PRESENTATION DU SOMMET

Introduction – Définition
Intérêt
Objectifs
Etiologie :
Etude clinique :
Marche de l’accouchement :
Accouchement dans les variétés antérieures
Accouchement dans les variétés postérieures
Pronostic :
Conduite à tenir au cours du dégagement :
Conclusion :

1. INTRODUCTION – DEFINITION
Définition : La présentation du sommet ou vertex est une présentation céphalique où le fœtus aborde
le détroit supérieur par sa tête bien fléchie de telle sorte que la partie fœtale qui descend en premier est
l’occiput.
C’est la présentation la plus fréquente, la plus favorable et la plus eutocique.
Sa fréquence est de 94,6% en 2011 au CHU Blida.
Repère : Le repère de la présentation est l’occiput, repérable par la petite fontanelle ou fontanelle
postérieure ou Lambda.
Diamètre de la présentation : C’est le diamètre sous occipito-bregmatique qui mesure 9,5cm,
compatible avec tous les diamètres du bassin normal.
Variétés de position : Suivant l’orientation de la tête, l’occiput se trouvant :
En avant vers l’imminence ilio-pectinée,
En arrière vers le sinus sacro-iliaque,
Quatre variétés de position d’engagement sont possibles :
Occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA)
Occiputo-iliaque droite postérieure (OIDP)
Ces deux variétés correspondent au diamètre oblique gauche du bassin.
Occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP)
Occipito-iliaque droite antérieure (OIDA)
Ces deux variétés correspondent au diamètre oblique droit du bassin.
Les engagements en OIDT et OIGT ne se voient que dans les bassins plats.
2. INTERET
La présentation du sommet est la présentation la plus fréquente, certaines anomalies peuvent survenir
à cause des variétés de position
3. OBJECTIFS 
Connaitre le mécanisme d’accouchement en présentation du sommet
Connaitre les particularités liées aux variétés de position
Connaitre les gestes à faire lors du dégagement

Figure 55 : Variétés de présentation d’engagement

 JP Schaal, Conduite à tenir au cours du travail et de l’accouchement. EMC 2009 ; 5 – 049 – D – 27

4. ETIOLOGIE 
La grande fréquence de cette présentation eutocique s’explique par la loi d’accommodation de
PAGEOT : « Le contenu mobile, le fœtus, adapte au mieux sa forme et ses dimensions à celle du
contenant, l’utérus, puis du bassin. »
L’attitude naturelle du fœtus humain in utero est en flexion pour tous les segments du tronc, des
membres, du cou sur le thorax.
5. ETUDE CLINIQUE 
5.1 Inspection :
L’utérus a une forme ovoïde à grand axe longitudinal.
5.2 Palpation : en dehors des Contractions utérines (CU)
Palpation sus pubienne : elle est bi-manuelle :
Elle recherchera le pôle céphalique qui est sphérique, dur et régulier on apprécie 
Le volume de ce pôle, son degré de flexion, son degré de descente et d’engagement :
Mobile : si la tête ballotte à la main.
Fixée : si la tête ne peut plus être mobilisée
Engagée : si l’on ne perçoit plus que l’occiput.
Palpation du fond utérin : le pôle podalique volumineux, de consistance moins dure, aux contours
moins réguliers.
Palpation des faces latérales de l’utérus :
D’un côté, un plan allongé, régulier, ferme et lisse : le plan du dos. Il se continue en haut avec
le siège, en bas avec la tête dont il est séparé par une dépression séparant le dos du pôle
céphalique.
De l’autre, des petites saillies fuyant sous la pression : les membres.
La manœuvre de Budin : permet, dans les cas difficiles, de repérer le côté du dos : la main
gauche placée sur le fond de l’utérus appuie sur le siège du fœtus pour accentuer la flexion du
corps, en quelque sorte on fait le dos rond au fœtus.
5.3 Auscultation des bruits du cœur fœtal (BCF) :
Elle se fait en dehors des CU. Le foyer des BCF est perçu du côté du plan dorsal, un peu au-dessous de
l’ombilic, en dehors de la ligne médiane, assez proche d’elle dans les variétés antérieures, beaucoup
plus en dehors dans les variétés postérieures.
5.4 Toucher vaginal : il permet de
Confirmer le diagnostic de présentation,
Préciser le niveau de la présentation et de faire le diagnostic d’engagement,
Préciser la variété de position,
Apprécier le degré de flexion de la tête : plus la fontanelle postérieure est proche du centre du bassin,
meilleure est la flexion.
6. MARCHE DE L’ACCOUCHEMENT :
6.1 Accouchement dans les variétés antérieures :
Type de description : accouchement dans l’OIGA, variété la plus fréquente et la plus eutocique.
6.1.1 Phénomènes mécaniques :
6.11.1 Accouchement de la tête :
L’engagement de la tête est précédé de deux phénomènes préparatoires :
L’orientation de son grand axe suivant le diamètre oblique gauche du bassin qui mesure 12cm.
L’occiput est en avant, sa courbure arrondie s’adapte bien à l’arc antérieur du bassin.
L’amoindrissement qui est assuré par la flexion de la tête. Au diamètre occipito-frontal de 11,5cm
se substitue le sous occipito-bregmatique de 9,5cm si la flexion est marquée.
L’engagement proprement dit se fait habituellement en synclitisme dans un bassin normal, c’est à dire
les deux bosses pariétales s’engagent en même temps.
Descente et rotation intra pelvienne
Descente : la tête descend suivant l’axe ombilico-coccygien. La hauteur de l’excavation est
franchie lorsque la grande circonférence céphalique arrive au plan sous symphysaire.
Rotation : il s’agit d’une rotation de 45° en avant, en sens inverse des aiguilles d’une montre.
Au terme de la descente, la présentation céphalique fléchie se trouve au-dessous du plan sous
symphysaire, son grand diamètre orienté selon l’axe antéropostérieur, occiput en avant, en occipito-
pubien.
Dégagement : arrivé au détroit inférieur, l’occiput se trouve en regard du pubis maternel. Le
dégagement se fait en occipito-pubien (OP). il comporte trois phénomènes simultanés :
Changement de direction de la progression de la tête : l’axe de progression dirigé vers le bas et
l’arrière pendant la descente, devient horizontal puis oblique en avant lors du passage de l’anneau
vulvaire, chez une femme en position couchée.
Changement d’attitude de la tête : il se fait en deux étapes :
Le complément de flexion : le front venant buter contre la face antérieure du sacrum, la
flexion s’accentue, les bosses pariétales se dégagent des tubérosités ischiatiques et ainsi le
diamètre bipariétal de 9,5cm se dégage de l’ogive pubienne.
La déflexion : le sous occiput se fixe sous la symphyse pubienne puis marque un léger temps
d’arrêt ; la tête se défléchit ensuite progressivement, la nuque prenant appuis sous la symphyse
pubienne.
Ampliation du périnée : elle est indispensable à la déflexion et au dégagement de la tête. Sous la
pression ascendante de la tête, l’orifice vulvaire se distend, moulant la tête fœtale qui progresse à
chaque contraction. Quand la circonférence sous occipito-bregmatique de la tête a franchi l’anneau
vulvaire, celui-ci se rétracte, libérant successivement le front, le nez, la bouche et le menton.
6.11.2 Accouchement des épaules :
L’accouchement des épaules se déroule sans problème si le fœtus est eutrophique.
L’engagement : le diamètre bi-acromial s’amoindrit par tassement, et s’oriente dans le diamètre
oblique opposé à celui emprunté par la tête soit l’oblique droit dans le cas de l’OIGA et s’engage en
même temps que la tête se dégage.
La descente et la rotation amènent l’épaule droite sous la symphyse pubienne.
Le dégagement s’effectue par un mouvement de l’épaule postérieure qui parcoure le périnée d’arrière
en avant, puis l’épaule antérieure achève son dégagement par glissement.
6.11.3 Accouchement du siège :
Encore plus facile, le diamètre bi-trochantérien suit le même mécanisme que le bi-acromial.
6.1.2 Phénomènes dynamiques :
Ils se déroulent, en général, normalement, notamment dans cette variété OIGA eutocique par
excellence :
Les contractions utérines sont régulières ;
Le segment inférieur parfaitement amplié témoigne de la parfaite accommodation ;
La poche des eaux est souvent plate, sa rupture spontanée est tempestive ;
 La progression est régulière et rapide, en absence de facteur pathologique surajouté.
6.1.3 Phénomènes plastiques :
La bosse séro-sanguine : s’est constituée, elle siège sur la partie postérieure du pariétal droit dans les
OIGA, du pariétal gauche dans les OIGP.
Les déformations osseuses : elles sont très rares. Elles consistent en un aplatissement de la tête dans le
sens antéropostérieur, une diminution des diamètres transverses, une augmentation du diamètre
syncipito-mentonnier.
6.2 L’accouchement dans les variétés postérieures :
Type de description : L’accouchement en OIDP qui est la variété postérieure la plus fréquente :
6.2.1 Phénomènes mécaniques :
6.21.1 Accouchement de la tête :
Engagement de la tête : il est précédé par les deux phénomènes préparatoires :
L’orientation : la tête oriente son grand axe suivant le diamètre oblique gauche du bassin.
L’occiput est en arrière, au regard du sinus sacro-iliaque droit. Le front est en avant, au regard de
l’éminence ilio-pectinée gauche, sa courbure s’adapte moins bien que celle de l’occiput à l’arc
antérieur du bassin.
L’amoindrissement : la flexion de la tête fœtale est moins bonne, d’où une présentation de diamètre
plus grand. Ceci s’explique par:
L’attitude « en flexion » habituelle du fœtus in utero est moins nette dans les positions
postérieures, car le dos fœtal est directement en contact avec le rachis maternel convexe en
avant, celui-ci tend à défléchir le rachis du fœtus.
La flexion complémentaire de l’engagement est moins bonne : en conséquence, au lieu du
diamètre sous occipito-bregmatique (9,5cm), c’est le diamètre sous occipito-frontal (11,5cm)
qui est initialement confronté au détroit supérieur.
Au total, l’engagement est globalement plus long et plus difficile.
Descente et rotation :
La rotation en avant est la rotation normale. Mais l’occiput doit tourner de 135° dans le sens des
aiguilles d’une montre pour arriver sous la symphyse. Elle se fait soit dans l’excavation suivant un
mouvement spiral, soit sur le périnée, aidée par la réaction des muscles releveurs et ischio-
coccygiens.
Plus rarement, l’occiput tourne vers le sacrum. C’est la marque d’une mauvaise accommodation, et
la conséquence d’une tonicité insuffisante du diaphragme des releveurs et ischio-coccygiens.
Dégagement :
Dégagement en occipito pubien (OP) : comme dans les variétés antérieures.
Dégagement en occipito-sacrée (OS) : la tête est orientée dans le diamètre antéropostérieur du
bassin :
Le front arrive sous la symphyse pubienne, l’occiput est en arrière, parcourt la face antérieure
du sacrum, puis le périnée.
La tête décrit un mouvement en S, laissant apparaître successivement le bregma, le front, le
nez, la bouche et le menton.
Le périnée, particulièrement sur distendu, est exposé aux déchirures.
6.21.2 Accouchement des épaules et du siège dernier :
Comme pour les variétés antérieures, il n’offre aucune particularité.
6.2.2 Phénomènes dynamiques :
Suite à la mauvaise flexion de la tête et à la difficulté de la descente et de la rotation, l’accouchement
est plus lent et des anomalies physiologiques peuvent survenir :
Anomalies des contractions utérines,
Anomalies de l’ampliation du segment inférieur,
Poche des eaux saillante,
Dilatation traînante ou stagnante et œdème du col.
6.2.3 Phénomènes plastiques :
La bosse séro-sanguine est volumineuse et plus fréquente. Elle siège sur la partie antérieure du pariétal
gauche.
Les déformations osseuses peuvent être marquées. La tête est alors allongée « en tronc de cône ».
 7. PRONOSTIC 
La présentation du sommet est la plus favorable des présentations. L’accouchement spontané en est la
terminaison habituelle.
L’eutocie est à son maximum dans les variétés antérieures. Les variétés postérieures restent des
présentations eutociques avec quelques restrictions : travail souvent plus long, les anomalies
mécaniques sont plus fréquentes.
8. CONDUITE A TENIR AU COURS DU DEGAGEMENT 
8.1 Dégagement de la tête :
8.1.1 Dégagement de la tête en occipito-pubienne (OP) :
Le périnée est de plus en plus distendu, il faut agir avec lenteur et de manière progressive, observer le
périnée afin de surveiller la distension :
Fixation du sous occiput sous la symphyse pubienne en appuyant sur l’occiput pendant une
contraction utérine.
Déflexion de la tête :
Les doigts de la main droite commencent à aider la déflexion en exerçant une pression sur
le front, puis ils cherchent en arrière, entre l’anus et la pointe du coccyx, à accrocher le
menton. Ils aident alors à la déflexion par traction sur le menton exercée pendant les CU,
puis en dehors d’elles.
La main gauche retient une déflexion trop brutale.
Dégagement de la tête : la bosse occipitale est dégagée la première ; la main gauche peut aider au
passage successif de l’une puis de l’autre des bosses pariétales en écartant les parois latérales de la
vulve.
Franchissement du périnée : lorsque la plus grande circonférence de la tête a franchi l’anneau
vulvaire, le périnée postérieur se détend, la main droite peut aider à le rabattre au-delà du menton.
L’accouchement de la tête est terminé.
8.1.2 Dégagement de la tête en occipito-sacrée (OS) :
Les risques de déchirures étant importants, on aura systématiquement recours à l’épisiotomie.
Fixation du sous occiput à la commissure postérieure. La tête sera maintenue longtemps
en flexion par pression vers l’avant, sur l’occiput, à travers le périnée postérieur.
Déflexion et dégagement de la tête : la déflexion lente et progressive de la tête, aidée par
la pression des doigts vers l’arrière, sur la voûte crânienne, effectue le dégagement.
Le dégagement des épaules :
Après l’accouchement de la tête, celle-ci accomplit un mouvement de restitution. L’opérateur tire la
tête de ses deux mains, latéralement, et exerce une traction vers le bas jusqu’à bien fixer l’épaule
antérieure sous la symphyse pubienne. Le moignon de l’épaule doit être bien dégagé.
On relève la traction : l’épaule postérieure se dégage de la commissure postérieure, on rabaisse un peu
la traction vers l’horizontal, les membres supérieurs se dégagent sans difficulté
Le dégagement du siège : Il se fait aisément, par traction horizontale.
9. CONCLUSION 
Il est vrai que la présentation du sommet est la plus fréquente et la plus eutocique des présentations.
Toutefois la connaissance des variétés de position et de leur mécanisme d’accouchement est essentiel
afin d’assurer son bon déroulement et un bien être fœtal et maternel.

Références bibliographiques :
1. Précis d’obstétrique ; Robert MERGER, Jean LEVY, Jean MELCHIOR.2001.
2. EMC Obstétrique : Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS 2009.