CONSTAT AMIABLE D'ACCIDENT AUTOMOBILE bye sal dyay Aire A:signer obligatoirement par les deux conducteurs otal Ge ce lanl Riga oe ho GANG ype Ah Skype fa STD Ne cansue pas une rconnasance de esaanle maiun reove es ts aos tin stances echo Aaya a Date waccidemie 2.4 | 20, Houre: AKO 2h, e020 dont GF Liew précis 4A 4) ie : = : aa el MLD Ol Temeins Morn et auresse si sagt de passages un vehicle Bh hrs 20S yaa gai a8 ye J | tow préciser duquel A cu B Mettre une erobe (3) dans gis} Jl (X) ie Ue! en ees ol dated) a iota sts saree i SS) ried (Pa aime angen chad 9a cchacune des cases utiles os Venant de TE BESS A Altant vers. TE BESSA Pr] 2) Rowas dansie te ns nn ge 9 gh et tke Kc head A ure te aren Pn 3) Roun en sera verse FO] provenat de cave atrern Hae 5 oe Nom MBA PIC MoBi Se RYE: Prenom — ALOERIE -Les Soul Aaesse LES Souk CES_NG ste diassurances, CARR N° police 2.05/A1900 32.002 Attest valable du Ay] 03 22 2u 4395 [ Agence. ALGER Conducteur (vor permis de conde) Nom Prénom :.... MAWDs,n. naresse ..e.Ts 2aluqls AAG. TeBbsson. Pormis de conauice NALICAL2S) Delve te: 2al.odl Aon Par la wilaya de -1E. BESSA. Categorie At AQ C DEF {entourer fa categorie) Indiguer parune feche —p le point ide choe ital, chavssee recente ata i F 20) eaten cons ert P=) 21) nobsoain dun signal de ponte 22) Faisatun dem too Fo) 22) owrat ue pri Dégats apparents: Observations Croquis de laccident To nen moditer au constat apres ‘Signature des conducteurs ool oa) Separation des exemple ED sy yyDECLARATION : arenpieparrassute et auansmetne dans les sept ITU gh Jayyy Andel ish oe Gina Shy: Gy aa yours son apsureur (dans les toi jours on cas de vot du vice) Ord, g5I07 yah __ (2 Alt Eo MN oh AD gl) Oe ll Sosa ey Nom de Vassure a Professton Ta : oe ; aga 2) Plan : bal (2 Désigner les vehicules par Nass ca Joel yy ‘het B conformément au recto ehremrrs Faire figurer : eoen = Tracé dos voles Gb ak hp gst = La direction dos véhicules Leur position au moment du choc ih 3) Circonstances de accident : 4) Ati été établl Un procs verbal de gendarmerie? (ou T=] ae pbs dyal Goh om fae Un apport do pois? ey Oh Si oui ; Brigade ou commissariat : Fetaal tet) ila gig AYIA A 5) Conducteur du véhicule assuré : Baal Beal ga (5 Wl gel SLD 8 Jp est-il le conductour habituel du véhicule Out] [27] Réside-til habituellement chez lassuré ? fowl _Tey. Sb geal Se Wake Sag . AST BI Date de nalssance 7 6) Vehicule assuré: Hew habiviel du garage oe —— 5 Adasaih 5 bea (6 Quel est le motif du déplacement ? tid oe sant © SEEN Ce gh Le Exporise des. dégats-gorage ob le vehicula sera VSIEG gat sp Rien cay Gal lla Rie | al Zplall Se Stead Aa hh ie Quand? Eventuellement t6léphoner 8 oni Lisle 2 te vol, nciquer son numéro dans la série du type che Be se Bax pad Ay a 53) oe Coyne dhe) sl te Maye fest gage : nam et adresse de rorganisme de credit fest un poids lourd: poids total en charge ‘tat attolé & un autre véhicull(racteur ou femorque) au momenk de Vaccident indiquer le numéro cimmatriculation de cel autre véhicule’ Poids total en charge: Nom de la société qui assure NP de police 7) Dégats matériols lure ot importance) Mom et adresse du propriétaire ais airowas Np Mad yale ead (7 (haan 4 det WS Ue se autres qu'aux véhicules A ot B 8) Blessé(s) eae @ Nom et prénom: et yal Age 1 oul Ackesce et Profession: see PLN hy y gels TI cles Sos Cael ak yank Bia pind set Bh Sl Seb, pity AY! SF JIT! CT Caisse de sécurité sociale et immatriculation Natura et gravilé des bléssures Situation au momont de Faccident (Piéton, Passager du véhioule A OU B) oem 1 soins, hospitalisation & te OMT 202ACOMMENT AUTOMORALE by ge et Ay Gp a targan gure rein gO) he gh ie Croquis de laccident baad bk Coccy coro mes Signature des conducteurs AbD pe " P a : aD ad oy Ty itDECLARATION i) Nowy det Profession uo | Sui four) tu. garage: W3@ ot fo vhicule sera. visible: a? Eventuolioment tuliutener a June sc mumero dans a FeLe 6 ype _[ est gage | nom et at asse 4 Fong RFE RESERV RTT eT Bp