Anlisis de brechas oferta-demanda de servicios de salud para la programacin de inversin sectorial de mediano plazo

Equipo: Miguel Madueo Jorge Alarcn Csar Sanabria

The PHRplus Project is funded by U.S. Agency for International Development and implemented by: Abt Associates Inc. and partners, Development Associates, Inc.; Emory University Rollins School of Public Health; Philoxenia International Travel, Inc. Program for Appropriate Technology in Health; SAG Corp.; Social Sectors Development Strategies, Inc.; Training Resources Group; Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine; University Research Co., LLC.

Objetivo del proyecto

Diseo de un instrumento de programacin sectorial del gasto de salud de mediano plazo
Programacin prospectiva de las necesidades financieras sectoriales Propuesta de asignacin por regiones y componentes: Criterio de eficiencia Prioridades sanitarias Distribucin geogrfica de la dotacin de recursos Criterio de equidad Reduccin de los dficit de acceso

Preguntas clave
A cunto ascienden las necesidades de gasto del sector? Cul debiera ser el perfil de la programacin de la inversin productiva? Cul debiera ser la composicin ptima del gasto?

Relacin entre gasto en salud y PBI

(US $ Paridad)
1200 Uruguay 1000 Gasto en salud perc pita (US$ ) perc US$) Argentina

800 Colombia 600 Brazil Chile

400 Venezuela Bolivia Ecuador 0 1000 3000 5000 7000 PBI per cpita (US$) (US$) 9000 11000 13000 Per Per

200

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud

Gasto total en salud

(% del PBI)

6.6%
Uruguay Argentina Paraguay Cuba Costa Rica Per Per Guatemala Ecuador 0 2 2,4 4 6 8 10 12 4,8 4,7 4,7 4,4 5,4 8,6 8,3 7,9 7,2 6,8 6,7 6,4 9,6 10,9

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud

Organizacin del proyecto

Demanda
Nivel (usuarios) Dficit de acceso Patrones de utilizacin Valorizacin de demanda potencial

Perfil epidemiolgico

Estructura sanitaria Prioridades sanitarias

Oferta

Capacidad instalada Productividad de factores

Valorizacin de oferta potencial

Valorizacin de demanda potencial

Brecha inicial Estructura de gasto

Simulaciones: Escenario pasivo Escenario activo Escenario potencial

Valorizacin de las necesidades de gasto e inversin 2003-2020

Valorizacin de oferta potencial

Instrumentos de anlisis
Modelos de simulacin de demanda de servicios de salud Matriz de prioridades sanitarias por reas geogrficas (Tasa de mortalidad y AVPP) Modelo de fronteras de produccin para evaluar: Eficiencia productiva de los establecimientos de salud Capacidad instalada de los establecimientos de salud

Mercado potencial y dficit de acceso Demanda

Alto dficit de acceso

(% de la poblacin total del segmento)

No asegurados Demanda efectiva (a) Demanda reprimida (b)1/ Demanda encubierta 2/ Demanda potencial (d) Dficit de acceso (b+c)/(d)
1/ 2/

Asegurados 18% 0% 5% 23%

Per 15% 2% 6% 23%

12% 4% 7% 23%

47%

23%

37%

Fuente: ENNIV 2000 ajustado para capturar beneficiarios SIS

Demanda reprimida: No se reporta enfermo por razones econmicas Demanda encubierta: Enfermos que no se atienden por barreras de entrada

Dficit de acceso por regiones y NSE Demanda

Fenmeno extendido, pero centrado en los pobres....

Dficit de acceso
(% de poblacin no asegurada)
Rural Resto Urbano Lima 44% 59% 54%

No pobres Pobres no extremos Pobres extremos 0% 10% 20%

26% 59% 76% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Fuente: ENNIV 2000 ajustado para capturar beneficiarios SIS

Estructura etarea del dficit Demanda

...y en las edades productivas

Distribucin del dficit de acceso, por grupos etreos
(% de poblacin no asegurada)
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2% menor a 1 5% 1-4 6% 5-9 9% 7% 3% 65 y ms 68%

10-14

15-49

50-64

edades

Fuente: ENNIV 2000 ajustado para capturar beneficiarios SIS

Perfil epidemiolgico

Cambios Demogrficos Reduccin de la mortalidad infantil Crecimiento relativo de la poblacin de 15-64 aos. Concentracin urbana acelerada (70%) Migraciones internas

Determinantes Pobreza Ciudades insalubres Desarrollo urbano catico Servicios de salud insuficientes. Saneamiento bsico insuficiente Estilos de vida no saludables

Perfil epidemiolgico

Prioridades sanitarias Epidemiologa

Heterogeneidad epidemiolgica
mbito y riesgo social Enfermedades priorizadas Enfermedad por el VIH (SIDA) Tuberculosis Enfermedades del sistema nervioso Accidentes de transporte terrestre Eventos de intencin no determinada Eventos de intencin no determinada Trastornos respiratorios (perinatal) Accidentes de transporte terrestre Enfermedades infecciosas intestinales Deficiencias y anemias nutricionales Sepsis bacteriana del recin nacido Eventos de intencin no determinada Trastornos respiratorios ( perinatal) Deficiencias y anemias nutricionales Accidentes que obstruyen la respiracin Sepsis bacteriana del recin nacido Accidentes de transporte terrestre Enfermedades infecciosas intestinales Apendicitis, hernia y obstruccin intesst. Tasa AVPP por mil 4.9 4.3 2.6 2.2 1.9 15.3 10.7 7.3 5.4 5.0 4.2 26.3 22.6 10.3 10.1 7.6 7,0 6.4 6.4 % del total de AVPP 8.4 7.3 4.5 3.8 3.2 9,0 6.3 4.3 3.2 3,0 2.5 11.6 10,0 4.6 4.5 3.4 3.1 2.9 2.9 Mortalidad x % del total de muertes 100000 hbs 14.3 17.4 10.4 7.9 7.1 47.2 15.5 22.7 13.4 19.1 6.0 77.4 32.4 35.1 17.9 11,0 18.8 15.7 32.5 3.2 3.9 2.3 1.8 1.6 5.6 1.8 2.7 1.6 2.3 0.7 8.8 3.7 4 2 1.3 2.2 1.8 3.7

Tasa de

Lima M. 41%

Resto Urbano 55%

Rural 92%

Perfil epidemiolgico

El perfil epidemiolgico del Per es consecuencia de un tipo de desarrollo que genera condiciones insalubres
Ciudades con pobre infraestructura, particularmente en el interior del pas Servicios sociales, incluyendo los de salud, escasos y poco eficaces Ambientes insalubres Pobreza estructural de la poblacin

Perfil epidemiolgico por regiones Epidemiologa

AVPP por grupos de causas y regiones. Per, 2000

60 49.8 50 48.6

Tasa por 1000 hab.

40 31.0 30 25.5 17.3 14.0 12.2 19.5 12.3 29.7 28.9

20 13.4 10 10.4 4.8 0 7.0 10.0 14.9 11.4 7.2

16.9

Lima M

Costa

Sierra

Selva

Enf. Transm.

Tumores

Enf. Cardiov.

Causas Ext.

Resto

Tasa por 1000

10

0
COSTA LIMA METROP SELVA SIERRA <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+

Mortalidad por Causas Externas, Per 2000

(Tasa por 1000 habitantes)

Perfil epidemiolgico

Proyeccin para los prximos 10 aos

Las enfermedades infecciosas continuarn incidiendo en la salud de las poblaciones, particularmente en la sierra y selva Los accidentes y otras causas externas incidirn cada vez ms en la muerte prematura Las enfermedades crnicas, como las cardiovasculares y neoplasias, se incrementarn a expensas del grupo de 15-64 aos y sern un componente crtico de la carga de morbilidad

Perfil epidemiolgico

Proyecciones y decisiones
No intervencin Las brechas internas sern mayores El riesgo de enfermedades emergentes y reemergentes crecer El impacto de la muerte prematura ser mayor Intervencin Mejorar la expectativa de vida

Perfil epidemiolgico

Ganancia en esperanza de vida luego de suprimir algn grupo de causas

Grupos de causas suprimidos Ganancia en esperanza de vida
Hombres 3.1 2.3 2 2 Mujeres 2.6 3.4 2 0.8 Total 2.9 2.8 2 1.4

Enfermedades Infecciosas Neoplasias Enfermedades Cardiovasculares Causas Externas

Eficiencia tcnica Oferta

Existe margen de crecimiento va mejora de eficiencia

Productividad factorial total por tipo de establecimientos
Tipo de establecimiento % de establecimientos ineficientes Ineficiencia tcnica
Establecimientos no eficientes

Hospitales Pblico
MINSA EsSalud FF.AA.

53% 52%
54% 48% 80%

27% 26%
23% 18% 36%

Privado Centros de salud Puestos de salud

64% 52% 66%

41% 55% 63%

Fuente: MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999"

Estructura de utilizacin de servicios

Alta desigualdad en el acceso a servicios

Indicadores
Lima Consultas anuales percpita por enfermo Utilizacin de laboratoros y/exmenes percpita por enfermo Egresos anuales 1/ Uso anual del servicio de emergencia 1/ Intervenciones quirrgicas anuales 1/ Riesgo de enfermarse Tasa de mortalidad 2.25 8.41 2.24 8.38 5.77 20.79 6.57 41% 4.60

rea geogrfica
Resto Urbano 1.74 5.49 1.06 3.35 5.35 14.94 4.68 55% 8.70 Rural 1.04 3.36 0.11 0.37 0.74 1.30 0.95 92% 9.30 Per 1.64 5.66 1.07 3.69 3.87 11.90 3.93 61% 7.70

1/ Por cada 100 habitantes Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud 1999", MINSA PHR (2002 b), Per:Estudio de demanda de servicios de salud"

Asignacin de subsidios

Subsidios pblicos no llegan a la poblacin ms pobre

Distribucin del subsidio: consulta externa
(No asegurados)
No pobres 67% 31.1% 1.6%

Resto urbano

Pobres no extremos Pobres extremos

No pobres

85% 14.2% 1.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0%

Lima M.

Pobres no extremos Pobres extremos 0.0%

Fuente: ENNIV 2000 ajustado para capturar beneficiarios SIS

Asignacin del gasto pblico

Per: Gasto de bolsillo y gasto pblico en salud

5.0% 4.5%

Cajamarca

Tumbes Junn La Libertad Piura M. De Dios Ica Arequipa

Gasto de bolsillo en salud

4.0% Amazonas 3.5% 3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0 10 20 30 San Martn Lambayeque Ayacucho Cusco Loreto Puno Huancavelica Apurimac Hunuco Ancash Ucayali Pasco Moquegua

Lima

Tacna

40

50

60

70

Gasto pblico en salud (US$ per cpita)

Anlisis de brechas

Brecha de oferta-demanda: 2003

US$ MM

Lima Demanda efectiva Demanda encubierta Demanda potencial Oferta potencial Brecha oferta potencialdemanda efectiva Capacidad instalada ociosa 679 166 844 1 043 365 35%

Resto Urbano 515 278 793 820 305 37%

Rural 137 278 415 239 102 43%

Per 1 331 722 2 053 2 103 772 37%

A cunto asciende las necesidades de gasto del sector?

Escenario Descripcin Requerimientos medios de gastos 2003-2016 US$ MM Esfuerzo sector (% PBI) Total Pasivo Activo Potencial Mantiene dficit de acceso Reduccin del dficit en 25% Eliminacin del dficit de acceso 2 690 2 853 3 283 4.7% 5.0% 6.0% Adicional 0% 0.3% 1.3%

Brechas en escenario pasivo Simulaciones

Cul debiera ser el perfil de la programacin de la inversin productiva?

Per: Anlisis de brechas escenario pasivo

90%

Demanda potencial
utilizaci Tasa de utilizaci n (en porcentajes) 85% 80% 75% 70% 65% 60% 2003 2006 2009 2012 2015 2018

2.500

Oferta potencial
80% 2.000 1.500 Millones de US$

Demanda efectiva: CAGR 1,4% anual Tasa de utilizacin utilizaci 63%

1.000 500 0

Brechas en escenario potencial Simulaciones

Per-Escenario potencial: Anlisis de brechas hospitales 2003-2020 Per An 20032.100 1.900 1.700 millones de US$ 88% 1.500 85% 1.300 demanda efectiva 1.100 900 700 2003 2006 2009 2012 2015 2018 80% 75% 70% 88% 100% oferta potencial post- inversin post- inversi demanda potencial 95% 87% 90%

98%

Per-Escenario potencial: Anlisis de brechas centros y puestos Per An 2003-2020 20031.050 950 850 millones de US$ 750 650 550 450 350 2003 2006 2009 2012 2015 2018

98% oferta potencial post- inversin post- inversi 90%

100% 95%

utilizaci Tasa de utilizaci n (%)

demanda potencial 87%

90% 85% 80% 75% 70% utilizaci Tasa de utilizaci n (%)

demanda efectiva

Cul debiera ser la composicin ptima del gasto?

Composicin media del gasto en salud: 2003-2016

Rural Resto urbano Lima Rural 13% 39% 48% 10% 39% 51% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 21% 38% 41%

Potencial Activo Pasivo

Resto urbano Lima Rural Resto urbano Lima 0%

Principales resultados
Financiamiento actual del sector no permite disminuir el dficit de acceso (US$ 2500 MM; 4,9% del PBI) Existe un importante dficit de acceso (37% de la demanda potencial) La capacidad instalada ociosa es de 38%, siendo 53% de los establecimientos ineficientes La distribucin de los recursos es inequitativa: las regiones ms ricas reciben 6 veces ms gasto pblico que las pobres

Principales resultados
Para cubrir el dficit de acceso, se requiere un gasto sectorial de 6,0% del PBI El nivel anual promedio de financiamiento adicional requerido es de US$ 603 (1,3% del PBI) para cubrir el dficit de acceso El nivel anual promedio de financiamiento adicional de inversin es US$ 117 MM Por cada S/. 100 de gasto corriente, se requiere S/. 10 en inversin (actualmente 4%) Se requiere duplicar el gasto en zonas rurales Se requiere duplicar el gasto de capital

Algunas implicancias de poltica

Adopcin de estrategias mixtas de financiamiento: Negociacin presupuestal Canje de deuda por inversin Reduccin de subsidios cruzados inter-institucionales Generacin de seguros co-financiados (en funcin a la capacidad de pago) Recomposicin tarifaria Determinacin descentralizada de prioridades sanitarias, en el marco de polticas nacionales (CRS)

Algunas implicancias de poltica

Requerimientos de adopcin de estrategias de incremento de la equidad Reduccin de barreras de acceso en zonas rurales Focalizacin en zonas urbanas Adopcin de estrategias de mejora de la eficiencia y calidad Mejora en la organizacin y patrn de utilizacin de los servicios Mejora en los mecanismos de pago Mejoras en gestin de recursos

Contacto: mmadueno@phrplus.org.pe PHRplus Per Los Castaos 381 San Isidro Lima Per Tel. 51 1 440 2469 www.PHRproject.org