ANEMIAS, GENERALIDADES1

Definicin Es un sndrome caracterizado por la disminucin en las cifras de hemoglobina o de los eritrocitos por debajo de los niveles considerados normales a determinada edad, sexo y altura sobre el nivel del mar.1 En relacin a la altura sobre el nivel del mar es importante recordar que conforme nos alejamos del nivel del mar, el aire contiene menos oxgeno; debido a que la hipoxia es el estmulo ms potente para la hematopoyesis el nivel de hemoglobina se incrementa en la medida que el individuo se ubica en diferentes altitudes con relacin al nivel del mar. La edad influye tambin en las variaciones normales de las cifras de hemoglobina, ya que normalmente stas son ms altas (entre 16 y 20 g/dl) en el recin nacido, disminuyen hasta valores de 11 a 13 g/dl en el lactante y posteriormente se mantienen entre 12 y 14 g/dl en la edad escolar. Finalmente, la influencia del sexo en las cifras de hemoglobina se hace evidente al llegar a la pubertad. En esta edad la secrecin de testosterona induce incremento de la masa eritrocitaria y por consiguiente las cifras normales de hemoglobina son ms elevadas en el varn que en la mujer.1 En el cuadro 1 se indican los valores normales de hemoglobina a diferentes edades sealando los valores mnimos que corresponden a menos dos desviaciones estndar del promedio. En el mismo cuadro se sealan los valores observados en adultos a 2220 m de altitud (altura de la Ciudad de Mxico).2

Cuadro 1. Valores normales de hemoglobina a diferentes edades (g/dl)

Edad Al nacimiento* 3 a 60 das 2 a 3 meses 4 meses a 3 aos 4 a 8 aos 9 a 15 aos A 2220 m de altitud Hombre adulto Mujer adulta *Sangre del cordn umbilical D.E.: Desviacin estndar Fuente: Bello A2

Promedio 18.1 15.7 12.0 13.0 14.0 15.0 17.4 14.6

+2 D.E. 24.1 19.7 14.0 15.0 15.5 17.0 19.2 16.6

-2 D.E. 12.1 11.7 10.0 12.0 12.5 13.0 15.6 12.6

Dra. Herminia Bentez Aranda: Hematlogo Pediatra; Mdico de Base del Servicio de Hematologa del Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Miembro de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa; Miembro de la Academia Mexicana de Pediatra.

En el cuadro 2 se sealan los valores normales de hemoglobina y hematocrito en nios desde el nacimiento hasta los dos meses de edad, tanto a nivel del mar como a una altitud de 2,650 m. 3 Este estudio muestra el efecto de la altitud sobre los niveles de la hemoglobina.

Cuadro 2. Valores normales de hemoglobina y hematocrito en nios a nivel del mar y en la altura

Hemoglobina (g/dl) Edad 24 horas 72 horas 1a semana 2a semana 3a semana 4a semana 6a semana 8a semana Nivel del mar 19.0 1.9 18.8 2.0 17.9 2.5 17.3 2.3 15.5 2.6 14.2 2.1 11.9 1.5 11.1 1.1 2,650 m SNM 20.7 1.6 21.1 1.9 20.0 2.1 19.1 2.0 18.6 1.9 17.8 1.8 16.9 1.6 16.0 1.6

Hematocrito (%) Nivel del mar 60.0 6.4 62.0 9.3 56.0 9.4 54.0 8.3 46.0 7.3 43.0 5.7 36.0 6.2 33.0 3.7 2,650 m SNM 63.2 5.1 61.5 4.7 60.5 6.2 58.5 6.1 58.0 5.8 56.0 5.8 52.5 5.2 49.0 6.0

*Ciudad de Toluca, Mxico: 2,650 m sobre el nivel del mar (SNM) D.E.: Desviacin estndar Valores promedio desviacin estndar. Fuente: Meja PAM y col.3

CLASIFICACIN La anemia constituye una manifestacin clnica de diversas enfermedades o alteraciones fisiolgicas por lo cual su clasificacin puede ser enfocada desde diversos puntos de vista. ANEMIAS AGUDAS Y CRNICAS Una clasificacin til es aquella que se establece en relacin con la velocidad de instalacin del cuadro, en las formas aguda y crnica.4 En la forma aguda los valores de hemoglobina y eritrocitos descienden en forma brusca por debajo de los niveles considerados normales para una determinada edad, sexo y altura sobre el nivel del mar. La anemia aguda se presenta en dos situaciones bien definidas: por prdidas sanguneas o por aumento en la destruccin de los eritrocitos (hemlisis). La anemia crnica es aquella que se instala en forma lenta y progresiva y es la forma de presentacin de diversas enfermedades que inducen insuficiencia en la produccin de eritrocitos por la mdula sea o limitacin en la sntesis de la hemoglobina de carcter hereditario o adquirido. En este grupo se incluyen anemias carenciales, las anemias secundarias a enfermedades sistmicas (nefropatas, infecciones crnicas, neoplasias, etc.) y los sndromes de insuficiencia medular. CLASIFICACIN PATOGNICA En esta clasificacin las anemias se dividen en dos grandes grupos: regenerativas y arregenerativas, en base a la respuesta reticulocitaria. El recuento de reticulocitos refleja el estado de actividad de la mdula sea y proporciona una gua inicial til para el estudio y clasificacin de las anemias. Los valores normales de los reticulocitos en sangre perifrica varan entre 0.5 a 1.5%.

En las anemias regenerativas se presenta una respuesta reticulocitaria elevada lo cual indica incremento de la regeneracin medular como sucede en las anemias hemolticas y en las anemias agudas por hemorragias. Las anemias arregenerativas son aquellas que cursan con respuesta reticulocitaria baja y traducen la existencia de una mdula sea inactiva.4 En este grupo se encuentran la gran mayora de las anemias crnicas. Asimismo, los mecanismos patognicos en este grupo de entidades son muy variados e incluyen principalmente cuatro categoras: a) alteracin en la sntesis de hemoglobina; b) alteracin de la eritropoyesis; c) anemias secundarias a diversas enfermedades sistmicas; d) estmulo eritropoytico ajustado a un nivel ms bajo. Alteracin en la sntesis de hemoglobina. La alteracin ms frecuente en este grupo es la anemia por deficiencia de hierro. Con menos frecuencia se presentan las alteraciones en la sntesis de la hemoglobina de carcter metablico como en la anemia crnica arregenerativa que responde a la piridoxina y las que corresponden a una informacin gentica inadecuada como sucede en la atransferrinemia. Alteracin de la eritropoyesis. La eritropoyesis depende del estmulo adecuado de la mdula sea, de la integridad anatmica y funcional de sta y de la presencia de las substancias qumicas que intervienen en la composicin de los eritrocitos. Tomando en cuenta estas consideraciones pueden incluirse en este grupo las anemias crnicas arregenerativas por deficiencia de nutrientes como la deficiencia de folatos observada en el nio con desnutricin de tercer grado. Tambin en este grupo se encuentran las anemias secundarias a la infiltracin de la mdula sea por clulas leucmicas (ocurre en las leucemias agudas y crnicas), las anemias aplsticas hereditarias y adquiridas, las aplasias selectivas de la serie roja hereditarias y adquiridas y las enfermedades por atesoramiento (enfermedad de Gaucher, Tay-Sacks, Nieman Pick y otras). Anemias secundarias a diversas enfermedades sistmicas. En estos casos pueden intervenir diferentes mecanismos patognicos entre los que se incluyen los siguientes: a) enfermedades infecciosas crnicas: tuberculosis, brucelosis, micosis crnica, etc.; b) anemias secundarias a enfermedades de la colgena: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide juvenil, dermatomiositis y enfermedad mixta del tejido conectivo; c) anemia de la insuficiencia renal crnica, y d) anemia observada en los tumores slidos y otras neoplasias no hematolgicas. Estmulo eritropoytico ajustado a un nivel ms bajo. En este ltimo grupo se incluyen las anemias crnicas arregenerativas secundarias a una alteracin en el estmulo eritropoytico en que el nivel de hemoglobina se ajusta a un nivel metablico ms bajo como se observa en el hipotiroidismo, en la desnutricin grave y en la hipofuncin de la hipfisis anterior. CLASIFICACIN MORFOLGICA La clasificacin morfolgica se basa en los ndices eritrocitarios entre los que se incluyen el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concen tracin de hemoglobina corpuscular media (CHbCM).4 Se reconocen tres variedades: a) anemia microctica hipocrmica; b) anemia macroctica normocrmica, y c) anemia normoctica normocrmica. Anemia microctica hipocrmica. En este grupo se encuentran la anemia por deficiencia de hierro, las talasemias y las que acompaan a las infecciones crnicas. En estas anemias el VCM se encuentra por debajo de 80 fentolitros (fl), la HCM es menor de 28 picogramos (pg) y la CHbCM es inferior a 32 g/dl. Anemia macroctica normocrmica. Incluye a la anemia megaloblstica ya sea secundaria a deficiencia de cido flico o vitamina B12. Cursan con VCM superior a 100 fl; la HCM y la CHbCM permanecen en valores normales. Anemia normoctica normocrmica. Una causa caracterstica es la anemia secundaria a hemorragia aguda. En estos casos, los tres ndices eritrocitarios mencionados se encuentran dentro de los valores normales. En esta obra revisaremos con mayor detalle las anemias agudas y crnicas ms frecuentes en pediatra y tambin aquellas que a pesar de ser menos frecuentes revisten importancia por su gravedad. En estas circunstancias, la identificacin temprana de los signos clnicos y alteraciones de laboratorio caractersticos de cada uno de los tipos de anemia aqu descritos permitirn al mdico pediatra establecer tempranamente el diagnstico y en su caso el tratamiento adecuado.

Referencias 1. Dorantes MS. Diagnstlco de los problemas hematolgicos en pediatra. Mxico: Asociacin de Mdicos del Hospital Infantil de Mxico, 1971. 2. Bello A. Hematologa Bsica. Mxico:Ediciones Mdicas del Hospital Infantil de Mxico, 1983:25. 3. Meja DAM, Meja DS, Dorantes MS, Vigueras RA. Valores de la serie roja, leucocitos y plaquetas en las primeras ocho semanas de vida a 2,650 metros de altitud. Bol Med Hosp Infant Mex 1985; 42: 297. 4. Farfn CJM, Alvarez AC, Bentez-Aranda H, Bernldez RR, Juan SL. Hematologa. En: Manual de procedimientos mdico-quirrgicos. Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Mxico: Mndez Editores, 1993: 16-1-16-36