8

Estreimiento y encopresis
Francisco Snchez Ruiz, Francisco Javier Gascn Jimnez y Jess Jimnez Gmez

Introduccin
El estreimiento con o sin encopresis es un problema muy frecuente en el nio. Representa aproximadamente el 3-5% de las visitas al pediatra y hasta un 25% de los nios enviados a la consulta de gastroenterologa peditrica. El estreimiento se define como la disminucin en la frecuencia de la emisin de heces, cualquiera que sea su consistencia o volumen (de forma ms precisa, cuando la frecuencia de deposiciones es menor de tres a la semana). Pero tambin puede ser definido como las deposiciones dolorosas acompaadas de llanto en el nio o si existe retencin de heces con o sin encopresis 1. De cualquier forma, varios autores han querido establecer el ritmo normal de emisin de heces por da para que sirva de orientacin. Segn Navarro, los recin nacidos y lactantes alimentados con lactancia materna suelen tener dos deposiciones al da. El lactante con alimentacin complementaria tendr al menos tres por semana, y el nio mayo, dos por semana 2.

Organizacin de la motilidad digestiva

La motilidad colnica se encuentra bajo la dependencia de una organizacin compleja, en la que el msculo liso es el efector terminal. El sistema nervioso intrnseco est representado por los plexos mioentricos y submucosos (figura 1). Este sistema ejerce un efecto inhibidor permanente sobre la musculatura lisa, y su ausencia en la enfermedad de Hirschsprung podra explicar la contraccin permanente del segmento aganglinico. El SNC, por medio de las vas simpticas y parasimpticas, modula y controla los plexos intrnsecos. Los neuromediadores implicados en la transmisin de los estmulos estn representados por la acetilcolina (ACHE), noradrenalina y toda una serie de molculas secretadas por las neuronas no colinrgicas y no adrenrgicas, cuyo papel no siempre est bien definido (encefalinas, VIP, sustancia P,...).

Motilidad colnica
Si bien no existe un estudio preciso del desarrollo de la motilidad colnica y anorrectal, ya en el tero parecen existir ciertos mecanismos que comienzan muy precozmente, como lo testifica el anlisis de enzimas digestivas en el lquido amnitico a la 20 semana de gestacin. Segn esta investigacin, la tasa de enzimas cae brutalmente en relacin con la aparicin de la continencia anal. La existencia de meconio en el lquido, en caso de sufrimiento fetal, es el testimonio de una defeca-

Fisiopatologa
El conocimiento de la motilidad clica, los mecanismos de la defecacin y la continencia permiten una mejor comprensin del estreimiento y sus consecuencias 2.

73

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Capa muscular externa

Plexo mioentrico

Capa muscular interna

Lumen

Mucosa

Submucosa

Plexo submucoso

Figura 1. Organizacin de la musculatura e inervacin intrnseca del tubo digestivo (tomado de: Navarro J, Christophe F. La constipation chez lenfant. Paris, Laboratories Zyma, 1995).

cin en tero y confirma la capacidad de retencin y de propulsin del colon fetal. Se ha comprobado la actividad peristltica en el colon ya a partir de la octava semana de vida fetal y a la 12a semana ya se observan austras colnicas normales. El tiempo de trnsito intestinal desde la boca hasta el recto aumenta de 8 horas en el primer mes de vida, a 16 horas a los 2 aos y 26 horas a los 10 aos3. En el nio, la motilidad colnica no ha podido ser bien estudiada, debido a la necesidad de recurrir a mtodos de estudio invasivos y agresivos.

El colon es recorrido por dos tipos de ondas de contraccin: las contracciones lentas y las contracciones de masa. Las primeras, retro o antepropulsivas, cuyo papel en el abrazo y propulsin del bolo fecal estn bien establecidas, dependen del segmento clico considerado. Los movimientos antergrados predominan en el colon derecho, mientras que en el izquierdo se encuentran los movimientos antergrados y retrgrados. Varias veces al da (al despertarse, despus de las comidas) el colon es recorrido por una contraccin potente, las contracciones de masa, que permiten el transporte del bolo fecal en sentido oroanal, a

74

Gastroenterologa

veces con sensacin de deseo de defecacin. Es la respuesta clica a la alimentacin. El papel del colon es triple: mantener la flora bacteriana, reabsorber agua y regular el trnsito. La reabsorcin de agua y sodio se realiza en el colon derecho. El colon transverso asegura el transporte del bolo fecal, mientras que el colon izquierdo almacena las heces. La "charniere" rectosigmoidea es una zona particular, dotada de una actividad motora segmentaria local intensa; juega un papel de freno a la progresin de materia hacia el recto, lugar de paso y almacenaje temporal previo a la defecacin.

esfnter anal. Este tono es en gran parte de origen migeno. El externo es estriado y permite la contraccin voluntaria, por medio de impulsos sacros (S2-S4); es el esfnter de urgencias. El recto juega el papel de reservorio de heces. Las propiedades viscoelsticas del msculo liso rectal le dan la capacidad de adaptacin a un volumen importante. Los receptores parietales vehiculan la sensacin de deseo de defecacin a travs de las fibras aferentes. La angulacin anorrectal mantenida por los msculos elevadores tiene una importancia capital y pueden ser considerados como un verdadero tercer esfnter. Es la distensin rectal la que da origen a la sensacin de deseo, que provoca la descarga de los tres reflejos locales de la defecacin. La contraccin rectal propulsora (reflejo anorrectal), seguida de la relajacin del esfnter interno (reflejo anal inhibitorio, RAI), pro-

Mecanismos de la continencia
El aparato esfinteriano (figura 2) esta compuesto de dos entidades bien distintas: el esfnter interno y el externo. El primero o esfnter liso, es el responsable del 80% del tono del

APARATO RECTOESFINTERIANO
Sensacin

RECTO

Elevador del ano

Esfnter interno

Esfnter externo

Figura 2. Aparato rectoesfinteriano (tomado de: Navarro J, Christophe F. La constipation chez lenfant. Paris, Laboratories Zyma, 1995).

75

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

pulsa el contenido rectal hacia el canal anal donde analiza el contenido (slido, lquido, gaseoso). La contraccin voluntaria del esfnter externo (reflejo anal excitador, RAE) permite mantener la continencia, hasta la desaparicin del deseo de defecacin. El RAI es de origen parietal, como testimonia su ausencia en la enfermedad de Hirschsprung. Es innato y est presente desde el nacimiento e incluso en el prematuro. En cambio, el RAE es adquirido y por lo tanto aprendido.

sentido distal, a travs de los plexos mioentricos de la pared rectal, produce la relajacin del esfnter anal interno (RAI). El incremento de la presin intraadominal desciende el suelo plvico, aumentando la presin intrarrectal, que unido a la contraccin colnica y a la relajacin voluntaria del esfnter anal interno permite la expulsin de las heces y el vaciamiento fecal.

Estreimiento
Cada elemento considerado anteriormente puede ser la causa del estreimiento: colon derecho y aumento de la reabsorcin de agua; colon transverso y alteracin de la propulsin; colon izquierdo y sigmoide con almacenamiento inapropiado; aumento de la actividad segmentaria, anomalas de la relajacin del esfnter externo y de la musculatura puborrectal, especialmente cuan-

Defecacin
La defecacin se inicia con la sensacin de deseo producida por la distensin de la pared rectal (figura 3). La transmisin del impulso nervioso, producida por esta distensin en

DEFECACIN
Deseo Empujar

RAI

Relajacin del esfnter externo Defecacin

Figura 3. Defecacin (tomado de: Navarro J, Christophe F. La constipation chez lenfant. Paris, Laboratories Zyma, 1995).

76

Gastroenterologa

do hay presencia de dolor, que ocasiona la contraccin voluntaria del esfnter anal externo, de los msculos del suelo pelviano y la acomodacin del recto al aumento de volumen, lo que puede dar lugar a una distensin del recto con alteracin de la sensacin del deseo de defecacin, por modificaciones en las propiedades elsticas del msculo liso, pudiendo dar lugar a encopresis (figura 4).

hidratos de carbono con escasas fibras4. Las causas orgnicas de estreimiento incluyen trastornos neurolgicos, endocrinos y metablicos (tabla I).

Clnica
Lo ms frecuente es que los padres consulten por la disminucin de la emisin de heces, en ocasiones en el cuadro de un contexto doloroso. La sintomatologa puede ser magnificada por los padres, y el papel del mdico es en ese momento el de tranquilizar y desdramatizar la situacin: los padres vigilan con ansiedad las heces cotidianas de su hijo, desconociendo la fisiologa. A veces existen algunas estras sangrantes con las heces, especialmente en presencia de fisuras, donde la caracterstica dolorosa es predominante. Otras veces, el nio se presenta con una diarrea crnica (falsa diarrea del estrei-

Etiologa
El 95% de los casos de estreimiento son de origen idioptico. No hay un nico mecanismo responsable del estreimiento funcional. Varios factores van a contribuir, como por ejemplo: constitucionales y hereditarios, psicolgicos y educacionales, dolor a la defecacin. No olvidar los factores dietticos; el nio con estreimiento bebe poco lquido, tiene un rgimen desequilibrado, rico en protenas e

Figura 4. Encopresis (tomado de: Navarro J, Christophe F. La constipation chez lenfant. Paris, Laboratories Zyma, 1995).

77

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA I. Causas de estreimiento con o sin encopresis

Idiopticas (90-95%) Secundario a lesiones anales Fisuras anales Localizacin anterior del ano Estenosis anal y atresia anal Estreimiento neurognico Trastornos de la mdula espinal (mielomeningocele, tumor, etc.) Parlisis cerebral, hipotona Enfermedad de Hirschsprung Seudoobstruccin intestinal crnica Secundario a trastornos endocrinos y metablicos Hipotiroidismo Acidosis renal Diabetes inspida Hipercalcemia Inducido por drogas Metilfenidato Fenitona Imipramina Fenotiacidas Anticidos Medicacin con codena

miento), que no debe olvidarse ni malinterpretarse, a fin de evitar tratamientos intempestivos. El tacto rectal, al palpar el fecaloma, establece el diagnstico. Ante la existencia de una sintomatologa de dolor abdominal recurrente (DAR), el interrogatorio y la exploracin abdominal pueden evocar el diagnstico de estreimiento. La encopresis secundaria puede ser el sntoma revelacin de un estreimiento en el nio de 4 a 12 aos; as mismo, el prolapso rectal es raro y aparece en el 3% de los estreimientos2.

En ocasiones, el estreimiento es descubierto por la consulta de enuresis o infecciones urinarias de repeticin. El estreimiento con megarrecto puede ser el origen de una compresin de vas urinarias, produciendo anomalas en la miccin y favoreciendo la infeccin. Ante toda infeccin urinaria, cuya etiologa no se encuentre, habr que investigar la existencia de un estreimiento, y a la inversa, deberemos solicitar un sedimento urinario en un nio con estreimiento y fiebre de foco desconocido5. Por otra parte, en todos aquellos nios que no responden al tratamiento con laxantes y fibras, hay que sospechar una IPV6,7.

78

Gastroenterologa

Examen clnico
1. Interrogatorio. Permite en un primer tiempo desglosar los diferentes componentes patognicos ms frecuentemente implicados y diferenciar el estreimiento ocasional en el preescolar (fisura, cambio de rgimen de vida, problemas familiares, hospitalizacin, etc.) del estreimiento crnico. Los antecedentes familiares (enfermedad de Hirschsprung) deben ser investigados, al igual que los antecedentes quirrgicos del nio. El rgimen de vida y el modo de alimentacin (harinas, espesantes, fibras), as como los tratamientos prescritos y la automedicacin, deben ser precisados (antitusgenos, derivados opiceos, atropnicos, etc.). En la medida de lo posible, se determinar la sintomatologa, el comienzo de la aparicin del estreimiento y las circunstancias desencadenantes. Un estreimiento de comienzo muy precoz debe hacer pensar en una causa orgnica. El aspecto de las heces es importante, ya que las heces acintadas pueden hacer pensar en una estenosis del canal anal; la presencia o no de sangre; la existencia de abombamiento abdominal, de vmitos, alternancia de vmitos y diarrea, de dolores abdominales o astenia, as como la existencia o no de trastornos miccionales (enuresis, infeccin urinaria, disuria) 2. 2. Examen fsico, valoracin del estado nutricional. Toda anomala nos debe hacer pensar en una causa orgnica. La exploracin del abdomen va encaminada a buscar la presencia o no de abombamiento, y la palpacin puede encontrar la existencia de fecalomas. El examen del

sacro y de la regin gltea ir dirigido a descartar anomalas del raquis y/o fstulas. La visualizacin del ano permite ver su posicin, midiendo la distancia ano-vagina en las nias y ano-escroto en los nios, y la distancia vagina/escroto-cccix, que debe ser superior a 0,34 en las nias y 0,46 en el nio. A su vez, el ano puede ser asiento de una infeccin local y/o fisura. El tacto rectal debe hacerse de forma sistemtica. Ello permitir apreciar el dimetro del canal anal, el tono del esfnter y eventualmente palpar la existencia de un fecaloma en el recto. La presencia de un despeo diarreico despus de un tacto rectal, dejando la ampolla rectal vaca, nos har sospechar la existencia de enfermedad de Hirschsprung2. En la tabla II podemos ver los hallazgos clnicos ms frecuentes que nos diferencian la enfermedad de Hirschsprung del estreimiento funcional. El interrogatorio y el examen clnico nos permiten orientarnos sobre la necesidad de realizar o no examenes complementarios de entrada. Lo ms frecuente es el nio con buen estado nutricional, sin abombamiento abdominal, que presenta estreimiento despus de un tiempo con trnsito normal. Esto nos har pensar en un estreimiento funcional. En este caso, investigaremos las causas yatrognicas, bien por la ingesta de medicacin o por errores en la alimentacin, como es la utilizacin muy precoz de leche de vaca y el escaso aporte de fibras en el nio preescolar. La infeccin urinaria asociada debe ser sistemticamente investigada, en particular en las nias.

79

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

CAUSAS ORGNICAS Raras (5% de los casos) Investigar la enfermedad de Hirschsprung El examen clnico riguroso debe orientar hacia los exmenes complementarios Ampolla rectal vaca al tacto rectal CAUSAS FUNCIONALES Las ms frecuentes (95%) Examen clnico normal. Ampolla rectal llena al tacto rectal No exmenes complementarios

TABLA II. Diagnstico diferencial por la clnica

Estreimiento funcional Inicio al nacimiento Enterocolitis Encopresis Tamao de las heces Retraso ponderal Ampolla rectal Tono del esfnter Raro No Frecuente (4 aos) Grandes Raro Llena Variable Enf. de Hirschsprung Frecuente Posible Rara Acintadas o normales Frecuente Vaca Elevado

Diagnstico
Con una buena anamnesis y un minucioso examen fsico se puede hacer el diagnstico sin necesidad de ninguna prueba complementaria. Si sospechamos la existencia de una causa orgnica, realizaremos de forma orientada las determinaciones analticas (hormonas tiroideas, electrlitos, calcio, urocultivo, etc.), los estudios radiolgicos, la manometra anorrectal y/o la biopsia rectal. El estudio radiolgico no est indicado en el estreimiento no complicado. La radiografa simple de abdomen puede ser til para valorar

una retencin fecal y la existencia o no de alteraciones de la columna lumbosacra, o en aquellos nios que, o bien por ser muy obesos o por negativa, es imposible hacer una buena exploracin abdominal y tacto rectal. La manometra anorrectal no est indicada en la evaluacin del nio con estreimiento moderado; slo est indicada (figura 5) en los nios con estreimiento severo, en los que debe excluirse la existencia de enfermedad de Hirschsprung. Si no existe reflejo anal inhibitorio o es anmalo, debe realizarse enema de bario y biopsia rectal con tincin de acetilcolinesterasa (ACHE) 1,3,8.

80

Gastroenterologa

ESTREIMIENTO EN LA INFANCIA
SEVERA LEVE

Manometra rectal

RIA

SIN RELAJACIN

RELAJACIN ATPICA

RELAJACIN

Enema de bario Biopsia mucosa rectal: Histologa Tincin ACHE

Clulas ganglionares ausentes. ACHE

Clulas ganglionares aumentadas

Clulas ganglionares presentes. ACHE normal

Enfermedad de Hirschsprung

Displasia neuronal intestinal

CIRUGA

PROGRAMA DE TRATAMIENTO DEL ESTREIMIENTO

(ACHE = acetilcolina) (RIA = reflejo anal inhibitorio)

Figura 5. Estreimiento en la infancia (tomado de: Loening-Baucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993;105:1557-1564).

81

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Con el enema opaco, lo que intentamos es valorar la extensin de la estenosis de la zona aganglinica, con diversos grados de dilatacin de la zona preestentica en la enfermedad de Hirschsprung. La biopsia rectal nos va a confirmar el diagnstico. Se valora con tincin para ACHE y muestra una ausencia de clulas ganglionares y aumento de fibras ACHE1,9.

Tratamiento Estreimiento ocasional

Debe ser tratado a fin de no mantener la situacin y dejar que se produzca un estreimiento crnico con su cortejo de complicaciones2 (tabla III). La ausencia de fstula o infeccin anal permite desdramatizar el sntoma e insistir en los

TABLA III. Estreimiento. Esquema teraputico

1. ESTREIMIENTO OCASIONAL Diettico Tratamiento del factor desencadenante (fisura, etc.) Osmticos o lubricantes 2. ESTREIMIENTO CRNICO A. ENTREVISTA 1. 2. 3. 4. 5. Explicar el estreimiento, el tratamiento y sus objetivos Desdramatizar y tranquilizar Restaurar la confianza Corregir los errores: rgimen diettico Reaprender la defecacin: Horas fijas (despus de las comidas) Evitar los lavabos hostiles (colegio, gimnasia, etc) 6. Responsabilizar al nio si es mayor

B. OBTENER UN RECTO VACIO Posibilidades de accin: Enemas de fosfatos hipertnicos PEG (Polietilenglicol) oral Evacuacin bajo anestesia general C. INSTAURAR TRATAMIENTO A LARGO PLAZO 1. Objetivos: Obtener una deposicin al da o cada 2 das Desaparicin de la fuga de heces 2. Medios: Reglas higinicas - medidas dietticas Laxantes osmticos, lubricantes, procinticos

82

Gastroenterologa

consejos dietticos e higinicos. Estas medidas suelen ser suficientes, aunque se podr ayudar temporalmente con la prescripcin de un tratamiento medicamentoso (lubricantes u osmticos). La fisura anal es a veces el origen de un episodio agudo y por lo tanto debe ser tratada enrgicamente. El tratamiento es esencialmente local (baos antispticos, higiene despus de cada deposicin y aplicacin de una crema cicatrizante o con corticoides), as como tratar la posible existencia de una sobreinfeccin. Paralelamente se debe insistir en los consejos dietticos. La prescripcin temporal de un laxante puede ablandar las heces y disminuir el dolor, evitando cronificar la situacin. Este tratamiento debe durar entre 3 semanas y un mes.

Desimpactacin Se utilizan enemas de fosfatos hipertnicos, a dosis de 3-5 ml/kg/12 horas. En muchos nios, 1 2 enemas suelen ser suficientes para alcanzar una buena limpieza, aunque a veces son necesarios de 3 a 5 das. Est contraindicado efectuarlo ms de 5 das, por la posibilidad de provocar trastornos hidroelectrolticos (hipernatremia, hipocaliemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia). En aquellos nios con megarrecto o megacolon que no responden a los enemas de fosfatos, podrn utilizarse enemas de aceite mineral12. Los enemas de suero salino isotnico no son efectivos. Si no se logra la desimpactacin, el nio debe ser hospitalizado para lavado oral, utilizando una solucin de polietilenglicol y electrlitos. Como se administran volmenes de 30-40 ml/ kg/hora, es recomendable dar metoclopramida a 0,5 mg/kg/da, antes de comenzar el lavado. Los supositorios de glicerina no tienen ninguna utilidad, una vez que hay distensin rectal, de manera que rara vez sirven para los mayores de 6 meses. Los supositorios de bisacodilo son tiles para los nios con estreimiento sin impactacin fecal, ya que en este caso, al ponerlo se coloca dentro de la masa fecal y nunca se disuelven o alcanzan la mucosa10. De forma excepcional se puede recurrir a la desimpactacin manual bajo anestesia. Prevencin de acumulacin de heces Una vez que se ha confirmado la evacuacin rectal, el desafo es mantener el recto vaco. Esto se logra mediante el hbito diettico y la defecacin regular, acompaado de laxantes para lograr unas deposiciones completas todos los das. Las medidas dietticas pueden por s solas conseguir resultados satisfactorios. La racin de fibras debe ser suficiente. Los suplementos o fibras comerciales purificadas no son recomendables para nios por debajo de

Estreimiento crnico
El tratamiento va a tener 4 fases: educacin, desimpactacin, prevencin de reacumulacin de heces y reconducir hacia un hbito intestinal normal (figura 6) 1,2,10,11. Educacin La explicacin al nio y a los padres de las nociones de fisiologa, lo ms simple posible, detallando los mecanismos de la defecacin con ayuda de esquemas, debe permitir desmitificar y desdramatizar la situacin2. Despus de la instauracin de un clima de confianza, es preciso insistir sobre la importancia de un tratamiento a largo plazo 12. El objetivo a seguir (desaparicin del dolor, obtencin de heces diarias, suprimir la fuga de heces) y las medidas teraputicas deben ser expuestas, argumentadas y discutidas para adaptarlas al modo de vida del nio. Los consejos dietticos e higiene son explicados a los padres, pero tambin al nio a fin de responsabilizarlo.

83

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

EDUCACIN DESIMPACTACIN TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO (Lavabo, fibra en la dieta, laxantes)

Deposiciones diarias, + encopresis

Deposiciones infrecuentes, encopresis

Deposiciones diarias, no encopresis

Revisar cumplimentacin con lavabo y uso de la medicacin

Aumentar dosis de laxantes

NO cumplimiento, reinstruir en el programa

Cumplimiento, pero recto lleno de deposiciones diarreicas

NO cumplimiento

Evaluar defecacin dinmica

NORMAL

ANORMAL

6 meses

EVALUACIN PSICOLGICA

LAXANTES

TRATAMIENTO BIOFEEDBACK

RETIRAR MEDICACIN

< 3 deposiciones/semana encopresis

Recuperado: No medicacin, 3 deposiciones/semana No encopresis

Figura 6. Algoritmo teraputico del estreimiento en la infancia (tomado de: Loening-Baucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993;105:1557-1564).

84

Gastroenterologa

los 4 aos. Las dosis recomendadas son: 4 a 6 aos 9-11 g/da; 7 a 10 aos 12-15 g/da; 11 a 14 aos 16-19 g/da. La fibra la vamos a encontrar en numerosos alimentos que pueden ser utilizados en nios por debajo del ao de edad, tales como papillas de frutas, verduras y cereales. A los padres de los nios mayores hay que insistirles sobre la necesidad de que les den alimentos ricos en fibras, tales como cereales integrales, frutas, verduras y legumbres, sin olvidar que deben tomar abundantes lquidos (tablas IV y V). En la mayora de los nios la defecacin diaria es mantenida por la administracin de laxantes. Estos deben ser usados de acuerdo a la edad, peso corporal y gravedad del estreimiento (tabla VI). Las dosis se irn ajustando para inducir de 1 a 2 deposiciones al da, que sean lo suficientemente blandas para asegurar un completo vaciamiento, as como para prevenir la fuga de heces y el dolor. Una vez que se ha conseguido la dosis adecuada, el tratamiento debe continuar durante un tiempo aproximado de 3 meses, con el fin de que el colon recupere su tono normal. La dosis puede ser reducida en dosis decrecientes. Recomendaciones para alcanzar un hbito de defecacin en el nio El intento de enseanza debe desaconsejarse en los nios menores de 2 aos y medio. Primero hay que alcanzar un patrn intestinal normal y slo entonces se comenzar el entrenamiento. En cambio, en el nio mayor, el hbito de la defecacin es muy importante. Ser animado a sentarse en el servicio durante un tiempo entre 5-10 minutos, de 2 a 3 veces al da, preferentemente despus de las comidas, a fin de aprovechar el reflejo gastroclico. Tratamiento con biofeedback Este tipo de tratamiento es un mtodo efectivo para los nios con estreimiento crnico

de tipo funcional que no responden a las medidas teraputicas convencionales, y no debe estar restringido slo a aquellos pacientes con trnsito normal y anomalas del suelo plvico13.

Consideraciones finales
El tratamiento requiere una importante paciencia y esfuerzo por parte del nio y de los padres. Los aspectos claves para educar a padres y nios se resumen en los siguientes puntos: 1. Paciencia, paciencia, paciencia. Son necesarios meses de tratamiento y de toma de conciencia. 2. Ningn tratamiento ser efectivo a menos que se logre la evacuacin completa. 3. Como el tono muscular del colon se puede recuperar en la infancia, no existe dependencia de los laxantes a largo plazo. 4. La mayora de los fracasos teraputicos se deben a medicacin inadecuada o a que se ha suspendido demasiado pronto. 5. En la modificacin de la conducta destaca el hbito de defecacin regular y recompensar el esfuerzo ms que el xito. El esfuerzo es producto del nio; el xito, del tratamiento. 6. Las fibras alimentarias son efectivas para mejorar la eficacia de la evacuacin nicamente despus de restaurado el tono muscular del colon y del recto. 7. No se debe intentar la enseanza del control de esfnteres hasta restaurar la percepcin de recto lleno y que la defecacin sea indolora. Y nunca antes de los 2 aos y medio de edad.

85

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA IV. Contenido en fibra de algunos alimentos

ALIMENTOS Legumbres y verduras Judas blancas Garbanzos Lentejas Habas Guisantes Espinacas Acelgas Puerro Judas verdes Zanahoria Maz Patata Tomate 25,4 12 11,7 6-8 12 6,3 5,7 3,9 3,9 3 5,7 2 1,5 g de fibra/100 g ALIMENTOS Galletas De centeno De avena Integrales Dulces Frutas frescas Frambuesa y moras Pltano Chirimoya Higo fresco Manzana y limn Pera Naranja Manzana Frutas secas 44 Albaricoque seco Coco seco Higos secos 26 27 14 3 22 ,5 Ciruelas secas Cacahuetes Almendras Nueces Pasas 12 3-4 6 1-2 g de fibra/100 g

7,4 3 2,4 2,2 2 2,3 2 2 24 23,5 18,5 13,4 8,1 14,3 5,2 6,8

Cereales Salvado de trigo sin refinar Cereales de desayuno De salvado Salvado integral Copos de avena Cornflakes Muesli Arroz integral Pan Integral Germen de trigo Marrn Blanco 8,5 4,6 5,1 2,7

(Tomado de: Hernndez M. Alimentacin infantil. 2 ed. Madrid, Ed. Daz de Santos, S.A, 1993)

86

Gastroenterologa

TABLA V. Porcentaje de fibra total, insoluble y soluble en algunos alimentos

ALIMENTOS Arroz Pan Pastas Tomates Patatas Garbanzos Lentejas Alubias secas Naranjas Manzanas Pltanos FT 0,58 1,76 2,67 1,73 1,65 11,31 9,00 18,74 2,10 1,70 1,10 FI 0,44 0,53 1,14 1,18 0,80 7,01 6,66 9,81 0,73 1,00 0,40 FS 0,14 1,23 1,53 0,55 0,85 4,30 2,34 8,93 1,37 0,70 0,70

(Tomado de: Hernndez M. Alimentacin infantil. 2 ed. Madrid, Ed. Daz de Santos, S.A, 1993)

TABLA VI. Frmacos utilizados

COMPUESTO Lubricantes (aceites minerales) Parafina lquida (> 6 meses) Osmticos Lactulosa Lactitiol Estimulantes Fsforo, magnesio Cisapride Sensidos A+B sal clcica (senna) Bisacodilo Eupeptina Polvo 65 g Arcasin, Fisiogastrol, Prepulsid, Susp 1 mg/ml. Puntual Gotas, 30 mg/ml Dulco-Laxo Supos 10 mg

NOMBRE COMERCIAL

DOSIS

Hodernal Lquido 5 ml / 4 g

1-3 ml/kg/da

Duphalac Sol 200 y 800 ml Emportal Sobres 10 g

1-2 ml/kg/da 0,25 g/kg/da

< 1 ao (1-2 cuchtas/12 horas) 1 a 5 aos (4 cuchtas/8 horas) 0,2 ml/kg/da (mximo 10 mg por dosis) 5 gotas/25 kg de peso/da 1/2-1 supositorio/da

Bibliografa
10. Abi-Hanna A, Lake AM. Constipacin y encopresis en la infancia. Pediatrics in Review (ed. esp.) 1998;19:66-74.

3. Argelles F, Polanco I. Manual de gastroenterologa peditrica. 2 ed. Granada, Ed. Comares, 1996. 13. Chiotakakou-Faliakou E, Kamm MA, Roy AJ, Storrie JB, Turner IC. Biofeedback provides

87

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

longterm benefit for patients with intractable, slow and normal transit constipation. Gut 1998;42:517-521. 9. Ghosh A, Griffiths DM. Rectal biopsy in the investigation of constipation. Arch Dis Child 1998;79:266-68. 6. Iacono G, Cavataio F, Montalto G, Florena A, Tumminello M, Soresi M, et al. Intolerance of cows milk and chronic constipation in children. N Engl J Med 1998;339:1100-4. 1. Loening-Baucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993;105:15571564. 7. Loening-Baucke V. Constipation in children. N Engl J Med 1998;339:1155-6. 11. Loening-Baucke V. Constipation in early childhood: patient characteristics, treatment, and longterm follow up. Gut 1993;34:1400-1404.

5. Loening-Baucke V. Incontinencia urinaria e infeccin del tracto urinario y su resolucin con el tratamiento del estreimiento crnico de la infancia. Pediatrics (ed. esp.) 1997;44:112-116. 8. Molina M, Prieto G, Velasco A, Sarri JM, Polanco I. Anorectal manometric: findings in children with chronic constipation. Peditrika 1998;3:115-120. 2. Navarro J, Christophe F. La constipation chez lenfant. Pars, Laboratorires Zyma, 1995. 4. Roma E, Adamidis D, Nikolara R, Constantopoulos A, Messaritakis J. Diet and chronic constipation in children: the role of fiber. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28:169-174. 12. Poenaru D, Roblin N, Bird M, Duce S, Groll A, Pietak D, et al. The paediatric bowel management clinic: initial results of a multidisciplinary approach to functional constipation in children. J Pediatr Surg 1997;32:843-848.

NOTAS

88