PROTOCOLO DE ATENCION POSOPERATORIA INMEDIATA DEL PACIENTE DE TRASPLANTE PULMONAR EN CUIDADOS CRITICOS

1. DEFINICION Procedimiento a seguirse para el manejo postoperatorio inmediato del paciente sometido a Trasplante Pulmonar o Bipulmonatr en el DCC-HNGAI, tributario de ingreso para monitoreo y terapia activa, en conjunto con el Equipo de Trasplante Pulmonar del Departamento de Trasplantes del HNGAI. 2. ACTIVACION DEL OPERATIVO E INICIO DEL PROTOCOLO a. Activacin del Operativo: Al anuncio de donante en SOP por la coordinacin de trasplante del DCC. b. Notificaciones: Jefatura del DCC y SCI Jefatura de Enfermera N 10 y Coordinacin de Trasplante de Enfermera del DCC Banco de Sangre Laboratorio: Hematologa, Bioqumica, Inmunologa Terapia Respiratoria c. Inicio del Protocolo: Al anuncio de receptor en SOP d. Disposiciones adicionales: Enviar a SOP cama de UCI, ventilador porttil con vlvula de PEEP u opcin de PEEP con baln de oxgeno recin trasegado y pulsioxmetro o monitor porttil, segn disponibilidad, al momento de solicitarlo el Anestesilogo 3. RECEPCION DEL PACIENTE a. Area de Recepcin: Ambiente aislamiento del SCI (camas 12-13-14 de UCI2) b. Medidas de Aislamiento: Estrictas c. Personal disponible: Primeras 48 horas: 01 Mdico Intensivista, 02 Enfermeras Intensivistas, 01 Tcnico de reas crticas. Del 2 al 10 da: 01 Mdico Intensivista, 01 Enfermera Intensivista, 01 Tcnico de reas crticas Estancia mayor de 10 das: Incorporado al manejo global del SCI. d. Equipamiento: El habitual de cada ambiente del SCI. e. Informacin indispensable al ingreso

Paciente : SS : Direccin : Familiar responsable: Procedimiento quirrgico: Tiempo total de anestesia: Tiempo de isquemia fra: Fecha :

Peso: UTI 7

Talla : HCl: Telfono:

Hora:

Tiempo operatorio total: Tiempo de isquemia caliente: Da PO:

f. Paciente trasladado por Anestesiologa, reporte verbal completo de Anestesia y

de Cirujano Torcico a Cuidado Crtico en la entrega de paciente. g. Verificaciones de rutina de sondas, accesos vasculares, drenajes e infusiones en curso. h. Verificacin de Cirujano de retn.

i. Elaboracin de Historia de Ingreso del DCC y apertura de tablilla de moniitoreo

habitual del DCC j. Indicaciones postoperatorias segn protocolo. Coordinar inmunosupresin con Departamento de Trasplante. 4. MONITORIZACION a. Neurolgica: Verificacin continua de sensorio (GCS), analgesia condicional para Ramsay 2-3 (ver acpite de sedoanalgesia y referencia a protocolo de sedacin en SCI)), evaluacin de efectos txicos de inhibidores de calcineurina, evaluacin de neuropata perifrica, evaluacin de motilidad diafragmtica. (en ventilacin espontnea) con ecografa tan precoz como sea posible. b. Respiratoria: Pulsioximetra mantener SpO2 > 92%, FR 10-20, capnografa continua, mecnica ventilatoria completa segn hoja de monitoreo del DCC, gases arteriales al ingreso y cada 6 horas hasta destete del ventilador mecnico. Luego espaciar gasometra segn evolucin. c. Hemodinmica : Accesos vasculares: - Una lnea arterial media: Verificar el estado y la fijacin de la misma para mantener la monitorizacin y toma de muestras. Puede instalarse catter arterial de larga permanencia. Retiro de la arterial cuando el paciente est fuera de ventilador mecnico, con estabilidad hemodinmica. - Catter venoso central de triple lumen. Se mantiene durante las primeras 72 horas. Cambio con gua por catter triple lumen y cultivo con protocolo del DCC a las 72 horas. - Catter Swan-Ganz 7-7,5 Fr (acceso preferente yugular izquierdo). Retiro con estabilidad hemodinmica, incluido introductor; cultivo si permanece ms de 72 horas. - Manejo de catteres segn estndares del DCC. Instalacin de catter venoso un solo lumen exclusivo en caso de nutricin parenteral. Electrocardiografa continua, alarmas 50-100, mantener FC 60-90. Dos presiones invasivas continuas (soluciones SIN HEPARINA), monitoreo hemodinmico completo segn hoja de protocolo del DCC cada 4 horas Mantener PAM 70-110 mm Hg, PCWP 8-12 mmHg PVC 6-10 mm Hg primeras 24-48 horas, IC 3-5 l/m. Retiro de monitoreo invasivo con paciente fuera de ventilador y estable hemodinmicamente 24 ltimas horas. Mantener monitoreo no invasivo para salida a postoperatorio de Trasplante estables d. Metablico : Hemoglucotest o glicemia q6h hasta que glicemias estabilicen, luego espaciar los controles. Si ingresa a insulina en infusin: hemoglucotest horario o glicemias q2h. Electrolitos y lactato q6h primeras 24 horas, luego diario o segn evolucin. e. Renal-hidroelectroltico: Diuresis horaria, mantener gasto urinario no menor de 1 cc/Kg/h. Balance segn protocolo de enfermera DCC. Peso diario en cuanto lo permita el estado del paciente. f. Hematolgico : Verificar sangrados y controles de laboratorio, perfil de coagulacin y tromboelastograma (TEG). Si sangrado por dren torcico > 200 cc/h, evaluacin por cirujano de trasplante. g. Digestivo : Verificar residuo gstrico volumen total de 6 horas . 5. DRENAJES a. SNG : A succin continua 20-40 mm Hg, cuantificar cada 6 horas. Clampaje para administracin de medicacin por 1-2 horas. Interrumpir la succin si residuo menor de 50 cc/6h. Retiro post extubacin si RG < 100 cc/12 horas y/o adecuada tolerancia oral.

b. Foley : A gravedad, diuresis horaria. Una vez estable hemodinmicamente y con gasto urinario uniforme sin retencin nitrogenada, reeducacin y retiro. Mantener control de la diuresis por turnos de 6 horas c. Drenes torcicos : A presin negativa 20 cm H2O. Cuantificar cada 30 minutos primeras 12 horas, luego c/ hora completar 24 horas. Cambio de sistemas c/ 24 horas. 6. ACTIVIDAD Y MOVILIZACION a. Reposo en cama, obligado primeras 48 horas, luego relativo b. Cambio postural cada 2 horas mientras reposo obligado. En trasplante unipulmonar favorecer drenaje postural del pulmn trasplantado. En bipulmonar, proceder a posicin sedente 45 a 90 crados lo ms precozmente posible c. Cabeza a 30-45 mientras reposo obligado d. Posicin sedente a 45-90 durante el destete e. Movilizacin espontnea luego de primeras 24 horas y/o destete de ventilacin mecnica f. Vendaje elstico miembros inferiores hasta iniciar deambulacin 7. SOPORTE NUTRICIONAL a. NPO durante primeras 12 horas salvo medicacin b. Nutricin enteral progresiva si RG < 100 cc/12 horas, no sangrado digestivo y estable hemodinmicamente. Iniciar DW 5% 10 cc/h y progresar segn protocolo de nutricin enteral precoz del DCC. Mantener nutricin enteral por sonda si sensorio deteriorado o soporte ventilatorio prolongado, dieta polimrica isoosmolar, caloras 25-30/Kg y protenas 1-1.5 gr/Kg, electrolitos segn controles. Manejo de dietas especiales segn protocolos de nutricin enteral. Instalacin de SNY por endoscopa o Rx intervencionista solo si no hay adecuacin de ms del 50% de requerimientos mas alla de las 72 horas PO. c. Nutricin VO progresiva 6 horas luego de extubacin, sensorio GCS 15, estable hemodinmicamente y RG< 100/12 horas 8. SOPORTE RESPIRATORIO a. Soporte ventilatorio unipulmonar (no enfisema) o bipulmonar Ventilador de cuarta generacin, ciclado por flujo, opciones de limitacin por volumen o presin Modo de ventilacin mecnica: SIMV + PSV (frecuencias mandatorias bajas 6-10, favorecer ventilacin espont{anea) Frecuencia inicial: 10 rpm. Permitir pCO2 hasta 50 mm Hg si pH no < 7.30. Disminucin progresiva rpida segn tolerancia hasta 2.5 rpm Volumen tidal: 10 cc/Kg PEEP/CPAP 5-7 cm H20 FiO2 mnimo reportado por Anestesia, disminucin rpida progresiva para SpO2 > 95% PSV 5-8 cm H20 para Vt no < 5 cc/Kg b. Criterios de destete PaO2/FiO2 > 300 SIMV <2.5, PSV<5, CPAP<5 y VT > 5cc/Kg y FR< 25 rpm Fuera efecto sedacin, sensorio alerta Criterios gasomtricos convencionales Estable hemodinmicamente sin inotrpicos c. Tcnica de destete Posicin sedente a 45-90 Ensayo BiPap 10/5 por 2 horas, si gasometra y mecnica ventilatoria adecuados, extubacin. VMNI postesxtubacion PSV 8-12 y CPAP 5-8

d. Terapia respiratoria postextubacin: Oxigenoterapia controlada decreciente para SpO2 > 95% Presin positiva intermitente a 10 mm Hg , 2 ciclos x 15 respiraciones c/ 2 horas o de acuerdo a indicacin. (una vez salida de VMNI) Inspirometra de incentivo in crescendo. Aerosolizacin segn necesidad Terapia respiratoria con ejercicios activos segn indicacin de SCI y/o Terapia Respiratoria. 9. FLUIDOTERAPIA a. Cristaloides: DW 5% AD + electrolitos segn ltimo registro de SOP (preferentes soluciones isotnicas) a 100 cc/h si estabilidad hemodinmica y no sobrecarga. Regular segn evolucin y balances. Si glicemias > 250 mg% en dos controles consecutivos, asumir protocolo de soluciones alternas de desequilibrios de los glcidos. Electrolitos regulables segn controles b. Coloides Poligelina bolo 200 cc si PCWP<10 mm Hg /PVC< 8 mm Hg e inestabilidad hemodinmica Poligelina infusin continua a 50 cc/h si PCWP inicial < 10 mm Hg, estable hemodinmicamente. Retiro con adecuada perfusin sistmica. Albmina 25% 1 fr q8h, suspender cuando haya estabilidad hemodinmica y dbito urinario estable y albmina plasmtica > 3 g% c. Adicionales: A criterio del intensivista, segn evolucin y controles de electrolitos EVITAR SOBRECARGA INTERSTICIAL!!!!! 10. DROGAS INOTROPICAS a. Iniciar inotrpicos con shock distributivo una vez repletadas las presiones de llenado b. Diluciones: Las habituales en el DCC: DW5% 100 cc + Dopamina 400 mg, 2-20 ug/Kg/min DW5% 100 cc + Dobutamina 500 mg, 5-15 ug/Kg/min DW5% 100 cc + Adrenalina 10 mg, 0,1-0,4 ug/Kg/min DW5% 100 cc + Noradrenalina 8 mg 0.05 a 0.4 ug/Kg/min c. Manejo y eleccin de inotrpicos segn algoritmo del shock del DCC. Evitar adrenalina en lo posible. 11. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS a. Criterio de inicio: PAM > 110 mmHg b. Prueba de regulacin rpida con sublinguales, si no hay respuesta inmediata iniciar endovenosos hasta regular con enterales. Si hay emergencia o urgencia hipertensiva, seguir protocolo de las mismas. c. Drogas: Endovenosas, en orden de eleccin: - DW5% 100 cc + Nitroprusiato 50 mg a 0.5 a 10 ug/Kg/min. Mantenimiento de la droga no ms de 36 horas. - DW5% 60 cc + Mononitrato de Isosorbide 40 cc 2-8 mg/min Sublinguales o enterales - Nifedipino 20 a 180 mg/da - Captopril 25 a 150 mg/da - Propranolol 40 a 320 mg/da - Atenolol 25 a 100 mg/da

Amlodipino 2.5 a 20 mg/da

12. MEDIO INTERNO a. Correccin del Medio Interno segn criterios de SCI-DCC b. Manejo de la hiperglicemia Hemoglucotest cada 4 horas Escala mvil endovenosa: Glucosa Insulina cristalina < 75 Carga DW33% 6 amp, aviso al intensivista 76-200 0 UI EV 201 - 250 2 UI EV 251 - 300 4 UI EV 301 - 350 6 UI EV 351 - 400 8 UI EV > 400 Evaluacin por intensivista Iniciar infusin con dos tomas seriadas > 350, 0,1 U/Kg/h Dilucin con SS 9 %o 100 cc + Insulina cristalina 100 UI 13. ANTIBIOTICOPROFILAXIA a. Antibacteriana: Amoxicilina/Ac. Clavulnico 2g + Aztreonam 1g q8h por 72 horas (inicia en SOP 15 min antes de la incisin). Cefepime 2 g + Aztreonam 2g q8h por 72 horas (inicia en SOP 15 min antes de incisin) Si hay criterios de sepsis, suspender profilaxia y proceder al protocolo de sepsis en inmunosuprimidos del DCC. b. Antifngica Micostatin 5 cc/VO q6h Micostatin vaginal 1 vulo q24h Clotrimazol tpico en lesiones drmicas Amfotericin B nebulizado: dilucin 1 mg/ 1 ml 8 ml en 20 minutos q6h amfotericin liposomal 1 mG/Kg/da EV en 6 horas por 15 das c. Antiviral Ganciclovir 5mg/Kg/dosis bid EV en D+/R- D-/R+ d. Antiprotozoario (P.carinii) TMP/SMX 800/160 1 comprimido L-M-V VO/SNG/SNY iniciar en PO7. Si hay alergia Dapsona 100 mg VO/24 hs, iniciar en PO7, o Pentamidina aerosol 300 mg en 6 cc AD iniciar en PO7, luego cada mes 14. INMUNOSUPRESION a. Esquema Tacrolimus/Corticoides Tacrolimus (Prograf) - Iniciar dentro de las 6-12 horas postrasplante - Va enteral preferente: 0,15-0,30 mg/Kg/da, dividido en dos dosis cada 12 horas VO/SNG/SNY - Si no hay disponibilidad de va enteral: 0,05-0,1 mg por dosis diluido en 100 cc SS en bomba en 6 horas cada 12 horas EV - Monitorizacin de niveles sricos q12h primeras 48 horas, luego diaria hasta alcanzar meseta. Niveles optimos peritrasplante 8-12 pg/dl - Verificar interacciones farmacolgicas - Regular la dosis para niveles sricos 10-20 ng/ml, en relacin con el perfil heptico y los efectos adversos potenciales Corticoides: Iniciar inmediatamente postrasplante; en SOP recibe 1 gr de Metilprednisolona (MPS) - MPS 50 mg EV q6h por 4 dosis, luego

- MPS 40 mg EV q6h por 4 dosis, luego - MPS 30 mg EV q6h por 4 dosis, luego - MPS 20 mg EV q6h por 4 dosis, luego - MPS 20 mg EV q12h por 2 dosis, luego - MPS 20 mg EV q24h por 1 dosis, luego - Prednisona 10 mg q12h VO/SNG/SNY b. Esquema Ciclosporina/Corticoides/Micofenolato Ciclosporina (Neoral) - Iniciar en 6-12 horas postrasplante - Dosis 4-12 mg/Kg/da, dividido en 2 dosis - Monitorizacin de niveles sricos a la 2 hora de administracin diaria, o segn indicacin de STH - Regular la dosis para niveles sricos de 800-1200, en relacin con el perfil heptico y los efectos adversos potenciales Corticoides: Ciclo similar al esquema anterior Mofetilmicofenolato (Cellcept) - Iniciar en primeras 12 horas postrasplante. - Dosis 0,5 a 1 gr VO/SNG/SNY q8h. - No requiere monitorizacin de niveles sricos - Regular con perfil heptico y efectos adversos. c. Esquemas alternativos segn protocolos de STH. d. Regulacin de la inmunosupresin coordinada con el Hepatlogo del STH. 15. PROFILAXIA ANTIULCEROSA a. Ranitidina: Ranitidina 50 mg q8h EV inicial con dosis altas de corticoides Ranitidina 300 mg cada 24 horas en las noches VO hasta el alta de SCI 16. SEDOANALGESIA a. Opiceos segn protocolo del DCC primeras 72 horas Iniciar con condicionales: - Fentanilo 50-100 mcg condicional a dolor - Morfina 2-4 mg/dosis condicional a dolor - Meperidina 2-4 mg EV q2-4h horas segn dolor - Tramadol 100 mg q 6-8 hs Si dolor muy intenso y ms de 300 ug/6 horas, iniciar infusin Fentanilo 1000 ug/100 cc SS a 50-100 ug/hora, regulable segn dolor. b. Paracetamol condicional o en horario luego de 72 horas iniciales para destete de los opiceos. c. Agitacin psicomotriz: Verificar nivel srico del inmunosupresor Drogas de eleccin: - Haloperidol 5-10 mg EV - Coctel ltico - Benzodiacepinas a criterio del intensivista 17. PROTECCION RENAL SOPORTE DIALITICO a. Mantener intravascular adecuado y efectivo (presiones de llenado y presin onctica) b. Mnima diuresis aceptable 1 cc/Kg/h c. Frmacos Dopamina dosis renal 3 ug/Kg/min Manitol bolo 0,25 a 0,50 gr/Kg EV condicional

 Furosemida bolo 0,25 a 1 mg/Kg EV condicional Si medidas anteriores no efectivas, iniciar infusin Manitol 100 cc + Furosemida 200 mg a 10 cc/h, titulable para la diuresis deseada. d. Soporte dialtico segn criterios del DCC y protocolo de Insuficiencia Renal e. Furosemida uso ms liberal para mantener el balance neutro a discretamente negativo y un flujo urinario adeciado 18. SOPORTE HEMATOLOGICO a. Reposicin de Hemoglobina segn protocolos del DCC b. Manejo perfil coagulacin segn protocolo DCC: Reponer plasma fresco congelado (PFC) si TTP < 1,5 control, INR < 1,5 o hipocoagulabilidad por factores en el TEG. Reponer Crioprecipitado su Fibringeno < 1,8 o TT > 1,5 veces el control o hipocoagulabilidad por fibringeno en el TEG que no corrige con PFC. Reponer Plaquetas si recuento < 30000 sin sangrado, < 50000 con sangrado sin compromiso hemodinmico y < 100000 con sangrado con compromiso hemodinmico, o dficit de funcin plaquetaria por TEG. Uso preferente de plaquetas de afresis Acido tranexmico 3-5 mg/Kg EV diluido en 2 horas si evidencia laboratorial o del TEG de fibrinlisis con sangrado activo Profilaxia antitrombtica si no alteraciones de la coagulacin luego de primeras 24 horas: enoxaparina 40 mg/ 24 h SC 19. EXAMENES AUXILIARES a. Electrocardiograma al ingreso y si hay cambios en ritmo o ST b. Laboratorio Ingreso - Hemograma, hemoglobina, hematocrito - Perfil completo de coagulacin + PDF - Perfil heptico ampliado (incluir GGTP, DHL) - Gases arteriales, electrolitos, lactato srico - Glicemia, urea y creatinina, calcio total y ionizado, fsforo, magnesio, amilasa, lipasa - Examen completo de orina - TEG Cada 6 horas (primeras 48 horas): Hb, Hto, glucosa, lactato, AGA y electrolitos Diario : AGA y Electrolitos Hemograma GUC Perfil de coagulacin + PDF Lactato Niveles de inmunosupresores Tacrolimus 8 a.m. (inmediatamente antes de su dosis matinal) Ciclosporina 10 a.m. (dos horas despus de su dosis matinal) Dosajes adicionales coordinados con STH Lunes y jueves: Citometra de flujo CD3, CD4 y CD8 Cada lunes: Colesterol y triglicridos TORCH PCR para CMV c. Imgenes Rx trax q6-8 hs primeras 48 horas, luego diaria o ante deterioro respiratorio

 Ecografa diafragmtica en ventilacin espontnea al ingreso y evolutiva segn necesidad 20. COMUNICACIONES URGENTES A CIRUGIA DE TRASPLANTE a. Indicios spticos activos b. Inestabilidad hemodinmica y cada de la Hb, sangrado por drenes > 200 cc/h por dos horas consecutivas c. Disfuncin renal d. Deterioro oxigenatorio e. Agitacin psicomotriz o signos de neurotoxicidad 21. CRITERIOS DE ALTA DE SCI-DCC a. Paciente extubado y con mnimo soporte oxigenatorio (FiO2 < 0,30) y sin requerimiento de VMNI salvo como terapia de expansin) b. Estabilidad hemodinmica c. Estabilidad metablico renal d. Progresin adecuada de dieta enteral o va oral e. Ausencia y o resolucin de indicios spticos f. Adecuada funcin del injerto g. Estabilidad de niveles de inmunosupresores h. No signos de neurotoxicidad