El objetivo de este manuscrito es documentar este caso por su importancia clnica y escasa presentacin.

Preescolar de 3 aos de edad quien presento astenia, adinamia,

Leucemia linfoblstica aguda. Presentacin de un caso clnico inusual y revisin de la literatura.

Caso clnico
Lactante mayor femenina de 18 meses de edad quien present rechazo para la marcha y dolor al apoyar el miembro inferior derecho de 4 semanas de evolucin. Se inici tratamiento ambulatorio con antiinflamatorios tipo Diclofenac Potasico a 5 mg/Kg/da va oral en dos oportunidades, sin mejora; seguido de fiebre de 38,5 persistente que no alivi con antipirticos. Simultneamente vmitos alimentarios; motivo por el que fue llevada a la Emergencia Peditrica en el Hospital Central de San Cristbal, el 12 de marzo de 2007, decidindose su ingreso para estudio. Antecedentes: Producto de embarazo a trmino, V gestacin, Cesrea segmentaria; respir y llor al nacer sin complicaciones. Fue alimentada con lactancia materna exclusiva hasta el 5to mes, ablactacin a los 5 meses. Rinitis alrgica crnica. Madre asmtica y padre hipertenso. Sin antecedentes familiares de cncer. Prdida de peso con su enfermedad actual (EA). Los datos positivos al examen fsico de ingreso fueron: peso 9,7 Kg., talla 82 cm. (Talla/edad, Peso/edad y Peso/talla: Percentil 10). Regulares condiciones generales, moderada palidez cutnea mucosa, temperatura: 38,5. Eritema farngeo con secrecin hialina en las fosas nasales. Extremidades simtricas ausencia de bipedestacin y dolor a la movilizacin de la rodilla derecha sin signos de flogosis. Se ingres con el diagnstico de Polirradiculoneuropata y Miositis en estudio. La Tomografa axial computarizada (TAC) de crneo evidenci compresin de los ventrculos y borramiento de los surcos de la corteza cerebral, el examen de lquido cfalo raqudeo (LCR) fue normal. La hematologa report 32000/mm3 leucocitos con 60% de polimorfonucleares (PMN), hemoglobina 9,8 gr. % y plaquetas 125000 x mm2, la Protena C Reactiva (PCR) y la Velocidad de sedimentacin globular (VSG) fueron positivas. Se solicit interconsulta con el Servicio de Traumatologa, quienes sugirieron la posibilidad de Artritis sptica de la rodilla derecha, iniciando antibiticoterapia con Ceftriaxone a 100mgs/Kg/da. Al cuarto da de su hospitalizacin persistan los sntomas y signos de ingreso, se reportaron los resultados del cido rico y la deshidrogenada lctica (LDH) en 9,23 mg/dl 787,30 L/dl respectivamente, y las radiografas de miembros inferiores en las cuales se observaron opacidades lineales en las regiones subperisticas y epfisis de los huesos fmur, tibia y peron de ambas extremidades (Figura 1).

Figura 1. Radiografas de tibia y peron. Las flechas indican opacidades lineales subperisticas Los hallazgos sealados conllevaron al diagnstico de sndrome linfoproliferativo y se solicit la valoracin por Oncologa Infantil. La lactante fue valorada por Oncologa Infantil el 21 de marzo, realizndosele la hematologa especial la cual report: leucocitos 30.000 x mm3, con 100% de linfoblastos, hemoglobina 8 gr. %, hematocrito 25%, plaquetas 155.000. Se llev a cabo aspirado de medula sea el 22 de marzo que demostr 100% de linfoblastos (Figura 2)

Figura 2. Aspirado de mdula sea. 100% de linfoblastos (flechas) estableciendo el diagnstico de Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA) por lo que se inici tratamiento con: prenidsona (30mg por da) y alopurinol 100 mg por da durante 8 das, seguido de vincristina, daunorubicina y dexrazoxane durante 6 semanas. El Inmunofenotipo report positivos los siguientes marcadores linfoides: CD19 CD20 CD22 CD34 CD38 HLA Dr.: + 78% (clula madre inmadura) CD10 y CALA. Se demostr la presencia de la traslocacin t 4, 11. (Figura 3).

Figura 3: Determinacin de oncogenes LLA Se realiz trasplante de mdula sea en primera remisin en vista del alto riesgo que representaba su traslocacin gentica.

Rev Med Hered v.16 n.1 Lima ene./mar. 2005 pdownload el artculo en el formato PDF

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Caso Clnico en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

Clinical Case at the Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Editor de Seccin: Dr. Enrique Cipriani Thorne1 Colaboradores: Dr. Max Caballero, Dr. Carlos Cornejo, Dr. Jimmy Toribio 2 Discusin Clnica: Dr. Jorge Casas 1

Discusin anatomo-patolgica: Dra. Aimee Torres 3, Dr. Cesar Chian 4.

1Profesor Principal de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

2Mdicos Residentes de Medicina Interna; Universidad Peruana Cayetano Heredia. Departamento de Medicina Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

3Mdico Asistente de Hematologa del Hospital Edgardo Rebagliatti M.

4Profesor Auxiliar del Dpto. de Patologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Caso clnico:

Paciente mujer de 20 aos, natural y procedente de Huanuco, estudiante.

Refiere que desde 10 meses antes del ingreso, presenta dolor en rodilla derecha tipo hincada, de moderada intensidad, no irradiado, que calma con el reposo y con anti-inflamatorios no esteroideos, pero que vuelve aproximadamente cada 20 das , con una duracin de 1 a 2 das.

Seis meses antes del ingreso nota aparicin de ndulos no dolorosos en la regin mamaria izquierda, subclavicular derecha y dorso.

Desde dos meses antes del ingreso presenta episodios de sensacin de alza trmica a predominio vespertino que duran 1 da, para ceder espontneamente; y se repiten aproximadamente 2 veces por semana.

Desde 1 mes antes del ingreso el dolor y la fiebre son ms continuos por lo que viene a Lima y acude en consulta a otro hospital donde adems de los ndulos subcutneos le detectan "hepatoesplenomegalia" y "anemia". Vuelve a Huanuco, donde le toman una ecografa abdominal que informan muestra "hepatoesplenomegalia y aumento del tamao renal".

Una semana antes de ingresar presenta temperatura de 38.5 grados centgrados y reaparece el dolor en la rodilla por lo que acude al Hospital Arzobispo Loayza para estudio. Antecedentes Patolgicos:

Tratada por fiebre tifoidea hace 4 aos.

Examen Fsico:

FC=84x PA= 110/70 mmHg FR=17 x T=37,2 C. IMC=23,4

Regular estado general, buen estado de nutricin, lcida y orientada en tiempo, espacio y persona. Piel con leve palidez, no ictericia,

llenado capilar < 2". No edemas. Se palpan ndulos subcutneos sobre parrilla costal izquierda por debajo de la mama, de 1 cm de dimetro, no dolorosos, de consistencia slida, no adheridos a planos profundos; y un ndulo subclavicular derecho de iguales caractersticas.

Los rangos de movimiento articular estaban conservados. Rodillas no dolorosas a la motilidad activa y pasiva; todas las articulaciones sin aumento de volumen. Haba dolor a la presin en la cara interna del tercio distal del muslo derecho.

No se encontr linfadenomegalia.

Cuello: glndula tiroides no es palpable. Trquea central. No hay ingurgitacin yugular.

Trax y Pulmones: murmullo vesicular normal. Cardiovascular: No se palpa choque de punta. Ruidos cardiacos rtmicos y de intensidad normal. No se auscultan soplos.

Abdomen: blando, depresible; dolor a la palpacin profunda en flancos. Se palpa masa slida por debajo del reborde costal derecho hasta 8 cm debajo del mismo, y otra debajo del reborde costal izquierdo de iguales caractersticas, ambas dolorosas y de bordes regulares; a la percusin el espacio de Traube ocupado. Los ruidos hidroareos eran normales.

Examen neurolgico: Pares craneales, coordinacin, sistema motor y sensitivo normales. Exmenes Auxiliares:

Hb:8,8 gm/dl VCM:77 HbCM: 25,7 CHbCM:33,4

Microcitosis: 1+ Reticulocitos:0,8 % Leucocitos:3200 (A:1,E:2,B:0,M:3,L:29)

Plaquetas 285,000

Ex. Orina: pH= 6; Leucocitos:1-3/campo. Hemates: 0-1/campo

Protenas:+ Cuerpos cetnicos:2+

Creatinina srica:0,66 mgm/dl Urea:17,2 mgm/dl. Fosfatasa. Alc :107

Depuracin. de Creat:46,2 ml/ minuto

Proteinuria de 24 horas:0,122 gr

Serologa para Brucella negativo. Anticuerpos anti-nucleares negativos.

Anti-DNAds negativo.

Ecografa abdominal: Hgado, vescula, vas biliares, pncreas y bazo normales. Vena Porta y coldoco normales. Rin derecho: 15 cm de longitud, parnquima de 27 mm. Rin izquierdo: 15 cm de longitud, parnquima 27 mm. Ambos riones de bordes regulares, ecogenicidad parenquimal ligeramente aumentada en ambos riones. Discreta ectasia calicial renal izquierda.

Tomografa abdominal (Figura N1): muestra masiva nefromegalia homognea bilateral.

Seis das despus del ingreso se realizaron procedimientos. DISCUSIN

Dr. Jorge Casas 1

Este interesante caso tiene varios problemas por disecar, los que en una evaluacin inicial lucen poco relacionados entre s. El primer reto es identificarlos y asignarles la prioridad que cada problema posee, para a continuacin intentar establecer un vnculo entre ellos; sabiendo que no todos corresponden necesariamente a una sola entidad. He escogido cinco problemas y los listo en orden de relevancia.

1. Nefromegalia Bilateral: Es por el llamativo incremento del volumen renal el problema ms destacado. El primer paso es establecer la consistencia del hallazgo, la informacin clnica seala el hallazgo previo de hepatoesplenenomegalia, en la perspectiva de la informacin posterior, este fue el primer dato sobre esta impresionante nefromegalia. La informacin siguiente es definitiva, tanto la ecografa como la tomografa coinciden, un crecimiento renal bilateral homogneo, sin dilatacin del sistema pielocalicial (la causa ms frecuente de riones grandes). Informacin adicional sobre este problema central es el clculo del incremento del volumen, el cual llega a un 320% con respecto a lo normal y una funcin renal sin compromiso significativo, y adems con un sedimento de orina normal.

2. Bicitopenia: Una anemia normoctica con pobre respuesta medular (IPM<0,4) y leucopenia moderada sin clulas anormales en sangre perifrica.

3. Ndulos subcutneos: Es importante recalcar que tuvieron una evolucin indolente y sin compromiso de la epidermis ni evidencia clnica de compromiso inflamatorio definido.

4. Gonalgia: con 10 meses de evolucin. Fue el sntoma de apertura de la enfermedad actual; el examen fsico sugiere que se origina en una estructura extrarticular, o en el fmur distal, debido a la ausencia de compromiso de la movilidad articular.

5. Fiebre: En la historia clnica no cuantificada en el examen fsico de admisin. La divergencia entre la anamnesis y el examen fsico respecto a fiebre no es rara, ocurre en el 7% de los casos. Esta cifra baja no aplica a este caso porque implica lectura trmica mltiple a lo largo de por lo menos 48 horas, no como la informacin de este caso con un solo reporte de temperatura.

Definidos los problemas el siguiente paso es realizar el diagnstico diferencial de este problema multisistmico: renal, hematolgico, seo y de partes blandas, tomando como eje diagnstico el problema ms llamativo de esta paciente, la masiva nefromegalia bilateral.

El primer grupo de enfermedades a considerar en esta paciente joven es: Condiciones Congnitas

Sndrome de Perlman: Comprende nefromegalia, tumor de Wilms, macrosoma, criptorquidia y mltiples anomalas faciales, con pronstico muy sombro con escasa sobrevida ms all del periodo neonatal (1).

Nefroblastomatosis multinodular hiperplsica: Condicin rara neonatal asociada a oligohydramnios y nefromegalia bilateral que puede llegar a triplicar el volumen renal como en este caso, desarrollan insuficiencia renal tempranamente y la patologa muestra rin

multinodular con clices hipoplsicos y ausencia de demarcacin corticomedular (2).

Sndrome de Bechwith-Wiedemann: Se caracteriza por sobrecrecimiento somtico y diversas anomalas congnitas asociadas que incluyen malformaciones renales en el 42% de los casos, especialmente nefromegalia, presente en el 25% de los casos. Con menor frecuencia existe hemihipertrofia (24%), cardiopata congnita (6,5%), y polidactilia (4%). Se asocia con disoma paterna 11p15.5 (3,4).

Si bien algunas de las condiciones congnitas mencionadas pueden explicar la nefromegalia, la edad de presentacin, los otros problemas asociados, la carencia de componentes comunes en estas diversas enfermedades no encajan con todo el contexto de este caso. Enfermedades infiltrativas:

Amiloidosis: Es una de las causas frecuentes de nefromegalia en patologa mdica, en este caso la ausencia de sndrome nefrtico as como las extensas manifestaciones extrarenales hacen a este diagnstico muy poco probable (5,6).

Enfermedad de Gaucher: La presencia de nefromegalia en esta enfermedad es bien conocida; en la paciente en discusin, la magnitud de ella y especialmente la ausencia de hepato y esplenomegalia, prcticamente descartan esta posibilidad (7,8). Enfermedades infecciosas:

Slo definir las opciones vinculadas a virus, micobacterias y hongos dado el tipo de evolucin del cuadro clnico.

Micosis y Tuberculosis: Debido a su comportamiento similar las incluyo en una sola categora. Excepto por el tipo de nefromegalia, con el parnquima renal difusamente aumentado, los otros cuatro problemas identificados en esta paciente (fiebre, gonalgia, ndulos subcutneos y bicitopenia) son perfectamente compatibles con estas condiciones.

Este tipo de infecciones puede ocasionar un notable crecimiento bilateral de suprarrenales con o sin enfermedad de Addison. A nivel renal, el mecanismo de nefromegalia pasa por lesin ureteral con uropata obstructiva o por lesiones asimtricas renales con zonas de necrosis caseosa y calcificaciones, (9,10) caractersticas que no estn presentes en nuestro caso, alejando por lo tanto estas posibilidades diagnsticas.

SIDA: Un estudio prospectivo con tomografa computada en 86 pacientes con SIDA (11) mostr anomalas en el 100% de los casos, dentro de estas: nefromegalia en el 40%, adenopatas en el hilio renal en el 35%, engrosamiento de la pared vesical 22%, calcificaciones renales 8%, masa anexial 6%, hidronefrosis 5%, absceso renal 3% y masa slida 3%.

El cuadro hematolgico, drmico y febril puede ser explicado directamente por el SIDA, como por alguna de las infecciones oportunistas o neoplasias que acompaan con tanta frecuencia a esta enfermedad. La edad de la paciente implicara que la enfermedad fue adquirida en la adolescencia haciendo que esta posibilidad diagnstica sea poco probable. El otro aspecto poco compatible, es la magnitud de la nefromegalia en este caso que escapa a lo descrito en SIDA. Enfermedades neoplsicas

Oncocytomatosis renal: Es una neoplasia benigna rara. La variante con presencia de oncocitomas renales difusos es an ms rara y no se acompaa de las varias manifestaciones extrarenales de este caso (12).

Hiperplasia ganglionar angiofolicular (enfermedad de Castleman): Puede acompaarse de citopenias aisladas o combinadas como en este

caso. Puede verse hepatoesplenomegalia y nefromegalia (13). La ausencia del compromiso ganglionar y abdominal aleja esta posibilidad.

Linfoma renal primario: Es raro debido a la ausencia de clulas de estirpe linftica en el rin. En los pocos casos descritos en la literatura se especula que las clulas linfomatosas derivan de la cpsula renal o de infiltrado inflamatorio crnico pre-existente en el rin. Se describen la presencia de hallazgos renales compatibles con este caso: compromiso bilateral sin evidencia de uropata obstructiva. La histopatologa muestra infiltracin masiva del rin por clulas mononucleares; la presencia de insuficiencia renal es frecuente pero no universal (14,15,16).

Linfoma renal secundario: El compromiso renal es relativamente comn en Linfoma no Hodgkin y llega al 40%. El cuadro hematolgico, los ndulos subcutneos, la gonalgia y la fiebre encajan bien con esta posibilidad diagnstica. Alejan esta alternativa la ausencia de compromiso ganglionar as como de hepato-esplenomegalia (17,18).

Leucemia aguda: La presencia de nefromegalia ha sido descrita en especial con la variante de leucemia linfoblstica aguda (LLA). Un estudio evalu 101 nios con LLA, 89 de ellos fueron sometidos a una pielografa excretoria antes del inicio de terapia, en este grupo el 30% present nefromegalia, que fue bilateral en el 47% de los casos y unilateral en el 53% restante. El grupo con nefromegalia tuvo una sobrevida significativamente ms corta que el grupo con riones normales an despus de hacer una correccin con mdulos de regresin mltiple (19). El compromiso renal ha sido descrito claramente en esta condicin (20,21). La ausencia de blastos est en contra de esta posibilidad pero no la descarta, ya que la forma aleucmica de esta enfermedad no es una condicin rara.

Ciertamente la bicitopenia, los ndulos subcutneos, la gonalgia y fiebre encajan dentro de la opcin de una enfermedad hematolgica maligna.

En resumen, las probabilidades diagnsticas en este caso son: linfoma renal y leucemia aleucmica linfoblstica aguda.

Dr. Cesar Chian Garcia 4

Como muestras de la biopsia de ndulo subcutneo, se recibieron cuatro pequeos fragmentos de tejido de color pardo claro, parcialmente cubiertos por tejido adiposo.

Al examen microscpico con coloracin de hematoxilina-eosina se observa una proliferacin de clulas con ncleos hipercromticos y escaso citoplasma (Figura N 2 y Figura N 3). Estas clulas se disponen en mantos invadiendo el tejido adiposo. Las caractersticas de las clulas y la infiltracin del tejido adiposo corresponden a una neoplasia maligna. Las neoplasias que pueden presentar estas caractersticas son principalmente neoplasias hematolgicas, como linfomas o leucemias; aunque las leucemias mieloides tienen caractersticamente un tinte verdoso por lo que reciben el nombre de cloromas o sarcomas granulocticos. Otras neoplasias que pueden tener estas caractersticas morfolgicas son el rabdomiosarcoma alveolar y el carcinoma indiferenciado.

Las caractersticas nucleares, el uso de histoqumica e inmunohistoqumica, y la correlacin clinicopatolgica son muy importantes para llegar al diagnstico. Se requieren marcadores inmunohistoqumicos (CD3, CD20) para precisar el diagnstico diferencial entre linfoma originario en linfocitos "B"que marcan positivo para CD20; y los originarios en linfocitos "T" que marcan positivo con CD3.

El diagnstico antomo patolgico de la biopsia del ndulo subcutneo fue: proceso linfoproliferativo.

Dra. Aimee Torres Argandoa 3

El estudio de mdula sea en la paciente, revel al estudio microscpico una celularidad muy incrementada; el 100% de las clulas observadas en la mdula sea eran blastos. Estos blastos eran grandes con abundante citoplasma basoflico pero con considerable

variacin en el tamao. Los ncleos tenan formas irregulares y con patrn cromatnico heterogneo (Figura N 4). Los blastos presentaban nuclelos grandes. El citoplasma de los blastos no mostraban ni grnulos ni cuerpos de Auer. Todo esto seala el diagnstico de una Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA), morfolgicamente del subtipo L2. Esta infiltracin medular por blastos originaba ausencia total de las clulas hematopoyticas normales.

El agrandamiento renal bilateral encontrado en la paciente, es hallazgo comn en esta enfermedad y representa una infiltracin difusa por clulas blsticas (22,23). En ausencia de nefropata por cido rico, no suele haber disfuncin renal.

El crecimiento renal como presentacin primaria de LLA ha sido descrito muy espordicamente en pases en vas de desarrollo; pero si es ampliamente conocido en la literatura de pases desarrollados (24).

La nefromegalia como presentacin primaria es relativamente frecuente en nios con LLA. Reportes previos reportan agrandamiento renal en el 24% de todos los casos, similar a lo visto en riones poliqusticos del adulto. Sin embargo, el estrechamiento de los clices e infundbulos no se asocia con quistes en estos casos (25).

La sobrevida en nios diagnosticados con LLA es mayor en aquellos que no presentan nefromegalia al inicio de la enfermedad (26).

La tomografa computarizada parece tener un valor importante tanto en el diagnstico de compromiso renal leucmico, como para fines de radioterapia y evaluacin de los resultados de la teraputica (20).