Nova abordagem no tratamento de inflamaes ps-operatrias Os esterides tpicos, atuando sinergicamente com os AINE, podem contribuir para reduzir

o risco de edema macular cistide. Submit a Comment Print E-mail

Os clnicos costumam ser orientados a usar com cautela os esterides tpicos, ao tratar as inflamaes ps-operatrias, em virtude do risco de complicaes como catarata, dependncia de esterides, exacerbao de infeces virais ou fngicas e elevao da presso intra-ocular (PIO). Como resultado dessas complicaes, costume ser necessrio descontinuar os tratamentos prematuramente ou, pelo menos, reduzir a dosagem ou a concentrao. s vezes, o tratamento com esterides tambm evitado, em conseqncia do que pode haver recorrncia da condio tratada de modo subtimo ou ela pode tornar-se crnica. Contudo, os esterides tpicos so insubstituveis na ao sobre a inflamao, disse o Dr. Stephen S. Lane, professor de oftalmologia na Universidade de Minnesota, em Minneapolis Dos produtos oftlmicos antiinflamatrios de amplo espectro disponveis, eles so os principais. Seu mecanismo de ao atua em todos os nveis da reao inflamatria, tendo, portanto, uma eficcia imediata em pacientes com inflamao ocular. Story continues below ADVERTISEMENT Na explicao do Dr. Lane, no nvel nuclear, os corticosterides diminuem a produo de protenas precursoras inflamatrias; no nvel celular, interrompem a proliferao de importantes clulas inflamatriasinclusive mastcitos e linfcitose estabilizam a membrana extracelular; no nvel bioqumico, inibem a produo de histamina e ampliam sua quebra. O principal mecanismo bioqumico de ao a inibio da produo de cido aracdnico, precursor das prostaglandinas e leucotrienos. H muito esperamos por um corticosteride timo, que conjugue eficcia e um grau maior de segurana, disse o Dr. Lane. Uma molcula esteride modificada para aumentar a segurana e a eficcia O esteride ideal deve ser dotado de propriedades antiinflamatrias de amplo espectro e reagir ao de modo rpido, alm de objetivo e no ponto especfico. Tambm desejaramos que exercesse controle completo sobre os sintomas de dor, desconforto ou irritao, disse o Dr. Lane. Alm disso, o esteride deve ser potente mas seguro, para que possa ser usado de modo extensivo com um mnimo de efeitos adversos. Ele tambm deve atuar sinergicamente com outros frmacos antiinflamatrios, como os no-esterides e os imunossupressores.

O etabonato de loteprednol (Lotemax, Bausch & Lomb), por exemplo, um corticosteride tpico obtido da prednisolona modificada com vista a eliminar ou reduzir os efeitos adversos sem A molcula de ster de esterides hidrolisada e perder a eficcia. Como outras classes de esterides, a prednisolona apresenta um grupo cetona na posio 20, convertido em etabonato de loteprednol por um grupo ster (Figura 1)

inativada por esterases teciduais numa nica etapa, o que reduz a incidncia de efeitos colaterais como aumento da PIO. Dr. Stephen S. Lane

Quando os esterides cetona so quebrados, seus subprodutos permanecem na forma de metablitos ativos, enquanto a molcula de ster de esterides, uma vez que haja se desincumbido de sua funo antiinflamatria, hidrolisada e inativada por esterases teciduais numa nica etapa, o que reduz a incidncia de efeitos colaterais como aumento da PIO e catarata, por via de regra associados presena de frmaco ativo residual, livre. Os metablitos inativos so rapidamente eliminados do sistema, disse o Dr. Lane. Do ponto de vista da eficcia, a vantagem do grupo ster sua elevada lipofilicidade, causa de uma melhor penetrao. O ndice lipoflico do etabonato de loteprednol dez vezes maior do que o da dexametasona, disse o Dr. Lane. Alm disso, o receptor ligante rpido e direcionado causa a ampliao do efeito teraputico. A afinidade aderente entre o etabonato de loteprednol e os receptores de esteride 4,3 vezes maior do que a da dexametasona, disse. O Dr. Lane tem feito uso do etabonato de loteprednol h muitos anos e jamais constatou a presena de catarata induzida por esterides ou o aumento da PIO em nenhum paciente. Alguns de meus pacientes, em especial aqueles submetidos a ceratoplastia penetrante e necessitados de tratamento prolongado com esterides, tm usado o etabonato de loteprednol de modo crnico, pelo menos uma vez ao dia durante anos, sem apresentar complicaes, disse.
Etabonato de loteprednol: um ster corticosteride

Figura 1. A prednisolona tem um grupo cetona na posio 20, convertido em loteprednol por um grupo ster.

Sinergia com os AINE Outra vantagem do etabonato de loteprednol a capacidade de atuar sinergicamente com os AINE, bloqueando a inflamao de dois modos diferentes. Os AINE atuam principalmente na via ciclooxigenase (COX-1 e COX-2), minimizando a formao de prostaglandina, ao passo que os esterides atuam principalmente na fosfolipase A, inibindo a liberao de cido aracdnico. A associao com os AINE importante para o tratamento ps-operatrio tanto na cirurgia refrativa quanto na de catarata, disse. Na cirurgia refrativa, principalmente aps os procedimentos de ablao superficial, os AINE proporcionam um efeito analgsico, minimizando a dor e o desconforto, alm de reduzirem a dor nas cirurgias de catarata e prevenirem a ocorrncia de edema macular cistide (EMC). Os EMC so a causa mais freqente de declnio visual aps uma cirurgia descomplicada de catarata. Eles costumam manifestar-se tardiamente, de quatro a seis semanas aps a operao, e estima-se que acometam at 12% dos pacientes submetidos a cirurgia de catarata de baixo risco. claro, h fatores de risco de EMC a serem analisados antes da cirurgia, como inflamao ocular preexistente, problemas na interface epirretiniana ou vitreorretiniana, retinopatia diabtica e retinite pigmentar. Tambm os portadores de disfuno ocular vascular ou cardiovascular devem ser considerados pacientes de alto risco, disse o Dr. Lane. Se algum desses fatores se fizer presente, pelo menos uma semana antes da cirurgia ser preciso dar incio a um tratamento profiltico com medicamentos antiinflamatrios noesterides e, mesmo, esterides, para minimizar a inflamao ps-operatria. A definio do EMC evoluiu nos ltimos anos. Enquanto a definio angiogrfica se baseava na evidncia de edema macular fornecida pela angiografia fluorescenica, havendo ou no uma perda visual significativa, uma definio clnica mais recente descreveu o EMC como vazamento vascular, associado a uma acuidade visual de 20/40 ou menos. Com o aumento da expectativa do paciente, a definio est se tornando mais estrita, deslocando o limiar da acuidade para 20/25 ou menos. Hoje, graas tecnologia da tomografia de coerncia tica (OCT, de optical coherence tomography), podemos diagnosticar de modo mais preciso mesmo os graus moderados de EMC, medindo at o mais sutil adelgaamento ps-operatrio da retina, disse o Dr. Lane. Juntamente com o teste de sensibilidade ao contraste, a OCT vem ganhando popularidade no diagnstico de edema macular cistide. A preveno do EMC

`Um crescente corpo de evidncias mostra que os AINE tpicos so eficazes na preveno do EMC ps-cirrgico. Um estudo conduzido em Boston comparou dois grupos de pacientes submetidos a cirurgias de catarata de rotina. O primeiro recebeu tanto AINE quanto corticosterides, antes e depois da operao, ao passo que o segundo foi tratado somente com esterides. Os resultados, aps seis semanas, revelaram que o grupo que usou ambos os agentes teve uma taxa de EMC de 0%, em comparao com os 12% (evidenciados pela angiografia fluorescenica) do segundo grupo. Os AINE no raro so associados a efeitos crneos adversos, como queimao, irritao, ceratite punctata superficial e retardo na cicatrizao das feridas; de igual modo, h relatos de complicaes crneas mais severas, como afinao e perfurao causada por liquefao.2 No entantodisse o Dr. Lane, os efeitos adversos no alteram a relao riscobenefcio favorvel dos AINE tpicos, quando usados de modo apropriado e judicioso. Eles devem ser usados com certo cuidado e sob superviso, no indefinidamentea no ser no perodo ps-operatrio agudo, quando combinado com o loteprednol, disse. Para prevenir o EMC, uso AINE trs vezes ao dia a partir do dia anterior ao da cirurgia, em pacientes submetidos a procedimento de rotina, e uma semana antes da cirurgia naqueles de alto risco, como portadores de diabetes. No dia da cirurgia, prescrevo trs doses de fluoroquinolona de quarta gerao, em acrscimo ao medicamento no-esteride. Realizada a cirurgia, prescrevo o etabonato de loteprednol, em acrscimo ao AINE e fluoroquinolona, por uma semana. Aps uma semana, o antibitico descontinuado, ao passo que o AINE e o loteprednol so administrados por mais trs ou cinco semanas. Em pacientes de alto risco, continuei administrando o AINE e o loteprednol por at seis meses, disse o Dr. Lane (Figura 2). Ele ressaltou que o tratamento antiinflamatrio apropriado cada vez mais importante para pacientes submetidos a cirurgia de catarata, em particular os jovens submetidos a troca de lentes refrativas, em que o EMC uma complicao importante. Para explorar o potencial das novas lentes intra-oculares (LIO), os cirurgies devem reduzir ao mnimo at as complicaes mais moderadas. No passado, uma viso de 20/25 seria considerado um bom resultado, disse o Dr. Lane. Mas, em vista das novas LIO disponveis e do aumento na expectativa de pacientes submetidos a cirurgia de catarata, esse j no mais o caso.
Figura 2. Prevenindo o EMC

Dosagem no pr-operatrio:

AINE trs vezes ao dia durante um a trs dias em pacientes de rotina. AINE trs vezes ao dia durante uma semana em pacientes de alto risco.

Acrscimo de trs doses de fluoroquinolona de quarta gerao no dia da cirurgia.

Dosagem no ps-operatrio:

Etabonato de loteprednol, AINE e fluoroquinolona de quarta gerao durante uma semana. AINE e etabonato de loteprednol continuados por mais trs a cinco semanas em pacientes de rotina. AINE e etabonato de loteprednol continuados por at seis meses em pacientes de alto risco.

Complicaes da PIO induzida por esterides O perfil de segurana do etabonato de loteprednol proporciona controle eficaz da inflamao ps-LASIK sem os inconvenientes de outros corticosterides. Uma forma caracterstica de ceratite lamelar difusa (CLD), de manifestao tardia, associada ao aumento da PIO, podendo, portanto, ser induzida pelo uso de corticosterides psLASIK, disse o Dr. Lane. No estudo feito em dez olhos de seis pacientes submetidos a LASIK, portadores de CLD de manifestao tardia, ocorrida entre sete e 34 dias, a PIO mdia foi de 37mmHg, variando de 32mmHg a 43mmHg. Oito olhos foram tratados na apresentao com o acetato de prednisolona; nos outros dois, o uso de esterides tpicos foi contra-indicado. Essa forma particular de CLD semelhante CLD clssica, mas se manifesta tardiamente, est associada ao aumento da PIO e refratria ao tratamento exclusivo com esterides. No faz muito tempo, a patofisiologia dessa complicao foi associada ao aumento da presso intra-ocular pelo uso de esterides no ps-operatrio; assim, alm de ineficaz, o tratamento com esterides prejudicial, disse o Dr. Lane. Desse modo, nos primeiros meses aps a LASIK, deve-se observar atentamente a reao dos pacientes aos esterides, e a medio da PIO deve fazer parte da preveno e avaliao da CLD. Tambm nesses casos, a preveno a melhor atitude a se adotar. Por causa de seu baixo potencial para elevar a PIO, o Lotemax previne essa e outras complicaes associadas PIO, e a melhor opo para pacientes ps-LASIK, disse o Dr. Lane. Em resumo, em virtude de sua eficcia especfica no alvo e de seu perfil de segurana aperfeioado, o etabonato de loteprednol uma boa opo, entre os esterides, para as atuais cirurgias de segmento anterior, de acordo com o Dr. Lane Alm de proporcionar um controle timo das inflamaes ps-operatrias, pode ser usado sinergicamente com os AINE, disse.

Com o Lotemax, houve uma mudana na tradicional aplicao de esterides em condies de disfuno externa da crnea, pois as indicaes podem ser expandidas e estendidas, de modo que o tratamento seguro hoje possvel. Para maiores informaes: O Dr. Stephen S. Lane professor clnico de oftalmologia da Universidade de Minnesota e exerce a prtica privada em St. Paul, no mesmo estado. Ele pode ser encontrado em 2950 Curve Crest Blvd., Stillwater, MN, 55082; tel.: 651-275-3000; fax: 651-275-3099; e-mail: sslane@associatedeyecare.com.

Referncias McColgin AZ, Raizman MB. Efficacy of topical Voltaren in reducing the incidence of postoperative cystoid macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999;40:S289. Congdon, Schein, et al. Corneal complications associated with topical ophthalmic use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. J Cataract Refract Surg. 2001;27:622-631.