Hitinder.et al. Cardiogenic Shock Complicating Myocardial Infarction.

Critic Care Clinics 23 (2007) 759-777 Lugar de Elaboracin: Division of Cardiovascular Medicine, Department of Internal Medicine, University of Michigan, Cardiovascular Center, 1500 East Medical Center Drive, Ann Arbor, MI 481095869, USA Tipo de artculo: Revisin INTRODUCCIN A pesar de los avances en el tratamiento del infarto agudo al miocardio, el choque cardiognico es, actualmente, la principal causa de muerte en pacientes hospitalizados por este padecimiento. CONTENIDO El choque cardiognico se define como un estado de perfusin tisular inadecuado secundario a un deterioro severo en la funcin ventricular ante un volumen intravascular adecuado. El flujo tisular sanguneo y la liberacin de oxigeno no satisfacen las demandas metablicas. Los pacientes en choque cardiogenico generalmente deben tener: a) Presin Arterial sistlica sostenida <90mmHg (o 30mmHg por debajo de la presin arterial media), b) ndice cardiaco menor de 2.2L/min/m2 (no relacionado a hipovolemia, arritmia, hipoxemia, acidosis o bloqueo auriculoventricular) y c) Evidencia de hipoperfusin tisular (oliguria, estado mental alterado o vasoconstriccin perifrica). De los

pacientes que desarrollan choque, 8% presenta infarto agudo al miocardio con elevacin de segmento ST y 2.5% cursa con infarto agudo al miocardio sin elevacin de ST. Estos ltimos son ms propensos a presentar oclusin de arteria circunfleja o enfermedad vascular severa. Los factores de riesgo para desarrollar choque cardiogenico son: edad avanzada, infarto agudo al miocardio en cara anterior, Hipertensin, diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria multivascular, infarto previo, enfermedad cardiaca congestiva previa, infarto con elevacin ST o bloqueo de rama izquierda. Algunos pacientes desarrollan un estado de pre-choque que se manifiesta por hipoperfusin sistmica sin hipotensin. En ellos, una terapia agresiva temprana de soporte y revascularizacin puede evitar que se presente el choque. El choque cardiogenico es causado por isquemia o necrosis extensa del miocardio (que afecta su contractilidad reduciendo la presin arterial y el volumen sistlicos) y por respuestas neurohormonales (activacin del sistema nervioso simptico y del sistema renina-angiotensina) provocadas por la percepcin de una presin arterial y un volumen circulante disminuidos. Un sndrome de respuesta inflamatoria severa con niveles altos de citocinas y una produccin inapropiada de xido ntrico, disminuyen la funcin cardiaca o debilitan la vasoconstriccin inducida por catecolaminas. En conjunto, estos procesos conducen a perfusin arterial coronaria disminuida que ocasiona ms isquemia y necrosis, presin arterial ms baja, acidosis lctica, falla orgnica mltiple y muerte. La valoracin rpida es crtica para determinar el manejo a seguir. Debe obtenerse una relevante historia clnica mientras se lleva a cabo la reanimacin. La exploracin fsica revela palidez o

cianosis, confusin o irritabilidad, pulso rpido y dbil, presin de pulso dbil y arritmia. En el choque cardiognico con origen en ventrculo izquierdo se presenta distensin venosa yugular y estertores pulmonares, mientras que en el choque cardiogenico con origen en ventrculo derecho encontramos distensin venosa yugular, signo de Kussmaul y ausencia de estertores. En la exploracin cardiaca pueden auscultarse tercer y cuarto ruidos o ritmo de galope. Usualmente se presenta vasoconstriccin perifrica. Las pruebas para diagnosticar al choque cardiognico son: Electrocardiograma de 12 derivaciones, tele radiografa de trax, gasometra arterial, electrolitos sricos, recuento sanguneo completo, tiempos de coagulacin y enzimas cardiacas. Para determinar su causa, la ecocardiografa es la herramienta elemental. El manejo inicial del choque cardiogenico consiste en: 1) maximizar el volumen y la oxigenacin, 2) controlar el ritmo cardiaco, 3) corregir desequilibrio hidroelectroltico y desequilibrio acido-bsico y 4) administrar aminas simpaticomimticas (dopamina 5-15 mcg/Kg/min IV; norepinefrina 0.5-30 mcg/min IV), inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona 50 mcg/Kg en 10 minutos, luego 0.375-0.75 mcg/Kg/min), vasodilatadores (nitroglicerina 10 mcg/min, incrementando 10 mcg cada 10 minutos, Nitroprusiato 10 mcg/min, incrementando 5 mcg cada 10 minutos), diurticos (furosemida 20-160mg IV) y anti arrtmicos (amiodarona 150mg a los 10 minutos, 1 mg/min a las 6 horas y 0.5 mg/min a las 18 horas). Cuando el tratamiento farmacolgico es insuficiente para revertir el choque cardiogenico y lograr una estabilidad hemodinmica puede implementarse asistencia circulatoria mecnica. El baln de

contrapulsacion intra-aortica puede considerarse como una medida que facilite las estrategias de reperfusin. Las contraindicaciones para el uso del baln son: regurgitacin o diseccin aortica y enfermedad vascular perifrica. Las estrategias de reperfusin son: terapia fibrinolitica (que reduce el rea de infarto as como el riesgo de presentar choque cardiogenico subsecuente y que conserva la funcin ventricular izquierda); Intervencin coronaria percutnea y revascularizacin quirrgica (colocacin de bypass en arteria coronaria). Cuando el uso del baln de contrapulsacion intra-aortica no da estabilidad hemodinmica pueden utilizarse dispositivos de asistencia ventricular, que pueden ser colocados percutnea o quirrgicamente. CONCLUSION El choque cardiognico an es la causa principal de muerte en pacientes hospitalizados con infarto al miocardio y debe establecerse un diagnostico rpido utilizando informacin clnica, electrocardiogrfica y ecocardiogrfica. Algunas acciones en su manejo inicial son: terapia farmacolgica, soporte ventilatorio mecnico y uso de baln de contrapulsacion intra-aortica, sin embargo, es la reperfusin de la arteria ocluida la accin crtica para mejorar su grave pronostico. ANALISIS Debemos conocer la fisiopatologa y manifestaciones clnicas del choque cardiognico para poder tratarlo y, de ser posible, revertirlo o incluso prevenir que se presente. En el servicio de urgencias, el infarto agudo al miocardio es un padecimiento frecuente por lo que un buen manejo del paciente disminuira la incidencia del choque cardiognico, reduciendo as su ndice de mortalidad.