Maladies Inflammatoires

Chroniques de l’Intestin (MICI)

Pr W. Badre
Faculté de Médecine et de Pharmacie de
Casablanca
Université Hassan II
 INTRODUCTION
• Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI)
affections inflammatoires chroniques du tube digestif
évoluant par poussées-rémissions
• Regroupent : Maladie de Crohn (MC), rectocolite
hémorragique (RCH) et les colites inclassées (CI)
• Diagnostic repose sur un faisceau d’arguments
anamnestiques, cliniques, biologiques,
morphologiques et anatomo-pathologiques
• Cause???
Colon normal Colon inflammatoire
Epidémiologie des MICI
 The global map of inflammatory bowel diseases

Red refers to annual incidence greater than 10/105, orange to incidence of 5-10/105,
green to incidence less than 4/105, yellow to low incidence that is continuously increasing,
white indicates absence of data.
 Epidémiologie
• Gradient nord-sud
• L’ incidence des MICI a augmenté au cours de ces
20 dernières années (zones urbaines > zones
rurales)
• Sex-ratio = 1 (Légère prédominance féminine)
• Race : blancs caucasiens , juifs ashkénazes
• Formes familiales : 10 - 15%
• Age moyen de début : 15 – 30 ans (MC), 40 ans
(RCH)
 Epidémiologie
• En cas de migration dans un pays développé
avant l’adolescence, les individus venant de zones
à faible incidence auront une incidence plus
importante de MICI
• L'apparition des maladies inflammatoires de
l'Intestin suit le niveau de développement du
pays.
• Plus le pays "s’occidentalise" et change de mode
de vie et d’environnement, plus la RCH apparaît
puis avec le temps, la maladie de Crohn émerge à
son tour pour rejoindre l’incidence de la RCH.
 Physiopathologie

Terrain génétique :
*10-15% formes familiales
* susceptibilité génétique
(NOD2/CARD15 mutation 14-23% (vs 7%
population générale)

Environnement :
•Mode de vie
Microbiote Réponse immune :
•Alimentation
•Tabac *Dérégulée
•Appedicectomie
•Antibiotiques
•Stress…
 Facteurs environnementaux
• Industrialisation des pays :
– Augmentation de l’incidence des MICI
– Zone urbaine > zone rurale
• Alimentation : aliments ultra-transformés
 Facteurs environnementaux
• Alimentation : la consommation d’aliments ultra-transformés
augmente le risque de développer une MICI
 Facteurs environnementaux
• Tabagisme actif :
– Crohn : rôle aggravant,
rechute, résistance au
traitements
– RCH : rôle protecteur
• Microbiote :
– Dysbiose : Perte de la
diversité, excès de bactéries
pro-inflammatoires
 Physiopathologie
• Il est aujourd'hui généralement admis que les
MICI résultent d'une interaction entre une
prédisposition génétique et des facteurs
environnementaux pour entraîner une
réaction immuno-inflammatoire incontrôlée
dirigée contre des éléments de la flore
intestinale, qui mène aux dégâts tissulaires
typiques de ces maladies
Physiopathologie

Réponse inflammatoire
La rectocolite hémorragique
 Introduction
• La rectocolite hémorragique est une colite
inflammatoire qui touche la muqueuse rectale
avec extension +/- proximale vers le colon
• Il n’y a pas d’intervalle de muqueuse saine
• Atteinte rectale constante
• Ne touche jamais le grêle ni l’anus
• Age moyen de diagnostic : 40 ans (pic de
fréquence 20-50 ans)
 RCH : signes cliniques
• Dépendent de l’étendue et de la sévérité des
lésions :
– Rectite ou proctite (1/3)
– Recto-sigmoïdite
(1/3)
– Rectocolite gauche
– Pancolite (1/3)
 RCH : signes cliniques
• Rectite
– Rectorragies, glaires,
– Ténesme
– Sd rectal
– Parfois constipation
 RCH : signes cliniques
• Rectorragies, glaires,
• Ténesmes
• Sd rectal
• Douleurs abdominales
• Diarrhée
• Signes généraux : fièvre, altération état général
• Parfois signes extra-digestifs (ne constituent pas
des signes de gravité)
 Manifestations extra-digestives
• Articulaires :
•Polyarthrite
•Sacro-iléite
•Spondylarthrite
ankylosante (SPA) Sacro-iléite
Arthrite du genou
• Oculaires : épisclérite,
uvéite antérieure.

Episclérite Uvéite SPA

 Manifestations extra-digestives
• Muqueux : aphtes buccaux
• Cutanées :
- Erythème noueux
- Pyoderma gangrénosum
 Manifestations extra-digestives
Hépatiques : cholangite sclérosante primitive (CSP)
s’accompagne d’un risque élevé de cancer du colon et de
cholangiocarcinome
 Examen clinique
• Souvent normal
• Sensibilité FIG et hypogastre ou diffuse
• TR : peux être douloureux, doigtier revient
souillé de sang
• Rechercher MEI
• Apprécier l’état nutritionnel du patient
• Apprécier gravité de la poussée
 Biologie
• Le but des examens biologiques :
– Evaluer le retentissement de la maladie sur
l’organisme
– Faire le diagnostic différentiel avec d’autres colites
– La biologie est souvent normale en cas de rectite
et de formes peu sévères de la RCH
 Biologie
• Examens biologiques :
– VS et C-réactive protéine : élevées dans les formes
sévères
– NFS-plq :
• Anémie inflammatoire ou ferriprive
• Hyperleucocytose à PNN
• Hyperplaquettose
– Bilan hépatique (ALAT, ASAT, PAL, GGT) : cholestase
– Coproparasitologie des selles (amibiase, clostridium
difficile, shigellose, compylobacter, salmonelle…)
– Troubles hydro-électrolytiques : ↓K+, ↓Na+
– Hypoalbuminémie
 Examens complémentaires
• Endoscopie : Rectoscopie, iléo-coloscopie +
biopsies
– Lésions au niveau du rectum et qui remontent vers le
côlon sans intervalle de muqueuse saine
– Mise en évidence d ’une muqueuse inflammatoire,
granitée, rouge, saignant au contact de l’endoscope,
avec des ulcérations variables.
– Evaluer la sévérité de la colite :
• ulcérations creusantes en puits
• Décollements muqueux avec mise à nu de la musculeuse
– Biopsies +++
RCH formes
minimes à
modérées
 RCH Forme sévère :
ulcérations en puits

RCH Formes sévères :

Décollements
muqueux + mise à nu
de la musculeuse
 Examens complémentaires
• Lavement baryté :
• Très peu utilisé depuis l’avènement de l’endoscopie
• Contre-indiqué si suspicion de complications
• Montre :
– Lésions muqueuses sans aucune zone saine
– Formes récentes :
• Petites ulcérations muqueuses.
• Paroi colique normale.
– Formes plus anciennes :
• Disparition des haustrations colique.
• Le côlon est transformé en un tube rigide de plus en plus étroit.
• Microrectie
 RCH pancolite RCH pancolite
aspect tubulé du colon Rupture du liseré muqueux

Lavement baryté images de RCH

 Histologie
• Atteinte muqueuse et sous-muqueuse+++
• Plasmocytose basale : infiltrat profond par des
plasmocytes autour ou sous les glandes
• Abcès cryptiques
• Distorsion des cryptes glandulaires
• Fibrose et inflammation sous-muqueuse
 Anomalies histologiques au cours de la RCH : importantes
déformations glandulaires (flèches noires) et infiltrat cellulaire
du chorion (flèche bleue)

Muqueuse colique normale Muqueuse colique au cours de la RCH

 Diagnostic différentiel
• Colite infectieuse :
– Amibiase, schigellose, campylobacter, salmonelle, bilharziose
intestinale…
– Diagnostic : copro-parasito des selles, sérologies, et biopsies
coliques
• Maladie de Crohn à localisation rectocolique (voir tableau)
• Colite ischémique : sujet âgé, terrain athéromateux,
cardiopathie, Histologie permet le diagnostic différentiel
• Colite post-radique : antécédents d’irradiation pelvienne
• Colite médicamenteuse : ATB, AINS, laxatifs, ergotamine…
 Caractéristiques permettant de faire la
différence entre RCH et MC
Caractéristiques typiques de la RCH
Cliniques Diarrhées fréquentes de petit volume,
avec besoins impérieux
En général, diarrhées sanglantes
Endoscopiques et Inflammation colique superficielle
radiologiques diffuse
Erosions et ulcères superficiels
Saignement spontané
Histopathologiques Inflammation diffuse de la muqueuse
ou de la sous-muqueuse
Distorsion des cryptes glandulaires
Marqueurs Anticorps anti-cytoplasme des
sérologiques polynucléaires neutrophiles (ANCA)
Caractéristiques typiques de la MC
Diarrhées accompagnées de douleurs
abdominales et de malnutrition
Masse abdominale
Lésions péri-anales
Lésions asymétriques transmurales
Principalement atteinte de l’iléon et du
côlon droit
Aspect pavimenteux
Ulcères longitudinaux
Fissures profondes
Inflammation granulomateuse
Fissures ou ulcères aphtoïdes présents
inflammation transmurale fréquente
Anticorps anti-Saccharomyces
cerevisiae (ASCA)
 Evolution

• Poussées entrecoupés de rémissions +/-

complètes
• Extension sur le colon : 30%
• Complications
 Complications
• Colite aigue grave : 15%
• Colectasie aigue : diamètre colon gauche ou
transverse > 6 cm sur l’ASP
• Perforation : inaugurale ou post-colectasie
• Hémorragie digestive
• Cancérisation à long terme en cas de :
– Pancolite et évolution > 8 ans
– Maladie mal contrôlée médicalement
– Association à la CSP
– Antécédents familiaux de cancer colorectal
Evaluation de la sévérité de la RCH
Score de Truelove et Witts

(Journal of Crohn’s and Colitis 2008;2:1–23)

 RCH : Colite aigue grave
Score de Trulove : poussée sévère de RCH associe ≥ 6 selles
sanglantes/24H + au moins 1 des critères suivants
Critères
Nombre de selles/24H ≥6
Rectorragies Importantes
Température (°C) >37,5
Fréquence cardiaque (/min)  90
Taux d’hémoglobine  10
Vitesse de sédimentation (mm à la 1ère H)  30
Albuminémie (en g/l)  35

Hospitalisation d’urgence + traitement intensif IV

Si non Réponse → colectomie subtotale + double stomie
 Perforation colique :
Pneumopéritoine

Colectasie
 Traitement
• Objectifs :
– Mettre le patient en rémission
– Cicatriser les lésions
– Prévenir la rechute
– Prévenir le cancer

• Moyens :
– Aminosalicylés (5ASA ou mésalazine)
– Corticoïdes (budésonide)
– Immunosuppresseurs : Azathioprine (6-Mercaptopurine),
tofacitinib
– Biothérapies : Anti-TNF alpha, anti-intégrine, anti-interleukine
– Chirurgie
Indications
 Indications
• La RCH “gauche” ou distale en poussée minime
à modérée :
– Traitement de première intention : aminosalicylé
rectal associé à un aminosalicylé oral 3-4g/j
– Les corticoïdes locaux peuvent être utilisés
– Traitement d’entretien : 5ASA local (1g x 3/ sem) ou
1g/j ou per os (dose minimale efficace 1,5 – 2 g/j)
 Indications
• La RCH étendue en poussée de sévérité minime à
modérée :
– Mesalazine orale > 2g/j combinée à de la mesalazine
par voie rectale
– Les corticoïdes sont indiqués si les symptômes ne
répondent pas rapidement à la mesalazine
• La colite étendue sévère :
– est une indication à l’hospitalisation pour traitement
intensif
– corticothérapie IV
– Si non réponse : chirurgie ou anti-TNF/IV
 Indications
• La prévention de la rechute :
– 5-ASA per os à dose minimale (1 à 1,5 g/j)
– Si non réponse augmenter dose 5ASA ou
azathioprine
– Ce traitement doit être poursuivi de nombreuses
années
– Objectif : cicatrisation endoscopique (et
histologique)
 Chirurgie
• Colite grave ne répondant pas
au traitement médical

• Complications :
– Colectasie
– Perforation
– Hémorragie massive
– Dysplasie ou cancer
Maladie de Crohn (MC)
 Introduction
• La MC est une maladie inflammatoire chronique :
– transmurale du tube digestif
– pouvant toucher tout le tube digestif de la bouche à
l’anus
– caractérisé par la discontinuité des lésions
• Touche l'adulte jeune entre 20 et 30 ans.
• Il existe un second pic de fréquence entre 50 et
80 ans.
• Les deux sexes sont également atteints.
 Anus 25%

Localisations des lésions dans la MC. D’après « The Johns Hopkins Medical
Institutions. Gastroenterology and hepatology Resource Center
 M. Crohn Ana-path
• Macroscopie :
– Les lésions sont étagées, des zones saines
séparent les zones lésées.
– Sur le segment atteint : intervalles de muqueuse
saine (caractéristique de la maladie de Crohn).
– Lésions étagées :
– Intestin grêle, côlon.
– Parfois, il y a des formes coliques pures.
– Ulcérations aphtoïdes.
– Images en pavés
 M. Crohn : Ana-path
• Microscopie :
– Inflammation de la muqueuse avec congestion,
vasodilatation.
– Atteinte transmurale muqueuse et sous-muqueuse
sont épaissies et l’inflammation se poursuit jusque
dans le mésentère.
– Fissures plongeant jusqu’au mésentère (abcès,
fistules).
– Parfois, on retrouve un granulome (30%).
• Cellules épithélioïdes et cellules géantes de Langhans.
• Pas de caséine.
• Se voit sur des lésions fraîches.
M. Crohn Ana-path
 M. Crohn : signes cliniques
• Varient en fonction du site atteint et de la
sévérité des lésions
• Diarrhée liquide, diurne et nocturne
• Parfois constipation et syndrome de Koenig
• Douleurs abdominales : crampes, lancinantes
intenses (abcès), syndrome de koenig
• Evacuations anormales (atteinte rectale ou recto-
sigmoïdienne)
• Amaigrissement, altération état général, fièvre
• Signes extra-digestifs : 15% (même que RCH)
 M. Crohn : signes cliniques
• Tableau chirurgical :
– Tableau d ’appendicite avec douleur de la fosse
iliaque droite
• Formes compliquées :
– Occlusion
– Péritonite
– Abcès
– Fistule grêlo-grêlique, grêlo-colique, grêlo-vésicales
(infection urinaire, Pneumaturie/Fécalurie), entéro-
vaginales ou entéro-cutanée…
 M. Crohn : signes cliniques
• Examen :
– Recherche d’une masse abdominale
– Fistule entéro-cutanée
– Abcès

Fistule entéro-cutanée
 M. Crohn : signes cliniques
• Recherche de manifestations ano-péri-anales (MAP)
– Pseudomarisques , ulcérations anales
– Fissure, Fistule, Abcès

Fistules anales

Fissure anale
latérale et MC anale et
indolore vaginale
Ulcérations et
fistules
MAP au cours de la MC

Fistules anales drainées

 M. Crohn : Biologie
• Examens biologiques :
– VS et de la C-réactive protéine : élevées
– NFS-plq :
• Anémie inflammatoire ou ferriprive
• Hyperleucocytose à PNN
• Thrombocytose
– Coproparasitologie des selles
– Sérologie VIH systématique devant toute diarrhée
chronique
– Signes de malabsorption : Hypoalbuminémie,
hypocalcémie, hypocholestérolémie…
 M. Crohn - Endoscopie
• Atteinte segmentaire
• Erythème, oedème
• Ulcérations aphtoïdes
• Ulcérations creusantes, fissuraires
• Pseudopolypes
• Sténoses
• Orifices fistuleux
 M. Crohn
Endoscopie
1. Pseudopolypes
2. Aspect cicatriciel
3. Muqueuse
érythémateuse

4. Muqueuse oedématiée
5. Ulcérations aphtoïdes
6. Ulcération superficielle
 M. Crohn
Endoscopie
7. Ulcération profonde
8. Sténose non ulcérée
9. Sténose ulcérée
 Iléon Colon

Ulcérations aphtoïdes intestinales au cours d’une

maladie de Crohn
M. Crohn - Endoscopie
MC à localisation iléale
 M. Crohn : Radiologie
• ASP : colectasie, niveaux hydro-aériques et pnemopéritoire
• Echographie :
– Épaississement intestinal
– Abcès abdominal
• Transit du grêle et lavement bayté.
– Ulcérations et spicules.
– Fistules/Fissures.
– Sténose et dilatation d’amont.
• Entéroscanner et entéro-IRM
– Bilan lésionnel intestinal
– Complications : abcès, péritonite…
MC : Sténose intestinale, MC : Sténose dernière MC : fistules
niveaux hydroaériques anse iléale, dilatation entéroentérales
en amont
Aspect spiculé de la
paroi
Entéroscanner
 Entéroscanner
Stratification
Epaississement iléal
Rehaussement muqueux après injection de contraste
 Vidéocapsule du
grêle
Ulcérations de l’intestin grêle mises en
évidence lors d’un examen par
vidéocapsule
 M. Crohn - Diagnostic différentiel
• Tuberculose intestinale +++
• Yersiniose, chlamydiose, salmonellose,
shigellose.
• Colite ischémique.
• Maladie de Behcet.
• RCH en cas d’atteinte colique
Crohn ou tuberculose?
 M. Crohn - Evolution
• Poussées – rémissions
• Risque de rechute :
– Variable d’un sujet à l’autre
– Si 2 rechutes en 18 mois, rechute à 1 an : 70%
– 50% des sujets doivent être opérés
– Rechute post-opératoire :
• Lésions 70% à 1 an
• Signes cliniques 50% à 5 ans
 M. Crohn - Evolution
• Risque de complications :
– Poussée grave
– Hémorragie
– Perforation
– Abcès, fistules
– Dénutrition
– Cancer : risque augmente avec l’ancienneté de la
maladie
 M. Crohn -Evolution
• Complications générales :
– Malabsorption :
– Par réduction de surface intestinale.
– Par prolifération microbienne (syndrome de l ’anse
borgne) en amont d ’une sténose.
– Anémie, ostéomalacie, hypoprotidémie, déficit en
vitamine B12, E, D, etc…
– Infection.
M. Crohn -Evolution
 M.Crohn - Traitement
• Buts du traitement :
– Mettre en rémission la poussée
– Cicatriser les lésions
– Prévenir la rechute
– Prévenir les dommages de l’intestin
• Moyens thérapeutiques :
– Arrêt du tabac
– Chirurgie
– Corticothérapie et budésonide
– Mésalazine
– Azathioprine (6-mércaptopurine), méthotrexate
– Biothérapies : Anticorps anti-TNF, anti-Interleukine, anti-
Intégrine
 Algorithme de traitement de la MC active

MC fistulisante Combothérapie :
complexe Anti-TNF + AZA

AZA
rémission monothérapie rechute

MC
modérée Pas de Anti-TNF
MC active Corticoïdes rémission +/- AZA
+ AZA

rémission rémission rechute

MC légère Corticoïdes
Corticoïdes + AZA
0,75-1 mg/kg/j
rechute

Pas de Anti-TNF
rémission +/- AZA
 Traitement chirurgical
• Indications :
– Complications aigues : perforation,
occlusion/sténoses, Colite aigue grave
– Abcès abdominal :
• Drainage échoguidé + ATB
• Drainage chirurgical (si drainage échoguidé impossible)
– Fistules entérocutanée : si haut débit ou sténose
sous jacente
– Fistules entérovésicale
– Fistule iléo-sigmoïdienne (malabsorption)
 Take home messages
• Incidence et prévalence des MICI ont augmenté ces 4
dernières décades, parallèlement à l’industrialisation du
mode de vie
• Maladies chroniques inflammatoires à manifestations
digestives et extradigestives évoluant par poussées de
pronostic imprévisible
• Diagnostic facile si on y pense (iléocoloscopie+++)
• Risque chirurgical majeur
• Objectif thérapeutique actuel = rémission profonde
(clinique et endoscopique) soutenue pour modifier histoire
naturelle