Transplante de Celulas Tronco Fase5

Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas do Sangue e da Medula ssea
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Introduo
Este manual faz parte de uma srie de publicaes desenvolvida e distribuda pela Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE) sobre doenas oncohematolgicas. O objetivo levar a pacientes, familiares e mdicos um material completo e confivel sobre a origem de cada doena, seus sinais e sintomas, os consensos e avanos da medicina mundial em relao ao diagnstico e ao tratamento, os novos remdios que melhoram e aumentam a qualidade e a expectativa de vida, alm das perspectivas de cura. Para isso, cada publicao contou com o apoio de um especialista no assunto, convidado para supervisionar o contedo, alm da reviso do Comit Cientfico da ABRALE, que rene renomados oncologistas e hematologistas. Outros dois pontos em comum a todos os manuais foram os captulos Condies Normais do Sangue e da Medula ssea para que o leitor entenda melhor o funcionamento do organismo e, consequentemente, os mecanismos que podem levar doena e o Glossrio de Termos Mdicos que tem a funo de esclarecer o vocabulrio comum, e muito especfico e tcnico, associado ao universo da onco-hematologia. O tema deste manual o Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas do Sangue e da Medula ssea. O fundamento lgico para a utilizao cada vez mais frequente deste procedimento no tratamento de doenas oncohematolgias baseado no fato de que todas as clulas do sangue (como glbulos vermelhos, fagcitos e plaquetas, por exemplo) e as clulas do sistema linftico, responsvel pela imunidade (linfcitos) nascem das clulas-tronco que esto presentes na medula ssea. Para obter clulas-tronco em nmero apropriado para o transplante, utiliza-se um equipamento chamado mquina de afrese. Nela, o sangue centrifugado e as clulas sanguneas so separadas de acordo com o seu peso. As clulas mononucleares, em cujo contedo esto as clulas-tronco, so obtidas em compartimento separado. Todos os demais componentes do sangue so devolvidos ao doador.
ndice
Condies Normais do Sangue e da Medula ssea As Origens do Transplante Razes Para a Utilizao do Transplante Doenas tratadas por TCTH Doenas de Deficincia de Imunidade Doenas Hereditrias das Clulas Sanguneas Outras Doenas Hereditrias Aplasia da Medula Leucemia, Linfoma, Mieloma A Deciso de Utilizar um Transplante de Clulas-Tronco Busca de Doador Compatvel Fontes de Clulas-Tronco Medula Sangue Perifrico Sangue do Cordo Umbilical e Placentrio Depleo do linfcito T Procedimentos de Seleo de Clula-Tronco Hematopoticas Tipos de Transplantes de Clulas-Tronco Transplante Singnico Transplante Alognico Transplante Autlogo Transplante No-Mieloablativo O Procedimento do Transplante Condicionamento Infuso das Clulas-Tronco O Perodo Ps-Transplante Imediato Problemas Especiais Infeces Doena do Enxerto Contra o Hospedeiro Deixando o Hospital Tratamento Imediato Aspectos Sociais e Emocionais Glossrio de Termos Mdicos 4 7 8 9 9 9 10 10 11 13 14 17 17 18 20 22 22 23 23 23 24 26 26 26 27 27 28 29 30 32 32 34 36
Reviso: Dr. Crmino de Souza Professor Titular de Hematologia e Hemoterapia da Universidade Estadual de Campinas / Coordenador do Centro de Hematologia e Hemoterapia da Unicamp (Hemocentro da Unicamp) / Diretor Cientfico da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia.
Condies Normais do Sangue e da Medula ssea

O sangue composto por plasma e clulas suspensas no plasma, que, por sua vez, tambm formado por gua, na qual se dissolvem vrios elementos qumicos: protenas (ex.: albumina), hormnios (ex.: hormnio da tireide), minerais (ex.: ferro), vitaminas (ex.: cido flico) e anticorpos1, inclusive aqueles que desenvolvemos a partir da vacinao (ex: anticorpos ao vrus da poliomielite). As clulas presentes no sangue incluem os glbulos vermelhos, os glbulos brancos e as plaquetas. Os glbulos vermelhos so clulas sanguneas que carregam hemoglobina, que se liga ao oxignio e o transporta aos tecidos do corpo. Tambm conhecidos como hemcias ou eritrcitos, os glbulos vermelhos constituem em torno de 45% do volume do sangue em indivduos saudveis. Os glbulos brancos (ou leuccitos) so tambm denominados fagcitos2, ou clulas comedoras por ingerirem bactrias ou fungos, ajudando a destru-los. Assim, eles saem do sangue e vo para os tecidos, local em que ingerem bactrias ou fungos invasores, auxiliando na cura de infeces. Os eosinfilos3 e os basfilos4 so subtipos de glbulos brancos que participam da resposta a processos alrgicos. J os linfcitos5, outro
tipo de glbulos brancos, se encontram nos gnglios linfticos, no bao6, nos canais linfticos e no sangue. Outros tipos de leuccitos so os neutrfilos7 e moncitos . J as plaquetas so pequenos fragmentos de sangue (em torno de um dcimo do volume dos glbulos vermelhos) que aderem ao local onde um vaso sanguneo foi lesionado, se agregam uns aos outros, vedando o vaso e interrompendo o sangramento. A medula ssea um tecido esponjoso que ocupa a cavidade central do osso, onde ocorre o desenvolvimento de clulas maduras
que circulam no sangue. Todos os ossos apresentam medula ativa ao nascimento. Entretanto, quando a pessoa alcana a idade adulta, a medula ssea ativa nos ossos das vrtebras, quadris, ombros, costelas, esterno e crnio, sendo capaz de produzir novas clulas sanguneas, processo chamado de hematopoese9. Um pequeno grupo de clulas, denominadas clulastronco hematopoticas10, responsvel por produzir todas as clulas sanguneas no interior da medula ssea. Estas se desenvolvem em clulas sanguneas especficas por um processo denominado diferenciao11 (v. Figura 1).
Anticorpos so protenas produzidas principalmente pelos linfcitos B (dos quais so derivados os plasmcitos) como resposta a substncias estranhas denominadas antgenos. Por exemplo, agentes infecciosos, como vrus ou bactrias, fazem com que os linfcitos produzam anticorpos para defender o organismo. Em alguns casos (como o vrus do sarampo), os anticorpos tm funo protetora e impedem a segunda infeco. Esses anticorpos podem ser utilizados para identificar clulas especficas e melhorar os mtodos de classificao das doenas onco-hematolgicas. 2 Fagcitos so glbulos brancos que comem (ingerem) micro-organismos, como bactrias ou fungos, matando-os como forma de proteger o corpo de infeces. Os dois principais tipos de fagcitos do sangue so os neutrfilos e os moncitos. A diminuio do nmero dessas clulas sanguneas a principal causa de suscetibilidade a infeces em pacientes com doenas onco-hematolgicas tratados com radioterapia e/ou quimioterapia intensivas que suprimem a produo de clulas sanguneas na medula ssea. 3 Eosinfilos so glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas e auxiliam na defesa contra algumas infeces parasitrias. 4 Basfilos so glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas. 5 Linfcitos so glbulos brancos que participam do sistema imunolgico. H trs tipos principais de linfcitos: 1) Linfcitos B, que produzem anticorpos para auxiliar contra agentes infecciosos como bactrias, vrus e fungos; 2) Linfcitos T, que possuem vrias funes, inclusive a de auxiliar os linfcitos B a produzirem anticorpos e atacar clulas infectadas por vrus; 3) Clulas NK (natural killer), que atacam clulas tumorais.
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Bao um rgo do corpo que se localiza na poro superior esquerda do abdmen, bem abaixo do diafragma. Contm aglomerados de linfcitos (similarmente aos linfonodos), filtra clulas sanguneas velhas ou gastas e frequentemente afetado, principalmente, pelas doenas onco-hematolgicas. O aumento do bao denominado esplenomegalia, e a sua remoo cirrgica, a esplenectomia, deve ser realizada apenas quando forem esgotadas todas as outras opes de tratamento. 8 Moncitos (ou macrfagos) so glbulos brancos que auxiliam no combate s infeces. Os moncitos e os neutrfilos so as duas principais clulas matadoras e comedoras de micro-organismos que encontramos no sangue. Quando os moncitos saem do sangue e penetram no tecido, transformam-se em macrfagos, que so os moncitos em ao, e podem combater infeces nos tecidos ou exercer outras funes, como ingerir clulas mortas. 9 Hematopoese o processo de formao de clulas do sangue na medula ssea. As clulas mais primitivas da medula so as clulas-tronco, que iniciam o processo de diferenciao das clulas do sangue. As clulas-tronco se transformam em vrios tipos de clulas maduras (cada qual com sua funo especfica no organismo), como os glbulos brancos ou vermelhos. O processo da maturao ocorre quando as clulas sanguneas jovens se transformam posteriormente em clulas sanguneas totalmente funcionais, saindo, ento, da medula ssea e penetrando na circulao sangunea. A hematopoese um processo contnuo, normalmente ativo ao longo da vida. A razo para esta atividade o fato de que a maioria das clulas sanguneas vive por perodos curtos e deve ser continuamente substituda. Diariamente so produzidos cerca de quinhentos bilhes de clulas sanguneas. Os glbulos vermelhos vivem, aproximadamente, quatro meses; as plaquetas, em torno de dez dias; e a maioria dos neutrfilos, de dois a trs dias. Essa necessidade de reposio explica a deficincia severa do nmero de clulas sanguneas quando a medula ssea lesada por tratamento citotxico intensivo (quimioterapia ou radioterapia) ou pela substituio de suas clulas por clulas cancerosas ou outras doenas hematolgicas. 10 Clulas-tronco hematopoticas so clulas primitivas da medula ssea, importantes para a produo de glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas. Geralmente, as clulas-tronco so encontradas abundantemente na medula ssea, porm, algumas saem e circulam no sangue. Por meio de tcnicas especiais, as clulas-tronco do sangue podem ser coletadas, preservadas por congelamento e posteriormente descongeladas e utilizadas (transplante de clulas-tronco hematopoticas TCTH). 11 Diferenciao o processo pelo qual as clulas-tronco de uma nica linhagem passam a ter funo especfica no sangue. Os glbulos vermelhos, plaquetas, neutrfilos, moncitos, eosinfilos, basfilos e linfcitos sofrem o processo de maturao a partir de um grupo de clulas-tronco hematopoticas.
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Figura 1. Desenvolvimento de Clulas Sanguneas e Linfcitos

Esqueleto
Externo Plvis
Medula ssea
Clula-Tronco
Em pessoas saudveis, h clulas precursoras suficientes para manter a produo de novas clulas de sangue continuamente. Algumas clulas precursoras entram na corrente sangunea e circulam pelo sangue. Elas esto presentes em nmero bem pequeno e sequer podem ser contadas ou identificadas numa contagem usual, como no hemograma, por exemplo. Sua presena no sangue importante porque elas podem ser coletadas por tcnicas especiais e transplantadas para um receptor, se a quantidade de clulas-tronco hematopoticas obtidas for suficiente. Essa circulao das clulas-tronco da medula ssea para o sangue e viceversa ocorre tambm no feto. Esse o motivo pelo qual, aps o
parto, o sangue do cordo umbilical pode ser utilizado como fonte de clulas para transplantes. Em resumo, as clulas sanguneas se originam na medula ssea e, quando esto completamente formadas e capazes de funcionar, deixam a medula e entram no sangue. Os glbulos vermelhos e as plaquetas efetuam suas respectivas funes de transportar oxignio e estancar sangramentos (hemostasia) nos vasos sanguneos lesados. Os neutrfilos, eosinfilos, basfilos, moncitos e linfcitos, que so coletivamente os glbulos brancos do sangue, movem-se em direo aos tecidos, onde podem combater infeces como a pneumonia, e ainda realizar suas outras funes.
Clula-Tronco
As Origens do Transplante
Em meados do sculo 19, cientistas italianos concluram que a medula ssea seria a fonte das clulas do sangue. Portanto, a ideia de que um fator no tecido de formao do sangue de uma pessoa poderia restaurar a medula anormal de uma outra pessoa j havia sido considerada h um sculo. Algumas pessoas pensavam que esse fator era um elemento qumico que poderia ser transferido pela ingesto da medula pela boca. Na virada do sculo 20, cientistas comearam a formular a ideia de que um pequeno nmero de clulas na medula poderia ser responsvel pelo desenvolvimento de todas as clulas do sangue. Eles comearam a referir-se a elas como clulas-tronco ou precursoras. Assim, as tentativas de utilizao das clulas da medula ssea de uma pessoa saudvel para restaurar a funo perdida pela medula de um paciente doente tm pelo menos 60 anos. Entretanto, as tentativas iniciais de transplante de medula em humanos foram muito malsucedidas devido falta de base cientfica. Com isso, o transplante de
Plaquetas Glbulos Vermelhos Glbulos Brancos
Neutrlos
Linfcitos
Figura 1. Processo de hematopoese, responsvel pelo desenvolvimento de clulas sanguneas e linfticas funcionais a partir de clulas precursoras.
medula ssea como forma de tratamento comeou a ser explorado cientificamente no final da Segunda Guerra Mundial. Como as clulas-tronco da medula so muito sensveis aos efeitos causados pela radiao, o dano da medula era um efeito colateral importante e potencialmente letal pela sua exposio bomba atmica ou a acidentes causados pela indstria de armas atmicas. No final dos anos 40, estudos sobre o transplante de medula ssea como forma de tratamento radiao e exposio de combatentes ou civis foram estimulados pela
Comisso de Energia Atmica, preocupada com a propagao da tecnologia nuclear e de armas. A ideia de que doenas que afetam as clulas do sangue ou a formao das clulas de imunidade poderiam ser curadas pelo transplante de medula encorajaram a pesquisa tambm por parte de cientistas civis. Seus esforos de pesquisas conduziram ao atual sucesso tanto do transplante de clulas-tronco hematopoticas como uma forma de tratamento mdico, quanto do seu aumento de disponibilidade para os pacientes.
procedimento), vm sendo modificados para significar transplante de medula ssea ou de sangue, permitindo a utilizao contnua do acrnimo familiar, TMO. Nos lti-
mos anos, adotou-se novo termo: transplante de clulas-tronco hematopoticas (TCTH) por ser mais especfico, sendo este tambm o termo adotado neste manual.
Doenas Tratadas por TCTH

Doenas de Decincia de Imunidade
Crianas nascidas com srios problemas de deficincia imunolgica so incapazes de produzir linfcitos. Assim, pela falta dos linfcitos normais e de funo imunolgica adequada, essas crianas podem enfrentar frequentemente infeces que lhes causem risco de morte. Entretanto, o transplante de clulas-tronco hematopoticas pode restaurar os linfcitos. Com isso, o transplante facilitado pelo receptor que tem essa deficincia de clulas de imunidade, fazendo com que seja incomum a rejeio das clulas-tronco do doador. Consequentemente, esse tipo de transplante no requer pr-tratamento intensivo (regime de condicionamento) do receptor, como a radiao ou a quimioterapia13, para suprimir o sistema imunolgico.
Razes para a Utilizao do Transplante

O fundamento lgico para o transplante de clulas-tronco hematopoticas baseado no fato de que todas as clulas do sangue (como glbulos vermelhos, fagcitos e plaquetas, por exemplo) e as clulas de imunidade (linfcitos) nascem das clulas-tronco que esto presentes na medula ssea. Para obter clulas-tronco em nmero apropriado para o transplante, utiliza-se um equipamento chamado mquina de afrese12. Nela, o sangue centrifugado e as clulas sanguneas so separadas de acordo com o seu peso. As clulas mononucleares, em cujo contedo esto as clulas-tronco, so obtidas em compartimento separado. Todos os demais componentes do sangue so devolvidos ao doador. O sangue uma fonte cada vez mais frequente de clulas-tronco para transplante. Assim, os transplantes de medula de ssea (ou TMO, um termo genrico para o
Doenas Hereditrias das Clulas Sanguneas

Atualmente, o transplante de medula ssea utilizado para tratar doenas como a talassemia ou anemia14 falciforme, onde um gene mutante herdado e se expressa somente nas clulas de formao do sangue. Nesse sentido, os transplantes so, para esses pacientes,
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uma forma de terapia gentica, pois as clulas-tronco de formao de sangue geneticamente anormais so substitudas por clulas de funcionamento normal. Um irmo ou irm com o tipo de tecido compatvel pode ser o doador de clulastronco. A diferena gentica de cer-
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Afrese (ou hemafrese) o processo de remoo de certos componentes do sangue de um doador, restituindo-lhe os componentes no necessrios. Este procedimento funciona a partir do sangue de um doador que circula por um aparelho, onde so feitas as remoes necessrias para, em seguida, retornar ao prprio doador. Este processo faz com que seja possvel a remoo dos elementos como plaquetas, glbulos vermelhos, glbulos brancos ou clulas-tronco hematopoticas. Esta tcnica utilizada para remover clulas-tronco da circulao, de forma que possam ser congeladas, armazenadas e utilizadas posteriormente para um transplante. A afrese tambm pode ser utilizada para retirar blastos de pacientes portadores de leucemia mielide e/ou linfide com altas contagens dos mesmos (hiperleucocitose).
Quimioterapia o uso de substncias qumicas (medicamentos) para eliminar clulas malignas. Embora inmeras medicaes tenham sido desenvolvidas com esse objetivo, a maioria atua causando danos ao DNA das clulas que, por causa disso, no conseguem crescer ou sobreviver. Para uma quimioterapia bensucedida, as clulas malignas devem ser, pelo menos ,ligeiramente mais sensveis s medicaes que as clulas normais. Como as clulas da medula, do trato intestinal, da pele e dos folculos de cabelo so mais sensveis a esses medicamentos, efeitos colaterais nesses rgos, como feridas na boca e perda de fios, por exemplo, so comuns na quimioterapia. 14 Anemia a diminuio do nmero de glbulos vermelhos e, consequentemente, da concentrao da hemoglobina no sangue (abaixo de 10%, quando o normal de 13% a 14%). Como consequncia, a capacidade de transporte de oxignio do sangue diminuda. Quando severa, a anemia pode causar fisionomia plida, fraqueza, fadiga e falta de flego aps esforos. Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas do Sangue e da Medula ssea
tas caractersticas entre dois irmos uma vantagem nessa situao, pois o paciente pode ter a anemia falciforme (tendo recebido o gene mutante de ambos os pais) e o doador pode ter uma carreira dos genes e ter traos de clula falcmica (tendo recebido o gene mutante da me ou do pai, mas no de ambos). Com isso, possvel que as clulas-tronco que vm do irmo ou irm possam curar o paciente. Isso se explica pelo fato de pessoas, com metade da carga gentica acometida para a anemia falciforme e talassemia, serem pessoas normais, geralmente sem crises ou com mnimas alteraes do sangue. Avanos nas tcnicas de transplante de clulas-tronco foram ne-
cessrios para que o procedimento pudesse se tornar proveitoso em situaes como essas. Tais doenas, ainda que frequentemente srias em suas manifestaes, permitem que as pessoas atinjam a idade adulta. O alto risco e os efeitos colaterais graves do transplante limitam sua aplicao nesse ambiente at que avanos nas pesquisas conduzam a resultados aceitveis em pacientes cuidadosamente selecionados. A deciso sobre quando e quem, entre as pessoas com doena hereditria das clulas sanguneas, deve correr o risco do transplante e quando responsabilizar-se pelo procedimento ainda est sob investigao, em especial na anemia falciforme.
externo, como qumicos ou exposio radiao sem propsito, ou ainda, devido ao ataque de autoimunidade dos linfcitos do paciente nas clulas de formao do sangue na medula. Se essa doena for sria, a medula ssea interrompe a produo das clulas do sangue. Esta alterao leva a srio risco de hemorragia, devido diminuio das plaquetas, e infeces de difcil tratamento, provenientes da queda de glbulos brancos. A capacidade de produo das clulas do sangue pela medula ssea pode ser severamente diminuda tambm por uma doena chamada anemia
aplstica de Fanconi. Em casos graves, nos quais se encontra um doador compatvel na famlia ou no banco de medula, a anemia aplstica pode ser tratada pelo transplante de clulas-tronco hematopoticas. Nessa situao, o pr-tratamento do paciente com quimioterapia e/ou radioterapia15 necessrio para suprimir o sistema imunolgico e aumentar a probabilidade de sucesso. A quimioterapia e/ou a radiao anteriores ao transplante diminuem o risco de as clulas de imunidade do receptor rejeitarem as clulas-tronco transplantadas.
Leucemia, Linfoma e Mieloma

Leucemias agudas, linfomas e mieloma mltiplo podem alcanar remisso16 e taxas de cura mais elevadas em um grupo selecionado de pacientes. Grandes doses de quimioterapia e/ou radiao so necessrias para destruir as clulas doentes. Entretanto, essas terapias intensivas, necessrias para tratar a doena, quando persistente ou em recidiva17, podem destruir tambm as clulas normais da medula ssea, que tem sua capacidade de
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Outras Doenas Hereditrias

H um outro grupo de doenas hereditrias no qual ocorre um defeito nos moncitos. Logo aps o nascimento, muitas anormalidades, incluindo cegueira e retardamento mental, e srias disfunes neurolgicas podem se desenvolver no recm-nascido afetado. Como todas as clulas de glbulos brancos, os moncitos descendem das clulas-tronco hematopoticas. Se o defeito est nos moncitos, as clulas anormais podem ser substitudas pelo transplante de clulas de um doador saudvel compatvel.
Aplasia de Medula
O transplante de clulas-tronco hematopoticas tem sido utilizado com sucesso para restaurar a funo da medula ssea prejudicada. Esse tipo de doena representa uma falha na medula, chamada anemia aplsti10
ca, que pode ser induzida por medicamentos, autoimunizao, ou mais raramente por hereditariedade. A falha na medula ssea pode acontecer como resultado de exposio a certos medicamentos ou a agente nocivo
produzir clulas saudveis de sangue to seriamente prejudicada que poucos pacientes sobreviveriam a esse tipo de tratamento. Eles poderiam sucumbir devido a infeces (pela falta de glbulos brancos), hemorragia (por causa da falta de plaquetas no sangue), ou ento, persistncia da doena, apesar dos tratamentos agressivos. De forma a administrar grandes doses de quimioterapia ou terapia de radiao, mdicos especializados em transplante desenvolveram o
Radioterapia o tratamento que utiliza raios de alta energia para destruir ou diminuir a ao das clulas cancergenas em determinada rea, realizado por meio de equipamento semelhante a uma mquina de raios-X. 16 Remisso o desaparecimento completo de uma doena, geralmente como resultado do tratamento. Os termos completa e parcial so utilizados para modificar o termo remisso. Dessa forma, remisso completa significa que no existe mais qualquer evidncia da doena, ao passo que remisso parcial significa que o tratamento provoca uma melhora acentuada, porm, ainda h evidncias residuais da doena. 17 Recidiva o retorno (recada) da doena depois de um perodo de remisso ps-tratamento (controle da doena). Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas do Sangue e da Medula ssea
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transplante de clulas-tronco hematopoticas como um mtodo para restaurar a produo de clulas normais de sangue. Com a infuso de clulas-tronco suficientes de um doador prximo e compatvel, a funo da medula ssea e a produo das clulas do sangue so rapidamente restauradas de maneira suficiente a permitir a recuperao de um tratamento intensivo. Aps vrias dcadas de pesquisa, descobertas e experincias clnicas, o transplante
alognico de clulas-tronco pode ser utilizado de forma bensucedida para curar pacientes que estejam enquadrados em um grupo de alto risco de recada, que no respondem totalmente ao tratamento, ou ainda, aqueles que recidivam aps o tratamento ter sido bensucedido anteriormente (v. Tabela 1). Em algumas circunstncias, as clulastronco autlogas (obtidas da medula ssea ou do sangue do prprio paciente) podem ser utilizadas.
Assim, se no houver resposta satisfatria da doena onco-hematolgica quimioterapia, o paciente poder, ento, ser tratado com
quimioterapia e/ou radioterapia muito intensa e resgatado com transplante de clulas-tronco hematopoticas.
A Deciso de Utilizar um Transplante de Clulas-Tronco para Leucemia, Linfoma ou Mieloma

Duas perguntas centrais devem ser respondidas no caso de um transplante para um paciente: 1) O transplante de clulas-tronco hematopoticas ser mais apropriado para a cura da doena do que outras formas de terapia? 2) H doador compatvel? ma de 50 anos e pacientes nessa faixa etria esto menos suscetveis a resultado favorvel aps um transplante. Sem dvida, os resultados de transplantes so melhores em crianas e comeam a ser menos favorveis com o avano de cada dcada a mais de vida. Pessoas mais idosas: 1) so mais suscetveis doena do enxerto19 contra o hospedeiro v. pgina 30; 2) tm maior probabilidade de sofrerem complicaes por problemas mdicos e 3) tm mais chances de sofrer um decrscimo na tolerncia aos efeitos cumulativos da quimioterapia intensiva prvia e ao regime de condicionamento necessrio para o transplante. Estas, contudo, so generalizaes e os transplantes alognicos podem ser utilizados em pessoas mais velhas quando o julgamento for favorvel a essa deciso. Novas tcnicas de terapias menos agressivas nos regimes de condicionamento esto sendo exploradas para certos tipos de linfoma e leucemia.
Tabela 1. Doenas Hematolgicas Malignas em Que o Transplante Alognico de Clulas-Tronco Hematopoticas Pode Ser Utilizado
Leucemia Mielide Aguda Leucemia Linfide Aguda de Adulto Leucemia Linfide Aguda da Infncia (trs possibilidades: leucemia de alto risco; quando no entra em remisso; recidiva) Leucemia Linfide Crnica Leucemia Mielide Crnica Linfoma de Hodgkin (se resistente a tratamento ou se for recorrente) Mielobrose Idioptica (metaplasia mielide agnognica) Linfoma no-Hodgkin (todos os subtipos, se resistente a tratamento ou se for recorrente) Mieloma Mltiplo Sndromes Mielodisplsicas
Fatores como idade, condies mdicas, probabilidade de resposta da doena ao regime de condicionamento e a disponibili18
dade de um doador HLA18 compatvel so levados em considerao para decidir pela utilizao do transplante alognico.
HLA a abreviao de antgeno de leuccitos humanos. Estas protenas se encontram na superfcie da maioria das clulas dos tecidos e fazem com que cada indivduo tenha um tipo caracterstico de tecido. O teste de antgenos HLA conhecido como tipagem do tecido. H quatro grupos principais de antgenos HLA: A, B, C e D. O grupo D dividido em DR, DP e DQ. Em um teste de compatibilidade, os seus grupos de antgenos (A, B, C, DR, DP e DQ) do doador e do receptor so comparados. Estas protenas na superfcie das clulas atuam como antgenos quando doadas (transplantadas) a outro indivduo, o receptor das clulastronco. Se os antgenos presentes nas clulas doadoras forem idnticos (gmeos idnticos) ou muito similares (irmos com HLA compatvel), o transplante (clulas doadas) ter maiores possibilidades de sobreviver no receptor. Alm disso, as clulas do corpo do receptor tero menos possibilidades de serem atacadas pelas clulas do doador (doena do enxerto versus hospedeiro).
Alm desses, outros fatores importantes e que influenciam a deciso tambm devem ser considerados, como a idade do paciente, a doena especfica que est sendo tratada, as caractersticas biolgicas na poca do diagnstico que indicam um prognstico pobre e a presena ou ausncia de condies e complicaes mdicas. A idade do paciente um fator obrigatrio para a deciso por um transplante, pois cerca de 75% das pessoas que desenvolvem leucemia, linfoma ou mieloma tem idades aci19
Enxerto o produto de clulas-tronco hematopoticas transplantadas residentes na medula ssea do receptor, no sangue ou no cordo umbilical, responsvel pela produo de clulas sanguneas. Essa ocorrncia primeiramente evidente quando os novos glbulos brancos, glbulos vermelhos e plaquetas comeam a aparecer no sangue do receptor aps o transplante. Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas do Sangue e da Medula ssea
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Entretanto, ainda que os riscos do transplante alognico tenham diminudo nas sucessivas dcadas de experincia, o procedimento requer cuidadosa anlise das circunstncias e uma profunda discusso com o paciente. Pesquisas
continuadas podero modificar adiante a equao risco-benefcio a favor do transplante. Alternativamente, novos medicamentos e novas modalidades podero diminuir o risco agressivo de um transplante de medula ssea.
de cada cromossomo numerado de 1 a 22, sendo dois destes cromossomos referentes ao sexo (sendo XX para a mulher e XY para o homem). Os genes que determinam o tecido ou tipo de HLA so transmitidos para a criana da maneira demonstrada na Figura
2. Um gene de cada par herdado da me e o outro herdado do pai. Os genes no cromossomo 6 do par AB, que vem da me, e um cromossomo do par CD, que vem do pai, determinam o tipo de HLA. A contribuio de cada um dos pais chamada hapltipo21.
Busca de Doador Compatvel

Quando o transplante considerado, o paciente e seus irmos ou irms sero submetidos a testes a fim de determinar seus tipos de tecidos ou o tipo de antgeno de leuccito humano (HLA). O tipo de tecido de uma pessoa determinado pelas protenas na superfcie das clulas. Como outras clulas de tecido, os leuccitos contm essas protenas de superfcie e, pelo teste desses leuccitos, obtidos por uma amostra de sangue, os laboratrios de imunogentica podem determinar o tipo de HLA do paciente e dos doadores potenciais. As reaes de imunidade que ocorrem quando pessoas no idnticas recebem um transplante so amplamente influenciadas por essas protenas de superfcie da clula. Os linfcitos do receptor podem perceber a diferena das clulas do doador e tentar matlas (rejeio). Por outro lado, as clulas de imunidade do doador podem perceber as clulas do paciente e tambm rejeit-las. O grau de disparidade entre o doador e o receptor o maior determinante da intensidade da reao do hospedeiro versus o tecido transplantado ou o tecido transplantado versus o hospedeiro. Essas reaes no acontecem se o receptor e o doador forem gmeos idnticos, mas podem acontecer entre irmos, mesmo se eles tiverem o tipo de tecido compatvel. A determinao do HLA dominada pelos genes que residem no cromossomo20 nmero 6 nas clulas dos tecidos. Cada clula nuclica humana tem 46 cromossomos por par
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A (paciente) 100% compatveis
E (doador)
20 Cromossomo: Todas as clulas humanas normais nucleadas contm 46 estruturas denominadas cromossomos. Os genes, segmentos especficos de DNA, so as principais estruturas que formam os cromossomos. Um cromossomo de tamanho mdio possui DNA suficiente para conter dois mil genes. Por determinarem nosso sexo, os cromossomos X e Y so conhecidos como cromossomos sexuais: dois cromossomos X, em mulheres, e um X e um Y, em homens. Os cromossomos podem sofrer vrias alteraes nas clulas das doenas onco-hematolgicas. Seu arranjo sistemtico, dos 46 cromossomos humanos de uma clula em 23 pares combinados (elemento materno e paterno de cada par) por comprimento (do mais longo para o mais curto) e outras caractersticas, por meio do uso de fotografias, chamado de caritipo. Nele, os cromossomos sexuais so mostrados como um par em separado (XX ou XY). Qualquer dos cromossomos que no sejam os sexuais so denominados autossmicos. J o bandeamento de cromossomos a marcao de cromossomos com corantes que acentuam ou enfatizam suas bandas ou regies. As bandas definem caractersticas mais especficas dos cromossomos, permitindo que seus 23 pares sejam distinguidos individualmente, com identificao mais precisa.
Figura 2: Caractersticas do HLA de hereditariedade paterna. A e B descrevem os dois cromossomos nmero 6 da me e C e D, os dois cromossomos nmero 6 do pai. O termo hapltipo indica as caractersticas especficas de HLA determinadas pelos genes em um dos pares de cromossomo recebido pela criana. A probabilidade de que, entre quatro crianas, uma delas herdar os pares de cromossomos mostrados (ou A ou B da me e C ou D do pai). A estimativa de que uma compatibilidade ir ocorrer , em mdia, de uma a cada quatro vezes e est baseada nesses resultados. Assim, se a criana AC precisar de um doador compatvel, essa combinao dever ocorrer em um de cada quatro irmos, em mdia. claro que estas expectativas asseguram a verdade em um grande tamanho da amostra, entretanto, na famlia de um indivduo especfico, desvios favorveis ou desfavorveis podem ocorrer.
Hapltipo a contribuio de cada um dos pais para a determinao do HLA (v. HLA). Est implcito que isso representa os genes do cromossomo de um dos pais. Quando o procedimento de transplante acontece entre um doador e um receptor que tm hapltipos idnticos, isso quer dizer que o tipo de tecido ou tipo de HLA de cada um deles idntico no que diz respeito me ou pai, mas no idntico entre um e outro. Em algumas situaes, se a discrepncia no for to grande e se a doena de base justificar o risco, o transplante pode ser possvel. O condicionamento do receptor e a depleo dos linfcitos do enxerto so etapas realizadas para diminuir o risco da ativao das clulas imunolgicas.
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Esse padro de herana hereditria explica a razo pela qual os pais geralmente no so suficientemente compatveis com relao ao tipo de tecido para serem os doadores. Em mdia, uma pessoa tem uma chance em quatro de ter os mesmos antgenos de HLA que seu irmo ou irm. O sistema HLA se subdivide em dois grupos de antgenos de superfcie da clula: o classe I, em que os antgenos so determinados pelos genes A, B e C, e o classe II, em que os antgenos so determinados pelos genes referidos como D. Esses lugares genticos de A a D tm muitas variaes chamadas alelos, que do exclusividade a cada pessoa. Por exemplo, uma pessoa pode ter A1, outra A2, outra A3 e assim por diante. Nas famlias, essas variaes so minimizadas e propiciam a oportunidade de haver um irmo ou irm que seja compatvel, fazendo com que o transplante seja possvel se o sistema de supresso imunolgica tambm for utilizado. H pouco tempo, a tipagem de HLA vinha sendo feita por um procedimento chamado de tipagem sorolgica. Nesse processo, os glbulos brancos do receptor e do possvel do-
ador eram testados para verificar se seus tipos de tecido eram idnticos. Este procedimento era muito usual, mas menos refinado do que o novo mtodo de tipagem molecular, que caracteriza o DNA do receptor e do possvel doador para identificar os genes especficos que direcionam a formao dos antgenos de HLA na superfcie das clulas. Com a definio do gentipo da pessoa, os resultados so mais especficos do que pelo teste sorolgico. Essa necessidade particularmente importante quando se est buscando doador compatvel entre pessoas que no so parentes. Desde que a probabilidade de encontrar um doador compatvel entre irmos de uma chance em quatro, esforos esto sendo realizados no intuito de desenvolver mtodos que permitam o transplante entre pessoas que so apenas parcialmente compatveis. Por exemplo, a possibilidade de utilizar os pais como doadores, tornaria o transplante quase universal para as doenas na infncia, tendo como outro fator favorvel a maior tolerncia das crianas s diferenas de compatibilidade.
Cromossoma G paterno
Genes HLA
Cromossoma 6 materno
Genes HLA
D
6 genes principais
A
6 genes principais
Leuccito paterno
Leuccito materno
2 (de 6) dos antgenos leucocitrios humanos
2 (de 6) dos antgenos leucocitrios humanos
Figura 3: Esquema de HLA (Antgeno de Histocompatibilidade Leucocitria, teste de compatibilidade que identifica doadores aparentados ou no-aparentados)
Fontes de Clulas-Tronco
Medula ssea
A obteno de clulas-tronco de medula ssea requer que o doador compatvel realize exame fsico completo, incluindo eletrocardiograma, raio-X de trax, avaliao da bioqumica do sangue e confirmao de que a contagem das clulas do sangue est normal. O doador testado para assegurar que o vrus da hepatite e o vrus da imunodeficincia adquirida (HIV) no estejam presentes. A presena positiva para o citomegalovrus (CMV) no necessariamente impede algum de ser um doador. Se tudo estiver em ordem, aplicada uma anestesia no doador e os mdicos responsveis pelo transplante usam uma agulha especial para aspirar a medula ssea dos ossos plvicos. A quantidade de medula ssea removida proporcional ao tamanho do receptor. A necessidade do adulto de tamanho grande ser bem maior do que a das crianas. A medula filtrada para remover fragmentos de osso ou tecido, depois passada por uma tela, para separar clulas agregadas, e, em seguida, colocada em uma bolsa de transfuso pela qual poder ser transfundida nas veias do
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receptor. A infuso semelhante a uma transfuso de sangue. Este tipo de administrao, no entanto, utilizado se a fonte de clulas-tronco for da medula ssea ou do sangue. O doador geralmente permanece no hospital por cerca de 12 horas antes da alta hospitalar. Este o tempo que ele(a) ir se recuperar da anestesia e da dor no local das punes. Se necessrio, as clulas colhidas da
medula ssea podem ser congeladas e estocadas para utilizao posterior. A medula ssea pode ser congelada por anos e permanecer adequada para o transplante de clulas-tronco. Por exemplo, o congelamento rotineiro no transplante de medula ssea autlogo. Nessa circunstncia, o paciente a fonte da medula ssea que poder ser utilizada, caso ocorra recidiva.
Figura 4. Coleta de clulas-tronco perifricas e de medula ssea

Clula Tronco prontas para infuso Clula Tronco prontas para infuso
vamente na medula. A raridade dessas clulas no sangue perifrico, entretanto, fez com que esta opo parecesse uma improvvel fonte para o transplante. Por isso, mtodos foram desenvolvidos para mover as clulas da medula ssea para o sangue perifrico em nmero suficiente para serem colhidas e utilizadas para transplantes. Este procedimento exige que o doador seja tratado com um medicamento que mobilize as clulastronco. Em alguns casos de transplante autlogo, as clulas-tronco podem ser mobilizadas pela combinao de quimioterapia, utilizada para tratar a base da doena, e fatores de crescimento medular. Ento, as clulas so removidas do doador pelo processo chamado afrese, em que o doador ligado a um tipo especial de mquina. O sangue do doador bombeado por um instrumento que separa
o sangue em quatro componentes isolados: glbulos vermelhos, plasma, glbulos brancos e plaquetas. Destes, os glbulos brancos e as plaquetas so colhidos, porque contm clulas-tronco, ao passo que os glbulos vermelhos e as plaquetas so devolvidos ao doador. A afrese permite que o sangue seja circulado novamente pela mquina por diversas horas. O procedimento pode ser repetido at o ltimo momento, aps o qual as coletas so reunificadas. Para coletar a quantidade adequada de clulas-tronco da circulao do sangue, esse procedimento leva duas ou mais sesses. Assim, uma ampla quantidade de clulas-tronco hematopoticas deve ser recuperada para assegurar o sucesso do transplante. Todo esse processo evita a utilizao de anestesia geral ou peridural, necessrias para a coleta das clulas-tronco da medula ssea do doador (v. Figura5).
Tranplante Alognico
Sangue perifrico
Medula ssea
Sangue Perifrico
A tcnica de TCTH comeou com a suposio de que a principal fonte de clulas-tronco de formao de clulas de sangue era a medula ssea, visto que esse o nico lugar
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de produo de clulas do sangue aps o nascimento. Sabe-se que as clulas-tronco deixam a medula ssea, circulam no sangue perifrico e entram noTransplante de Clulas-Tronco Hematopoticas do Sangue e da Medula ssea
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Figura 5. Aferse: coleta de clulas-tronco perifricas

Fator de Crescimento para mobilizar as clulas Clulas Tronco
Sangue total coletado do doador
Sangue total
Clulas Tronco
tamanho pequeno ou mdio podem frequentemente ser tratados com clulas-tronco do cordo umbilical. H vrias consideraes importantes com relao utilizao das clulas-tronco do cordo, uma vez que a possibilidade de que o sangue
do recm-nascido carregue agente infeccioso ou que o recm-nascido apresente mutao22 gentica que levar a uma sria doena hereditria da clula do sangue so exemplos de consequncias particulares das clulas-tronco do cordo.
Figura 6. Sangue do cordo umbilical como fonte de clulas-tronco
Sangue SEM as clulas tronco retornam para o doador
Sangue do Cordo Umbilical e Placentrio

As clulas-tronco circulam no sangue do feto, assim como no corpo das crianas e dos adultos. Na circulao do feto, a concentrao e o potencial da formao de clulas-tronco nas clulas do sangue so ainda melhores do que as do sangue dos adultos. Na hora do parto, o cordo umbilical cortado e, no ps-parto, descartado com a placenta. Ao invs de ser descartado, o sangue pode ser cuidadosamente drenado para um recipiente plstico esterilizado. A suspenso com as clulas-tronco poder ser congelada e utilizada como produto para transplante numa data posterior (v. Figura 6), sendo chamada de clulas de sangue do cordo. Assim, esto sendo desenvol20
vidos bancos que contm doaes de amostras de sangue de cordes umbilicais. Em setembro de 2004, o Ministrio da Sade lanou a BrasilCord, uma rede pblica de bancos de armazenamento de sangue do cordo para atendimento de pacientes que aguardam transplantes de medula ssea. No entanto, apesar de haver milhes de nascimentos saudveis a cada ano, apenas uma pequena proporo de material biolgico pode fornecer fonte potencial de clulas-tronco para receptores que no tenham irmos ou irms com mesmo tipo de tecido similar. Isto porque o nmero de clulas-tronco do cordo e da placenta geralmente insuficiente para transplantar pessoas adultas; j crianas e adultos de
Cordo umbilical
Fgado
CLS TRONCO PRIMITIVAS
Placenta
Para coletar as clulas-tronco do sangue do cordo, a placenta e o cordo umbilical so drenados. O sangue coletado sob condies de esterilizao.
Depleo do Linfcito T
Os linfcitos T na medula ssea ou sangue de um doador causam a doena do enxerto contra o hospedeiro (GVHD). A fim de minimizar
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essa reao perigosa, a medula ou a coleo de clulas do sangue podem ser tratadas com agentes que possibilitam a diminuio do nmero de
Mutao a alterao de um gene como resultado de uma leso ao DNA de uma clula. Mutaes de clulas germinativas ocorrem no vulo, ou no esperma, e so transmitidas de pai para filho. As mutaes de clulas somticas ocorrem em um tecido especfico e podem resultar no crescimento da clula desse tecido, transformando-se em um tumor. Nos casos de leucemia, linfoma ou mieloma, uma clula primitiva da medula ou de um linfonodo sofre mutao(es) que leva(m) formao de um tumor. Por isso, os tumores geralmente se encontram amplamente disseminados quando so detectados e envolvem a medula ou os gnglios em muitos locais. Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas do Sangue e da Medula ssea
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linfcitos T. Este processo, conhecido como depleo do linfcito T, reduz a incidncia e a gravidade da doena do enxerto contra o hospedeiro, ao diminuir o nmero de clulas imunolgicas causadoras da GVHD. Geralmente, anticorpos contra os linfcitos T so usados para extra-los da amostra das clulas-tronco a serem utilizadas para o transplante. A diminuio da presena dos linfcitos T no transplante minimiza a intensidade da doena do enxerto contra o hospedeiro. Visto que os linfcitos T auxiliam o enxerto das clulas-tronco e podem suprimir clulas residuais do tumor no receptor, algumas clulas T so teis nas clulas transplantadas.
Os linfcitos T tambm so benficos por auxiliarem as clulas-tronco hematopoticas doadas a se fixarem e crescerem dentro da medula ssea do receptor. Em alguns casos, os linfcitos T atacam as clulas da leucemia, aumentando os efeitos de supresso do tratamento. Conhecido como enxerto contra leucemia23, esse efeito ocorre com mais frequncia na leucemia mielide crnica. O ataque s clulas residuais do tumor faz com que se torne menos provvel que a doena retorne aps o transplante. Assim, os mdicos responsveis pelo transplante devem ser cuidadosos sobre a quantidade de clulas T que sero removidas durante o procedimento.
Tipos de Transplante de Clulas-Tronco

Transplante Singnico
O transplante singnico aquele em que o doador e o receptor so gmeos idnticos e possuem o mesmo tipo de tecido idntico, j que suas constituies genticas so as mesmas. Neste tipo de transplante, as clulas do doador no devem ser rejeitadas e os tecidos do receptor no devem ser atacados pelas clulas imunolgicas do doador (linfcitos).
Transplante Alognico
Transplante alognico aquele entre duas pessoas da mesma espcie. Nesta modalidade, o doador escolhido de acordo com seu tipo de tecido, muito prximo ao do receptor. O doador compatvel com o possvel receptor, na maioria das vezes, um irmo ou irm do paciente, visto que ambos receberam suas composies genticas dos mesmos pais. Esse fato, embora no assegure a compatibilidade, aumenta consideravelmente a probabilidade de sua existncia.
Procedimentos de Seleo de Clulas-Tronco Hematopoticas

Quando o sangue ou a medula ssea de um doador alognico coletado, as clulas-tronco hematopoticas so misturadas com muitas outras clulas, inclusive com linfcitos, que esto presentes na queles locais. H caractersticas especficas na membrana externa das clulas-tronco que permitem remov-las seletivamente de uma mistura de clulas e depois recuper-las. Quando esse procedimento de seleo feito, resulta em uma populao de clulas enriquecida, reduzindo-se, assim, o nmero de linfcitos T e a frequncia ou gravidade da doena do enxerto contra hospedeiro.
Figura 7. Esquematizao do transplante alognico

Transplante Alognico
23 Efeito enxerto versus leucemia: A reao imunolgica dos linfcitos T transplantados tem o potencial, no somente de atacar os tecidos normais (enxerto versus hospedeiro), como tambm de reconhecer e atacar as clulas malignas do receptor. Este efeito pode ser notado quando: 1) a recada da leucemia aps o transplante mais frequente, caso o doador e o receptor sejam gmeos idnticos, e nos transplantes autlogos; 2) a remoo dos linfcitos do doador diminui a reao do enxerto versus o hospedeiro e resulta em uma frequncia mais alta de recada; 3) a infuso de linfcitos T do doador capaz de levar a uma remisso, no caso de recidiva de uma leucemia. Estas observaes so explicadas por um ataque imunolgico dos linfcitos do doador contra as clulas de leucemia do receptor. Tal efeito parece ser mais ativo em casos de leucemia mielide crnica, ainda que isso tambm possa ocorrer em pacientes com mieloma.
Paciente recebendo quimioterapia e radioterapia
Clulas-tronco coletadas de um doador
Clulas-tronco infundidas migram para a medula ssea

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Os laboratrios de HLA podem aplicar testes para determinar o grau de compatibilidade antes de uma deciso ser tomada pela utilizao do doador. A compatibilidade acessada por testes de laboratrio que identificam o tipo de tecido do doador e do receptor. H dois tipos de doadores alognicos: os parentes, geralmente doadores que so irmos ou irms, e os no aparentados, freqentemente encontrados em pesquisas muito abrangentes de voluntrios e que possuem tipo de tecido compatvel com o do paciente (v. Figura 7). O transplante alognico, proveniente de doador aparentado ou no, difere do transplante singni-
co e do autlogo pelo potencial da rejeio (imunidade contra o doador) e da doena do enxerto contra o hospedeiro (imunidade do doador contra o receptor). A rejeio , geralmente, prevenida pelo tratamento intensivo do receptor antes do transplante (regime de condicionamento) para suprimir o sistema imunolgico. A doena do enxerto contra o hospedeiro combatida pela administrao de medicamentos ao receptor aps o transplante para, assim, reduzir as habilidades das clulas de imunidade doadas de atacar e prejudicar os tecidos do paciente (v. Doena do enxerto contra o hospedeiro, pg. 30).
porm significativo, de clulas malignas residuais, que no so aparentes quando uma amostra da medula examinada microscopicamente. Purgar pode, seletivamente, livrar a medula ssea dessas clulas indesejveis. No transplante autlogo de medula ssea ou sangue no se corre o risco de rejeio pela doena do enxerto contra o hospedeiro, sendo assim, no requer tratamento condicionador ou imunossupressivo. De qualquer forma, o paciente recebe intensa quimioterapia para destruir as clulas doentes residuais, sejam na leucemia, no linfoma ou mielo-
ma. As clulas-tronco autlogas so utilizadas para restaurar a produo das clulas do sangue e tornar o tratamento tolervel. As principais preocupaes nos transplantes autlogos so: a quantidade suficiente de clulastronco e a ausncia de clulas tumorais. A utilizao das clulastronco autlogas, para restaurar a produo de clulas do sangue aps radiao intensiva e/ou quimioterapia, tem sido utilizada tambm para o tratamento de pacientes peditricos e pacientes adultos com outros tipos de cncer.
Figura 8. Esquematizao do transplante autlogo
Transplante Autlogo
O transplante autlogo de clulas-tronco hematopoticas uma importante terapia, mas, em sentido estrito, no se trata necessariamente de um transplante: , na verdade, uma tcnica para se obter clulas-tronco do sangue ou da medula ssea e retorn-las mesma pessoa. Consequentemente, barreiras imunolgicas de transplante no existem. Apesar desses fatores, o procedimento, referenciado como transplante autlogo de clulas-tronco da medula ssea ou do sangue, geralmente conduzido numa instalao especfica para
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Transplante Autlogo
transplante e supervisionado por especialistas da rea. Para ser possvel, esse tipo de transplante requer que uma pessoa tenha nmero suficiente de clulas-tronco saudveis na medula ssea ou no sangue, independentemente da doena que esteja sendo tratada. Por exemplo, em pacientes com leucemia aguda, a obteno da remisso necessria antes que a medula ssea ou o sangue do paciente sejam colhidos e congelados para utilizao posterior (v. Figura 8). A medula ssea do paciente poder conter um nmero pequeno,
Clulas-tronco coletadas de um doador
Clulas-tronco infundidas migram para a medula ssea
Clulas-tronco do prprio indivduo reinfundidas

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Transplante No-Mieloablativo
Este procedimento uma tcnica que utiliza doses menores de tratamento mieloablativo, tanto de radiao quanto de quimioterapia, para o condicionamento do receptor em transplante alognico de clulastronco. Isso pode ser vantajoso para pacientes mais velhos e para aqueles com comprometimento de algum rgo, situaes que contraindicam um transplante alognico convencional. O condicionamento suprime os linfcitos T do receptor, evitando a rejeio das clulas-tronco do doador. Os linfcitos produzidos a partir das clulas-tronco do doador atacam e suprimem a leucemia residual ou as clulas tumorais do hospedeiro.
Tabela 2. Efeitos colaterais do condicionamento
- Nusea e vmitos - Diarreia - Ulceraes na boca - Sangue na urina proveniente da bexiga - Esterilidade * - Queda de cabelo - Pneumonia
- Ocluso (fechamento) de veias no fgado - Insucincia cardaca - Menopausa precoce* - Atraso no crescimento* - Cataratas* - Perda de formao de clulas do sangue
Os regimes de condicionamento so modificados de acordo com a doena que est sendo tratada. Ainda que os programas variem nos diferentes centros de transplante, geralmente dois sistemas so utilizados para o tratamento. Os medicamentos, como a ciclofosfamida (Enduxan), busulfan (Mileran), citarabina (Aracytin), melfalan (Alkeran) e etoposide (Vepesid, VP-16), so administrados separadamente ou em conjunto, com ou sem irradiao do corpo todo. A radiao administrada por pequenas doses aplicadas diariamente. Esta tcnica, conhecida como fracionamento da
dose, minimiza os efeitos colaterais, como danos ao pulmo, nusea e vmito (v. Tabela 2, pg. 26). As medicaes e a radiao so dadas durante a semana que antecede o transplante. A definio da durao e sequncia da administrao depende do tipo especfico do regime de condicionamento. Os dias que antecedem o transplante so classificados como menos 6, menos 5, e assim por diante. O transplante acontece no dia zero (infuso das clulas-tronco). O perodo aps o transplante comea com o dia +1, dia +2, e assim sucessivamente.
Infuso das Clulas-Tronco

A suspenso com as clulas-tronco do doador coletada em uma bolsa plstica para sangue. Similar a uma transfuso de sangue, a suspenso da clula infundida na veia do paciente. Filtros especiais so utilizados para a remoo de fragmentos de ossos, partculas de gordura e grandes grupos de clulas originrias da suspenso. A infuso da suspenso das clulas geralmente requer entre quatro e seis horas. Os pacientes so frequentemente verificados para a averiguao de sinais de febre, calafrios, urticria, queda na presso sangunea ou deficincia respiratria. Embora os pacientes geralmente no experimentem efeitos colaterais devido infuso, alguns efeitos, ocasionalmente, podem ser registrados, tratados e rapidamente resolvidos (v. Figura 4).
* Esses efeitos so mais provveis de ocorrer se a radiao total do corpo for necessria para o condicionamento.
O Procedimento do Transplante
Condicionamento
Os pacientes com doena hematolgica em fase de se submeter ao transplante alognico so, inicialmente, tratados com regime de condicionamento (quimioterapia e/ ou radioterapia). Esse tratamento tem duas funes: 1) tirar de fun26
cionamento o sistema imunolgico do paciente e minimizar as chances de que o enxerto das clulas-tronco sofra rejeio; 2) tratar intensivamente as clulas malignas residuais, a fim de diminuir o risco de reaparecimento do tumor.
O Perodo Ps-Transplante Imediato

Por volta do segundo ou terceiro dia do transplante, comeam a aparecer os efeitos do condicionamento, alm da diminuio da funo da medula ssea. Com isso, paciente mantido em ambiente protegido para minimizar o contato com agentes infecciosos. De duas a cinco semanas aps o transplante, esperado o incio da
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recuperao dos glbulos brancos no sangue do paciente. Os glbulos vermelhos e as plaquetas so transfundidos periodicamente at que a funo da medula ssea esteja restaurada. O paciente monitorado cuidadosamente pelo exame fsico, anlise bioqumica do sangue, estudos de imagem e
outros testes que objetivam assegurar que os rgos nobres, como corao, pulmes, rins e fgado estejam funcionando normalmente. Pode ser necessrio um perodo de alimentao intravenosa, chamada alimentao parenteral, para assegurar a adequada ingesto nutricional.
ena venoclusiva (VOD) heptica, representa a toxicidade do regime de condicionamento sobre o fgado e caracterizado por ictercia (pele e olhos amarelos) e por acmulo
de fluidos no abdmen e em outros lugares. s vezes, podem ficar acumuladas toxinas normalmente removidas pelo fgado, levando a confuso mental e sonolncia.
Infeces
O tratamento intensivo geralmente necessrio para suprimir a funo imunolgica e destruir as clulas da doena previamente ao transplante. A supresso resultante dos glbulos brancos, que normalmente previnem ou combatem infeces, conduz a alto risco de infeco, sendo frequentes as infeces por bactrias, fungos, vrus ou outros parasitas. Estes micro-organismos esto presentes mais frequentemente na pele, boca ou parte mais baixa do intestino, e tambm so encontrados em alimentos no cozidos (como saladas, frutas frescas e vegetais) e no ar. Quando os nveis das clulas do sangue e das clulas imunolgicas esto normais e quando a pele e os revestimentos internos da boca e intestino esto intactos, o corpo facilmente se defende de tais micrbios. Essas defesas normais so perdidas nos pacientes transplantados. Por essa razo, so administrados antibiticos e outros medicamentos antimicrobianos, at que os glbulos brancos reapaream no sangue em nmero suficiente para controlar as infeces. O termo micrbios oportunistas aplicado a agentes infecciosos que raramente causam infeces, a menos que srias imunodeficincias estejam presentes. So exemplos: candida, aspergillus, pneumocistis ou toxoplasma. Como so tomadas muitas precaues para reduzir o risco de infeco, algumas medidas incluem a utilizao de quarto individual com ar filtrado, contato limitado com visitantes e lavagem meticulosa das mos pela equipe e pelos visitantes que entram no quarto do paciente. Alm disso, o local do implante do cateter25 precisa ser mantido limpo, e frutas e vegetais crus, que podem carregar bactrias e fungos em suas superfcies, so proibidos. Estas medidas de isolamento podem ser necessrias ao paciente durante um ms ou mais.
Problemas Especiais
A maioria dos pacientes submetidos ao transplante alognico para leucemia, linfoma ou mieloma necessita de reposio, suporte nutricional e medicao especial para tratar os efeitos da doena do enxerto contra o hospedeiro. As dosagens dos medicamentos so cuidadosamente ajustadas, dependendo da gravidade da doena e se o doador aparentado ou no. O regime de condicionamento pode causar efeitos na regio gastrointestinal (boca, esfago, estmago e intestinos), pele e folculos do cabelo, que so muito sensveis quimioterapia e terapia de radiao. So comuns feridas na boca, nuseas, diarria, clicas intestinais e ulcerao anal ou do reto. A queda de cabelo inevitvel. Os pulmes so particularmente sensveis ao regime de condicionamento, especialmente pela radiao total do corpo sobreposta quimioterapia prvia - a pneumonia intersticial24 uma reao que pode ocorrer. Essa mudana no pulmo causada por uma reao do tecido e no significa que uma infeco esteja presente. De qualquer forma, isso pode ser muito grave e impedir a troca eficiente de oxignio nos pulmes. Pequenos danos nos vasos sanguneos podem resultar da ao dos quimioterpicos e da radioterapia. Elementos qumicos, liberados pelas reaes imunolgicas que ocorrem aps o transplante, tambm contribuem para esse efeito, j que danificam as paredes dos vasos. O fluido escapa da circulao e causa edema dos tecidos. O acmulo de fluido no pulmo pode causar congesto, troca pobre de oxignio e insuficincia respiratria. Os vasos sanguneos do fgado podem ser parcialmente obstrudos aps o transplante. Esse srio efeito colateral chamado de do-
24 Pneumonia intersticial uma sria inflamao nos pulmes que pode ocorrer como um efeito txico da radiao total do corpo, devido ao regime de condicionamento, e comprometer a troca de oxignio.
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Tabela 3. Doena do Enxerto Contra o Hospedeiro

Comprometimento da pele Comprometimento gastrointestinal Comprometimento heptico (do fgado)
Durante os primeiros meses aps o transplante, os linfcitos do doador proliferam e podem resultar na doena do enxerto contra o hospedeiro, que diminui ainda mais as defesas do paciente. A doena do enxerto uma reao comum e que pode ser de difcil percepo. Sendo mais sria em pacientes mais velhos, a reao ocorre com maior frequncia e de maneira mais sria para cada dcada a mais de vida. As clulas imunolgicas de uma pessoa reconhecem as clulas que no so geneticamente idnticas. No caso do transplante de clulas-tronco, as clulas do doador checam cuidadosamente as clulas dos tecidos do receptor e, caso haja alguma diferena, elas sero atacadas. Essas diferenas podem envolver protenas da superfcie celular que no so avaliadas pelo HLA, ou ento poder haver diferenas sutis no tipo HLA que permitam o transplante, mas no sem produzir a reao. Com a exceo de gmeos idnticos, al30
guma incompatibilidade existir, mesmo que testes de HLA indiquem similaridade suficiente para permitir que o transplante seja bensucedido. Essa diferena particularmente evidente se o doador e o receptor forem de sexos opostos. A gravidade da doena do enxerto contra o hospedeiro depende do tipo e do grau das diferenas entre o paciente e o doador (v. Tabela 3). Por isso, a doena pode ser classificada como aguda ou crnica. A GVHD aguda se inicia nos primeiros 90 dias aps o transplante e seus primeiros sinais so, geralmente, leses de pele, como brotoeja, queimadura e vermelhido na palma das mos ou sola dos ps. A brotoeja, a queimadura e a vermelhido podem se espalhar pelo tronco do paciente e, eventualmente, se desenvolver pelo corpo inteiro. Pode ainda ocorrer o aparecimento de bolhas e a descamao da superfcie exposta da pele. Nuseas, vmitos,
clicas abdominais e perda de apetite so sinais da doena do enxerto contra o hospedeiro na regio gastrointestinal. Alm disso, a diarreia frequente e tanto a ictercia quanto a dor no abdmen indicam que a doena do enxerto contra o hospedeiro comprometeu tambm o fgado. Esta doena pode ser branda, moderada ou grave, podendo ainda acarretar risco de morte se as manifestaes forem difceis de controlar. A GVHD crnica geralmente ocorre aps o terceiro ms do transplante e tambm pode no se desenvolver por um ano ou mais aps o procedimento. Assim como ocorre no caso da doena aguda, os pacientes mais velhos e os que j tenham manifestado a doena aguda esto mais propensos a desenvolver a doena do enxerto contra o hospedeiro crnica. Muitos pacientes apresentam problemas de pele. Brotoejas ou comiches podem surgir primeiro, a pele pode se tornar escurecida, com textura spera, e o movimento das articulaes ficar restrito. Alm dos danos pele, pode ocorrer a queda de cabelo. A parte interna da boca e do esfago pode ficar seca e com l-
ceras. Esta tendncia a ressecar pode levar perda da capacidade de formao da lgrima e ao ressecamento da vagina e de outras superfcies. Alm da possibilidade desses mesmos efeitos, os pulmes tambm podem sofrer o ataque das clulas imunolgicas do doador. No caso do fgado, esses danos podem acarretar a falha da funo. A doena do enxerto contra o hospedeiro pode ser grave e persistente em alguns pacientes, por isso, diversas medicaes, como methotrexate, glicocorticide, hormnios (esterides), ciclosporina e tacrolimus, so utilizadas para prevenir ou minimiz-la (v. Tabela 4, pg. 33). Outra tcnica utilizada para reduzir a gravidade e a incidncia da doena do enxerto contra o hospedeiro a depleo do linfcito T. Visto que os linfcitos T so as clulas desencadeadoras da reao do enxerto versus o hospedeiro, o enxerto proveniente do doador pode ser esvaziado de clulas T, em um esforo para minimizar o ataque imunolgico (depleo do linfcito T). Enfatiza-se que a depleo atualmente recomendada em casos muito especiais, pelo risco de recada da leucemia ou linfoma.
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Deixando o Hospital
Alguns centros de transplante executam transplantes autlogos em pacientes de ambulatrio e alguns pacientes podem ter parte do transplante autlogo ou alognico realizada em ambulatrios. Entre trs e cinco semanas aps o transplante, muitos pacientes j conseguiram se recuperar de maneira suficiente para deixar o hospital. Isto porque um paciente s liberado quando a medula ssea produzir nmero suficiente de glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas saudveis e tambm quando esse paciente no apresentar complicaes. H variaes de paciente para paciente quanto recuperao da contagem de clulas do sangue e da gravidade de outras complicaes associadas, especialmente a questo da doena do enxerto contra o hospedeiro. Quando as clulas do sangue retornam, o paciente tem sensao de bem-estar. As inflamaes na boca, assim como a diarria, diminuem ou desaparecem e o apetite melhora. Antes de deixar o hospital, importante que o paciente seja capaz de comer e beber. A ausncia de febre, vmito e diarria so tambm consideraes importantes. Antes da liberao, o mdico e o paciente devem estar seguros de que no h necessidades remanescentes que exijam vigilncia muito prxima ou recursos baseados no hospital.
Tabela 4. Alguns medicamentos utilizados para o tratamento da doena do enxerto contra o hospedeiro
anticorpos contra as Clula T globulina antitimocitana azathioprine ciclofosfamida
ciclosporina methotrexate prednisona tacrolimus
Tratamento Imediato
Em geral, a recuperao de um transplante autlogo mais rpida, por isso algumas das dificuldades e restries descritas a seguir so aplicveis principalmente nos transplantes alognicos. Aps ser liberado do hospital, o paciente continua seu processo de recuperao em casa. Para isso, ele aprende que sinais como febre, dor e diarria, entre outros, devem ser rapidamente informados ao mdico respons32
vel pelo tratamento. Visitas casa do paciente por enfermeiros ou mdicos e visitas do paciente ao ambulatrio permitem, na maioria dos casos, um acompanhamento apropriado e ajustado s atividades e medicamentos. A princpio, essas visitas devem ser freqentes. Aps vrios meses, se tudo estiver correndo conforme o previsto, o cateter venoso pode ser removido e a frequncia de visitas do paciente diminuda.
Esse processo demora de seis a 12 meses (ou at um pouco mais) para a recuperao bem prxima dos nveis normais das clulas do sangue e da funo das clulas imunolgicas. Durante esse perodo, o paciente deve evitar contato com multides em shopping centers, centros religiosos, festas ou shows, a fim de reduzir os riscos de infeco. Os pacientes tambm devem ser avisados para evitar o contato com crianas que tenham sido imunizadas contra a paralisia infantil (Sabin). A imunidade que o paciente tinha de vacinaes prvias pode ser diminuda, e a reimunizao com vacinas produzidas a partir de organismos inativos pode ser de grande utilidade. Se o paciente foi tratado com radiao total do corpo durante o condicionamento, o cristalino dos olhos pode ter sido exposto radiao, havendo, ento, a possibilidade do desenvolvimento prema-
turo de catarata. A radiao das gnadas conduz esterilidade nos homens e menopausa precoce nas mulheres. No caso dos homens, a reposio hormonal geralmente no necessria. J nas mulheres assim tratadas, a terapia de reposio com estrognio e progesterona invariavelmente necessria, indefinidamente. As crianas podem ter taxa de crescimento lento e, por isso, podem precisar de tratamento hormonal para crescimento, alm da reposio de outros hormnios. Em pacientes muito jovens, a puberdade pode ser atrasada e a terapia hormonal tambm se far necessria. A radiao pode diminuir as funes da tireide e tornar necessria a administrao oral desse hormnio. A gravidade da doena do enxerto contra o hospedeiro tem impacto maior nos percursos a longo prazo. Se essa reao imunolgica estiver presente, o paciente estar suscetvel a infeces.
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Aspectos Sociais e Emocionais

O diagnstico de uma doena como o cncer pode provocar resposta emocional significativa nos pacientes, em sua famlia e amigos. Negao, depresso, desespero e medo so reaes comuns que, por vezes, interferem na resposta aos esquemas mdicos de tratamento. As dvidas sobre a doena, o medo do desconhecido e as incertezas sobre o futuro so temas que os pacientes devem discutir profunda e frequentemente com suas famlias, mdicos e enfermeiros. O estresse emocional pode ser agravado por dificuldades no trabalho, estudos ou na interao com a famlia e amigos. Explicaes abrangentes, abordando, inclusive, perspectivas de remisso e planos de tratamento podem trazer alvio em termos emocionais, auxiliando o paciente a focar-se no tratamento que tem pela frente e nas perspectivas de recuperao. Membros da famlia ou entes queridos podem ter perguntas a respeito da quimioterapia e de mtodos alternativos de tratamento. Mdicos e equipe de sade devem conversar abertamente e de forma clara com o paciente que assistem, esclarecendo suas dvidas. Profissionais de sade como psiclogos ou psico-oncologistas, alm de compreenderem a complexidade das emoes e as necessidades especiais daqueles que convivem com a doena, dispem de recursos e tcnicas para lidar com elas de forma eficaz. Cabe lembrar que tambm os profissionais de sade por vezes apresentam respostas emocionais importantes diante de insucessos teraputicos, de pacientes ou familiares agressivos, de toda a carga de expectativas, ansiedades e tenses que acompanham todas as etapas das doenas onco-hematolgicas, que vo do diagnstico cura ou morte. importante, e natural, que estes profissionais tambm recebam apoio psicolgico.
Glossrio de Termos Mdicos
Afrese (ou Hemafrese)
Processo de remoo de certos componentes do sangue de um doador, restituindolhe os componentes no necessrios. Esse procedimento funciona pela circulao contnua do sangue do doador atravs de uma mquina que separa as clulas desejadas (por exemplo, clulas-tronco hematopoticas), retornando os demais elementos novamente ao doador. Essa tcnica permite, por exemplo, a coleta de plaquetas de um nico doador em nmero suficiente para uma transfuso (em vez de seis ou oito doadores diferentes). Assim, o receptor das plaquetas exposto a um nmero menor de doadores ou pode receber plaquetas compatveis com o HLA de um nico doador com quem tenha laos de sangue. Essa tcnica tambm utilizada para remover clulas-tronco hematopoticas da circulao, de forma que possam ser congeladas, armazenadas e utilizadas posteriormente, substituindo a coleta de clulas-tronco hematopoticas da medula ssea, para um transplante.
Anemia
Diminuio do nmero de glbulos vermelhos e, consequentemente, da concentrao da hemoglobina no sangue (abaixo de 10%, quando o normal de 13 a 14%). Como consequncia, a capacidade de transporte de oxignio do sangue diminuda. Quando severa, a anemia pode causar fisionomia plida, fraqueza, fadiga e falta de flego aps esforos.
Antibiticos
Medicaes que matam ou interrompem o crescimento de clulas. Derivados de micrbios, como bactrias ou fungos, os antibiticos so utilizados principalmente para tratar doenas infecciosas e tm como exemplo clssico a penicilina. Em alguns casos, os antibiticos tambm podem ser utilizados como agentes anticncer, como a antraciclina.
Anticorpos
Protenas produzidas principalmente pelos linfcitos B (do qual so derivados os plasmcitos) como resposta a substncias estranhas denominadas antgenos. Por exemplo, agentes infecciosos, como vrus ou bactrias, fazem com que os linfcitos produzam anticorpos para defender o organismo. Em alguns casos (como o vrus do sarampo), os anticorpos tm funo protetora e impedem a segunda infeco. Esses anticorpos podem ser utilizados para identificar clulas especficas e melhorar os mtodos de classificao das doenas onco-hematolgicas (v. Imunofenotipagem).
Antgenos
Qualquer parte de uma molcula capaz de ser reconhecida pelo sistema imunolgico como estranha ao organismo. 34
Apoptose
Morte celular programada. Normalmente, os genes da clula determinam a durao de sua vida, pois esses codificam as protenas que executam esse processo. Em algumas clulas sanguneas cancergenas, a morte rpida da clula pode impedir o seu desenvolvimento normal, ao passo que a morte muito lenta pode levar ao acmulo de grande nmero de clulas anormais. O termo apoptose deriva do termo grego usado para folhas que caem, traando uma analogia com a morte das folhas em rvores caducas que so repostas por novas folhas. Assim, as clulas mortas so repostas por clulas novas em um processo normal, cuidadosamente controlado, para que se mantenha o nmero adequado de clulas em cada tecido em uma pessoa saudvel.
Clulas Brancas
(v. Glbulos Brancos)
Clulas Vermelhas
(v. Glbulos Vermelhos)
Clulas-Tronco Hematopoticas (ou Clulas Progenitoras)
Bao
rgo do corpo que se localiza na poro superior esquerda do abdmen, bem abaixo do diafragma. Contm aglomerados de linfcitos (similarmente aos linfonodos), filtra clulas sanguneas velhas ou gastas e frequentemente afetado, principalmente, pelas doenas onco-hematolgicas. O aumento do bao denominado esplenomegalia e a sua remoo cirrgica, esplenectomia, deve ser realizada apenas quando forem esgotadas todas as outras opes de tratamento.
Clulas primitivas da medula ssea, importantes para a produo de glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas (v. Hematopoese). Geralmente, as clulastronco so encontradas na medula ssea, porm, algumas saem e circulam no sangue. Por meio de tcnicas especiais (v. Afrese), as clulas-tronco do sangue podem ser coletadas, preservadas por congelamento e, posteriormente, descongeladas e utilizadas (transplante de clulas-tronco hematopoticas TCTH).
Ciclo de Tratamento
Combinao de quimioterapia utilizada em determinado perodo. O ciclo pode incluir a mesma combinao de quimioterapia ou combinaes diversas alteradas, para melhor resposta ao tratamento.
Basfilos
Glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas.
Citocinas
Bipsia de Medula ssea Blastos
Remoo por agulha de uma amostra do tecido da medula ssea.
Esse termo, quando aplicado a uma medula ssea normal, refere-se s clulas mais jovens da medula, identificadas por microscpio tico. Os blastos representam, aproximadamente, 1% das clulas de desenvolvimento normal da medula e so, em sua maioria, mieloblastos, ou seja, clulas que se transformaro em neutrfilos. Em linfonodos normais, os blastos so geralmente linfoblastos, ou seja, clulas que so parte do desenvolvimento normal dos linfcitos. Nas leucemias agudas, as clulas blsticas leucmicas, que tm aparncia similar aos blastos normais, se acumulam em grande quantidade, chegando a corresponder a at 80% de todas as clulas da medula ssea.
Substncias qumicas produzidas e secretadas por algumas clulas e que agem sobre outras, estimulando ou inibindo sua funo. Aquelas derivadas dos linfcitos so denominadas linfocinas e as derivadas dos linfcitos que agem sobre outros glbulos brancos so denominadas interleucinas, porque interagem com dois tipos de leuccitos. Algumas citocinas podem ser fabricadas comercialmente e utilizadas no tratamento. O fator estimulador das colnias de granulcitos (G CSF) uma destas citocinas e tem a funo de induzir a produo de neutrfilos e encurtar o perodo de baixa contagem destas clulas aps a quimioterapia. As citocinas que estimulam o crescimento de clulas so algumas vezes denominadas fatores de crescimento.
Citogentica
Cateter
Tubo especial inserido em uma veia calibrosa na poro superior do peito. O cateter tunelizado por debaixo da pele at o peito, para que se mantenha firmemente posicionado e possa ser utilizado para injeo de medicamentos, fluidos ou hemocomponentes, e tambm para a coleta de amostras sanguneas. Com cuidados adequados, os cateteres podem permanecer posicionados, se necessrio, por longos perodos de tempo (muitos meses, sendo denominados nestes casos cateteres de longa permanncia). Vrios tipos de cateteres (Porth-a-Cath, Hickman, Broviac e outros so utilizados em pacientes que recebem quimioterapia intensiva e/ou apoio nutricional.
Processo de anlise do nmero e possveis alteraes dos cromossomos celulares. O profissional que prepara, examina e interpreta o nmero e o formato dos cromossomos o citogeneticista. Alm das alteraes nos cromossomos, os genes especficos afetados tambm podem ser identificados em alguns casos. Essas descobertas so muito teis para o diagnstico de tipos especficos de doenas onco-hematolgicas, para determinar abordagens teraputicas e para o acompanhamento da resposta ao tratamento.
Citopenia
Reduo na produo de clulas sanguneas, devido utilizao de medicao (por exemplo, quimioterapia), ou outros fatores, levando reduo no nmero de clulas circulando no sangue.
Clonal
(v. Monoclonal)
Culturas
Condio Clnica (ou Status Clnico)
Estado que quantifica a capacidade de desempenho de atividades dirias do paciente. Essa quantificao importante para avaliar o estado de sade de pacientes sob tratamento em estudos clnicos. Se um grupo apresenta uma diferena significativa em termos de estado de desempenho, a interpretao dos resultados de seu tratamento influenciada. Alm disso, o estado de desempenho tambm importante na determinao da tolerncia de um paciente a uma terapia intensiva. A seguinte verso resumida da definio do nvel de atividades descreve o estado de desempenho em termos de uma escala decrescente, comeando com atividades e capacidades normais. Outras verses utilizam um percentual do normal como indicador. Estado 0 1 2 3 4 Denio Atividade Normal Sintomas Ambulatoriais Na cama <50% do tempo Na cama >50% do tempo 100% na cama
No caso de suspeita de infeco, til conhecer o local envolvido e o tipo de bactria, fungo ou outros micro-organismos, de forma que antibiticos mais especficos possam ser indicados para o tratamento. Para determinar o local e o agente envolvido, amostras de fluidos corporais, como escarro, sangue, urina e esfregaos do interior do nariz e da garganta, bem como do reto, so colocadas em um meio de cultura em recipientes especiais estreis e incubados em temperatura de 37C por um ou vrios dias. Essas culturas so analisadas para verificar a presena de microsseres. Caso estejam presentes, sero submetidos a testes com vrios antibiticos, para que se identifique o medicamento que possui maior capacidade de mat-los. Isso chamado de determinao da sensibilidade a antibiticos (antibiograma) de um organismo.
Depresso da Medula ssea
Diminuio da produo de clulas sanguneas, o que pode ocorrer aps quimioterapia ou radioterapia, quando esta envolver a radiao de grandes reas onde se encontram ossos que contenham medula ssea.
Desidrogenase Lctica (LDH)
Enzima presente em todas as clulas normais e anormais. Quando o sangue coletado e coagula, a poro fluida denominada soro. Muitas substncias qumicas so medidas no soro, inclusive a LDH. Um soro normal contm baixos nveis de LDH, entretanto, esse nvel pode se encontrar elevado em muitas doenas, como na hepatite e em vrios tipos de cncer. A LDH encontra-se geralmente elevada no linfoma e nas leucemias linfides.
Crista Ilaca
Borda do quadril, local de onde normalmente retirada a amostra de medula ssea para o diagnstico de doenas nas clulas sanguneas.
Diferenciao
Cromossomos
Todas as clulas humanas normais nucleadas contm 46 estruturas denominadas cromossomos. Os genes, segmentos especficos de DNA, so as principais estruturas que formam os cromossomos. Um cromossomo de tamanho mdio possui DNA suficiente para conter 2 mil genes. Por determinarem nosso sexo, os cromossomos X e Y so conhecidos como cromossomos sexuais: dois cromossomos X, em mulheres, e um X e um Y, em homens. Os cromossomos podem sofrer vrias alteraes nas clulas diante das doenas onco-hematolgicas. Seu arranjo sistemtico, dos 46 cromossomos humanos de uma clula em 23 pares combinados (elemento materno e paterno de cada par) por comprimento (do mais longo para o mais curto) e outras caractersticas, por meio do uso de fotografias, chamado de caritipo. Nele, os cromossomos sexuais so mostrados como um par em separado (XX ou XY). Qualquer dos cromossomos que no sejam os sexuais so denominados autossmicos. J o bandeamento de cromossomos a marcao de cromossomos com corantes que acentuam ou enfatizam suas bandas ou regies. As bandas definem caractersticas mais especficas dos cromossomos, permitindo que seus 23 pares sejam distinguidos individualmente, com identificao mais precisa.
Processo pelo qual as clulas-tronco de uma nica linhagem passam a ter funo especfica no sangue. Os glbulos vermelhos, plaquetas, neutrfilos, moncitos, eosinfilos, basfilos e linfcitos sofrem o processo de maturao a partir de um grupo de clulas-tronco hematopoticas.
DNA
cido desoxirribonuclico, a carga gentica do indivduo.
Eosinfilos
Glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas e auxiliam na defesa contra algumas infeces parasitrias.
Eritropoetina
Hormnio produzido pelos rins. Os pacientes com insuficincia renal no produzem eritropoetina o suficiente e, como consequncia, apresentam anemia. Injees de eritropoetina sinttica podem ser teis. A transfuso sangunea outra alternativa, especialmente, em uma emergncia. A eritropoetina sinttica est sendo utilizada profilaticamente antes da quimioterapia e como terapia de suporte aps a quimioterapia para evitar a anemia.
Estudos (ou Ensaios) Clnicos
Estudos de investigao que experimentam novas terapias contra diversos tipos de cncer. Na Fase I de um estudo clnico, um novo agente, que j foi testado em clulas e depois em animais de laboratrio, examinado em um nmero relativamente pequeno de indivduos, geralmente com doena avanada e que responde mal, ou no responde, aos tratamentos existentes, para determinar dosagens, tolerncia do paciente e efeitos txicos agudos. Se a eficcia for evidente, a nova abordagem pode ser testada na Fase II, em que mais pacientes so estudados e mais dados sobre dosagem, efeitos e toxicidade so coletados. Na Fase III de um teste, a medicao ou nova abordagem comparada em pacientes selecionados ao acaso para receber o melhor tratamento disponvel atualmente ou o novo tratamento. Com isso, um nmero maior de pacientes estudado. O mdico pode recomendar um estudo clnico para o paciente em algum momento de seu tratamento. A maior parte dos estudos patrocinada por agncias oficiais de incentivo pesquisa e por indstrias farmacuticas. Com frequncia, o mesmo ensaio oferecido em vrios centros de tratamento de cncer, de maneira que os pacientes possam participar da mesma pesquisa em diferentes locais no Brasil ou em conjunto com outros pases.
algumas vezes, so denominadas imunoglobulinas, porque so produzidas pelas clulas do sistema imunolgico, principalmente linfcitos B e seus derivados (clulas plasmticas). As gamaglobulinas ou imunoglobulinas so elementoschave do sistema imunolgico, porque contm os anticorpos que nos protegem das infeces. Pacientes com deficincias imunolgicas, como os com linfoma ou leucemia linfide crnica cujos linfcitos B no so capazes de produzir gamaglobulina, podem receber periodicamente injees desta frao de protenas, numa tentativa de reduzir o risco de infeces. Os subtipos de gamaglobulina so: IgG, IgM, IgA e IgE
Glbulos Brancos (ou Leuccitos)
Clulas que combatem as infeces, destruindo diretamente as bactrias e vrus no sangue, alm de produzirem globulinas, que fortalecem o sistema imunolgico frente s doenas. Existem cinco tipos de glbulos brancos: neutrfilos, eosinfilos, basfilos, moncitos e linfcitos.
Glbulos Vermelhos (ou Hemcias ou Eritrcitos)
Fagcitos
Clulas sanguneas que carregam hemoglobina, que, por sua vez, se liga ao oxignio, transportando-o aos tecidos do corpo. Constituem cerca de 45% do volume do sangue em indivduos saudveis.
Glbulos brancos que comem (ingerem) micro-organismos, como bactrias ou fungos, matando-os como forma de proteger o corpo de infeces. Os dois principais fagcitos do sangue so os neutrfilos e os moncitos. A diminuio do nmero dessas clulas sanguneas a principal causa de suscetibilidade a infeces em pacientes com doenas onco-hematolgicas tratados com radioterapia e/ou quimioterapia intensivas que suprimem a produo de clulas sanguneas na medula ssea.
Granulcitos
Glbulos brancos que apresentam grande nmero de grnulos proeminentes no corpo celular. Outras clulas sanguneas apresentam menor nmero de grnulos, como os linfcitos, por exemplo. Os neutrfilos, eosinfilos e basfilos so tipos de granulcitos.
Granulocitose Hematcrito
Fatores de Crescimento
(v. verbete Citocinas) (v. verbete Citocinas)
Aumento, acima do normal, da concentrao de granulcitos no sangue. Proporo do sangue ocupada por hemcias. Os valores normais so de 40% a 50% em homens, e de 35% a 47% em mulheres. Se o hematcrito est abaixo do normal, a pessoa tem anemia; se estiver acima do normal, a pessoa tem eritrocitose.
Fator Estimulador de Colnia Fosfatase Alcalina dos Leuccitos (FAL)
Hematologista Hematopoese
Enzima dos glbulos brancos que tem sua atividade diminuda de maneira marcante em pacientes com leucemia mielide crnica. Tem sido pouco utilizada em testes laboratoriais para distinguir a causa do aumento da contagem dos glbulos brancos: se esse aumento est associado LMC ou a outras causas.
Mdico especializado no tratamento de doenas das clulas sanguneas. O profissional pode ser um clnico (que trata de adultos) ou um pediatra (que trata de crianas). Processo de formao de clulas do sangue na medula ssea. As clulas mais primitivas da medula so as clulas-tronco, que iniciam o processo de diferenciao das clulas do sangue. As clulas-tronco se transformam em vrios tipos de clulas maduras (cada qual com sua funo especfica no organismo), como os glbulos brancos ou vermelhos. O processo da maturao ocorre quando as clulas sanguneas jovens se transformam posteriormente em clulas totalmente funcionais, saindo, ento, da medula
Gamaglobulinas
Poro ou frao das protenas que se encontram no plasma. Quando as protenas do plasma so inicialmente separadas por mtodos qumicos, so denominadas albuminas ou globulinas. As globulinas se dividem em trs grupos principais: alfa, beta ou gama. As gamaglobulinas contm os anticorpos do plasma, e,
ssea e penetrando na circulao sangunea. A hematopoese um processo contnuo, normalmente ativo ao longo da vida. A razo para esta atividade o fato de que a maioria das clulas sanguneas vive por perodos curtos e deve ser continuamente substituda. Diariamente so produzidos cerca de quinhentos bilhes de clulas do sangue. Os glbulos vermelhos vivem, aproximadamente, quatro meses; as plaquetas, em torno de dez dias; e a maioria dos neutrfilos, de dois a trs dias. Essa necessidade de reposio explica a deficincia severa do nmero de clulas sanguneas quando a medula ssea lesada por tratamento citotxico intensivo (quimioterapia ou radioterapia) ou pela substituio de suas clulas sadias por clulas cancerosas ou outras doenas hematolgicas.
Imunofenotipagem
Hemoglobina
Pigmento das hemcias que transporta oxignio para as clulas dos tecidos. Uma reduo nas hemcias diminui a hemoglobina no sangue, o que causa a anemia. A diminuio da concentrao de hemoglobina diminui a capacidade do sangue de transportar oxignio. Se for grave, essa diminuio pode limitar a capacidade de uma pessoa realizar esforo fsico. Valores normais de hemoglobina no sangue esto entre 12 e 16 gramas por decilitro (g/dl) de sangue. Mulheres saudveis possuem em mdia 10% menos hemoglobina no sangue do que os homens.
Mtodo que utiliza as reaes dos anticorpos com os antgenos para determinar os tipos celulares especficos em uma amostra de clulas do sangue ou da medula ssea. Um marcador colocado em anticorpos reativos contra antgenos especficos de uma clula. Esse marcador pode ser identificado por um equipamento laboratorial utilizado para o teste. medida que as clulas, com seus arranjos de antgenos, vo reagindo contra anticorpos especficos, elas podem ser identificadas pelo marcador. Esse mtodo auxilia a subclassificar os tipos de clulas que podem, por sua vez, auxiliar a decidir qual o melhor tratamento a ser utilizado para determinado tipo de leucemia ou linfoma. Da mesma forma, o exame de imuno-histoqumica realizado em tecidos como linfonodos, com o mesmo objetivo e seguindo o mesmo mtodo.
Imunofixao
Mtodo imunolgico utilizado para identificar o tipo de protena M (IgG, IgA, kappa ou lambda). uma tcnica de colorao muito sensvel, que identifica exatamente os tipos de cadeias (pesada ou leve) das protenas monoclonais.
Imunoglobulinas
(v. Gamaglobulinas)
Hemograma (ou Contagem de Clulas Sanguneas)
Infeces Oportunistas
Exame laboratorial que requer uma pequena amostra de sangue, de onde so medidas e contadas as clulas em circulao. O termo HMG frequentemente utilizado, referindo-se a este exame.
Hepatomegalia HLA
Aumento de tamanho do fgado. Antgeno leucocitrio humano (do ingls Human Leukocyte Antigen). Essas protenas se encontram na superfcie da maioria das clulas e tecidos e fazem com que cada indivduo tenha um tipo caracterstico de tecido. O teste de antgenos HLA conhecido como tipagem do tecido. H quatro grupos principais de antgenos HLA: A, B, C e D. O grupo D dividido em DR, DP e DQ. Em um teste de compatibilidade, os seis grupos de antgenos (A, B, C, DR, DP e DQ) do doador e do receptor so comparados. Estas protenas na superfcie das clulas atuam como antgenos quando doadas (transplantadas) a outro indivduo, por exemplo, o receptor de clulastronco. Se os antgenos presentes nas clulas doadoras forem idnticos (gmeos idnticos) ou muito similares (irmos com HLA compatvel), o transplante ter maiores possibilidades de sucesso. Alm disso, as clulas do corpo do receptor tero menor possibilidade de serem atacadas pelas clulas do doador (doena do enxerto versus hospedeiro).
Os pacientes submetidos quimioterapia e/ou radioterapia apresentam maiores riscos de infeco. Oportunista o termo utilizado para infeces por bactrias, vrus, fungos ou protozorios aos quais indivduos com um sistema imunolgico normal no so suscetveis. Esses organismos tiram proveito da debilidade proporcionada pela imunodeficincia, principalmente quando so verificadas contagens muito baixas de glbulos brancos resultantes do tratamento.
Inibidores da Tirosina Quinase
Categoria de medicamentos, entre os quais o mais notvel o mesilato de imatinibe (Glivec), que bloqueia os efeitos da tirosina quinase mutante, verificados na leucemia mielide crnica. Essa abordagem especfica conhecida como terapia molecular, j que a medicao designada para bloquear as reaes de uma protena especfica que so a causa essencial da transformao leucmica.
Interleucinas
(v. Citocinas)
Istopos Radioativos
Molculas que emitem radiao. Como certos tipos de radiao podem lesar clulas cancergenas, mdicos utilizam istopos radioativos para tratar o cncer de vrias maneiras, inclusive aderindo o istopo aos anticorpos que, por sua vez, tambm se aderem s clulas cancergenas, destruindo-as devido radiao emitida.
Leses Lticas
reas danificadas do osso que podem ser identificadas no raio-X, quando uma quantidade suficiente do osso, que era normal, j estiver corroda. Leses lticas se assemelham a buracos no osso, evidenciando que ele est sendo enfraquecido.
micro-organismos que encontramos no sangue. Quando os moncitos saem do sangue e penetram no tecido, transformam-se em macrfagos, que so os moncitos em ao, e podem combater infeces nos tecidos ou exercer outras funes, como ingerir clulas mortas.
Leucocitose Leucopenia Linfocinas

(v. Citocinas)
Monoclonal
Aumento acima do normal da concentrao dos leuccitos do sangue, dos granulcitos, moncitos, linfcitos e de outros leuccitos anormais, caso presentes. Diminuio abaixo do normal do nmero de leuccitos (glbulos brancos) do sangue.
Populao de clulas derivadas de uma nica clula primitiva. Praticamente todas as neoplasias malignas so derivadas de uma nica clula, cujo DNA sofreu um dano (mutao) e, portanto, so clonais. A clula mutante possui uma alterao em seu DNA que pode se manifestar pelo aparecimento de um oncogene ou do comprometimento da ao de genes supressores de tumores. Isso a transforma em uma clula causadora de cncer, que o acmulo total de clulas que cresceram a partir de uma nica clula mutante. O mieloma, a leucemia, o linfoma e a sndrome mielodisplsica so exemplos de neoplasias clonais, ou seja, derivados de uma nica clula anormal.
Linfcitos
Mutao
Glbulos brancos que participam do sistema imunolgico. H trs tipos principais de linfcitos: 1) Linfcitos B, que produzem anticorpos para auxiliar contra agentes infecciosos, como bactrias, vrus e fungos; 2) Linfcitos T, que possuem vrias funes, inclusive a de auxiliar os linfcitos B a produzirem anticorpos e atacarem clulas infectadas por vrus; 3) Clulas NK (natural killer), que atacam clulas tumorais.
Medicaes Citotxicas Medula ssea
Alterao de um gene como resultado de uma leso no DNA de uma clula. Mutaes de clulas germinativas ocorrem no vulo ou no esperma e so transmitidas de pai para filho. As mutaes de clulas somticas ocorrem em tecido especfico e podem resultar no crescimento celular deste, transformando-se em um tumor. No linfoma, leucemia ou mieloma, uma clula primitiva da medula ssea ou de um linfonodo sofre mutao(es) que leva(m) formao de um tumor. Nesses casos, os tumores geralmente se encontram amplamente disseminados quando so detectados e envolvem a medula ssea ou os gnglios em muitos locais.
Medicaes anticncer que atuam matando as clulas doentes ou impedindo sua multiplicao. Tecido esponjoso que ocupa a cavidade central dos ossos e desempenha papel fundamental no desenvolvimento das clulas sanguneas. Aps a puberdade, a medula ssea da coluna cervical, vrtebras, costelas, esterno, pelve, ombros e crnio continua ativa na produo e diferenciao de clulas do sangue.
Mutao Somtica
Mielograma
Tambm conhecido como puno aspirativa de medula ssea, o exame que define o diagnstico da doena, mostrando os tipos de clulas presentes na medula ssea e quais anormalidades elas apresentam.
Alterao de um gene nas clulas de um tecido especfico, fazendo com que ele se transforme em um gene causador de cncer, ou oncogene. Essa mutao denominada somtica para que possa ser distinguida da mutao de clulas germinativas, que pode ser passada de pai para filho. A maioria dos casos de leucemia, linfoma, mieloma mltiplo e sndrome mielodisplsica provocada por uma mutao somtica de uma clula primitiva da medula ssea ou linfonodo. Se a mutao for resultante de uma anormalidade cromossmica, como uma translocao, ela pode ser detectada por exame citogentico. Frequentemente, a alterao do gene sutil e testes mais sensveis so necessrios para que o oncogene seja identificado.
Mitose
Neutrfilos
Processo pelo qual uma clula nica se divide em duas. Esse processo tambm conhecido como diviso celular, replicao celular ou crescimento celular.
Glbulos brancos que so as principais clulas fagocitrias (comedoras de micrbios) do sangue. Um neutrfilo pode ser polimorfonuclear ou segmentado.
Moncitos (ou Macrfagos)
Neutropenia
Diminuio abaixo do normal do nmero de neutrfilos.
Glbulos brancos que auxiliam no combate s infeces. Os moncitos e os neutrfilos so as duas principais clulas matadoras e comedoras de
Oncogene
Gene mutante causador do cncer. Vrios subtipos de linfoma, leucemia aguda, e praticamente todos os casos de leucemia mielide apresentam consistentemente um gene que sofre mutao (oncogene). O antioncogene (ou gene supressor de tumores) o gene que atua impedindo o crescimento celular. Se uma mutao ocorrer nesse gene, o indivduo pode se tornar mais suscetvel ao desenvolvimento de cncer no tecido correspondente.
Oncologista
Embora inmeras medicaes tenham sido desenvolvidas com esse objetivo, a maioria atua causando danos ao DNA das clulas que, por causa disso, no conseguem crescer ou sobreviver. Para uma quimioterapia bensucedida, as clulas malignas devem ser, pelo menos, ligeiramente mais sensveis s medicaes que as clulas normais. Como as clulas da medula ssea, do trato intestinal, da pele e dos folculos de cabelo so mais sensveis a esses medicamentos, efeitos colaterais nesses rgos, como feridas na boca e queda temporria dos fios, por exemplo, so comuns na quimioterapia. Outro efeito habitual a reduo na produo de clulas sanguneas.
Mdico que faz o diagnstico e trata os pacientes com cncer. So, normalmente, especializados em clnica mdica, no caso de adultos, e oncopediatras, quando tratam crianas. Oncologistas radioterapeutas especializam-se no uso de radiao para o tratamento do cncer. J os cirurgies oncologistas especializamse no uso de procedimentos cirrgicos para tratarem o cncer. Esses mdicos cooperam e colaboram para dar ao paciente o melhor tratamento (cirurgia, radioterapia e quimioterapia). Os oncologistas lidam com os tumores slidos, ao passo que linfoma, leucemia, mieloma e sndrome mielodisplsica so mais frequentemente tratados pelos hematologistas. H tambm a especialidade chamada Onco-Hematologia, que cuida dos cnceres do sangue.
Radioterapia
Tratamento que utiliza raios de alta energia para destruir ou diminuir a ao das clulas cancergenas em determinada rea. realizado por meio de equipamento semelhante a uma mquina de raios-X.
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR)
Pancitopenia Petquias
Diminuio abaixo do normal do nmero de glbulos vermelhos, glbulos brancos e plaquetas. Pequenos pontos de sangramento na pele, resultantes de baixa contagem de plaquetas. Esses pequenos pontos hemorrgicos so frequentemente encontrados nas pernas, ps, trax e braos, e desaparecem gradualmente quando a contagem de plaquetas aumenta.
Tcnica para expandir quantidades de traos de DNA ou RNA, de forma que o tipo especfico de um ou outro possa ser detectado. Esta tcnica til na deteco de baixas concentraes de clulas residuais de linfoma ou leucemia, em nmero muito pequeno para que sejam detectadas no microscpio. necessrio que haja uma anormalidade especfica de DNA ou um marcador, como um oncogene, na clula de linfoma ou leucemia, para que ela possa ser identificada por esta tcnica.
Recidiva (ou Recorrncia) Remisso
Retorno (recada) da doena depois de um perodo de remisso ps-tratamento (controle da doena). Desaparecimento completo de uma doena, como resultado do tratamento. A remisso pode ser completa (no h mais qualquer evidncia da doena) ou parcial (o tratamento provoca uma melhora acentuada, porm, ainda h evidncias residuais da doena).
Plaquetas
Pequenos fragmentos de sangue (em torno de um dcimo do volume dos glbulos vermelhos) que aderem ao local onde houve leso de um vaso sanguneo e se agregam uns aos outros, vedando o vaso lesado e, consequentemente, interrompendo o sangramento.
Resistncia a Mltiplas Medicaes
Puno Aspirativa de Medula ssea

(V. Mielograma)
Prpura
Presena de sangramento na pele, que pode ocorrer na forma de manchas pretas e azuis de tamanhos variados (equimoses) ou pequenas manchas, chamadas petquias, ou ambas.
Quimioterapia
Caracterstica das clulas que faz com que elas resistam simultaneamente ao efeito de vrias classes de medicamentos. H diversas formas de resistncia a mltiplas medicaes, determinadas pelos genes que controlam a resposta celular a substncias qumicas. O primeiro mecanismo celular identificado de resistncia a mltiplas medicaes relaciona-se capacidade de bombeamento de vrias medicaes para o exterior da clula. Uma bomba na parede celular ejeta rapidamente as medicaes para fora da clula, impedindo-as de atingir uma concentrao txica. Nas clulas, a resistncia a medicamentos pode estar relacionada expresso dos genes que controlam a formao de grandes quantidades da protena, impedindo-as de exercer efeito nas clulas malignas.
Uso de substncia qumica (medicamentos) para eliminar clulas malignas.
Resistncia ao Tratamento
Capacidade que uma clula tem de viver e se dividir, apesar de ter sido exposta a uma medicao que geralmente mata clulas ou inibe seu crescimento. Isso a causa de doenas malignas refratrias, em que uma porcentagem de clulas malignas resiste aos efeitos danosos de um ou mais medicamentos. As clulas possuem vrias maneiras de desenvolver esse tipo de resistncia (v. Resistncia a Mltiplas Medicaes).
nvel, da cabea aos ps. Uma tomografia computadorizada do peito ou do abdmen permite a deteco de linfonodos, fgado ou bao aumentados e pode ser utilizada para medir o tamanho destas e de outras estruturas durante e aps o tratamento.
Toxinas
Substncias derivadas naturais que causam danos s clulas, podendo se aderir a anticorpos que se ligam s clulas cancergenas, para ento mat-las.
Ressonncia Magntica
Translocao
Tcnica que proporciona imagens detalhadas das estruturas do corpo. diferente de uma tomografia computadorizada, pois o paciente no exposto a raios-X. Imagens computadorizadas de estruturas do corpo convertem os sinais gerados nos tecidos em resposta a um campo magntico produzido pelo instrumento. Assim, o tamanho e uma alterao de tamanho dos rgos ou de massas tumorais, como gnglios, fgado e bao, podem ser medidos.
Anormalidade cromossmica em clulas da medula ssea ou dos gnglios que ocorre quando uma poro de um cromossomo se solta e se prende extremidade de outro cromossomo. Em uma translocao equilibrada, pores de dois cromossomos se rompem e se prendem extremidade solta do outro. O gene localizado no ponto de ruptura alterado. Essa uma forma de mutao somtica que pode transformar um gene em um oncogene, ou seja, em um gene causador de cncer.
Sarcoma Granuloctico
Tumor local composto por mieloblastos leucmicos e, algumas vezes, clulas mielides relacionadas. Estes tumores ocorrem fora da medula ssea, tendo sido observados na pele e em outros locais. Podem ser a primeira evidncia de leucemia ou aparecer aps o diagnstico da doena.
Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas (TCTH)
Sistema Imunolgico
Sistema responsvel pela proteo contra a invaso de agentes estranhos, principalmente micro-organismos, como bactrias, vrus, fungos e outros parasitas. Esse termo engloba as clulas e tecidos envolvidos no processo, como os vrios tipos de linfcitos, linfonodos e outras estruturas relevantes.
Terapia Molecular
Utilizao de medicamento designado a atacar uma anormalidade especfica, considerada como causa do distrbio celular que resulta em uma doena. Atualmente, refere-se geralmente a tratamentos em desenvolvimento para cnceres especficos (v. Inibidores da Tirosina Quinase).
Tcnica desenvolvida para restaurar a medula ssea gravemente lesada de um paciente. A fonte do transplante costumava ser a medula ssea de um doador saudvel que apresentasse o mesmo tipo de HLA (v. HLA) do paciente, geralmente um irmo ou irm. Entretanto, programas de doadores foram criados para identificar doadores sem parentesco, mas com tipo de tecido compatvel, abordagem que requer a triagem de milhares de indivduos no relacionados de etnia similar. Quando no so encontrados em bancos nacionais, a busca por doadores realizada em bancos internacionais. Hoje, alm da medula ssea, as clulas-tronco tambm so obtidas do sangue perifrico e do cordo umbilical por isso, o termo transplante de medula ssea (TMO) vem sendo substitudo por transplante de clulas-tronco (TCTH). O TCTH pode ser dos seguintes tipos: alognico (o doador podendo ser aparentado ou no), singnico (o doador um irmo gmeo idntico) ou autlogo (o doador o prprio paciente).
Tirosina Quinase
Transplante de Medula ssea (TMO)

(v. Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas)
Tipo de enzima que desempenha um papel-chave no funcionamento celular. Encontra-se, normalmente, presente nas clulas e tem sua produo direcionada pelo gene ABL normal no cromossomo nmero 9. Na leucemia mielide crnica, a alterao do DNA resulta em um gene mutante fusionado, (BCR-ABL) que produz uma tirosina quinase anormal ou mutante. Essa enzima anormal provoca uma cascata de efeitos na clula que a transformam em uma clula leucmica.
Trombocitopenia
Diminuio abaixo do normal do nmero de plaquetas do sangue.
Tomografia Computadorizada
Tcnica utilizada para obteno de imagens de tecidos e rgos do corpo. Transmisses de raios-X so convertidas em imagens detalhadas por um computador que sintetiza os dados dos raios-X. As imagens so exibidas em seo transversal de qualquer
Anotaes
ABRALE Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia www.abrale.org.br

Organizao da sociedade civil, sem ns lucrativos, com atuao nacional, fundada em 2002. Assistncia psicolgica e apoio jurdico gratuitos Ncleos regionais nas principais cidades brasileiras para que nossas aes beneciem um maior nmero de pessoas Empenho para evoluo das polticas pblicas, para que o melhor tratamento seja padronizado e disponibilizado Eventos nacionais e internacionais, com a participao dos mais renomados mdicos onco-hematologistas e prossionais da sade do pas e do exterior Campanhas de informao e conscientizao para gerar melhorias nos tratamentos: Doao de Medula ssea, Doao de sangue, Dia Mundial do Linfoma, etc. Parcerias com organizaes internacionais para fortalecimento institucional e intercmbio de experincias Projeto Dodi: apoio a crianas hospitalizadas para o entendimento da doena Projeto Educao Distncia: aulas disponveis no site ABRALE Projeto Medula: incentivo doao de medula ssea Projeto Selo Investimos na Vida: incentivo e reconhecimento s empresas parceiras da causa Material didtico sobre as doenas, como manuais, livros, CDs e vdeos. Revista ABRALE: sade, bem-viver e responsabilidade social em pauta. Manuais da ABRALE Associao Brasileira de Linfoma e Leucemia Coordenao Executiva Merula A. Steagall Comit Mdico Cientco ABRALE Comunicao & Marketing Agatha Hilrio Daniela Talamoni Dilia de Carvalho Paulo Furstenau Capa Marlia Othero, terapeuta ocupacional Foto Cristina Brito & Bruno Gabrieli Reviso Mdica Cientca Geral Dra. Jane Dobbin Reviso Farmacolgica Cinthia Scatena Gama Copidesque Andria Aredes Preparao de texto Prof. Douglas Guerchfeld Criao e Projeto Grco Aldeia com Arte
Misso
Divulgar informaes e fornecer suporte a pacientes com doenas onco-hematolgicas leucemia, linfoma, mieloma mltiplo e mielodisplasia -, mobilizando parceiros para que o melhor tratamento esteja disponvel no pas.
Nossas aes
Informao, educao, apoio ao paciente e polticas pblicas so as reas de atuao mais importantes e efetivas da ABRALE. Contamos com o suporte de um Comit Cientco, composto por mdicos especialistas em onco-hematologia dos principais hospitais do pas e de um Comit Cientco Multiprossional, formado por prossionais de enfermagem, nutrio, odontologia, psicologia, servio social e terapia ocupacional. A ABRALE mantm projetos e aes voltados a pacientes, familiares e prossionais da sade, por meio de incentivo e colaborao de seus parceiros. Entre eles, podemos citar: Informaes sobre as doenas onco-hematolgicas Atendimento gratuito pelo 0800-773-9973 e por e-mail abrale@abrale.org.br Visitas a hospitais e cadastro nacional de pacientes e equipes de prossionais da sade
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Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas do Sangue e da Medula ssea

Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas do Sangue e da Medula ssea

Condies Normais do Sangue e da Medula ssea

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Figura 1. Desenvolvimento de Clulas Sanguneas e Linfcitos

Plaquetas Glbulos Vermelhos Glbulos Brancos

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Doenas Tratadas por TCTH

Razes para a Utilizao do Transplante

Doenas Hereditrias das Clulas Sanguneas

Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas do Sangue e da Medula ssea

Leucemia, Linfoma e Mieloma

Outras Doenas Hereditrias

A Deciso de Utilizar um Transplante de Clulas-Tronco para Leucemia, Linfoma ou Mieloma

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Busca de Doador Compatvel

A (paciente) 100% compatveis

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2 (de 6) dos antgenos leucocitrios humanos

2 (de 6) dos antgenos leucocitrios humanos

Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas do Sangue e da Medula ssea

Figura 4. Coleta de clulas-tronco perifricas e de medula ssea

Figura 5. Aferse: coleta de clulas-tronco perifricas

Sangue total coletado do doador

Figura 6. Sangue do cordo umbilical como fonte de clulas-tronco

Sangue SEM as clulas tronco retornam para o doador

Sangue do Cordo Umbilical e Placentrio

CLS TRONCO PRIMITIVAS

Tipos de Transplante de Clulas-Tronco

Procedimentos de Seleo de Clulas-Tronco Hematopoticas

Figura 7. Esquematizao do transplante alognico

Paciente recebendo quimioterapia e radioterapia

Clulas-tronco coletadas de um doador

Clulas-tronco infundidas migram para a medula ssea

Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas do Sangue e da Medula ssea

Figura 8. Esquematizao do transplante autlogo

Clulas-tronco coletadas de um doador

Clulas-tronco infundidas migram para a medula ssea

Clulas-tronco do prprio indivduo reinfundidas

Tabela 2. Efeitos colaterais do condicionamento

Infuso das Clulas-Tronco

O Perodo Ps-Transplante Imediato

Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas do Sangue e da Medula ssea

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Tabela 3. Doena do Enxerto Contra o Hospedeiro

Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas do Sangue e da Medula ssea

anticorpos contra as Clula T globulina antitimocitana azathioprine ciclofosfamida

ciclosporina methotrexate prednisona tacrolimus

Aspectos Sociais e Emocionais

Glossrio de Termos Mdicos

Afrese (ou Hemafrese)

Clulas-Tronco Hematopoticas (ou Clulas Progenitoras)

Glbulos brancos que participam de certas reaes alrgicas.

Bipsia de Medula ssea Blastos

Remoo por agulha de uma amostra do tecido da medula ssea.

Condio Clnica (ou Status Clnico)

Depresso da Medula ssea

Desidrogenase Lctica (LDH)

cido desoxirribonuclico, a carga gentica do indivduo.

Estudos (ou Ensaios) Clnicos

Glbulos Brancos (ou Leuccitos)

Glbulos Vermelhos (ou Hemcias ou Eritrcitos)