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CONCEPTOS BIOLGICOS BSICOS RELACIONADOS CON LA ORTODONCIA

Autoras:

Dra. Mara Jos Bretn Dra. Celina Devalli

Colaboracin: Circulo Odontolgico de Rosario Tema: Ortodoncia y Periodoncia en las distintas edades Objetivos: Mejorar los niveles de conocimientos, comunicacin y visin de las importantes reas de la odontologa restauradora: ortodoncia y periodoncia, y aclarar las relaciones existentes entre el movimiento de los dientes en ortodoncia y los distintos tipos de trastornos periodontales mas frecuentes. Alertar a los odontlogos sobre la importancia que tiene la deteccin de la enfermedad periodontal activa antes y durante el tratamiento de ortodoncia. Alertar sobre la importancia de realizar un protocolo para poder realizar una exploracin clnica meticulosa como para disponer de un buen sistema de documentacin y comunicacin interno entre los miembros del equipo. Ayudar a entender los beneficios y riesgos periodontales que implica el tratamiento ortodoncico especialmente en adultos como tambin disipar acerca de los efectos periodontales adversos causados por diversos procedimiento de ortodoncia.

Temtica: Conceptos biolgicos bsicos relacionados con la ortodoncia a) Anatoma del periodonto b) Periodonto enfermo c) Trastornos periodontales Incidencia Prevalencia Factores de riesgo d) Valoracin clnica del proceso periodontal Exploracin Educacin del paciente
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e) Terapia bsica en el tratamiento periodontal f) Protocolo de manejo del paciente para los miembros del equipo odontolgico

Periodoncia - ortodoncia del paciente adolescente.Consideraciones mucogingivales.Tratamiento interdisciplinario ortodontico periodontal.Planificacin del tratamiento.Efectos iatrognicos relacionados con el tratamiento ortodoncico.Conclusiones .A) ANATOMIA DEL PERIODONTO: El periodonto est formado por tejidos que revisten y sujetan el diente.Est compuesto por la unidad dentogingival (estructuras que van desde el margen gingival a la unin mucogingival) y por el aparato de insercin (cemento, ligamento periodontal, hueso alveolar).El xito del tratamiento ortodncico depender de su estado clnico Caractersticas de una denticin normal: 1. 2. 3. 4. Dientes en contacto, funcin de grupo en protrusiva.Enca sana, color rosa coral, piqueteada.Ausencia de inflamacin.El margen gingival se localiza en el esmalte, los puntos de las papilas llenan por completo el espacio de las troneras de los dientes.5. Ausencia de placa bacteriana.B) PERIODONTO ENFERMO: La enfermedad periodontal, se caracteriza por cambios inflamatorios de la enca y la progresin gradual de estos puede conducir a una prdida de las piezas dentarias.-La acumulacin de bacterias en la zona supragingival afecta a las encas (gingivitis) y en la zona subgingival afecta el tejido conjuntivo de sostn y el hueso alveolar (periodontitis).B1) GINGIVITIS

Sntomas: Hinchazn Enrojecimiento del margen gingival Hemorragia en la zona surco / bolsa gingival tras sondaje cuidadoso. Formacin de pus en la bolsa gingival
B2) PERIODONTITIS:

Sntomas: Prdida de tejido indicado por la disminucin de la resitencia al sondaje de los tejidos periodontales.Extrado de Gnathos.Net Copyright Fundacin Gnathos Ao 2001

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Aumento de la profundidad de las bolsas.Recesin gingival.Prdida de hueso alveolar horizontal o vertical.-

A medida que la enfermedad periodontal progresa, se observa un trauma periodontal secundario: Migracin y aparicin de espacios entre los dientes. Inclinacin de premolares y molares, colapso posterior de la mordida y prdida de dimensin oclusal Durante la funcin la redistribucin de las fuerzas desde los dientes posteriores a los anteriores provoca un abanicamiento de los incisivos por la incapacidad de los premolares y molares para asumir y redistribuir las fuerzas.A medida que la periodontitis avanzada progresa, se produce un nuevo incremento en la profundidad de bolsas y la destruccin del hueso alveolar. Exfoliacin de las piezas dentarias.-

C) TRASTORNOS PERIODONTALES Incidencia: La prevalencia de la inflamacin de las encas es elevada en todo el mundo, alrededor del 50% de los individuos de 18 a 19 aos presentan un sitio con 2 ms milmetros con prdida de insercin, esto aumenta hasta un 80% de las personas de 35 a 39 aos, un 87% de 45 a 49 aos, y el 90% en mayores de 60. Adems hay una mayor incidencia en los pacientes con antecedentes de la enfermedad. Etiologa: El principal factor etiolgico de la enfermedad periodontal, es la placa bacteriana.Existen bacterias especficas relacionadas con la presencia de la periodontitis del adulto. En la mayor parte de los estudios sobre periodontitis juvenil localizada, se ha encontrado una asociacin entre Actinobacillus actinomycetemcomitans y la presencia de la enfermedad. Estas bacterias son responsables de la prdida de la fijacin periodontal (que estara desencadenada posiblemente por la produccin de mediadores bioqumicos, p.ej. la interleucina y la prostaglandina E2).Factores de riesgo: Estrs psicosocial. Factores vinculados al estilo de vida (dieta, consumo de alcohol, y sobre todo el tabaquismo). Deficiencias en el sistema inmunolgico. Presencia de bacterias especficas. Sexo (es ms frecuente en las mujeres que en los varones)
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Edad Diabetes mellitus Osteoporosis Trastorno de los leucocitos polimorfonucleares.-

Factores clnicos: Sangrado al sondaje Movilidad Tejido gingival delgado Patrn esqueltico transversal: Es el factor ms crtico al valorar el potencial de recesin gingival por vestibular.Los resultados en la expansin de segmentos laterales, indicaron que de los casos expandidos a pesar de ser sumamente estables, el 20 % presentaba recesin gingival en comparacin con el 6% de los pacientes no expandidos.- En consecuencia con ayuda quirrgica se podr obtener menor movilidad dentaria y mayores cambios ortopdicos en sentido transversal.La decisin se basa en comparar las proporciones maxilomandibulares con las variaciones individuales normales.La correccin quirrgica se efecta para: Evitar problemas periodontales Tener mayor estabilidad dentoesqueltica.Esttica dentofacial.-

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D) VALORACIN CLINICA DEL PROCESO PERIODONTAL D1) Exploracin: Debe incluir: A- Historia clnica : medicaciones, alergias, tensin arterial, etc. B- Historia dental: motivo de la consulta, historia de enfermedad actual, cuidados dentales actuales. C- Radiografas: para valorar la gravedad de la destruccin periodontal o su velocidad de progresin. D- Modelos de estudio. E- Exploracin clnica: Exploracin de cabeza y cuello Valoracin de caries. Exploracin periodontal: Aspecto del tejido ( color, textura) Gravedad de la inflamacin ( hemorragias) Modificaciones del nivel de insercin de tejidos blandos ( recesin, profundidad de bolsa, nivel de insercin) Sondaje de la bolsa: la penetracin de la sonda est determinada por la integridad del tejido conjuntivo subyacente y por el grado de inflamacin del mismo. En tejidos sanos sin inflamacin la punta de la sonda con presin moderada ( 20 40 gramos) penetra en el surco y posiblemente en la porcin coronal del epitelio de unin.En presencia de gingivitis leve puede penetrar en el epitelio de unin en grado variable y acercarse a la porcin mas apical del mismo tiende a romperlo y penetrar en el tejido conjuntivo subyacente donde las fibras de colgeno no lo impiden. El surco con una sonda roma no debe causar hemorragia. En gingivitis importante y periodontitis la sonda atraviesa el epitelio de unin y llega al tejido conjuntivo apical al mismo. F - Valorizacin ortodntica: Anlisis oclusal Hbitos, posicin y actividad de la lengua Anlisis cefalomtrico Radiografa panormica D2) Educacin del paciente: Tcnicas para eliminar y controlar la placa bacteriana (desarrollado en terapia bsica, punto E).-

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E) TERAPIA BASICA EN EL TRATAMIENTO PERIODONTAL Objetivos: Eliminacin de placa y clculo Eliminacin de los factores capaces de retener placa bacteriana Colocar los tejidos en las condiciones adecuadas para su reparacin preparando una superficie biolgicamente apta para reducir la profundidad del sondaje, ganar insercin, eliminar la hemorragia y mejorar las caractersticas clnicas. Se deber preparar la boca en una fase inicial o higinica y postergar la ciruga para despus de la evaluacin de los resultados iniciales Procedimiento: 1. Motivacin e Informacin : dar al paciente todos los detalles referentes a la etiologa y desarrollo de la enfermedad periodontal , su evolucin , pronstico y la importancia de su tratamiento. Explicar la necesidad de su participacin activa, su colaboracin para con el odontlogo en el mantenimiento de una correcta higiene oral. 2. Higiene oral y control de placa: dar instrucciones sobre el control de placa: Ayudar a identificar la placa con los reveladores Ensear el uso del cepillo dental para las caras libres y de los cepillos interdentales , seda dental, estimuladores de goma para las caras proximales, tambin el uso de palillos para la zona de furcas.Uso de colutorios a base de clorhexidina al 0,2%. 3. Raspaje y alisado radicular: instrumentacin de la superficie cementaria con el propsito de remover todos los depsitos dentales calcificados o no para crear un rea biolgicamente limpia y clnicamente suave apta para la curacin de los tejidos periodontales. 4. Obturacin de caries 5. Remocin y/o remodelado de obturaciones defectuosas 6. Extracciones 7. Eliminacin de las interferencias oclusales groseras 8. Ferulizacin temporaria:consiste en fijar los dientes por un corto lapso con la finalidad de permitirnos raspar y tratar la superficie radicular en presencia de dientes mas firmes, caso que se vera impedido a veces por excesiva movilidad. Se confecciona con alambre de ligadura 0,25 debe estar alejado del margen gingival , no provocar el atrapamiento de placa y permitir la higiene, tanto de las caras libres como del espacio proximal. 9. Pulido.

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F) PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE MIEMBROS DEL EQUIPO ODONTOLOGICO

PARA

LOS

En los pacientes en los que se considera la realizacin de un tratamiento de ortodoncia , especialmente en adultos, es importante establecer un protocolo de exploracin periodontal, de documentacin interna, de comunicacin y de evaluaciones regulares del progreso para evitar as que durante el tratamiento de ortodoncia ocurra un deterioro de la salud periodontal. Los miembros del equipo odontolgico deben realizar una educacin meticulosa de los pacientes que no mantengan niveles aceptables de higiene oral e informarles de que el tratamiento de ortodoncia podra interrumpirse si su mala higiene oral crnica implica un riesgo importante de fracaso periodontal. Protocolo sugerido antes del inicio del tratamiento de ortodoncia Cada miembro del equipo debe estar seguro de que la higiene oral del paciente es excelente y de que no presenta una enfermedad periodontal activa. En el momento de realizar la derivacin al ortodoncista, el especialista en periodoncia debe proporcionar al paciente la siguiente informacin: Copia del grfico periodontal reciente del paciente Radiografa periapicales anteriores y recientes Declaracin periodontal por escrito afirmando que el paciente puede iniciar un tratamiento ortodncico con seguridad. Protocolo sugerido despus del tratamiento de ortodoncia Al retirar los aparatos de ortodoncia, los pacientes deben beneficiarse de consejos sobre higiene oral para prevenir una eventual recesin gingival secundaria.

PERIODONCIA ORTODONCIA DEL PACIENTE ADOLESCENTE

La gingivitis del nio / adolescente no progresa a periodontitis como sucede en el adulto. Es de la variedad hiperplsica sangrante y antiesttica. En casos especiales se aconseja terapia bsica y enjuagatorios a base de clorhexidina al 0,2 % para inhibir la formacin de la placa bacteriana y controlar la progresin de la gingivitis. Terminado el tratamiento ortodncico el paciente se evala nuevamente con el fin de determinar las reas donde se justifica hacer pequeas correcciones de ciruga plstica periodontal para devolver la arquitectura normal de la enca.-

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CONSIDERACIONES MUCOGINGIVALES
Es necesario que haya una cantidad adecuada de enca adherente para que al actuar los aparatos ortodnticos no haya prdida sea ni recesin gingival. Para lograr un aumento gingival y prevenir este problema se aconseja en forma preventiva colocar un injerto gingival libre autgeno en pacientes que van a ser sometidos a terapia ortodncica (es una de las pocas indicaciones del mismo). En algunas ocasiones la enca labial atrfica se recupera una vez que el diente se ha colocado ortodncicamente en posicin funcional adecuada, sin necesidad de recurrir a ciruga mucogingival.La decisin de colocarlo antes del tratamiento ortodncico se debe adoptar considerando: Crecimiento y desarrollo Posicin de los dientes Fisioterapia oral Inflamacin Tipo de tejidos duros y blandos Integridad de la unin mucogingival Defectos seos y mucogingivales Tipo y direccin del movimiento dental previsto Modificaciones en los tejidos asociadas con el movimiento dentario Consideraciones acerca del perfil Mecanoterapia a utilizar Cooperacin del paciente Periodontitis prepuberal y periodontitis juvenil (periodontosis) Se encuentra dentro de los casos especiales y se caracteriza por una prdida severa de hueso localizado generalmente en zonas de incisivos y molares. Estos pacientes presentan con frecuencia diastemas y desplazamientos dentarios. Como han perdido hueso en forma prematura deben recibir tratamiento periodontal con el propsito de controlar la condicin periodontal antes de iniciar el tratamiento ortodncico. El ortodoncista deber manejar el caso con movimientos ms lentos, prolongndose el tratamiento y requiriendo el paciente un mantenimiento periodontal permanente.Consideraciones acerca de frenillos Frenillo de la lnea media mandibular: Cuando se asocia con un problema mucogingival, lo ms frecuente es que se relacione con una zona inadecuada de enca adherente. En este caso se recomienda la realizacin de frenectoma.Frenillo de la lnea media del maxilar superior: La frenectoma se recomienda en casos de diastemas grandes ( 6 8 milmetros ), en la denticin temprana para facilitar el cierre de espacios, recuperar espacio en la lnea media, impedir la erupcin ectpica de incisivos laterales y caninos.
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El aspecto radiogrfico del hueso interproximal con forma de V U entre los incisivos centrales superiores es una clave diagnstica para el diastema persistente de la lnea media. Habr de informar al paciente acerca de la necesidad de contencin por tiempo indefinido con adhesin en los incisivos centrales despus del tratamiento para evitar el retorno del diastema. En otros casos debe ser diferido hasta despus del tratamiento ortodncico donde puede estar indicada la frenectoma para modificar el tejido hiperplsico a la forma gingival normal y para mejorar la estabilidad postratamiento. Casos especiales En algunas ocasiones nos podemos valer de los movimientos ortodncicos apropiados con el fin de utilizar dientes impactados que van a favorecer el soporte seo de dientes remanentes al tratamiento periodontal y que van a ser utilizados en restauraciones protsicas. Se ha incorporado a la terapia periodontal la utilizacin de implantes de titanio ( tcnica de oseointegracin) para reemplazar dientes perdidos. En situaciones especiales se puede implantar un tornillo de titanio y utilizarlo como anclaje estratgico para logra movimientos ortodncicos.

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TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO ORTODNTICO PERIODONTAL

Durante la ltima dcada, el nmero de adultos que solicitan tratamiento ortodntico ha aumentado significativamente. Adems el 75 % de adultos mayores de 45 aos padecen enfermedad periodontal. Las indicaciones ms habituales de tratamiento ortodntico en pacientes con enfermedad periodontal son: Existencia de desequilibrios oclusales que provocan trauma de oclusin. Apiamientos dentarios que dificultan el control de placa. Cierre de espacio abiertos que puedan provocar impactacin alimentaria. Malposiciones dentarias o migraciones secundarias a la enfermedad periodontal. Paralelizacin de dientes pilares soportes de futuras prtesis. Movimientos dentarios para modificar o eliminar defectos seos. Debemos plantearnos ante cualquiera de los pacientes con problema periodontal el tratar dicha alteracin antes del iniciar el tratamiento ortodntico. Si an existe inflamacin aumenta el riesgo de que con el tratamiento ortodntico se produzca una aceleracin de la prdida sea. Por lo tanto ser el periodoncista quien indicar cuando comenzar el tratamiento ortodntico.Por los cambios que puedan suceder en el periodonto las revisiones periodontales continuarn durante el tratamiento y al finalizar este.A estos pacientes debemos informarles previamente sobre los problemas que por falta de soporte seo pudieran presentarse, para evitar en lo posible, problemas posteriores. La terapia ortodncica en estos casos debe demorarse aproximadamente dos meses, especialmente si se ha hecho ciruga sea, con el propsito de favorecer regeneracin de las fibras del ligamento periodontal y recuperacin del tejido seo. El tratamiento ortodncico no debe iniciarse mientras subsista inflamacin gingival.- No existe edad lmite para la terapia ortodncica. El comportamiento del hueso a las fuerzas de presin tensin es el mismo a cualquier edad.

PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO

Planificacin inicial: Se requieren: Registros apropiados: modelos, fotografas, radiografas bucales Minucioso examen clnico: ndice de placa, ndice gingival, sondeo Tratamiento de la enfermedad periodontal Tratamiento ortodncico Ajuste final oclusal y eliminacin quirrgica de bolsa si fuera necesario Contencin Controles posoperatorios

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TERAPUTICA ORTODONCICA Factores a considerar: Respuesta tisular periodontal El principio que se usa para crear cambios alveolares favorables en pacientes periodontales es que el hueso debe acompaar al diente en los cambios de posicin. Consideraciones biomecnicas: Elegir un aparato ortodncico adecuado (correctamente diseado de manera que permita las medidas de control personal de la placa).Seleccionar dientes de anclaje apropiados (el anclaje debe ser estable sin causar irritacin tisular). Se recomienda barras palatinas para estabilizar molares y premolares.Usar fuerzas ligeras del tipo continuo interrumpido: producirn el movimiento dentario deseado y prevendrn el dao a los tejidos. Si la fuerza excede la presin sangunea capilar en el ligamento periodontal se produce una isquemia local seguida por alteraciones degenerativas en el tejido ligamentario (hialinizacin) Tambin hay riesgos de reabsorcin radicular y lesin pulpar.En la etapa inicial se recomienda una fuerza interrumpida de 20 30 gramos. Ms adelante, podr ser incrementada, dependiendo del grado de prdida sea marginal y la cantidad de hueso alveolar remanente. Efectuar en cada visita de seguimiento una evaluacin clnica y radiogrfica Ajustar la oclusin si estuviera indicado Verificar la tcnica de higiene bucal: habitualmente cada 3 o 4 semanas. Las bandas flojas pueden estimular la formacin de placas y promover caries. Por razones estticas en los adultos es frecuente el uso de brackets plsticos o cermicos unidos por resinas a los dientes. El exceso de material de fusin cerca del margen gingival promueve la acumulacin de placa y causar rpidamente inflamacin gingival. Por otra parte la prdida de material de fusin conducir a una filtracin y el riesgo de desmineralizacin de las caras dentarias vestibulares. Se deber sondar las bolsas de los dientes de anclaje y moverlos ortodncicamente en cada visita. PERIODO DE CONTENCION Con el fin de lograr el reacomodamiento apropiado de las estructuras tisulares involucradas en la teraputica ortodntica y evitar la recada, los dientes debern ser fijados por un tiempo adecuado variable. En los adultos el perodo de contencin suele ser prolongado debido a la capacidad disminuida del tejido periodontal para reaccionar a los estmulos mecnicos. A menudo habr que aplicar retenedores permanentes. En nios y adolescentes se recomienda un sobreajuste de los dientes movidos ortodncicamente para compensar la recada. Se puede lograr la contencin mediante aparatos removibles o fijos. El contenedor correcto deber mantener cada diente tratado ortodncicamente en la posicin adquirida, debiendo estar diseado cuidando que sea apto para facilitar la limpieza personal de los dientes.
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EFECTOS IATROGNICOS RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO ORTODONCICO

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Ligamentitis. Reabsorcin radicular en la zona apical. Necrosis pulpar. Atrofia gingival. Formacin de abscesos periodontales. Hiperplasia gingival. Reabsorcin sea.

La ligamentitis se debe al trauma oclusal ocasionado por el movimiento ortodntico. Generalmente al aliviar la fuerza y esperar un tiempo prudencial pasa la sintomatologa dolorosa. Todo movimiento ortodntico conlleva cierto grado de trauma oclusal, el cual se percibe en la regin apical y en la zona del fulcrum del diente, en estas reas puede alterarse la circulacin de los tejidos apicales lo cual lleva a necrosis y reabsorcin cemento radicular a partir de clulas multinucleadas. Cuando la fuerza ortodncica es exagerada y dirigida al periapice se puede presentar alteracin de la circulacin pulpar que conduce a degeneracin y muerte del tejido pulpar. La atrofia gingival se observa con frecuencia en dientes colocados en posicin labial al alveolo de sostn. Generalmente hay perdida de hueso labial (dehiscencia). El movimiento ortodncico hacia esa posicin crea un ambiente en el que la accin de la placa bacteriana y/o el traumatismo por un mal cepillado puede incrementarla ocasionando una perdida de hueso alveolar severa. Es de inters destacar que en las zonas donde hay un diente en posicin labial y con dehiscencia, puede volver a formarse hueso cuando el diente se mueve en direccin lingual y aumentar el espesor gingival. A menudo se presentan casos de hiperplasia gingival en pacientes respiradores bucales y en los que presentan un retraso de la migracin apical de los bordes gingivales de los dientes, tambin es un efecto secundario de algunos frmacos antiepilpticos. Aunque es con frecuencia reversible en presencia de mala higiene los aparatos ortodncicos fijos pueden ocasionar una hiperplasia moderada o grave, especialmente en la regin de incisivos inferiores provocando una perdida de insercin y fijacin periodontal. CONCLUSIONES 1. La realizacin de un tratamiento ortodncico adecuado en pacientes con una higiene oral excelente y en ausencia de trastornos periodontales no implica un riesgo significativo; sin embargo si lo desarrollamos sin haber tratado el periodonto enfermo, corremos el riesgo de fracasar en nuestra teraputica, puesto que la aparatologa y las fuerzas desarrolladas por ella pueden contribuir a una mayor retencin de placa bacteriana y a la destruccin de las estructuras de soporte periodontal. 2. Debemos tener en cuenta de las posibilidades del tratamiento ortodncico, as como de sus limitaciones y los riesgos inherentes a los pacientes con ciertos tipos de trastornos
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periodontales. En estos pacientes se deberan tener cuidados especiales. Se debera esperar de 6 a 8 semanas aproximadamente para iniciar los movimientos ortodncicos. La enca deber haber cicatrizado completamente y no presentar ninguna muestra de inflamacin. Otro aspecto importante es el mantenimiento y revisin peridica del paciente mediante sondaje, refuerzo de higiene oral, raspado y alisado antes, durante y tras el tratamiento ortodncico que permitan diagnosticar y tratar una posible reactivacin de la enfermedad. 3. Respecto a la mecnica ortodncica destacamos determinados movimientos dentarios de riesgo en estos pacientes, como son el cierre de espacios, las intrusiones y extrusiones de los incisivos. Las fuerzas a utilizar debern ser lo ms suaves posibles, elegir cuidadosamente las piezas de anclaje, evitar los elsticos intermaxilares y vigilar las reabsorciones apicales. Terminada la correccin ortodoncica se aconseja la utilizacin de aparatos de retencin con el objeto de impedir la recidiva, en determinados casos en forma permanente. 4. Para concluir queremos aclarar que la edad no es considerada actualmente una contraindicacin para los movimientos ortodncicos. Los tejidos periodontales conservan su capacidad adaptacin para toda la vida y el hueso responde adecuadamente a la presin / tensin. Sin embargo cuando el tratamiento ortodncico implica cambios grandes en la correspondencia oclusal en especial en la relacin con la dimensin vertical, la edad temprana del paciente es una ventaja, el clnico puede guiar el crecimiento de una dentadura joven a medida que mueve los dientes. Las estructuras periodontales con su ligamento tambin pueden manejarse y modificarse con mayor facilidad antes de que las fibras colgenas maduren y se establezca un patrn funcional definitivo. BIBLIOGRAFA Atlas de ortodoncia del adulto: tratamiento funcional y esttico. Autores: M. H. Marks - Herman Corn Periodontologa clnica. Autor: Lindhe Relaciones perioorto. Autores: G. Barrios - R. Caffesse Revistas de la A.O.A. Revistas Quintessence (edicin espaola)

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