ASMA BRNQUICA Definio: doena inflamatria crnica, caracterizada por hiper-responsividade das vias areas inferiores e por limitao

varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento, manifestando clinicamente por episdios -se recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse. Epidemiologia: extremamente comum em todos os pases de mundo (7 10%). No ocidente vem aumentando em prevalncia e nmeros de internaes. Franco predomnio na infncia (pp// meninos) . De 30 a 50% apresentam regresso espontnea quando atingem a fase adulta e aps a infncia existe um segundo pico de asma (menor intensidade) na fase adulta 50 70 anos. Fator de risco: (1) atopia(80%), (2) gentica (25%, 50%),(3) vida urbana (4) baixos nveis de infeco durante a infncia (5) tabagismo!! Patognese: Doena inflamatria crnica das vias areas que atingem tantos as VA prximas quanto distais. A hiperresponsividade brnquica conseqncia da atividade inflamatria crnica das VA, desencadeada por alguns estmulos como alergenos, viroses, mudana climtica, agentes qumicos. Ocorre broncoespasmo, edema da mucosa e formao de tampes de muco e clulas epiteliais descamadas no interior da rvore brnquica. Nos pcts h um predomnio de linfcitos Th2 (inflamao alrgica proliferao de mastcitos, recrutamento de eosinfilos, produo de IgE). A parede brnquica de um asmtico cronicamente inflamada. Trs substncias so liberadas: Citocinais, Fatores quimiotticos, substncias pro-inflamatrias (PGE, histamina, bradicinina) -> VD, edema de mucosa, bem como broncoconstrico. Classificao: (1) Asma extrnseca alrgica 70% < 30 anos e 50% > 30 anos, na infncia > 90% (2) asma extrnseca no alrgica (3) asma criptognica. Principais fontes de alrgenos: (1) caros (2) Baratas (3) gato, cachorro (4) Fungos (5) gro de plen. Mecanismo celular: Hipersensibilidade tipo I (IgE mediada) -> Sensibilizao prvia -> 10 primeiros minutos at 2h (resposta imediata) ou 3-4h e durando mais de 24h (resposta tardia). Sensibilizao -> Alergeno -> clula dendrtica expressa o antgeno em uma MHC classe II -> linfcito T-Helper (CD4) Th2 da inicio ao processo de ativao imunolgica (IL-4 e IL-5) -> Estimula linfcitos B -> IgE -> Liga-se a membranas de mastcitos e basfilos (sensibilizados). Resposta imediata -> mastcitos IgE -> degranulao -> (1) Broncoconstrico (2) vasodilatao - > edema de mucosa (3) produo de muco pelas clulas caliciformes e glndulas submucosas. Reao tardia Asma extrnseca no alrgica: No uma reao IgE mediada, mais sim uma irritao direta da mucosa brnquica por u ma substncia txica. Asma Criptognica: teste cutneo negativo, com nveis de IgE normais -> gg// idade adulta Asma induzida por aspirina: 2 a 3% dos adultos (predisposio gentica) -> 50% grave persistente (associado a rinite perene) -> inibio da COX que desvia a utilizao de cido aracdnico p/ Leucotrienos em vez de PG. Crise: Gasometria -> Hipocapnia, Alcalose Respiratria e Hipoxemia. Cuidado com a fadiga respiratria. QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO: Histria: episdios de dispnia, tosse e sibilncia (TRIADE CLSSICA) -> gg// mais a noite ou primeiras horas da manh. Asma SAZONAL ou Asma PERENE. Rinite alrgica e dermatite atpica devem ser pesquisadas. DD: ICC, TEP, Corpo Estanho, Esofagite de Refluxo, Obstruo da laringe ou traquia. Exame Fsico: taquipnia (>25 ipm), tempo expiratrio prolongado. Casos graves: tiragem intercostal, tiragem supraclavicular, batimento de asa do nariz, respirao abdominal paradoxal, cianose tipo central (lbios, lobo da orelha). AP:

Sibilos, podem ser somente expiratrios e gg// difusos, se a obstruo mais intensa tambm na fase inspiratria, se muito grave pode-se no auscultar sibilos devido ao fluxo areo extremamente baixo. Roncos podem ser auscultados quando vias aeras cheias de muco. Exames complementares: Radiografia de Trax: p/ afastar complicaes (PNM, Pneumotrax), no asmtico leve o Rx normal, no moderado a grave pode-se observar sinais de hiperinsuflao pulmonar (como DPOC). Prova de Funo Pulmonar (PFP): confirmar casos duvidosos e p/ estabelecer gravidade da obstruo brnquica e resposta teraputica. (1) Expirometria (2) clculo de volumes pulmonares (3) estimar a capacidade de difuso pulmonar do CO (4) gasometria. Como se realiza a espirometria? Inspirao mxima e depois expira de forma forada todo o ar possvel. Parmetros avaliados: VEF 1,0 ( volume expiratrio forado no primeiro segundo) serve p/ o dx de asma aps o uso de BD. P/ quantificar a gravidade da doena VEF 1,0 > 80% (leve), 80-60%(moderado), <60% (grave). PFE: fluxo expiratrio mximo, p/ quantificar a gravidade da doena. CVF: total de ar que sai dos pulmes aps uma inspirao profunda seguida de uma expirao forada. Reduzido na asma moderada a grave. VEF 1,0/CVF (Indce de Tiffenau): reduzido na asma, parmetro definidor de uma doena obstrutiva. O VEF 1,0 esta diminudo nas doenas restritivas e o CVF diminuem proporcionalmente, no ocorrendo alteraes no ndice. Jas nas doenas obstrutivas (Asma, DPOC) o VEF 1,0 se reduz mais que o CVF neste caso esta menor que 75% adultos e 85% em crianas. FEF 25-75% Paramentros: Volume Residual elevado, Capacidade Residual Funcional elevada e CPT normal. Capacidade de difuso do CO esta normal na asma e diminuda no DPOC. CRITRIOS DIAGNSTICO DA ASMA 1. Reduo da relao VEF 1,0/CVF: <75% em adultos e <85% em crianas, com VEF 1,0 aumentando em mais de 12% com inalao de Beta-2Agonista de curta. 2. Se VEF 1,0 normal no perodo intercrtico: teste provocativo. Se queda do VEF 1,0 em mais de 20% siginifica teste provocativo positivo. 3. PEF: com variao maior que 20% em um perodo de de 2-3 semanas com medidas diversas. CLASSIFICAO DA ASMA (60% so 1 e 2, 25% a 30% so 3 e apenas 5 a 10% so 4) S a um no precisa de medicaao diria 1.Intermitente: crises diurnas ( <2x/semana), noturnas (<2x/ms), raras exacerbaes, VEF 1,0 ( >80%), Variao < 20%; 2.Persistente Leve: diurnas (>2x/semana, n dirio), noturnas (3-4x/ms), exacerb. afeta ativ. Diria, VEF 1,0 > 80%, < 20-30%. 3.Persistente Modera: diurnas (dirias), noturnas (semanais >1x/semana/ n dirio), exacerb afet ativ diar VEF 1,0 60 -80%, >30%. 4.Persistente Grave: diurnas (continuas varias x/dia), noturnas (quase dirios 7x/semana), exacerbaes freqentes VEF < 60% e >30% a variao do VEF 1,0. ABORDAGEM TERAPUTICA DA CRISE 1. Beta2-agonista de curta ao: de escolha na crise Pq inalatrio?! (1) NBZ (2) jato de aerossol com dose fixa - MDI (3) aerosol de p seco DPI. Durao 3-6 horas. 3 ml de SF 0,9%, 02 a 8 L/min gotas de tamanho adequado. a. Salbutamol, Fenoterol (10 a 20 gotas), Terbutalina. 2. Anticolinrgico: brometo de ipratrio BC. Agem nos receptores muscarinos da acetilcolina, ao mais demorada de 30 a 60 minutos, efeito aditivo ao beta2. 20gotas. 3. Corticides Sistmicos: Usa-se predinisona por VO (40-60 mg VO/dia) crise asmtica moderada e metilprednisolona IV (40-60 mg IV 6/6h). Efeito de 4 a 6 horas (pq? Mecanismo de ao atravs da transcrio de novos genes pelo DNA). Corticoide sistmico de 7 a 10 dias. Suspender paulatinamente??

ABORDAGEM NA CRISE ASMTICA 1. Educaao: reconhcer a crise, utilixaao do PFE. 2. Classificaao: Leve (dispnia apenas com atividade fsica, PFE >70%), Moderada (dispnia interfere ou limita a atividad habitual, PFE 40-60%), grave (dispnia de repouso, interfere na fala PEF < 40%) e muito grave (muito dispnia para falar PFE < 25% do previsto) VER TABELA MEDCURSO!!!!! Aspecto Geral Estado Mental Dispneia Fala Musculatura acessria FR FC Pulso paradoxal PaO2 SaO2 Sibilos 3. Critrios de gravidade: dificuldade para falar, > 30 ipm, >110 bpm, uso da musculatura acessria, ci nose central e a pulso paradoxal, queda no nvel de conscincia. 4. Oxigenio terapia e oximetria de pulso esto indicados em todos os pacientes com crise moderada a grave !! 5. Se insuficincia respiratria iminente: B2 agnostia na veia, Adrenalina SC!! P/ casos graves no responsivos terapia inalatria padro o uso de sulfato de magnsio IV ou inalatrio. NO PS: B2 (fenoterol, de preferncia salbutamol) a cada 15 a 20 minutos totalizando 3 inalaes na primeira hora.Aps a primeira hora deve-se reavaliar e deixar a ff// de acordo com o paciente. Se h broncoespasmo intenso pode-se prescrever de 1/1 hora e depois ir espasando. Parenteral em pcts graves e sem resposta inalatria Anticolinergico: 40 gotas, concenso nas crises graves e possivilidade em leve a moderadas. Corticosterides: Predinisona 1 a 2 mg/kg/dia (40 a 80 mg) avaliar na leve e dar na de moderada a grave. O corticide inalatrio deve ser prescrito aps a alta do OS em doentes com asma persistente associado ao oral. Metilxantinas: no recomendada!! Sulfato de Magnsio: VEF1 < 30%, no responde a terapeutica inical, falenciae em melhorar aps a 1 hora. 1 a 2 g IV durante 20 a 30 minutos. Pct de moderada a grave que no melhora. Oxignio: saturao > 92%.