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Vitesse = 25mm/sec 1cm = 0,4 sec (en abscisse) Amplitude de 1 cm/mV 1cm = 1mV (en ordonne) Valeurs normales Onde P Espace PR QRS 0,08 0,10 s ; < 0,25 cm 0,12 0,20 s < 0,08 s

A-GENERALITE
Lallongement de lespace PR traduit lexistence dun bloc auriculo-ventriculaire Le raccourcissement de lespace PR traduit lexistence dun faisceau de conduction accessoire branch en parallle des voies de conduction normales. Un espace PR court avec crochetage de la branche ascendante du QRS (onde ) un largissement de QRS avec trouble de la repolarisation secondaire traduit lexistence dun syndrome de WPW (li un faisceau accessoire en oreillettes et myocarde : faisceau de Kent). Un espace PR court sans anomalie du complexe QRS traduit lexistence dun faisceau accessoire branch entre les oreillettes et le faisceau de His. Le sous-dcalage (sous-dcalage du PQ) sobserve dans 2 situations : linfarctus de loreillette droite et la pricardite aigu.

PR

SOUS-DECALAGE ST Lsions sous endocardique (crise dangor) Hypokalimie Imprgnation digitalique (sous-dcalage cupuliforme)

SUS-DECALAGE Convexe lsions sous-picardique (IDM la phase aigu ou angor de Prinzmtal) image en miroir Concave pricardite aigu (premier stade)

IDM : succession dans le temps dune lsion sous-endocardique (grande onde T ample, pointue et symtrique) puis apparition en phase tardive dune lsion sous-picardique (onde T ngative) qui persiste (squelle). Onde T ample et symtrique : hyperkalimie ; HVG avec syrcharge diastolique. Onde T invers ou plat : hypokalimie ; HVG avec surcharge systolique ; pricardite aigu (stade 2). ALLONGEMENT Hypokalimie causes la plus frquente. Iatrogne : diurtique hypokalimiants, amiodarone, antiarythmique de classe Ia (quinidiniques) ; quinine ; antidpresseurs tricycliques ; phnothiazine. Autres : Hypocalcmie ; hypomagnsmie

Un largissement de QRS traduit en rgle gnral un bloc de branche ; plus rarement un syndrome de WPW. PERICARDITE Evolution en 4 stades

B.

QT

Stade I Stade II (2e semaine) Stade III

Lsion sous-picardique : sus-dcalage de ST concavit suprieure, prcoce, fugace, nenglobant pas londe T, positive. Retour de ST la ligne isolectrique avec ondes T aplaties Ngativation de londe T, qui peut persister plusieurs semaines (signe le plus constant et le plus durable : 2 6 semaines)

Fait essentiel : cest images sont diffuses et sans images en miroirs.

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Autres signes : QRS bas volts (microvoltage) en cas dpanchement abondant ; sous-dcalage du segment PQ (de grande valeur diagnostique) ; extrasystoles et fibrillation auriculaire sont frquents ; aspect dalternance lectrique dans les panchements abondants (variations de la direction de laxe lectrique du cur). Tamponnade : le seul signe de valeur est lalternance lectrique (variation de lamplitude et de la morphologie des QRS, avec variation de laxe lectrique du cur).

C. INFARCTUS DU MYOCARDE
Linfarctus

sans onde Q : IDM non transmural, ne comporte pas donde Q. Comporte un sous-dcalage intense de ST ou ischmie de londe T (durables). Avec augmentation des enzymes cardiaques. Chronologie & morphologie Ondes T gantes symtrique (ischmie sous-endocardique) Sus-dcalage de ST convexe vers le haut qui englobe londe T cest londe de Pardee qui signe la lsion sous-pricardique Onde Q de ncrose (> 0,04 s) ; elle atteint son acm vers la 12 heure Rgression du sus-dcalage du segment ST (en 2 3 semaines) avec ngativation de londe T vers le 2e ou 3e jour

Dans les 3 premire H Vers la 4e heure Vers la 6e heure Ensuite


NB

: la persistance de sus-dcalage de ST au-del de la 3e semaine (voire 4e semaine) doit faire suspecter un anvrisme du VG post-IDM Le bloc de branche gauche (BBG) masque les signes dinfarctus antrieur (aspect QS en V1-V3) ; le signe de Cabrera est un crochetage de la partie ascendante de londe S qui oriente vers le diagnostic de lIDM en cas de BBG.

Onde Q en V1-V2-V3 Onde Q en V1-V2-V3-V4 Onde Q en V1 V6 + D1 et VL Onde Q en V4 Onde Q en D2-D3-VF Onde Q en V5-V6 Onde Q en D1-VL Onde Q en D2-D3-VF + V1-V2-V3 Onde Q en D2-D3-D3 + D1-VL + V5-V6 Onde Q en V7-V8-V9 + miroir (R en V1) Onde Q en D2-D3-VF et V7-V8-V9
LIDM LIDM

Localisation Infarctus antro-septal Infarctus antro-septo-apical Infarctus antrieur tendu Infarctus apical (avec microvoltage dans les drivations priphriques Infarctus infrieur Infarctus latral Infarctus latral haut Infarctus septal profond Infarctus infro-latral Infarctus basal Infarctus infro-basal

antrieur rpond une atteinte de coronaire gauche (interventriculaire antrieur) ; infrieur ou latral atteinte coronaire droite ou circonflexe. La rcidive dans le territoire oppos peut annuler les signes de premier IDM (IDM antrieur rcent qui efface les ondes Q dun IDM ancien infrieur)

D. TROUBLES IONIQUES
Dyskalimies Hypokalimie (< 3,5 meq/l) Augmentation de londe U (signe non spcifique) Aplatissement puis ngativation de londe T (T+U dessine un S couch) Dpression cupuliforme de ST

Hyperkalimie Onde T symtrique et pointue, base troite, en toile de tente (kalimie entre 5,5 et 6,4 meq) Les ondes T sont diffuses et damplitude ; avec de P et PR et largissement modr de QRS (kalimie entre 6,5 et 7,4) Kalimie entre 6,5 et 8,5 les troubles conductifs dominent : Disparition de P, rythme ventriculaire ralenti et irrgulier Elargissement majeur de QRS (> 0,12s) ; onde T mousses Aspects de pseudo-infarctus (ondes Q transitoires ou clipses ; susdcalage de ST) Kalimie > 8,5 meq troubles de lexcitabilit dominent : TV ; FV

Hypocalcmie

Lallongement de QT (par allongement

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U Dysclacmie T R Dysmagnsmie E S de ST) Hypercalcmie Raccourcissement de QT Lhypomagnsmie est associe et ressemble lhypokalimie de mme que lhypermagnsmie et lhyperkalimie Hypomagnsmie allongement de lespace QT

E.

ACTIONS MEDICAMENTEUSES ( dose thrapeutique) Mdicaments cardiaques Quinidine Amiodarone


Digitaliques (imprgnation)

du PR

Allongement de PR Allongement de PR Aspect en cupule de ST Elargissement modr de Aplatissement ou ngativation de londe T QRS Une amplitude de U modrment augmente Sous-dcalage de ST ; T Raccourcissement de QT plate ou ngative U augmente Allongement de QT

Bradycardie ; allongement Amiodarones, quinidide PR niques, digalliques Onde T bifide ou crochete Inhibiteurs calciques (le ben "dos de chameau" pridil allonge galement le Une onde U augmente QT) Allongement de QT

Mdicaments non cardiaques Anomalies de la repolarisation de type quinidinique ; les antidpresseurs tricycliques dterminent un aplatissement ou inversion de londe T et de U. Psychotropes Emtine, antimoine, chloroquines provoquent aplatissement ou inversion de londe T trs durable (semaines ou mois) Antiparasitaires Ladriamycine peut donner des anomalies de repolarisation ; le SF-uracil donne un sus-dcalage de ST et une ngativation de T, avec douleurs cardiaques Antimitotiques

Lallongement de QT (surtout si hypokalimie) expose un risque de torsades de pointes. Lrythromycine en IV peut provoquer une allongement de QT avec risque de torsade de pointe.

F- BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE
BAV I Il se traduit par un allongement de lespace PR (> 0,20 sec) Mobitz 1 : rythme de Luciani-wenckebach ( progressif de lespace PR onde P bloque). Le sige de ce bloc est le plus souvent supra-hissien (nodal) Mobitz 2 : blocage paroxystique de la conduction A-V. Le sige du bloc est le plus souvent infra-hissien (faisceau de His ou ces branches) Le Mobitz 2 peut tre confondue avec un bigminisme auriculaire avec blocage antrograde de lextrasystole, dans ce cas lintervalle PP (entre londe P normal et P bloque) nest pas gal la moiti de lintervalle PP. Dissociation complte du rythme auriculo-ventriculaire. La frquence et la morphologie du type dchappement ventriculaire dpendent du sige du BAV. Un BAV III avec rythme dchappement rapide (50 /min) et des QRS fins est haut situ (NAV ou la partie haute du faisceau de His) chappement jonctionel. Echappement ventriculaire 30 /min et QRS larges

BAV II

BAV III

G-BLOCS DE BRANCHE

Bloc de branche gauche complet Linflux lectrique va aller de droite gauche QRS > 0,12 s (bloc incomplet entre 0,10 et 0,12) Retard de dflexion intrinscode (DIS) en V6 > 0,08s En V6 morphologie caractristique : absence donde q ; QRS large avec sommet en plateau ou crochet (RR) En V1-V3 : large ngativit de QRS (rS, QS) Laxe de QRS est le plus souvent normal

Bloc de branche droit complet Dure de QS > 0,12 s (bloc incomplet entre 0,10 et 0,12) Retard de DIS > 0,08 s (entre 0,04 et 0,07 s en cas de bloc incomplet) en V1-V2 Morphologie QRS en V1-V2 : aspect rSR, rsR et rR (onde R large et tardive en cas de bloc complet). En V5-V6 : onde S (large en cas de bloc complet) Axe de QRS est le plus souvent normal (parfois dvi droite)

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NB

: le BBG invalide les critres dHVD, HVG, dIDM ancien, IDM rcent

H-HEMIBLOCS DE BRANCHE GAUCHE


Hmibloc antrieur

Hmibloc postrieur

Dviation axiale (QRS) gauche de plus de - 30 (ou > - 45) Aspect qR en D1, aspect rS en D2 et D3 Dure de QRS normale ou peu allonge (< 0,12 s)

Dviation axiale droite au-del de + 110 Aspect rS en D1 ; aspect qR en D2 et D3 Dure de QRS normal ou peu allonge

TROUBLES DU RYTHME EXTRASYSTOLES AURICULAIRES EXTRASYSTOLES VENTRICULAIRES Elles ne sont pas prcdes dune onde P ; elles dforment le QRS quelles allongent. La repolarisation est inverse avec une grande onde T ngative. Parfois onde P rtrograde. Les ESV peuvent natre soit du VD (avec aspect retard gauche comparable un bloc de branche droit) et vis versa. Critres de gravit : polymorphisme ; couplage (ESV tombant au sommet de T phnomne R/T) ; rptition (group en 2, 3 ) Une salve de tachycardie est lexistence de 3 ou plus dESV successifs critre de gravit. Lorsquune ESV succde systmatiquement un complexe sinusal on parle de bigminisme.

Les extrasystoles naissent de faon prmature, londe P est de morphologie diffrente de londe P normale ; Le complexe QRS qui suit est fin, except en cas de bloc de branche (organique ou fonctionnel) ou et de prexcitation. LESA est suivi de repos compensateur Parfois, lorsque lESA survient trs prcocement, elle est bloque au niveau du NAV qui est toujours en priode rfractaire

TACHYCARDIE JONCTIONNELLE Maladie de Bouveret : palpitation dbut et fin brusque et crise polyurique au dcours de la palpitation. Le dclic provient de lextrasystole et cette tachycardie sinterrompt souvent sur une autre extrasystole. Tachycardie par rentre intranodale ou par syndrome de WPW. Le traitement de la crise se fait par les manuvres vagales (manuvre de Valsalva). Sinon on utilise lATP (Striadyne) ou un anticalcique. Traitement dentretien : (si TJ rcidivante ou invalidante) ; anticalciques, btabloquants ou AA de classe Ic (sil existe une voie accessoire).

TACHYCARDIE VENTRICULAIRE Cest une tachycardie complexe large, dfinie par la succession de 3 ESV ou plus dans la frquence est > 100/min. Il existe 3 critres qui permettent daffirmer lorigine ventriculaire dune tachycardie : complexe de capture, complexe de fusion, dissociation auriculo-ventriculaire. En cas de TV mal tolre, le seul traitement est le CEE Si la TV est bien tolre et/ou asymptomatique on peut tenter une cardioversion mdicamenteuse par Cordarone ou la lidocane. Traitement dentretien : amiodarone, btabloquants (surtout si IDM) ; lassociation des deux est souvent efficace.

TORSADE DE POINTE Correspond une macro-rentre intressant les deux ventricules avec chaque fois un point dmergence diffrent. Leur initiation se fait loccasion dune ESV alors que la repolarisation est largie avec un espace QT prolong. A lECG laspect est celui dun dent de scie qui aurait tourn autour de son axe. Causes : mtabolique (hyponatrmie, hypocalcmie) pu mdicamenteuse (traitement bradycardisant, AA de classe Ia) ; QT long La principale complication est la transformation en fibrillation ventriculaire Laccs de TDP se traite par linjection IV de magnsium, la correction dune hypokalimie ou par lacclration du rythme (isoprnaline ou Sonde dentranement lectrosystolique). Traitement des rcidives : fait appel la normalisation dun trouble mtabolique, llimination dune surcharge en quinidine

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