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Protocolo de Tratamento de Sndrome Gripal (SG) e Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG) 2011
Depois de definida, pela Organizao Mundial de Sade (OMS), a fase ps-pandmica, em agosto de 2010, o vrus da influenza pandmica (H1N1) 2009 continuou a circular no mundo, com diferente intensidade em vrios pases e passou a ser considerado como mais um vrus de circulao sazonal. No Brasil, durante os primeiros meses de 2011, identificou-se a circulao de vrios vrus respiratrios. Porm, a freqncia de Sndrome Gripal (SG) e Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG) se mantinha baixa, como era de se esperar, para as estaes de primavera e vero. Com o incio do inverno, registra-se o aumento da incidncia das doenas respiratrias e, com isto, o aumento de SG e SRAG, havendo a possibilidade tanto dos vrus da influenza habituais circularem quanto do vrus H1N1 2009. Este documento, portanto, tem o objetivo de orientar a conduta frente aos casos de Sndrome Gripal e Sndrome Respiratria Aguda Grave no pas, durante o perodo sazonal de Influenza em 2011, considerando a atual abordagem teraputica garantida pelo Ministrio da Sade. Ressalte-se que este documento uma reviso do captulo sobre indicao teraputica da verso do Vade Mecum Influenza, publicado em 2010 pelo Ministrio da Sade e que ser reeditado posteriormente.

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Definio de Sndrome Gripal Paciente portador de doena aguda, com febre, mesmo que referida, mais tosse ou dor de garganta e, pelo menos, um desses sintomas: cefalia, mialgia ou artralgia. Caractersticas Clnicas Infeco aguda febril (37,90C a 39,6C) das vias areas, com a curva trmica usualmente declinando aps o perodo de dois a trs dias e normalizando no sexto dia de evoluo. O aumento da temperatura corprea , em geral, mais acentuado em crianas do que em adultos. Desenvolvimento sbito de calafrios, mal-estar, cefalia, mialgia, dor de garganta, artralgias, prostrao, rinorria e tosse seca. Podem estar presentes diarria, vmitos, fadiga, rouquido, vermelhido da conjuntiva palpebral, tosse e fraqueza persistentes. As queixas respiratrias tornam-se mais evidentes com a sua progresso e mantm-se, em geral, por trs a quatro dias aps o desaparecimento da febre. A rouquido e a linfadenopatia cervical so mais comuns em crianas. A fadiga pode persistir por vrias semanas em idosos. A tosse, a lassido e o mal-estar podem persistir pelo perodo de uma a duas semanas ou at por mais de seis semanas. Perodo de incubao entre um e quatro dias. Transmissibilidade em adultos, usualmente, desde o incio das manifestaes clnicas at sete dias aps; nas crianas, entre sete at 14 dias; e nos imunossuprimidos, por mais tempo.

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Manejo Clnico A evoluo usual da gripe a resoluo espontnea em sete dias, embora a tosse, o mal-estar e a lassido possam permanecer por algumas semanas. Sinais de agravamento Aparecimento de dispnia . Persistncia ou aumento da febre por mais de trs a cinco dias (pode indicar pneumonite primria pelo vrus influenza ou secundria infeco bacteriana. Pode associar-se tambm com miosite, com aumento da desidrogenase ltica, da creatinina quinase srica (62%); linfocitopenia (61%); exacerbao de doena pulmonar obstrutiva crnica; sndrome de Reye e, raramente, miocardite, pericardite, mielite transversa e encefalite. Piora dos sintomas gastrointestinais. Sinais de condensao ao RX ou CT de trax Mialgia intensa Todo pacientes em acompanhamento ambulatorial devem ser orientados, em caso de piora do quadro clnico, a retornar para reavaliao clnica.

Conduta: Em caso de aparecimento de sinais de complicao, conduzir conforme definio e conduta de SRAG. Tratamento Sndrome Gripal em pacientes sem fatores de risco Deve-se fazer indicao de medicamentos sintomticos, hidratao oral e repouso domiciliar. *No usar de cido acetilsaliclico

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Sndrome Gripal em pacientes com fatores de risco Est indicado, alm do tratamento sintomtico e a hidratao, independente da situao vacinal, a prescrio do Oseltamivir para todos os casos de SG, de forma emprica (NO SE DEVE AGUARDAR CONFIRMAO LABORATORIAL), que tenham fator de risco de complicaes. Tal indicao fundamenta-se no benefcio que a teraputica precoce proporciona na reduo da durao dos sintomas eprincipalmente na reduo da ocorrncia de complicaes da infeco pelos vrus da Influenza, segundo a experincia acumulada no manejo clnico de pacientes durante a pandemia de 2009, no uso do protocolo da Organizao Pan-Americana de Sade e pelas consultas referendadas pela Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e Associao Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB). Consideram-se pacientes com fatores de risco para complicao: crianas < 2 anos, pessoas > 60 anos, grvidas em qualquer idade gestacional, purperas at duas semanas aps o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal); nutrizes e pessoas com comorbidades, tais como: pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias (incluindo hipertenso arterial grave); nefropatias; hepatopatias; doenas hematolgicas (incluindo anemia falciforme); distrbios metablicos (incluindo obesidade grau III e diabetes mellitus insulino dependente ou DM tipo II com maior risco, segundo critrio mdico); portadores de sndromes genticas e de transtornos que podem comprometer a funo respiratria ou aumentar o risco de aspirao (disfuno cognitiva, leses medulares, epilepsia ou outras doenas neuromusculares); imunossupresso, inclusive medicamentosa ou pelo vrus da imunodeficincia humana; pessoas com menos de 18 anos de idade medicadas h longo perodo com cido acetilsaliclico. O incio do tratamento deve ser o mais precoce possvel; o que no contra-indica seu uso posterior, uma vez que, os seus benefcios ocorrem mesmo se iniciados 48 horas aps o incio das manifestaes clnicas.

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A indicao de Zanamivir est somente autorizada em casos de intolerncia ao Oseltamir.

Posologia Quadro 1: Orientaes para uso de antivirais na infeco por Influenza (H1N1)2009
Droga Oseltamivir* Tamiflu Criana > 1 ano 15 kg > 15-23 kg > 23-40 kg > 40 kg Criana < 1 ano < 3 meses 3-5 meses 6-11 meses Zanamivir Relenza Adulto Faixa etria Adulto Tratamento 75 mg, 12/12 h, 5d 30 mg, 12/12 h, 5d 45 mg, 12/12 h, 5d 60 mg, 12/12 h, 5d 75 mg, 12/12 h, 5d 12 mg, 12/12 h, 5d 20 mg, 12/12 h, 5d 25 mg, 12/12 h, 5d 10 mg: 30 mg/d/10 d 45 mg/d/10 d 60 mg/d/10 d 75 mg/d/10 d Sob juzo clnico 20 mg, 24/24 h, 10 d 25 mg, 24/24 h, 10 d Quimioprofilaxia 75 mg/d/10 d

duas 10 mg: duas inalaes

inalaes de 5 mg, de 5 mg, 24/24 h, 10 d 12/12 h, 5 d Criana sete anos 10 mg: duas ---------inalaes de 5 mg, 12/12 h, 5 d

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Conduta frente s atividades dirias O paciente deve ser afastado temporariamente de suas atividades de rotina (trabalho, escola) por sete dias, a partir do incio dos sintomas, e orientado a ficar atento a todas as manifestaes clnicas de agravamento. Se persistirem ou se agravarem algumas das queixas nas 24 a 48 horas consecutivas ao exame clnico, o paciente deve retornar imediatamente ao servio de sade. QUIMIOPROFILAXIA O uso do Oseltamivir para profilaxia est indicado nas seguintes situaes: Os profissionais, no vacinados, de laboratrio que tenham manipulado amostras clnicas que contenham o vrus influenza sem o uso de Equipamento de Proteo Individual (EPI) ou que o utilizaram de maneira inadequada; Os trabalhadores de sade, no vacinados, que estiveram envolvidos na realizao de procedimentos invasivos (geradores de aerossis) ou manipulao de secrees de um caso suspeito ou confirmado de infeco por influenza sem o uso de EPI ou que utilizaram EPI de maneira inadequada; Em comunicantes, no vacinados, portadores de doena crnica ou de instituies fechadas. Definio de caso de Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG) Indivduo de qualquer idade apresentando febre alta mesmo que referida, tosse e dispnia, acompanhadas de um ou mais dos sinais e sintomas abaixo: a) Aumento da freqncia respiratria (de acordo com idade); b) Hipotenso em relao presso arterial habitual do paciente; c) Em crianas alm dos itens acima, observar tambm: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratao e inapetncia.

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O quadro clnico pode ou no ser acompanhado das alteraes laboratoriais e radiolgicas listadas abaixo: Alteraes laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; Radiografia de trax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presena de rea de condensao. ALERTA: Deve ser dada ateno especial a essas alteraes quando ocorrerem em pacientes que apresentem fatores de risco para a complicao por influenza. Manejo Clnico No indivduo com manifestaes clnicas compatveis com sndrome respiratria aguda grave: Recomenda-se internar o paciente, dispensando-lhe todos os cuidados que o caso requer; Realizar avaliao clnica minuciosa; Coletar amostras de material biolgico dos pacientes com SRAG com internao hospitalar; Coletar amostra de secreo nasofaringeana at o stimo dia de incio dos sintomas; Orientar o afastamento temporrio, de acordo com cada caso, das atividades de rotina (trabalho, escola etc), avaliando o perodo de transmissibilidade da doena; Utilizar equipamentos de proteo individual;

Est indicada internao em terapia intensiva para pacientes que apresentarem as seguintes complicaes: a) instabilidade hemodinmica; b) sinais e sintomas de insuficincia respiratria; c) hipoxemia, com necessidade de suplementao de oxignio acima de 3 l/min para manter saturao arterial de oxignio acima de 90%;

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d) relao PO2/FiO2 abaixo de 300, caracterizando a leso pulmonar aguda; e) alteraes laboratoriais como elevao significativa de desidrogenase lctica (DHL) e creatinofosfoquinase (CPK), alterao da funo renal e alterao do nvel de conscincia. Para o uso de antibiticos, caso seja indicado, recomenda-se que os mdicos sigam os protocolos/consensos da Sociedade Brasileira de Infectologia ou da Sociedade Brasileira de Pneumologia. IMPORTANTE: Para menores de 18 anos de idade contra-indicado o uso de salicilatos em casos suspeitos ou confirmados de infeco por vrus influenza, por causa do risco de desenvolvimento da sndrome de Reye. Tratamento O Oseltamivir deve ser utilizado em todos pacientes com sndrome respiratria aguda grave (SRAG); O incio do tratamento deve ser o mais precoce possvel, o que no contra-indica seu uso posterior, uma vez que os seus benefcios ocorrem mesmo se iniciados 48 horas aps o incio das manifestaes clnicas; A indicao de Zanamivir est somente autorizada em casos de intolerncia ao Oseltamir. Posologia : ver quadro 1

INFORMAES ADICIONAIS Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais graves poderiam, a princpio, reduzir a absoro oral do Oseltamivir. Porm, atualmente, no h nenhuma evidncia cientfica para sugerir o aumento da dose ou do tempo de utilizao do antiviral, nesta situao.

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Para os pacientes que vomitam at uma hora aps a ingesto do medicamento, pode ser administrada uma dose adicional, conforme esquema anterior. A dose de Oseltamivir em pacientes com insuficincia renal e depurao de creatinina < 30 mL/min/1,73 m2 deve ser reduzida pela metade (75 mg de 24/24 horas). Deve ser administrada dose extra (75 mg) aps cada sesso de dilise. Para pacientes em dilise contnua, pode ser mantida a dose normal ou reduzi-la para a metade da dose usual. Pacientes com insuficincia heptica no necessitam de dose corrigida. O uso de dose e tempo dobrados de Oseltamivir pode ser considerado pelo mdico em pacientes que apresentam insuficincia respiratria grave, insuficincia renal, neutropenia, imunossupresso, uso de quimioterapia ou corticoterapia e obesidade do tipo III. To importante quanto o tratamento especfico para a sndrome respiratria aguda grave a adoo oportuna de todas as medidas de suporte clnico ao paciente, segundo avaliao mdica de cada caso, alm do uso de medidas no farmacolgicas.

QUIMIOPROFILAXIA O uso do oseltamivir para profilaxia est indicado nas seguintes situaes: Os profissionais de laboratrio que tenham manipulado amostras clnicas que contenham o vrus influenza sem o uso de Equipamento de Proteo Individual (EPI) ou que utilizaram de maneira inadequada; Os trabalhadores de sade que estiveram envolvidos na realizao de procedimentos invasivos (geradores de aerossis) ou manipulao de secrees de um caso suspeito ou confirmado de infeco por influenza sem o uso de EPI ou que utilizaram EPI de maneira inadequada; Em comunicantes portadores de doena crnica ou de instituies fechadas.