPP o mais precoce possvel, de preferncia no primeiro dia

kcal no proteica/grama protena. RN > 28 semanas: Lipdios na NPP.

Iniciar lipdios 1g/kg/dia e aumentar 1g/kg/dia at 3g/kg/dia. Ter o cuidado de manter os lpides em 2 g/kg/dia por aproximadamente 48 horas e s aumentar a quantidade quando triglicrides normais.

RN 28 semanas:

Iniciar lipdios 1g/kg/dia e aumentar 0,5g/kg/dia at 3g/kg/dia. Ter o cuidado de manter os lpides em 2 g/kg/dia por aproximadamente 48 horas e s aumentar a quantidade quando triglicrides normais. Aumentar diariamente a infuso de glicose de 1 a 2 mg/kg/minuto.

Realizar controle de fita glicemica at 2 horas aps instalao da NPP e controle de glicosria 3 4 x/dia.

18

Medicamentos e Materiais Diversos Necessrios Reanimao Neonatal.

Soro fisiolgico Soro glicosado 5 e 10% Glicose a 50% Cloreto de potssio a 19,1% Cloreto de sdio a 10% ou 20% Bicarbonato de sdico a 8,4% ou 10% gua destilada para diluies Gluconato de clcio a 10% Adrenalina 1/10.000 Dobutamina Dopamina Furosemide Morfina / fentanil Midazolan Fenobarbital sdico Difenilhidantoina Vitamina K Heparina Dexametasona

Lidocana 2% lcool etlico 70% Clorhexidina Micropore Benzina Abbocath 14 e 24 Scalp 25 e 27 Microlancetas Seringas de 1, 3, 5, 10 mL Agulhas 25/7 e 20/5 Sonda gstrica 6, 8, 10 Sonda de aspirao traqueal 8 e 10 Torneira de 3 vias Coletor de urina Luvas estreis Eletrodos cardacos Equipo de soro Gazes e algodo

Fonte: Recomendao do CREMESP n 04/97 publicada em 26/11/1997.

19

MORBIDADES

Equipe de Neonatologia CAISM/UNICAMP

INFECO PERINATAL PRECOCE Dra. Roseli Calil

DOENA DE MEMBRANA HIALINA Dr. Francisco Mezzacappa Filho

ENCEFALOPATIA HIPXICO-ISQUMICA Dra. Izilda Rodrigues Machado Rosa

20

1. INFECO PERINATAL PRECOCE

Definio:

As

infeces

neonatais

precoces

so

aquelas

de

aparecimento nas primeiras 48 -72 horas de vida. A transmisso ocorre durante a passagem pelo canal de parto, por corioamiotite ou por disseminao hematognica. O quadro clnico normalmente multi-sistmico, com ou sem localizao (pneumonia ou meningite). Os agentes mais comuns so: Streptococcus agalactiae (estreptococo -hemoltico do grupo B), Listeria monocytogenes, Gram-negativos entricos e enterococos.

Fatores de Risco para Aquisio Perinatal: Fisometria/corioamnionite, febre materna periparto, leucograma materno alterado em amniorrexe prolongada, infeco urinria e outros focos de bacteremia com menos de 48 horas de tratamento, bolsa rota por mais de 18 horas (na ausncia dos outros fatores no representa isoladamente risco de sepse no RN). Trabalho de parto prematuro por si s tambm no representa risco. Quadro clnico representado por sinais iniciais vagos e inespecficos. Instabilidade trmica, colorao cutnea alterada, hipo-atividade, apnia, hepatomegalia, desconforto respiratrio, distrbios hemorrgicos, alterao da perfuso cutnea, bradicardia/ taquicardia, vmitos/resduos gstricos/distenso abdominal. Investigao laboratorial: colher hemograma, protena C reativa, 2 amostras de hemocultura e lquido cefaloraquidiano para anlise quimio citolgica e cultura.

Tratamento: bactrias PENICILINA E AMICACINA promovem cobertura adequada para as mais comuns. Forte suspeita ou infeco comprovada por

Streptococcus agalactiae, utilizar penicilina cristalina em doses mais altas que as habituais (250-400.000 UI/kg/dia). Listeriose: benfica a associao de ampicilina e amicacina devido sinergismo. Tempo de Tratamento: Em casos 21

no graves e sem localizao manter antibioticoterapia por 7 dias. Pneumonia por 14 dias de acordo com a evoluo e meningite por 14 - 21 dias. importante ainda a correo de outros fatores gerais enquanto se aguarda a ao antibacteriana como equilbiro trmico, hidro-eletroltico e ventilatrio. Afastar outras causas que podem mimetizar o quadro clnico.

Antibioticoterapia

Culturas negativas Recm nascido bem Triagem negativa

Culturas negativas Quadro clnico sugestivo

Culturas positivas

Suspender antibioticoterapia com 72 horas

Completar Tratamento

As infeces consideradas tardias acima de 48-72 horas, geralmente so decorrentes da contaminao do recm-nascido por microorganismos do ambiente onde se encontra internado, podendo variar de servio para servio. De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention - CDC, todas as infeces no perodo neonatal so consideradas IH com exceo das transmitidas por via transplacentria as quais so consideradas infeces comunitrias. Dentro deste conceito, so consideradas IH de origem materna as infeces cuja manifestao clnica ocorra at 48 horas de vida. As IH com manifestao clnica a partir de 48 horas so consideras IH adquiridas na unidade neonatal.

VIAS DE TRANSMISSO DAS INFECES O feto pode ser colonizado ou infectado mesmo intra-tero atravs da placenta ou por via ascendente, nos casos de ruptura prematura de membrana e o parto no ocorrer de imediato. 22

Aps o nascimento, o processo de colonizao continua atravs do contato direto com a me, familiares e pessoal do berrio; ou contato indireto, atravs de objetos inanimados como termmetros, estetoscpios e transdutores. A ocorrncia de infeco a partir da colonizao do recm-nascido depende do seu grau de imunidade e da virulncia do microrganismo. Alm do contato, que o mecanismo mais comum e importante na colonizao e/ou infeco do recm-nascido, outras formas de transmisso devem ser consideradas como: Fludos contaminados como sangue e hemoderivados, medicaes, nutrio parenteral, leite materno e frmulas lcteas. Via Respiratria, principalmente em surtos de infeces virais como influenza e Adenovrus. Vetores capazes de transmitir dengue, malria e febre amarela, sendo raras estas ocorrncias em berrios. Todas situaes citadas anteriormente se referem a fontes exgenas mais freqentemente responsveis por surtos epidmicos. Por outro lado, a prpria microbiota do RN, que sofre ao direta da presso seletiva de antibiticos, responsvel pela manuteno da endemicidade das infeces hospitalares (IH) nas unidades neonatais.

FATORES DE RISCO PARA INFECO HOSPITALAR EM RECMNASCIDOS

Entre os fatores de risco para IH inerentes ao RN ressalta-se: Peso ao nascimento - quanto menor o peso maior o risco de IH. Defesa imunolgica diminuda - quanto mais prematuro o recm-

nascido, menor a imunidade humoral e celular. Necessidade de procedimentos invasivos - quanto mais prematuro

ou doente o recm-nascido maior a necessidade de procedimentos invasivos, tanto os mais simples como uma coleta de sangue para dosagem da glicemia, at 23

os mais complexos com intubao traqueal para ventilao mecnica, uso de cateter central, drenagem de trax, tratamento cirrgico. Alterao da flora bacteriana, uma vez que durante a internao os

recm nascidos so colonizados por bactrias do ambiente hospitalar, muitas vezes resistentes aos antibiticos e altamente virulentas.

Alm dos fatores de risco para IH inerentes ao RN, destacamos fatores de risco inerentes ao local onde se encontra internado: Desproporo do nmero de recm-nascidos internados e o nmero de profissionais da equipe de sade. Nmero de clientes internados acima da capacidade do local.

DIAGNSTICO DAS INFECES O diagnstico das infeces no recm-nascido muitas vezes difcil uma vez que a sintomatologia inespecfica e pode ser confundida com outras doenas prprias desta idade. As infeces podem manifestar-se por um ou mais destes sinais: queda do estado geral, hipotermia ou hipertermia, hiperglicemia, apnia, resduo alimentar, e outros sinais como insuficincia respiratria, choque e sangramento. Dessa forma, o mdico deve ter, alm da avaliao clnica, o apoio laboratorial incluindo hemograma completo com plaquetas, protena C reativa (PCR) e coleta de culturas, em especial de hemoculturas para nortear melhor o diagnstico e conduta. Vale ressaltar que especialmente nas primeiras 72 horas de vida o hemograma pode ser alterado por influncias perinatais e as alteraes encontradas podem ou no estar relacionadas presena de quadro infeccioso. A importncia do hemograma se d pelo elevado valor preditivo negativo. Na tentativa de melhorar a acurcia diagnstica, Rodwell et al., em 1988, desenvolveram um escore hematolgico que considera um ponto para cada uma das seguintes caractersticas:

24

 0,3.

Leucocitose ou leucopenia. Neutrofilia ou neutropenia. Elevao de neutrfilos imaturos. ndice neutroflico aumentado. Razo dos neutrfilos imaturos sobre os segmentados superior a

Alteraes degenerativas nos neutrfilos com vacuolizao e

granulao txica. Plaquetopenia (<150.000/mm3).

Um escore maior ou igual a trs oferece sensibilidade de 96% e especificidade de 78%, e um escore de 0, 1 ou 2 fornece valor preditivo negativo de 99%. Embora til, no se constitui isoladamente ainda em um teste definitivo para o diagnstico da sepse, uma vez que no identifica todos os neonatos spticos. A protena C reativa (PCR) aumenta com 24h de evoluo da infeco, atinge um pico mximo em 2 a 3 dias, permanece elevada at o controle da infeco e retorna ao normal com 5 a 10 dias de tratamento adequado. um exame que muito auxilia no diagnstico de infeco bacteriana pelo seu elevado valor preditivo negativo (98%). Do ponto de vista prtico quando a PCR colhida no momento da triagem normal e exames seriados assim se mantm at 2 a 3 dias do incio do quadro, a chance de estar frente a um quadro infeccioso bastante reduzida (2%). A coleta de culturas especialmente de fluidos estreis de fundamental importncia no diagnstico das infeces. Devem ser colhidas antes do incio do uso de antibitico e com tcnica adequada. Entre estes exames destacamos a realizao de hemoculturas, cultura de lquido cefalorraquidiano (LCR) e urocultura. Hemoculturas, colher preferencialmente duas amostras sempre de

acessos vasculares distintos. Em pacientes com acesso venoso central, quando possvel pode ser colhido uma amostra por esta via e sempre nesta situao no 25

mnimo uma amostra por acesso vascular perifrico, para melhor interpretao dos resultados. Quando utilizado mtodo automatizado, o volume de 0,5 a 1 ml de sangue por amostra suficiente. Cultura de LCR recomendada, especialmente nas suspeitas de

infeco adquiridas na unidade de internao neonatal quando as condies do RN permitir (contra-indicado em casos de plaquetopenia). Urocultura recomendado especialmente na investigao das

infeces de aparecimento tardio, geralmente sem dispositivos invasivos, sendo considerado padro ouro a coleta por puno supra-pbica. A coleta por sondagem vesical pode ser utilizada na impossibilidade da puno supra-pbica. Amostras colhidas por saco coletor tem valor somente quando este resultado negativo, descartando neste caso uma infeco de trato urinrio (ITU). Este tipo de coleta serve, portanto, como exame de triagem em situaes onde possvel aguardar resultado de exame para iniciar o uso de antibitico. importante tambm como auxiliar no diagnstico de infeco urinria a coleta de urina I acompanhando a coleta de urocultura. Do ponto de vista topogrfico, a infeco hospitalar mais comum nas UTI neonatais a infeco primria da corrente sangunea (sepse), seguida pelas pneumonias e infeces tegumentares.

Infeco Primria da Corrente Sangnea com confirmao laboratorial Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: critrio 1: hemocultura positiva por germes no contaminantes da pele em pelo menos uma ou mais amostras relacionado com infeco em outro stio. critrio 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (T axilar > 37,5 C), hipotermia (T axilar < 36,0 C), apnia ou bradicardia, sem relao com outro local de infeco, exceto vascular e pelo menos um dos seguintes: e que o microrganismo no esteja

26

a)

Germes

contaminantes

comuns

da

pele

(difterides,

Propionebacterium spp, Bacillus spp, Staphylococcus coagulase-negativo ou micrococos) devem ser cultivados em duas ou mais hemoculturas colhidas em ocasies diferentes. b) Germes contaminantes comuns da pele (difterides,

Propionebacterium spp, Bacillus spp,

Staphylococcus coagulase-negativo ou

micrococos) cultivados em pelo menos uma hemocultura de paciente portador de cateter intravascular, e terapia antimicrobiana adequada instituda pelo mdico. c) Pesquisa positiva de antgenos no sangue (H. influenzae, S.

pneumoniae, Neisseria meningitidis ou Streptococcus do grupo B).

Observao Em caso de isolamento do Staphylococcus coagulase-negativo em somente uma hemocultura, valorizar a evoluo clnica do paciente, em especial se houver crescimento do agente nas primeiras 48 horas da coleta. O crescimento aps esse perodo sugere contaminao.

Sepse Clnica (sem confirmao laboratorial) Dever apresentar o seguinte critrio: critrio 1: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre (T axilar > 37,5C), hipotermia (T axilar < 36,0C), apnia, bradicardia ou sinais de choque; e os seguintes critrios: a) b) c) d) e) Hemograma com trs parmetros alterados. Protena C reativa quantitativa elevada. Hemocultura no realizada ou negativa. No evidncia de infeco em outro stio. Instituio de terapia antimicrobiana para sepse pelo mdico.

Observao 27

Cabe lembrar que esses sinais e sintomas so inespecficos no RN, podendo estar relacionados a etiologias no infecciosas, da a necessidade de reavaliao do caso. Se esse diagnstico for descartado pela evoluo clnica e laboratorial, importante a suspenso do uso de antibiticos. Neste caso, esse quadro clnico no dever ser notificado como infeco.

Pneumonia Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios:

critrio 1: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: apnia, bradicardia, roncos ausculta pulmonar ou tosse e pelo menos um dos seguintes: a) Aumento da produo de secreo respiratria. b) Mudana na caracterstica da secreo respiratria, tornando-se mais purulenta. c) Hemocultura positiva, presena de IgM ou aumento de 4 vezes no ttulo de anticorpos sricos IgG contra determinado patgeno. d) Isolamento de patgeno obtido atravs de lavado ou escovado brnquio-alveolar ou bipsia. e) Isolamento de vrus ou antgeno viral nas secrees respiratrias. f) Histopatologia evidenciando pneumonia.

critrio 2: exame radiolgico que mostre infiltrado novo ou progressivo, cavitao, consolidao ou derrame pleural e pelo menos um dos seguintes: Aumento da produo de secreo respiratria. Mudana no aspecto da secreo respiratria, tornando-se mais purulenta.

28

Hemocultura positiva, presena de IgM ou aumento de 4 vezes o ttulo de anticorpos sricos IgG contra determinado patgeno. Isolamento do agente etiolgico atravs de lavado ou escovado brnquio-alveolar ou bipsia. Isolamento de vrus ou antgeno viral nas secrees respiratrias. Histopatologia evidenciando pneumonia.

Observaes 1. Os resultados de cultura de escarro e de secreo traqueal

no devem ser usados como critrios diagnsticos de pneumonia. 2. isolada. A anlise de RX seriados mais til que uma radiografia

TRATAMENTO DAS INFECES TARDIAS importante a manuteno do equilbrio trmico, hidro-eletroltico e ventilatrio enquanto se aguarda a ao dos antibiticos. Iniciar o tratamento emprico com OXACILINA E AMICACINA at o resultado de culturas e antibiograma, optando pela manuteno, ou no, do esquema inicial. Considerar uso prioritrio da amicacina em relao s cefalosporinas de terceira gerao devido induo de multi-resistncia. Em algumas situaes algumas droga so preconizadas: Anaerbios: metronidazol (principalmente se acometimento do sistema nervoso central) ou clindamicina. Coliformes: aminoglicosdeos ou cefotaxima ou ceftriaxona. Streptococcus agalactiae: penicilina G. Streptococcus grupo D no enterococo ou grupo A: Penicilina G. Enterococo: ampicilina e gentamicina para promover sinergismo. Considerar vancomicina para os produtores de lactamases ou resistentes a aminoglicosdeos. 29

Listeria monocytogenes: ampicilina e aminoglicosdeo para promover sinergismo. Staphylococcus epidermidis: vancomicina. Staphylococcus aureus: oxacilina ou vancomicina para os meticilinoresistentes. Pseudomonas aeruginosa: amicacina ou ceftazidima. Neisseria gonorrhoea: penicilina G ou ceftriaxona nos casos lactamases resistentes. Klebsiella sp: aminoglicosideo ou ceftriaxona/cefotaxima. Acinetobacter sp: ceftazidima ou imipenem.

DURAO DO TRATAMENTO Depende da gravidade da caso e da presena de localizao. Para quadros sem infeco focal ou mnima manter por 7 a 10 dias. Artite/Osteomielite - manter 21 dias no mnimo, podendo ser ampliada de acordo com a avaliao ortopdica. Pneumonia - nas causadas por bactrias gram-negativas, 10-14 dias e nas estafiloccicas, 21 dias no mnimo podendo ser ampliada de acordo com a evoluo clnica. Sem agente definido 10 a 14 dias. Infeo do trato urinrio - 10 dias. Meningite - 14 a 21 dias.

30

ANTIBIOTICOTERAPIA

Culturas negativas PCR seriadas normais e evoluo favorvel

Culturas negativas Quadro clnico compatvel com sepse Raio X com pneumonia Triagem alterada

Culturas positivas

Suspender antibioticoterapia

Manter tratamento emprico

Ajustar tratamento com antibiograma

MANEJO DO CATETER CENTRAL E USO DE ANTIBITICO NA SUSPEITA DE SEPSE

I.

Observar o local de insero:

1.

Sem Sinais Flogsticos Colher duas amostras de hemoculturas preferencialmente 1 amostra

de sangue colhida do cateter e 1 amostra de sangue perifrico. Iniciar uso de antibitico. Aguardar resultado de hemoculturas. Observar evoluo clnica.

2.

Com sinais flogsticos Remover cateter imediatamente.

31

 Colher 2 amostras de hemoculturas e cultura de ponta de cateter. Iniciar uso de antibitico.

II.

Deciso da Manuteno ou remoo do cateter baseado no

resultado de hemocultura e/ou evoluo clnica

1.

Hemoculturas positivas para fungos Remover cateter. Iniciar uso de antifngico. Manter tratamento com antifngico por 14 dias a partir da 1

hemocultura negativa.

2.

Hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus

Situao I RN estvel manter cateter. Adequar antibitico. Colher hemoculturas em 24 horas.

Situao II RN instvel remover cateter. Adequar antibitico.

3.

Hemoculturas positivas para Staphylococcus epidermidis

Situao I RN instvel remover cateter. Adequar antibitico de acordo com antibiograma. 32

Situao II RN estvel manter cateter. Adequar antibitico de acordo com antibiograma. Colher hemocultura antes da troca de antibitico.

NEGATIVAS , Manter antibitico

POSITIVAS

Repetir hemocultura aps 48 h de adequao de antibitico

NEGATIVAS

POSITIVAS Remover cateter

Manter cateter

Caso hemoculturas negativas por ocasio de troca de antibitico de Oxacilina para Vancomicina baseado no antibiograma, considerar a possibilidade de retornar ao uso de Oxacilina para completar tratamento.

RESUMINDO Bactrias gram negativas ou gram positivas Com deteriorao clnica. Persistncia de Hemoculturas positivas. Outras complicaes trombose venosa, endocardite, osteomielite. REMOVER

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III. Escolha do antibitico Tratamento emprico baseada no conhecimento dos agentes prevalentes e perfil de sensibilidade na unidade neonatal. Aps resultado de culturas adequar antibitico de acordo com agente isolado e perfil de sensibilidade. Em 2005 na Neonatologia do CAISM os principais microorganismos isolados nas infeces da corrente sangunea (BSI) foram bactrias gram positivas (86,3%): Staphylococcus epidermidis 34,4%. Staphylococcus aureus 27,5%. Outros Staphylococcus coagulase negativa 13,7%.

Observao: As infeces fngicas representaram somente 3,4% das BSI. Bactrias gram negativas 10,3% das BSI. Bactrias gram positivas 86,3% das BSI.

Esquema emprico na Sepse tardia (>48horas) no CAISM: Primeira escolha Oxacilina e Amicacina*. Segunda escolha Vancomicina e Rocefin/Cefepima. Adequar uso de antibitico de acordo com resultado de culturas (sangue e/ou LCR). Realizar dosagem srica de Amicacina e Vancomicina antes da 3 dose. Nos casos de Insuficincia renal substituir Amicacina por Cefalosporina de terceira gerao no esquema de tratamento emprico.

34

SEMPRE QUE POSSVEL: DIGA NO A VANCOMICINA E CEFALOSPORINAS DE 3 GERAO

IV. Tempo de Tratamento: 1. Infeco da corrente sangunea sem agente isolado (Sepse clnica) 7dias. 2. Staphylococcus epidermidis. Se cateter removido, com evoluo clinica favorvel tratamento por 7dias. Se cateter mantido tratamento por 14 dias.

3. Staphylococcus aureus Sem complicaes 10 a 14 dias. Pneumonia 3- 6 semanas. Meningite 21 dias. Endocardites 4 a 6 semanas. Osteomielite 8 semanas.

4. Gram negativo Sem complicaes 10 a 14 dias. Meningite 21 dias. Pneumonia 10 dias. Endocardites 4 a 6 semanas. Osteomielite 8 semanas.

5. Pneumonia sem agente isolado 10 dias. 6. Meningite sem agente isolado 10dias. 7. Infeco urinria 10 dias. 8. Infeco fngica com comprometimento sistmico droga de escolha Anfotericina por 14 dias aps negativao das hemoculturas. 35

PREVENO HOSPITALAR

DA

TRANSMISSO

DA

INFECO

NO

AMBIENTE

As normas apresentadas a seguir so embasadas em atualizao realizada pelo Center for Diseases Control (GARNER JS. Guideline for Isolation Precautions in Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80 ), adaptadas nossa realidade (1, 2, 3,4). Todas as medidas de precauo e isolamento tem como caracterstica evitar a transmisso nosocomial de doenas. O isolamento deve ser prescrito pelo mdico e aplicado pela enfermeira do setor seguindo as normas da CCIH (2).

TRANSMISSO DA INFECO NO HOSPITAL Para ocorrer a transmisso das infeces no ambiente hospitalar so necessrios 3 elementos: Fonte de infeco: Pacientes, funcionrios e, ocasionalmente os visitantes. Objetos inanimados e superfcies do ambiente hospitalar, incluindo

equipamentos e medicamentos. Hospedeiro susceptvel: Pacientes no ambiente hospitalar possuem fatores que os tornam mais susceptveis aos microrganismos, principalmente pacientes imunossuprimidos como recm nascidos, pacientes em quimioterapia ou portadores de imunodeficincias. Meios de Transmisso: Os microrganismos so transmitidos no hospital por vrios meios: por contato, por gotculas, area, por meio de um veculo comum ou por vetores. Contato - o mais freqente e importante meio de transmisso de infeces hospitalares. Pode ocorrer atravs das mos dos profissionais; atravs das luvas

36

quando no trocadas entre um paciente e outro; pelo contato entre pacientes e tambm atravs de instrumentos contaminados. Gotculas - A gerao de gotculas pela pessoa que a fonte ocorre durante a tosse, espirro, aspirao de secrees, realizao de procedimentos (como broncoscopia) e mesmo pela conversao habitual. Quando estas partculas so depositadas na conjuntiva, mucosa nasal ou na boca do hospedeiro susceptvel, ocorre a transmisso do agente. As partculas podem atingir uma distncia de 1 metro. Essa forma de transmisso no area porque as gotculas no permanecem suspensas no ar. Area - a transmisso area ocorre quando os microrganismos esto em pequenas partculas suspensas no ar (5 m) ou gotculas evaporadas que permanecem suspensas no ar por longo tempo. Os microrganismos carreados desta forma so disseminados por correntes de ar e podem ser inalados por hospedeiros susceptveis, mesmo a longas distncias. Veculo comum - ocorre quando os microrganismos so transmitidos por veculo comum como alimentos, gua, medicamentos ou mesmo equipamentos. Vetores - ocorre quando vetores como moscas, mosquitos, etc, transmitem microrganismos.

AS PRECAUES portanto devem ser baseadas na forma de transmisso do agente. No entanto, fundamental o conhecimento e seguimento das precaues padro, at recentemente denominadas de precaues universais. Para a normatizao das prticas de isolamentos nos hospitais, necessrio que alguns itens sejam observados entre eles os Fundamentos para Isolamentos e as Precaues Padro.

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OS

ISOLAMENTOS

HOSPITALARES

PODEM

SER

AGRUPADOS

DA

SEGUINTE FORMA:

I.

FUNDAMENTOS PARA ISOLAMENTOS HOSPITALARES Higienizao das mos - a medida mais importante de evitar a transmisso de microrganismos de um paciente para outro; as mos devem ser lavadas antes e aps contato com pacientes e aps contato com sangue, secrees, excrees e equipamentos ou artigos contaminados; devem ser lavadas antes e imediatamente aps a retirada das luvas (as mos podem ser contaminadas por furos nas luvas ou durante a remoo destas). Uma outra forma eficaz e prtica de higienizar as mos atravs do uso de soluo alcolica 70%, desde que no evidenciada a presena de sujidade nas mos. Uso de luvas - as luvas so utilizadas por 3 razes: 1) Para proteo individual - obrigatrio ao contato com sangue e lquidos corporais e ao contato com mucosas e pele no ntegra de TODOS OS PACIENTES por todos os profissionais da sade. Ex: venopuno e demais procedimentos invasivos. 2) Para reduo da possibilidade de microrganismos das mos do profissional contaminarem o campo operatrio. 3) Para reduo da possibilidade de transmisso de microrganismo de um paciente para outro nas situaes de precauo de contato. As luvas devem ser trocadas entre um paciente e outro.

O USO DAS LUVAS NO SUBSTITUI A LAVAGEM DAS MOS. A FALTA DE TROCA DAS LUVAS ENTRE UM PACIENTE E OUTRO PODE DISSEMINAR MICRORGANISMOS NO HOSPITAL.

Acomodaes dos pacientes - O quarto privativo importante para prevenir a transmisso por contato quando o paciente tem hbitos higinicos precrios 38

ou no consegue compreender as medidas de controle. Se possvel, recomendado quarto privativo para pacientes com microrganismos altamente transmissveis ou epidemiologicamente importantes. Quando no for possvel, deve-se escolher para compartilhar o mesmo quarto, pacientes infectados ou colonizados pelo mesmo microrganismo (coorte). Quando no for possvel estabelecer-se coorte, ainda possvel escolher cuidadosamente outro paciente, com menor risco, mas sempre sob superviso da CCIH. Quartos com ventilao especial e presso negativa so recomendados para pacientes que tem possibilidade de transmitir microrganismos por via area. Transporte - o paciente portador de microrganismos altamente transmissveis ou epidemiologicamente importantes deve deixar o quarto apenas em situaes essenciais ao seu tratamento. Deve ser usada barreira apropriada para cada paciente, de acordo com a possibilidade de transmisso: colocar mscara no paciente com possibilidade de gerao de partculas infectantes, proteger com curativos impermeveis as secrees que possam contaminar o ambiente, entre outras: . Mscara, proteo ocular ou proteo facial - devem ser utilizados pelo profissional da sade na realizao de procedimentos de risco de contaminao de mucosas (nariz, boca e olhos) com sangue ou lquidos corporais. . Aventais, sapatos e props - so utilizados para proteo individual, nas situaes onde h risco de contaminao com sangue e lquidos corporais. Caso sejam usados aventais em quartos com precaues de transmisso por contato, os mesmos devem ficar dentro do quarto. Vale ressaltar que o uso de props tem como nica finalidade a proteo do profissional de sade, no tendo qualquer papel na preveno de IH. . Equipamentos e artigos - materiais prfuro-cortantes depois de utilizados devem ser transportados ou descartados com cuidado para prevenir acidentes e transferncia de microrganismos para o ambiente ou outros pacientes. Equipamentos utilizados em precaues de contato devem ser desinfetados depois do uso (ex:estetoscpios, termmetros, esfigmomanmetros, etc). 39

Roupas/lavanderia - o risco de transmisso de microrganismos desprezvel se as roupas forem manipuladas, transportadas e lavadas de maneira a evitar a transferncia de microrganismos para pacientes/funcionrios ou ambiente.

Pratos, talheres e copos - a combinao de calor e detergente suficiente para descontaminao dos utenslios, no sendo necessria a separao quando utilizados por pacientes em isolamento.

Limpeza de rotina e terminal - a limpeza dos equipamentos do ambiente do paciente em precaues especiais deve ser determinada de acordo com a possibilidade de contaminao; devendo cada hospital seguir as recomendaes padronizadas pela CCIH local.

II. PRECAUES PADRO As precaues padro com sangue e lquidos corporais so normatizadas para serem utilizadas em TODOS OS PACIENTES, independentemente dos fatores de risco ou da doena de base. Compreende a lavagem/higienizao correta das mos, uso de luvas, aventais, mscaras ou proteo facial para evitar o contato do profissional com material biolgico do paciente (sangue, lquidos corporais, secrees e excretas, exceto suor), pele no intacta e mucosas.

III. PRECAUES PARA TRANSMISSO AREA Devem ser usadas, juntamente com PRECAUES PADRO. Utilizar em pacientes portadores de doenas transmitidas pelo ar. Quarto privativo e, se possvel com ventilao especial (presso negativa e filtro). Portas e janelas devem permanecer fechadas. necessrio uso de mscara (N95) ao entrar no quarto; pacientes com a mesma doena podem dividir o mesmo quarto, exceo feita para pacientes com tuberculose multirresistente.

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So consideradas doenas de transmisso area: Tuberculose pulmonar (confirmada ou suspeita) e larngea - uso de mscaras com filtro especial (N95). Nos casos suspeitos deve-se aguardar resultado da baciloscopia; se negativa, suspender precaues. Manter precaues at 3 baciloscopias negativas colhidas em dias diferentes. No deve compartilhar quarto casos suspeitos de tuberculose com casos confirmados, clientes com diagnstico de tuberculose multirressistente, clientes em esquemas de tratamento diferentes. Varicela, herpes zoster disseminado ou herpes zoster localizado em imunossuprimidos - As pessoas sabidamente no imunes devem evitar entrar no quarto. Caso isso no seja possvel, devem usar as mscaras N95. As pessoas sabidamente imunes esto dispensadas do uso de mscaras. recomendado o uso de luvas ao contato com leses do paciente e avental ao contato direto com as mesmas. Estas precaues devero ser mantidas at que todas as leses estejam na forma de crostas. Sarampo - o uso de mscara N95 semelhante ao descrito para varicela, para pessoas no imunes.

IV. PRECAUES PARA TRANSMISSO POR GOTCULAS So utilizadas para pacientes com doenas, conhecidas ou suspeitas, transmitidas por partcula grandes (> 5 m), distncias maiores de um metro so suficientes para evitar a transmisso destas doenas. Usar mscara comum ao entrar no quarto. Recomendado quarto privativo durante o perodo das precaues para crianas em enfermarias de pediatria. Para recm-nascidos o quarto privativo pode ser substitudo por incubadora, mantendo-se distncia mnima de um metro entre um leito e outro. Demais procedimentos seguem as PRECAUES PADRO.

Exemplo de doenas transmitidas por gotculas e tempo de precauo: 41

Doena invasiva por H.influenzae tipo b (epligotite, meningite, pneumonia) - manter precaues at 24 h do incio da antibioticoterapia.

Doena invasiva por meningococo (sepsis, meningite, pneumonia), manter precaues at 24 h do incio da antibioticoterapia.

Difteria larngea - manter precaues at duas culturas negativas. Coqueluche manter precaues at 5 dias aps o inicio da

antibioticoterapia. Caxumba - manter precaues at 9 dias do inicio da exteriorizao ou tumefao das partidas. Rubola - manter precaues at 7 dias aps o inicio do exantema. Escarlatina - manter precaues at 24 h aps o incio da antibioticoterapia.

V. PRECAUES PARA TRANSMISSO POR CONTATO Ao lado das PRECAUES PADRO, deve-se salientar as precaues para transmisso por contato para pacientes suspeitos ou confirmados de ter doena facilmente transmitida por contato direto com o paciente ou com dispositivos ao seu redor. USAR LUVAS AO CONTATO COM O PACIENTE. Para neonatologia no obrigatrio quarto privativo, desde que as prticas de Precauo de Contato estejam sinalizadas no leito e toda a equipe de sade bem orientada. Manter o RN preferencialmente em incubadora.

Exemplo de doenas transmitidas por contato Herpes simples mucocutneo severo. *Herpes simples em neonatos em contato com doena materna - para recm-nascidos de parto vaginal ou cesrea, se a me tiver leso ativa e bolsa rota por mais que 4 a 6 horas. Infeces por citomegalovirus. 42

Abscessos no contidos. Rubola congnita - at um ano de idade. Infeces entricas por Salmonella e Shigella sp, Rotavirus e Hepatite A (crianas com incontinncia fecal).

Enterocolites e gastroenterites infecciosas (crianas com incontinncia fecal).

Infeco por vrus sincicial respiratrio em lactentes, pr-escolares e adultos imunosuprimidos.

Microrganismos multiresistentes - de acordo com as definies da CCIH de cada hospital, devendo ser mantido as precaues at a alta hospitalar.

Apndice Exemplos de doenas onde o uso de PRECAUES PADRO suficiente. Conjuntivites, incluindo conjuntivite gonoccica do recm-nascido. Hepatites B e C. Herpes simples mucocutneo (pele, oral, genital). Impetigo. Infeces de pele. Meningites virais. SIDA. Sfilis primria ou secundria com leses de pele ou de mucosas, incluindo a forma congnita.

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TRANSMISSO DE BACTRIAS MULTIRESISTENTES

1. Critrio para definio de Microrganismos Multiresistentes Microrganismos multiresistentes que necessitam precaues de contato

GRAM NEGATIVOS P. aeruginosa resistente a Ceftazidima resistente a carbapenemico Acinetobacter spp resistente a IPM ou resistente a amp/sub E. coli resistente a carbapenemicos ou cepas ESBL positivo Klebsiella spp resistente a carbapenemicos ou cepas ESBL positivo Enterobacter spp resistente a cefalosporinas de 3 ou 4 gerao e/ou resistentes a carbapenemicos e/ou aminoglicosdeos Citrobacter diversus resistente a IPM + FQ Serratia spp resistente aminoglicosdeos ou CAZ ou ou

GRAM POSITIVOS S. aureus resistente a OXA Os resistentes a OXA so sempre considerados resistentes a CFZ. No so considerados grupos para padro de sensibilidade: CLO, SXT; CLI S.coagulase negativo resistente a Vanco Enterococcus spp resistente a Vanco Streptococcus pneumoniae resistente a Penicilina

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2. PESQUISA DE COLONIZAO POR BACTRIA MULTIRRESISTENTE EM NEONATOLOGIA RN com fatores de risco para infeco (ventilao mecnica, cateter venoso central, ferida cirrgica) e uso de dois ciclos de antibiticos. RN procedentes do centro cirrgico (colher exames no pr e psoperatrio imediato). RN procedentes de outros hospitais. Coletar swab: umbilical, retal e orofaringe ou aspirado traqueal (RN intubado). No pedido para o laboratrio de microbiologia usar a sigla PSURTO e respectivo material.

3. INSTITUIO DAS PRECAUES DE CONTATO Devem ser institudas para todos os clientes colonizados ou infectados por microorganismos multirresistentes. Lavagem de mos: a MEDIDA MAIS EFICIENTE PARA EVITAR A TRANSMISSO DE MICRORGANISMOS. Todas as outras medidas no so eficazes, caso esta premissa bsica no seja adequadamente aplicada. Deve ser utilizada a soluo degermante de clorexidina para a lavagem de mos sempre que entrar em contato com o paciente ou equipamento e dispositivos conectados ao paciente portador de qualquer bactria multirresistente. Quarto privativo: os clientes portadores de cepas definidas como multirresistente devem permanecer em quarto privativo. Podem compartilhar o quarto com outros clientes infectados/colonizados com o mesmo microrganismo. Em neonatologia possvel compartilhar o quarto desde que a equipe seja orientada e incubadora devidamente identificada com uma Placa identificando Precauo de Contato. Porta fechada: considerada desejvel, mas no obrigatria. Uso de luvas: as luvas devem ser utilizadas sempre que se antecipe o contato com lquidos corpreos, excrees, pele no intacta ou mucosas. O 45

uso de luvas no substitui a higienizao das mos antes e aps os procedimentos. Uso de aventais: devem ser utilizados sempre que se antecipe o contato com lquidos corpreos, excrees ou pele no intacta com o trax/abdmen do profissional de sade. Deve ser avaliada a necessidade de uso de aventais impermeveis, em situaes especiais. Uso de proteo facial: devem ser utilizados protetores faciais ou mscaras + culos de proteo sempre que se antecipe a possibilidade de respingos de lquidos corporais em mucosa da face. Limpeza da unidade do paciente: a limpeza contnua da unidade do paciente (mobilirios e equipamentos a ele ligados) importante medida para reduzir o volume de microrganismos que podem ser transmitidos atravs do contato indireto, carreados pelo profissional de sade. Pode-se utilizar a aplicao de soluo de lcool a 70% no mobilirio e equipamentos ligados ao paciente.

4. INDICAO DE ANTIMICROBIANOS O uso de antimicrobianos est indicado apenas para os casos de infeco, no sendo recomendado para clientes apenas colonizados.

5. SUSPENSO DAS PRECAUES DE CONTATO Para os casos de colonizao aps trs triagens em dias diferentes com culturas negativas, do ponto de vista prtico, so mantidos os RN colonizados por MR em precauo de contato durante toda internao. Para os clientes infectados as precaues devem ser mantidas at o final do tratamento com antimicrobiano. Para esta suspenso de precauo de contato, deve ser descartada a colonizao bacteriana por MR.

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RECOMENDAES NEONATOLOGIA

PARA

PREVENO

DE

INFECES

NA

1. Entrada na unidade de internao: A entrada de profissionais, pais e familiares na unidade de internao neonatal devem ser triada em relao presena ou risco de doenas infectocontagiosas. Neste aspecto, ateno especial deve ser dada a visitas de irmos, uma vez que as crianas tm um risco maior para estas doenas. A visita de irmos e familiares uma rotina j implementada em algumas Unidades de Atendimento Neonatal no Brasil incluindo a Unidade Neonatal do CAISM. Para a visita de irmos e familiares deve ser feito pela equipe de mdica ou de enfermagem da Neonatologia uma triagem prvia, seguindo roteiro pr-estabelecido. Todas as pessoas com infeces respiratrias, cutneas ou diarria no devem ter contato direto com o recm-nascido. Ao entrar na unidade deve-se tomar alguns cuidados: ter as unhas curtas; prender os cabelos quando longos; retirar pulseiras, anis, aliana e relgio. Aps estes cuidados proceder a higienizao das mos.

2. Higienizao das mos

Para que serve? A lavagem das mos visa a remoo da flora transitria, clulas descamativas, suor, oleosidade da pele e ainda, quando associado a um antisptico, promove a diminuio da flora residente.

Quando lavar? Sempre que entrar ou sair da unidade de internao. Quando as mos estiverem sujas. 47

Antes e aps o contato com o paciente. Aps contato com secrees e fluidos corporais. Sempre que manipular materiais ou equipamentos que esto ou que estiveram conectados aos pacientes.

No preparo de materiais ou equipamentos. No preparo de medicaes. Antes dos procedimentos invasivos.

Como lavar? Friccionar as mos com gua e sabo lquido ou soluo anti-sptica degermante por aproximadamente 15 segundos pelas diferentes faces, espaos interdigitais e unhas. Proceder tambm lavagem de antebrao. Enxaguar com gua corrente. Enxugar em papel toalha. Em procedimentos cirrgicos deve-se lavar as mos com soluo antisptica degermante durante cinco minutos enxugando-as com compressa estril.

2.1. Higienizao das mos com lcool gel ou lcool a 70% glicerinado a 2% A higienizao das mos com soluo de lcool com glicerina a 2% ou lcool gel, pode substituir a lavagem das mos com gua e sabo nos procedimentos de baixo risco para infeco ou em situaes emergenciais quando no houver sujidade aparente. Deve-se friccionar a soluo pelas diferentes faces das mos, espao interdigital e dedos, deixando secar espontaneamente.

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Constitui uma estratgia importante no controle de IH por ser um procedimento simples e que diminui o risco de danos nas mos do profissional da sade por lavagem repetida com gua e sabo. Observao: O uso de luvas no substitui a higienizao das mos que deve ser realizada antes e aps a retirada das mesmas.

3. Anti-spticos padronizados: Sabo lquido Triclosan irgasam DP 300 classificado como sabo lquido de baixa ao anti-sptica, sendo utilizado para lavagem das mos em reas de baixo risco para infeco como alojamento conjunto e ambulatrio. lcool na concentrao a 70% efetivo, resseca menos a pele e causa menos dermatites. Tem excelente ao bactericida contra formas vegetativas de microrganismos Gram positivos e Gram negativos, porm inativo contra esporos, possui boa atividade contra o bacilo da tuberculose, atuando ainda contra muitos fungos e vrus incluindo vrus sincicial respiratrio, hepatite B e HIV. Pode ser utilizado na higienizao de mos, na higienizao do coto umbilical, na anti-sepsia da pele para puno venosa e coleta de sangue arterial ou venoso. Gluconato de Clorexidina - possui efeito bactericida para cocos Gram positivo e bacilos gram negativo, efeito viruscida contra vrus lipoflicos (influenza, citomegalovirus, herpes, HIV) e ao fungicida, mesmo na presena de sangue e demais fluidos corporais; seu efeito residual de aproximadamente 6-8 horas por ao cumulativa. Est disponvel sob a forma de soluo degermante, alcolica e aquosa com as seguintes indicaes: Gluconato de clorexidina degermante (2% e 4%): lavagem de mos no berrio como substituto do sabo lquido; lavagem de mos pr procedimentos invasivos; degermao da pele nos procedimentos cirrgicos; banho de recm-nascido internado, especialmente em situaes

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de surtos de infeco por cocos Gram positivos, como o Staphylococcus aureus. Soluo alcolica de clorexidina (0,5%): utilizada na anti-sepsia complementar da pele no campo operatrio, na anti-sepsia da pele para coleta de culturas, podendo ser ainda uma opo na anti-sepsia da pele para puno venosa e para coleta de sangue arterial ou venoso. Soluo aquosa de clorexidina (0,5%): anti-sepsia para cateterismo vesical, utilizado tambm na anti-sepsia complementar em procedimentos invasivos em RN prematuros extremos onde existe o risco de queimadura qumica com o uso de solues alcolicas.

Observao: A soluo de PVPI pode ser uma opo de anti-sptico na falta de clorexidina, no entanto evitado o seu uso em neonatologia por ser menos tolerado pela pele dos recm-nascidos e dos profissionais da sade, alm de que o uso freqente de PVPI pode levar a alteraes do hormnio da tireide em recm-nascidos.

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PADRONIZAO DE SOLUES ANTI-SPTICAS E SEQNCIA SUGERIDA PARA PROCEDIMENTOS INVASIVOS EM RECM-NASCIDOS Produtos e seqncia de uso por procedimentos
Anti-sepsia das mos no properatrio ou procedimentos de risco Puno venosa ou arterial Procedimentos Vasculares Invasivos Anti-sepsia da pele pr operatria Hemocultura Coleta de LCR Puno suprapbica Sondagem vesical 1 1 1

lcool Clorexidina Clorexidina Clorexidina Soro a 70% Degermante Soluo Fisiolgico Soluo aquosa (2% ou 4%) alcolica (SF0,9%) (0,5%) (0,2%-0,5%)
1

1 3 3 (RN Prtermo extremo) 2

3 1

4. Procedimentos invasivos So aqueles que resultam no rompimento de barreira epitelial ou que entrem em contato com mucosa como coleta de exames, puno venosa, cateterismo de vasos umbilicais, drenagem de trax e outros. 4.1. Coleta de exames A Seguir cuidados de precaues padro e o anti-sptico padronizado: Puno venosa, arterial ou sangue arterializado, utilizar luva de procedimento no estril e realizar a anti-sepsia da pele com soluo alcolica de clorexidina. Coleta de hemoculturas, LCR e urocultura por puno supra-pbica; utilizar luvas de procedimento estril e fazer a anti-sepsia da pele com soluo alcolica de clorexidina.

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4.2. Sondagem vesical Utilizar tcnica assptica. Lavar as mos com soluo degermante de clorexidine e utilizar luva de procedimento estril, antes de sondar o recm-nascido. Realizar anti-sepsia com soluo aquosa de clorexidina. Na sondagem de demora deve ser utilizado coletor de drenagem fechada. Lavar cuidadosamente as mos antes e aps manipular o sistema.

Troca de sonda e do sistema coletor - No h limite pr-estabelecido, devendo proceder a troca nas seguintes situaes: Obstruo ou funcionamento inadequado do sistema. Violao do sistema fechado. Mudana do aspecto da urina com o aparecimento de sedimentos. Aquisio de ITU por fungos durante o uso da sonda. Sepse sem outro foco ou febre de origem indeterminada, sem outro fator de risco identificado.

4.3. Procedimentos cirrgicos Nos pequenos procedimentos realizados na Unidade de Terapia Intensiva seguir as recomendaes de tcnica assptica para cirurgia: Lavagem das mos e antebraos com clorexidina degermante ou PVPI degermante. Utilizar paramentao completa com gorro, mscara, avental e luvas estreis. Utilizar campo estril e instrumentos esterilizados. Realizar anti-sepsia do campo operatrio com clorexidina degermante e soluo alcolica de clorexidina. Em recm nascidos prematuros extremos

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a complementao da anti-sepsia pode ser feita com soluo aquosa de clorexidina, reduzindo riscos de queimaduras qumicas. Nos prematuros extremos para proteo da pele, antes da anti-sepsia colocar placa de tegaderme em volta do umbigo, visando reduo da rea a ser degermada. Em procedimentos cirrgicos programados no centro cirrgico, realizar banho pr-operatrio com clorexidina degermante, sempre que possvel. Antibitico profiltico quando indicado deve ser administrado por ocasio da induo anestsica. O objetivo principal reduzir o risco de infeco de ferida cirrgica, atravs da reduo do nmero de patgenos presentes na ferida operatria durante o ato cirrgico (ver captulo Infeco do Stio cirrgico).

4.4. Cuidados com cateter central e veia perifrica Utilizar tcnica assptica conforme descrio acima para o cateterismo de veia e artria umbilical, passagem do PICC (cateter central por puno perifrica) e insero de cateter central por flebotomia. Na cateterizao de veia ou artria umbilical realizar fixao com fita cirrgica em forma de ponte e curativo dirio com soluo alcolica de clorexidina. Curativo do PICC e de flebotomia deve ser feito com gaze no momento de sua insero e aps preferencialmente com curativo transparente. A troca do curativo transparente realizada a cada sete dias ou antes, caso observe presena de sangue ou descolamento do filme transparente. Deve ser realizado com tcnica assptica utilizando soro fisiolgico e soluo alcolica de clorexidina. A remoo do curativo transparente pode ser facilitada com uso de soluo de clorexidina degermante. Na impossibilidade do uso de curativo transparente, recomenda-se uso de gaze para cobertura do curativo, e troca a cada 48h, ou antes, se necessrio.

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A cultura de ponta de cateter est indicada somente nos casos de suspeita de infeco relacionada aos cateteres vasculares. Nestes casos, sugere-se coleta concomitante de hemoculturas.

Para a puno de acesso venoso perifrico, realizar higienizao das mos, utilizar luva de procedimento e anti-sepsia da pele com lcool a 70% ou soluo alcolica de clorexidina.

Realizar desinfeco do Hub de cateter venoso central ou perifrico com lcool a 70% antes da administrao de drogas ou por ocasio da troca de equipos.

Equipo utilizado para nutrio parenteral total (NPT) deve ser trocado a cada 24 horas.

Os equipos utilizados para passagem de hemoderivados devem ser removidos imediatamente aps o uso.

Equipos utilizados para infuso de soro basal, o plug adaptador e a torneira de trs vias devem ser trocados a cada 24 horas e os equipos para medida de PVC a cada 72 horas de acordo com a rotina dos servios. Caso observe quebra da assepsia na manipulao ou acmulo de sangue em qualquer destes dispositivos, realizar troca imediata.

5. Preveno de infeces respiratrias Tcnica de intubao traqueal o menos traumtica possvel, utilizando culos de proteo, mscara e luva de procedimento estril. Evitar extubao no planejada necessrio fixao adequada do tubo, exame radiolgico de controle para conhecimento da posio do tubo por toda equipe e sedao adequada. Cuidados com o equipamento de ventilao-mecnica e acessrios: Os copos do umidificador devem ser preenchidos somente com gua estril.

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A gua condensada nos circuitos pode estar colonizada por bactrias patognicas e deve ser desprezada em saco plstico, fechado e depositado em lixo hospitalar com tampa ou no expurgo.

Nunca retornar a gua condensada para o copo do umidificador, nem mesmo desprezar em panos prximo cabea do paciente ou no cho.

A troca dos copos do umidificador deve ser feita no momento da troca dos circuitos do respirador ou mais vezes segundo a orientao do fabricante.

A troca dos circuitos do ventilador no deve ser realizada com intervalo inferior a 48 horas, uma vez que esta prtica, segundo a literatura no tem impacto na reduo das pneumonias hospitalares. No existe recomendao de tempo mximo para a troca. Em adultos a troca com intervalos at sete dias no demonstrou aumento das pneumonias hospitalares, no entanto para o perodo neonatal esta prtica no est bem estabelecida. Em alguns servios de neonatologia, incluindo a UTI NEO CAISM, est sendo aumentando progressivamente este intervalo de troca dos circuitos e copo do umidifiacador, sem observar aumento das pneumonias associadas a ventilao mecnica. No momento as trocas esto sendo feitas a cada 5 dias para IMV e 7 dias para CPAP.

Cuidados na manipulao de secrees: Devem ser seguidos os princpios de Precaues Padro e os cuidados para evitar disseminao das secrees no ambiente hospitalar. A aspirao do tubo traqueal deve ser realizada somente quando necessria, com tcnica assptica, utilizando-se luvas para procedimento e cateter de aspirao estril, descartando-os aps o uso. Proteger os olhos do recm-nascido durante este procedimento evitando a contaminao dos olhos por secreo pulmonar que pode levar a ocorrncia de conjuntivite. Contedo dos frascos do aspirador deve ser desprezado no expurgo, sempre que possvel, de acordo com a quantidade de secreo depositada. Trocar o frasco de aspirao, assim como a extenso de ltex, a cada 24 horas ou mais, se necessrio. 55

Cuidados com sonda gstrica: A sonda gstrica trocada a cada 48 horas segundo rotina do servio e deve ser colocada da maneira menos traumtica possvel e com fixao adequada.Manter as crianas alimentadas por sonda gstrica em prclive evitando aspirao para brnquios de contedo gstrico. Uso de anticido ou antagonista dos receptores para histamina tipo 2: Ponderar a neutralizao da acidez gstrica com o uso dessas drogas, uma vez que o aumento do pH gstrico favorece a colonizao gstrica bacteriana por bacilos Gram negativo, aumentando o risco de pneumonia, especialmente nos pacientes em ventilao mecnica.

6. Limpeza do coto umbilical A limpeza do coto umbilical ainda uma questo polmica na literatura considerando que os diferentes produtos trazem vantagens e desvantagens. O cuidado de mant-lo limpo e seco aceitvel, devendo ser realizado diariamente ou mais vezes se necessrio. Quanto ao produto a ser utilizado, o uso de anti-spticos ou antimicrobianos parece ser de pouco valor na ausncia de surto infeccioso. Clorexidina mostrou ser eficaz na reduo da colonizao e infeco do coto, porm retarda a mumificao. lcool acelera a mumificao, mas no interfere na colonizao.

Na Unidade de Internao Neonatal do CAISM est padronizado higiene do coto umbilical com soluo alcolica de clorexidina e no Alojamento conjunto higiene com lcool a 70%. Importante: Qualquer que seja o produto escolhido, este deve ser armazenado em frasco de uso individual.

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7. Limpeza na unidade A presena de fluidos corporais, secrees, poeira e umidade favorecem a disseminao e proliferao bacteriana, devendo ser rigorosa a limpeza da unidade. A limpeza do piso e paredes deve ser feita com gua e sabo. O perodo de limpeza da parede semanal ou mais se necessrio. O hipoclorito de sdio 1% utilizado em superfcies (piso, paredes) apenas na presena de sangue ou secreo(descontaminao). Outra opo o cloro orgnico. recomendada a limpeza diria de todos os equipamentos em uso no paciente, utilizando gua e sabo ou lcool a 70% de acordo com a recomendao do fabricante. A limpeza dos estetoscpios realizada diariamente com lcool a 70%, e o uso preferencialmente individual. Quando no for possvel o uso individual do estetoscpio, necessria a desinfeco entre um cliente e o outro. A desinfeco do termmetro feita com lcool a 70% aps cada uso. Se houver secreo ou sangue, lavar previamente com gua e sabo. Os termmetros devem ser preferencialmente de uso individual. A troca das incubadoras deve ser feita sempre entre um cliente e no mesmo cliente a cada 3 dias quando as condies clnicas assim permitir, limpando-as com gua e sabo podendo ser usado ainda soluo de quaternrio de amnia. Vale ressaltar que esta rotina de troca de incubadoras, apesar de largamente realizada, ainda no foi validada.

8. Antibioticoterapia A indicao precisa do uso de antibiticos fundamental para se evitar a induo de resistncia bacteriana. O seguimento de alguns princpios fundamental:

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Sempre que possvel, optar por monoterapia a partir dos resultados de cultura e antibiograma.

O antibitico deve ser suspenso imediatamente quando o diagnstico de infeco for descartado.

Uso de antibitico profiltico est indicado somente em cirurgias contaminadas, potencialmente contaminadas e nas cirurgias limpas com colocao de prtese. Uma concentrao tecidual adequada deve estar presente no momento do procedimento e 3-4 horas aps a inciso cirrgica. Assim, uma nica dose administrada durante a induo anestsica suficiente, exceto em atos cirrgicos de longa durao ou quando ocorrem sangramentos abundantes, onde h necessidade de nova dose de antibitico com objetivo de manter nveis sangneos adequados.

O esquema emprico de tratamento das IH depende do tempo de aparecimento da clnica (precoce ou tardia), realizao prvia de procedimentos invasivos, conhecimento da flora e padro de resistncia de cada hospital. Baseado nestes princpios, o esquema emprico proposto, como exemplo o seguinte: . Infeces precoces, de provvel origem materna Ampicilina ou Penicilina Cristalina + Amicacina. . Infeces tardias, de provvel origem na unidade neonatal Oxacilina e Amicacina. . Adequar o antibitico aps resultado de hemoculturas e antibiograma. Nas Infeces por Streptococcus do grupo B, por exemplo, o esquema emprico acima substitudo por Penicilina Cristalina. . Uso emprico de cefalosporinas de terceira e quarta gerao deve ser evitado, sendo recomendado no tratamento de meningite, infeces em recm-nascidos com insuficincia renal e nas infeces por bactrias resistentes aos aminoglicosdeos.

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9. Controle de Bactrias Multirresistentes A pesquisa de colonizao ou infeco por bactrias multirresistentes deve ser feita sistematicamente de acordo com as orientaes da CCIH, sobretudo nos pacientes de maior risco, com longo tempo de permanncia na unidade, uso de ventilao mecnica, submetido a procedimentos invasivos ou em uso prolongado de antibitico. Em neonatologia, no essencial nos casos de Precauo de Contato o uso de quarto privativo. Na prtica, pode se usar a incubadora para limitar o espao fsico desse RN e luvas de procedimento para a manipulao em geral. O uso de aventais de manga longa est indicado nas situaes em que o profissional de sade possa ter um contato mais direto com a criana, como exemplo, pegar esta criana no colo.

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2. DOENA DE MEMBRANA HIALINA A doena de membrana hialina (DMH) representa a principal causa de desconforto respiratrio grave do recm nascido (RN), acometendo at 1% dos RN vivos. Classicamente descrita nos RN prematuros, com incidncia de at 50% entre 28 e 32 semanas de idade gestacional (IG) e nos menores que 1500g de peso ao nascer. Atualmente, tem se observado uma mudana no perfil dos RN que desenvolvem a doena, com maior prevalncia entre aqueles com IG inferior a 28 semanas e peso abaixo de 1000g. Em nosso meio temos observado que a doena ocorre em 50 a 60% dos RN menores que 1000g e em 30 a 40% dos RN com peso entre 1000 e 1500g, sendo raramente diagnosticada em pacientes com peso mais elevado. Apesar de ter ocorrido significativo progresso na preveno e na teraputica a DMH ainda uma causa importante de bitos e de displasia broncopulmonar (DBP) entre os sobreviventes.

FISIOPATOLOGIA A DMH ocorre como conseqncia da imaturidade do sistema surfactante pulmonar, com deficincia quantitativa e qualitativa na sua produo e liberao para o interior dos alvolos. O surfactante pulmonar desempenha papel importante no alvolo pulmonar impedindo seu colapso na final de expirao, esta maior estabilizao obtida devido diminuio na tenso na superfcie alveolar e o principal componente com funo tenso ativa a dipalmitoilfosfatidilcolina. O surfactante pulmonar produzido pelos pneumcitos tipo II, comea a ser produzido por volta de 20 semanas de idade gestacional e aumenta em quantidade com o progredir da gestao. Em sua composio so encontrados 10% de protenas e 90% de fosfolpides, quanto mais imaturo o RN maior a quantidade de fosfatidilinositol e com o amadurecimento do RN passa a predominar o fosfatidilglicerol. No diabetes materno, na asfixia perinatal, nas transfuses maternofetais observa-se maior risco para a DMH, por outro lado o estresse crnico e 60

principalmente o emprego pr-natal de corticosteride reduzem a gravidade e mesmo a incidncia da doena. O emprego dos corticides deve ser criterioso devido a seus possveis efeitos de longo prazo sobre o desenvolvimento dos pacientes, a indicao mais precisa para mes com IG inferior a 34 semanas em trabalho de parto sem perspectivas de controle ou com indicao para interrupo da gestao. Melhores resultados so obtidos com administrao entre 24 horas e 7 dias antes do parto. Quando ocorre dficit de surfactante observa-se aumento na tenso de superfcie da interface ar lquido dos alvolos e predomnio nas foras que levam a seu colapso, que se d de maneira progressiva, estabelecendo assim as microatelectasias que caracterizam a doena. Com o evoluir da DMH h diminuio da capacidade residual funcional e significativa alterao na relao ventilao-perfuso (V-Q) e shunt pulmonar, o que induz a severa hipoxemia. Com o surgimento das microatelectasias tambm so observados congesto vascular e aumento na permeabilidade capilar com edema alveolar, seguido de migrao de leuccitos e leso do epitlio respiratrio.

QUADRO CLNICO O quadro clssico de sintomatologia respiratria, com incio logo aps o nascimento, caracterizada por intenso esforo inspiratrio devido baixa complacncia pulmonar observada nestes RN. Apresentam taquipnia, gemncia expiratria, batimento de aleta nasal, cianose em ar ambiente e pouca entrada de ar nos pulmes, ausculta. Ainda so observados tiragem intercostal e retrao sub costal e esternal decorrentes da grande elasticidade da caixa torcica associada ao esforo inspiratrio. Geralmente o quadro se agrava nas primeiras 24 a 48 horas de vida e isto se deve ao colapso alveolar progressivo decorrente do desequilbrio entre o surfactante que produzido e que consumido. A melhora comea a se processar aps 72 horas de vida, com a maior produo de surfactante pulmonar. A evoluo clssica pode ser modificada de acordo com a teraputica empregada. O uso precoce, quando indicado, de presso de distenso (CPAP) 61

ou de surfactante exgeno faz com que o curso da doena possa ser abreviado, no passando pelas fases anteriormente descritas.

DIAGNSTICO Contribui no diagnstico o conhecimento da histria materna de prematuridade associado ou no presena de fatores que possam influir na maturao do sistema surfactante, de maneira similar que a observao da clnica de desconforto respiratrio grave e sua evoluo. A avaliao direta do surfactante, seja no lquido amnitico atravs do teste de Clements, da relao lecitina-esfingomielina ou a dosagem de fosfatidilinositol e fosfatidilglicerol seja a avaliao no aspirado gstrico atravs do shake test, pode contribuir na excluso da DMH quando encontrado surfactante pulmonar em quantidades adequadas, no entanto os resultados negativos no confirmam o diagnstico. Os achados radiolgicos da DMH caracterizam-se por micro

atelectasias e broncogramas areos. Nos quadros mais graves os pulmes se tornam opacos, com aerao muito diminuda, causando dificuldade para se distinguir a silhueta cardaca e os seios costo e cardio-frnico. A intensidade do quadro radiolgico pode ser categorizada de acordo com o escore de Edwards com gravidade mxima de 20 pontos, conforme ilustrado no Quadro 1.

Quadro 1. Escore de Edwards Escore 1 2 3 4 5 Granulaes

Poucas visveis Facilmente visveis reas opacas e aeradas Predomneo de reas opacas Pulmes opacos

Broncograma Borda cardaca areo e diafragmtica

Nenhum Tnue nas bases bvio Marcado Ntido ou ausente Ntidas Ntidas Discretamente imprecisa Distino difcil Indiscernvel

Aerao
Normal Normal Normal ou pouco diminuda Diminuda Quase ausente

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TRATAMENTO Para o RN prematuro, em especial naqueles que desenvolvem DMH, devemos prestar de maneira adequada todo o suporte geral que requeiram visando manter sua estabilidade clnica enquanto prestar o suporte respiratrio e realizar a reposio de surfactante, se indicado, possibilitando que eles se mantenham oxigenados e ventilados dentro da normalidade. Desta maneira fundamental que ter especial ateno com a manuteno de seu equilbrio trmico. So pequenos prematuros com grande superfcie corporal e muito sujeitos a grandes perdas de calor, em especial por irradiao. Necessitam ser mantidos em incubadoras, cujo aquecimento se d por conveco, adequadamente ajustadas para que mantenham a temperatura de superfcie corprea entre 36,5 a 37 C. O uso de dupla parede pode tornar o controle da temperatura mais adequado, minimizando as perdas por irradiao. Os RN com peso inferior a 1000g podem requerer ainda a colocao de gorro, bem como isolamento trmico de mos e ps com luvas e meias ou ainda a colocao de cobertor de plstico bolha para que se obtenha a estabilidade trmica desejada. Outro cuidado essencial se d sobre a oferta hdrica e calrica. Devido dificuldade respiratria devem ser mantidos em jejum por via digestiva com todo aporte por via parenteral. O suprimento de glicose, de 4 a 8mg/Kg/minuto, deve ser administrado de forma contnua, ser corretamente monitorado e corrigido, se necessrio, para evitar hipoglicemia ou hiperglicemia. Adotar a introduo precoce, a partir do segundo dia de vida, da nutrio parenteral para os pacientes sem previso de estar recebendo alimentao por via digestiva em 72 horas e que estejam hemodinmica e metabolicamente estveis. O volume hdrico infundido deve ser criterioso pois estamos frente a um prematuro com possibilidade de apresentar perdas insensveis elevadas devido a sua grande superfcie corporal e que tm uma capacidade renal limitada tanto para concentrar a urina quanto para eliminar volumes excessivos. A administrao de pequenos volumes hdricos pode acarretar desidratao e hipovolemia enquanto a oferta aumentada predispe a manuteno do canal arterial patente e a displasia broncopulmonar. Iniciar a administrao de lquidos em torno de 80ml/Kg/dia e os ajustes subseqentes so feitos com 63

base no peso, no volume e densidade urinria, bem como na quantificao do sdio srico. Para os RN com menos que 30 semanas de idade gestacional t postergar o incio da administrao de sdio para aps 7 dias de vida, a no ser que apresentem hiponatremia, com sdio srico inferior a 130mEq/l dentro da primeira semana de vida. A monitorizao da presso arterial (PA) capital no acompanhamento destes pacientes e pode ser realizada atravs de monitores invasivos ou no. A ausncia deles no justificativa para no se realizar a avaliao da PA j que a medida da PA mdia pelo mtodo de flush guarda boa correlao com as medidas obtidas por equipamentos mais sofisticados. A monitorizao da PA, do dbito urinrio, do pH sanguneo e da perfuso so elementos fundamentais para a deciso da expanso de volume ou emprego de agentes inotrpicos. A monitorizao dos gases sanguneos, PaO2 e PaCO2, no pode ser negligenciada. A PaO2 elevada pode ser devida ao emprego excessivo de oxignio ou de presso, no suporte ventilatrio, que podem acarretar dano pulmonar e maior risco de displasia broncopulmonar (DBP). Ao mesmo tempo a PaO2 elevada pode contribuir para a retinopatia da prematuridade. PaCO2 elevada tem efeito vasodilatador para o sistema nervoso central (SNC) e torna maior o risco de hemorragia periintraventricular. A PaCO2 baixa causando vasoconstrio aumentando o risco de leucomalcia. Para que ocorra uma ventilao alm da necessria devem estar em curso parmetros excessivos o que causa mais agresso para o pulmo, com maior risco de DBP. Devemos prestar a menor assistncia suficiente para que o paciente se mantenha adequadamente ventilado e oxigenado. A terapia respiratria visa manter a PaO2 entre 50 a 80mmHg e PaCO2 abaixo de 55mmHg (desde que no haja acidose respiratria). O emprego precoce de presso positiva de contnua (CPAP) reduz a necessidade de ventilao mecnica. Com o CPAP evita-se o colapso progressivo dos alvolos pulmonares ou mesmo so recrutados alvolos previamente atelectasiados, o que melhora a capacidade residual funcional e reduz o shunt pulmonar, repercutindo sobre a oxigenao com melhora da PaO2. A reposio de surfactante empregada principalmente nos RN com idade gestacional inferior a 30 semanas e peso menor que 1250g e contribui 64

com a reduo da mortalidade e na incidncia de barotrauma. O emprego precoce do surfactante altera o curso natural da doena e reduz a leso pulmonar podendo com isto contribuir para a reduo da DBP. Metanalises com emprego de surfactante profiltico apontam na direo da reduo da incidncia de DBP, no entanto ainda no se tem um consenso sobre para qual RN estaria indicado o uso profiltico do surfactante. Na utilizao em RN com idade gestacional inferior a 30 semanas estima-se que em 50% o uso do surfactaante seria desnecessrio. Utilizar a terapia de resgate efetivada o mais rapidamente possvel assim que confirmado o diagnstico de DMH, preferencialmente dentro da primeira hora de vida. Nos RN menores que 750g, com maior risco para falncia respiratria precoce e apnia, realizamos prontamente a intubao traqueal e iniciamos ventilao com FR ~ 40 ciclos por minuto, PIP de 20cmH2O, PEEP 5cmH2O e FiO2 0,4. Para estes RN se apresentarem raio X de trax compatvel com DMH indicar prontamente terapia de reposio de surfactante, independente dos achados gasomtricos. Os RN com peso superior a 750g, com dificuldade respiratria e hipoxemia, so avaliados inicialmente em capuz com FiO2 0,4. Para aqueles com peso inferior a 1250g que se mostrem hipoxmicos em vigncia da oxigenioterapia e que tenham Raio X de trax compatvel com DMH indicar a intubao traqueal e a terapia de reposio de surfactante. Para os RN maiores que 1250g com achado radiolgico compatvel com DMH e que se mostrem hipoxmicos em vigncia da oxigenioterapia podemos inicialmente instalar CPAP nasal. Havendo melhora da oxigenao procedemos adequao da FiO2, j para aqueles em que no ocorra a normalizao da oxigenao proceder a intubao traqueal e a terapia de reposio de surfactante. Para os RN que receberam surfactante devemos avaliar a necessidade de que seja mantida ventilao mecnica ou se possvel a extubao e instalao do CPAP nasal. O surfactante exgeno deve ser utilizado na dose de 100 mg/Kg, havendo resposta adequada observa-se melhora na oxigenao e na 65

ventilao em decorrncia da melhora da complacncia pulmonar e recrutamento alveolar. Aps a administrao do surfactante deve-se tomar cuidado especial com as presses utilizadas na ventilao mecnica e assim que possvel devem ser reduzidas, para minimizar os riscos de distenso alveolar excessiva e de barotrauma. Quando necessrio, aps 6 horas, poder ser indicada uma segunda dose de surfactante, nos RN que voltem a apresentar deteriorao da oxigenao, mesmo que estejam em CPAP ou em ventilao mecnica. Podemos utilizar at 4 doses de surfactante, sempre com intervalo mnimo de 6 horas entre elas. Na extubao destes pequenos prematuros temos mantido CPAP nasal de 5 a 6cmH2O por 12 a 24 horas, o que reduz as necessidades de reintubao.

PLANO DE ASSISTNCIA Muito tem sido investigado quanto a melhor prtica para a administrao do surfactante, antes de abordar a teraputica propriamente dita necessrio enfatizar que nenhum medicamento isoladamente responsvel pela melhora da assistncia. Deve-se estar atentos s condies bsicas de atendimento para os pequenos prematuros seja na sua estabilizao trmica, seja na adequada administrao de fluidos ou ainda na capacidade de suprir o suporte respiratrio e de oxigenioterapia de que eles necessitem. No se pode negligenciar na adequada monitorizao, de gases sanguneos, presso arterial, freqncia cardaca, dbito urinrio e outros parmetros, que so imprescindveis para a adequada identificao das reais necessidades do paciente. A literatura recente tem apontado na direo do emprego profiltico do surfactante com a constatao de melhora na mortalidade, menor incidncia de pneumotrax e de displasia broncopulmonar. Uma questo ainda em aberto para qual RN se indicaria o surfactante profiltico. relevante considerar que mesmo indicando o uso em RN com idade gestacional inferior a 30 semanas 66

em aproximadamente 50% das vezes o surfactante seria desnecessrio. Questiona-se atualmente a indicao profiltica apenas para os RN menores de 28 semanas. Propomos a teraputica de reposio de surfactante apenas sob a modalidade de resgate (precoce), em pacientes que tenham desenvolvido a DMH. O tratamento, exceto nas formas muito leves da doena, deve ser institudo to logo seja definido o diagnstico de DMH, em particular nos pequenos prematuros, com o objetivo primordial de impedir a deteriorao progressiva da doena e com isto reduzir a mortalidade e as complicaes. Em pequenos prematuros (peso 1250g), ao apresentarem qualquer forma de dificuldade respiratria deve-se iniciar oxigenioterapia em capuz com frao inspirada de oxignio (FiO2) 0,4 e prontamente realizar raio X de trax, para elucidao diagnstica. Nos RN com achados compatveis com DMH e que no mantenham presso parcial de oxignio (PaO2) e presso parcial de gs carbnico (PaCO2) normais est indicado o emprego de surfactante. Para aqueles RN que, desde o nascimento, necessitarem ventilao mecnica a deciso sobre o emprego de surfactante ser pelo achado radiolgico de DMH, independente dos parmetros ventilatrios empregados. Para os demais RN (peso > 1250g) que desenvolvem quadro de DMH e que em capuz com FiO2 0,4 no mantm PaO2 normal est indicado o uso de CPAP nasal e para aqueles que no normalizarem a oxigenao estar indicada a administrao de surfactante. Tambm neste grupo de RN se houver necessidade de ventilao mecnica, independente dos parmetros empregados, se o raio X for compatvel com DMH estar indicado o surfactante. A utilizao do surfactante possibilita a melhora das condies ventilatrias com menor ocorrncia de complicaes (barotrauma, toxicidade pelo oxignio em altas concentraes), maior sobrevida e, possivelmente, menor incidncia de displasia broncopulmonar.

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PROCEDIMENTOS Todo RN com peso 1250g, com qualquer dificuldade respiratria ou cianose, iniciar capuz com FiO2 0,4. Monitorar oximetria de pulso e realizar raio X de trax. Para os RN < 1250g que tenham raio X compatvel com DMH e apresentam oximetria de pulso (SaO2 ) < 87% ou presso parcial de oxignio (PaO2) < 50mmHg proceder intubao traqueal e administrar surfactante. O paciente a seguir deve ser mantido em ventilao com fluxo de 8 litros/minuto, a FiO2 em uso, freqncia respiratria (FR) de 40 a 60 ciclos/minuto, tempo inspiratrio de 0,4 a 0,5 segundos, presso inspiratria (PIP) de 20cmH2O e presso expiratria (PEEP) de 5cmH2O. Os parmetros de ventilao devem ser reduzidos de acordo com as avaliaes dos gases sanguneos e assim que possvel deve ser instalado CPAP nasal de 5 cmH2O, com a mesma FiO2 que vinha sendo utilizada. Estando em CPAP nasal se necessrio (SaO2< 87 ou PaO2 < 50mmHg) ajustar a presso (at 8cmH2O ou reduzi-lo, se for o caso). Os RN 1250g que em capuz com FiO2 0,4 apresentem oximetria de pulso 87% devero ser mantidos apenas com oxigenioterapia, reduzindo-se a FiO2 quando possvel (PaO2 > 80mmHg ou SaO2 > 96%). Se a qualquer tempo, estes RN necessitarem de FiO2 > 0,4 para manter-se com boa oxigenao estar indicado surfactante, da mesma maneira que para aqueles que desde o incio da assistncia apresentavam SaO2 < 87% com FiO2 0,4. Nos RN maiores (peso > 1250g) tambm deve ser iniciada a assistncia atravs de oxigenioterapia em capuz com FiO2 0,4 e realizar raio X de trax. Para os RN com achados radiolgicos de DMH e que no mantenham oxigenao adequada (PaO2 < 50mmHg ou SaO2 < 87%) instalar CPAP nasal de 5 cmH2O e observar resposta. No caso de manterem-se hipoxmicos ajustar o CPAP (elevar at 8cmH2O ou reduzi-lo, se for o caso) e se, ainda assim, a PaO2 < 50mmHg ou SaO2 < 87% proceder intubao traqueal e administrar surfactante, seguida de CPAP traqueal de 5cmH2O. Para aqueles RN que no se obtenha normalizao da oxigenao ou aqueles que apresentem PaCO2 > 55mmHg estar indicada a manuteno da ventilao 68

mecnica, utilizando-se os mesmos parmetros iniciais indicados para os RN 1250g. Aps a administrao de surfactante as vias areas da criana no devero ser aspiradas por 1 hora. As crianas com mal formaes graves, incapazes de se beneficiar do uso de surfactante e sobreviver sem seqelas graves, podero no receber o tratamento, a critrio do mdico que o atenda. Para os RN em ventilao mecnica, aps a administrao do surfactante, dar preferncia reduo inicial da presso inspiratria (PIP) devido a melhora na complacncia pulmonar e possibilidade de barotrauma. Uma vez estando com PIP ajustado a suas reais necessidades proceder as alteraes na FiO2 que se mostrem necessrias e possveis para finalmente ajustar a freqncia respiratria, aumentando apenas o tempo expiratrio. A avaliao dos gases sanguneos fundamental, sendo indicada a monitorizao continua com oximetria de pulso e, se disponvel, monitorizao transcutnea de O2 e CO2, considerar a realizao de gasometria a cada mudana realizada. A sedao do paciente, sempre que se fizer necessria, dever ser feita com2 Fentanyl, podendo ser associado Midazolan quando preciso.

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DOENA DE MEMBRANAS HIALINAS

RN < 750g Ventilador FiO2 0,4; PIP 20; PEEP 5; FR 40-60; TI 0,4 Raio X DMH Surfactante Hipxia

RN > 750g Capuz com FiO2 0,4 PaO2 > 50mmHg Manter oxigenioterapia Raio X DMH

RN 1.250g Entubar e administrar surfactante Ventilador ou (se indicado) instalar CPAP nasal (5cmH2O)

RN > 1.250g* CPAP nasal 5cmH2O Hipoxemia CPAP (at 8 cmH2O) Hipoxemia Entubar e administrar surfactante Ventilador** ou CPAP nasal

Independente do peso, administrar surfactante para todos RN que necessitem de ventilao mecnica, tenham Raio X compatvel com DMH e mantenham-se hipoxmicos em FiO2 0,4 Iniciar a ventilao mecnica na DMH com: PIP 20; PEEP 5; FR 40-60; TI 0,4; FiO2 0,4

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3. ENCEFALOPATIA HIPXICO-ISQUMICA A asfixia perinatal uma patologia que acomete indistintamente o recmnascido prematuro e a termo e contribui grandemente para a mortalidade neonatal e perinatal. A incidncia varia em torno de 1,5%, dependendo do critrio utilizado e da idade gestacional. A mortalidade varia de 10 a 50% no perodo neonatal e dos sobreviventes, 25% evoluem com seqelas neurolgicas. A mortalidade e o prognstico tambm se relacionam com a idade gestacional, com a gravidade de acometimento dos sistemas orgnicos e com o tratamento recebido durante a internao. No Servio de Neonatologia da UNICAMP, a incidncia de asfixia neonatal, entre 1991 e 2000 foi de 1,2%, em recm-nascidos em geral e de 0,6% em recm-nascidos de termo. O seguimento desses recm-nascidos no primeiro ano de vida mostrou que 33% evoluram com exame neurolgico alterado e 18,5% com alteraes de neurodesevolvimento. O conceito de asfixia varia segundo os autores e inclui avaliao de vitalidade pelo boletim de Apgar, pH de sangue de cordo, tempo de reanimao, presena de exame neurolgico anormal e comprometimento sistmico compatvel com asfixia. A Academia Americana de Pediatria considera a necessidade todos estes parmetros para diagnstico final de encefalopatia hipxico-isqumica: Apgar de 3 por mais de 5 minutos, pH de arteria umbilical < que 7,0, comprometimento neurolgico e comprometimento sistmico. Na prtica, no entanto, deve-se suspeitar de asfixia quando intra-tero o feto apresentar sofrimento, caracterizado por desaceleraes da freqncia cardaca ou bradicardia sustentada e presena de mecnio. Aps o nascimento, um recm-nascido asfixiado pode apresentar-se deprimido e necessitar de reanimao com mscara ou tubo com presso positiva. No nosso servio consideramos como diagnstico inicial o Apgar de 5 minuto menor do que 6, o tempo para restabelecer a respirao, aps a reanimao efetiva, maior que 1 minuto e o pH de sangue de cordo umbilical menor que 7,1.

FISIOPATOLOGIA: Na presena de hipxia, inicialmente h uma resposta compensatria do feto no sentido de preservar o fluxo de sangue para crebro, miocrdio e adrenais 71

diminuindo-o de rim, pulmo, fgado, intestino, pele e msculo esqueltico. Acontece uma discreta queda da freqncia cardaca (FC), aumento da presso arterial, aumento na presso venosa central e pequena alterao do dbito cardaco. O fluxo cerebral mantido por conta da autorregulao cerebrovascular, que no sofre alteraes quando h pequenas mudanas na presso arterial. medida que a asfixia se prolonga, com hipxia e acidose severa, h queda da FC, queda do dbito cardaco e queda de presso arterial, h perda da regulao cerebro-vascular, o fluxo cerebral passa a depender da presso sistemica e diminui, o que leva a hipoxia e isquemia. A hipxia e a isquemia conduzem a queda da energia intracelular, mas na fase inicial de leso, a reduo de oxignio cerebral lenta e o impacto da asfixia no grande. A natureza severidade e durao do primeiro insulto so extremamente crticas na determinao da extenso da leso final. O segundo determinante da extenso do dano cerebral a leso de reperfuso, que acontece aps 6 a 24 horas. A destruio celular, chamada de apoptose - morte programada celular, ou leso tardia, pode continuar por dias ou semanas e correlacionar-se com prognstico. Os mecanismos citotxicos que levam morte celular incluem gliclise anaerbica, diminuio de ATP, entrada de sdio e clcio na clula e liberao de glutamato, com liberao de radicais livres.

NEUROPATOLOGIA No pr-termo a leso acontece predominantemente na matriz germinativa levando hemorragia peri-intraventricular e na substncia branca periventricular que evolui para a leucomalcia periventricular. No recmnascido de termo a leso acontece preferencialmente no crtex cerebral e nos gnglios da base. A necrose neuronal seletiva a mais comum. Segue-se a leso parassagital, que ocorre no crtex cerebral e substncia branca subcortical, especialmente na regio parieto-occipital, o status marmoratus, leso dos gnglios da base, a isquemia multifocal no crtex e substncia branca subcortical da regio da artria cerebral mdia.

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REPERCUSSES SISTMICAS: 1. Sistema Nervoso Central: Encefalopatia hipxico-isqumica a

conseqncia mais importante da asfixia perinatal. Resulta da combinao de hipoxemia e isquemia muitas vezes associada a prejuzo da autoregulao crebro vascular. A injuria cerebral exacerbada por diminuio dos suprimentos de glicose, acidose ltica, acmulo de radicais livres, aminocidos excitotxicos e outros problemas metablicos. As manifestaes clnicas da encefalopatia hipxico-isqumica variam de acordo com o comprometimento cerebral. A observao clnica do RN nas primeiras horas de vida aps a asfixia importante para estabelecer o prognstico sendo descritos classicamente trs quadros: Leve - hiper-reflexia, hiperatividade, tremores, pupilas dilatadas. Em geral ao redor de 3 dias os achados do exame neurolgico so normais. Moderado - letargia, miose, bradicardia, moro fraco, dificuldade para sugar, crises convulsivas. Se houver recuperao em 1 a 2 semanas possvel evoluo com bom prognstico. Grave - coma, hipotonia, convulses e ausncia de reflexos. Correlaciona-se com mortalidade alta e prognstico reservado nos sobreviventes. As convulses ocorrem precocemente e podem ser resistentes ao tratamento. So normalmente generalizadas e sua freqncia aumenta durante 2 a 3 dias aps o incio, correlacionando com a leso de reperfuso. Na encefalopatia grave o eletroencefalograma pode evoluir para padro isoeltrico ou de surto supresso, que se acompanha de grave deteriorao neurolgica. Ocorre m perfuso sistmica ou choque cardiognico por isquemia miocrdica mais freqente no recm-nascido de termo e insuficincia tricspide transitria, por disfuno do msculo papilar, secundria isquemia. A isquemia pode ser diagnosticada pelo do aumento da rea cardaca ao exame radiolgico, depresso ST em V3 e V4 e inverso de onda T em V5 e V6 no ECG, aumento de CPK - MB 5 a 10% nas primeiras 24 horas de vida e diminuio da contratilidade do ventrculo esquerdo, principalmente parede posterior na ecografia.

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2. Respiratrias: So descritos quadros de depresso do centro respiratrio, sndrome de aspirao de mecnio, doena de membrana hialina e hipertenso pulmonar persistente. 3. Renais: Em casos mais graves a insuficincia renal aguda por necrose tubular aguda e sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (SIADH). Pode ocorrer oligria, com dbito urinrio < 1 ml/Kg/h, urina I com hematria ou mioglobinria, dosagem srica de eletrlitos com hiponatremia e hiperpotassemia, uria e creatinina aumentadas e nos casos de SIADH,alterao da osmolaridade urinria e plasmtica. 4. Gastrintestinais: Problemas intestinais podem no ser aparentes nos primeiros dias de vida. So comuns peristalse diminuda e retardo de esvaziamento raramente. 5. Hematolgicas: Pode ocorrer coagulao intravascular disseminada, pelo dano vascular secundrio hipxia, alterao de fatores de coagulao e plaquetopenia, sendo necessrio monitorizar fatores de coagulao e plaquetas. 6. Hepticas: A funo heptica pode estar comprometida e o diagnstico feito atravs de dosagem elevada de transaminases e bilirrubina direta. 7. Metablicas: Os quadros mais citados na literatura so hipocalcemia e hipoglicemia. gstrico. Enterocolite necrotizante pode ocorrer mais

TRATAMENTO Conduta Imediata Reanimao adequada do recm-nascido (vide captulo especfico) UTI Na UTI deve ser feita a monitorizao de freqncia cardaca, presso arterial, temperatura corporal, saturimetria de pulso, diurese/hora, glicemia (screening), urina I (hematria e mioglobinria) e eletrlitos sricos. Nas crianas com EHI grave avaliar eletrlitos diariamente. Sdio e potssio baixos com fluxo urinrio 74

baixo e ganho excessivo de peso podem indicar dano tubular agudo ou SIADH, sobretudo nos primeiros 2-3 dias.

Conduta precoce: a. Restrio hdrica: A restrio hdrica tem a finalidade de reduzir o edema cerebral, j que o tratamento com corticide e agentes osmticos no se mostrou eficaz. O que no se pode afirmar se a reduo do edema altera prognstico neurolgico da criana asfixiada. Talvez a restrio hdrica tenha maior importncia em recm-nascidos que tem complicaes como SIADH, insuficincia renal, e pode ser feita at que a diurese seja restabelecida. Corrigir acidose com clculo de bicarbonato: ( BE encontrado- BE esperado) x Peso [kg]x 0,3, diludos em gua destilada. b. Manter presso arterial mdia em torno de 50 mmHg para RNT e 35 - 40 mmHg para RNPT. Expanso de volume pode ser feita com cristalide ou colide e drogas vasoativas. A hipotenso uma complicao comum da asfixia e dever ser prontamente tratada, pois pode piorar a isquemia cerebral. c. Manter oxigenao adequada (PaO2 entre 50 - 70 mmHg), evitar hipo ou hipercapnia ( PaCO2 entre 35 - 40 mmHg) e indicar a ventilao mecnica se necessrio. A manuteno da oxigenao adequada tambm visa reverter as alteraes ocorridas no SNC secundrias hipxia, como o edema e a isquemia. Da mesma forma, a ventilao adequada impede a hipercapnia, que aumenta o volume sangneo cerebral e a hipocapnia com vasoconstrio, ambas indesejveis. d. Manter glicemia em torno de 75 - 100 mg/dl. A manuteno de normoglicemia, reduziria o dano cerebral ps-asfxico.

Conduta Teraputica: Pode ser necessrio fazer expanso volumtrica e uso de dopamina em pequenas doses, se houver ausncia de diurese, em que se suspeite de 75

comprometimento pr-renal. Se no urinar, restringir lquido e manter dopamina 72 horas. Tem a finalidade de aumentar o fluxo renal e em algumas situaes prevenir a insuficincia renal. Na presena de sinais de comprometimento do miocrdico, manter ventilao, corrigir acidose e dar drogas vasoativas - dopamina 05 - 10 g /kg/min. e/ou dobutamina 05 - 10 g /kg/min. Ventilar os casos de depresso respiratria, hipertenso pulmonar e sndrome de aspirao de mecnio, caso haja necessidade. Nos quadros de convulses, iniciar Fenobarbital 20 mg/kg e repetir at 2 vezes 10 e 10 mg se no houver resposta dose de ataque. Caso no haja resposta, iniciar difenil hidantoina e ponderar uso de outros anticonvulsivantes (vide captulo especfico). Em situaes de insuficincia renal (oligria persistente), avaliar funo renal (uria e creatinina), restringir lquido e ponderar a necessidade de dilise. Tratar distrbios metablicos. Nos sangramentos, colher coagulograma dar vitamina K e repor fatores. A alimentao dever ser iniciada aps 72 horas, com 20% inicialmente e aumentando 20% ao dia.

Novos tratamentos O assunto traz na atualidade muita discusso acerca da neuroproteo. Muitos tratamentos ainda so experimentais e exceo da hipotermia, que ainda est sendo examinada em estudos clnicos, nenhuma das terapias descritas a seguir mostrou eficcia na utilizao em recm-nascidos humanos. Alopurinol: Um estudo clnico, num grupo pequeno de crianas testadas com este varredor de radicais livres mostrou discreto aumento da sobrevivncia e no fluxo sangneo cerebral. Altas doses de fenobarbital profiltico: H somente um estudo recente controlado que mostrou melhor prognstico em recm-nascidos que utilizaram 40 mg/kg, porm outros estudos controlados no mostraram o mesmo resultado e no h indicao para o seu uso. 76

Antagonistas de aminocidos excitatrios: MK-801 mostrou resultados promissores em estudos experimentais animais e poucos trabalhos em adultos. No foi testado o seu uso em recm-nascidos. A droga tem serios efeitos cardiovasculares adversos. Hipotermia: Tem sido intensamente testada como uma terapia neuroprotetora. O mecanismo de proteo ainda no totalmente conhecido. Acredita-se que guarde relao com reduo da queda de energia para a clula, diminuio da liberao de aminocidos excitatrios, reduo do influxo de ons e reduo da permeabilidade vascular, do edema e das quebras de barreira cerebral. O que se conhece acerca dessa terapia at o momento que, temperatura cerebral 3-4 C abaixo da temperatura de base (33-34 C) neuroprotetora; que pode ser necessrio um tempo de 48-72 horas de resfriamento para prevenir a perda neuronal secundria; que o resfriamento deve comear precocemente entre 1 hora e 6 horas aps a leso, se possvel; que pode ser feito resfriamento total do corpo ou seletivo da cabea, mas, as vantagens e as limitaes dos diferentes mtodos ainda no esto bem estudadas e por ltimo, que a hipotermia pode causar efeitos colaterais significativos, que incluem problemas de coagulao, funo inadequada dos leuccitos, hipertenso pulmonar e piora da acidose metablica. At que haja mais conhecimentos a hipotermia permanece como uma modalidade de tratamento experimental.

PROGNSTICO Algumas alteraes apresentadas pelo recm-nascido no perodo neonatal tm sido apontadas por diversos autores como tendo uma correlao com prognstico futuro. O ndice de Apgar baixo no quinto minuto de vida e persistentemente diminudo no 10 e 15 minutos parece estar relacionado com mau prognstico assim como a encefalopatia isqumica grau II e III. A presena de convulses precocemente, tambm parece ter relao com desenvolvimento anormal. Achados do eletroencefalograma que incluam padro de surto-supresso so de risco para m evoluo, assim como o exame neurolgico alterado a partir da primeira semana de vida. 77

O ultra-som pode detectar hemorragias, ventrculos cerebrais pouco visveis, reas de hipoecogenicidade. A tomografia computadorizada pode mostrar hipodensidades corticais e hemorragias parenquimatosas, que podem cursar com anormalidade neurolgica na evoluo. A ressonncia nuclear magntica d informaes da estrutura cerebral e funo cerebral altamente preditivas de prognstico, no entanto a interpretao dos achados requer prtica considervel. O estudo de potenciais evocados tem mostrado uma relao com o prognstico neurolgico em alguns trabalhos que mostram que recm-nascidos com potenciais normais aos 4 dias tem evoluo normal, enquanto respostas anormais e ausncia de respostas aos 4 dias, podem se acompanhar de anormalidades no seguimento. No Servio de Neonatologia da UNICAMP, o seguimento de uma populao de 81 recm-nascidos de termo por um ano mostrou como fatores mais associados a prognstico alterado, durante a internao a encefalopatia hipxico-isqumica grau II e III, as convulses precoces, mais de tr~es sistemas orgnicos comprometidos, insuficincia renal, tempo maior de quatro dias para alimentar via oral, exame neurolgico da primeira semana alterado e na evoluo, o exame neurolgico alterado com trs meses.

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Referncias Bibliogrficas 1. WHO. Maternal Mortality in 2000: Estimates developed by WHO, UNICEF, and UNFPA. Geneva: WHO; 2003. 2. Pattinson RC, Hall M. Near misses: a useful adjunct to maternal death enquiries. Br Med Bull. 2003; 67:231-43 3. Souza JP, Cecatti JG, Parpinelli MA, Serruya SJ, Amaral E. Appropriate criteria for identification of near-miss maternal morbidity in tertiary care facilities: a cross sectional study. BMC Pregnancy & Childbirth 2007; 7:20. 4. AbouZahr C: Global burden of maternal death and disability. Br Med Bull 2003, 67:1-11. 5. UNFPA. Maternal mortality update 2002. A focus on emergency obstetric care. New York: UNFPA, 2003. 6. Brasil. Ministrio da Sade. Indicadores de mortalidade: razo de mortalidade materna. [http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2006/c03.htm] Acessado 28/09/2007. 7. Amaral E, Souza JP, Surita FG, Sousa MH, Cecatti JG, Campbell O, Vigimoma Project Group. A population-based surveillance study on severe maternal morbidity (near-miss) in Campinas, Brazil: The Vigimoma Project. XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, Kuala Lumpur, Malaysia. Abstract Book 2006; 2: 96. 8. Cecatti JG, Souza JP, Parpinelli MA, Sousa MH, Amaral E. Research on severe maternal morbidities and near-misses in Brazil: what we have learned. Reprod Health Matters 2007; 15(30): 125-33. 9. Brasil, Ministrio da Sade. Gestao de Alto Risco. Manual Tcnico. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2000. 10. Brasil, Ministrio da Sade. Parto, Aborto e Puerprio. Assistncia Humanizada Mulher. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2001. 11. Brasil, Ministrio da Sade. Urgncias e Emergncias Obsttricas. Manual Tcnico. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2002.

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22. Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados SEADE. Nascimentos por peso ao nascer. Disponvel em http://www.seade.gov.br [site na Internet]. 23. Secretaria Municipal de Sade Campinas-SP. Nmero de nascidos vivos por ano e peso ao nascer. Mes residentes em Campinas 1994 a 2002. Disponvel em http://www.campinas.sp.gov.br/saude/dados/nasc_vivos [site na Internet]. 24. Capurro H, Konichezky S, Fonseca D, Caldeyro-Barcia R. A simplified method diagnosis of gestational age in the newborn infant. J Pediat 1978; 93:120-2 25. Dubowitz LMS, Dubowitz V, Goldberg G. Clinical assessment of gestational age in the newborn infant. J Pediat 1970; 77:1-10. 26. Secretaria Municipal de Sade Campinas-SP. Nmero de nascidos vivos por ano e durao da gestao. Mes residentes em Campinas 1994 a 2002. Disponvel em http://www.campinas.sp.gov.br/saude/dados/nasc_vivos [site na Internet]. 27. Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M, Boyd E. Intrauterine growth as estimated from liveborn birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 1963; 32:793-800. 28. Bataglia FC, Lubchenco LO. A pratical classification of newborn infant by weight and gestational age. J Pediatr 1967; 71: 159-63. 29. Bataglia FC, Lubchenco LO. A pratical classification of newborn infant by weight and gestational age. J Pediatr 1967; 71: 159-63. 30. Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados SEADE. Nmero de bitos e coeficiente de mortalidade infantil por peso. Estado de So Paulo 1999. Disponvel em http//www.seade.gov.br [site na Internet].

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Anexo 1. TRANSPORTE NEONATAL Dr. Srgio Tadeu Martins Marba, Anna Pires Luiza Vieira e Equipe de Neonatalogia do CAISM/UNICAMP

No h dvida de que a maneira mais segura de se transportar um recm-nascido de risco o tero materno. A mortalidade neonatal mais baixa quando o nascimento de um paciente de alto-risco ocorre em centros tercirios bem equipados em termos de recursos materiais e humanos. No entanto, em algumas situaes, o nascimento de um concepto pr-termo e/ou doente pode ocorrer em centros secundrios ou mesmo primrios. Nesse caso, tais pacientes devem ser transferidos para uma unidade mais especializada, respeitando-se a lgica dos sistemas regionalizados e hierarquizados de atendimento neonatal.

Principais indicaes para o transporte inter-hospitalar de recmnascidos dos centros primrios e secundrios? Prematuridade, com idade gestacional menor que 32 a 34 semanas e/ou peso de nascimento inferior a 1500 gramas. Problemas respiratrios, com uso de frao inspirada de oxignio superior a 40 a 60% ou de presso positiva contnua em vias areas ou de ventilao mecnica. Anomalias congnitas. Convulses neonatais. Doenas que necessitam de interveno cirrgica. Hemorragias e coagulopatias. Hiperbilirubinemia com indicao de exsangneo-transfuso. 82

Asfixia com comprometimento multissistmico. Recm-nascido com cianose ou hipoxemia persistente. Sepse ou choque sptico. Hipoglicemia persistente.

Cuidados imediatos devem ser realizados para transportar estes pacientes

1) Estabilizao clnica pr-transporte Para que um transporte neonatal seja definido como seguro imprescindvel uma adequada estabilizao clnica do paciente antes que ele seja transportado, juntamente com a presena de uma equipe de transporte bem treinada. Em relao estabilizao do paciente, os seguintes cuidados devem ser considerados, tanto para o transporte inter como para o intrahospitalar, independentemente de distncia a ser percorrida: Manuteno da temperatura: A temperatura medida na regio axilar e o transporte s deve ser iniciado se o recm-nascido estiver normotrmico. A manuteno da temperatura poder ser atingida atravs da utilizao de: Secagem adequado do recm-nascido quando o transporte ocorrer logo aps o nascimento. Utilizao de incubadora de transporte de dupla parede com a temperatura regulada de acordo com o peso do paciente. Envolver o corpo do recm-nascido, mas no a cabea, em filme transparente de PVC para diminuir a perda de calor por evaporao e conveco. Uso de toucas principalmente em prematuros e pacientes com hidrocefalia.

Estabilizao respiratria: inclui cuidados apropriados de reanimao e manuteno de vias areas prvias com: 83

Aspirao de vias area superiores incluindo boca, nariz e hipofaringe. Verificar posicionamento correto do recm-nascido.

Por vezes, pode ser indicada a intubao traqueal antes da remoo de pacientes instveis com risco de desenvolver insuficincia respiratria, garantindo-se antes do transporte a localizao e a fixao adequada da cnula. Indicaes de intubao: Recm-nascidos com ritmo respiratrio irregular ou superficial. Necessidade de FiO2 superior a 60% para manter oximetria de pulso normal. PCO2 acima de 45 mmhg. Recm-nascidos com peso entre 1000 e 1500 gramas com risco de fadiga muscular.

OBS: Na dvida mais seguro transportar o recm-nascido intubado. A intubao nasotraqueal preferencial no transporte, pois tem como vantagem uma fixao mais estvel, o que sem dvida de grande importncia para o transporte. O nmero a ser fixado a cnula : 7 + peso kg do paciente.

Manter o acesso venoso: se possvel, transportar o recm-nascido com duas vias de acesso vascular. A veia umbilical pode ser usada, desde que se tenha confirmao radiolgica da posio do cateter (T8 T10). Quando o acesso for feito por meio de veias perifricas, utilizar as veias mais calibrosas e fix-las adequadamente.

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Suporte metablico e cido-bsico: a monitorizao da glicemia capilar importante. A funo do soro de manuteno durante o transporte manter as necessidades hdricas do recm-nascido e oferecer uma velocidade de infuso de glicose capaz de manter o paciente normoglicmico. Costuma-se evitar a infuso do clcio durante o transporte devido ao risco de necrose de partes moles no caso de extravasamento, a no ser que o recm-nascido esteja na vigncia de correo de hipocalcemia. Recomenda-se, tambm, que o transporte s seja iniciado quando o pH sangneo estiver acima de 7,25.

Monitorizar atentamente perfuso cutnea, freqncia cardaca, presso arterial, dbito urinrio e balano hdrico Realizada de preferncia por meio do monitor de freqncia cardaca. Caso no seja possvel o uso de monitores, verificar a freqncia cardaca por palpao do pulso braquial e/ou femoral. A ausculta cardaca durante o transporte dificultada pelo excesso de rudos e pela movimentao do paciente e do veculo. Se necessrio sondar o paciente para ver dbito urinrio. Ao monitorar a presso sangnea pode ser necessrio, para a estabilizao do recm-nascido, o emprego de drogas vasoativas e/ou de prostaglandina E1, principalmente em pacientes com suspeita ou diagnstico de cardiopatias canal dependente. Tais medicaes sempre devem ser administradas em bomba de infuso contnua do tipo perfusor, com bateria de durao mnima de uma hora.

Controle da infeco: na suspeita de sepse, indica-se a coleta de hemocultura e a administrao imediata de antibioticoterapia de amplo espectro, antes do incio do transporte.

2) Solicitao de vaga em outro hospital Antes da transferncia do paciente, necessria a comunicao e a coordenao de mdico para mdico, devendo ser fornecida equipe de transporte e ao hospital de destino a avaliao e a evoluo clnica detalhadas 85

do paciente, bem como o resultado de exames e prescries. A transferncia, em termos legais de responsabilidade do mdico chefe da unidade em que o paciente se encontra indicao da transferncia.

3) Consentimento do responsvel Aps a estabilizao do paciente, a equipe de transporte deve explicar aos pais as condies clnicas do recm-nascido, o risco da patologia e local a ser transferido este RN. Deve-se pedir autorizao escrita para o procedimento e a me a legitima responsvel pelo recm-nascido, exceto em situaes de doena psquica. Em caso de risco iminente de vida, o mdico est autorizado a transferir o neonato sem a autorizao do responsvel.

4) Equipe de transporte Embora em outros pases, como o Canad e os Estados Unidos, o transporte de recm-nascidos possa ser realizado por enfermeiros treinados, terapeutas respiratrios ou por paramdicos, no Brasil, o transporte neonatal s pode ser feito por um mdico apto a realizar os procedimentos necessrios para a assistncia ao neonato gravemente enfermo. Este mdico deve ser, de preferncia, um pediatra ou neonatologista e estar acompanhado por uma auxiliar de enfermagem ou por uma enfermeira que tenha conhecimento e prtica no cuidado de recm-nascidos.

5) Equipamentos e medicaes O equipamento mnimo necessrio para o transporte neonatal inter ou intra-hospitalar constitui-se de: Incubadora de transporte: transparente, de dupla parede, bateria e fonte de luz. Cilindros de oxignio recarregveis (pelo menos dois). Balo auto-inflvel com reservatrio e mscaras ou respirador neonatal. Monitor cardaco e/ou oxmetro de pulso com bateria. 86

Material para intubao, venclise e drenagem torcica. Termmetro, estetoscpio, fitas para o controle da glicemia capilar. Bomba perfusora. O material necessrio para o transporte deve ser porttil, durvel, leve,

de fcil manuteno e estar sempre pronto e disponvel. Estes equipamentos devem possuir bateria prpria e recarregvel, com autonomia de funcionamento de, no mnimo, o dobro do tempo do transporte. Alm disso, o material no pode sofrer interferncia eletromagntica e deve possuir um mdulo de fixao adequada, suportar a descompresso aguda e mudanas de temperatura e vibrao, ser compatvel com outros equipamentos de transporte e passar pelas portas de tamanho padro dos hospitais. A medicao mnima, que deve estar disponvel para a estabilizao clnica pr-transporte e para o transporte propriamente dito do recm-nascido criticamente doente, seja ele intra ou inter-hospitalar, a seguinte: Para o aporte hidro-eletroltico: soro fisiolgico e glicosado a 5 e 10%, glicose a 50%, cloreto de potssio a 19,1%, cloreto de sdio a 20%, gluconato de clcio a 10% e gua destilada. Para a reanimao: adrenalina (1/10.000), bicarbonato de sdio a 4,2% e naloxone. Os dois primeiros devem estar, de preferncia, prontos para o emprego imediato durante o transporte. Drogas de efeito cardiovascular: dobutamina, dopamina, furosemide. Drogas de efeito neurolgico: morfina ou fentanyl, midazolam, hidrato de cloral, fenobarbital sdico e difenilhidantona. Antibiticos: penicilina e aminoglicosdeo. Diversos: aminofilina, dexametasona, pancurnio, vitamina K, heparina e lidocana 0,5%.

6) Veculo para o transporte O veculo selecionado para o transporte do recm-nascido depende de diversos fatores, incluindo o estado clnico do paciente, a distncia a ser 87

percorrida, as condies do tempo, o nmero e o tipo de funcionrios necessrios, o equipamento exigido para a estabilizao do neonato e a disponibilidade no momento do transporte. De maneira geral, os veculos usados so as ambulncias para o transporte terrestres e os helicpteros e aeronave para o transporte areo: Ambulncias: so eficazes para transportar pacientes graves ou instveis num raio de at cerca de 50 quilometros e pacientes estveis num raio de at 160 quilometros. So relativamente baratas e seguras. Apresentam pouca vibrao e o nvel de rudo chega a 90-100 decibis. Os pr-requisitos para a utilizao da ambulncia no transporte neonatal so: Altura do compartimento de pacientes suficiente para a acomodao da incubadora de transporte, com local seguro para sua fixao. Presena de fonte de energia, luz e controle de temperatura. Fonte de oxignio e ar comprimido, com estoque de ambos os gases. Espao interno mnimo para a manipulao do recm nascido em situao de emergncia. Cintos de segurana para a equipe de transporte.

Helicpteros: eficientes para o transportar pacientes graves num raio de 160 a 240 km, mas apresentam algumas desvantagens, como espao interno limitado e o alto nvel sonoro. Aeronave: ideal para longas distncias pela rapidez, pouca vibrao e rudo, iluminao e espao adequados para a monitorizao e a manipulao do recm-nascido. As desvantagens incluem o custo operacional elevado, no servir para o transporte urbano e necessitar da ajuda de ambulncia ou de helicpteros para o transporte do paciente ao aeroporto e vice-versa.

Cuidados durante o transporte Evitar alteraes da temperatura, controle temperatura a cada 10 minutos.

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Verificar a permeabilidade de vias areas: observar a posio do pescoo do paciente, a presena de secrees em vias areas, e, se intubado, a posio e a fixao da cnula traqueal durante o transporte.

Monitorizar a oxigenao: deve ser feita atravs da oximetria de pulso. Monitorizar a freqncia cardaca, presso arterial, perfuso perifrica, dbito urinrio.

Verificar a glicemia capilar do recm-nascido imediatamente antes do incio do transporte e, depois, a cada 60 minutos.

Observar o funcionamento da bomba de infuso. Manter o paciente com hrnia diafragmtica em decbito lateral da hrnia. Orientar o motorista para um transporte calmo e seguro (verificar a qualidade do veculo, solicitar ao motorista uma conduo regular, usar cinto de segurana).

TRANSPORTE DO RECM-NASCIDO EM SITUAES ESPECIAIS:

Recm-nascidos com defeito de parede abdominal: Manter sonda gstrica aberta, para evitar a distenso das alas intestinais. Manipular o defeito somente com luvas estreis e evitar manipulaes mltiplas. Verificar se a abertura do defeito ampla o suficiente e no est causando isquemia intestinal. Utilizar anteparos para as vsceras. Proteger com uma compressa estril, sempre umedecida com soluo salina aquecida e proteger o curativo com um filme de PVC. Manter o paciente em decbito lateral para no dificultar o retorno venoso. Cuidado com o posicionamento das alas intestinais e do fgado. Estabilizar o paciente na unidade neonatal, antes de desloc-lo para o centro cirrgico. Em caso de gastrosquise ou onfalocele rota, o transporte para o centro cirrgico deve ser mais rpido. 89

Manter temperatura e oferecer assistncia ventilatria adequada. Cuidado para no fornecer suporte ventilatrio excessivo e, com isso, ocasionar uma diminuio do dbito cardaco e da circulao mesentrica.

Observar a necessidade de fludos para o recm-nascido. Na onfalocele, as perdas evaporativas no esto presentes na mesma intensidade do que na gastrosquise. Nessa ltima, alm das perdas por evaporao, h tambm seqestro de fludos pelas alas intestinais expostas.

Observar atentamente a perfuso, a freqncia cardaca, o dbito urinrio e o balano hdrico. Manter glicemia dentro do limite de normalidade (40150mg/dL).

Iniciar a antibioticoprofilaxia de amplo espectro no pr-operatrio imediato, de tal maneira que a concentrao srica dos antibiticos seja mxima durante o ato operatrio.

Ficar atento presena de outras malformaes associadas.

Atresia de esfago: Transportar o recm-nascido em posio semi-sentada ou em decbito elevado para prevenir a pneumonia aspirativa; obrigatria a colocao de sonda no coto esofgico proximal sob aspirao contnua.

Hrnia diafragmtica: Devido ao quadro de hipoplasia pulmonar associado hipertenso pulmonar grave, em geral o neonato deve estar o mais estvel possvel ao incio do transporte. A intubao traqueal obrigatria. Sempre passar uma sonda gstrica mais calibrosa possvel, a fim de aliviar a distenso das alas intestinais e facilitar a expanso torcica. O paciente deve ser transportado em decbito lateral, do mesmo lado da hrnia, para melhorar a ventilao do pulmo contralateral. 90

Apnia da prematuridade: Durante o transporte destes pacientes, um dos cuidados bsicos se refere permeabilidade das vias areas. Para isso, o pescoo deve estar em leve extenso. A colocao de um coxim sob os ombros durante o transporte facilita o posicionamento correto da cabea do recm-nascido. As drogas usadas para estimular o centro respiratrio devem ser administradas antes do incio do transporte.

Sndrome de escape de ar: Drenar adequadamente antes do transporte e usar, para o deslocamento, a vlvula de Heimlich conectada ao dreno trax. absolutamente contra-indicado transportar o recm-nascido com pneumotrax com um escalpe no segundo espao intercostal, pois o escalpe no drena o pneumotrax de forma adequada e pode perfurar o pulmo em vrias regies durante o deslocamento do paciente.

Cardiopatias congnitas: Na suspeita de cardiopatias ductus-dependentes, evitar a utilizao de oxignio j que este pode desencadear o fechamento do canal arterial. Sempre iniciar a infuso de prostaglandina E1. Administr-la por meio de bomba de infuso. Ficar atento apnia que o neonato pode apresentar como efeito colateral ao uso desta medicao.

Defeitos de fechamento do tubo neural: Cobrir a leso com compressas estreis embebidas em soluo salina aquecida. Colocar acima do curativo, um filme transparente de PVC para evitar rotura, contaminao, perda de lquido e de calor pelo defeito. 91

Transportar

paciente

em

decbito

ventral

quando

houver

meningomielocele ou encefalocele. Equipamentos Necessrios ao Transporte Neonatal

Incubadora de transporte com aquecimento por conveco Dois cilindros de oxignio acoplados a incubadora Capacete para oxignio inalatrio Ventilador eletrnico e umidificador aquecido ou sistema de ventilao manual com fluxo contnuo e regulagem de presso ou balo auto-inflvel Mscaras para ventilao de recm-nascidos prematuros e de termo Laringoscpio com lmina reta n 0 e 1 Cnulas traqueais n 2,5 - 3,0 - 3,5 e 4,0 Bomba de infuso e seringa Estetoscpio Material para acesso venoso e cateterizao de umbigo Cateter vascular Oxmetro de pulso Monitor cardaco Termmetro Material para drenagem de trax Drenos de trax n 8, 10 e 12 Fitas para controle glicmico Material para coleta de exames e hemoculturas

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