PAPILOMA HUMANO (VPH)

Es un virus perteneciente a la familia de los papovavirus o virus DNA. Se conocen ms de 100 tipos de virus que pueden causar verrugas o papilomas benignos en las manos, pies y otras partes del cuerpo. Alrededor de 30 de ellos se pueden transmitir por contacto sexual y pueden causar verrugas benignas, en el rea genital y anal, aunque algunos tipos de virus estn relacionados con cncer, sobre todo de cuello uterino. El VPH no tiene cura; por tanto, la persona infectada es esencialmente contagiosa durante toda su vida. La clasificacin de Schneider de acuerdo al tipo de lesiones en los que se encuentren relacionados como es como sigue. VPH alto riesgo (para cncer): genotipos 16, 18, 24, 56, 66 y 68 estn relacionados principalmente con lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado de riesgo y cncer cervical invasivo. VPH riesgo intermedio: genotipos 30, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 58, 59 y 60 estn asociados con lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado pero menos frecuente a cncer cervical invasivo. VPH riesgo bajo: genotipos 6, 11, 40, 42, 43, 44 y 57 se encuentran en los condilomas acuminados y lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado no en el cncer cervical invasivo.

La infeccin por VPH es la ms comn de las enfermedades que se transmiten sexualmente. Se estima que ms del 75% de las mujeres y hombres en edad reproductiva han sido infectados con el VPH en algn momento de su vida. El ndice ms alto de infeccin se encuentra entre los 15 y 30 aos y las lesiones son poco frecuentes despus de los 40 aos. La mayora de los casos son transitorios y desaparecen espontneamente sin tratamiento. Las lesiones que producen con diversos nombres entre los que se encuentran los siguientes. Condilomas. Cadillos. Verrugas genitales. Verrugas venreas. Condiloma acuminado. Virus papiloma humano.

Las verrugas genitales (tcnicamente conocidas como condilomas acuminados) estn relacionadas generalmente con dos tipos de virus del papiloma humano, el nmero 6 y el nmero 11, que son conocidos como de bajo riesgo de cncer.

Los tipos de alto riesgo, que se asocian con lesiones malignas son el 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 69. Una persona puede estar infectada por ms de un tipo de VPH al mismo tiempo. Es importante destacar que el contagio no necesariamente es sexual, puede haber sido adquirido muchos aos atrs y manifestarse ahora. La transmisin puede ocurrir de las siguientes formas. Transmisin sexual hetero u homosexual, masculina o femenina durante un coito vaginal, anal y oral. Se puede transmitir de forma no sexual a travs de contacto digital de personas con lesiones y con objetos inanimados como toallas, ropa interior, etc. Se puede transmitir durante el parto y se asocia con la aparicin de verrugas en la garganta en los nios. Puede ocurrir en el postparto, durante la infancia y en el entorno familiar u hospitalario y manifestarse clnicamente mucho ms tarde.

La transmisin puede ocurrir aunque no haya lesiones visibles u otros sntomas.

SNTOMAS DE LA INFECCIN POR VPH

El periodo promedio de incubacin, que comienza inmediatamente despus del contacto inicial con una persona infectada, suele ser de 2 o 3 meses, pero puede oscilar entre 1 y 20 meses o, tal vez, no aparezcan nunca. El VPH puede permanecer inactivo o latente por meses o posiblemente aos antes de que aparezcan verrugas u otros signos de infeccin por el VPH. En el 70% de los casos, las lesiones desaparecen espontneamente mediante un proceso inmunolgico natural. El virus puede producir la aparicin de bultos carnosos similares a una coliflor en reas hmedas ubicadas en y alrededor de los rganos sexuales. Generalmente no duelen y pueden ser sobresalientes, puntiagudos o planos. Las verrugas pueden aparecer solas o en grupos. En algunos casos las lesiones pueden desaparecer espontneamente, mientras que otros necesitan tratamiento.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL VPH

Para muchas personas con VPH, no hay sntomas obvios de la infeccin y no hay ninguna prueba de sangre que confirme el diagnstico de VPH. Si estn presentes las verrugas, se puede diagnosticar VPH por su apariencia caracterstica aunque hay que diferenciarlas de los condilomas planos de la sfilis. Durante el examen ginecolgico se practica una citologa o Papanicolaou, en honor al mdico que la describi, la cual permite observar al microscopio clulas tomadas del cuello del tero y del fondo de la vagina para detectar si son normales, anormales, o presentan cambios que indiquen la existencia de lesiones benignas o malignas de cuello uterino. Tambin permite diagnosticar la presencia de infecciones y la fase hormonal en la cul se encuentra la paciente.

Citologa crvico-vaginal 1) Introduccin del aplicador. 2) Raspado del cuello. 3) Fijacin de la lmina para estudio microscpico. La citologa permite el diagnostico bastante preciso de VPH cuando se observan clulas coilocticas, cuyas caractersticas morfolgicas se consideran tpicas de la infeccin. Los coilocitos son clulas superficiales o intermedias con un gran espacio vaco irregular rodeando completamente el ncleo.

Tambin se puede usar el colposcopio (un instrumento como un microscopio) para buscar verrugas en el cervix o la vagina. Las imgenes colposcpicas del cuello son bastante tpicas de lesiones por VPH por su aspecto verrugoso o por adquirir un color dorado cuando se pone en contacto con una Solucin de Lugol.

El virus del VPH no tiene tratamiento, lo nico que se puede hacer es tratar las lesiones que produce el virus que pueden evolucionar a cncer. El tratamiento se puede hacer con productos qumicos locales que, por lo general, requieren de varias sesiones de tratamiento. Tambin se pueden remover las verrugas mediante ciruga, lser, electrocoagulacin (electricidad) o criocoagulacin (congelacin). Las lesiones premalignas o malignas del cuello uterino, deben tener una biopsia previa que permita decidir el tratamiento posterior dependiendo del tipo histolgico. Lesin de bajo grado de malignidad (displasias leves o NIC I): lser, criocoagulacin o electrocoagulacin. En estos casos se puede destruir la lesin sin necesidad de enviar el tejido para estudio anatomopatolgico. Lesin de alto grado de malignidad (displasias severas o NIC II o III): conizacin en fro (ciruga) o con asa de Leep (electrociruga). En este caso la muestra se enva para estudio anatomopatolgico. Cncer de cuello uterino: se trata dependiendo del estadio del tumor.

COMPLICACIONES DE LA INFECCIN POR VPH

Una infeccin anterior por verrugas venreas no hace que la persona desarrolle inmunidad a la enfermedad y puede continuar transmitindola. Si la persona no recibe tratamiento, en algunos casos, las verrugas seguirn creciendo y propagndose aunque, en la mayora, pueden desaparecer sin tratamiento. La presencia de un tipo maligno de VPH puede aumentar el riesgo de contraer cncer del cuello del tero, vulva, pene o el ano. Las lesiones tardan muchos aos en evolucionar hacia un cncer, por lo que la persona infectada tiene bastante tiempo para proceder al tratamiento y evitar su aparicin. Las lesiones de orofaringe estn asociadas con cncer de garganta, sublinguales, paladar blando y amgdalas.

La presencia de lesiones vulvares extensas no slo impiden el parto vaginal por obstruccin mecnica sino que el corte, que normalmente se hace para permitir el parto (episiotoma), es imposible. Adems, con este tipo de lesiones la contaminacin vertical del feto, a su paso por el canal vaginal es ms probable.

FACTORES QUE FAVORECEN EL CNCER Y PREVENCIN

Los siguientes son los factores que favorecen la aparicin de cncer en las zonas infectadas por el virus de VPH. Inicio de relaciones sexuales a edades tempranas (16 aos o menos). Tener muchos compaeros sexuales. Estar infectado por un tipo de virus de alta malignidad. La asociacin con el cigarrillo, los partos anteriores, el herpes genital y las infecciones por el virus del SIDA.

Entre las formas de evitar el contagio de VPH se encuentran las siguientes Limite la cantidad de compaeros sexuales. Utilice un condn masculino o femenino. Lave sus genitales a fondo despus de las relaciones sexuales. Si usted piensa que puede estar infectado(a), evite el contacto sexual y busque asistencia mdica calificada.

Notifique a todos sus contactos sexuales de inmediato para que puedan ser examinados y recibir tratamiento.

RECOMENDACIONES GENERALES

El diagnstico de VPH generalmente es muy traumtico para la persona que la adquiere y para su relacin de pareja. Son muchas las inquietudes que genera en la pareja el diagnstico de VPH. Las siguientes son recomendaciones generales para las personas que tienen la infeccin. Es una infeccin muy comn, que casi la mayora de las personas la tienen y que, en la mayora no se manifiesta clnicamente.

La aparicin de lesiones clnicas, no significa que la infeccin se adquiri recientemente. Usted puede haber adquirido el virus en su infancia o en una relacin anterior y no es producto de su relacin actual. El hecho de que tenga el virus no significa necesariamente que va a sufrir cncer. La minora de las personas infectadas pueden desarrollar cncer. An teniendo un virus asociado con malignidad, la posibilidad de desarrollar cncer es inferior al 10%. Las lesiones vulvares no estn asociadas con cncer, porque son producidas por tipos virales benignos. Si usted tiene una citologa positiva para VPH y no aparecen lesiones en el cuello uterino o en el canal cervical no se debe hacer ningn tratamiento, slo controles citolgicos ms frecuentes. Si tiene una citologa positiva y presenta lesiones en el cuello del tero, el mdico debe proceder a practicar una biopsia, con el fin de decidir la conducta a seguir. Si tiene VPH es recomendable hacer una tipificacin, con el fin de determinar el tipo de virus que tiene. Si es de baja malignidad seguir con controles citolgicos anuales. Si es de alta malignidad, deber tener controles ms frecuentes. Si no tiene manifestaciones clnicas de VPH, no debe tomar precauciones con su pareja sexual, lo ms probable es que el o ella ya lo tengan y no se manifieste clnicamente. Si tiene manifestaciones clnicas es preferible tratarlas y durante ese tiempo usar condones. La transmisin del virus puede ocurrir an en ausencia de manifestaciones clnicas. El hombre de una mujer con VPH no necesariamente se tiene que hacer un examen urolgico, a menos que tenga lesiones visibles. Muchas personas y profesionales de la medicina tienen una informacin errnea acerca de las implicaciones de tener un VPH. No se someta a tratamientos agresivos, como extirpacin de tero, sin pedir una segunda opinin.

El tener un VPH no significa que tenga que ser cesrea, a menos que hayan lesiones vulvares importantes. El virus no se trasmite al feto por la sangre o por la leche materna. Existen unas lesiones vulvares puntiagudas conocidas con el nombre de micropapilomatosis labiales, que muchas veces son confundidas con lesiones VPH y muchas mujeres son tratadas por estas lesiones. Este hallazgo se considera fisiolgico, no parece estar relacionado con el VPH, no requieren tratamiento y desaparecen espontneamente.

VACUNA PARA EL VPH

El VPH tiene gran importancia en salud pblica porque se encuentra en ms del 99% de los casos de cncer de cuello uterino y constituye la segunda causa de muerte de la mujer, despus del cncer de mamas. Por esto, toda mujer despus de los 18 aos o antes, si ha tenido relaciones sexuales, debe hacerse una citologa anual. Se conocen ms de 100 tipos de virus que se clasifican numricamente segn la homologa de sus genomas y alrededor de 40 de ellos se han encontrado en la regin del cuello y la vagina, el resto est en piel, ano, orofaringe y esfago. Los tipos 16 y 18 estn relacionados con ms del 75% de los cnceres de cuello y el 6 y el 11, con la mayora de las lesiones en la piel del rea ano genital conocidas con el nombre de condiloma acuminado. La vacuna contra el VPH se logr gracias al conocimiento del genoma del virus lo cual permiti desarrollar, a partir del gen L1, una partcula parecida al virus (VLP virus like particle). El Cevarix es una vacuna bivalente contra las cepas 16 y 18, o sea que protege contra la gran mayora de los cnceres de cuello, mientras que el Gardasil es cuadrivalente contra las especies 6/11/16 y 18, por lo que adems de la prevencin del cncer cervical tambin protege contra las lesiones en piel. Aunque no se sabe a ciencia cierta cules van a ser las indicaciones finales que apruebe la FDA, el Comit Asesor de Practicas de Inmunizacin (ACIP) sugiri que la vacuna se utilice de rutina en nias entre los 11 y 12 aos, aunque se puede iniciar tan temprano como a los 9 aos y tan tarde como en menores de 26 aos. La vacuna se pone mediante una inyeccin mensual en forma intramuscular por tres meses, logrndose una inmunidad efectiva en los primeros meses de la inyeccin, con muy pocos efectos secundarios.

Debido a lo reciente del desarrollo todava no se sabe cunto tiempo dura el efecto y si es necesario administrar un refuerzo, pero los estudios iniciales han demostrado una proteccin de casi el 100% por ms de cinco aos. El cncer masculino por VPH es muy raro de all que por ahora, slo se vacunarn las mujeres basado en el hecho de que si desaparece la infeccin en la mujer tambin desaparece en el hombre, quedando slo los homosexuales con posibilidades de mantener la infeccin, sin embargo, la infeccin en el hombre no tiene tanta importancia en salud pblica como en la mujer. Vale la pena destacar que la vacuna tiene slo un efecto preventivo y nicamente para los tipos de virus cubiertos por la vacuna. Si la mujer est infectada por algunas de estas cepas,

la vacunacin no tiene ningn efecto sobre la cepa que la est infectando y slo la protege contra las otras cepas cubiertas por la vacuna.

Molusco contagioso
Es una infeccin viral cutnea que causa ppulas o ndulos elevados con apariencia de perla en la piel. El molusco o molluscum contagioso es causado por un virus miembro de la familia de los poxvirus. Se trata de una infeccin ms comn en nios que en adultos y ocurre al entrar en contacto directo con una lesin. Se observa con frecuencia en la cara, el cuello, las axilas, los brazos y las manos, aunque se puede presentar en cualquier parte del cuerpo, con excepcin de las palmas de las manos y las plantas de los pies.

Forma de transmisin La infeccin se puede adquirir de muchas maneras diferentes. El virus se puede diseminar a travs del contacto con objetos contaminados, tales como toallas, ropas o juguetes pero tambin se propaga por contacto sexual. Las primeras lesiones en los genitales se pueden tomar errneamente como herpes o verrugas, lo que a diferencia del herpes, dichas lesiones son indoloras.

Sntomas
La lesin del molusco comienza clsicamente como una ppula pequea e indolora que puede crecer hasta convertirse en un ndulo de color carne y apariencia de perla. La ppula frecuentemente presenta un hoyuelo en el centro. Estas ppulas se pueden presentar en filas, en el lugar en el que la persona se ha rascado. El rascado u otros tipos de irritacin hacen que el virus se propague en filas o en grupos, llamados montones. Las ppulas tienen un ancho aproximado de 2 a 5 milmetros. Por lo general, no hay inflamacin ni el consabido enrojecimiento, a menos que la persona se haya estado rascando o hurgando las lesiones. La lesin cutnea comnmente tiene un ncleo central o tapn de material blanco, ceroso o caseoso. En los adultos, las lesiones se observan con frecuencia en los genitales, el abdomen y la cara interna del muslo.

Prevencin
Evitar el contacto directo con las lesiones. Tener cuidado en las relaciones sexuales, utilizando el preservativo, que puede ayudar en la prevencin de esta infeccin viral. Los preservativos pueden prevenir la expansin del virus cuando se usan de forma adecuada. El preservativo es la mejor proteccin ante la enfermedad cuando la pareja sexual es desconocida, y para la prevencin del contagio, no solo del molusco contagioso sino tambin de otras enfermedades infecciosas.

Anlisis Y Test
El diagnstico se basa en la apariencia de la lesin y puede confirmarse con una biopsia. El mdico debe examinar las lesiones para descartar otros problemas.

Tratamiento
En las personas con un sistema inmune normal, las lesiones desaparecen espontneamente en un periodo de meses o aos. En las personas con el sistema inmune afectado por otros problemas, como el SIDA, las lesiones pueden ser amplias. Las lesiones individuales pueden extirparse quirrgicamente, mediante raspado, congelacin o aguja elctrica. Normalmente se hace por raspado. Pueden ayudar los medicamentos utilizados para las verrugas.

Pronstico
Las lesiones de molusco contagioso habitualmente desaparecen en 2 3 meses. La completa desaparicin se da despus de 6 a 18 meses. Las lesiones pueden permanecer en personas inmunodeprimidas.

Complicaciones
Persistencia, expansin o reaparicin de las lesiones. Infecciones bacterianas secundarias en la piel.