ARTIGO ORIGINAL

Adeso antibioticoterapia profiltica em crianas com anemia falciforme: um estudo prospectivo

EnioLatiniBitares I; Benigna Maria deOliveira II; Marcos Borato VianaIII

I Mestre. Enfermeiro. Preceptor, Fundao Mineira de Educao e Cultura Faculdade de Cincias da Sade (FUMEC-FCS), Belo Horizonte, MG II Doutora. Professora adjunta, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG III Doutor. Professor titular, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG

Correspondncia

RESUMO OBJETIVO: Avaliar a adeso a antibitico profiltico em crianas com anemia falciforme. MTODOS: Estudo prospectivo de 108 crianas (idade entre 3 meses e 4,5 anos, 45% masculino) seguidas por 15 meses no Hemocentro de Belo Horizonte. Avaliou se a adeso por meio de trs entrevistas com cuidadores, anlise de pronturio mdico e atividade antibacteriana em uma amostra de urina em 81 crianas. Os antibiticos foram dispensados gratuitamente. RESULTADOS: Penicilina foi usada em 106 casos (maioria via oral), e eritromicina, dois casos. O antibitico foi detectado na urina de 56% das crianas; 48% dos cuidadores afirmaram nas entrevistas que nenhuma dose deixou de ser administrada; em 89% dos pronturios mdicos, no se registrou falha de adeso. Considerando-se aderente a criana que no apresentasse falhas em nenhum ou em apenas um dos mtodos, a taxa de adeso foi de 67%. O grau de concordncia entre os trs mtodos para medir a adeso foi baixo. No se demonstrou qualquer associao entre a taxa de adeso e o gnero, estado nutricional, renda familiar per capita, nvel educacional dos cuidadores ou nmero de membros da famlia. CONCLUSES: A taxa de adeso antibioticoterapia profiltica foi baixa quando avaliada por meio de questionrios e testes urinrios, e superestimada quando avaliada pela consulta ao pronturio mdico. A adeso deve ser preferencialmente avaliada por vrios mtodos, pois sua mensurao complexa. Os resultados do presente estudo sugerem a necessidade de programas educacionais abrangentes para os profissionais de sade, para as famlias e crianas portadoras de anemia falciforme.

Palavras-chave: Anemia falciforme, antibioticoprofilaxia, recusa do paciente ao tratamento, fidelidade a diretrizes, penicilina V.

Introduo
A anemia falciforme (AF) uma doena hereditria para a qual no existe tratamento especfico e, portanto, a abordagem para diminuir a mortalidade e a morbidade da doena deve basear-se no diagnstico precoce atravs da triagem neonatal, na preveno de complicaes e no acompanhamento multiprofissional 1. As infeces graves, como pneumonia, sepse e meningite, constituem a principal causa de morte entre as crianas com AF no grupo etrio de 0 a 5 anos. A preveno dessas infeces, sobretudo pelo Streptococcuspneumoniae, se faz pelo uso de penicilina a partir dos 3-4 meses at os 5 anos de idade2-4. A adeso ao tratamento antibitico profiltico, por parte dos pais ou cuidadores, constitui-se em um grande desafio e cabe aos profissionais de sade compreender bem o processo de adeso, considerando-o como parte integrante do tratamento 5-7. Muitas mortes, sofrimento, hospitalizaes e gastos desnecessrios com sade poderiam ser evitados se os profissionais de sade estivessem atentos e instrumentalizados para identificar a no-adeso profilaxia antibitica como causa das infeces graves nas crianas com AF. A adeso ao tratamento no pode ser considerada um processo simples que inicia com a prescrio do profissional e termina com a aquiescncia do paciente e/ou seu(s) cuidador(es) prescrio feita, pois vrios fatores socioeconmicos, culturais e de comportamento influenciam esse processo, o que torna a adeso difcil de ser medida apenas por mtodos objetivos 8,9. O objetivo deste estudo foi avaliar a adeso antibioticoterapia profiltica em crianas portadoras de AF.

Mtodos
A populao estudada constituiu-se de crianas diagnosticadas pelo Programa Estadual de Triagem Neonatal de Minas Gerais (PETN-MG), portadoras de AF (Hb SS), seguidas no Hemocentro de Belo Horizonte (HBH), com idade entre 3 e 54 meses e em uso de antibitico profiltico (penicilina V oral, penicilina benzatina ou eritromicina) de acordo com o protocolo da Fundao Hemominas. O recrutamento das famlias ocorreu entre janeiro e abril de 2005 quando da consulta rotineira j agendada para a criana. Foram convidadas a participar deste estudo prospectivo 125 famlias que correspondiam a 128 crianas (trs famlias com dois irmos); uma famlia recusou-se a assinar o termo de consentimento. Esse total representa cerca de 2/3 de todas as crianas com AF elegveis para o estudo; o restante no tinha consulta marcada para o perodo de recrutamento ou no compareceu consulta agendada. Das 127 crianas includas ini cialmente no estudo, 19 foram

excludas: 12 por perda precoce de seguimento, duas por transferncia de local de atendimento, uma porque o diagnstico era de S 0-talassemia e quatro por bito logo no incio do estudo, da resultando 108 crianas. Trs mtodos foram utilizados para avaliar a adeso: entrevistas nas quais se seguia um roteiro na forma de questionrio, anotaes em pronturios mdicos e testes de atividade antibitica na urina. Foi aplicado um questionrio a cada cuidador poca das consultas mdicas, por trs vezes: uma no recrutamento do estudo, outra em data intermediria e a ltima no fim do estudo. Setenta por cento das entrevistas foram realizadas por um dos pesquisadores (ELB), e as demais, por dois acadmicos de enfermagem treinados por ele. O intervalo entre as consultas foi de 2 a 6 meses, dependendo do agendamento habitual e do comparecimento da famlia consulta programada. O perodo do estudo para que todas as famlias fossem entrevistadas por trs vezes estendeu-se de janeiro de 2005 a abril de 2006. As perguntas durante a entrevista referiam-se a medicamentos utilizados pela criana no momento da aplicao do questionrio; freqncia da utilizao das doses; existncia de um responsvel pela administrao da medicao; regularidade dos horrios de administrao da medicao; nmero de vezes em que a medicao no foi administrada e a justificativa; dificuldades encontradas para a administrao da medicao; entendimento das orientaes mdicas; e se o cuidador havia recebido orientao de outros profissionais em relao ingesto de medicamentos. Todos os pacientes tiveram acesso gratuito ao antibitico. A avaliao da adeso por meio de pesquisa nos pronturios mdicos foi realizada nas mesmas datas da aplicao dos questionrios e relacionavam-se resposta que os cuidadores forneciam ao mdico assistente sobre pergunta contida no impresso de consulta mdica relativa ao uso regular, irregular ou no uso da medicao. Para a avaliao da adeso atravs da verificao de atividade antibitica na urina, foi solicitada a todos os cuidadores uma amostra de urina de cada criana durante o perodo do estudo. A coleta da urina era realizada no prprio hemocentro aps aplicao do questionrio, caso, como parte da entrevista, o cuidador ho uvesse informado ter administrado a penicilina via oral naquela manh ou se j houvesse transcorrido de 1 a 7 dias da administrao da penicilina benzatina. Muitos cuidadores informavam que, naquela manh, no haviam administrado a penicilina oral devido aos preparativos para a ida ao hemocentro. Nesse caso, ao final da entrevista, era fornecido ao cuidador material e orientaes necessrias coleta de urina domiciliar em papel-filtro e o envio pelos correios. Os horrios para a coleta domiciliar foram estabelecidos por escrito, de acordo com as informaes obtidas dos questionrios relativas aos horrios em que a criana recebia o antibitico via oral, sem que o cuidador percebesse que havia um nexo entre a administrao do antibitico e o horrio de coleta da urina. Solicitava-se, para as crianas que tinham controle esfincteriano, que a coleta de urina fosse feita entre 1 e 2 horas aps o horrio informado pela me como o de administrao habitual do antibitico. Para as crianas sem controle esfincteriano, era fornecido coletor urinrio que era mantido por 1,5 horas, a partir de 30 minutos do horrio habitual de administrao do antibitico. A coleta poderia ser realizada nos dias subseqentes at se conseguir uma amostra de urina dentro dos critrios ori entados. Para as crianas que recebiam penicilina via intramuscular e iriam colher a urina em domiclio, eram observados os prazos assinalados para a coleta no Hemocentro. Todo material necessrio coleta foi fornecido ao cuidador, como envelopes selados, envelope pequeno de papel grau cirrgico contendo uma fita de papel -filtro com indicao da extremidade a ser introduzida na urina e coletores urinrios.

Nenhum cuidado especial de armazenagem foi dispensado aos envelopes recebidos pelos correios. Os testes de atividade antibitica, porm, eram realizados somente quando recebidos at 7 dias aps a postagem. Os reais objetivos da coleta de amostra de urina no eram revelados aos cuidadores para que no houvesse interferncia no padro de adeso das crianas. Apenas informava-se tratar de um exame rotineiro de urina. A tcnica de verificao de atividade antibitica na urina foi disco -difuso em gar utilizando uma bactria altamente sensvel penicilina e eritromicina. Os testes eram considerados positivos quando havia formao de um halo de inibio em torno do fragmento de papel -filtro embebido em urina 10-12. A situao socioeconmica e familiar foi avaliada por pesquisa na ficha social dos pronturios das crianas. Os dados pesquisados foram renda famil iar, nmero de pessoas no grupo familiar e escolaridade do cuidador. O estado nutricional foi avaliado pelos escores z da estatura para a idade (HAZ) e peso para a estatura (WHZ), considerando-se o peso e estatura no momento da entrada da criana no estudo. A populao de referncia foi a padronizada pelo National Center for Health Statistics (CDC, 2000) 13. Para a anlise das falhas na adeso, Tabelas de freqncias foram construdas para caracterizar a distribuio das variveis categricas. Na anlise, cada uma das 108 crianas foi considerada como um caso, independente de pertencer mesma famlia (trs pares de irmos). Eventuais associaes entre essas variveis foram analisadas com o teste exato de Fisher (Tabelas 2 x 2) e o qui-quadrado de tendncia para as Tabelas 3 x 3 quando havia gradao da varivel, como nmero de membros da famlia, escolaridade do cuidador, etc. O teste no-paramtrico de Mann-Whitney foi utilizado para comparar os grupos com boa ou m adeso em relao varivel cuja distribuio pelo teste de Kolmogorov -Smirnov mostrou-se no normal, tais como a idade e a renda familiar per capita. De forma semelhante, o teste no-paramtrico de Kruskal-Wallis foi utilizado quando a varivel de adeso possua trs nveis, como o nmero de vezes em que o paciente no havia ingerido o antibitico. A adeso final foi avaliada por meio de uma varivel que englobou os trs mtodos utilizados. Foram consideradas aderentes as crianas sem falhas de adeso pelos trs mtodos ou falhas apenas em um dos mtodos e, alternativamente, noaderentes aquelas que apresentaram evidncias de no-adeso em dois ou nos trs mtodos. Foi estabelecido que uma associao seria considerada estatisticamente significativa quando p < 0,05. A autorizao para a participao foi obtida por meio de assinatura dos pais ou responsveis de um termo de consentimento. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Fundao Hemominas em 09/11/04, registro nmero 116.

Resultados
Das 108 crianas analisadas, 49 eram do sexo masculino (45,4%) e 59 do sexo feminino (54,6%). A mediana de idade primeira entrevista foi de 25,3 meses. A renda per capita das famlias variou de 0 a 3,06 salrios-mnimos mensais (percentil 25: 0,23; mediana: 0,33; percentil 75: 0,53).

Houve 34 famlias com dois ou trs membros (31,5%), 45 com quatro ou cinco membros (41,6%) e 29 com seis ou mais membros (26,9%). A me apareceu como cuidadora principal de 102 crianas (94,4%). Quanto escolaridade do cuidador, 65 no haviam completado o ensino fundamental (60%), 25 tinham ensino fundamental completo ou ensino md io incompleto (23%) e 16 tinham ensino mdio completo (15%). Apenas um cuidador era analfabeto e outro tinha ensino superior completo. primeira entrevista, 26 crianas (24,1%) foram consideradas desnutridas pelo ndice antropomtrico WHZ e 13,9% pelo ndice HAZ. Eritromicina foi prescrita em dois casos (2%); penicilina benzatina em 11 (10%), penicilina V oral em 82 (76%) e alternada com a benzatina nos 13 restantes (12%). A Figura 1 apresenta os resultados quando, consideradas as trs entrevistas realizadas, os cuidadores foram perguntados sobre o nmero de vezes em que o antibitico deixou de ser administrado. Mais da metade (52%) admitiu que, pelo menos uma vez, a dose de antibitico havia sido omitida.

Quanto ao conhecimento sobre os medicamentos usados pela criana, respostas imprecisas apareceram em 13 entrevistas; 11 cuidadores no sabiam dizer o nome "penicilina" ou algo que pudesse sugerir tratar-se de penicilina e dois dos cuidadores ignoravam completamente o uso de algum antibitico. Quanto ao entendimento das orientaes mdicas sobre o uso de profilaxia antibitica, apenas trs cuidadores relataram falta de compreenso nas primeiras entrevistas e, a partir da, melhor entendimento. Ao ser perguntado na entrevista se algum outro profissional de sade, alm do mdico assistente, havia fornecido alguma orientao sobre como administrar a penicilina, a referncia enfermagem realizando esta tarefa apareceu em entrevistas de apenas nove crianas.

Em 96 crianas (89%), no teriam ocorrido falhas na administrao do antibitico, de acordo com as anotaes do pronturio mdico, consultadas retrospectivamente. Das 108 crianas estudadas, 81 forneceram urina para testes de atividade antibitica: 36 (44%) foram negativas e 45 (56%) positivas para a presena de antibitico. Das 81 amostras, apenas 11 foram colhidas no momento da entrevista, quando a me afirmou ter administrado o antibitico via oral naquela manh ou a penicilina benzatina nos ltimos 7 dias. Tiveram resultados positivos cinco daquelas amostras (45,5%). Das 70 amostras enviadas via correios, 40 foram positivas (57%). Considerando-se aderente a criana que no apresentasse falhas em nenhum ou em apenas um dos mtodos utilizados, a taxa de adeso foi de 67% (72/108). O grau de concordncia entre os trs mtodos para medir a adeso foi baixo (Tabelas 1-3). Nenhuma associao significativa foi encontrada entre adeso e o nvel de escolaridade dos cuidadores, estado nutricional das crianas, gnero, idade, nmero de membros da famlia e renda familiar per capita.

Discusso
A adeso um processo multifacetado que envolve o comportamento das pessoas em relao ao seu tratamento e pode sofrer influncia do(s) mtodo(s) utilizado(s) para medi-la, do local onde estudada e da definio adotada para "boa adeso" 5. O nmero de crianas includas nesta casustica (n = 108) foi superior ao da maioria dos estudos com objetivos semelhantes14-19. Todas elas provinham do PETN-MG e foram acompanhadas no HBH, o que possibilitou uma uniformidade da amostra. A aplicao de questionrios aos cuidadores um mtodo bastante utilizado na prtica clnica e de fcil utilizao. Mesmo no sendo capaz de avaliar a adeso com maior preciso, eles so teis para conhecer os padres de falhas na adeso e de, pelo menos, iniciar uma discusso com os cuidadores sobre o tema20, como ocorreu no presente estudo. Por sua natureza "inquisitria", o mtodo pode superestimar as taxas de adeso, o que provvel no presente estudo e tambm foi verificado em pesquisa brasileira sobre adeso em crianas com asma21. Esquecer-se da medicao foi o principal motivo alegado pelos cuidadores para a omisso de doses do antibitico, como constatado em estudos de crianas com leucemia linfoblstica realizados pelos autores22,23. A maioria dos cuidadores relatou que entendia bem as informaes fornecidas pelos mdicos sobre as condies de sade das crianas. Observou-se, entretanto, que os cuidadores se preocupavam mais com questes relacionadas doena do que com os antibiticos profilticos. O mtodo de pesquisa nos pronturios mdicos revelou que quase 90% das crianas estariam em uso regular do antibitico profiltico, o que contrasta fortemente com os dados obtidos nas entrevistas e nos testes de avaliao da presena de antibitico na urina. Isso corrobora a opinio de que estimativas feitas pelos mdicos devam ser consideradas um mtodo impreciso para avaliar a adeso21,24.

A proporo de testes negativos de atividade antibitica na urina foi de 44%, semelhante encontrada por outros autores4,14,15. Foi possvel demonstrar que a coleta domiciliar de amostra de urina em papel-filtro, que ento enviado pelos correios, um mtodo vivel e prtico para avaliar a adeso antibioticoterapia em estudo prolongado que preveja a coleta de vrias amostras de cada paciente. A discrepncia de resultados entre os trs mtodos utilizados neste estudo foi tambm observada por outros investigadores 15,17. De forma anloga com a literatura, tambm no foi constatada nenhuma associao significativa entre adeso, gnero, escolaridade do cuidador, nmero de pessoas no ambiente familiar, estado nutricional ou renda familiar per capita. No Brasil, em crianas com leucemia linfoblstica, foi observada associao estatisticamente significativa entre adeso e desnutrio, esta provavelmente ligada condio socioeconmica 22. Esses achados confirmam que a avaliao da adeso um processo complexo e que esta dificilmente pode ser quantificada de forma precisa, seja por mtodos diretos ou indiretos. Entre aqueles, citam-se a observao direta do paciente tomando a medicao, impraticvel para uso rotineiro, e aferio dos nveis sangneos ou urinrios do prprio medicamento ou de marcador biolgico associado. Entre os indiretos, citam-se questionrios e entrevistas, contagem manual ou eletrnica de plulas, registros de dispensao pela farmcia, avaliao da resposta clnica ou dos efeitos fisiolgicos da droga e dirios feitos pelos pacientes25. A utilizao exclusiva de mtodos considerados objetivos insuficiente para que se faa uma abordagem ampla do problema. A preocupao dos profissionais e de muitos pesquisadores est, muitas vezes, centrada em medir a extenso da adeso por meio de medidas consideradas objetivas e, ento, associar o grau de adeso com fatores que poderiam facilitar ou dificultar a mesma. Essa forma de abordar a adeso, tambm adotada no presente estudo, tende a desconsiderar aspectos importantes, como as vrias fontes de informaes s quais os pacientes tm acesso, as informaes fornecidas pelos profissionais de sade, a influncia da mdia e do comportamento do grupo familiar, que f azem da adeso um processo ativo e intencional 4,26-28. Finalmente, importante questionar-se qual seria o nvel adequado de adeso ao uso da penicilina para se obter uma preveno adequada das infeces graves nas crianas com AF. A literatura no apresenta resposta clara para essa questo, nem para o caso da AF, nem para a maioria de outras doenas nas quais a profilaxia com antibiticos est indicada. J se demonstrou que o consumo de mais 33% de penicilina reduziu o risco de febre reumtica recorrente, e a ingesto de 88% de anti-hipertensivos foi suficiente para manter o controle da presso arterial 20. A metodologia empregada no presente estudo no permitiu a abordagem desse aspecto, pois seriam necessrios o registro sistemtico dos episdios infeccios os, sua gravidade e sua provvel etiologia e, tambm, mtodos ou tcnicas que avaliassem a adeso em uma escala contnua ou, no mnimo, com vrias categorias crescentes ou decrescentes que refletissem o grau de adeso. O uso preferencial de penicilina benzatina intramuscular a cada 3 semanas em lugar da formulao oral diria coloca-se como uma alternativa que, aparentemente, poderia melhorar a adeso. Devido ao nmero limitado de crianas no presente estudo que utilizaram a penicilina benzatina, no foi po ssvel comparao vlida. Alm de ser muitas vezes rejeitada pelas crianas e familiares por ser dolorosa, tal alternativa exigiria comprovao emprica de maior adeso do que a formulao oral em crianas com AF, nas quais episdios vaso-oclusivos dolorosos fazem parte do quadro clnico habitual.

Em concluso, o problema da "no adeso" ao tratamento apresenta-se como um desafio para os profissionais de sade. De acordo com a literatura e com os resultados deste estudo, at o momento nenhum mtodo se mostrou completamente confivel para a avaliao da adeso. No entanto, a investigao da adeso, luz de mtodos diretos e/ou indiretos, como a realizada nesta pesquisa, se justifica. O trabalho desenvolvido contribuiu para a construo de um conhecimento a respeito da populao estudada e seu comportamento e, tambm, sobre as caractersticas da assistncia prestada na instituio. As informaes obtidas sobre os vrios aspectos relacionados adeso, em um grupo de pacientes portadores de uma doena crnica e de carter familiar, podero ser utilizadas em benefcio dos pacientes e suas famlias, assim como podero contribuir para o aprimoramento da equipe de sade envolvida na assistncia. O estabelecimento de novos protocolos de atendimento, a melhoria da rel ao mdico-famlia/criana, a sistematizao da assistncia de enfermagem, de assistncia social e de outros profissionais, e a colaborao no planejamento e realizao de programas educativos para os profissionais de sade, para os pais, cuidadores e professores das escolas freqentadas pelas crianas so atividades que, seguramente, redundaro na melhor qualidade da ateno criana com AF.

Agradecimentos
Agradecemos aos servidores administrativos e profissionais de sade do ambulatrio da Fundao Hemominas/HBH. Nossos agradecimentos especiais aos acadmicos da UFMG Ed Wilson, Fabiano Wendel, Marcos Vinicius Figueiredo e Stefnia Barros e Dra. MitikoMurao, pela ajuda prestada em fases variadas do estudo.

Referncias
1. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Manual de diagnstico e tratamento de doenas falciformes. Braslia, DF: Ministrio da Sade; 2002. [ Links ] 2. Zarkowsky HS, Gallagher D, Gill FM, Wang WC, Falletta JM, Lande WM, et al. Bacteremia in sickle hemoglobinopathies. J Pediatr. 1986;109:579 -85. [ Links ] 3. Gaston MH, Verter JI, Woods G, Pegelow C, Kelleher J, Presbury G, et al. Prophylaxis with oral penicillin in children with sickle cell anemia. A randomized trial. N Engl J Med. 1986;314:1593 -9. [ Links ] 4. Pegelow CH, Armstrong FD, Light S, Toledano SR, Davis J. Experience with the use of prophylactic penicillin in children with sickle cell anemia. J Pediatr. 1991;118:736 -8. [ Links ] 5. Matsui DM. Drug compliance in pediatrics. Clinical and research issues. Pediatr Clin North Am. 1997;44:1 -14. [ Links ] 6. Wright EC. Non -compliance-or how many aunts has Matilda? Lancet. 1993;342:909 -13. [ Links ]

7. Day S, Brunson G, Wang W. A successful education program for parents of infants with newly diagnosed sickle cell disease. J Pediatr Nurs. 1992;7:52-7. [ Links ] 8. La Greca AM. Issues in adherence with pediatric regimens. J Pediatr Psychol. 1990;15:423 -36. [ Links ] 9. Conrad P. The meaning of medications: another look at compliance. Soc Sci Med. 1985;20:29-37. [ Links ] 10. Charney E, Bynum R, Eldredge D, Frank D, MacWhinney JB, McNabb N, et al. How well do patients take oral penicillin? A collaborative study in private practice. Pediatrics. 1967;40:188 -95. [ Links ] 11. Bergman AB, Werner RJ. Failure of children to receive penicillin by mouth. N Engl J Med. 1963;268:1334 -8. [ Links ] 12. Markowitz M, Gordis L. A mail-in technique for detecting penicillin in urine: application to the study of maintenance of prophylaxis in rheumatic fever patients. Pediatrics. 1968;41:151 -3. [ Links ] 13. Dean AG, Arner TG, Sunki GG, Friedman R, Lantinga M, Sangam S, et al. Epi InfoTM. A database and statistics program for public health professionals. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 200 2. [ Links ] 14. Teach SJ, Lillis KA, Grossi M. Compliance with penicillin prophylaxis in patients with sickle cell disease. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;152:274 -8. [ Links ] 15. Cummins D, Heuschkel R, Davies SC. Penicillin prophylaxis in children with sickle cell disease in Brent. BMJ. 1991;302:989 -90. [ Links ] 16. Berkovitch M, Papadouris D, Shaw D, Onuaha N, Dias C, Olivieri NF. Trying to improve compliance with prophylactic penicillin therapy in children with sickle cell disease. Br J Clin Pharmacol. 1998;45:605 -7. [ Links ] 17. Elliott V, Morgan S, Day S, Mollerup LS, Wan g W. Parental health beliefs and compliance with prophylactic penicillin administration in children with sickle cell disease. J Pediatr Hematol Oncol. 2001;23:112 -6. [ Links ] 18. Buchanan GR, Siegel JD, Smith S J, De Passe BM. Oral penicillin prophylaxis in children with impaired splenic function: a study of compliance. Pediatrics. 1982;70:926 -30. [ Links ] 19. Babiker MA. Compliance with penicillin prophylaxis by chil dren with impaired splenic function. Trop Geogr Med. 1986;38:119 -22. [ Links ] 20. Steiner JF, Earnest MA. The language of medication -taking. Ann Intern Med. 2000;132:926 -30. [ Links ] 21. Lasmar LM, Camargos PA, Costa LF, Fonseca MT, Fontes MJ, Ibiapina CC, et al. Compliance with inhaled corticosteroid treatment: rates reported by guardians and measured by the pharmacy. J Pediatr (Rio J). 2007;83:471 -6. [ Links ]

22. de Oliveira BM, Viana MB, Zani CL, Romanha AJ. Clinical and laboratory evaluation of compliance in acute lymphoblastic leukaemia.ArchDisChild. 2004;89:785 -8. [ Links ] 23. de Oliveira BM, Viana MB, Arruda LM, Ybarra MI, Romanha AJ. Avaliao da adeso ao tratamento atravs de questionrios: estudo prospectivo de 73 crianas portadoras de leucemia linfoblstica aguda. J Pediatr (Rio J). 2005;81:245 -50. [ Links ] 24. Tebbi CK. Treatment compliance in childhood and adolescence. Cancer. 1993;71:3441 -9. [ Links ] 25. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005;353:487-97. [ Links ] 26. Leite SN, Vasconcellos MP. Adeso teraputica medicamentosa: elementos para a discusso de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Cienc Saude Coletiva. 2003;8:775-82. [ Links ] 27. Shope JT. Medication compliance. Pediatr Clin North Am. 1981;28:5 -21. [ Links ] 28. Di Matteo MR. The role of effective communication with children and t heir families in fostering adherence to pediatric regimens. PatientEducCouns. 2004;55:339 -44. [ Links ]