MANUAL DE ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO

Ministrio da Sade Secretaria de Assistncia Sade Coordenao Materno-Infantil

MANUAL DE ASSITNCIA AO RECM-NASCIDO

BRASLIA - 1994

SUMRIO

APRESENTAO.......................................................................................................................07 INTRODUO............................................................................................................................09 I. II. III. IV. V. VI. ORGANIZAO DA ASSISTNCIA NEONATAL .................................................... 11 ANAMNESE E EXAME FSICO DO RECM-NASCIDO .......................................... 25 ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA..........33 CLASSIFICAO DO RECM-NASCIDO ....................................................................35 RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO.............................................................................41 REANIMAO NEONATAL...........................................................................................49

VII. ICTERCIA .........................................................................................................................61 VIII. DISTRBIOS RESPIRATRIOS.....................................................................................67 IX. X. XI. DISTRBIOS METABLICOS .......................................................................................75 HIDRATAO VENOSA .................................................................................................83 INFECES BACTERIANAS..........................................................................................89

XII. INFECES CONGNITAS E PERINATAIS .......................................................................101 XIII. PROFILAXIA E CONTROLE DAS INFECES NEONATAIS ......................................127 XIV. CONVULSES NEONATAIS ....................................................................................................131 XV. TRANSPORTE DO RECM-NASCIDO ..................................................................................135 ANEXOS .....................................................................................................................................................139 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................................................167

APRESENTAO

com grande esperana que a Coordenao Materno-Infantil do Ministrio da Sade coloca a disposio de todos os nveis do SUS - Sistema nico de Sade, mais este precioso MANUAL DE ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO, cujas mortes so responsveis por cerca de 50% da Mortalidade Infantil no Brasil. uma das atribuies desta Coordenao Materno-Infantil instrumentalizar, com manuais e normas tcnicas, a nvel nacional, os servios que se dedicam ateno da mulher, criana e adolescente, cumprindo tambm o que foi previsto na Lei 8.069, de 1990, sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente. Neste Manual, esto contidas as normas bsicas para que se cumpra a grande maioria dos procedimentos em recm-nascidos, com ou sem patologia. Dessa forma, procurou-se abranger, de forma simples e concisa, o atendimento ao recm-nascido. A reduo da morbidade e mortalidade materna e infantil, passa, obrigatoriamente pela organizao do atendimento, de forma articulada, gestante e ao recm-nascido, ou seja, desde o pr-natal at o nascimento e cuidados no alojamento conjunto. No demais enfatizar a importncia da boa organizao dos servios de pr-natal, do sistema de referncia e contra-referncia das comunidades carentes com os diversos nveis de ateno sade; o ALOJAMENTO CONJUNTO nas Maternidades e Hospitais, o papel importante que as Maternidades tm, como Centros de Educao e Cidadania, no somente cumprindo a obrigao de boa ateno ao parto e preenchendo o Registro de Nascido Vivo, mas tambm dando s mes o CARTO DA CRIANA e orientando-as sobre o Aleitamento Materno, a Vigilncia Nutricional, a Vacinao e a Educao da Criana para o seu pleno desenvolvimento. Esses gestos concretos tero repercusses indelveis sobre a sade de cada criana, influindo no futuro do pas. Esperamos que todos os gestores de sade e os profissionais das mais diferentes categorias, se engajem nesta luta e sejam os responsveis pela melhoria dos nossos indicadores de sade perinatal e infantil. Que Deus nos anime e fortalea a todos no cumprimento desse papel histrico, talvez dos mais importantes e decisivos para a transformao do Brasil.

Dra. Zilda Arns Neumann Coordenadora Materno-Infantil/DAPS/SAS/MS

INTRODUO

O Brasil ocupa, atualmente, o 63 lugar entre as naes no que se refere mortalidade infantil. Mas esta taxa vem apresentando reduo considervel nos ltimos anos. Para isto, muito tem contribudo uma srie de aes desencadeadas pelo Ministrio da Sade, atravs da Coordenao Materno-Infantil (COMIN), tendo como objetivo principal atacar as principais causas de mortalidade infantil, ou seja, diarria e infeces respiratrias. O componente perinatal de mortalidade infantil, responsvel por aproximadamente 50% dos bitos, fazendo com que aes sejam desencadeadas para que haja a reverso deste quadro. As aes que contribuem, efetivamente, para esta reverso, so as encetadas no perodo pr-natal. A COMIN tem trabalhado para isto, elaborando normas e manuais de atendimento pr- natal, gestao de baixo e alto risco, com a colaborao de especialistas na rea com prtica em servios de sade. O atendimento integral ao recm-nascido passa, evidentemente, pela organizao regionalizada e hierarquizada dos servios sobre o qual se discorre, detalhadamente, nas Bases Programticas da Assistncia Sade Perinatal - COMIN - 1991. De acordo com a pesquisa realizada pela COMIN, em 1991, "Diagnstico da Situao Perinatal no Brasil", aproximadamente 70% dos Servios Pblicos dos Estados no possuem normas de assistncia ao recm-nascido. As normas, como se sabe, constituem um instrumento indispensvel, no somente para a organizao, mas tambm para o bom atendimento ao recm-nascido e avaliao de um servio. Partindo do princpio que a grande maioria dos problemas referentes ao recm-nascido podem ser prevenidos e resolvidos em nvel primrio e secundrio, e com tecnologia de baixo custo, optamos por atermo-nos a estes dois nveis de ateno. O Sistema de Registros Perinatais, que tambm foi objeto da pesquisa realizada em 1991, que se encontra incipiente na maioria dos Estados, tambm foi contemplado, acrescentando-se neste manual, a Ficha de Internao Perinatal, j adotada pelo Ministrio da Sade, e a Ficha de Hospitalizao Neonatal. A Declarao de Nascido Vivo, j em uso pelos Estados, completa o importante Sistema de Registros.

ORGANIZAO DA ASSISTNCIA NEONATAL

A organizao da Assistncia ao Recm-Nascido (RN) est intimamente relacionada com a Organizao da Assistncia Perinatal. Os elementos da Organizao Perinatal incluem: Nvel de Assistncia, populao a ser atendida, funes, estrutura funcional, fluxograma, recursos materiais e humanos, e emprego do Enfoque de Risco (Quadro) I. Neste presente manual, trataremos dos nveis primrio e secundrio. Em ambos os nveis de ateno o objetivo primordial promover uma assistncia ao parto e ao recm-nascido que compreendam, principalmente, a preveno e o tratamento da asfixia perinatal, preveno de infeco cruzada intra-hospitalar, promoo do aleitamento materno e alojamento conjunto e, a previso quando da alta, do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento ps-natal. No se pode perder de vista que a organizao da assistncia ao recm-nascido deve levar em conta a limitao dos recursos disponveis, mediante uma eficiente utilizao dos mesmos. A assistncia deve basear-se num sistema que garanta cuidados contnuos e de complexidade crescente em relao proporcional ao nvel de risco do neonato. A determinao do risco de cada paciente, em cada momento do processo assistencial, permite alocar recursos adequados s necessidades de forma eficiente. Dessa maneira, para cada momento, desde o nascimento at a alta neonatal, devem ser definidas e planejadas as atividades assistenciais, considerando: o nvel de cuidados do paciente, a rea assistencial, os recursos humanos necessrios, seu treinamento bsico, as normas assistenciais e os procedimentos a serem utilizados. O nvel de cuidado que um paciente requer est definido pelo risco de morte, doena e/ou seqela invalidante, a quantidade e a qualidade do pessoal requerido para sua ateno e pela continuidade e intensidade dos cuidados: mnimo, intermedirio e intensivo. Num sistema regionalizado, o nvel de complexidade de um centro est condicionado aos recursos que dispe, populao que assiste e possibilidade de referncia do paciente a outra instituio. Os centros de menor complexidade assistem mes e recm-nascidos normais e oferecem somente assistncia de urgncia a pacientes com alto risco, antes do seu encaminhamento a centros mais complexos. Nem sempre consegue-se identificar os fatores de risco antes do nascimento - Assim, as unidades de menor complexidade devem estar capacitadas para detectar complicaes maternas, fetais e neonatais no previsveis e dispensar-lhes uma soluo imediata e adequada como no caso de um recm-nascido asfxico.

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 evidente que, dentro do sistema de regionalizao de recursos, a intercomunicao entre os centros de baixa e alta complexidade, no s indispensvel como ser a garantia do aproveitamento dos recursos. O transporte de pacientes de um nvel primrio ou secundrio para o tercirio tratado de forma especial no captulo de Transporte do Recm-nascido. Quadro 2. Inter-Relaes entre os Programas Assistenciais, Os Nveis de Cuidados e Complexidade da Unidade

Atividades assistenciais bsicas do Recm-Nascido, o Nvel de cuidado requerido a complexidade do centro. Os centros de Baixa Complexidade devem estar preparados para cuidados intermedirios e providenciamento de encaminhamento do paciente de Alto Risco a Centros de Alta Complexidade.

SETOR DE RECEPO REANIMAO

OBJETIVO Proporcionar a todos os recm-nascidos, condies timas para a adaptao vida extra-uterina. Estar preparado para intervir naqueles casos que apresentem patologias que coloquem em risco a vida do beb.

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AES A SEREM DESENVOLVIDAS NO SETOR

Figura 1

PLANTA FSICA Localizao As atividades de recepo realiza-se na sala de partos, junto a me, e num ambiente especialmente preparado para tal finalidade. Os primeiros cuidados ou mesmo a reanimao se necessria, devero ocorrer em uma sala adjacente sala de parto. Dimenses As dimenses da sala devem ser tais que permitam, no curso de uma reanimao, o deslocamento sem dificuldade das pessoas envolvidas (6 m2). Dever haver previso para o armazenamento, em forma ordenada e visvel, de todo o material de reanimao. Iluminao A sala de reanimao deve estar intensamente iluminada com luz branca e difusa que permita apreciar a presena de graus de cianose e ictercia.

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Paredes Devem ser revestidas de material no brilhante e lavvel, a fim de que se possa manter o nvel de assepsia. As cores escuras ou gama de cores amarelo e azul devem ser evitadas a fim de permitir uma real apreciao da cor da pele e mucosas. Pisos De preferncia devem ser monolticos, sem juntas, com declives ou ralos para permitir a lavagem do setor, de forma peridica. Deve-se evitar, se possvel, os ngulos que formam as paredes com o piso, assim como, entre as paredes em si, minimizando o acmulo de poeira e, facilitando a limpeza. Temperatura A temperatura da sala de parto e da sala de reanimao deve-se conservar entre 24 e 26 C, sobretudo para que haja o mnimo de perda de calor por conveco pelo recm-nascido, que sai de um ambiente entre 36 e 37 C que o tero. Oxignio Se houver uma central de distribuio de oxignio, este provir de uma fonte mural. Caso contrrio, a instalao de torpedos dever ser prevista. Fontes de Energia Eltrica Dever haver previso de pelo menos quatro ao lado da mesa de reanimao, a fim de permitir o uso de equipamento eltrico que possa ser requerido. Todas devem dispor de fio terra adequado. Lavatrios Na sala de reanimao ou na sua proximidade imediata, deve existir um lavatrio, com torneira acionvel, de preferncia com o cotovlo. Tambm deve ter escovas, sabo ou antissptico e toalhas descartveis, que propiciem uma correta lavagem das mos, antes e depois de manipular o recm-nascido. EQUIPAMENTO O equipamento descrito a seguir, deve ser o mnimo indispensvel. Mesa de Reanimao Deve ter aproximadamente 100 x 80 x 110 cm de altura, colocada de tal forma para facilitar que se coloque uma pessoa de cada lado, a fim de realizar as manobras de reanimao. Colcho de espuma recoberto com material lavvel - um bero aquecido poder ser utilizado como mesa de reanimao.

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Fonte de Calor Radiante Dever ser colocada acima da mesa de reanimao, a fim de evitar, ao mximo, a perda de calor do recm-nascido, que dever estar nu, quando examinado ou submetido s manobras de reanimao. Se o bero aquecido for utilizado como mesa de reanimao, este dever ser equipado com fonte de calor radiante. Aspirao Poder ser feita atravs de vcuo instalado centralmente e com localizao de fonte mural ou por aparelho eltrico. Lembrar que presses negativas maiores de 10 cm de gua no devem ser utilizadas para evitar leses no recm-nascido. OUTROS Estetoscpio Estetoscpio com campnula e membrana para recm-nascidos. Mscara Mscara para recm-nascidos, com bom ajuste facial. Duas dimenses: para RN de termo e pr-termo com adaptao para aparelho de reanimao (AMBU, CFR etc). Conexes para Oxignio Esterilizadas ou adequadamente limpas, acondicionadas em sacos plsticos transparentes. Laringoscpio Com lminas retas, para recm-nascidos de termo e pr-termo, com 2 conjuntos de pilhas, um dos quais deve estar colocado no laringoscpio, pronto para ser usado. Cnulas Endotraqueais Confeccionadas especialmente para recm-nascido e com os calibres apropriados (2.0 - 2.5 - 3.0 - 3.5 e 4.0) Devero ser condicionadas em sacos plsticos transparentes facilmente visveis numa emergncia. Um guia para as cnulas pode ser colocado em sacos plsticos - para caso de necessidade no momento da intubao. Aparelho de Reanimao Um aparelho de reanimao (AMBU, CFR1, etc) para utilizao com dispositivos adequados para garantir presses mximas ao pulmo do recm-nascido.
______________ 1 Continuous Flow Reviver

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SETOR DE CUIDADOS INTERMEDIRIOS

Neste setor devero permanecer todos os recm-nascidos que requeiram cuidados de enfermagem. OBJETIVO Prestar assistncia e realizar diagnstico a fim de conseguir uma sobrevida sem sequelas. Este objetivo conseguido atravs das seguintes aes.

Figura 2. Aes a cumprir no Setor de Cuidados Intermedirios

PLANTA FSICA Localizao Prxima dos outros setores de cuidados neonatais, a fim de facilitar a comunicao, deslocamento do pessoal e eventualmente remoo do recm-nascido. Dimenses Dependem do nmero de leitos requeridos. As necessidades de leitos para esta rea esto em funo do nmero de partos anuais de cada instituio, assim como a taxa de nascimentos de recm-nascidos de baixo-peso nessa populao. Se a incidncia de baixo peso ao nascer for de 8% devem ser previstos trs leitos de cuidados intermedirios para cada mil nascidos vivos.

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O espao requerido para cada leito de 3-4 m2 com uma distncia de 100-120 cm. entre cada um, permitindo a circulao entre eles. Iluminao E importante uma iluminao natural atravs de janelas adequadas. Deve-se utilizar luz branca difusa para facilitar uma rpida deteco de diferentes graus de cianose ou ictercia. Paredes Mesmas caractersticas do setor de recepo/reanimao Temperatura Manter entre 24 e 26 C, com uma umidade ambiente de 50-60%, evitando-se dessa maneira, uma maior perda de calor por conveco. Renovao do Ar importante que o ar que penetra no ambiente no proceda de outras reas da instituio potencialmente contamidadas. Oxignio e Aspirao Se houver uma central de distribuio, este ser mural e uma fonte para cada leito. Caso contrrio, devem ser previstos torpedos para cada leito e um aparelho porttil de aspirao. Fontes de Energia Eltrica Deve-se dispor de quatro por leito. Prever tomada para aparelho porttil de Raio X no setor. Lavatrios Deve existir um lavatrio para cada 6 leitos. reas de Armazenamento As reas de armazenamento de material e roupa limpa podem ser comuns a toda rea ou cada subsetor pode dispor da sua prpria rea. rea Limpa A rea de preparao de medicao e material esterilizado deve ser comum a todo o setor e encontrar-se afastada dos leitos, permitindo manter um controle visual e auditivo dos bebs. Desde modo a enfermeira ou auxiliar de enfermagem encarregada de um recmnascido pode preparar a medicao sem que exista perda de contacto visual com o mesmo.

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Expurgo Deve estar afastada do restante do setor. Nela se deposita todo o material sujo, usado ou contaminado, o qual deve ser retirado do setor por uma passagem diferente da utilizada para o seu acesso. Nesta rea deve existir um lavatrio profundo (tanque de material inoxidvel) para a lavagem de material). rea Administrativa (Posto de Enfermagem) Deve contar com uma mesa ampla e cmoda assim como um adequado nmero de cadeiras, onde o pessoal mdico e de enfermagem possa se sentar. Nesta rea devem estar o pronturio de cada recm-nascido internado, assim como todo o material tcnico de consulta necessrio para a atividade assistencial do setor. rea de Estar para os Pais e seus Filhos Prximo ao setor de internao ou num setor isolado deste, deve existir uma rea destinada a incentivar o contacto entre o recm-nascido, a me e o pai. Neste local, as mes amamentaro seus filhos e recebero os ensinamentos relacionados assistncia da criana. Esta rea deve ter aproximadamente de 9-10 m2. Deve contar tambm com um lavatrio. rea de Repouso e Vestirio de Enfermagem O pessoal de enfermagem deve dispor de uma rea de descanso com sanitrio, fora do setor, mas com comunicaes direta com este, dotado de um vestirio. rea de Ingresso Localizada na entrada do setor, uma rea na qual se realiza a lavagem das mos e braos at o cotovelo, toda pessoa que ingresse na rea veste o capote. Deve ter um lugar apropriado para colocar a roupa de rua (Armrio, cabides etc). Previso de um lavatrio com toalhas de papel esterilizadas. EQUIPAMENTO Incubadora 50 - 60% das unidades/leito devem ser integradas por incubadoras com as seguintes caractersticas: Cpula de acrlico transparente; Controle trmico manual ou com servo-controle; Janelas laterais; Porta lateral com bandeja deslizante e de plstico; Orifcios pelos quais possam ser introduzidos tubos de oxignio ou solues parenterais.

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Bero Aquecido De preferncia com calor radiante - 20 - 30% das unidades/leito. As demais unidades sero providas de beros de acrlico transparente, a fim de permitir uma boa visualizao do recm-nascido e de fcil limpeza. O bero ou incubadora constituem, junto ao espao que a circunda, uma rea individual de assistncia do recm-nascido que tem as caractersticas de um isolamento. Todos os elementos destinados assistncia desse recm-nascido devem estar dentro desta rea e ser exclusivos para esse recm-nascido. Incubadora de Transporte Uma incubadora, equipada com material de reanimao poder permanecer neste setor. Equipamento de Assistncia Respiratria Capacetes de acrlico para recm-nascidos de termo e pr-termo, em nmero de dois para cada trs leitos, providos de tubos conectores de borracha. Termo-Umidificadores Um para cada unidade/leito, com conexes de tubos de plstico, tipo traquia, adaptveis aos capacetes e/ou orifcios das incubadoras. Aparelhos de Fototerapia Um para cada 3 leitos de internao do setor. Monitor de Frequncia Cardaca recomendvel possuir um monitor para cada 3 leitos. Geladeira PESSOAL Mdico Neonatologista ou Pediatra com Treinamento em Neonatologia. Plantonista 24 horas/dia. Enfermeira Deve ter treinamento especial em Neonatologia e ter ao seu encargo a organizao e controle sobre todas as atividades de enfermagem do setor. Auxiliar de Enfermagem Uma para cada 4-6 leitos de internao e dever ter experincia com recm-nascidos. Auxiliar de Servio Cumpre funes de limpeza, e antissepsia do setor.

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SERVIO DE APOIO Laboratrio; Servio de Raio X; Banco de sangue. PROCEDIMENTOS GERAIS Ingresso Um recm-nascido ingressa no setor de cuidados intermedirios quando houver indicao por parte do responsvel do setor. Visitas Mdicas No mnimo duas por dia (manh e tarde) realizadas pelo mdico encarregado, acompanhado pelo pessoal de enfermagem. Na visita da manh estabelece-se os planos de tratamento das primeiras 24 horas, e se informa aos pais sobre o estado de cada recm-nascido. A tarde supervisiona-se a evoluo e se realizam os ajustes necessrios aos planos de tratamento. Visitas dos Pais Deve-se facilitar e estimular a visita dos pais a seu filho internado, com orientao mdica sobre as condies da criana e promovendo a participao da me nos cuidados do seu filho na medida que progride sua evoluo. Alimentao ao Seio Todos os recm-nascidos que apresentam condies clnicas recebero alimentao direta ao seio, junto ao bero do mesmo ou na rea de estar me-filho. Nas instituies que tiverem condies as mes ficaro internadas enquanto dure a internao do filho. Cuidados Relacionados com a Assistncia da Criana Durante toda a permanncia do recm-nascido no setor, explica-se aos pais os cuidados requeridos por seu filho. importante a participao da me nos cuidados rotineiros da criana, a fim de conseguir que, no momento da alta, encontre-se suficientemente treinada para dispensar os cuidados necessrios. Alta A deciso evidentemente do mdico responsvel pelo setor de recm-nascido. O recm-nascido poder ser transferido para o alojamento conjunto ou diretamente para o seu domiclio. Orientar sobre o acompanhamento do recm-nascido

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SETOR DE ALOJAMENTO CONJUNTO

OBJETIVO Superviso e apoio a me e seu filho no puerprio mediato e educao dos pais sobre aos cuidados requeridos por seu filho. Aes a serem desenvolvidas no Alojamento conjunto.

Figura 3. Aes a cumprir no Setor de Alojamento Conjunto

PLANTA FSICA Localizao O setor Alojamento Conjunto deve estar localizado prximo aos demais setores de internao perinatal. Facilita desta forma seu funcionamento coordenado, uma vez que permite que alguns dos membros da equipe possam cumprir funes nos diferentes setores da rea, sem necessidade de grandes deslocamento. Dimenses A rea ocupada pelo binmio me/filho de aproximadamente 5m2, o que permitir a localizao do leito da me, o bero do seu filho, uma mesa de cabeceira e uma cadeira ou poltrona que permita a permanncia do pai ou outro acompanhante. Cada servio dever fazer as adaptaes necessrias de acordo com suas possibilidades. O nmero de leitos estar em funo do nmero de partos anuais e do tempo de

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permanncia de cada binmio no setor. Em uma maternidade com 1.000 partos anuais, com uma ocupao de 70% o nmero de leitos seria de 12. Outros Itens Iluminao, paredes, pisos, temperatura, lavatrios, posto de enfermagem, rea administrativa, sanitrio, seguem a mesma orientao dos outros setores. Deve haver um lavatrio em cada enfermaria. PESSOAL Enfermagem Recomenda-se uma pessoa (com nvel de auxiliar de enfermagem e com treinamento na rea perinatal) para cada 6-8 binmios me-filho. Alm de sua responsabilidade nos cuidados de enfermagem da me e de seu recm-nascido, deve oferecer-lhes apoio, de forma permanente e transmitir-lhes conhecimentos de higiene, amamentao e cuidados com as mamas. Mdico Um mdico - neonatologista ou pediatra com treinamento em neonatologia que possa visitar diariamente todos os recm-nascidos. Um mdico obstetra que dever passar visita diariamente em todas as mes internadas no setor, participando na orientao dos pais e do pessoal no que concerne aos cuidados da me. Deve estar disponvel 24 horas por dia, para atender s consultas sobre as mes internadas. Psiclogo e Assistente Social desejvel a participao destes profissionais no planejamento das atividades. PROCEDIMENTOS GERAIS Ingresso O binmio me-filho ingressar no setor, procedente da sala-de-parto ou do setor de cuidados intermedirios. Dever ser evitado o ingresso de: Mes com doenas infecto-contagiosas que requeiram isolamento; Mes com complicaes obsttricas graves; Mes psicopatas; Purperas ps-aborto; Mes de natimortos; Mes de recm-nascidos malformados; Ao ingressar no setor, a me dever receber informaes verbais e por escrito sobre o funcionamento do setor.

Alta No momento da alta feito o exame fsico completo do recm-nascido. O Carto da Criana deve ser preenchido com os dados sobre o nascimento e qualquer

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intercorrncia que haja ocorrido durante a permanncia, assim como eventuais exames realizados (VDRL, tipagem sangunea, fator Rh, etc.) A me ser orientada sobre a importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do seu beb, aleitamento materno, assim como os cuidados para limpeza do cto umbilical. Na medida do possvel, dever ser agendada consulta para o RN.

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ANAMNESE E EXAME FSICO DO RECM-NASCIDO

IDENTIFICAO DO RN
Nome da me, procedncia, instruo, estado civil, residncia. Registro materno e do recm-nascido quando usado a ficha de internao neonatal.

ANTECENDENTES FAMILIARES
Familiares Doenas geneticamente transmissveis e infecto-contagiosas ativas. Me Condies de sade da me (diabetes, doenas infecciosas, hipertenso arterial, nefropatias, cardiopatias, distrbios metablicos, glandulares, neurolgicos e uso de drogas endovenosa.)

HISTRIA GESTACIONAL
Antecedentes Obsttricos Enumerar o nmero de gestaes e abortos, tipo de parto, nmero de natimortos e nascidos vivos com peso menor de 2.500 g. Em caso de bito aps o nascimento, anotar a poca (1 semana e depois da la semana). Gestao Atual Data da ltima menstruao. Durao da gestao em semanas (nmero de dias decorridos entre o primeiro dia do ultimo perodo menstrual e o dia do parto, dividido por sete). Incio, trmino e nmero de consultas do pr-natal (0-9), vacina anti-tetnica, grupo sanguneo, fator Rh, sensibilizao pelo fator Rh, sorologia para lues, fumo e nmero de cigarros por dia. Ocorrncias durante a gestao: gravidez mltipla, hipertenso prvia, pr-eclmpsia, eclmpsia, cardiopatia, diabetes, infeco urinria, outras infeces, parasitoses, ameaa de parto prematuro, hemorragias no primeiro, segundo e terceiro trimestres, anemia crnica e outras). Trabalho de Parto Ocorrncias: alteraes da frequncia cardaca, eliminao de mecnio, tempo de rotura de membranas, tipo de medicao administrada; tipo de parto: espontneo, operatrio e outros. Apresentao: ceflica, plvica, pelvi-podlica, crmica e face.

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Data e hora do nascimento. Nvel de ateno: primria, secundria e terciria. Tipo de profissional que atende ao parto e ao recm-nascido.

SALA DE PARTO
Recm-Nascido Sexo, ndice de APGAR 1 e 5 minutos. Reanimao: administrao de oxignio sob mscara, intubao, exame fsico sumrio (caractersticas de maturidade, eliminao de mecnio ou urina, malformaes congnitas, sinais que indiquem a necessidade de tomada de medidas especiais). Colocao de nitrato de prata 1% (cred) sim ou no. Cordo Umbilical Ligadura precoce: praticada imediatamente; tardia: aps um minuto ou quando cessarem os batimentos. Nmero de artrias e anomalias (hemangiomas, no verdadeiro, circular). Lquido Amnitico Aspecto (claro, meconial, sanguinolento), odor e quantidade. Exame Fsico O primeiro exame fsico do recm-nascido tem como objetivo:

Detectar a presena de malformaes congnitas (isoladas ou mltiplas: leves, moderadas e graves); presena de sinais de infeco e distrbios metablicos; os efeitos causados sobre o RN decorrente de intercorrncias gestacionais, trabalho de parto, de analgsicos e anestsicos ou outras drogas administradas me durante o trabalho de parto. Avaliar a capacidade de adaptao do recm-nascido vida extra-uterina. O exame fsico deve ser realizado com a criana despida, mas em condies tcnicas satisfatrias.

OBSERVAO GERAL
Avaliar a postura, atividade espontnea, tnus muscular, tipo respiratrio, facies, estado de hidratao e estado de conscincia. Estas caractersticas so variveis, prprias para cada tipo de recm-nascido, termo, prematuro e pequeno para a idade gestacional.

PELE
Colorao Os recm-nascidos de cor branca so rosados e os de cor preta tendem para o avermelhado.

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Palidez Sugere geralmente a existncia de uma anemia e/ou vasoconstrico perifrica. O aparecimento de palidez em um hemicorpo e vermelhido no lado oposto, sugere alterao vasomotora e conhecido como pele de arlequim. Cianose

Generalizada: Geralmente causada por problemas cardio-respiratrios. Localizada: Cianose de extremidades (acrocianose) pode ser apenas originada por relativa hipotermia; a peribucal pode ter significado importante, sobretudo se associado a uma palidez (por exemplo, infeco).

Ictercia A cor amarelada da pele e mucosas pode ser considerada anormal e dever ser esclarecida a sua causa de acordo com os seguintes fatores:

Incio: antes de 24 horas ou depois de 7 dias; Durao: maior que uma semana em recm-nascidos de termo e duas semanas no prematuro.

Eritema Txico Pequenas leses eritemato-papulosas observadas nos primeiros dias de vida. Regridem em poucos dias. Milium Sebceo Consiste em pequenos pontos branco-amarelados localizados principalmente em asas de nariz Hemangioma Capilar So frequentes, principalmente em fronte, nuca e plpebra superior. Desaparecem em alguns meses. Edema

Intensidade; Localizao. Desaparece em 24 a 48 horas, pode ser moderado, mole, localizado em face ao nvel dos olhos e no dorso de mos e membros inferiores. Outras Alteraes

Hematomas, petquias e equimoses podem ser encontradas no polo de apresentao. Quando localizadas na face tm aspecto de cianose localizada e chamada mscara ciantica. Desaparecimento espontneo. Presena de bolhas localizadas em regies palmo-plantares ou generalizadas devem ser investigadas.

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CABEA
Morfologia Pode apresentar deformidades transitrias dependentes da apresentao ceflica e do prprio parto. Bossa Serossangunea uma massa mole, mal limitada, edemaciada e equimtica, localizando-se ao nvel da apresentao. Cefalohematoma um hematoma subperistico que se distingue da bossa pelo seu rebordo perifrico palpvel, e pelo fato de no ultrapassar a sutura. Regresso espontnea por calcificao em algumas semanas. Pode ser bilateral ou volumoso. Permetro Dever ser tomado por fita mtrica inelstica passando pela protuberncia occipital e pela regio mais proeminente da fronte. Investigar a presena de macro ou microcefalia. Fontanelas De dimenses variveis: anterior em forma de losango mede 2 cm nos dois sentidos (variao normal de 1 a 5 cm); posterior, triangular do tamanho de uma polpa digital. Suturas Aps o parto, o afastamento das suturas pode estar diminudo devido ao cavalgamento dos ossos do crnio, sem significado patolgico, e deve ser diferenciado da cranioestenose que a soldadura precoce de uma ou mais suturas cranianas provocando deformaes do crnio com hipertenso intracraniana. Alteraes sseas Craniotabes - uma zona de tbua ssea depressvel, com consistncia diminuda comparada a de uma bola de pingue-pongue, encontrado em recm-nascidos normais. A sua persistncia at trs meses requer investigao.

OLHOS

Observar sobrancelhas, clios, movimentos palpebrais, edema, direo da comissura palpebral (transversal, oblqua e fimose), afastamento de plpebras e epicanto. Hemorragias conjuntivais so comuns, mas so reabsorvidas sem qualquer procedimento. Secrees purulentas devem ser investigadas as causas. Pesquisar microftalmia (microcrnea: crnea com dimetro menor que 9 mm); glaucoma congnito com macrocrnea (dimetro maior que 11 mm); catarata, que se apresenta com reflexo esbranquiado da pupila; coloboma iridiano, que se apresenta

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como a persistncia de uma fenda inferior de ris; tamanho da pupila (mdriase e miose), igualdade (isocoria ou anisocoria) e reao luz. A presena de estrabismo no tem significao nesta idade: o nistagmo lateral frequente

ORELHAS

Observar forma, tamanho, simetria, implantao e papilomas pr-auriculares. Uma anomalia do pavilho pode estar associado a malformao do trato urinrio e anormalidade cromossmicas. A acuidade auditiva pode ser pesquisada atravs da emisso de um rudo prximo ao ouvido e observar a resposta do reflexo cocleo-palpebral, que o piscar dos olhos.

NARIZ

Observar forma; permeabilidade de coanas, mediante a ocluso da boca e de cada narina separadamente e/ou passagem de uma sonda pelas narinas; e a presena de secreo serossanguinolenta.

BOCA

Observar no palato duro junto rafe mediana e s vezes nas gengivas, pequenas formaes esbranquiadas, as prolas de Epstein; leses erosivas, com halo avermelhado, chamadas aftas de Bednar; e presena de dentes. Observar a conformao do palato (ogival); a presena de fenda palatina; da fissura labial (lbio leporino); o desvio da comissura labial que pode estar associado paralisia facial por traumatismo de parto; hipoplasia (micrognatia) e posio da mandbula (retrognatia). Visualizar a vula e avaliar tamanho da lngua e freio lingual.

PESCOO

Palpar a parte mediana para detectar a presena de bcio, fstulas, cistos e restos de arcos branquiais; a lateral para pesquisar hematoma de esternocleidomastideo, pele redundante ou pterigium coli. Palpar ambas as clavculas para descartar a presena de fratura. Explorar a mobilidade e tnus.

TRAX

O trax do recm-nascido cilndrico e o ngulo costal de 90. Uma assimetria pode ser determinada por malformaes de corao, pulmes, coluna ou arcabouo costal.

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Observar o engurgitamento das mamas e/ou presena de leite que pode ocorrer em ambos os sexos, bem como a presena de glndulas supranumerrias.

PULMES
A respirao abdominal, quando predominantemente torcica e com retrao indica dificuldade respiratria. A frequncia respiratria mdia de 40 movimentos no RN de termo e at 60, no prematuro. Os movimentos sero contados durante dois minutos e dividido o total por dois. Estertores midos logo aps o nascimento normalmente so transitrios e desaparecem nas primeiras horas de vida. Sua persistncia obrigar a verificar a ausncia de patologias pulmonares, bem como diminuio global e assimetria do murmrio vesicular.

CARDIOVASCULAR
A freqncia cardaca varia entre 120 a 160 batimentos por minuto. Os batimentos cardacos tem a sua intensidade mxima ao longo do bordo esquerdo do esterno. A presena de sopros em recm-nascidos comum nos primeiros dias e podem desaparecer em alguns dias. Se o sopro persistir por algumas semanas provvel que seja manifestao de malformao congnita cardaca. A palpao dos pulsos femurais e radiais obrigatria. A tomada da medida da presso arterial no recm-nascido, pode ser feita pelo mtodo do "flush", que utiliza o processo de isquemia da extremidade onde se efetua a medida, por meio de uma faixa de Esmarch, e observa a que medida no manmetro se produz fluxo sanguneo durante a diminuio da compresso pela faixa.

ABDOMEN
Inspeo A distenso abdominal pode ser devida presena de lquido, visceromegalia, obstruo ou perfurao intestinal. O abdomen escavado associado a dificuldade respiratria severa, sugere diagnstico de hrnia diafragmtica. A diastase de retos de observao frequente e sem significado. Observar agenesia de musculatura abdominal, extrofia de bexiga e hrnia inguinal e umbilical. Identificar no cordo umbilical duas artrias e uma veia e a presena de onfalocele. A presena de secreo ftida na base do coto umbilical, edema e hiperemia de parede abdominal indica onfalite. Visualizar sistematicamente o orifcio anal, em caso de dvida quanto permeabilidade usar uma pequena sonda. Palpao O fgado palpvel normalmente at dois centmetros de rebordo costal. Uma ponta de bao pode ser palpvel na primeira semana. Na presena de aumento destas duas

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vsceras, a causa dever ser investigada. Os rins podem ser palpados principalmente o esquerdo. Detectar a presena de massas abdominais.

GENITLIA
Masculina A palpao da bolsa escrotal permite verificar a presena ou ausncia dos testculos, que podem encontrar-se tambm nos canais inguinais. Denomina-se criptorquia a ausncia de testculos na bolsa escrotal ou canal inguinal. A hidrocele frequente e a menos que seja comunicante, se reabsorver com o tempo. A fimose fisiolgica ao nascimento. Deve-se observar a localizao do meato urinrio: ventral (hipospadia) ou dorsal (epispdia). A presena de hispospadia associado criptorquia indica a pesquisa de cromatina sexual e caritipo. Feminina Os pequenos lbios e clitris esto proeminentes. Pode aparecer nos primeiros dias uma secreo esbranquiada mais ou menos abundante e s vezes hemorrgica. Pesquisar imperfurao himenal, hidrocolpos, aderncia de pequenos lbios. Fuso posterior dos grandes lbios e hipertrofia clitoriana indica a pesquisa de cromatina sexual e caritipo.

EXTREMIDADES
Os dedos devem ser examinados (polidactilia, sindactilia, malformaes ungueais). O bom estado das articulaes coxo-femurais deve ser pesquisado sistematicamente pela abduo das coxas, tendo as pernas fletidas (manobra de Ortolani), e pela pesquisa de assimetria das pregas da face posterior das coxas e subglteas. Uma moderada aduo da parte anterior do p, de fcil reduo, deve ser diferenciada do p torto congnito, onde a reduo no ocorre. A presena de fratura ou leso nervosa (paralisias) ser avaliada pela atividade espontnea ou provocada dos membros.

COLUNA VERTEBRAL
A coluna ser examinada, especialmente na rea sacrolombar, percorrendo com os dedos a linha mdia em busca de espinha bfida, mielomeningocele e outros defeitos.

EXAME NEUROLGICO
O exame neurolgico compreende a observao da atitude, reatividade, choro, tnus, movimentos e reflexos do recm-nascidos. Deve-se pesquisar os reflexos de Moro, suco, busca, preenso palmar e plantar, tnus do pescoo, extenso cruzada dos membros inferiores, endireitamento do tronco e marcha automtica.

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ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA

O atendimento ao recm-nascido, inicia-se na sala de parto. O pediatra ser prevenido pela enfermagem sobre o nascimento de todas as crianas. Todo material necessrio para o atendimento ao recm-nascido em sala de parto encontra-se relacionado nos captulos sobre Organizao de Assistncia Neonatal e Reanimao Neonatal. Enfermagem cabe:

Identificar o recm-nascido com pulseira prpria ou feita com esparadrapo e colocada no antebrao e tornozelo; Registrar, na ficha do recm-nascido, sua impresso plantar e digital do polegar direito da me; Em partos mltiplos a ordem de nascimento dever ser especificada nas pulseiras atravs de nmeros (1, 2, 3, 4 etc.) aps o nome da me; Preencher a ficha do recm-nascido com os dados referentes s condies de nascimento, hora e data do parto.

Ao Pediatra cabe:

Receber o recm-nascido em campo esterilizado e aquecido, enxugando-o convenientemente, impedindo seu resfriamento; Avaliar a vitalidade do neonato para decidir sobre as medidas de reanimao; Aspirar as vias areas superiores, se necessrio; passar sonda nasogstrica para excluir atresia do esfago; Entregar o recm-nascido me para que o coloque ao seio; Fazer a ligadura do cordo e o curativo no coto umbical com soluo de lcool 70% ou lcool iodado a 1%. Inspecionar os vasos umbilicais; Anotar a eliminao de urina e mecnio; Proceder credizao instilando-se em cada olho uma gota de Nitrato de Prata a 1% de preparo recente (3 dias) e conservado em vidro escuro; Preencher a ficha do RN; Prescrever a alimentao, medicao e as medidas indicadas em cada caso; Comunicar aos familiares e mostrar-lhes o recm-nascido;

CUIDADOS GERAIS

Limpar com gua morna e sabo removendo resduos de sangue, mecnio, vernix, etc; Tomar peso, estatura, permetro ceflico. O peso dever ser tomado no momento da alta ou mais vezes se houver indicao;

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Administrao de vitamina K1, (Kanakion): 2mg V.O. para os recm-nascidos de termo e sem patologia e 1mg I.M. em prematuros ou recm-nascidos com patologia; Colocar o recm-nascido em decbito lateral ou ventral.

Ao Mdico cabe:

Proceder ao exame fsico detalhado e preencher devidamente a ficha do RN (vide anexos); Decidir se o recm-nascido ir para o setor de alojamento conjunto, setor de cuidados intermedirios ou mesmo se dever ser transportado para um centro de maior complexidade; Realizar novo exame no momento da alta; Estar certo que todos os recm-nascidos foram devidamente registrados em livro prprio da unidade e que o Carto da Criana foi devidamente preenchido e entregue me, assim como orientao para que o recm-nascido seja acompanhado em posto de sade ou ambulatrio da regio; Preencher a declarao de nascido vivo.

Os procedimentos a serem efetuados no setor de cuidados intermedirios e alojamento conjunto encontra-se no captulo de Organizao da Assistncia Neonatal.

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CLASSIFICAO DO RECM-NASCIDO

Para estimarmos com maior preciso o risco do RN apresentar determinadas patologias ou de morrer, torna-se necessrio a anlise de duas grandes variveis em conjunto, que so a idade gestacional e o peso.

AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL

A idade gestacional (IG) o tempo transcorrido desde a concepo at o momento do nascimento. Por mtodos clnicos impossvel determinar o momento da concepo, podendo ser inferido de forma indireta a partir da data da ltima menstruao (DUM). Este mtodo de uso universal tanto mais confivel quanto melhor a me se recorda das datas das suas menstruaes e quanto mais regulares sejam seus ciclos. Quando a me desconhece a DUM, pode se recorrer aos seguintes mtodos: Durante a gestao:

Medio do fundo do tero, medio do tamanho do feto pela ecografia (abaixo de 20 semanas)

Ao nascer:

Exame somato-neurolgico do RN: para os recm-nascidos com idade gestacional maior que 28 semanas, o mtodo de Capurro tem sido amplamente empregado, podendo ser realizado logo ao nascer (mtodo somtico). Para os RN saudveis e com mais de 6 hs, feito o somtico e neurolgico. Ambas formas tm apresentado alta correlao com a DUM, sendo menor para os RN pequenos para a idade gestacional. Nestes RN tem sido observado uma subestimao da idade gestacional a partir da 35a semana.

MTODO DE CAPURRO NA AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL Quadro 1. Mtodo de Capurro (Somtico e Neurolgico-24 h/vida)

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Textura da Pele

0 = 5 = 10 = 15 = 20 =

muito fina, gelatinosa. fina e lisa. algo mais grossa, discreta descamao superficial. grossa, rugas superficiais, descamao nas mos e ps. grossa apergaminhada, com gretas profundas.

Forma de Orelha

0 = 8 = 16 = 24 =

chata disforme, pavilho no encurvado. pavilho parcialmente encurvado na borda. pavilho parcialmente encurvado em toda parte superior. pavilho totalmente encurvado.

Glndula Mamria

0 = 5 = 10 = 15 =

no palpvel. palpvel, menos de 5mm. entre 5 e 10mm. maior de 10mm.

Pregas Plantares

0 = 5 = 15 = 20 =

sem pregas. marcas mal definidas sobre a parte anterior da planta. marcas bem definidas sobre a metade anterior e sulcos no tero anterior. sulcos em mais da metade anterior da planta.

Sinal do Xale 0 = o cotovelo alcana a linha axilar anterior do lado oposto 6 = o cotovelo situado entre a linha axilar anterior do lado oposto e a linha mdia 12 = o cotovelo situado ao nvel da linha mdia 8 = o cotovelo situado entre a linha mdia e a linha axilar anterior do mesmo lado.

Posio da Cabea ao Levantar o RN

0 = 4 = 8 = 12 =

cabea totalmente deflexionada, ngulo torxico 270%. ngulo crvico-torxico entre 180 e 270. ngulo crvico-torxico igual a 180. ngulo crvico-torxico menor de 180.

Formao do Mamilo 0 = apenas visvel 5 = arola pigmentada - dimetro menor que 7,5 mm.. 10= arola pigmentada, pontiaguda - dimetro menor que 7,5 mm, borda no levantada 15 = borda levantada - dimetro maior que 7,5 mm.

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Quadro 2. Mtodo de Capurro (somtico)

Para os RN extremamente prematuros, os seguintes critrios devem ser levados em considerao: plpebras fundidas (geralmente menor que 26 semanas), pele gelatinosa, fragilidade dos vasos sanguneos e escoriaes da pele; pele pegajosa, mamilo imperceptvel e ausncia de lanugem ocorrem no RN com menos de 25-26 semanas de gestao. Utilizando medidas da populao latino-americana saudvel, o CLAP (Centro LatinoAmericano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano), elaborou uma fita neonatal que possibilita a estimao da idade gestacional nos prematuros segundo os valores do permetro ceflico ao nascer, alm de fornecer o peso mdio e os valores mximos (P90) e mnimo (P10). Para RN Prematuro: Permetro Ceflico (PC) e I.G. Estimada e Peso Mnimo, Mdio e Mximo Correspondentes

CLAP (OPS/OMS), 1991

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CLASSIFICAO DO RECM-NASCIDO
Qualquer dos mtodos usados para obter a idade gestacional permite classificar os RN em:

Prematuros: idade gestacional inferior a 37 semanas A termo: idade gestacional entre 37 e 41 semanas e 6 dias Ps-termo: idade gestacional igual ou maior que 42 semanas

Quando associamos o peso idade gestacional, o RN classificado segundo o seu crescimento em peso intra-uterino:

RN grande para a idade gestacional: Peso acima do percentil 90 - GIG. RN adequado para a idade gestacional: peso entre o percentil 10 e 90 - AIG. RN pequeno para a idade gestacional: peso abaixo do percentil 10 - PIG.

Tabelas de peso, estatura, permetro ceflico e ndice ponderal de RN normal, segundo percentis e mdias com desvio padro para cada idade gestacional, assim como as curvas de crescimento intra-uterino correspondente, encontram-se em ANEXOS.

RETARDO DO CRESCIMENTO INTRA-UTERINO (RCIU)

A freqncia do RCIU est entre 10 e 15% dos nascimentos. Nos pases em desenvolvimento, 2/3 dos RN de baixo peso (peso inferior a 2500g), apresentam RCIU. Os fatores de risco mais comumente associados ao RCIU so:

Hbito de fumar; Hipertenso arterial crnica ou gestacional; Gestao mltipla; Antecedente de RCIU; Infeces perinatais crnicas (Rubola, Citomegalia, Toxoplasmose, Chagas); Anomalias congnitas; Insuficiente ganho ponderal materno; Sangramento persistente no 2 trimestre; Consumo de lcool; Desnutrio materna.

De acordo com a poca que teve incio o insulto perinatal, poder haver tambm comprometimento da estatura e do permetro ceflico (PC).

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RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO

CONCEITO
considerado recm-nascido de baixo peso, todo aquele que nasce com peso inferior a 2.500g. Neste critrio esto includos tanto os prematuros quanto os RN de termo com retardo do crescimento intra-uterino. Estes neonatos apresentam alguns problemas comuns e outros que os diferenciam entre si.

INCIDNCIA
Varia de acordo com o pas ou regio em funo das condies scio-econmicas. No Brasil a mdia de 10,2% variando de acordo com a regio de 8,6% a 12,2%. Tambm bastante varivel a proporo entre os RN de baixo peso, de prematuros e dos RN com idade gestacional igual ou superior a 37 semanas com retardo de crescimento intra-uterino. Esta proporo est relacionada com a condio scio-econmica da populao.Nos pases em desenvolvimento 60 a 70% dos RN de baixo peso so os RN 37 semanas com retardo de crescimento intra-uterino.

MORBIDADE
RECM-NASCIDO PREMATURO Devido a imaturidade de seus rgos e sistemas, pode apresentar os seguintes problemas. Regulao da temperatura Hipotermia; Hipertermia; Apnia Problemas hematolgicos Anemia; Sangramento; Problemas neurolgicos Hemorragia intracraniana; Problemas respiratrios Membrana hialina; Insuficincia respiratria transitria; Displasia broncopulmonar;

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Problemas cardiovasculares Hipotenso; Hipovolemia; Problemas metablicos Hipoglicemia; Hipocalcemia; Hiperbilirrubinemia; Acidose metablica. Dificuldade de suco e/ou deglutio (menor de 34 semanas) Maior risco de infeco (imaturidade do sistema imunolgico) RECM-NASCIDO COM RETARDO DO CRESCIMENTO INTRA-UTERINO Pode apresentar problemas dependentes da etiologia que causou o retardo do crescimento intra-uterino e outros independentes da etiologia. Dependentes da Etiologia Infeco intra-uterina; Anormalidades cromossmicas; Outras malformaes. Independentes da Etiologia Sofrimento fetal Sndrome de aspirao de mecnio; Sndrome hipxico-isqumica. Hipotermia Distrbios metablicos Hipoglicemia; Hipomagnesemia. Policitemia

CUIDADOS A RECM-NASCIDO DE BAIXO PESO

Conhecer com antecedncia as causas que levaram ao baixo peso e acompanhar a evoluo do trabalho de parto. Lembrar que estes recm-nascidos freqentemente apresentam asfixia perinatal nascendo deprimidos e podendo necessitar de manobras de reanimao. Programar antecipadamente o atendimento na sala de partos.

ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO NA SALA DE PARTO

Os cuidados dispensados ao recm-nascido de baixo peso visam prevenir e tratar a asfixia perinatal (vide captulo de Reanimao Neonatal).

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CUIDADOS MINISTRADOS NA UNIDADE DE NEONATOLOGIA

Os cuidados a ministrar visam prevenir os problemas relacionados com a prematuridade e com a desnutrio intra-uterina. REGULAO TRMICA Recm-nascidos prematuros so mais susceptveis a apresentarem hipotermia. A manuteno da temperatura corporal realizada atravs de incubadoras ou calor radiante; RN nascidos com mais de 1700g podem ser mantidos em bero aquecido e os de menos de 1700g devem ser mantidos, em incubadoras. A temperatura corporal deve ser mantida em torno de 36,5C. APNIA Os recm-nascidos prematuros podem apresentar apnia, definida como parada respiratria que ultrapasse a durao de 20 segundos e/ou de qualquer durao acompanhada de cianose e bradicardia. Deteco Vigilncia contnua; atravs de vigilncia por pessoal treinado ou atravs de monitor cardaco. Tratamento

Controle da temperatura. Estmulos cutneos delicados, no dolorosos; Oxigenao - ventilao sob mscara com ar ambiente ou oxignio puro; no utilizar oxignio em concentrao superior a 30% entre as apnias. Teofilina-ataque; 6mg/Kg, IV, lentamente em 20 minutos. Manuteno: 1,5mg IV, de 8/8 h. Via oral: 2mg/Kg de 6/6 horas. Diminuir a dose em caso de taquicardia (160bpm), irritabilidade importante ou vmito. CPAP nasal - deve ser institudo em caso particular de acordo com a gravidade das apnias.

PROBLEMAS RESPIRATRIOS E CRDIO-CIRCULATRIOS Controlar os parmetros respiratrios e crdio-circulatrios. Caso haja insuficincia respiratria, ministrar oxignio em quantidades adequadas para manter PaO2 entre 50 a 70 mmHg. Este deve ser mido e aquecido tanto quando usado na incubadora como atravs do capacete. (Vide Distrbios Respiratrios). PROBLEMAS METABLICOS Hipoglicemia

Preveno Perfuso venosa com glicose 10%, logo aps nascimento em todas os neonatos com peso, ao nascer, inferior a 1800g;

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Alimentao de todos os recm-nascidos com leite materno o mais precocemente possvel. Tratamento (vide Captulo de Hipoglicemia)

Hipocalcemia

Preveno Alimentao precoce. Tratamento (vide Captulo de Hipocalcemia) Hiperbilirrubinemia Preveno. A preveno da hiperbilirrubinemia do prematuro feita atravs de alimentao precoce e fototerapia, nos prematuros com menos de 1500g, quando iniciarem ictercia clnica e/ou bilirrubina > 6 mg %. Tratamento (vide Captulo de Ictercia).

ALIMENTAO DO PREMATURO
NUTRIENTES gua A necessidade de gua est relacionada com o grau de maturidade; quanto maior a prematuridade maior a necessidade. Necessidades Parenteral - 140 - 160 ml/kg/dia; 1 dia - 60 a 80 ml/kg/dia, aumentando gradativamente at atingir o total entre 6 e 8 dia. Enteral - 150 - 200 ml/kg/dia; Iniciar com pequeno volume e aumentar gradativamente (vide quadro). Calorias Necessidades: 110 - 150 cal/kg/dia. Protenas Necessidades: 2,5 a 4,0g/Kg/dia.

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Minerais e vitaminas
Necessidades:

Iniciar com dose baixa (1mEq) por via venosa e controlar a freqncia cardaca (1ml de gluconato de clcio a 10% = 9mg de clcio = 0,5mEq).

INCIO DA ALIMENTAO Deve ser o mais precoce possvel, desde que a criana esteja em condies de se alimentar por via oral (parmetros crdio-respiratrio normais, sem distenso abdominal e/ou resduos). Nas crianas com peso inferior a 1800 g dever ser iniciado logo aps o nascimento, por via venosa com glicose a 10%. TIPO DE ALIMENTAO Volume Iniciar com 1 a 2 ml/kg e aumentar gradativamente por mamada at que a criana atinja a taxa calrica. O risco de que a criana aspire o vmito (provocado pelo crdia insuficiente) indica para as de peso menor e mais imaturas um aumento mais lento na administrao do leite.

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Nmero de mamadas < 1.250 g: inicialmente 12/dia e depois do 3 dia 3/3 horas; > 1.250 g: 8 vezes/dia. Leite Materno A criana deve ser alimentada com o leite de sua prpria me podendo-se, na impossibilidade, substitu-lo pelo de outras mes desde que seja pasteurizado. A concentrao de clcio e fsforo inadequada para prematuros tanto no leite materno como no leite de banco de leite. Portanto, aps a primeira semana, para prematuros com pesos < 1.200g complementar com clcio e fsforo de modo a fornecer no total (leite + complemento) 180 - 200 mg/kg/dia de clcio, 95 - 105 mg/kg/dia de fsforo (Fosfato tri-clcico 12,9% preparado em farmcia de manipulao contm por 1 ml: 50 mg de Clcio de 25 mg de Fsforo). Tcnica As tcnicas de administrao de leite aos prematuros variam em funo da sua capacidade de suco e deglutio. Seio Materno Sero alimentados todos os RN com peso superior a 1.800 g e/ou idade gestacional igual ou superior a 35 semanas e que tenham boa aptido para sugar e deglutir. Gavagem Ser feita em todos os prematuros com peso inferior a 1800g e/ou idade gestacional menor que 35 semanas, ou naqueles em que a deglutio e/ou suco sejam insuficiente. Aps a passagem da sonda por via oral, verificar se h lquido no estmago, se o mesmo estiver limpo, ser reinjetado, se no, desprezado. O leite materno ou humano ser administrado de acordo com esquema previsto no final do captulo. Intermitente

- Com seringa esterilizada, adaptada sonda, deixando fluir por gravidade; - Em equipo de soro (med-med) com tempo de infuso inicial de 30-60
minutos, com diminuio progressiva de acordo com a evoluo do prematuro. Utilizada para prematuros com peso menor de 1.250 g e/ou os que no tolerem a gavagem por gravidade; - Aspirar o estmago antes de administrar a alimentao. Havendo resduo, este, se for limpo, deve ser reinjetado e, o volume medido, diminudo da mamada. Contnua

- Sendo o esquema alimentar semelhante ao da gavagem intermitente, na

gavagem contnua, entretanto, a quantidade de alimento calculada para 24 horas e injetada de maneira constante, com bomba de infuso. Inicia-se com 0,5 a 1 ml/hora. Usa-se em prematuro de peso menor a 1.000 g e/ou que no tolera a gavagem intermitente; - 46 -

- A sonda gstrica (oral) deve ser trocada a cada 24 horas. A seringa da bomba de infuso e o plastoequipo devero ser trocados a cada 6 horas; - O resduo gstrico deve ser aspirado a cada 4 horas e a quantidade no deve ser maior que a administrada em uma hora. FLUIDOTERAPIA Ser feita, com glicose a 10% e eletrlitos em todos recm-nascidos com peso menor de 1.800g at que os mesmos atinjam uma quantidade total de lquidos de 110ml/kg/dia por via oral. PRECAUES Sempre que o prematuro recusar a alimentao em dois horrios consecutivos e/ou na presena de resduo gstrico, antes ausente, deve-se examin-lo detalhadamente, para verificar a causa. Suspender a alimentao se o prematuro vomitar, ficar ciantico, apresentar abdmen muito distendido ou fezes lquidas freqentes. Qualquer alterao quanto alimentao poder ser o primeiro sinal de doena do prematuro.

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Esquema de Alimentao

REANIMAO NEONATAL

INTRODUO
O curso clnico da Asfixia Perinatal varia de acordo com a extenso e a durao do insulto hipxico ao Sistema Nervoso Central. A fase inicial marcada por respiraes rpidas e profundas, associada ao aumento da freqncia cardaca (FC) e da presso arterial (PA). Se o insulto persistir, os movimentos respiratrios cessam e a FC comea a cair, mantendo-se ainda a PA o perodo de APNIA PRIMRIA. A estimulao tctil e o oxignio inalatrio revertem o quadro na grande maioria das vezes. Com o progredir do processo asfxico, aparecem movimentos respiratrios profundos e arrtmicos (gaspings) e a FC continua a cair, juntamente com a PA. A respirao torna-se cada vez mais irregular e fraca at desaparecer (ltimo gasping), iniciando-se o perodo da APNIA SECUNDRIA. Nesta fase a estimulao tctil o oxignio inalatrio no revertem o processo, sendo necessria a aplicao de ventilao com presso positiva e oxignio a 100%. Deve-se lembrar que tanto a apnia primria como a secundria podem ocorrer intratero, sendo impossvel distingui-las logo aps o nascimento. Frente a um RN em apnia na sala de parto, sempre consider-lo como em apnia secundria iniciando-se imediatamente a ventilao com presso positiva (VPP) e oxignio a 100%.

ATENDIMENTO NA SALA DE PARTO

ESTAR PREPARADO PARA REANIMAO NEONATAL Antecipao da Necessidade de Reanimao A maioria dos casos de Asfixia Perinatal pode ser antecipada atravs de anamnese adequada. As seguintes entidades chamam a ateno para a possibilidade de asfixia: PR-NATAIS Diabetes; Toxemia gravdica; Hipertenso arterial; Isoimunizao Rh; Hemorragias no 3 trimestre; Infeco materna; Polidrmnio; Oligomnio; Gestao mltipla; Ps-maturidade; Retardo de crescimento intrauterino TRABALHO DE PARTO Apresentaes anmalas; Trabalho de parto prematuro; Lquido amnitico meconial; Amniorrexe > 24 horas; Trabalho de parto prolongado (> 24 horas); Anestesia geral; Drogas sedativas administradas me 4h. antes do parto; Prolapso de cordo; Descolamento prematuro de placenta; Placenta prvia.

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Pessoal Pelo menos um profissional capacitado a reanimar o RN de maneira rpida e efetiva e com sua ateno voltada exclusivamente para o neonato deve estar presente em toda sala de parto. Equipamento Todo o material necessrio para a reanimao deve ser preparado, testado e disponvel em local de fcil acesso, antes do nascimento de qualquer RN: Mesa de reanimao com fonte de calor radiante, fonte de oxignio com fluxmetro e aspirador a vcuo com manmetro. Material para aspirao: sondas de aspirao traqueal (n 8 e 10); sondas nasogstricas (n 6 e 8). Material para ventilao com presso positiva: Ambu, com capacidade mxima de 750ml, dispositivos de segurana (vlvula de escape e/ou manmetro) e reservatrio de oxignio (para se atingir FiO2 de 90-100%); Mscaras para RN de termo e pr-termo. Material para intubao traqueal Laringoscpio com lmina reta (n 0 e 1); Cnulas endrotraqueais sem balo de dimetro uniforme (n 2,5 - 3,0 - 3,5 4,0); Fio-guia; Material para fixao da cnula; Pilhas e lmpadas sobressalentes. Medicaes Adrenalina (1:10.000); NaHCO3 (2,5% e/ou 4,2%); Expansores de volume (SF 0,9%, Albumina 5%); Naloxone. Outros Material para cateterismo umbilical; Material para drenagem torcica; Estetoscpio neonatal; Seringas (20, 10,5,1 cc). Avaliao As condies do RN so avaliadas em seqncia, atravs de 3 sinais: RESPIRAO, FC e COR. O boletim de Apgar no deve ser utilizado para determinar o incio da reanimao e sim para avaliar a resposta do RN s manobras de reanimao, no 1 e 5 minutos de vida e, se necessrio, no 10, 15 e 20 minutos.

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ABC DA REANIMAO NEONATAL Vias Areas Permeveis, atravs de: Posicionamento adequado da cabea e pescoo do RN; Aspirao da boca, nariz e, se necessrio, traquia; Intubao traqueal. Iniciar a Respirao, atravs de: Estimulao tctil; Ventilao com presso positiva, atravs de Amb e mscara ou cnula endotraqueal. Estabelecer e Manter a Circulao, atravs de: Massagem cardaca; Medicaes. PASSOS INICIAIS Preveno da Perda de Calor Sala de recepo do recm-nascido com temperatura adequada ( 25C). Colocar o RN sob calor radiante, secar e remover os campos midos. Estabelecer a Permeabilidade das Vias Areas Posicionar, mantendo a cabea em posio neutra ou com leve extenso do pescoo. Evitar a hiperextenso ou a flexo exagerada do mesmo. Aspirar as vias areas, inicialmente a boca e depois o nariz. Evitar o uso de presses excessivas (mximo 20cm H2O e a introduo brusca da sonda de aspirao (reflexo vagal). Em presena de lquido amnitico com mecnio espesso, aspirar a traquia sob visualizao direta imediatamente aps a colocao do RN sob fonte de calor. Iniciar a Respirao Estimulao tctil, com manobras delicadas no dorso do RN, no mximo 2 vezes. OXIGNIO INALATRIO Indicao: RN com respirao espontnea e efetiva. FC > 100 e cianose central. Aplicao: O oxignio inalatrio pode ser administrado atravs de cateter de O2 ou mscara. O balo auto-inflvel ou Amb no deve ser utilizado para aplicao de O2 inalatrio. Prefere-se o cateter de O2 pela faclidade tcnica (Fig.1). Inicia-se a oferta de O2 com concentraes altas entre 80-100%, diminuindo-se gradativamente, de acordo com a resposta do RN (melhora da cianose central). O oxignio deve ser umidificado e

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aquecido; no sendo possvel, utilizar o O2 frio e seco por perodo limitado. No utilizar oxignio sob presso com cateter nas narinas.

Figura 1.

VENTILAO COM PRESSO POSITIVA Indicaes: RN com apnia ou gasping ou RN com respirao e FC < 100bpm Aplicao: Balo auto-inflvel ou Amb: deve ter capacidade mxima de 750m1, possuir um reservatrio de O2 que possibilite concentraes elevadas de O2 (90-100%) e algum sistema de segurana (vlvula de escape ajustada em 35-50 cm H2O e/ou manmetro) e estar conectado fonte de O2 (fluxo de 5/1min.). Aplicar a mscara sobre a face (cobrindo boca, nariz e ponta do queixo), evitando presso sobre os olhos e o pescoo. Utilizar freqncias entre 40-60 mov/min. A presso inicial deve ser de 30-40 cm H2O e, em seguida, 15-20 cm H2O para pulmes normais e 20-40 cm H2O para pulmes com complacncia diminuida. Observar continuamente a expansibilidade torcica (inspeo e ausculta). A ventilao efetiva deve provocar uma elevao de cerca de 0,5 a 1,0cm da caixa torcica.

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Figura 2.

MASSAGEM CARDACA Indicaes: Aps 15 a 30 seg. de ventilao com presso positiva e O2 a 100%, FC < 60 ou entre 60 e 80 sem aumento. Tcnica: Posicionar os polegares ou os dedos indicador e mdio no esterno, logo abaixo da linha intermamilar (tero inferior do esterno), poupando-se o apndice xifide (fig 3). Comprimir 1-2cm na freqncia de 120 mov/min. Essa manobra deve ser suave, com o tempo de compresso igual ao de relaxamento, sendo que os dedos no devem ser retirados do esterno durante esta ltima fase. A massagem deve ser sempre acompanhada de ventilao com presso positiva com O2 a 100%. No RN a ventilao e a massagem cardaca devem ser realizadas de forma sincrnica quando a ventilao feita atravs de mscara, mantendo a relao de 3:1, ou seja 3 movimentos de massagem cardaca para 1 ventilao. Quando o RN est intubado, a massagem e a ventilao podem ser realizadas de maneira independente. Monitorizar a eficcia da massagem atravs da palpao do pulso femoral, braquial ou do cordo umbilical.

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Figura 3.

Intubao Orotraqueal
Indicaes: Suspeita de Hrnia Diafragmtica, que necessite de ventilao com presso positiva. Quando h necessidade de aspirao da traquia sob visualizao direta, na presena de mecnio espesso. Ventilao com presso positiva com Amb e mscara inefetiva. Ventilao com presso positiva com Amb e mscara prolongada (superior a 5 minutos). Tcnica: Preparar e testar todo o material antes de iniciar o procedimento: Fonte de oxignio com fluxmetro; Aspirador a vcuo com manmetro; Amb tipo neonatal ou aparelho de reanimao adequado (CFR); Mscara para RN de termo e pr-termo; Sondas para aspirao traqueal (n 6, 8 e 10); Material para fixao da cnula; Laringoscpio com lmina reta (n 0 e 1); Cnulas endotraqueais (n 2,5 - 3,0 - 3,5 e 4,0); Fio-guia estril.

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Preparar a cnula orotraqueal: Tipo: dimetro uniforme, esterilizado, com linha radiopaca. Dimetro: escolher o dimetro de acordo com o peso estimado do RN (Tabela I). Deixar sempre disposio uma cnula de dimetro superior e outra inferior quela escolhida. Tabela I

Cortar a cnula em 13cm para diminuir o espao morto e a resistncia. Recolocar o intermedirio da cnula antes da intubao. Inserir o fio-guia se necessrio, tomando-se o cuidado de deixar sua ponta cerca de 0,5cm antes da ponta da cnula. Posicionar o RN, mantendo a cabea em posio neutra ou com leve extenso do pescoo. Evitar FLEXO, HIPEREXTENSO OU ROTAO do pescoo. Se necessrio usar coxim sob as espduas. Aspirar a orofaringe e o contedo gstrico. Apreender o cabo do laringoscpio com o polegar e o indicador da mo esquerda. Avanar delicadamente cerca de 2 a 3cm, afastando a lngua para a esquerda e posicionado a lmina na linha mdia. (Fig.4). Quando a lmina do laringoscpio estiver entre a base da lngua e a epiglote (valcula), procurar elev-la delicadamente, a fim de expor a entrada da traquia (glote). Evitar o pinamento da epiglote. O movimento para visualizao da glote, deve ser o de elevao da lmina e NUNCA o de alavanca. Essa ltima manobra pode lesar partes moles, em particular os alvolos dentrios. Aps a visualizao da glote, aspirar a traquia. Introduzir a cnula, pelo lado direito da boca, empurrando-a delicadamente para o interior da traquia, at a distancia pr-determinada (Tabela II): Tabela II. Intubao Orotraqueal

distncia em cm = peso (kg) + 6

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Durante o procedimento oferecer oxignio inalatrio atravs de cateter de oxignio para minimizar a hipoxemia. Interromper o procedimento se a manobra exceder 20 segundos. Confirmar a posio da cnula atravs de: Ausculta das regies axilares e gstrica; Radiografia: manter a extremidade da cnula entre as vrtebras T2 e T3.; Aps a intubao cortar a cnula sempre que o comprimento entre o final da cnula e a boca exceder 4cm. MEDICAO Indicaes: Aps 30 seg. de VPP com oxignio a 100% e massagem cardaca, FC < 80 ou FC = 0. A veia umbilical a via preferencial para a administrao de medicaes na sala de parto.

Figura 4.

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Adrenalina Indicaes: FC = 0 ou FC <80 aps 20 - 30 seg de V.P.P. e O2 a 100% e massagem cardaca. Apresentao Comercial: Adrenalina : 1 AMPOLA = 1,0ml (1:1.000) Diluio: 1/10.000 - Diluir em gua destilada e preparar em seringa de 1,0ml. Dose, Via e Velocidade de Administrao: 0,1 - 0,3ml/kg/dose; EV ou ET; rpido Resposta Esperada: FC > 100 em 30 segundos. No Resposta: Repetir adrenalina a cada 5 minutos; Considerar: expansor de volume e/ou bicarbonato de sdio. Expansores de Volume Tipos: Colide: sangue total, albumina 5%; Cristalide: SF 0,9%, Ringer-lactato. Indicaes: Sinais de hipovolemia: palidez persistente, pulsos finos, m-resposta reanimao e hipotenso. Dose; Via e Velocidade de Administrao: 10ml/kg; EV; 5-10 minutos. Resposta Esperada: Aumento da PA, melhora dos pulsos e da palidez. No Resposta: Repetir o expansor de volume; Considerar: bicarbonato de sdio e/ou dopamina Bicarbonato de Sdio Indicao: Acidose metablica documentada ou presumida. Diluio: 2,5% (0,3 mEq/ml) ou 4,2%(0,5 mEq/ml) - diluir em gua destilada e preparar em 2 seringas de 10ml ou em 1 seringa de 20m1. Apresentao Comercial: Bicarbonato de sdio a 3% (0,36 mEq/ml), 8,4 (1,0mEq/ml) e 10% (1,2mEq/ml).

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Dose; Via e Velocidade de Administrao: 1-2 mEq/kg; no mnimo em 2 minutos (1mEq/kg/min). Resposta Esperada: FC > 100 aps 30 segundos. No Resposta: Repetir adrenalina e expansor de volume; Considerar DOPAMINA e/ou DOBUTAMINA. Cuidados: Manter ventilao eficiente; Diluio e velocidade de infuso adequadas; S recomendada em reanimao prolongada; Naloxone Indicao: Depresso respiratria neonatal com uso materno de opiides nas ltimas 4 horas Diluio: 0,4 mg/ml, em seringa de 1,0 ml. Apresentao Comercial: NarcanR: 1 ampola = 1ml (0,4mg). Dose: Via e Velocidade de Administrao: 0,1 mg/kg; EV, IM, SC ou ET; rpido. Resposta Esperada: Respirao espontnea. No Resposta: Repetir a dose em 5 a 10 minutos. Cuidado: No administrar em RN de mes com histria de dependncia a opiides.

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Ventilao com Presso Positiva

HIPOCALCEMIA NEONATAL

ICTERCIA

CONCEITO
a colorao amarelada da pele, mucosas e esclerticas devido a uma elevao das concentraes sricas de bilirrubina.

IMPORTNCIA DA ICTERCIA

A ictercia a manifestao clnica mais freqente no perodo neonatal. Apresenta etiologias diversas e prognstico varivel no perodo neonatal. Pode, potencialmente, provocar leses no sistema nervoso central. A maior parte dos recm-nascidos tm nveis de bilirrubina maiores que 2 mg/dl na primeira semana de vida. Estes nveis costumam atingir 8 mg/dl aos trs dias de vida, porm nveis de at 12 mg/dl so considerados fisiolgicos. Nos prematuros, estes valores oscilam entre 10 e 12 mg/dl com 5 dias de vida, podendo chegar at 15 mg/dl.

CLASSIFICAO ETIOPATOGNICA DE ACORDO COM O TIPO DE BILIRRUBINA SRICA

BILIRRUBINA INDIRETA AUMENTADA NO SANGUE Aumento de produo:

Isoimunizao Rh, ABO e subgrupos; Esferocitose hereditria; Deficincia enzimtica do eritrcito: Glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD), Piruvato-quinase e outras; Hematomas; Policitemia; Drogas (vitaminas K2);

Aumento da circulao ntero-heptica:

Jejum prolongado; Sangue deglutido; Obstruo intestinal; leo paraltico (induzido por droga).

Diminuio da conjugao:

Deficincia congnita de glicuronil transferase Ictercia no hemoltica familiar: Tipo I e Tipo II;

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Hipotireoidismo congnito; Inibio enzimtica Drogas e hormnios (Novobiocina e Pregnanediol); Galactosemia (inicial); Sndrome de Lucey-Driscoll; Leite humano; RN de me diabtica; Prematuridade; Sndrome de Down.

BILIRRUBINA DIRETA AUMENTADA NO SANGUE Deficincia de excreo

Atresia das vias biliares; Cisto de coldoco; Obstruo biliar extrnseca Pncreas anular; Brida; Tumor; Colestase intra-heptica; Leso hepatocelular devido a doenas metablica (galactosemia tardia, tirosinemia, hipermetionemia);

Defeito congnito de transporte. BILIRRUBINA DIRETA E INDIRETA AUMENTADA NO SANGUE

Infeces congnitas: citomegalia, toxoplasmose, doena de Chagas, sfilis, rubola e outras; Sepse.

DIAGNSTICO
CRITRIOS PARA INVESTIGAO ETIOLGICA

Incio precoce: nas primeiras 24 horas; Intensidade: bilirrubina total maior que 15 mg/dl; Durao: persistente por mais de 8 dias em RN de termo e 14 dias em RN prematuro; Velocidade: aumento superior a 5 mg/dia; Bilirrubina direta maior que 1,5mg/dl.

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FIGURA 1 - DIAGNSTICO ETIOLGICO DA HIPERBILIRRUBINEMIA.

CIVD - coagulao intravascular disseminada DMH - doena da membrana hialina Modificado de Cloherty, J.P. in Clohert, J.P. and Stark, A.R., Third Edition. 1991.

ROTEIRO LABORATORIAL Me Grupo sanguneo e fator Rh; Recm-nascido Grupo sanguneo e fator Rh, Coombs direto; Bilirrubinas; Hematcrito e hemoglobina.

CONTROLE LABORATORIAL Nos casos de ictercia precoce e hemlise acentuada, determinar bilirrubina e hematcrito de 6 em 6 horas; Nos casos de ictercia tardia, controlar de 12/12 horas ou de 24 em 24 horas, dependendo da gravidade do caso. TRATAMENTO A meta no tratamento da hiperbilirrubinemia impedir que os nveis sricos de bilirrubina no conjugada, atinjam valores que possam levar encefalopatia bilirrubnica. - 64 -

MEDIDAS GERAIS Amamentao precoce e livre demanda. Evitar medicaes que possam interferir na ligao da bilirrubina com albumina e/ou que alterem o metabolismo heptico. (vide anexo) MEDIDAS ESPECFICAS A medidas especficas consistem na remoo da bilirrubina: Por remoo mecnica: transfuso de substituio. Aumento da excreo: fototerapia. TRANSFUSO DE SUBSTITUIO Indicao Imediata Quando o sangue do cordo umbilical mostrar: hemoglobina inferior a 12,5 g/100 ml ou hematcrito menor que 40%; Coombs direto positivo, bilirrubina total igual ou superior a 5 mg/100 ml; RN com menos de 12 horas de vida, ictrico e com resultados semelhantes aos acima. Indicao Mediata Aumento da bilirrubina indireta de 0,5 mg/100 ml por hora no plasma, na Doena Hemoltica pelo fator Rh; Bilirrubina indireta igual ou superior a 22 mg/dl nos RN de termo sem complicao perinatais e 20 mg/dl com complicaes perinatais; Nos prematuros, considerar o peso ao nascer, a presena ou no de complicaes perinatais, bem como os nveis de bilirrubina indireta.

Indicaes para transfuso de substituio do Albert Einstein College of Medicine. (modificado) Complicaes perinatais: ndice de Apgar igual ou menor que 3 ao 5 minuto. PaO2 menor do que 40 mmHg por mais de 1 hora, pH igual ou menor que 7, 15 por mais de 1 hora, temperatura retal igual ou menor que 35C, albumina srica igual ou menor que 2,5 g/dl, sinais de deteriorao do SNC, sepse ou meningite comprovada, evidncia de anemia hemoltica e peso ao nascer at 1.000 g.

FOTOTERAPIA Mtodo mais utilizado no tratamento da ictercia neonatal. Indicaes Ictercia hemoltica leve;

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 Ictercia hemoltica grave como coadjuvante; Ictercia tardia e/ou nveis de bilirrubina superiores a 15 mg/dl. (RN de termo com

mais de 48 hs de vida); Nos prematuros com peso menor do que 1.500 g, quando apresentarem ictercia (bilirrubina > 6 mg/dl). Tcnica

Manter o recm-nascido totalmente desnudo; Colocar protetor ocular; Conferir para que a temperatura ambiente seja igual ou superior a 24 C; Manter o aparelho de fototerapia 6 lmpadas com uma distncia de aproximadamente 50 cm (medido das lmpadas ao RN); Utilizar lmpadas fluorescentes e/ou luz branca com filamento de tungstnio; O aparelho dever ter uma proteo de acrlico abaixo das lmpadas para que no ocorram acidentes com eventual queda das lmpadas; Trocar as lmpadas com 2.000 horas de uso ou ento a cada 3 meses; Os aparelhos do tipo spot devero cobrir a maior superfcie corporal possvel; Dever ser aumentada a oferta de lquidos enquanto estiver em fototerapia; Controlar a temperatura axilar a cada 4 horas (risco de hipertermia); Nas laterais do aparelho de fototerapia, devem ser colocados panos brancos at o bero para que, refletindo a luz, aumente o rendimento; Aps ter sido colocado em fototerapia, no deve ser usada a cor da pele como parmetro para controle da ictercia; A fototerapia no dever ser obstculo para amamentao; A retirada da fototerapia ser indicada com nveis de bilirrubina menores do que os indicados para o tratamento.

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DISTRBIOS RESPIRATRIOS

Os distrbios respiratrios so a principal causa de morte no perodo neonatal, e so responsveis pela maior parte das admisses em Unidades de Tratamento Intensivo neonatais. O quadro abaixo mostra de forma esquemtica os principais distrbios respiratrios encontrados na prtica clnica: Quadro I. Distrbios Respiratrios

DIAGNSTICO
O diagnstico diferencial dos distrbios respiratrios nem sempre fcil, pois quase todas as patologias descritas acima se apresentam como uma sndrome de sofrimento respiratrio,

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caracterizado por taquipnia e ou dispnia, retraes costais, gemidos e grau varivel de cianose. Nossa orientao diagnstica deve seguir a rotina clssica para todas as doenas: ANAMNESE Uma histria clnica cuidadosa pode orientar o caso. Antecedentes de sofrimento fetal num recm-nascido ps-termo, com mecnio no lquido amnitico fazem o diagnstico de aspirao de mecnio. Os antecedentes obsttricos so crticos: diabetes, hipertenso arterial e infeces perinatais so extremamente importantes em nosso meio, e levam a repercusses importantes no recm-nascido. Uma histria de parto prematuro indica que podemos estar lidando com sndrome de membrana hialina. No quadro II indicamos algumas correlaes comuns na prtica clnica. Quadro II. Dados da Histria versus Possveis Eventos Neonatais

EXAME FSICO O recm-nascido normal, seja ele de termo ou prematuro tem uma frequncia respiratria entre 30 e 60 incurses/min. Excepcionalmente nas primeiras horas de vida vemos um RN com 70 a 80 incurses/min., sem nenhuma causa, simplesmente por uma adaptao ps-parto. preciso enfatizar que a respirao do RN normal, sem qualquer patologia, no absolutamente regular, sendo frequentemente interrompida por pausas respiratrias de curta durao (3 a 5 segundos).Principais Sinais Taquipnia: Taquipnia (frequncia respiratria acima de 60 incurses/minuto) uma compensao diante de uma baixa da Pa02 e uma complacncia pulmonar diminuda. Prematuros de muito baixo peso fazem mais frequentemente apnias do que taquipnia. Retraes Costais: So devidas a tentativa do recm-nascido de gerar uma presso intra-pleural para

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vencer a rigidez pulmonar (complacncia diminuda). A debilidade do arcabouo costal (mais ntida no prematuro) determina o colapso da parede na inspirao. Recm nascidos a termo com distrbio respiratrio leve, podem ter apenas retraes das partes moles (intercostais, subcostais), como as crianas maiores. Gemido expiratrio: H evidncias que sugerem ser o gemido expiratrio uma espcie de manobra de Valsalva na tentativa de aumentar a presso intrapulmonar no final da expirao, mantendo o volume residual funcional e melhoramento a Pa02. O gemido expiratrio tende a desaparecer quando o quadro respiratrio se deteriora e raramente observado em prematuros muito pequenos. Apnia: Pode ter origem central ou perifrica. mais comum em prematuros, havendo uma relao inversa entre idade gestacional e incidncia de apnia. A apnia usualmente definida como uma parada de 20 segundos ou mais na respirao, sendo associada a sintomas tais como bradicardia, cianose, hipotonia e acidose metablica. Algumas crianas, sobretudo prematuros de muito baixo peso, podem j apresentar estes sintomas com paradas respiratrias bem mais curtas. Cianose: Surge a uma saturao de 75 a 85%, correspondente a uma Pa02 entre 32 e 52 mmHg. A cianose pode ser central (por hipoxemia) ou perifrica (por m perfuso das extremidades). A cianose perifrica habitual nas primeiras horas de vida, sobretudo em prematuros, e frequentemente associada hipotermia. No requer a administrao de oxignio. A cianose as vezes evidente mas, com muita frequncia, sua presena difcil de avaliar. Os melhores locais para avaliar a presena ou no de cianose no recm-nascido so lngua e o restante da mucosa bucal. Na dvida, pode ser necessrio uma gasometria arterial para determinao da Pa02 ou a observao visual da mudana de cor com a administrao de oxignio. EXAME RADIOLGICO Os achados radiolgicos podem definir o diagnstico em casos de doena da membrana hialina, pneumotrax/pneumomediastino, enfisema intersticial, enfisema lobar, hrnia diafragmtica, aspirao e/ou pneumonia, etc. Alm disto, pode ser muito til para excluir diagnsticos em considerao. O achado de pulmes e corao "normais" ao Raios X no primeiro dia de vida em paciente com dificuldade respiratria geralmente associado "taquipnia transitria", devendo, entretanto, ser excludas obstrues altas, causas centrais e metablicas. Os achados radiolgicos mais caractersticos de algumas das pneumopatias do recm-nascido so mostrados no Quadro III.

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Quadro III. Aspectos Radiolgicos Tpicos de Algumas Pneumopatias Agudas do Recm-nascido.

EXAMES LABORATORIAIS Rotina: hemograma para excluir anemia e policitemia, podendo auxiliar no diagnstico de pneumonia e/ou sepse; Dextrostix ou Haemoglucotest seguido de glicemia se houver dvida; gasometria arterial.

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TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS Grande parte dos distrbios respiratrios sero resolvidos com tratamento de suporte: Aquecimento adequado para manter o RN com consumo mnimo de oxignio; Hidratao venosa, para fornecer gua, eletrlitos e glicose para manter o equilbrio metablico; Manuteno de vias areas patentes, livres de secreo; Sonda naso ou orogstrica. OXIGENIOTERAPIA O objetivo da oxigenioterapia fornecer substrato para o organismo atender s necessidades metablicas do metabolismo celular. Na prtica, a quantidade de oxignio oferecida deve ser a mnima necessria para manter a PaO2 entre 50 e 80mmHg, e/ou a saturao de hemoglobina entre 90 a 95%. Clinicamente no podemos dizer se h hiperoxia, estado danoso para recm-nascidos. Uma vez conseguida a estabilizao, devemos sempre colher uma gasometria arterial, para verificao dos nveis de PaO2, PCO2 e pH do sangue. A ausncia de acidose arterial nos indica que o metabolismo celular est adequado. A forma de administrao de oxignio varia de acordo com a gravidade do caso. Existem basicamente trs formas: Oxignio em capacete (Hood); Oxignio com presso positiva-CPAP; Oxignio com ventilao mecnica. Oxignio em Capacete (Hood). Utiliza-se um capacete de oxignio para concentrar este elemento num espao menor, geralmente em torno da cabea do RN. Oxignio administrado desta forma permite manuteno adequada da FiO2 (frao de oxignio do ar inspirado). Para atingir uma determinada FiO2 podemos misturar oxignio com ar comprimido ou utilizar um misturador. Para a mistura dos dois gases, podemos utilizar a tabela I: Tabela I.

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Frmula para clculo da mistura de ar e oxignio:

O oxignio deve ser administrado umidificado e aquecido. Para tanto existem no mercado umidificadores eltricos com regulagem automtica de temperatura. Na ausncia destes, devemos utilizar os umidificadores tradicionais. Oxignio sob Presso Positiva (CPAP) Nos ltimos anos o uso do CPAP nasal tem recebido grande interesse, pela sua eficcia e facilidade de uso. O termo CPAP, apesar de ser uma abreviao do ingls, se difundiu em nosso meio, e significa Continuous Positive Airway Pressure (Presso Positiva Contnua nas Vias Areas-PPCVA). Consiste em se administrar uma mistura de oxignio em concentrao conhecida com fluxo de 8 litros por minuto atravs de uma pea nasal, sendo que a via expiratria da pea nasal conectada a uma borracha e colocada em selo d'gua (5cmH2O - altura da coluna de gua). Figura 1 Devemos assegurar sempre que o fluxo de ar do circuito seja adequado, verificando o borbulhar no frasco do selo d'gua. Este sistema produz presso positiva contnua nas vias areas alm de possibilitar a administrao de oxignio. Oferece grandes vantagens sobre a administrao simples de oxignio: Melhora a expansibilidade pulmonar; Diminui o esforo respiratrio; Minimiza a atelectasia pulmonar. Oxignio com Ventilao Mecnica Quando o RN desenvolve insuficincia respiratria, com incapacidade de manter uma PaO2 ou PCO2 adequadas, ou apresenta apnias repetidas, est indicada a intubao traqueal para iniciar ventilao mecnica. Critrios gasomtricos para indicao de intubao: PaO2 abaixo de 50 mmHg em FiO2O.6 e/ou PCO2 acima de 60 mmHg. Na maioria das vezes a indicao de ventilao mecnica no RN se d por hipoxemia e acidose. Nos recm-nascidos de baixo peso (<2.500 g) ou de muito baixo peso (< 1.500 g) com maior freqncia a indicao por apnia.

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CRITRIOS PARA TRANSFERNCIA DE UM RECM-NASCIDO COM INSUFICINCIA RESPIRATRIA

Nos servios onde no existe possibilidade de realizar ventilao mecnica, o mdico deve estar continuamente avaliando o recm-nascido: Esforo respiratrio no aliviado pelo CPAP; Aparecimento de apnias; Cianose central com concentraes de oxignio acima de 60%; Recm-nascido de muito baixo peso (< 1.500 g) com doena de membrana hialina.

CUIDADOS COM O USO DO OXIGNIO

O oxignio uma droga como qualquer outra que utilizamos em nossa prtica clnica. Existem duas grandes complicaes do uso do oxignio: Retinopatia da prematuridade - Prematuros com peso inferior a 1.500 g so os recmnascidos de maior risco para desenvolver este tipo de problema. A retinopatia est associada a perodos de hiperoxia. A associao imaturidade da retina com hiperoxia leva a formaes de vasos anormais e alteraes no desenvolvimento normal do olho, podendo levar at cegueira, na sua forma mais grave. Desta forma precisamos estar sempre vigilantes para manter os nveis de oxignio entre 50 e 80 mmHg. Displasia Broncopulmonar - O oxignio em altas concentraes txico para a rvore brnquica e seu uso prolongado pode levar leso do epitlio com desenvolvimento de inflamao, bronquite e fibrose pulmonar. Os casos mais graves podem evoluir com insuficincia respiratria irreversvel.

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DISTRBIOS METABLICOS

HIPOGLICEMIA NEONATAL
DEFINIO Glicemia plasmtica < 40 mg/dl. ETIOLOGIA Hiperinsulinemia: Recm-nascido (RN) filho de me diabtica (FMD); RN grande para a idade gestacional (GIG): peso de nascimento acima do percentil 90 para a idade gestacional; RN com doena hemoltica por incompatibilidade Rh; Ps exsanguneo-transfuso. Reduo das reservas de glicognio: RN pequeno para a idade gestacional (PIG): peso de nascimento abaixo do percentil 10 para a idade gestacional; RN pr-termo (RNPT): < 37 semanas; RN baixo peso (RNBP): <2.500 gramas; RN portador de cardiopatia congnita ciantica. Aumento do consumo: RN com asfixia perinatal grave; RN com desconforto respiratrio: sndrome do desconforto respiratrio, sndrome de aspirao de mecnio; RN com sepse. Uso de medicamentos pela me: Beta-simpatomimtico; Diurtico tiazdico; Corticosterides; Propanolol; Hipoglicemiante oral. Defeitos congnitos do metabolismo: Galactosemia, Frutosemia e Doena de Von Gierke.

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QUADRO CLNICO A maior parte assintomtica. Os sintomas, quando presentes, so inespecficos: apatia, recusa alimentar, choro dbil, tremores finos, acrocianose, convulso e apnia. DIAGNSTICO feito atravs do quadro clnico e pela determinao da glicemia plasmtica e/ou pelo mtodo do Dextrostix, atravs da puno capilar. imprescindvel o aquecimento do calcanhar com gua a 40 antes da puno capilar. CONDUTA RN de risco para hipoglicemia devem ser triados atravs da puno capilar com 1, 2, 6, 12 e 24 horas de vida. RN FMD e PIG devem ter controles glicmicos de 8/8 horas at 48 horas de vida. RN com peso de nascimento < 1500g/FMD insulino-dependente e asfixiado grave devem receber infuso endovenosa de glicose (6 mg/Kg/min) desde o nascimento, com controles glicmicos de 8/8 horas. Na vigncia de hipoglicemia, o tratamento sempre endovenoso e no implica em suspenso da dieta. Hipoglicemia Assintomtica ou Sintomtica sem Apnia e/ou Convulso: Soro glicosado - 8 mg/kg/min. por 1 hora, com Dextrostix ao trmino. Caso normal, reduz-se a infuso para 4-6 mg/kg/min. por 3 horas, com controles ao final da 1 hora e da 3a hora. Se normais, reduz-se a infuso para 4 mg/kg/min. por 24 horas com controles de Dextrostix com 1, 8, 16 e 24 horas. Se estes forem normais, suspende-se a infuso endovenosa, desde que esteja em aporte alimentar adequado, realizando-se novos controles glicmicos com 1,8 16 e 24 horas. Em RN FMD insulino-dependente e RN PIG mantm-se a infuso de 4 mg/kg/min. por 48 horas, com controles glicmicos a cada 8 horas. Aps a retirada do soro controla-se, tambm, os nveis glicmicos a cada 8 horas, por 48 horas. Oferta de glicose em mg/kg/min. a partir da oferta hdrica (ml/kg/dia) e concentrao da soluo glicosada (SG) a 5; 7,5; 10 e 12, 5%.

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HIPOGLICEMIA NEONATAL

Hipoglicemia Sintomtica com Apnia e/ou Convulso: Ataque: soro glicosado 10% - 2 ml/kg EV em 5-10 min. Pode ser repetido uma vez, caso necessrio. Na persistncia de convulso, iniciar drogas anti-convulsivantes. Manuteno: seguir esquema anterior. Quando no existe normalizao da glicemia com infuso de 8 mg/kg/min, aumenta-se progressivamente at infuso mxima de 12 mg/kg/min com concentrao mxima de 12,5% de glicose em veia perifrica. Quando a infuso de 12 mg/kg/min de glicose no suficiente para o controle glicmico, causas raras de hipoglicemia (nesidioblastose, erro inato do metabolismo, adenoma de pncreas) devem ser pesquisadas, tomando-se o cuidado de verificar se a infuso de glicose est correta. Caso no ocorra normalizao da glicemia devem ser introduzidas drogas hiperglicemiantes como hidrocortisona endovenosa (5 mg/kg/dia a cada 12 horas) por 7 dias, com reduo progressiva da dose bem como da infuso de glicose conforme normalizao da glicemia.

HIPERGLICEMIA NEONATAL
DEFINIO Glicemia plasmtica > 150 mg/dl. INCIDNCIA 18 vezes mais freqentes em RN com peso < 1000g. A incidncia maior em RN de muito baixo peso (peso de nascimento < 1.500 g) e est relacionada concentrao de glicose infundida. ETIOLOGIA Iatrognica (infuso de glicose superior necessria); Diabetes mellitus neonatal transitrio; Infuso endovenosa de lipdios; Sepse; Ps-operatrio; Nutrio parenteral; Teofilina (aumento AMP cclico, com ativao de fosforilases hepticas e aumento da produo de glicose); Corticide (aumento da neoglicognese heptica). QUADRO CLNICO Na maior parte das vezes assintomtico. Glicosria pode ser observada em alguns casos.

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DIAGNSTICO Determinao da glicemia plasmtica ou atravs de puno capilar (Dextrostix ou Glucostix). TRATAMENTO Reduzir a velocidade de infuso de glicose, progressivamente, com controles glicmicos. Em caso de hiperglicemia grave (glicemia > 300mg/dl), pode-se utilizar insulina ou galactose conforme esquema abaixo): Infuso contnua de insulina NPH (0,01 a 0,16 U/kg/hora), ou insulina cristalina (0,1 - 0,2 U/kg SC, a cada 6 horas, conforme necessidade). Uso de galactose como fonte alternativa de carboidrato durante o perodo de intolerncia glicose, o que permite manuteno de aporte calrico adequado. PROGNSTICO Como o tema de interesse recente, no existem dados com relao ao prognstico. Deve-se ressaltar que os efeitos possveis da hiperglicemia so, principalmente, alteraes no balano hidroeletroltico (em virtude de glicosria e diurese osmtica) e hemorragia periintraventricular em conseqncia do aumento da osmolaridade srica.

HIPOCALCEMIA NEONATAL
CONCEITO Valores menores de 7 mg% de clcio total ou < 3,0 a 3,5 mg% de clcio ionizado. RN com risco RN pr-termo; RN filho de me diabtica; RN com asfixia grave; RN recebendo furosemide; RN submetido exsanguneo-transfuso. SINTOMATOLOGIA Assintomticos: a grande maioria dos casos. Sintomticos: recusa alimentar, vmitos, distenso abdominal, cianose, tremores de extremidades, hiperatividade neuromuscular, convulses generalizadas ou focais, apnia.

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Fluxograma para o Atendimento do Recm-Nascido na Sala de Parto

DIAGNSTICO Dosagem de clcio srico (total e ionizado) Eletrocardiograma: a medida do intervalo QoTc (Frmula de Bazett) pode ser til como triagem no grupo de risco. No RN de termo de risco, sem comprometimento neurolgico ou cardaco, o seu prolongamento associa-se em 70% dos casos hipocalcemia. Valores normais: QoTc <ou = 0,19 seg (RN termo) QoTc <ou = 0,20 seg (RN pr-termo) CONDUTA Colher amostras sanguneas para dosagem bioqumica de todos os RN sintomticos imediatamente aps o incio dos sintomas. Tratamento Hipocalcemia Sintomtica com Convulses ou Apnia: infundir Gluconato de Clcio 10% - 2 ml/kg (EV) diludos ao 1/2 em gua destilada, na velocidade mxima de 2 ml/kg em 10 minutos. Controlar a freqncia cardaca e suspender imediatamente a infuso se ocorrer bradicardia. Aps ataque, iniciar manuteno segundo o item abaixo. Hipocalcemia Assintomtica ou Sintomtica sem Convulses ou Apnia: Gluconato de Clcio a 10% - 4 ml/kg/dia (EV diludos no soro de manuteno ou VO divididos em 4 tomadas) por 48 horas. Aps este perodo reduzir a dose para 2 ml/kg/dia (EV ou VO) por 24h. Realizar ECG para determinar o intervalo QoTc aps 6-12 h. do incio do tratamento. Colher amostras de sangue diariamente para dosagem bioqumica de controle aps o incio do tratamento. Manter clcio srico total entre 8-10 mg% e clcio ionizado entre 3-4 mg%. Em casos de hipocalcemia rebelde ao tratamento proposto, pesquisar hipomagnesemia. No caso de associao com este ltimo, administrar sulfato de magnsio, que muitas vezes suficiente para a normalizao dos nveis calcmicos.

HIPOMAGNESEMIA NEONATAL
CONCEITO Magnsio srico menor que 1,5 mg % RN DE RISCO RN filho de me diabtica; RN pequeno para a idade gestacional (PIG); RN com hipocalcemia; RN submetido a exsanguneo-transfuso;

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 Resseco de intestino. QUADRO CLNICO Hiperexcitabilidade neuromuscular; hipertonia muscular; convulses tnicas, focais ou generalizadas; cianose e apnia. DIAGNSTICO Colher amostras sanguneas para dosagem bioqumica em todos os RN sintomticos. CONDUTA Sulfato de Magnsio 50% - 0,25 ml/kg IM ou EV. Pode ser necessria nova dose a cada 8-12 horas. Na administrao endovenosa a infuso deve ser lenta com monitorizao de presso arterial (hipotenso) e eletrocardiografia (distrbios de conduo). Antes da infuso endovenosa de Sulfato de Magnsio, preparar Gluconato de Clcio 10% (1 a 2 ml) que funciona como antdoto. Em RN de risco com necessidade de venoclise, acrescentar no soro de manuteno sulfato de magnsio em dose profiltica de 0,4 a 0,8 mEq/kg/dia.

HIPOMAGNESEMIA NEONATAL

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HIDRATAO VENOSA

INTRODUO
Princpio bsico: restaurar as perdas e suprir a quantidade necessria para aumento de massa corporal. O volume a ser administrado varia muito e est intimamente relacionado com a maturidade funcional de cada recm-nascido individualmente e dos sistemas primordialmente envolvidos nestas perdas: o renal e o tegumentar.

COMPOSIO CORPORAL
No incio da gestao a composio corporal caracteriza-se por uma quantidade maior de gua, especialmente no compartimento extracelular. Durante o decorrer da gestao e da vida extra-uterina, h uma diminuio do volume extracelular em proporo ao peso corporal, devido deposio celular de gordura, slidos e tambm devido ao maior crescimento celular. (Quadro 1). O principal ction do lquido extracelular o sdio e os anions so o cloro e o bicarbonato. Uma pequena parte do lquido extra-celular encontra-se em compartimentos (lquido cerebroespinhal, pleural, peritoneal, sinovial, intraluminal das vias intestinais, glndulas salivares, olhos, pncreas e rvore biliar) so os chamados lquidos transcelulares. O principal ction do lquido intracelular o potssio e os principais anions so os fosfatos e as protenas. Quadro 1. Alteraes na gua Corporal Total e nos Compartimentos Corporais Durante o Desenvolvimento.

ACT - gua corporal total L.E - Lquido extracelular L.I - Lquido intracelular

PERDAS CORPORAIS: GUA E ELETRLITOS

Durante os primeiros 7 - 10 dias de vida, todos os recm-nascidos apresentam uma reduo fisiolgica do peso corporal, resultante principalmente da reduo do compartimento.

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extracelular. Nos recm-nascidos de termo esta perda de 5-10% do peso enquanto nos prematuros pode ser de 10 a 15%. As perdas de gua tm ntima relao com a taxa metablica, que quanto maior corresponder a maior perda. As principais formas de perda fisiolgica de gua so: Insensvel: atravs da pele e pulmes. Renal Diferentes Fatores que Influenciam as Perdas Insensveis de gua

NECESSIDADES: HDRICA E ELETROLTICA

HDRICA A administrao hdrica feita a partir das perdas previsveis de gua, de modo que possa permitir a reduo fisiolgica do peso enquanto mantm a concentrao srica de sdio estvel. No 1 dia de vida varia de 70 - 80ml/Kg no recm-nascido de termo. Utiliza-se como fonte a soluo glicosada a 5 ou 10% . Este volume deve ser aumentado gradualmente at atingir de 120 a 150ml/Kg/dia no final da primeira semana. Nos recm-nascidos prematuros estes valores variam de acordo com a faixa de peso (Quadro 2). Quadro 2. Necessidades Fluidas (ml/Kg/dia) em Prematuros

* Nos primeiros dias usar solues de glicose de 5 a 7,5% para evitar hipeglicemia e diurese osmtica.

ELETROLTICA Sdio: 3 mEq para cada 100ml de soluo infundida. Potssio: 2 mEq para cada 100ml de soluo infundida.

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 Cloro: 2 - 5 mEq para cada 100m1 de soluo infundida. Clcio: 1 - 2 mEq/Kg de peso/dia. A administrao de Sdio inicia-se no segundo dia e na dose de 1,0mEq para cada 100ml de lquido administrado, aumentando-se gradativamente at atingir 3,0mEq para cada 100ml de lquido infundido do 4 dia em diante. As solues utilizadas devem ser de cloreto de sdio a 17,5% (1ml = 3,0mEq de sdio) ou a 20% (1ml = 3,4mEq de sdio). O potssio inicia-se no 2 dia aps diurese, na ordem de 0,5mEq para cada 100ml de lquido administrado, atingindo depois do 3 dia 2,0mEq para cada 100ml de lquido infundido. A soluo utilizada deve ser de cloreto de potssio a 15% (1ml = 2,0mEq de potssio).

MONITORIZAO DO RECM-NASCIDO EM HIDRATAO VENOSA

CLNICA Peso: medir diariamente e as vezes mais de uma vez ao dia. o melhor ndice para avaliar o volume de hidratao. Pele e mucosa: avaliar turgor, umidade e presena de edema. A pele e mucosas secas j podem ser observadas com 5% de desidratao. A diminuio do turgor e elasticidade a partir de 10% de desidratao. O edema aparece com mais freqncia em regio peri-orbitria e tibial anterior. Cardiovascular - enchimento capilar, freqncia cardaca e presso arterial. As quedas de presso decorrentes de desidratao ocorrem mais tardiamente, geralmente j evidenciando uma desidratao em torno de 15%. AVALIAO LABORATORIAL Diurese: 1,0 a 3,0ml/Kg/hora, podendo atingir 4,0ml/Kg/hora na fase polirica; Densidade urinria: 1002 - 1010; Glicosria: negativa. A presena de glicosria positiva corresponde em geral a uma glicemia maior que 150mg %; Glicemia 70 - 140mg %. Dosagem de eletrlitos. Sdio - 135 - 145mEq/L; Potssio - 3,5 - 5,5mEq/L; Clcio - 7,0 - 11mg%.

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AJUSTE HDRICO E ELETROLTICO DO RN COM HIDRATAO VENOSA

Aumente a Taxa Hdrica Se: O RN perde mais que 2 a 5% do peso por dia ou mais que 10 a 15% do peso em qualquer perodo. O volume urinrio medido num perodo de 8 horas menor que 0,5ml/Kg/hora. Diminua a Taxa Hdrica Se: O RN perde menos que 1 a 3% do peso por dia ou ganha peso excessivo aps ter perdido de 8 a 15% do peso. Diminua a Concentrao de Glicose Se: Glicosria positiva ou glicemia maior que 150mg%. Aumente a Concentrao de Glicose Se: Glicemia menor que 40%. Aumente a Concentrao de Sdio Se: O sdio srico estiver menor que 135mEq/L sem haver ganho de peso. O sdio srico estiver menor que 140mEq/L com perda de peso maior que 3 a 5% por dia. Diminua a Concentrao de Sdio Se: A concentrao de sdio for maior que 140mEq/L sem perda de peso. A concentrao de sdio for maior que 135mEq/L com ganho de peso.

DESIDRATAO
As situaes de perda aguda de gua, costumam ocorrer com a perda de sdio. De acordo com a proporcionalidade entre sdio e gua perdida, elas podem ser classificadas em: Isonatrmicas ou isotnicas - sdio srico entre 130 - 150mEq/L. Hipernatrmicas ou hipertnicas - sdio srico maior que 150mEq/L. Hiponatrmicas ou hipotnicas - sdio srico menor que 130mEq/L. A classificao em graus, tambm utilizada, se refere ao percentual de peso perdido.

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MANIFESTAES CLNICAS

EXAMES LABORATORIAIS Dosagem de Eletrlitos Osmolaridade Sangunea: 280-300 mOsm/L. Urinria: 75-300 mOsm/L (densidade 1002 a 1010); mxima: 600-700 mOsm/L. Outros Diurese horria, densidade urinria, hematcrito, uria, creatinina e dosagem de gases. TRATAMENTO Desidratao Objetivos Expanso; Manuteno; Reposio de perdas posteriores. Norma Geral Fase de expanso: visa restaurar o volume intravascular, que deve ser realizado nas primeiras horas (1-4 horas). Calcula-se cerca de 20ml/Kg/hora de uma soluo 1:1 (soro fisiolgico e soro glicosado a 5%). Nos casos de doena diarrica com

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desidratao grave, vide manual de Assistncia e Controle de Doenas Diarricas (Ministrio da Sade). Esta fase comum a qualquer tipo de desidratao e permite-nos passar para a fase seguinte quando o recm-nascido mostrar-se hidratado. Manuteno: Aps a restaurao da volemia, visa oferecer a manuteno hidroeletroltica conforme j especificado anteriormente adicionado das possveis perdas. Correo do distrbio eletroltico Hiponatremia A reposio do sdio pode ser feita utilizando-se a seguinte Frmula: 0,6 x kg x [sdio desejado (130 mEq/L) - sdio encontrado]. Este valor encontrado deve ser acrescentado na fase de manuteno na proporo de 2/3 desse dficit no primeiro dia e 1/3 do segundo dia. Dosagens dirias de sdio devem ser feitas para avaliar a teraputica. Hipernatremia Planeja-se uma correo gradual do sdio para evitar convulses e morte. recomendada a reduo da concentrao de sdio srico na ordem de 1,0 a 1,5 mEq de sdio para cada 100m1 de lquido infundido diariamente na fase de manuteno. Hipocalemia Aumentar a concentrao de potssio na manuteno at 4,0mEq de potssio para cada 100ml de soluo infundida. Hipercalemia Suspender a administrao de potssio; Infuso venosa de gluconato de clcio a 10%: 2ml/kg em 1 hora; Utilizao de insulina e glicose hipertnica: 4 gramas de glicose/kg de peso. Infundir em aproximadamente 15 minutos. Em seguida usar uma unidade de insulina para cada 4g de glicose ofertada; Bicarbonato de sdio - 2,0mEq/kg. Infundir em 15 minutos; Dilise peritoneal e hemofiltrao: nos centros de referncia.

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INFECES BACTERIANAS

SEPSE E MENINGITE NEONATAL

A sepse neonatal constitui uma das mais graves patologias no recm-nascido com elevada mortalidade. Em 1992 o "Comit do American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine" publicou as novas definies aplicadas pacientes com sepse e suas sequelas conforme descrito abaixo e que tem sido adotadas recentemente: Infeco: Fenmeno microbiolgico caracterizado por uma resposta inflamatria a presena de microorganismos. Bacteriemia: Presena de bactria vivel no sangue. Sepse: a resposta inflamatria sistmica a infeco. Sndrome Sptica: Sepse associada com disfuno de rgos, hipoperfuso ou hipotenso. Choque Sptico: a sepse com hipotenso, apesar da adequada reposio fluda, associada a presena de anormalidades da perfuso (acidose lctica, obnubilao ou alterao do estado mental). No perodo neonatal a sepse pode ocorrer como infeco precoce (primeira semana de vida) ou tardia (aps a primeira semana de vida). Incidncia: A sua incidncia varivel de 1 a 8 casos por 1.000 nascidos vivos. No RN de baixo peso a incidncia de 300 por 1.000 nascidos vivos. A meningite pode estar presente em cerca de 14 a 25% dos casos de sepse. ETIOLOGIA DA SEPSE Infeco Precoce Streptococcus agalactiae; Escherichia coli; Klebsiella; Listeria monocytogenes; Streptococcus pneumoniae; Hemophilus influenzae; Anaerbios;

Infeco Tardia Staphylococcus aureus; Escherichia coli; Klebsiella; Staphylococcus epidermidis:

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 Pseudomonas aeruginosa; Serratia marcescens; Cndida albicans; QUADRO CLNICO Sintomas Gerais - queda do estado geral, letargia, temperatura instvel. Aparelho Respiratrio - taquipnia, apnia, gemncia. Cardiovascular - taquicardia, bradicardia, cianose, hipotenso. Cutneos - ictercia, petquias, sangramentos. Gastro-intestinal - diarria, distenso abdominal e sangramentos. Sistema Nervoso Central - movimentao espontnea, abaulamento da fontanela e convulses. Principais Caractersticas da Sepse Precoce e Tardia*

Tabela 1.

* Adaptado de Klein e Marcy, 1990

DIAGNSTICO Avaliao Laboratorial Hemograma Completo: Leuccitos > 20.000/mm3 < 5.000/mm3; nmero absoluto de neutrfilos: < 1.500; ndice neutroflico (n de clulas imaturas/total de neutrfilos) 0,2; plaquetas < 100.000/mm3; velocidade de hemossedimentao (VHS) elevada (> que 15mm na 1a hora); protena C reativa (PCR) 0,8 mg/dl. Hemocultura: Duas amostras colhidas de veia perifrica, com intervalo de 10min. Urina: Cultura e antibiograma (PSP) - Puno supra-pblica. LCR: Quimiocitolgico, bacterioscpico, cultura com antibiograma.

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Fezes: Coprocultura Pele: Cultura de pele (se apresentar leses). Radiolgico Radiografia de trax se necessrio. (USC) Ultrasonografia de crnio e (TCE) Tomografia Computadorizada Enceflica nos casos de meningite. TRATAMENTO Medidas Gerais: Manuteno da termo-neutralidade, do equilbrio cido bsico, do equilbrio eletroltico, manuteno das condies circulatrias e assistncia ventilatria. Antibioticoterapia Infeco Comunitria: penicilina cristalina ou ampicilina + (gentamicina ou amicacina) ou oxacilina + aminoglicosdeo amicacina), por 10 dias. Infeco Hospitalar: 1 esquema: - o descrito acima; ou cefalosporina de 2 ou 3 gerao 14 dias. Pseudomonas Aeruginosa: carbenicilina + aminoglicosdeo ceftazidima + aminoglicosdeo (amicacina), 14 dias. aminoglicosdeo (gentamicina ou vancomicina + (amicacina) ou

MENINGITE NEONATAL
DEFINIO Infeco do sistema nervoso central, (SNC) que pode estar presente em at 30%, dos casos de sepse neonatal. ETIOLOGIA Semelhante encontrada na sepse. DIAGNSTICO CLNICO Os sintomas e sinais de meningite no recm-nascido so superponveis aos da sepse. O RN pode apresentar diminuio da aceitao alimentar, hipoatividade ou irritabilidade, febre ou hipotermia, vmitos e diarria. Os sinais e sintomas neurolgicos, mais frequentes, so: convulses, abaulamento de fontanela e opisttono nos casos mais graves.

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DIAGNSTICO LABORATORIAL Alm dos exames colhidos para o diagnstico da sepse necessrio sempre incluir a colheita de LCR para exames: bacterioscpico, quimiocitolgico, cultura e contraimunoeletroforese. DIAGNSTICO RADIOLGICO Ultrassonografia de crnio e tomografia computadorizada enceflica so exames teis principalmente para acompanhamento clnico. TRATAMENTO Geral Semelhante ao tratamento da sepse. Na meningite neonatal fazer restrio hdrica de 80ml/kg/dia ou menos se for necessrio para evitar a sndrome inapropriada de hormnio antidiurtico. Antibioticoterapia Depende do agente etiolgico. Steptococcus do grupo B e Streptococcus pneumonia: Penicilina cristalina. Listeria monocytogene: Ampicilina. Bactrias gram negativas: Cefalosporinas de terceira gerao. A teraputica inicial nas meningites bacterianas de etiologia indeterminada pode ser realizada com penicilina cristalina ou ampicilina, associada a cefalosporina de terceira gerao (ceftriaxona ou ceftaxima) O tempo de antibioticoterapia na meningite deve ser de no mnimo 21 dias podendo ser mais prolongado dependendo da evoluo e/ou presena. de complicaes tais como: ventriculite, abscesso cerebral e multiresistncia bacteriana. Setenta e duas horas aps o incio da teraputica, repetir o exame de liquor para avaliar a eficcia teraputica. PROGNSTICO A meningite neonatal pode levar a sequelas graves nestas crianas, dependentes da evoluo da doena. As principais sequelas neurolgicas a longo prazo que podem ser observadas so: Atraso do DNPM (Desenvolvimento Neuro Psico Motor); Hidrocefalia; Crises convulsivas; Amaurose; Alteraes da audio (hipoacusia) e da linguagem; Distrbios do comportamento.

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IMPETIGO
DEFINIO Infeco da pele de natureza bacteriana, localizada ou fazendo parte de quadro sistmico. ETIOLOGIA Os microorganismos mais frequentes so Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo A e B e com menor frequncia as enterobactrias. DIAGNSTICO CLNICO Presena de pstulas espalhadas pelo corpo, principalmente nas regies periumbilical e perinea. Outras formas mais graves de apresentao so: o impetigo bolhoso e a sndrome da pele escaldada. DIAGNSTICO LABORATORIAL Hemograma e Hemocultura: Quando houver comprometimento sistmico ou acometimento extenso da pele; Colheita do material da leso de pele para exame bacterioscpico, cultura e antibiograma. TRATAMENTO Local: Isolamento do recm-nascido; Permanganato de potssio - soluo 1:40.000 para banho 3 vezes ao dia; Pomada de bacitracina ou neomicina aps os banhos. Antibiocoterapia Sistmica Deve ser utilizada quando houver comprometimento sistmico ou acomentimento extenso da pele; Quando o germe isolado for Streptococcus do grupo A ou B a escolha ser penicilina G, para o Staplyococcus Aureus a oxacilina e para os germes gram negativos a gentamicina ou amicacina.

ONFALITE
DEFINIO Infeco do coto umbilical que pode ser localizada ou acompanhar um processo sistmico.

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ETIOLOGIA Os microrganismos mais frequente so: Staplylococcus Aureus e as enterobactrias, porm varia dependendo da flora bacteriana de cada berrio. DIAGNSTICO CLNICO Presena de hiperemia periumbilical com ou sem secreo que pode ser serosa, purulenta ou sanguinolenta. Em casos mais graves pode ser observado edema das bordas do umbigo e neoformao vascular. DIAGNSTICO LABORATORIAL Hemograma; Hemocultura; Cultura da secreo do coto umbilical e exame bacterioscpio. TRATAMENTO Limpeza do coto umbilical com lcool a 70. Antibioticoterapia Como tratamento inicial pode ser utilizada a oxacilina e a gentamicina ou amicacina at o conhecimento da cultura e o perfil do antibiograma dos germes mais frequentes em cada servio.

PNEUMONIAS NO PERODO NEONATAL

CONCEITO Doena infecciosa dos pulmes, que acomete brnquios, bronquolos, alvolos e/ ou interstcio pulmonar. Constitui uma causa importante de morbimortalidade neonatal. INCIDNCIA Rara nos RN de termo e sadios podendo no entanto ocorrer em mais de 10% dos RN de termo com outras patologias de base ou RN pr-termo com hospitalizao prolongada. CLASSIFICAO DAS PNEUMONIAS (LEIN, 1990) Quatro categorias (de acordo com o modo e a poca de aquisio). Pneumonia Congnita; Pneumonia Intra-Uterina; Pneumonia Adquirida Durante o Nascimento Pneumonia Adquirida Aps o Nascimento

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Pneumonia Congnita A transmisso por via transplacentria, podendo levar a uma infeco fetal generalizada com presena ou no de sintomatologia respiratria ao nascimento. Pneumonia Intra-Uterina definida por suas caractersticas anatomopatolgicas ou seja reao inflamatria nos alvolos pulmonares observada durante a necropsia de natimortos ou de RN que faleceram nas primeiras horas de vida. Sua etiologia pode ser infecciosa e no infecciosa (asfixia perinatal). Pneumonia Adquirida Durante o Nascimento A contaminao ocorre durante o trabalho de parto ou na passagem do RN pelo canal de parto. A sintomatologia precoce na primeira semana de vida ou mais tardia. Pneumonia Adquirida Aps o Nascimento A transmisso horizontal e se manifesta durante o primeiro ms de vida, no berrio ou em casa. As fontes de infeco incluem contato humano e/ou equipamentos contaminados. Os agentes etiolgicos so variados (vrus, bactrias e fungos) PRINCIPAIS AGENTES ETIOLGICOS DAS PNEUMONIAS NO PERODO NEONATAL Pneumonia Congnita: Treponema Pallidum; Listeria monocytogenes (sorotipo Ia, Ib e 4b); Outras bactrias (durante bacteremia materna-raro); Vrus da rubola, varicela, citomegalovrus, herpes simples; Toxoplasma gondii; eAndnovrus, echovrus, vrus da caxumba, sarampo e da influenza. Pneumonia Intra-Uterina e na Primeira Semana de Vida Bactrias que colonizam o trato genital materno-Escherichia coli, Streptococcus do grupo B; Citomegalovrus, herpes simples e talvez enterovrus; Micoplasmas; C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum; Listeria monocytogenes. Pneumonia Aps a Primeira Semana de Vida Bacilos gram-negativos (E. coli, Klebsiella, Enterobacter etc.); Staphylococcus aureus; Outros cocos gram-positivos (estreptococos, pneumococos); Listeria monocytogenes.

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Pneumonia Intersticial Chlamydia trachomatis (provvel aquisio durante o nascimento); Ureaplasma urealyticum (provvel aquisio durante o nascimento); Pneumocystis carinii; Vrus sincicial respiratrio, vrus da influenza e para influenza, adenovrus e citomegalovrus (provvel aquisio durante o nascimento); Bordetella pertussis.

MANIFESTACES CLNICAS O quadro clnico varia de uma manifestao sistmica grave a insuficincia respiratria de graus variveis. Os fatores que influenciam na apresentao e intensidade do quadro clnico: Idade gestacional; Pso de nascimento; Modo e idade de aquisio do agente etiolgico.

PNEUMONIA ADQUIRIDA
Canal de Parto e Primeira Semana de Vida: A sintomatologia inespecfica, podendo variar de insuficincia respiratria a progresso rpida para insuficincia respiratria grave, choque e apnia. Na pneumonite intersticial (P. carinii, C. trachomatis, U. urealyticum, CMV e vrus sincicial respiratrio) a sintomatologia em geral superponvel. Aps a Segunda Semana de Vida Tosse seca e em crises, taquipnia e dispnia progressivas, ausncia de febre ou febre baixa. DIAGNSTICO CLNICO Antecedentes maternos de rotura prematura das membranas, trabalho de parto prolongado, fisometria e febre. DIAGNSTICO RADIOLGICO Raio X de trax (PA e perfil) DIAGNSTICO LABORATORIAL Hemograma: Leucopenia (n leuccitos menor/5.000/mm3); Leucocitose (n leuccitos maior/20.000/mm3); Relao I/T maior que 0,2;

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 Linfocitose (aumento absoluto e relativo). Reaes de Fase Aguda do Soro: VHS; PCR; Mucoprotenas; Fibrinognio Srico podem estar alterados. DIAGNSTICO ETIOLGICO Polimorfonucleares: Maior que 75 % e bactrias no suco gstrico (logo aps o nascimento). Aspirado Traqueal Quando realizado nas primeiras 8 a 12 horas de vida til para o diagnstico das pneumonias de manifestao precoce. Esfregaos corados da secreo traqueal e do lavado brnquico podem mostrar formas encistadas de P. carinii e clulas com incluses virais. Hemocultura Pesquisa de Antigenos Bacterianos Liquor, lquido pleural e urina (se houver bacteriemia pelo Pneumococo, H. influenzae e Streptococcus grupo B) atravs da contra-imunoeletroforese (antgenos do P. carinii no sangue) e teste de aglutinao do ltex. Reaes Sorolgicas Infeces congnitas (Toxoplasma gondii, sfilis, citomegalia, rubola etc.); Infeces virais, Clamdia e P. carinii. Outros Cultura de urina (CMV) e das leses de pele (V. Herpes Simples- VHS); Teste tuberculinico (PPD-5U) DIAGNSTICO DIFERENCIAL Patologias de Etiologia No Infecciosa Doena da membrana hialina, taquipnia transitria neonatal, hipertenso pulmonar persistente neonatal, hemorragias e infartos pulmonares, malformaes congnitas, pneumotrax, hidrotrax, quilotrax, mucoviscidose, distrbios metablicos. Processos infecciosos graves: Sepse e meningite TRATAMENTO Cuidados Gerais Manuteno da temperatura; Suplementao hdrica e calrica; Monitorizao: da glicemia e do equilbrio cido bsico; Manuteno da perfuso tecidual (sangue e derivados, drogas vasoativas); Assistncia ventilatria;

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 Fisioterapia respiratria; Antibioticoterapia (Tabela 1) Pneumonia Intra-Uterina e nos Primeiros Dias de Vida: Penicilina ou amplicilina associada a aminoglicosdeo (amicacina ou gentamicina). Durao: 10 a 14 dias Pneumonia tardia (aps a primeira semana de vida) "A escolha inicial dos antibiticos deve levar em conta a fonte provvel de contaminao - domiciliar ou hospitalar e a resistncia das bactrias isoladas em cada Servio". Penicilina cristalina ou oxacilina + aminoglicosdeo - 10 a 14 dias. S. Aureus - 21 dias Infeces hospitalares - de acordo com a flora bacteriana local. Pneumonia Congnita Sfilis, toxoplasmose, VHS, CMV etc - tratamento especfico de acordo com o microorganismo. Pneumonia Intersticiais Clamdia, U. urealyticum - eritromicina - 24 dias P. carinii - sulfametoxazol + trimetoprim - 14 dias. Tuberculose Izoniazida (ISN) + Rifampicina + Pirazinamida (2 meses) e ISN + Rifampicina (4 meses). PROGNSTICO Letalidade elevada (20 a 50%) dependente do peso da criana agente etiolgico e poca do aparecimento. RN de baixo peso e naqueles com pneumonia precoce - a mortalidade elevada. A recuperao da funo pulmonar em geral boa, na maioria das crianas. PREVENO Pr-natal e leite materno

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Tabela 1.

Principais Antibiticos Utilizados no Tratamento das Infeces Neonatais

Fonte: Nelson N.D. William & Wilkins - Baltimore - 1991 * Idade ** Entre parentesis, o intervalo de administrao em horas

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INFECES CONGNITAS E PERINATAIS

INTRODUO
As infeces congnitas e perinatais constituem um grupo de patologias cujos agentes etiolgicos mais comumente envolvidos so: Treponema pallidum; Toxoplasma gondii; Trypanossoma cruzi; Vrus da rubola; Citomegalovrus (CMV); Vrus herpes simples (VHS); Vrus da Imunodeficincia humana adquirida (HIV). A infeco do feto ou recm-nascido por estes microorganismos atravs de uma gestante infectada pode produzir conseqncias graves, particularmente quando ocorre acometimento do Sistema Nervoso Central podendo levar sequelas por vezes irreversveis. A grande maioria destas infeces apresentam sinais e sintomas clnicos muito semelhantes entre si, sendo de diagnstico difcil, necessitando-se de se lanar mo dos exames laboratoriais particularmente dos testes sorolgicos. Por outro lado, a transferncia passiva de anticorpos maternos atravs da placenta pode interferir sobremodo na interpretao destes testes necessitando-se na maioria das vezes de acompanhamento da criana durante os primeiros meses de vida a fim de se definir corretamente o seu diagnstico.

SFILIS CONGNITA
A sfilis congnita (SC) uma doena infecciosa transmitida para o feto ou recmnascido atravs da gestante infectada pelo Treponema pallidum. A sfilis congnita pode levar perda fetal ou neonatal em cerca de 40% das crianas afetadas. No perodo compreendido entre 1989 e 1990 foi aprovada uma nova definio pelo CDC (Centers Desease of Control), de caso sfilis congnita para fins de notificao e acompanhamento. Esta definio considera como sfilis qualquer natimorto de mes no tratadas ou inadequadamente tratadas para sfilis, independente de sintomas e sinais clnicos neonatais presentes. provvel que o uso desta nova definio tenha contribudo entre outros fatores para o aumento na taxa de sfilis em mulheres e por conseguinte de sfilis congnita.

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No Brasil, -em vista da subnotificao dos casos, a incidncia real prejudicada, porm estudos isolados entre gestantes de vrios servios obsttricos tem mostrado uma taxa de positividade em torno de 0,4 a 10%, sendo as mais baixas obtidas em gestantes de bom nvel scio-econmico. FATORES DE RISCO QUE PODEM FACILITAR A AQUISIO DE SFILIS: Mes solteiras e promscuas; Ausncia de pr-natal; Histria pregressa de DST; Sorologia negativa durante o primeiro trimestre e no repetida; Nenhum teste realizado para sfilis; Baixo nvel scio-econmico; Infeco pelo vrus da Imunodeficincia Humana (HIV); Uso abusivo de txicos. A transmisso da sfilis congnita ocorre principalmente por via transplacentria e menos freqentemente por ocasio do parto ou ps-natal. A gravidade da doena no feto parece relacionada com a poca da gestao na qual ocorreu a doena e a teraputica utilizada pela gestante. QUADRO CLNICO A SC tem sido arbitrariamente dividida em: Sfilis congnita precoce (recente): quando as manifestaes clnicas esto presentes nos primeiros dois anos de vida. Sfilis congnita tardia: quando as manifestaes clnicas esto presentes aps o segundo ano de vida at a idade adulta e atinge principalmente dentes, ossos e Sistema Nervoso Central. Os principais sinais e sintomas clnicos observados na Sfilis Congnita Precoce so: Leses Cutneo-Mucosas Ocorre em cerca de 50% das crianas afetadas. As principais so: Pnfigo sifiltico - regies palmoplantares; Siflides maculosas e papulosas; Fissuras peribucais e perianal; Rinite com destruio nasal e rinorria (mais freqente entre a 2 e 3 semanas de vida); Leses ungueais (perioniquia); Alopecia. Leses sseas So difusas e em geral simtricas: Osteocondrite mataepifisria (mais precoce, ocorrendo em cerca de 80% dos casos);

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Periostite; Alteraes trficas; Pseudoparalisia de Parrot (mais tardia). Leses Viscerais Comprometimento heptico: Hepatite: hepatomegalia e ictercia; Comprometimento esplnico: esplenomegalia (mais freqente); Anemia predominantemente hemoltica; Manifestaes hemorrgicas (pele, umbigo e nariz). Leses do SNC: Meningite. A neurolues assintomtica ocorre em cerca de 60% das crianas infectadas. Cerca de 10% dos casos no tratados desenvolvem posteriormente neurosfilis. Leses do Aparelho Respiratrio Coriza sanguinolenta; Choro rouco (leses larngeas) e brnquicas; Pneumonite intersticial (Pneumonia alba). Leses do Aparelho Urinrio Anasarca; Edema; Proteinria, cilindrria, hematria. Outras Manifestaes Febre; Hiperplasia dos gnglios linfticos; Irite; Coriorretinite. O prognstico da Sfilis Congnita Precoce est fundamentalmente relacionado com o grau de comprometimento visceral. DIAGNSTICO CLNICO A histria pregressa materna de grande importncia, alm do seu estado sorolgico atual. Freqentemente, difcil saber quando realmente a me adquiriu a sfilis, ou se apresenta infeco ativa, ou ainda se tem um teste positivo com ttulo baixo em uma reao no treponmica com uma histria pouco clara e vaga de um possvel tratamento. Quando o RN no apresenta quadro clnico bastante difcil o diagnstico devendo se basear numa combinao de sinais clnicos, testes laboratoriais e acompanhamento sorolgico durante o primeiro ano de vida.

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DIAGNSTICO RADIOLGICO RX de ossos longos: osteocondrite metaepifisria, periostte e as alteraes trficas. DIAGNSTICO LABORATORIAL Exames Hematolgicos Hemograma completo: anemia, plaquetopenia e leucocitose podem estar presentes. Lquido Cefalorraquiano Deve ser examinado de rotina, em vista de 60% dos RN poderem apresentar neurolues assintomtica. As alteraes mais frequntemente observadas so: pleocitose mononuclear, pouca elevao da protena e nveis normais de glicose. O teste VDRL deve ser realizado no LCR de todos os RN com SC. Exame Histopatolgico Especialmente microscopia em campo escuro: placenta, cordo umbilical ou leses de pele. Exames Sorolgicos Testes no treponmicos: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) no especfico para o T. Palladium. indicado para rastreamento sorolgico e avaliao da eficcia teraputica. Testes treponmicos FTA - ABS; Microhemaglutinao. Estas reaes so mais especficas e medem anticorpos contra o T. pallidum, permanecendo reativos mesmo aps o tratamento. Para confirmar a fase de atividade da doena deve-se pesquisar anticorpos IgM especficos que pode ser feita atravs de: FTA - ABS IgM; ELISA IgM ou teste de captura IgM. Por vrias razes, os testes sorolgicos para sfilis materna devem ser realizados em sangue materno e no em sangue de cordo (pode ocorrer resultados falso positivo ou falso negativo). Crianas ou mes com sfilis confirmada ou suspeita devem tambm realizar sorologia para evidncia de infeco pelo HIV.

Teraputica
A penicilina a droga de escolha para o tratamento da sfilis congnita.

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A penicilina cristalina deve ser usada em todos os RN com SC diagnosticada atravs dos testes sorolgicos ou quando a me teve sfilis e no foi tratada adequadamente. Penicilina cristalina Dose: 100.000 U/kg/dia; EV de 12 horas/12 horas para crianas com menos de 7 dias de vida e de 8/8 hs para os com mais de 7 dias; Tempo: 10 dias (neurolues presente - 14 dias); Penicilina procana Dose: 50.000 U/kg/dia; IM 1 vez/dia; Tempo: 10 dias. Penicilina benzatina Dose: 50.000 U/Kg; Dose nica. A penicilina Benzatina est indicada somente para crianas que comprovadamente no tm neurolues e nem sinais clnicos de SC, apenas a me tem um ttulo sorolgico baixo e uma histria de tratamento inadequado pregresso ou ausente para sfilis.

TOXOPLASMOSE CONGNITA
uma infeco de carater crnico produzida pelo Toxoplasma gondii, parasita intracelular obrigatrio. A toxoplasmose uma zoonose, encontra-se disseminada no mundo inteiro e sua incidncia varivel. A infeco congnita ocorre sempre como conseqncia de infeco primria adquirida durante a gestao. A me teria a parasitemia com infeco placentria (placentite) e disseminao hematognica para o feto. A infeco materna primria no obrigatoriamente dissemina para feto e a taxa de transmisso aproxima-se de 40%, inversamente relacionada ao tempo de gestao no qual a infeco materna ocorreu.

MANIFESTAES CLNICAS
As manifestaes clnicas da toxoplasmose congnita sintomtica podem ser generalizadas, predominantemente viscerais ou neurolgicas e oftalmolgicas (Tabelas 1 e 2)

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Tabela 1.

Principais Sinais e Sintomas Clnicos Observados em 19 RN Portadores de Toxoplasmose Congnita (De Acordo com Diniz, E.M.A., 1984)

Tabela 2.

Principais Sinais e Sintomas Neurolgicos e Oftalmolgicos em Ordem Decrescente, Observados em 19 RN Portadores de Toxoplasmose Congnita (De Acordo com Diniz, E.M.A., 1984)

* Exames de fundo de olho realizados em 15 crianas.

Nas formas predominantemente neurolgica e oftalmolgica, as manifestaes clnicas principais so: hidrocefalia, microcefalia, microftalmia, retinocoroidite, perturbaes da motricidade, convulses, hipotermia e retardo do desenvolvimento neuropsicomotor. Na forma visceral, as manifestaes so mais generalizadas e constam de: hepatoesplenomegalia, anemia e ictercia. O terceiro tipo clnico uma superposio dos dois primeiros (neuroftalmolgico e visceral). A toxoplasmose causa importante tambm de prematuridade e baixo peso. - 106 -

DIAGNSTICO LABORATORIAL Hematolgico Hemograma completo incluindo contagem de plaquetas e reticulcitos: anemia, plaquetopenia e reticulocitose. Leucocitose ou leucopenia pode estar presente bem como eosinofilia que pode exceder 30% da contagem diferencial. Liqurico Pode mostrar pleocitose com predominncia de linfcitos e reticulomoncitos, alm de hiperproteinorraquia que pode variar em poucos miligramas acima do normal at gramas. Bioqumico Hiperbilirrubinemia s custas de bilirrubina direta. A bilirrubina indireta pode tambm estar elevada. A hiperbilirrubinemia mais frequente nas formas mistas ou viscerais da doena. As enzimas hepticas podem tambm estar alteradas principalmente nos casos em que h acometimento heptico importante. Exames Especficos O achado do toxoplasma em sedimento do liquor, sangue de cordo ou perifrico, urina ou recuperao do organismos aps inoculao em crebro ou peritnito de camundongo confirma o diagnstico. A pesquisa de anticorpos especficos para o toxoplasma constitui o mtodo laboratorial mais utilizado. Os testes sorolgicos mais comumente empregados so: Imunofluorescncia para anticorpos IgG (IF-IgG); Imunofluorescncia para anticorpos IgM (IF-IgM); Reao de hemaglutinao (HA); ELISA (Teste de captura de anticorpos IgM). Estas reaes devem tambm ser realizadas no sangue materno para comparao dos ttulos. DIAGNSTICO RADIOLGICO Radiografia do crnio (Verificar a presena de calcificaes intracranianas) Raios X de ossos longos; Raios X de trax; Tomografia computadorizada enceflica. Estudo Ultra-sonogrfico de Crnio. Exame Oftalmolgico - Fundo de Olho. Eletroencefalograma.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Deve ser feito com: doena de incluso citomeglica, rubola, doena de Chagas, sfilis e infeco pelo vrus Herpes simples (vide normas correspondentes). TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE CONGNITA.*

* Modificada na Remington & Desmonts, 1983

Observaes: 1. Sendo a pirimetamina um antiflico, indispensvel controlar o tratamento com hemograma completo com contagem de plaquetas e reticulcitos semanalmente e administrar acido folnico na dose de 6 a 9mg/dia duas vezes/semana. cido folnico: Leucovorin clcio injetvel, ampola de 1ml = 3mg por via intramuscular. A freqncia do esquema de tratamento com Pirimetamina e Sulfadizina deve ser repetido 3 a 4 vezes no 1 ano de vida, intercalando com Espiramicina.

2. 3.

PREVENO importante a realizao do pr-natal e acompanhamento sorolgico. Alm disto evitar o consumo de carnes cruas, ou mal cozidas, principalmente de carneiro, e contato com animais sabidamente vetores da doena, particularmente o gato.

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Algoritmo para o Diagnstico e Tratamento da Toxoplasmose Congnita Neonatal (*)

SUSPEITA DE TOXOPLASMOSE

(*) Modificado de FRENKEL, J.K. In. Strickland, G.T.: Hunters Tropical Medicine. 6th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, Co., 1984. Ac = anticorpo ELISA = Enzyme linked Immunosorbent Assay

DOENA DE CHAGAS CONGNITA

A doena de Chagas uma infeco generalizada, geralmente grave, causada pelo protozorio Trypanosoma cruzi. A transmisso congnita do T. cruzi para o feto pode ocorrer em qualquer fase da doena materna. Porm na fase aguda, onde a parasitemia mais intensa e persistente, o risco de contaminao fetal maior. A doena causa importante de abortamento, prematuridade e baixo peso. Contaminao fetal em gestaes subseqentes tem sido observada. Uma vez que o T. cruzi ganha acesso circulao fetal, dissemina-se em todos os rgos, causando leses em vsceras e no SNC. QUADRO CLNICO Baixo peso e/ou prematuridade esto presentes em mais de 90% dos RN infectados. Os principais sinais e sintomas clnicos so: Hepatoesplenomegalia; Anemia, petquias e prpura; Ictercia (s custas de bilirrubina direta); Meningoencefalite, convulses; Miocardite (pouco freqente); Leses necrticas em pele e mucosas (disseminao hematognica de chagomas); Disfagia, distrbios do peristaltismo, vmitos, regurgitao e magaesfogo; Queratite (sinal ocular pouco freqente). DIAGNSTICO No perodo neonatal o mtodo mais fidedigno de dignstico laboratorial da doena de Chagas a demonstrao direta do parasita que poder ser feita: Sangue; a fresco; em esfregao corado; em gota espessa; em creme leucocitrio. Liquor (LCR) Sorologia Sorologia no sangue e LCR (realizar tambm no sangue materno); Imunofluorescncia para anticorpos IgG; Imunofluorescncia para anticorpos IgM; Reao de hemaglutinao; Fixao do complemento (Machado-Guerreiro); ELISA

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Outros Exames Estudo hematolgico completo; Dosagens das bilirrubinas e das enzimas hepticas. Raio X de trax e de crnio Ultra-sonografia do crnio (possibilidade de hidrocefalia) Estudo liqurico (meningoencefalite pode ser assintomtica) Eletrocardiograma Eletroencefalograma

DIAGNSTICO DIFERENCIAL O diagnstico diferencial dever ser, feito com toxoplasmose, sfilis, citomegalia, rubola e doena hemoltica do RN (Rh). TRATAMENTO Dois medicamentos tm sido utilizados na doena de Chagas: o nifurtimox, (derivado nitrofurnico) e o benzonidazol, um derivado nitroimidazlico. Estas drogas esto eficazes na fase aguda da doena, enquanto na fase crnica os resultados so ainda controversos. O nifurtimox: (Lampite) dose de 15mg/kg/dia em trs vezes durante 60 a 120 dias. Seus efeitos colaterais mais frequentes so: nuseas, vmitos, dermatite alrgica, anorexia e polineuropatia. O benzonidazol (Rochagan) dose: 10mg/kg/dia uma a duas vezes ao dia. Seus efeitos colaterais so: nuseas, vmitos, erupo cutnea devido a hipersensibilidade, febre, agitao, polineuropatia perifrica. A negativao do teste de pesquisa direta do T. cruzi pode ocorrer em 8 a 10 dias aps o incio do tratamento. PREVENO Melhoria das condies higinicas nas habitaes, desinsetizao e educao sanitria. A amamentao por mulheres com doena de Chagas no tem sido conta-indicada, exceto quando houver sangramento dos mamilos particularamente na fase aguda. PROGNSTICO Na ausncia de acometimento grave no SNC (neurochagas), a evoluo boa e a recuperao j nos primeiros meses de vida. O acompanhamento a longo prazo de algumas destas crianas tem sido muito bom e no se tem constatado alteraes neurolgicas e cardacas durante os primeiros anos de vida.

RUBOLA CONGNITA
A rubola intra-uterina uma infeco viral geralmente grave, disseminada, que pode resultar em malformaes de vrios tipos, dependentes da fase da gestao em que a viremia

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se instalou, sendo freqentemente acompanhada por um estado infeccioso crnico que persiste por toda a vida fetal e por vrios meses aps o nascimento. A infeco intra-uterina freqentemente leva a envolvimento visceral disseminado e a um estado infeccioso crnico com persistncia do vrus durante toda a vida fetal e aps o nascimento. Durante o perodo de viremia materna a placenta pode infectar-se e atuar como fonte de vrus para o feto. No feto e no RN infectado, o vrus pode ser excretado em vrios locais (faringe, urina, conjuntiva e fezes) e detectado no LCR na medula ssea ou nos leuccitos circulantes. A excreo viral pela faringe mais comum, prolongada e intensa e, portanto, "swabs" farngeos representam o melhor material para o cultivo viral. A idade gestacional do concepto quando a me adquire a doena um fator muito importante. Infeces placentrias e fetal crnicas so mais comuns quando a infeco materna adquirida durante as primeiras oito semanas de gestao. Neste perodo, a infeco placentria ocorre em cerca de 85% e a infeco fetal em 50% dos casos. Aps a 8 a 10 semanas de gestao e infeco fetal e placentria diminui para 10 e 30%, respectivamente. QUADRO CLNICO RN portadores da sndrome de rubola congnita (SRC) so geralmente de baixo peso, com acentuado retardo do crescimento intra-uterino que se prolonga pelo resto da vida. Os defeitos observados na SRC envolve principalmente corao, olho, audio e crebro, persistindo o vrus nestes locais por vrios anos. As principais manifestaes clnicas com suas freqncias estimadas so apresentadas na Tabela 5. DIAGNSTICO O RN de uma me que sabidamente teve rubola, quer ele tenha infeco subclnica ou clnica, deve realizar os seguintes exames sorolgicos:

Teste de inibio da hemaglutinao (IH) e tratamento posterior com 2 mercaptoetanol (para detectar a presena de anticorpos IgM especficos). A sua presena constitui evidncia presuntiva da doena. No entanto, a no evidncia dos anticorpos IgM especficos no exclui a rubola congnita, devendo ser realizado o teste de inibio da hemaglutinao evolutivamente pelo menos durante os primeiros anos de vida. Teste ELISA IgM. Outros Exames Hemograma: anemia, leucocitose ou leucopenia e ou plaquetopenia so as alteraes hematolgicas mais freqentes; Raios X de crnio e de ossos longos; Fundo do olho: aspecto de sal e pimenta; Ultra-sonografia e tomografia computadorizada de crnio se necessrio; Eletroencefalograma; Eletro e Ecocardiograma.

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Tabela 5.

Manifestaes Clnicas da Rubola Congnita*

* Modificada de REYNOLDS et al. (1975) e de ALFORD & GRIFFITHS (1983).

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL O diagnstico diferencial dever ser feito com todas as doenas do grupo TORCHS (toxoplasmose, citomegalia, herpes simples e sfilis), alm de sepse, eritroblastose fetal e discrasias sanguneas. TRATAMENTO RN sadio de me que adquiriu rubola durante a gestao dever ser observado e acompanhado ambulatorialmente pelo menos no primeiro ano de vida, para deteco dos casos subclnicos. O tratamento especfico no disponvel no momento. No entanto, importante o reconhecimento e o tratamento imediato das alteraes agudas. Todos os casos de rubola congnita so potencialmente infectantes durante os primeiros seis meses de vida e devendose, evitar o contato com pessoas do sexo feminino suscetveis. PREVENO Vacinao, pelo menos de todas as mulheres suscetveis.

DOENA DE INCLUSO CITOMEGLICA

A doena de incluso citomeglica uma infeco produzida pelo citomegalovrus (CMV) ocorrendo principalmente, sob a forma subclnica em mais de 95% dos casos. A infeco materna primria frequentemente leva transmisso do vrus para o feto. Calcula-se que 2 a 3% de todas as gestantes excretam o vrus em alguma fase do perodo gestacional, sem que o feto seja acometido. A excreo do vrus em RN (especialmente pela urina) bastante significativa, cerca de 0,5 a 2% dos RN. Destas crianas, uma pequena parte apresenta a doena clnica (menos que 5%) e a grande maioria das infeces so assintomticas ou subclnicas. Alm da transmisso hematognica, o RN pode contaminar-se por exposio secreo vaginal infectada, ou por ingesto do vrus atravs do leite materno. A figura 4 apresenta uma estimativa do risco materno de adquirir infeco primria e recorrente pelo CMV durante a gestao e o risco de transmisso intra-uterina com suas conseqncias para o feto ou RN em mulheres de nvel scio-econmico alto e baixo nos USA (STAGNO & WHITLEY, 1985)

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CONSEQUNCIAS DA INFECO PELO CITOMEGALOVRUS NA GESTAO (*)

(*) De acordo com STAGNO, S. & WHITLEY, R.J. - Herpesvirus infections of pregnancy. N. Engl. J. Med., 3131270-1274, 1895.

Figura 4.

QUADRO CLNICO A Tabela 6 apresenta de forma resumida as principais manifestaes clnicas de acordo com REYNOLDS et al. (1981) Tabela 6. Manifestaes Clnicas da Doena de Incluso Citomeglica

* De acordo com REUNOLDS et al. (1981)

DIAGNSTICO LABORATORIAL O diagnstico da infeco congnita confirmado por isolamento do vrus de preferncia nos primeiros dias de vida. O local de escolha para o cultivo do CMV a urina. O transporte deve ser feito no gelo. Exame citolgico do sedimento urinrio importante, porm h uma alta incidncia de resultados falsos negativos mesmo entre RN com a doena clssica. Exames sorolgicos Fixao do completo; Imunofluorescncia para anticorpos IgG e IgM; ELISA IgM (teste de captura). Outros exames Pesquisa do antgeno para citomegalovirus em sangue e urina; Raios X de crnio: verificar a presena de calcificaes intracranianas; Tomografia computadorizada enceflica;

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 Hemograma: Leucocitose ou leucopenia, plaquetopenia, por vezes intensa. DIAGNSTICO DIFERENCIAL feito principalmente com as outras viroses do grupo Herpes, alm de toxoplasmose, doena de Chagas e sepse. TRATAMENTO No h tratamento especfico. O Ganciclovir (DHPG) tem sido utilizado principalmente em pacientes imunodeprimidos ou aidticos portadores de infeces grave pelo CMV, particularmente naqueles pacientes com retinite e doena gastrintestinal. Em recm-nascido com infeco congnita, a droga tem sido recentemente utilizada quando h comprometimento pulmonar grave. A droga ainda no foi, at o presente momento, liberada para uso rotineiro. PREVENO importante o isolamento do RN pela excreo viral prolongada e possibilidade de contaminao dos contactantes.

DOENA PELO VRUS HERPES SIMPLES

A infeco fetal ou neonatal pelo vrus Herpes simples (VHS) de elevada morbimortalidade sendo adquirida mais freqentemente por ocasio do parto ou logo aps o nascimento. H duas cepas distintas de VHS designadas tipos 1 e 2 com caractersticas biolgicas, antignicas e epidemiolgicas diferentes. A gestante portadora da infeco primria ou recorrente, clnica ou subclnica, pode transmitir o vrus para o concepto no somente na vida intra-uterina mas particularmente ao nascimento. O risco de infeco grave no RN varia diretamente com a quantidade de vrus no trato genital, durao e gravidade do trabalho de parto e do tempo de ruptura das membranas. A infeco primria aumenta o risco de infeco no RN. O perodo de incubao da infeco pelo VHS varivel de 2 a 12 dias. Os RN que mostram leses no primeiro dia de vida foram provavelmente infectados antes do nascimento. importante salientar que a infeco do RN adquirida aps o nascimento, quer por contato direto com a me quer com o pessoal do berrio, incomum, mas pode ocorrer. MANIFESTAES CLNICAS De uma forma distinta das outras infeces congnitas, a infeco pelo vrus do Herpes simples ocorre com mais freqncia (cerca de 95%) como doena sintomtica. Clinicamente,

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o RN pode se apresentar com a forma disseminada (50 a 70% dos casos) ou com a forma localizada (30 a 50% dos casos), geralmente no final da primeira semana de vida. As manifestaes clnicas da forma disseminada e sua freqncia aproximada so apresentadas na tabela 8. Tabela 8. Manifestaes Clnicas da Doena Provocada pelo Vrus Herpes Simples*

*De acordo com NAHMIAS & VISINTINE (1976)

Na forma localizada, os locais mais frequentemente atingidos so: SNC (meningoencefalite herptica), olhos, pele e cavidade oral. A idade de incio da forma localizada do SNC mais tardia (em torno de 10-15 dias): nesta forma, a evoluo geralmente muito grave. Os RN com a forma localizada ocular e de pele podem apresentar seqelas neurolgicas em cerca de 30 a 50% dos casos. importante lembrar que RN portadores de leses de pele sem outros acometimentos podem permanecer com as leses localizadas ou evolurem para a doena disseminada, meningoencefalite herptica ou doena ocular localizada. DIAGNSTICO Cultura e Exame Citolgico das Leses:

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 O VHS pode ser cultivado facilmente. O isolamento em geral requer um a trs dias aps incubao em cultura de clulas teciduais. Quando o RN tem leses de pele sugestivas de Herpes no se deve fazer assepsia local at ser retirado material para o cultivo. Culturas positivas obtidas dos olhos, da nasofaringe ou da boca do RN 24 a 48 horas aps o nascimento so indicativas de replicao e infeco viral. Para o diagnstico de herpes neonatal, as culturas devem ser realizadas de vesculas da pele, secreo oral e/ou nasofaringe, olhos, urina, sangue e LCR. Sorologia Teste de imunofluorescncia para anticorpos IgG e IgM; ELISA IgM. Os ttulos sorolgicos podem apresentar-se baixos e at negativos no incio da doena. A presena de IF-IgM negativa no afasta a infeco uma vez que a evoluo grave e rpida, podendo no haver tempo suficiente para produo de anticorpos. Liquor Deve ser realizado em todas as formas da infeco. Observa-se aumento no nmero de leuccitos e predominncia absoluta de clulas linfomononucleares alm de hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. Outros exames Ultra sonografia de crnio; Tomografia computadorizada (TC) de crnio; Eletroencefalograma (EEG); Eletrocardiograma (ECG); Raios X de trax.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Na forma disseminada, o diagnstico diferencial deve ser feito com: citomegalia, sfilis, e varicela-zoster. Na forma localizada com varicela-zoster, leses por Pseudomonas aeruginosa e leses traumticas. TRATAMENTO Devido ao risco de transmisso nosocomial, os RN com infeco perinatal pelo VHS provada ou suspeita devem ser isolados com precaues totais. O aciclovir a droga antiviral de escolha para o tratamento da meningoencefalite herptica. A dose preconizada de: 30mg/kg/dia EV em trs doses durante 14-21 dias, dependendo da evoluo clnica e laboratorial. PREVENO recomendado o parto cesreo em todas as gestantes portadoras de VHS genital para

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minimizar a contaminao do RN, desde que no tenha havido rotura das membranas por mais de quatro horas. A preveno ativa desta infeco com vacinas preparadas com vrus inativado tem sido utilizada com o objetivo de diminuir os surtos recorrentes da doena. recomendado ainda, isolar o RN portador de leses de pele ou com a forma disseminada do VHS e evitar o contato do RN sadio com familiares ou pessoal do berrio com leses herpticas oral ou genital.

SNDROME DA IMUNODEFICINCIA HUMANA ADQUIRIDA

A infeco da criana pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) possui caractersticas clnicas, evolutivas e epidemiolgicas diferentes daquelas do adulto. Os critrios atuais de definio e classificao da infeco, constam das Tabelas 11 e 12. Tabela 11. Definio do Centers for Disease Control (CDC) para Infeces pelo Vrus da Imunodeficincia Humana em Crianas Menores de 13 Anos de Idade.

CDC (1987) e FALLOON, J. & PIZZO, P.A. (1990)

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Tabela 12.

Sistema de Classificao para Infeco pelo HIV em Crianas Abaixo de 13 Anos de Idade de Acordo com o CDC (Centers for Disease Control)*

* Modificada de: CDC (1987): FALLOON & PIZZO (1990).

Estes critrios e classificao para caso de AIDS infantil so indicados principalmente para vigilncia epidemiolgica, e no necessariamente definem o diagnstico da doena, auxiliando apenas no seu reconhecimento. Os fatores de risco materno mais freqente foram: Uso de drogas EV; Parceiro materno viciado em drogas EV; Mes nascidas em pases com transmisso predominantemente heterossexual. TRANSMISSO PERINATAL Em populaes onde a infeco pelo HIV1 transmitida principalmente por relacionamentos heterossexuais, uma significante proporo de mulheres jovens podem ser infectadas pelo vrus e transmitir infeco para a criana. O perodo no qual ocorre a infeco fetal ou neonatal no bem estabelecido, porm a infeco transplacentria pode ocorrer

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precocemente na gestao tendo o vrus sido identificado em fetos de 13 a 20 semanas e antgenos para o HIV1 demonstrados no timo em RN prematuro de 28 semanas de idade gestacional. A transmisso pode ocorrer na vida intra-uterina, durante o parto e psnatalmente atravs do leite materno ou outros veculos. Aceita-se que o risco de transmisso da me para a criana ocorre entre 20 a 33% das gestantes afetadas. Alguns fatores maternos parecem contribuir para aumentar o risco de transmisso perinatal pelo HIV1. Estes fatores incluem: Doena sintomtica durante a gestao Depresso significante de CD4 (200 cel./mm3); Me idosa; Parto prvio de uma criana infectada. A transmisso do HIV1 do leite materno (LM) foi referida pela primeira vez em 1985. Vrios estudos tm demonstrado que o aleitamento materno pode contribuir para o risco de transmisso vertical. De acordo com os rgos de Sade Pblica o LM de uma me infectada dever ser evitado, a no ser nos pases onde o LM constitue a nica fonte alternativa de alimentao. Uma outra via de transmisso do vrus para o recm-nascido representada pela transfuso de sangue contaminado, no perodo neonatal. ETIOPATOGENIA O HIV1 j foi isolado no smen, no sangue de doadores de sangue de risco para AIDS, leuccitos da medula ssea, de linfonodos, saliva, lavado traqueobrnquico, lgrima, urina, secreo vaginal, clulas nervosas, lquor e leite materno. O HIV1 destrudo pelo calor a 56C por 30 minutos, pelo hipoclorito de sdio a 1% (5 minutos), gua oxigenada a 0,3% (15 minutos), porm no inativado por irradiao gama ou ultravioleta. QUADRO CLNICO O curto perodo de incubao entre a infeco viral e as infeces recorrentes caractersticas da AIDS infantil. Os achados clnicos nas crianas infectadas pelo HIV so inespecficos ocorrendo sempre alguns meses aps o nascimento. Os sinais mais freqentes podem ser vistos na tabela 13.

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Tabela 13.

Alteraes Clnicas em Crianas com Sndrome da Imunodeficincia Adquirida.

FONTE; AMMANN, A. J. & SHANNON, K.

Outros achados alm daqueles citados na Tabela 13 incluem as infeces oportunsticas principalmente pelo Pneumocystis carinii e o comprometimento neurolgico que pode ser de graus variados (convulses, microcefalia, deficits cognitivos, alteraes do trato piramidal e retardo do desenvolvimento). Uma caracterstica peculiar da AIDS infantil a alta suscetibilidade a infeces bacterianas como por ex. otite mdia recorrente, pneumonia piognica e sepse. Este fato tem sido associado a distrbios funcionais dos linfcitos B diante dos antgenos e a inexperincia imunolgica prvia, tornando a criana de alto risco para infeces. Tabela 14. Infeces Oportunsticas em Crianas com Sndrome da Imunodeficincia Adquirida*

* ** *** ****

Modificada de : BARBOUR, SD, 1987 CMV = Citomegalo vrus SNC = Sistema Nervoso Central M.avium = Mycobacterium avium

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DIAGNSTICO Os testes utilizados para o diagnstico da criana e do adulto so geralmente os mesmos. No entanto, o maior problema se deve a dificuldade em fazer o diagnstico quando ocorre a transmisso vertical. No recm-nascido a utilizao dos testes sorolgicos de rotina no tem auxiliado a definir a presena da infeco porque eles no distinguem entre anticorpos IgG anti-HIV de transferncia materna passiva daqueles produzidos pela criana. Deste modo, sempre necessrio a associao de diferentes testes sorolgicos, cultura do vrus, pesquisa dos antgenos do HIV1, alm de testes laboratoriais inespecficos e achados clnicos. Entre os mtodos sorolgicos mais utilizados na rotina diagnstica destacam-se: Teste Elisa (Enzime Linked Immunosorbent Assay) com Antgeno Viral Este teste geralmente indicado para triagem de grande nmero de amostras de sangue, por ser uma tcnica rpida, de fcil execuo e automatizao. Resultados falsos positivos podem ocorrer particularmente no recm-nascido devido a presena de anticorpos materno de transferncia passiva, de uma me infectada. Resultados falsos negativos tambm podem ocorrer. Western Blot A caracterizao dos antgenos presentes no HIV1 pode ser efetuada atravs de mtodos imunoqumicos. A tcnica "WESTERN BLOT" usada para vrios diagnsticos foi adaptada para analisar o perfil proteco do HIV1 e desta forma detectar anticorpos para as diversas protenas especficas desse vrus. A interpretao do teste "Western blot" muito importante. O teste positivo quando ocorre reatividade contra pelo menos uma protena de cada um dos trs grupos gnicos estruturais (env. gag. pol). Pesquisa do Antgeno HIV1 (AgP24) Em recm-nascidos infectados, a pesquisa tem se mostrado relativamente insensvel para o diagnstico da infeco pelo HIV1. Cultura de Vrus A cultura do vrus tem sido realizada em clulas mononucleares do sangue perifrico (obtidos de sangue do paciente), as quais so cocultivadas em culturas de tecido. PCR (Polymerase Chain Reacton) e IVAP (In Vitro Antibody Production). Constituem os melhores testes que se dispe atualmente para diagnstico da AIDS perinatal aps os dois ou trs meses de idade. TERAPUTICA Vrios compostos podem, inativar o vrus "in vitro", tendo alguns mostrado eficcia "in

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vivo" e destes os mais freqentes so os anlogos dos nucleosdeos: azidotimidina (AZT), didesoxicitidina (DDC) e ribavirina. A AZT funciona como inibidora da transcriptase reversa e terminadora da cadeia de cidos nucleicos. Em crianas aidticas, tanto a infuso endovenosa contnua, como a administrao por via oral tem sido bem tolerada levando em conta a melhoria dos parmetros virolgicos e clnicos. AZT Dose: 400 mg/m2/dia, via oral de 6/6 horas. Indicao: Infeco recorrente; Linfopenia (<599 cel/mm3); Relao CD4/CD8 <2. A gamaglobulina humana EV tem se mostrado eficaz em diminuir a incidncia de infeces oportunsticas bacterianas em crianas aidticas, assim como em prolongar sua sobrevivncia. PREVENO Vrias recomendaes, incluindo a realizao dos testes sorolgicos, tm sido feitas particularmente para as mulheres gestantes ou que podem tornar-se gestantes, nos seguintes grupos de riscos: Mulheres que tm evidncia de infeco pelo HIV; Usurias de drogas E.V; Aquelas que so ou tornaram-se prostitutas; Aquelas que tm ou tiveram parceiros viciados em drogas E. V., homens bissexuais, com hemofilia, procedentes de pases onde a transmisso heterossexual elevada (frica) e/ou evidncia clnica e/ou laboratrial de infeco pelo HIV; Mulheres portadoras de doenas sexualmente transmissveis; Mulheres com tuberculose atpica ou no. O acompanhamento da gestante pertencente a grupos de risco deve ser rigoroso. Salientamos que um teste para o HIV negativo no incio da gestao dever ser repetido no final da gravidez particularmente para diagnstico clnico e acompanhamento do recmnascido. Mulheres com evidncias virolgica ou sorolgica de infeco pelo HIV devero ser orientadas sobre os riscos da AIDS e da transmisso perinatal.

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PROFILAXIA E CONTROLE DAS INFECES NEONATAIS

INTRODUO
A freqncia de infeces adquiridas em unidades de recm-nascidos elevada devido aos seguintes fatores: maior suscetibilidade do recm-nascido para contrair infeco pela imaturidade relativa do sistema imunolgico, servios com grande nmero de neonatos a maioria prematuros, nmero insuficiente de pessoal de enfermagem, administrao de leite, alojamento conjunto no organizado, lavagem de mos insuficiente, equipamentos com desinfeco inapropriada, esterilizao imperfeita de material e realizao de procedimentos invasivos como punes veno-arteriais e cateterismos de vasos umbilicais.

FONTES DE INFECO
Pessoal da unidade (mdicos, enfermeiras, atendentes, pessoal de limpeza e tcnicos de RX e laboratrio) e mes; Outro neonato; Alimentao; Bero, incubadora, equipamento, material de reanimao, roupa e material de consumo; Ambiente.

MEDIDAS PROFILTICAS
PESSOAL DA UNIDADE E MES S devem ingressar no berrio pessoas que tenham tarefas especficas a cumprir, pelo menor prazo necessrio, evitando conversar, rir ou tossir. No ser permitida a entrada no berrio de pessoas portadoras, ou mesmo suspeitas de doena infecto-contagiosa. Lavagem de mos e antebraos ( uma das medidas mais importantes para prevenir a transmisso e posterior disseminao de infeco). Lavar as mos e antebraos e escovar unhas e espaos interdigitais ao entrar no berrio, utilizando escova e sabo, conservados em recipientes descartveis ou esterilizados periodicamente. Em seguida, enxaguar as mos e espalhar nas mos soluo de lcool a 70% ou compostos de iodo de 1% (PVPI - polivinilpirrolidona). Nos recm-nascidos de alto risco deve-se usar solues de iodforos em soluo aquosa (1% de iodo livre). O hexaclorofeno a 3% s deve ser usado quando houver epidemia

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estafiloccica. A primeira lavagem de mos no incio do trabalho deve ser minuciosa, durante dois minutos. Usar toalha de papel, esterilizada. Fechar a torneira com o papel toalha. Lavar as mos antes e depois de manipular cada criana. Ter unhas sempre cortadas e nunca usar jias e relgios. Fixar estas instrues em cada berrio. Usar uniforme limpo e sem mangas, quando com mangas, arregaadas at o cotovelo. Avental prprio da unidade, longo, amarrado nas costas, sobre o uniforme. Ser recomendvel no passar de um berrio a outro com o mesmo avental. Os aventais devem ser trocados a cada turno. O uso de botas e de gorro facultativo. O pessoal estranho ao berrio dever usar mscara. Pingar nos olhos do recm-nascido uma gota de soluo de nitrato de prata a 1% para prevenir a oftalmia gonoccica. Utilizar lcool a 70% ou soluo de lcool iodado a 1% e conservado em frasco escuro, para curativo do coto umbilical. Potencialmente infectado: Parto em casa, veculo ou lavatrio; Suspeita de crioamnionite (lquido amnitico com mau cheiro e tempo de rotura das membranas superior a 24 horas); Temperatura materna igual ou maior que 38 C. Nestas condies antes de admit-lo, lav-lo completamente com gua e sabo. Retirar o vernix e o sangue. Enxaguar adequadamente. Controlar a temperatura de 4 em 4 horas e vigilncia rigorosa aos sinais de infeco. Isol-lo em incubadora ou em setor apropriado dependendo das condies materiais e da capacitao da equipe de sade. ALIMENTAO Restringir ao mnimo a utilizao de leite artificial; Os prematuros devero receber leite materno ordenhado ou, se for administrado logo aps ordenha, no precisa ser pasteurizado. Dependendo do peso e idade gestacional podero sugar na me; Os neonatos de termo cujas mes no podem amamentar devero receber leite humano pasteurizado; Facilitar a entrada da me nos berrios para amamentar o recm-nascido em hidratao venosa; O excesso de leite materno retirado das mes com maior lactao, de preferncia atravs de extrao manual, deve ser armazenado em frascos esterelizados e submetidos a pasteurizao; Quando houver necessidade de leite artificial, ter todo o cuidado na esterilizao dos utenslios utilizados; Preparar o leite em condies asspticas. Realizar a esterilizao terminal.

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Bero, Incubadora, Equipamento, Material de Reanimao, Roupa e Material de Consumo Bero Fazer limpeza completa seguida de desinfeco diariamente e aps a alta. Usar gua e sabo e soluo de lcool a 70%. O recm-nascido deve ser retirado do bero somente para colheita de sangue, lavagem gstrica, aleitamento ou outra medida especial. Incubadora Fazer limpeza terminal aps ocupao. No caso de permanncia prolongada fazer limpeza no mximo a cada 7 dias. Usar gua e sabo neutro e, em seguida, fazer desinfeco com soluo de lcool a 70%. Se o neonato que ocupava a incubadora, for portador de infeco, usar soluo de fenol a 2% e deixar uma hora. A seguir, passar gua para remover o germicida. Enxuga-se com pano seco e est pronta para o uso. No utilizar gua no reservatrio da incubadora. Equipamento O frasco do umidificador deve ser trocado a cada 24 horas. Fazer a limpeza com gua e sabo e desinfeco com soluo de glutaraldeido a 2% durante 30 minutos. Usar no umidificador somente gua destilada esterilizada e conservada em geladeira. Aps 24 horas, eliminar a gua que tenha sobrado e utilizar novo frasco com gua esterilizada. O frasco de aspirao deve ser limpo e autoclavado diariamente, juntamente com o tubo. A sonda de aspirao deve ser descartada aps cada uso. As peas e conexes do respirador devero ser lavadas aps cada uso. A seguir devem ser colocadas em soluo de glutaraldeido a 2% durante 30 minutos. Lavlas, sec-las e guard-las com panos ou recipientes esterilizados. Material de Reanimao O material necessrio reanimao deve estar sempre esterilizado ou desinfectado. As cnulas de intubao devem ser limpas com gua e sabo e em seguida esterilizadas em autoclave a 250 F (121 C) durante 15 minutos. Os tubos de borracha, no resistem a esta temperatura. Se no for possvel esterilizar com o processo acima fazer desinfeco colocando a cnula em soluo de glutaraldeido a 2% durante 30 minutos. Em seguida lav-la com gua esterilizada, sec-la e guard-la em saco plstico ou papel esterilizado. O cabo e a lmina do laringoscpio devem ser limpos com gua e sabo e desinfectados com soluo de lcool a 70%. Roupa Trocar a roupa dos beros sempre que estiver molhada; Colocar a roupa suja em recipiente fechado mantido fora do berrio e remov-lo pelo menos em cada turno;

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Trocar o forro da balana, aps a pesagem de cada recm-nascido, usando, de preferncia, papel descartvel; Usar, no neonato de alto risco, roupas e panos esterilizados. Material de Consumo Escalpe, sonda, seringa e agulha devem ser descartveis. AMBIENTE Limpar o piso no mnimo duas vezes ao dia. Primeiro retira-se a poeira com pano mido e detergente. Logo aps esfrega-se com um pano e soluo de hipoclorito de sdio a 1%. Deve-se ter especial cuidado com a limpeza das quinas e frisos de janelas, assim como as partes superiores dos armrios e reas de armazenagem que costumam acumular poeira e necessitam de limpeza no mnimo semanal com pano mido, detergente e hipoclorito de sdio a 1%. Todas as superfcies lisas de trabalho devem ser esfregadas com um pano mido com detergente e hipoclorito de sdio a 1% duas vezes ao dia. Da mesma forma deve-se limpar rapidamente quando se derrama sobre ela secreo ou amostras de sangue de pacientes. Uma vez por semana fazer limpeza e desinfeco completa incluindo paredes e vidros. O material de limpeza (balde, pano) deve ser usado somente no berrio. Evitar a superpopulao, conservando uma distncia de 50 a 60 cm entre os beros. MEDIDAS A BERRIO. SEREM ADOTADAS DURANTE UMA EPIDEMIA NO

Tentar identificar a fonte (culturas de neonatos infectados, equipamentos, alimentao e pessoal); Determinar a extenso do surto (cultura dos contatos e do pessoal); Reavaliar as tcnicas de assepsia (lavagem de mos, limpeza do equipamento, ambiente e alimentao); Restringir novas admisses; Dar alta precoce para os no contaminados e segu-los ambulatorialmente; Notificar comisso de controle de infeco do hospital; Manter todas as crianas do berrio em incubadora. UTILIZAO DO SISTEMA DE ALOJAMENTO CONJUNTO Diminuir o risco de infeco hospitalar.

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CONVULSES NEONATAIS

As convulses nos RN ocorrem entre 3,8-14 por mil nascimentos. Nos RN de baixo peso admitidos na UTI, a incidncia de 20%. As convulses tm valor como indicadores, tanto de morbidade como de mortalidade neonatais. O fato de o RN no apresentar convulses corticais sincrnicas generalizadas se deve caractersticas neuroanatmicas como proliferao glial, migrao de neurnios, contactos axonais e dendrticos complexos, incompleta deposio de mielina e predomnio de sinapses inibitrias.

CLASSIFICAO DAS CONVULSES NEONATAIS

Sutil: desvio dos olhos, pestanejar repetido, movimento de suco ou buco-lingual, movimento de membro superior, apnia, palidez. Tnica: extenso tnica dos membros s vezes acompanhada de flexo dos membros superiores, mos fechadas. Associa-se sinal ocular ou apnia. Mais comumente observada em prematuros com hemorragia intraventricular, hipoxia grave e kernicterus. Clnica Multifocal: movimentos clnicos de um ou de outro membro que migra para outra parte do corpo. Mais encontrada em RN a termo. Clnica Focal: movimentos rtmicos, 1 a 3 por segundo em um brao, perna ou lado da face. Mioclnica: movimentos simples ou mltiplos de flexo dos membros superiores ou membros inferiores. Raro no perodo neonatal. Os tremores constituem em um movimento desordenado que freqentemente confundido com convulso. Como diferenciar tremor e convulso: O tremor no acompanhado por movimentos oculares ou extraoculares, enquanto a convulso ; Os tremores so sensveis aos estmulos, enquanto as convulses no so; Os tremores caracterizam-se por movimentos rtmicos de igual intensidade e amplitude; o movimento dominante na convulso a contrao muscular; Os movimentos rtmicos dos membros inferiores nos tremores, cedem geralmente com uma delicada flexo do membro afetado.

ETIOLOGIA
O tratamento adequado das convulses baseia-se no seu diagnstico etiolgico. O quadro

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abaixo mostra a freqncia destas causas, assim como a idade em que as convulses aparecem de acordo com a maturidade do RN:

Encefalopatia Hipxico-Isqumica: Ocorre nas primeiras 24 horas (60% dentro das primeiras 12 hs); As manifestaes mais freqentes: automatismo motores, convulses tnicas e os abalos mioclnicos. Leso Anatmica Local Infarto cerebral unilateral; Hemorragia intracerebral ou subaracnide; Manifestaes mais freqentes: convulses focais clssicas e focais tnicas. Distrbios Metablicos Eletrolticos: clcio, sdio, magnsio; Hipoglicemia; Deficincia da piridoxina; Erros inatos do metabolismo: distrbios dos aminocidos (doena da urina em xarope de bordo), acidose isovalrica, hiperglicinemias, hiperamonemia; Convulses por retirada de droga; Sndrome de abstinncia do RN: barbitricos, opiceos, propoxifeno (analgsico), lcool, cocana. Infeco: Meningite Encefalite Substncias txicas Hiperbilirrubinemia (Kernicterus); Anestsicos locais; Hipervitaminose A.

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Distrbios do Desenvolvimento do Crebro Disgenesia cortical cerebral: lisencefalia, pachigiria e polimicrogiria. DIAGNSTICO Muitos diagnsticos etiolgicos podem ser estabelecidos rapidamente. Histria Familiar; Droga na me; Condies ao nascer; Infeco materna na gestao; poca do incio das convulses.

Exame Clnico Reflexos bsicos; Fontanela; Permetro ceflico; Fundo de olho.

Exames Laboratoriais Iniciais Glicemia (dextrostix); Sdio; Clcio; Puno lombar; Rx de crnio; Hemograma; Sorologia para TORCHS na me e RN; U.S. cerebral; Tomografia computadorizada do crnio

TRATAMENTO Manuteno das vias respiratrias prveas; Via de acesso venoso; Restrio hdrica; Glicose: (se dextrostix < 45 mg %): glicose 10% (2ml/Kg) Manuteno: 4-8 mg/Kg/min.

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 Drogas anticonvulsivantes: Fenobarbital Sdico (evitar diluio): ataque: 20 mg/Kg/EV

SEGUIMENTO
O exame neurolgico deve ser realizado quando o RN estiver prximo do termo (40 semanas corrigidas) e a seguir, aos 3, 6 e 9 meses e com a idade corrigida de 8 meses (tempo em que aparece os primeiros sinais claros de pequenas seqelas motoras).

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TRANSPORTE DO RECM-NASCIDO

O transporte do recm-nascido deve ser um componente de um sistema de ateno perinatal regionalizado e hierarquizado. Neste contexto importante enfatizar que a melhor forma de se transportar um RN dentro do tero materno. A identificao do risco ante-parto e o planejamento adequado do sistema de sade deveria orientar para que todos os partos de risco ocorressem em locais onde a assistncia neonatal fosse adequada. Em situaes onde no existem recursos para o tratamento de um recm-nascido de risco, seja ele um prematuro ou um RN gravemente enfermo, est indicado o transporte para uma Unidade de maior complexidade.

COMUNICAO
extremamente importante estabelecer-se uma comunicao adequada antes da realizao do transporte. Neste contato, avalia-se a gravidade do caso, a existncia de vaga e medidas a serem tomadas at que o transporte se efetive.

AVALIAO DO RN ANTES DO TRANSPORTE

A principal medida a ser tomada antes de efetivamente remover o recm-nascido avaliar a gravidade do caso. Pode este RN ser transportado? Necessita intubao imediata? Recm-nascidos muito pequenos, abaixo de 1.000 g com sofrimento respiratrio devem estar sempre intubados, antes de serem removidos. Qual a nossa hiptese diagnstica para o caso? Podemos tomar alguma medida, antes de partir? Voc observa convulses no metablicas, existem antecedentes de asfixia? Deve tratar antes de sair? A antecipao o segredo do sucesso, nesta situao. A seqncia abaixo ilustra os passos a seguir: Avaliao do caso; Instalao de hidratao venosa com glicose a 5 ou 10%; Verificao da glicemia (dextrostix); Verificao da temperatura e necessidade de oxignio; Colocao de uma sonda orogstrica; Estimar nvel de assistncia respiratria a ser institudo (Hood, CPAP ou Respirador); Estabilizao do RN; Colocao em incubadora de transporte. No se deve iniciar o transporte, a no ser em condies muito especiais, sem que o RN esteja com condies clnicas estveis. nossa misso assegurar a manuteno da homeostase durante a remoo do RN.

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Situaes especiais a corrigir antes do transporte: Pneumotrax; Insuficincia cardaca; Insuficincia respiratria; Convulses; Hipoglicemia; Desidratao grave; Hipotermia.

PREPARO DO MATERIAL
A lista abaixo mostra o material bsico necessrio para uma maleta de transporte. Devemos planejar todo o material necessrio para o atendimento de um recm-nascido. Esta lista deve estar anexa maleta, no momento da conferncia de material a ser verificada item a item. Lista de Material para Transporte Incubadora de transporte; Bala de oxignio; Estetoscpio; Material para cateterismo umbilical; Soro glicosado a 5,10 e 25%; Soro fisiolgico; Gluconato de clcio a 10%; Cloreto de Sdio a 20%; Cloreto de Potssio a 10%; Bicarbonato de Sdio a 8.4%; Adrenalina; Fenobarbital; Dopamina e dobutamina; Atropina; Diurtico (Furosemida); Cedilanide; gua destilada; Seringas de 1, 3, 5, 10, 2 e 20 ml; Hood para oxigenioterapia; Circuito para CPAP nasal; Agulhas, escalpes; Ambu ou ressuscitador neonatal; Laringoscpio com dois tamanhos de lminas; Tubos endotraqueais; Material para drenagem torcica;

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Eletrodos; Esparadrapo; Glicofita; Lanceta; lcool Puro; lcool Iodado; Algodo; Borrachas de latx; Microgotas.

EQUIPE DE TRANSPORTE
Deve ser constituda por dois profissionais treinados, idealmente um mdico e uma enfermeira, com experincia no manuseio de recm-nascidos graves.

MEIO DE TRANSPORTE
A deciso sobre o meio de transporte a utilizar, vai depender das condies geogrficas da regio. Em regra geral, transportes envolvendo distncias de at 200 Km, podem ser realizados com segurana em ambulncias. Acima desta distncia, recomenda-se o uso de helicpteros ou avies. importante julgar condies de trnsito, principalmente dentro das cidades grandes, na estimativa do tempo de durao deste transporte. Transportes longos devem incluir cilindros de oxignio adicionais.

DADOS PERINATAIS (DADOS DA ME E RECM-NASCIDO)

Deve existir uma ficha especialmente desenhada para anotar informaes sobre os antecedentes obsttricos, pr-natal, nascimento e evoluo clnica e demais dados pertinentes ao caso. Esta ficha deve ter preenchimento obrigatrio para fins de estatsticas posteriores. Em algumas situaes recomendvel verificar se a placenta esta guardada, se foi colhido sangue do cordo e/ou sangue materno.

A FAMLIA DO RN
No se deve remover um recm-nascido sem o consentimento e conhecimento da famlia. O afastamento da me j sempre traumtico. A famlia deve estar bem informada das condies clnicas do RN, do risco de sua patologia, para onde este RN vai ser removido e o possvel prognstico. desejvel que os pais possam ver este RN antes da remoo. Quando as condies clnicas permitem (quase sempre) o mdico e/ou enfermeira encarregado do transporte devem levar o RN at os pais e explicar com detalhes a situao.

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MEDIDAS DURANTE O TRANSPORTE

Evitar o resfriamento: a criana poder ser coberta com plstico ou papel alumnio; Manter estvel a concentrao de oxignio (cabea dentro do capacete); Prevenir o excesso de perfuso colocando somente a quantidade de lquido suficiente para o transporte; Utilizar, na medida do possvel, um cardiomonitor; Revisar, antes da partida, a fixao de seu material de tratamento (tubo traqueal, sonda gstrica, catter, etc.); O transporte deve ser realizado com extrema preocupao de limpeza e assepsia para evitar a contaminao que pode ser fatal ao doente; Na maioria dos casos, o conforto e a regularidade se colocam antes da velocidade. necessrio verificar a qualidade do veculo e obter do motorista uma conduo regular, sem solavancos ou curvas repentinas.

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ANEXOS

CONCEITOS E DEFINIES

Nascimento
a completa expulso ou extrao do organismo materno, de um feto, independente do fato do cordo ter sido cortado ou da placenta estar inserida. Fetos pesando menos de 500g no so viveis e portanto no so considerados como nascimento para fins de estatsticas perinatais. Na ausncia de peso de nascimento a idade gestacional de 20 a 22 semanas completas considerada equivalente a 500g. Quando no se sabe nem o peso nem a idade gestacional o comprimento de 25cm (crnio-calcanhar) considerado equivalente a 500g.

Vida ao Nascimento
A vida considerada presente ao nascimento quando o RN respira ou mostra qualquer outra evidncia vital, tal como: batimento cardaco, pulsao do cordo umbilical ou movimentos efetivos da musculatura voluntria.

Nascido Vivo
o produto de um nascimento no qual existe evidncia de vida ao nascer.

Coeficiente de Natalidade

Aborto
a expulso ou extrao de um embrio ou feto pesando menos de 500g (aproximadamente 20-22 semanas de gestao) independente ou no da presena de sinais vitais. Morte Fetal a morte do produto da concepo, ocorrida antes da sua completa expulso ou extrao do organismo materno, independente do tempo de gestao. A morte indicada pelo fato de que, depois da separao o feto no respira nem mostra qualquer outro sinal de vida, como

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batimentos cardacos, pulsaes do cordo umbilical ou movimentos de msculos voluntrios. A mortalidade fetal se divide em precoce, intermediria e tardia. A mortalidade fetal precoce refere-se aos abortos e est compreendida no perodo entre a concepo e a vigsima semana de gestao no qual o feto tem um peso aproximado de 500g. A morte fetal intermediria ocorre entre a 20 e a 28 semana de gestao (com pesos fetais entre 500 e 1000g) e a fetal tardia entre 28 (1000g) e o parto.

Natimorto
o produto do nascimento de um feto morto. Considera-se feto morto aquele que nasce pesando mais de 500g e que no tenha evidncia de vida depois de nascer. Para fins de clculos estatsticos de taxa de mortalidade perinatal para comparao internacional, somente se incluiro fetos mortos que pesam 1000g ou mais ao nascer.

Coeficiente de Natimortalidade ou de Mortalidade Fetal.

Perodo Neonatal
Compreende as quatro primeiras semanas de vida (0 a 28 dias incompletos). Denominase perodo neonatal precoce a primeira semana completa ou os sete primeiros dias de vida, e perodo neonatal tardio, as trs semanas seguintes.

Morte Neonatal
a ocorrida no perodo neonatal, ou seja, nas quatro primeiras semanas, isto entre 0 e 28 dias incompletos aps o nascimento. criana morta dentro desse perodo, d-se o nome de neomorto.

Morte Neonatal Precoce

a morte de um recm-nascido durante os primeiros sete dias completos de vida (at 168 horas completas).

Morte Neonatal Tardia

a morte de um recm-nascido depois de sete dias completos de vida mas antes de 28 dias completos de vida.

- 142 -

Coeficiente de Mortalidade Neonatal

Coeficiente de Mortalidade Neonatal Precoce

Coeficiente de Mortalidade Neonatal Tardia

Perodo Perinatal
Compreende desde a 28 semana de gestao ou 1000g de peso do feto at o 7 dia de vida.

Coeficiente de Mortalidade Perinatal

- 143 -

Morte Infantil
a ocorrida no primeiro ano de vida. Divide-se em neonatal (primeiros 28 dias incompletos) e ps-neonatal (nos meses seguintes)

Coeficiente de Mortalidade Materna

Idade Gestacional
o perodo compreendido entre o primeiro dia do ltimo perodo menstrual e a data do nascimento. Deve ser expresso em dias ou semanas completas.

Pr-Termo
o concepto com idade gestacional menor que 37 semanas (259 dias)

Termo
o concepto com idade gestacional de 37 semanas a 41 semanas e 6 dias (de 259 a 293 dias)

- 144 -

Ps-Termo
o concepto com idade gestacional igual ou maior do que 42 semanas (294 dias ou mais).

Peso ao Nascimento
O primeiro peso da criana obtido aps o nascimento. Se este no for determinado, a pesagem mais tardia e mesmo o peso posterior morte devero ser considerados como peso ao nascimento. O natimorto deve ser pesado imediatamente aps o nascimento.

Baixo Peso
Recm-nascido com peso ao nascimento menor de 2.500g.

Pequeno para a Idade Gestacional (PIG)

Recm-nascido com peso abaixo do percentil 10 para a sua idade gestacional.

Adequado para a Idade Gestacional (AIG)

Recm-nascido com peso entre o percentil 10 a 90 para a sua idade gestacional.

Grande para a Idade Gestacional (GIG)

Recm-nascido com peso acima do percentil 90 para a sua idade gestacional.

- 145 -

Medicamentos Usados no Perodo Neonatal

V.O = Via Oral I.V = Intravenosa I.M = Intramuscular S.C = Subcutnea

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- 147 -

- 148 -

- 149 -

Valores Laboratoriais Normais

Outras determinaes bioqumicas

Protinas no soro e fraes

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Imunoglobulinas no plasma

Fatores de coagulao e testes de "screening"

Valores hematolgicos normais

Palqueta no recm-nascido (mm3) 220.000 (84.000 - 478.000)

- 151-

Leuccitos no recm-nascido (mm3)

Lquido cfalo-raquidiano

- 152 -

Medicamentos Contra Indicados ou Usados com Cautela pela Nutriz

- 153 -

Medicamentos Contra Indicados ou Usados com Cautela pela Nutriz

- 154 -

Tabela 1.

Peso ao Nascer - ambos os sexos

valores originais

Id. Gest. Percentis suavizados

Tabela 2.

Estatura - ambos os sexos

valores originais

Id. Gest. Percentis suavizados

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Tabela 3

Permetro Ceflico - ambos os sexos

valores originais

Id. Gest. Percentis suavizados

Tabela 4.

ndice Ponderal - ambos os sexos

valores originais

Id. Gest. Percentis suavizados

- 156 -

CURVA DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINO PESO AO NASCER

IDADE GESTACIONAL (SEM)

MARGOTTO PR.CLAP.OPS/OMS

CURVA DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINO ESTATURA

IDADE GESTACIONAL (SEMANAS)

MARGOTTO PR.CLAP.OPS/OMS

CURVA DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINO PERMETRO CEFLICO

IDADE GESTACIONAL (SEMANAS)

MARGOTTO PR.CLAP.OPS/OMS

NDICE PONDERAL

IDADE GESTACIONAL

MARGOTTO PR.CLAP.OPS/OMS

Sistema de Registros Perinatais

Uma das condies para se considerar organizado um servio a existncia de registros da assistncia que est sendo oferecida. A documentao mdica constitui um fator de qualidade. A Coordenao Materno-Infantil, tem desenvolvido esforos, inclusive com apoio do Centro Latino Americano de Perinatologia da OPAS/OMS, para oferecer, aos servios de sade do pas, um conjunto de instrumentos que permitam registrar adequadamente dados referentes assistncia perinatal. No caso especfico do recm-nascido, evidente que teremos de utilizar os dados referentes gestao e ao parto. Desta maneira, vamos recolher os dados existentes na ficha de INTERNAO PERINATAL, onde os dados j se encontram registrados, pois a ficha ser preenchida para todos os nascimentos. O mdulo RECM-NASCIDO inclue os dados fundamentais do exame que dever ser feito a todo neonato e o tipo e nvel de cuidado necessrio. Se houver necessidade de hospitalizao do recm-nascido, a ficha a ser utilizada ser a de HOSPITALIZAO NEONATAL. Esta ficha constituda de dois mdulos: INTERNAO e ALTA, a fim de permitir a valorizao conjunta da informao de ambos os momentos. No mdulo MOTIVO DA INTERNAO, marcar na lista os problemas ou patologias que tenham justificado a internao. Para codificar a patologia de acordo com a Classificao Internacional das Doenas, existem os campos prprios logo abaixo da lista de patologias. No mdulo OBSERVAES, devero ser anotadas informaes julgadas importantes para o diagnstico e tratamento do recm-nascido. No mdulo ALTA, anotar na coluna de Diagnstico os cdigos correspondente aos diagnsticos que se confirmarem durante a internao

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Declarao de Nascido Vivo (DN)

A Declarao de Nascido Vivo que o Ministrio da Sade est implantando em todo o territrio nacional pretende suprir a lacuna da informao sobre as caractersticas dos recmnascidos e suas mes, que so fundamentais para o estabelecimento de indicadores de sade especficos. A exemplo da "Declarao de bito" (atestado de bito) padronizada e implantada a nvel nacional como base do Subsistema de Informaes sobre Mortalidade, a Declarao de Nascido Vivo constitue a base do Subsistema de Informaes sobre Nascimento (SINASC) que desde 1990 est sendo implantado. A DN, documento em 3 vias, deve ser preenchido em unidades de Sade, nos casos de partos ocorridos em hospitais e outros estabelecimentos de sade, e em Cartrios do Registro Civil, nos casos de partos domiciliares ou ocorridos em outros locais. Para que o seu preenchimento seja completo e correto, o Ministrio da Sade elaborou um manual, o qual pode ser solicitado, junto com as DN's, nas Secretarias Estaduais de Sade ou diretamente na Fundao Nacional de Sade, em Braslia.

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EQUIPE DE ELABORAO

Marinice Coutinho Midlej Joaquim - COMIN/MS Coordenadora Laurista Corra Filho - COMIN/MS Coordenador Antonio Jos Duarte Jcomo - UnB/BSB Edna Maria Albuquerque Diniz - FMUSP/SP Benjamin I. Kopelman - Faculdade Paulista de Medicina/SP Jos Maria Andrade Lopes - Instituto Fernandes Figueira/RJ Nelson Diniz de Oliveira - FHDF/BSB Paulo de Jesus Hartmann Nader - PUC/RS Paulo Roberto Margotto - FHDF/BSB